INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONALESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

INTRODUCCIÓN A LA CIRUGIA

HERIDA QUIRURGICA E INFECTADA

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

ANTECEDENTES HISTORICOS

1876 Koch demostró la etiología bacteriana de las infecciones.

1917 reunión de cirujanos ingleses y franceses: Desbridación, Escisión y dejar abiertas las heridas contaminadas o sucias.

1920 a 1930:clasificación de 5 categorías. 1971 a 1980 Lidwell y Davison: primer

análisis de factores de riesgo para la infección del sitio quirúrgico.

HERIDA

TODA LESIÓN TRAUMÁTICA EN LA QUE EL AGENTE HAYA ESTABLECIDO UNA SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD EN LOS TEGUMENTOS (TEJIDOS).

HERIDA QUIRÚRGICA

SECCIÓN NÍTIDA EN TEJIDOS BLANDOS CON UN FIN ESPECÍFICO POR MEDIO DE UN OBJETO CORTANTE.

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS

Pueden ser clasificadas por:

Profundidad

Estado bacteriológico

CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS QUIRÚRGICAS

LIMPIA

LIMPIA-CONTAMINADA

CONTAMINADA

INFECTADA

HERIDA LIMPIA

Cirugía programada.

Sin inflamación agudaSin entrar a las cavidades del cuerpo colonizados

Sin violación a la técnica estéril

Incidencia de infección 1-5%.

Cirugía programada o de urgencias

Incisión controlada a las cavidades del cuerpo

Violación menor a las técnicas de antisepsia

Incidencia de 3-11%

LIMPIA CONTAMINADA

Inflamación aguda sin PUSViolación mayor a las técnicas de aséptica

Lesión penetrante traumática de – 4 hrs de evolución

Incidencia 10-27%

CONTAMINADA

Encuentra con PUS o absceso

Perforación preoperatoria.

Traumatismo penetrante de más de 4 hrs de evolución

SUCIA E INFECTADA

HERIDA QUIRÚRGICA INFECTADA DEFINICIÓN

Criterios de una herida superficial:

1. En el transcurso de 30 días de la operación.

☺ Secreción purulenta en la incisión.

☺ Aislamiento de microorganismos de un cultivo o de líquido obtenido asépticamente.

☺ El cirujano abre la herida deliberadamente a menos que el cultivo sea negativo.

Infección quirúrgica profunda

Aponeurosis y Músculo

Criterios de una herida profunda

1. Infección en el transcurso de 30 días de la operación

• IMPLANTE durante el primer año

Drenaje PURULENTO de la incisión, pero no del espacio orgánico

La herida se abre en forma espontánea o el cirujano la abre.

Presenta: fiebre >38ºC, dolor localizado.

Absceso Dx ISQ profundo incisional por

un cirujano

MANIFESTACIONES CLINICAS

Todas las infecciones en heridas se deben a bacterias endógenas que se encuentran en piel o mucosas

Las bacterias llegan a la herida por

fuentes

Factores del huésped

Edad Respuesta

anormal de los mecanismos de defensa del organismo.

Estado nutricional

Duración de la hospitalización

Gran virulencia y cantidad de gérmenes contaminantes.

FACTORES PREDISPONENTES

Factores de la cirugía

Ambiente del quirófano

Mal procedimiento quirúrgico.

Sitio de la cirugía

FACTORES PREDISPONENTES

Duración de la cirugía.

Preparación de la piel

Extensión del daño tisular

FACTORES DETERMINANTES DE LA INFECCION Inoculo de la bacteria

Virulencia de la bacteria contaminante

Efectos adyuvantes del microambiente de la herida

Integridad de las defensas del paciente

Ambiente del quirófano

Sistemas de manejo de aire

Disminución del número de personas en el quirófano.

Limitar la conversación dentro del quirófano.

o Instrumentos y lienzos

Instrumentos esterilizados adecuadamente.

Compresas desechables con recubrimientos de plástico.

Compresas de tela de tramas apretadas.

Lienzos de plástico

Lavado de manosCon jabón, elimina piel sucia y

descamada y reduce el número de microorganismos en la piel.

Durante 10 min., en 3 tiempos.

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS

Se reduce la frecuencia de infección postoperatoria de heridas.

Los antibióticos de uso más común son:

Amplio espectro antibacteriano

Cocos piógenos G+ y bacterias entéricas G-

Toxicidad baja

1. Elegir un antibiótico eficaz contra los patógenos que más probable se encuentren.

2. Seleccionar un antibiótico con toxicidad baja.

3. Administrar una dosis terapéutica completa única

• IV 30-60 min. antes de la operación.

PRINCIPIOS DE LA PROFILAXIS CON ANTIBIOTICOS

4. Aplicar una segunda dosis del antibiótico si:

La intervención quirúrgica dura más de 4 hrs.

SI dura doble de la vida media del antibiótico.

5. Administrar 2-3 dosis en el postoperatorio.

6. Utilizar antibióticos cuando la infección es frecuente o las consecuencias de la misma son graves.

HISTORIA NATURAL DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

Estudio sistematico de la evolucion espontanea y particular de una determinada enfermedad hasta sus ultimas consecuencias (periodo prepatogenico y patogenico)

Periodos:

PREPATOGÉNICO

PATOGÉNICO

Periodo prepatogenico

Factores de riesgo

Predisponentes Intrinsecos

Endogenos

Exogenos

Suceptibilidad del hospedero

Genetico, inmunologico, anatomo-fisiologico, metabolico u hormonal

Interaccion hospedero- patologia

Practicas de riesgo, estilo de vida y/o nivel de vida del hospedero

Habitos higienico.dieteticos, adicciones, relaciones y preferencias sexuales, nivel socioeconomico e idiosincracia

Factores de riesgo

Predisponentes Extrinsecos

Periodo prepatogenico

Caracteristicas geograficas

Clima, humedad, altitud a nivel del mar, flora, saneamiento ambiental, epoca del año

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

DESNUTRICIÓN

TABAQUISMO

OBESIDAD

DM

ENF. PREVIAS

ASA

EDAD

ENDÓGENOS

Contaminaciónx aire.

ProcedimientosUrgencia

Perforaciónguantes.

Tiempooperación

Exógenos

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

PERIODO PATOGENICO

Respuesta orgánica del huésped ante el agente

Las diferentes heridas permiten el crecimiento de distintas

comunidades de microorganismos.

La adquisición de especies bacterianas por una herida tiene

como resultado:• Contaminación.• Colonización.

• Infección.

COLONIZACIÓN.COLONIZACIÓN.

• Microorganismos crecen.

• Sin daños al huésped No desencadena infección.

INFECCIÓINFECCIÓN.N.

Crecimiento, multiplicación.

Invasión tejidos

huésped

Lesiones celulares, reacciones inmunitarias.

Cicatrización herida

interrumpida.

Microorganismos causales más Microorganismos causales más frecuente de infección quirúrgica frecuente de infección quirúrgica

por región anatómicapor región anatómica..

Región anatómicaRegión anatómica Microorganismo causalMicroorganismo causal

Aerobios. Aerobios. Anaerobios.Anaerobios.

Cabeza y cuelloCabeza y cuello StreptococcusStreptococcus

Bacteroides diversosBacteroides diversosBacteroides fragilisBacteroides fragilisPeptostreptococcusPeptostreptococcus

Fusobacterium.Fusobacterium.

Esófago y estómagoEsófago y estómagoVías biliaresVías biliares

StreptococcusStreptococcusEscherichia coliEscherichia coli

Streptococcus faecalisStreptococcus faecalisClostridiumClostridium

Ilion terminal y Ilion terminal y colon colon

Escherichia coliEscherichia coliKlebsiellaKlebsiella

Bacteroides fragilisBacteroides fragilisPeptostreptococcusPeptostreptococcus

ClostriumClostrium

Aparato genital Aparato genital femeninofemenino

Escherichia coliEscherichia coliKlebsiellaKlebsiella

ClostridiumClostridiumBacteroides fragilisBacteroides fragilisPeptostreptococcusPeptostreptococcus

Aparato respiratorioAparato respiratorio Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Bacteroides diversosBacteroides diversosPeptostreptococcusPeptostreptococcus

CardiovascularCardiovascular StaphylococcusStaphylococcusStreptococcusStreptococcus

Vías urinarias.Vías urinarias. Escherichia coliEscherichia coliProteusProteus

Microorganismos anaerobios

Necrosis tisular Enfisema subcutáneo y crepitación. Secreción fétida. Datos de sepsis generalizada. Deterioro general del enfermo. Falta de respuesta a antimicrobianos

específicos para aerobios.

POST-PATOGÉNICO.

Restitución orgánica y funcional.

Una vez que desapareció el cuadro clínico y que el agente causal ha sido

eliminado se pueden observar secuelas.

CICATRIZACIÓNDE

2da. INTENCIÓN (liquenificacion)

SEPSIS

Se define como la presencia de dos o mas órganos afectados por el mismo microorganismos o sus toxinas y su presencia en la sangre.

SINDROME SÉPTICO: Respuesta sistémica del enfermo a la infección : Taquicardia

Fiebre

Hipotermia

Taquipnea

Inadecuada perfusión de órganos.

Hipotensión

ETIOLOGÍA

Bacterias gram negativas (30-80%)

Bacterias gram positivos (6-24%)

Hongos

Virus

FACTORES PREDISPONENTES

edad avanzada

diabetes

enfermedades neoplásicas

Hipovolemia

Anemia

sondas y catéteres

mal uso de antibióticos

cirrosis hepática

traqueotomía

trauma

Mecanismos de defensa endogenos Prevenir invasion Limitar proliferacion Erradicar microrganismos

Defensas de sitio especifico: tisular Componentes circulatorios: sangre, linfa Infeccion----interaccion M.O y huesped

Erradicacion Represion:inf.

Cronica Infeccion local y

regional Infeccion sistemica

La infección de una herida limpia es, para algunos, la vergüenza del cirujano, pues denota las imperfecciones de su técnica quirúrgica, los defectos en los procedimientos de preparación del enfermo y la insuficiencia de la higiene de las salas y pabellones de su hospital.

En una visión más amplia, podemos proponer que los elementos constituyentes de la etiopatogenia de la infección de herida operatoria son tres:

huésped, agentes vectores.

Interacción de LPS Componentes del sistema inmune: Proliferación monoclonal no específica de cél B

Estimulación de macrófagos TNF IL 1

Estimulación de la cascada del complemento Estimulación de la cascada de la coagulación Estimulación directa de los endotelios

capilares

FISIOPATOLOGÍA

CITOQUINAS

MACRÓFAGOS Y PMN

LPS

REMOVER YELIMINAR

BACTERIAS

CITOQUINAS

produccióny reclutamiento

de linfocitos

IL-1FNT

FUNCIONES:•Pirógeno endógeno•Aumenta la síntesis de proteínas hepáticas•Producción de proteínas de fase aguda (Proteína C Reactiva, haptoglobina, alfa 1 antitripsina, complemento)•Relajación de la musculatura lisa vascular•Efecto catabólico muscular•Depresión miocárdica•Hipoglucemia

EL ENDOTELIO COMO BLANCO PRINCIPAL DEL DAÑO SÉPTICO

Alteración: Función cardiaca Resistencia vascular Permeabilidad capilar Metabolismo celular Homeostasia del volumen

ENDOTELIO

TNF, IL-1,metabolitos del

ac. araquidónicoy del oxigeno

Citolisis del endotetio

PermeabilidadCapilar

Oclusión (fibrina y leucos)ISQUEMIA

ACTIVACIÓN DE LOS SISTEMAS HUMORALES.

BACTERIASGRAM (–)

VÍA CLÁSICA VÍA ALTERNA

ANTÍGENOSDE LA

PARED CELULAR

LPSY BACTERIAS

GRAM + (EXOTOXINAS)ANAFILOTOXINAS: Vasodilatación. Aumento de la permeabilidad vascular.Quimiotaxis. Activación de PMN.

permeabilidad capilar

Pérdida del volumen intravascular

Precargacardiaca

Oclusión capilarEdema intersticial

hipotensión

resistencias vasculares

gasto cardiaco

perfusión de sustratos

Evaluación clínica del paciente séptico Signos de sospecha Fiebre Alteraciones

cardiovasculares (taquicardia)

Alteraciones respiratorias (polipnea, agitación)

Cambios en la esfera mental (confusión)

Cambios metabólicos (alcalosis, descontrol de diabetes)

Inmunocompetencia del huésped

Edad Problemas

metabólicos Hospitalización

( pacientes neutropénicos)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

CULTIVOS

HEMOCULTIVO: Es el de mayor importancia Cultivo de expectoración Urocultivo Coprocultivo

SEROLOGÍA

RX

DESNUTRICIÒN

Estado patológico resultado de una deficiencia absoluta o relativa de uno o mas nutrientes que repercute en la salud. (1 y 2ª)

CINCO CAUSAS DE DESNUTRICIÓNEN EL MEDIO HOSPITALARIO:

• Situación previa y prolongada de ayuno o semiayuno

• Aumento no compensado de requerimientos nutricionales impuesto por la enfermedad de base

• Desatención por parte de los profesionales que atienden al paciente

• Complicación del tratamiento médico/quirúrgicode la enfermedad de base

• Nutrientes administrados por vía inadecuada

CONSECUENCIAS DESNUTRICIÓN HOSPITALARIA

Mala cicatrización de las heridas quirúrgicas.

Alteración de los mecanismos inmunológicos de defensa.

Aumento de infecciones Aumento de estancia hospitalaria.

Mayor mortalidad

Aumento en costos hospitalarios.

VALORACIÓN NUTRICIONAL

Interrogatorio y E.F.

Determinación de reserva de proteínas y grasa

Determinación del balance de nitrógeno en 24 hrs

Valoración de función G.I.

Cálculo de requerimientos diarios de calorías y proteínas.

Índice de Masa Corporal (IMC): peso (Kg) altura (m )

2

• IMC 18-19,9 desnutrición leve• IMC 16-18 desnutrición moderada• IMC < 16 desnutrición severa

Índice pronóstico nutricional (IPN)•Univ. de Pennsylvania, • Permite seleccionar aquellos pacientes que necesitan soporte nutricional en el periodo preoperatorio.

EVALUACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

INP Busby y Allen.

REQUERIMIENTO DE NUTRIENTES

Métodos:

Calorimetría Indirecta:

Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresión.

Normograma obtenido con base a la calorimetría indirecta

Harris Benedict

Cálculo del Gasto Energético Basal:

GEB ( ♀) = 66.5 +(peso kg x 9.7) + (talla x 1.8) – (edad – 4.7)

GEB ( ♂ ) = 66 + (peso kg x 13.7) + (talla x 5)- (edad-6.8)

para el cálculo diario de necesidades calóricas: añadir

GEB x Factor de actividad x Factor de agresión x Factor térmico:

FACTOR DE ACTIVIDAD

Encamados 1.2

No encamados 1.3

FACTOR DE AGRESION

Sin complicaciones 1

Cirugía menor 1.1

Cirugía mayor 1.2

Infección leve 1-1.2

Infección moderada 1.2-1.4

Peritonitis 1.4

TEC 1.6

FACTOR TÉRMICO

Quemadura <20% 1-1.5

Quemadura 20-40% 1.5-1.8

Quemadura >40% 1.8-2

GEB X FACTOR DE ACTIVIDAD X FACTOR DE AGRECION

TERAPIA NUTRICIONAL

Administración de nutrientes artificiales ya sean Macro o micro nutrientes por vía parenteral o enteral.

Nutrición Parenteral

Total Nutricional Enteral

Parcial

NUTRICIÓN PERIOPERATORIA

Objetivos:

Preservar Mantener Recuperar

Masa celular metabólicament

e activa

Terapia Nutricional y Metabólica administrada los días previos o posteriores a la intervención quirúrgica en pacientes mal

nutridos.

DISMINUIR LA MORBI-MORTALIDAD

NUTRICION PARENTERAL

Nutrientes IV por catéter central Accesos venosos centrales (V., subclavia, yugular,

cefálica, femoral)

Indicaciones: Tracto gastrointestinal disfuncional o no funcionante

Obstrucción intestinal Sx. Intestino corto Sx. Mala absorción

Dierrea severa

COMPLICACIONES NPT

Catéter

Metabólicas

GI

En inserciónMecánicasinfecciosas

Hipo hiperglicemiaHiper hipokalemia

HipercapniaDesequilibrio ácido-base

Disfunción hepáticaAtrofia de epitelio

Formación de úlceras

INDICACIÓN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO

Paciente posquirúrgico de cirugía mayor del que se sospecha inanición o pueda utilizar la vía oral por 7 días.

Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con desnutrición moderada a severa.

Pacientes que tuvieron indicación de nutrición preoperatoria.

NUTRICIÓN PREOPERATORIA

Métodos para determinar paciente candidato.

a.Índice de Riesgo Nutricional (IRN)

IRN: 1519 albúmina sérica gr/l + 0.417 x (peso actual /peso usual) x 100

b. Valoración Global Subjetiva Es mediante un formato. carácter informativo.

NUTRICIÓN ENTERAL PRECOZ

Inicio de la nutrición enteral dentro de las primeras

36 hrs. del postoperatorio.

A través de

Sonda nasoyeyunal Yeyunostomía

la actividad del músculo se recupera después de las 6 horas de postoperatorio.

NUTRICIÓN POSTOPERATORIA

La alimentación puede ser administrada a través de: Tracto gastrointestinal Sonda nasoyeyunal Nutrición parenteral

METODOS DE TERAPIA NUTRICIONAL

Alimentación enteral: Nutrientes se administran en tracto digestivo

superior Glutamina

Vías de accesoNasoenteralGastrotomíaYeyunotomía

ELECCIÓN DE LA FÓRMULA F. poliméricas:

Administración oro gástrica o naso gástrica Función digestiva adecuada

F. oligoméricas: Componentes hidrolizados EIC I. pancreática

F. enterales para patologías específicas

REQUISITOS PARA A. ENTERAL

Superficie de absorción apta Tubo digestivo distal permeable Niveles adecuados de albúmina

Imagen microscópica de la mucosa intestinal de pacientes con:1) nutrición enteral y 2) nutrición parenteral.Se observa que con la nutrición parenteral desaparecen los pliegues enla superficie de las vellosidades intestinales.Fotografía del artículo de Groos S.(23)

TRATAMIENTO DE DESNUTRICON GUIA DE OMS

Prevención de hipoglucemia Prevención de hipotermia Prevenir deshidratación Corregir desequilibrio hidroelectrolitico Prevenir infección corregir deficiencia de micro nutrientes Iniciar realimentación Facilitar alcanzar el crecimiento Estimulación sensorial y apoyo emocional Seguimiento después de la recuperación

BIBLIOGRAFÍA

Ponce de León S. “Infecciones Intrahospitalarias”. Ed. Interamericana, México 1996: 97-105.

Sánchez Montes Irma , “Clasificación de las Infecciones en Cirugía” en tratado de cirugia General; Ed. Manual Moderno, México D.F, 2003; p.155-159.

Richard J. Howard “Infecciones Quirúrgicas” en Principios de cirugía; Ed.Mc Graw Hill;Vol I, (2000)7, p. 133 – 165.

Schwartz Shires Spencer; daly Fischer Galloway “Principios de Cirugía”, Ed.Mc Graw Hill, Vol.I;(2000)7 ;p. 491 - 495.

Archundia GA. “Educación Quirúrgica”. Editorial Editores Méndez, México. 1992: 125

Cainzos FM. “Infección en Cirugía”. Editorial Mosby-Doyma, Barcelona, España. 1994: 1-15.