DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO

DR. CARLOS E. CEPEDA G.DR. CARLOS E. CEPEDA G.

CARDIÓLOGOCARDIÓLOGO

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO CATEGORÍASCATEGORÍAS

Dolor torácico central causado por las Dolor torácico central causado por las víscerasvísceras

Dolor torácico lateral pleurítico, músculo Dolor torácico lateral pleurítico, músculo esquelético o neurológicoesquelético o neurológico

Dolor torácico referido de otras estructuras Dolor torácico referido de otras estructuras fuera del tóraxfuera del tórax

Dolor torácico de origen psicológicoDolor torácico de origen psicológico

Bonica, Levene y Col, 1990Bonica, Levene y Col, 1990

Dolor visceralDolor visceral(central torácico)(central torácico)

Esófago, miocardio, pericardio, tráquea, Esófago, miocardio, pericardio, tráquea, bronquios, arterias pulmonares, aortabronquios, arterias pulmonares, aorta

Ayuda en el diagnóstico:Ayuda en el diagnóstico: ApariciónAparición LocalizaciónLocalización DuraciónDuración Factores agravantes y que alivienFactores agravantes y que alivien Efecto y posturaEfecto y postura Síntomas precedentes Síntomas precedentes

SUSTRATO ANATÓMICO DEL SUSTRATO ANATÓMICO DEL DOLORDOLOR

Dolor de origen cardiacoDolor de origen cardiaco: : 4 - 5 primeros segmentos torácicos 4 - 5 primeros segmentos torácicos los cuales también reciben fibras los cuales también reciben fibras sensitivas de esófago, mediastino, sensitivas de esófago, mediastino, estructuras óseas y muscularesestructuras óseas y musculares

=> el dolor en estos órganos puede causar => el dolor en estos órganos puede causar confusión con el dolor isquémicoconfusión con el dolor isquémico

SUSTRATO ANATÓMICO DEL SUSTRATO ANATÓMICO DEL DOLORDOLOR

Causa de dolor cardiaco difícil de Causa de dolor cardiaco difícil de determinar porque los nervios aferentes determinar porque los nervios aferentes simpáticos de corazón, aorta, esófago, simpáticos de corazón, aorta, esófago, pulmones y parte superior de pared pulmones y parte superior de pared torácica tienen una vía común y el dolor torácica tienen una vía común y el dolor visceral se comporta de igual maneravisceral se comporta de igual manera

CORAZCORAZÓN Y ESÓFAGOÓN Y ESÓFAGO

LOS DOS PEGADITOSLOS DOS PEGADITOS“COMPARTEN SU “COMPARTEN SU

DOLOR”DOLOR”

“HEARTBURN”“HEARTBURN”

TIPICO Causa

conocida

DOLOR TORÁCIC

O

ATIPICO

Angina, TEP, Disección aórtica,

esofagitis

Origen no determinado

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinadotipo angina de origen no determinado

ImplicacionesImplicaciones MédicasMédicas Económicas Económicas Legales Legales

RETO DIAGNÓSTICORETO DIAGNÓSTICO descartar patologías potencialmente letales: descartar patologías potencialmente letales:

isquemia miocárdica como causa de dolor, IMisquemia miocárdica como causa de dolor, IM, , Disección áortica y TEPDisección áortica y TEP

Optimizar recursos diagnósticos y terapéuticosOptimizar recursos diagnósticos y terapéuticos

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinadotipo angina de origen no determinado

Posibilidades diagnósticasPosibilidades diagnósticas

Angina microvascular - síndrome XAngina microvascular - síndrome X Espasmo coronario - Puente muscularEspasmo coronario - Puente muscular Dismotilidad esofágicaDismotilidad esofágica ERGE (enfermedad por reflujo gastro-esofágico)ERGE (enfermedad por reflujo gastro-esofágico) Percepción aumentada del dolor visceral en Percepción aumentada del dolor visceral en

corazón y esófago (hiperalgesia visceral –síndrome corazón y esófago (hiperalgesia visceral –síndrome del corazón sensible)del corazón sensible)

Factores psicológicos - psiquiátricosFactores psicológicos - psiquiátricos

DOLOR TORÁCICO DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinadotipo angina de origen no determinado

observaciónobservación??

Hospitalizar ? habitación?Hospitalizar ? habitación?

UCI ?UCI ? Dar de alta?Dar de alta? Coronariografía ?Coronariografía ? Tratamientos costosos y aún peligrosos (fibrinolíticos, Tratamientos costosos y aún peligrosos (fibrinolíticos,

inhibidores de glicoproteina IIB-IIIA, antiagregantes inhibidores de glicoproteina IIB-IIIA, antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes) plaquetarios, anticoagulantes)

Hasta cuándo seguir el tratamiento?Hasta cuándo seguir el tratamiento? Estudios invasivos: cuántos? Cuáles?Estudios invasivos: cuántos? Cuáles?

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinadoDOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIADESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA

Estratificación de alta, media o baja probabilidad de Estratificación de alta, media o baja probabilidad de síndrome coronario agudosíndrome coronario agudo

ALTA: angina típica, historia conocida de E ALTA: angina típica, historia conocida de E coronaria o IM, ICC, cambios ECG - ST coronaria o IM, ICC, cambios ECG - ST nuevos, troponina o CK-MB positivosnuevos, troponina o CK-MB positivos

MEDIA: angina probable, > 70 años, hombre, MEDIA: angina probable, > 70 años, hombre, diabetes, enfermedad vascular perif., ECV, diabetes, enfermedad vascular perif., ECV, anormalidades ECG antiguasanormalidades ECG antiguas

BAJA: probables síntomas isquémicos, dolor BAJA: probables síntomas isquémicos, dolor torácico a la palpación, ECG inespecífico. torácico a la palpación, ECG inespecífico.

DOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinadoDOLOR TORÁCICO tipo angina de origen no determinado DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIADESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA

Se pueden beneficiar de pruebas cardiológicas Se pueden beneficiar de pruebas cardiológicas

1.1. Si el riesgo de evento coronario a 10 años Si el riesgo de evento coronario a 10 años >> 20% 20% (Framingham point scores) ATP III (Framingham point scores) ATP III

2.2. Si el dolor torácico se desencadena con ejercicio, Si el dolor torácico se desencadena con ejercicio, raramente ocurre en reposo, cede a los 5 min post raramente ocurre en reposo, cede a los 5 min post ejercicio o con reposoejercicio o con reposo

<<55 años sin ninguno de los 2 criterios anteriores 55 años sin ninguno de los 2 criterios anteriores coronariografía anormal solamente en 2%coronariografía anormal solamente en 2%

>55 años con cualquiera de los 2 criterios >55 años con cualquiera de los 2 criterios coronariografía anormal incrementa a 12%coronariografía anormal incrementa a 12%

Dolor torácico tipo angina de origen no determinadoDolor torácico tipo angina de origen no determinado

ANGINA MICROVASCULAR – SINDROME XANGINA MICROVASCULAR – SINDROME X Arterias epicárdicas angiográficamente normales Arterias epicárdicas angiográficamente normales

en pacientes con dolor tipo anginaen pacientes con dolor tipo angina Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres 10-20% de pacientes que van a coronariografía 10-20% de pacientes que van a coronariografía

tienen este sindrometienen este sindrome Algunos exámenes diagnósticos revelan isquemiaAlgunos exámenes diagnósticos revelan isquemia 25% tienen disfunción esofágica concomitante y/o 25% tienen disfunción esofágica concomitante y/o

percepción visceral aumentadapercepción visceral aumentada

Dolor torácico tipo angina de origen no determinadoDolor torácico tipo angina de origen no determinadoPATOLOGÍA ESOFÁGICAPATOLOGÍA ESOFÁGICA

Trastornos de motilidad:Trastornos de motilidad: Variedades espásticas: nutcracker, espasmo Variedades espásticas: nutcracker, espasmo

difuso, “peristalsis inefectiva”, esfínter difuso, “peristalsis inefectiva”, esfínter esofágico inferior hipertenso.esofágico inferior hipertenso.

Frecuentemente no correlación de la Frecuentemente no correlación de la dismotilidad con el dolordismotilidad con el dolor

Mejora el espasmo con nitroglicerina lo que Mejora el espasmo con nitroglicerina lo que puede confundir el dx con E. coronariapuede confundir el dx con E. coronaria

Dolor torácico tipo angina de origen no determinadoDolor torácico tipo angina de origen no determinadoPATOLOGÍA ESOFÁGICAPATOLOGÍA ESOFÁGICA

Reflujo esofágicoReflujo esofágico Dx diferencial con isquemia miocárdica: coexistencia de las Dx diferencial con isquemia miocárdica: coexistencia de las

dos enfermedades con síntomas similaresdos enfermedades con síntomas similares 22% de pac con ERGE ejercicio desencadena dolor 22% de pac con ERGE ejercicio desencadena dolor 21% el dolor se irradia a brazos y 5% a dedos21% el dolor se irradia a brazos y 5% a dedos Alta correlación de cambios en pH con el dolor observada en Alta correlación de cambios en pH con el dolor observada en

la monitorización ambulatoria de pH y motilidad esofágica la monitorización ambulatoria de pH y motilidad esofágica de 24 horasde 24 horas

Estudios de supresión ácida con IBP Estudios de supresión ácida con IBP Mejoría de síntomasMejoría de síntomas Prueba terapéutica y diagnóstica Prueba terapéutica y diagnóstica Algunos persisten con síntomas nocturnos : angina Algunos persisten con síntomas nocturnos : angina

inestable? DPN?inestable? DPN?

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La historia clínica permanece como la técnica más La historia clínica permanece como la técnica más importante para distinguir entre las causas de importante para distinguir entre las causas de dolor torácicodolor torácico

No todo dolor torácico es del corazón. No todo dolor torácico es del corazón. No toda angina es isquemia miocárdica.No toda angina es isquemia miocárdica. El ataque cardiaco puede matar pero no el ataque El ataque cardiaco puede matar pero no el ataque

de RGE, por lo tanto no se debe calificar de RGE, por lo tanto no se debe calificar precipitadamente que el dolor es causado por precipitadamente que el dolor es causado por reflujo ácidoreflujo ácido

El dolor torácico es un problema de salud públicaEl dolor torácico es un problema de salud pública