reporte n° 1: denuncia del paciente con...
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REPORTE N° 1: DENUNCIA DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA
Completar con letra imprenta clara.
Nombre del Hospital de referencia: CUIE:
1.a) DATOS DEL NIÑO
Clave de beneficiario Nacer: Obra Social:
Apellido:
Nombre:
Clase documento:
Tipo de documento:
Sexo:
Fecha de nacimiento: Edad gestacional: Peso al nacer:
Propio
Edad: Nacionalidad:
DNI
M F
Ajeno Nacional Extranjero
LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
GEO-REFERENCIAMIENTO
Calle: N°: Piso: Dpto:
Provincia:
Partido/Departamento:
Localidad:
CP:
Teléfono/s de contacto: 1-
2-
3-
DATOS FAMILIA
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento: DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
ASPECTO SOCIAL
Tipo de vivienda:
Servicios:
Rural Urbana
Material Precaria Mixto
Agua Potable Electricidad Servicios cloacales
Cantidad de habitaciones:
Cantidad de convivientes:
hoja 1 de 2
Fecha de denuncia al ECD:
1
N° de órden de derivación:
Nacionalidad: Vínculo:
Vivienda:
REPORTE N° 1: DENUNCIA DEL PACIENTE CON CARDIOPATÍA CONGÉNITA
DIAGNÓSTICO CARDIOLÓGICO
Ductus
ECOCARDIOGRAMA Fecha de realización:
Resultado:
EP CAo HVD AT CIA CIV
CAV TF DSVD VU CIVC TGV AEo
Ap c/CIV TA ATRV HVI Otros:
hoja 2 de 2
Observaciones:
Firma y Sello Responsable Hospital de Referencia Provincial
2
ARM IC INOTRÓPICOS EV SATURACIÓN
N° de órden de derivación:
%
TIPO DE DENUNCIA
Reporte Registro Nacional
Cirugía inmediata
Cirugía con turno
CONDICIÓN DEL PACIENTE
Internado en UCI
Internado en sala
Atención ambulatoria
Síndrome genético
Otras Malformaciones
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Hemodinamia Fecha de realización:
Resultado:
Tomografía multislice Fecha de realización:
Resultado:
Otros:
Peso:
Nombre y Apellido:
REPORTE N° 2: COMUNICACIÓN DE ASIGNACIÓN DE CENTRO CARDIOVASCULAR TRATANTE
DATOS DEL NIÑO
Clave de beneficiario Nacer:
Nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento: Edad:
2.a) LLAMADO HOSPITAL TRATANTE 1
Nombre hospital tratante 1:
CUIE hospital tratante 1:
Apellido generador llamada:
Nombre:
Cargo:
Cargo:
Acepta Rechaza
Fecha probable de Cirugía Cardiovascular:
Hora probable de Cirugía Cardiovascular:
DIAGNÓSTICO CARDIOLÓGICO
Ductus EP CAo HVD AT CIA CIV
CAV TF DSVD VU CIVC TGV EAo
Ap c/CIV TA ATRV HVI Otros:
Fecha de llamado: Hora:
Apellido responde llamado:
Nombre:
Patología Edad del niño Capacidad prestacional
Si rechaza por capacidad prestacional, Indíquese:
Recursos humanos (especificar):
Disponibilidad de quirófanos
Disponibilidad de UTI
Insumos (especificar):
Firma y Sello Responsable Centro Coordinador de Derivaciones
Fecha:
hoja 1 de 3
Motivo por el cual lo hace:
2.b) SI ACEPTA:
2.c) SI RECHAZA:
1
N° de órden de derivación:
Tipo de denuncia
Registro Nacional Cirugía inmediata Cirugía con turno
REPORTE N° 2: COMUNICACIÓN DE ASIGNACIÓN DE CENTRO CARDIOVASCULAR TRATANTE
2. a) LLAMADO HOSPITAL TRATANTE 2
Nombre hospital tratante 2:
CUIE hospital tratante 2:
Apellido generador llamada:
Nombre:
Cargo:
Cargo:
Acepta Rechaza
Fecha probable de Cirugía Cardiovascular:
Hora probable de Cirugía Cardiovascular:
Fecha de llamado: Hora:
Apellido responde llamado:
Nombre:
Si rechaza por capacidad prestacional, indíquese
Recursos humanos (especificar):
Disponibilidad de quirófanos
Disponibilidad de UTI
Insumos (especificar):
hoja 2 de 3
Patología Edad del niño Capacidad prestacionalMotivo por el cual lo hace:
2.b) SI ACEPTA:
2.c) SI RECHAZA:
Firma y Sello Responsable Centro Coordinador de Derivaciones
2
N° de órden de derivación:
REPORTE N° 2: COMUNICACIÓN DE ASIGNACIÓN DE CENTRO CARDIOVASCULAR TRATANTE
2. a) LLAMADO HOSPITAL TRATANTE 3
Nombre hospital tratante 3:
CUIE hospital tratante 3:
Apellido generador llamada:
Nombre:
Cargo:
Cargo:
Acepta Rechaza
Fecha probable de Cirugía Cardiovascular:
Hora probable de Cirugía Cardiovascular:
Fecha de llamado: Hora:
Apellido responde llamado:
Nombre:
Si rechaza por capacidad prestacional, indiquese:
Recursos humanos (especificar):
Disponibilidad de quirófanos
Disponibilidad de UTI
Insumos (especificar):
Firma y Sello Responsable Centro Coordinador de Derivaciones
hoja 3 de 3
Patología Edad del niño Capacidad prestacionalMotivo por el cual lo hace:
2.b) SI ACEPTA:
2.c) SI RECHAZA:
3
N° de órden de derivación:
REPORTE N° 3.a: SEGUIMIENTO CARDIOLÓGICO DE PACIENTE EN LISTA DE EMERGENCIA*
Datos filiatorios
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Clase de documento: Propio: Ajeno:
Tipo de documento:
Clave beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento: DNI LC LE CI Número:
Número:
Controles realizados Condición Clínica
Describa sólo aquellos resultados significativos:
Observaciones:
Firma y Sello Médico Cardiólogo Responsable
del Centro de Referencia
Fecha
ESTUDIO
RX TORAX
ECG
ECOCARDIOGRAMA
N°
DNI LC LE CI
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1
ARM
SETTING
ARRITMIA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
SATURACIÓN
INSUFICIENCIA RENAL
N° de órden de derivación:* Envío diario
%
- VIVO
- FALLECIDO FECHA: HORA:
REPORTE N° 3.b: SEGUIMIENTO CARDIOLÓGICO DE PACIENTE EN LISTA DE ESPERA*
Datos filiatorios
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Clase de documento: Propio: Ajeno:
Tipo de documento:
Clave beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento: DNI LC LE CI Número:
Número:
Controles realizados Condición Clínica
Describa sólo aquellos resultados significativos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observaciones:
DNI LC LE CI
ESTUDIO
RX TORAX
ECG
ECOCARDIOGRAMA
N°
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1
Firma y Sello Médico Cardiólogo Responsable
del Centro de Referencia
Fecha
N° de órden de derivación:* Envío trimestral
ESTADO CLÍNICO:
INSUFICIENCIA CARDÍACA
HIPERTENSIÓN PULMONAR
DESNUTRICIÓN
CLASE FUNCIONAL
- VIVO
- FALLECIDO FECHA: HORA:
REPORTE N°4: TRASLADO DEL PACIENTE
DATOS ADMINISTRATIVOS
Fecha de traslado:
hoja 1 de 4
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Tipo de documento:
Clave de beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento:
Diagnóstico cardiológico:
Hospital que deriva: CUIE:
Médico: Matrícula:
Hospital que recibe: CUIE:
TRASLADO
Medio de traslado: terrestre: avión helicóptero
Hora de llegada del medio de trasporte al hospital derivante:
Ciudad: Fecha: Hora:
Autorizo el traslado de (nombre y apellido):
al Hospital:
Médico: Matrícula:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRASLADO
El Dr / Dra: me ha explicado la necesidad del traslado y yo consiento como también al tratamiento y procedimientos médicos que se requieran, tanto durante el trasporte como a la llegada al sitio de derivación, para la recuperación y mejoría de su salud, comprendiendo los riesgos que lleva la realización del mismo.
Firma de la persona que autoriza: ________________________________ Aclaración:_______________________________________
Vínculo:_____________________________________________________________________________________________________
Aclaración
a) Administrativo - Social
1
Firma y Sello del Médico Cardiólogo Responsable del Centro Derivante:
DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
N° de órden de derivación:
REPORTE N°4: TRASLADO DEL PACIENTE
Grupo Familiar Conviviente
Apellido y Nombre DNI Edad Vínculo Instrucción Ocupación
Embarazo adolescente:
Familia multiproblemática (especificar):
Relación de parentesco del paciente con la persona responsable de su cuidado (especificar):
Urbana Propia Material Agua Ventilación adecuada
Condiciones Socio-económicas: Favorable: Adverso:
Condiciones Habitacionales: Se realizó visita domiciliaria Si No Carencia de Vivienda
Localidad Tipo de Vivienda Servicios Básicos Higiene y salubridad
ASPECTO SOCIAL
Rural Alquilada Mixta Electricidad Cantidad de Ambientes:
Cedida Precaria Gas
Ocupada Servicios cloacales
Dormitorio del paciente:
Individual
Compartido Con: Edad: Sexo:
Cama del paciente:
Individual Compartida
Intervención:
Sugerencias:
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2
Firma y Selllo de Trabajador Social del Centro Derivante
Fecha
N° de órden de derivación:Nombre y Apellido:
REPORTE N°4: TRASLADO DEL PACIENTE
ÚLTIMO LABORATORIO
Fecha de realización:
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Hemograma:
Ionograma: Na: mEQ/L K: mEq/L Cl: mEq/L
EAB:
Calcemia: Glucemia:
ECG: Fecha: Resultado:
Otros:
ARM Setting:
Inotrópicos Cuáles:
PGE1 Otras drogas
FC FR Drogas vasoactivas, cuáles:
TRATAMIENTO PRE-DERIVACIÓN:
OTROS ESTUDIOS DE IMPORTANCIA (si corresponde)
DATOS CLÍNICOS AL INICIO DEL TRASLADO
COMENTARIOS (relacionados al traslado): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Parámetro Valores Puntuación scoring*
Glucemia/dextro (mg/dl)
TA sistólica (mmHg)
pH
SCORING
Temperatura corporal (°C)
Total
PaO2 (mmHg)
3
b) Clínico - Tratamiento
*- (0.1.2) Ver tabla Scoring
N° de órden de derivación:
- Hora de salida del transporte del Hospital derivante:
Firma y Sello Médico Cardiólogo Responsable
del Centro Derivante
Fecha
Nombre y Apellido:
REPORTE N°4: TRASLADO DEL PACIENTE
c) SCORING AL LLEGAR AL HOSPITAL
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FC FR Drogas vasoactivas, cuáles:
DATOS CLÍNICOS AL FINALIZAR EL TRASLADO
Glucemia/dextro (mg/dl) <25 25-40 o >175 41- 175
TA sistólica (mmHg) <30 30-50 >50
pH <7,20 ó >7,50 7,20-7,29 ó 7,46-7,50 7,30-7,45
TABLA SCORING
Parámetro 0 1 2
Temperatura corporal (°C) <36;1> 37,7 36,1-36,5 o 37,3- 37,6 36,6-37,2
Total
PaO2 (mmHg) <40 40-50 50- 100
4
Parámetro Valores Puntuación scoring*
Glucemia/dextro (mg/dl)
TA sistólica (mmHg)
pH
SCORING
Temperatura corporal (°C)
Total
PaO2 (mmHg)
*- (0.1.2) Ver tabla Scoring
Firma y Sellodel Responsable Médico del CentroCardiovascular que recibe al ñiño
Fecha
FC FR T° TA Drogas vasoactivas, cuáles:
DATOS CLÍNICOS DURANTE EL TRASLADO
N° de órden de derivación:
Hora de llegada del medio de trasporte:
- VIVO
- FALLECIDO FECHA: HORA:
Niño fallecido durante el traslado Hora:
Datos relevantes durante el traslado:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma y Sello Médico Responsable del Traslado
Fecha
Nombre y Apellido:
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EQUIPO MEDICO: APELLIDO, NOMBRE, LEGAJO
REPORTE N° 5.a: PARTE QUIRÚRGICO
PROF.INTERVINIENTE/CIRUJANO
ANESTESISTA
AYUDANTES
INSTRUM.
CIRCULANTES
DIAGNÓSTICOS:
CIRUGÍA O PROCEDIMIENTO REALIZADO:
1-
2-
3-
4-
Hora de inicio de procedimiento: Hora de finalización:
DATOS FILIATORIOS
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad: Peso:
Clave de beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Clase de documento: Propio: Ajeno:
Tipo de documento: DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
Tipo de documento: DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
N° de órden de derivación:
Cirugía Hemodinamia intervencionista Fecha de intervención:
Resultados pre-quirúrgicos significativos
DESCRIPCIÓN OPERATORIA: ( patología, datos de interés, complicaciones, hallazgos, maniobras, material obtenido para estudios, avenamientos, descripción de suturas, pieza quirúrgica, interconsulta intraoperatoria)
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REPORTE N° 5.a: PARTE QUIRÚRGICO
MATERIAL PARA: LABORATORIO BACTERIOLOGÍA PATOLOGÍA
HOSP. DE DÍA U.T.I. NEONATOLOGÍA RECUPERACIÓN Y ALTA FALLECIMIENTO EN QUIRÓFANO
CAUSA DEL FALLECIMIENTO:
ESPECIFICAR DATOS COMPLEMENTARIOS Y ESQUEMA AL DORSO
Firma y SelloProfesional Interviniente/Cirujano
EL PACIENTE CURSARA EL POST-OPERATORIO INMEDIATO EN:
N° de órden de derivación:
INSUMO Pegar Stiker o completar datos
PRÓTESIS:
- Válvulas
- Parche de goretex
- Tubo de goretex
- Homoinjerto
MARCAPASO
MEDICACIÓN
- Factor VII activado recombinante
- Alprostadil
Tiempo de CEC Tiempo de clampeo aórtico
EXTRAMÓDULO
Nombre y Apellido:
Apellido y Nombre: L.C: Quir. N°:
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Medic. Preanest. ( Drogas, dosis, vías, horas):
P. Art.
FC
SO2
ET CO2
TEMPER.
REPORTE N° 5.b: HOJA DE ANESTESIA
Líqu
idos
I.V.
- An
esté
sico
s
Totales
Horas:
SANGRADO
Resp.
PARÁ
MET
ROS
VITA
LES
PÉRD
IDAS
DIURESIS
SNG
Espontánea
Asistida
Controlada
Posición:
Observaciones Drogas
N° de órden de derivación:
Nombre y Apellido:
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REPORTE N° 5.b: HOJA DE ANESTESIA
Diagnóstico operatorio: Comentarios:
Laringoscopio
Cirujano: Anestesiólogo:
Residente:
Métodos anestésicos:
Tubo endotraqueal Oral Nasal Mangueto Dificultades
N° de órden de derivación:
Nombre y Apellido:
REPORTE 6: CONTROL POST-QUIRÚRGICO A LOS 10 DÍAS
DATOS FILIATORIOS
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Clase de documento: Propio: Ajeno:
Tipo de documento:
Clave beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento: DNI LC LE
ESTUDIOS REALIZADOS
Ecocardiograma
N°
Describa sólo aquellos resultados significativos:
DNI LC LE
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1
Firma y Sello Médico Cardiólogo Responsable
del Centro Cardiovascular Tratante
Fecha
CI Provincial/ Federal Número: Pasaporte
CI Provincial/ Federal Número: Pasaporte
Rx de torax
ECG
COMPLICACIONES
INSUMO PEGAR STIKER O COMPLETAR DATOS
- Levosimendan
- Iloprost
- Surfactante
- Nutrición Parenteral
- Óxido nítrico
N° de órden de derivación:
Sangrado
Derrame PericardicoDerrame PleuralMediastinitisACV
TrombosisInsuficiencia Renal
SIRSArritmiasBloqueo AV
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS EN EL POSOPERATORIO INMEDIATO
- VIVO
- FALLECIDO FECHA: HORA:
EXTRAMÓDULO
REPORTE N° 7: RESUMEN DE HC.-EPICRISIS-CONTRAREFERENCIA
DATOS DE INTERNACIÓN
FECHA DE: Ingreso: Egreso: Total de días de internación:
Días en UCI: Días en sala: Nutrición parenteral:
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
DIAGNÓSTICO SECUNDARIO:
EVOLUCIÓN DURANTE LA INTERNACIÓN Y ESTADÍA:
DATOS FILIATORIOS
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Clase de documento: Propio Ajeno
Tipo de documento:
Clave beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento:
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ARM
ATB Tipo: Total de días:
1
DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
Días ARM:
Tipo: Total de días:
N° de órden de derivación:
REPORTE N° 7: RESUMEN DE HC.-EPICRISIS-CONTRAREFERENCIA
PROCEDIMIENTOS EFECTUADOS:
ESTUDIOS RELEVANTES EFECTUADOS DURANTE LA INTERNACIÓN:
INTERCONSULTAS EFECTUADAS DURANTE LA INTERNACIÓN:
ESPECIALIDAD PLAN O CONCLUSIÓN:
1-
2-
3-
INDICACIONES DE TRATAMIENTO AL ALTA:
RECOMENDACIONES ESPECIALES: sondas-curaciones-oxígeno
4-
5-
6-
ESTUDIOS PENDIENTES Y FECHA PARA SER EFECTUADOS:
TIPO DE ESTUDIO: FECHA:
1-
3-
5-
2-
4-
6-
hoja 2 de 3
2
ESTUDIOS CANTIDAD DE VECES EFECTUADO EL ESTUDIO
PRE-QUIRÚRGICO POS-QUIRÚRGICO
1- ECG
2- ECOCARDIOGRAMA
3- Rx Tx
4-
5-
6-
N° de órden de derivación:Nombre y Apellido:
REPORTE N° 7: RESUMEN DE HC.-EPICRISIS-CONTRAREFERENCIA
VACUNAS COMPLETAS: SI NO
CONTROLES SUGERIDOS PARA EL SEGUIMIENTO POR SU PEDIATRA:
PRÓXIMO CONTROL EN EL HOSPITAL: / / LUGAR
PRÓXIMO CONTROL CON PEDIATRA DE CABECERA:
MÉDICO REFERENTE: N y A
HOSPITAL: PCIA:
TELÉFONOS: E-MAIL:
MÉDICO DE CABECERA: N y A
HOSPITAL: PCIA:
TELÉFONOS: E-MAIL:
EGRESO POR ALTA MÉDICA DERIVADO FALLECIDO OTRO
FECHA: / /
Firma y Sellodel Médico Responsable del
Centro Cardiovascular Tratante
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3
N° de órden de derivación:
REQUIERE NUEVA INTERVENCIÓN ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Nombre y Apellido:
REPORTE 8: REPORTE DEL CONTROL POST-ALTA*
DATOS FILIATORIOS
Apellido del paciente:
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento: Edad:
Clase de documento: Propio Ajeno
Tipo de documento:
Clave beneficiario Nacer:
Apellido del familiar acompañante:
Nombre del familiar acompañante:
Tipo de documento:
Describa sólo aquellos resultados significativos:
Observaciones:
Firma y Sello Médico Responsable del
Centro de Referencia
Fecha
hoja 1 de 1
1
DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
DNI LC LE CI Provincial/Federal Pasaporte Número:
N° de órden de derivación:*Envío al mes del alta
Controles realizados Condición Clínica
ESTUDIO
RX TORAX
ECG
ECOCARDIOGRAMA
N° ESTADO CLÍNICO:
INSUFICIENCIA CARDÍACA
HIPERTENSIÓN PULMONAR
DESNUTRICIÓN
CLASE FUNCIONAL
- VIVO
- FALLECIDO FECHA: HORA: