resección transuretral prostática dra eleazaida grillo servicio de urología hospital vargas
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Resección Transuretral Resección Transuretral ProstáticaProstática
Dra Eleazaida Grillo
Servicio de Urología
Hospital Vargas
IntroducciónIntroducción
La RTUP fue el primer procedimiento quirúrgico minimamente invasivo realmente efectivo de la era moderna y persiste siendo el Gold Standart en el tratamiento de la HPB obstructiva, cuando los demás métodos fallan.
McCullough, AUA 1999
Marco HistóricoMarco Histórico
Romanos: Primer catéterAmbroïse Paré: siglo 16, primer
precedimiento transuretralLa Faye: 1726, creación de falsa vía.Lorenz Heister: Trocar suprapúbicoHugh Hampton Young: 1909
Cold-cut punch
Barnes et al
HAMPTONHAMPTON
Desarrollo de la RTUPDesarrollo de la RTUP
Edinson (lámpara incandescente-1879)Nietze y lieter( cistoscopio-1887)Hugh Hampton Young (tubo fenestrado) 1909Stearns (asa de tungsteno) 1926Mc Carthy ( Lente foroblicua 1932)
Desarrollo de la RTUPDesarrollo de la RTUP
Sonda de foley, 1937
Reed Nesbit, 1939 resorte interno una mano
José Iglesias de la Torre 1975 resorte externo una mano.
Iluminación por fibra óptica (1970)
Sistema de lentes de Hopkins (1976).
NESBITNESBIT
STERN- McCarthy
Factores críticos en el Factores críticos en el desarrollo de la RTUPdesarrollo de la RTUP
Descripción detallada de la irrigación vascular
prostática.(R. Folk)
Técnicas apropiadas de resección.
Tratamientos apropiados para las complicaciones.
Avances tecnológicos modernos.
Stephen W Leslie et al
Criterios para realizar RTUPCriterios para realizar RTUP
“Pacientes con síntomas obstructivos e
irritativos de moderados a severos del tracto
urinario inferior, que interfieran con la calidad
de vida del paciente”.
Mebust et al. J urol 1989
Criterios para realizar RTUPCriterios para realizar RTUP
RAO recurrentesFracaso del tratamiento médicoFracaso de tto. Qx. Menos invasivosInsuficiencia renal x HPBInfecciones urinarias a repetición
Campbell
Criterios para realizar RTUPCriterios para realizar RTUP
I.P.S.S. (>19)
Uroflujo ( <10ml/seg)
Cistoscopia (tamaño prostatico-eco)
Residuo post-miccional(>200ml)
Evaluación del T.U.S. (hematuria,I.T.U.,litiasis)
Factores de riesgoFactores de riesgo
Volumen prostático Mayor de 45 ccTiempo operatorio mayor de 90 minRetención aguda de orina como motivo de
consulta
J. C. Potenziani
ContraindicacionesContraindicaciones
Cardiopatías inestables Discrasias sanguíneas Miastenia gravis Esclerosis múltiple Enf. Parkinson Rt reciente Braquiterapia Infección urinaria activa Campbell
Estudios preoperatoriosEstudios preoperatorios
Ecosonograma RenalUrografía de eliminación, Urotac
Utilizados en aquellos casos de hematuria, infección urinaria, litiasis y cirugías anteriores.
Stephen W Leslie et alCampbell
Estudios preoperatoriosEstudios preoperatorios
Urodinamia alteraciones neurológicas y valor profético post operatorio.
Uroflujometria opcional,objetivo y en Dx confuso obst/debild detrusor
Cistoscopia solo para medir tamaño de próstata y decidir conducta, mejor ultrasonido transrectal.
Stephen W Leslie et alCampbell
Soluciones de irrigaciónSoluciones de irrigación
Sol salina 0,9%Agua estéril.Sorbitol 3 ó 3,3% (165mosm/L)Manitol 5% (275mosm/L)Glycina 1,5% (200 mosm/L)Sorbitol/manitol ( Cytal 178mosm/L)
Agarwal,Am J Kidney Dis,1994
Irrigación de flujo continuoIrrigación de flujo continuo
Instrumentos coaxiales de flujo continuo
Trocar Suprapúbico
Instrumento bipolar.
Stephen W Leslie et al
Técnica anestésicaTécnica anestésica
ESPINAL O SUBDURAL:
V: vígilia +, relajación músculo-vejiga+, vómitos -
D: hipotensión EPIDURAL:
V: efectos cardiovasculares
D: poca duración, tiempo preoperatorio, erección GENERAL:
V: pacientes ansiosos, no colaboradores
D: poca relajación, complicaciones respirat., vigilia -
Principios generales de la Principios generales de la RTUPRTUP
Campos quirúrgicos tipo O’Connor, Lingeman.
Posición adecuada.Pac con soda de Foley: irrigación uretral.Cistoscopia inicial.Fijar puntos de referencia: Verumontanum,
cuello vesical, esfínter externo
Stephen W Leslie et al
Principios generales de la Principios generales de la RTUPRTUP
Stephen W Leslie et al
Principios generales de la Principios generales de la RTUP IIRTUP II
Confirmar el ensamblaje correcto del cistoscopio y disponibilidad de repuestos.
Sol. Isotónicas de irrigación vesical.LubricaciónUretrotomía perineal: ABORDAJE
OPCIONAL.Stephen W Leslie et al
Resección: El asa debe siempre proyectarse y el corte en sentido proximal- distal.
Lóbulo medio obstuctivo.Realizar resección siguiendo un plan
predeterminado.Cuello vesical: 100 cc sol intravesical
previenen perforaciones accidentales.Límite de resección: cápsula quirúrgica
Principios resecciónPrincipios resección
Stephen W Leslie et al
Principios resección IIPrincipios resección II
Priapismo:Utilizar farmacos alfa-adrenérgicos vasoactivos: Phenilefrina.
Tener buena visualizacion del asa.Evitar coagulación excesiva.El aumento de la rata del flujo de irrigación
mejora la visualización de las areas con sangrado activo.
Stephen W Leslie et al
Fin de la resecciónFin de la resección
Verificar un buen control de hemostacia antes de retirar el resectoscopio.
Colocacion de sonda de Foley de tres vias # 22 Fr. Con irrigación continua.
Técnicas de resecciónTécnicas de resección
NesbitMilnerAlcockR. BarnesHoltgrave
Stephen W Leslie et al
Técnica de NesbitTécnica de Nesbit
Técnica de NesbitTécnica de Nesbit
Técnica de NesbitTécnica de Nesbit
Técnica de MilnerTécnica de Milner
Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica
NESBIT:
V: Control vascular, demarca límites de resección
D: 3 cirugías, punto inicial en la próstata delgado, riesgo de
perforación inicial.
MILNER:
V: Punto inicial donde próstata es gruesa, surcos iniciales con
longitud completa, menor perforación capsular.
D: Mayor sangrado por ir directo a lóbulos laterales
ComplicacionesComplicaciones
Hiponatremia y Sd.Post-RTUPHemorragiasPerforación de la cápsula prostática y
extravasación.Incontinencia urinariaEstrechez uretral y cuello vesical
Campbell, J C Potenziani
ComplicacionesComplicaciones
Eyaculación retrograda y DE
Obstrucción por coágulos.
Infección, inflamación y urosepsis.
Infarto de miocardio.
Campbell, J C Potenziani
Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP
Absorción aprox: 20 ml/min, 1000- 1200cc primera hora.
1/3 se absorbe directamente por sistema venoso
Aparición de síntomas: < 125 mEqFrecuencia: 2% Riesgo: > 45cc. y > 90min.
James Duke
Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP
Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP
Síntomas: Confusión mental. Náuseas Alteraciones
visuales Hemólisis Nefropatías
Coma Shock
James Duke
Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP
Disminución del riesgoIrrigación con fluidos no hemolizantes.Altura < 60cm.Sistemas de flujo continuo.Disminución del tiempo operatorio.
James Duke
Sd. Post-RTUPSd. Post-RTUP
Tratamiento:Hiponatremia leve:Diuréticos ( Furosemida)Sol. Salina Hipertónica al 3%: 200ccUCI
HemorragiasHemorragias
HemorragiasHemorragias
Estimación de pérdida sanguínea durante la RTUP:
Hcto irrigación x Vol irrigación Hcto inicial
James Duke
Perforación de la cápsula Perforación de la cápsula prostática y extravasación.prostática y extravasación.
Frecuencia: 2%Colocación cateter de FoleySíntomas Similares al Sd Post-RTUP
sumado a dolor y distención abdominal.Fluoroscopia
Campbel
Incontinencia urinariaIncontinencia urinaria
Urgencia Miccional IUE Resolución: 3-6 mes. Tto.Médico Ejecicios de Kegel
Incontinencia Total 1-3% Tto.Qx. Esfínter artificial Inyección de colágeno
Stephen W Leslie et al
Estrechez uretral y cuello Estrechez uretral y cuello vesicalvesical
Complicación tardía más frecuente.Considerar cuando:Qmax. < 10 ml/seg.3 % de los casos.4-6 sem posterior a RTUPCausas: calibre del resectoscopio, trauma
uretral, catéter, infecciones.
Stephen W Leslie et al
Eyaculación retrograda y DEEyaculación retrograda y DE
Frecuencia: 70.4%Discutir previamente con el paciente.DE Post-RTUP: 3.3-34.8%Pevención
miM
Mishviki et al
Eyaculación retrograda y DEEyaculación retrograda y DE
Mishviki et al
Complicaciones Complicaciones
Obstrucción por coágulos poco frecuente ocurre 2%.
Infección y urosepsis 1%. Infarto de miocardio infrecuente 0.5%.
Evolución Evolución
Resultados clínicos excelentes en 90% casos.
Parámetros del flujo urinario: 80-100%IPSS: 50-75 %Mayor durabilidad (reintervenciones en un
10% a los 10 años). Mortalidad 0% desde 1988.
J C PotenzianiII Consenso Venezolano de HPB 2003-2004