resolución quirurgica de las cataratas en pediatria
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DRA. LISSETH CHINCHILLA COLMENARES
R2 POSTGRADO DE OFTALMOLOGIA
HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTOBAL
La catarata en el niño es una de las
causas más frecuentes de
disminución visual.
Las cataratas en los pacientes pediátricos se
pueden dividir, de acuerdo con la
edad de aparición
tres grupos: congénitas, del
desarrollo y traumáticas.
La primera gran pregunta que se hace el médico oftalmólogo es: cuándo debo
operar a un ojo con catarata en un niño.
El momento en que se debe indicar la cirugía de una catarata pediátrica
depende de varios factores:
El tipo de catarata, la afección uni o bilateral
la visión del pacienteAmbliopización
La catarata congénita debe ser operada urgentemente cuando es completa, tanto
uní o bilateral
INDICACIONES
Cuando el paciente presente catarata parcial unilateral,
evaluamos la visión del paciente (la disminución de la visión de cerca es una indicación para la
cirugía)
El tamaño y la localización de la catarata (las cataratas mayores
de 3 mm de diámetro o localizadas en la cara posterior
del cristalino son muy ambliopizantes).
En las cataratas congénitas unilaterales nunca hay que
descartar por completo algún grado de recuperación visual,
independientemente de la edad del paciente.
Para la indicación quirúrgica es muy importante evaluar el reflejo rojo y el
fondo de ojo.
La investigación de los reflejos, la preferencia en la
fijación y la presencia de
ambliopía.
La manifestación de nistagmo y
estrabismo son señales de
ambliopía por deprivación.
AV
Técnica quirúrgica
La catarata congénita puede ser operada de dos
maneras: por la vía posterior o por la anterior (facoaspiración con o sin
LIO).
1. Las incisiones autosellantes son
utilizadas en los niños en su forma de tunel escleral
o por córnea clara, temporal o superior
RESOLUCIÓN QUIRURGICA DE LAS CATARATAS EN
PEDIATRIA
2.Capsulorrexis
La capsulorrexis curvilínea continua (CCC) anterior ha mostrado ventajas evidentes en la cirugía de la catarata en el niño .
La CCC anterior en la cirugía de la caratata pediátrica es dificil de realizar por la elasticidad extrema de la cápsula y la presión positiva del vítreo.
Como primera medida se debe introducir viscoelásticopesado cohesivo para aplanar lo más posible la cápsula y evitar la pérdida de cámara anterior.
Tecnica de Ahmadieh :el vitréctomo en dos pasos: en uno primero realiza un agujero en la cápsula y luego aspira la corteza
En un segundo paso completa la capsulorrexis con vitréctomo y mantenedor de cámara anterior.
La academia recomienda la capsulorrexis con quistítomoy completarla con pinza, realizando la tracción en sentido antihorario comenzando en horas 6 o 12,.
la tracción debe realizarse en el plano de la cápsula siempre en forma centripeta, al traccionar hacia adentro es más controlable, esta forma se ha llamado en desgarro.
2.Capsulorrexis
Siempre comenzar la CCC, pero si en algún momento se produce una rotura aconsejamos completar con una capsulorrexis en abrelatas que en general es más continente que en el adulto.
Los autores demostraron que la CCC tiene mayor tendencia a roturas incontrolada que la del abrelatas.
compararon la seguridad de la CCC con respecto de un abrelatas
En un estudio realizado por Wood y Schelonka con cerdos, que por la alta elasticidad tiene las mismas carateristicas de la cápsula del cristalino del niño
La capsulorrexis debe ser de preferencia pequeña (4/5 mm) ya que luego tiende a agrandarse.
En la vía posterior se realiza una lensectomía por pars plana con el vitréctomo.
Con el mismo instrumento se realiza una capsulorrexis anterior, dejando un anillo periférico de cápsula anterior, que en un futuro dará soporte a una LIO ubicada en el surco (técnica de Neuhann).
Se prefiere esta técnica para pacientes con ojos < 21mm , pupilas que no dilatan y en especial menores de un año
Para los mayores de 18 meses realizamos la cirugía por vía anterior.
A través de una incisión escleral realizamos la capsulorrexis con pinza de Utratta.
Dirigir las tracciones hacia el centro de la catarata.
Usar la tinción de la cápsula anterior con azul tripán 1%.
Es de gran ayuda en cirujanos no habituados a la elasticidad de la cápsula anterior pediátrica, aun en cataratas con buen reflejo rojo, ya que permite anticiparse a la pérdida del desgarro y corregir la dirección de la tracción.
Otra opción es utilizar diatermia, aunque el equipo no es fácilmente accesible.
Como se trata de cataratas muy blandas, no hace falta utilizar ultrasonido para aspirar el núcleo.
Para evitar el colapso de la cámara anterior, preferimos usar I/A con técnica bimanual a través de dos paracentesis.
Debido a la alta incidencia de opacificación capsular,
es recomendable una prolija aspiración de los restos corticales, incluyendo el
pulido de la cara posterior de la cápsula anterior.
En los casos en que se decide no implantar LIO, es obligatorio continuar con la
realización de una capsulorrexis posterior y
vitrectomía anterior
ya que está demostrado que la hialoides anterior es una plataforma a través de
la cual las células epiteliales migran desde el ecuador
hacia el eje visual, obstruyéndolo..
Debido a que la opacificación de la hialoides anterior
también ocurre cuando se implanta la LIO en el
saco capsular
independientemente del material de la misma
o cuando se realiza la captura óptica de una
lente de PMMA convencional, en estos
casos también es conveniente la realización de
vitrectomía anterior
Es recomendable la utilización de LIO plegable
de acrílico hidrofóbicodebido a que su mayor
biocompatibilidad induce menor inflamación
por lo que la incidencia de opacificación capsular es
más baja que con los lentes de PMMA o silicon
Permite ser implantada a través de una incisión
pequeña, que en los ojos de los niños es sumamente útil
Evita el colapso de la cámara anterior, permite obtener una herida más
hermética e induce menor astigmatismo.
Preferiblemente implantar el modelo con óptica de
5.5 mm
Selección del lio
Cálculo del poder
dióptrico
En el cálculo del poder
dióptrico se presentan
estos problemas:
cómo calculo el poder dióptrico
Qué fórmula utilizo
Luego con base a los resultados obtenidos,
cómo quiero que quede el
ojo.
Para el cálculo del LIO en general la fórmula más utilizada es la SRK II
para ojos de tamaño normal
En los ojos mas cortos la fórmula SRK/T ha demostrado mayor
confiabilidad; sin embargo en ojos muy cortos el error de cálculo es todavía importante, sobre todo en
niños por debajo de los 36 meses de edad o 20 mm de longitud del ojo
aconsejan dividir a los niños a operar en < 2 años y > 2 años, teniendo en cuenta la miopización que se produce en los menores, sobretodo en el primer año de vida .
En general se aconseja para los casos bilaterales calcular de acuerdo con la edad en el momento de la cirugía
Entre los 5 y 24 meses hipocorregir en un 20%
Entre los 2 y 8 años, 10 %
Por encima 8 años colocar la corrección a emetropía
Postoperatorio
Debe Indicarse corticoides tópicos desde las 3 horas
después de la cirugía, cada 2 horas, usamos
prednisolona al 1% durante un mes.
Controlamos al niño, de ser posible entre 3
veces por semana.
En casos bilaterales esta indicado operar el ojo con más opacidad
primero; si hubiera alternancia previa
el segundo ojo lo operamos entre una y
dos semanas después; si hubiera ambliopía
Complicaciones:
Difiere de los adultos: < DR ,
edema macular y anomalías cornéales.
Igual al adulto : infecciones
postoperatorias
Mayor al adulto: uveítis y
glaucoma secundario
