1

REKAM MEDIS KINI DAN MENDATANG

(Gemala Hatta)

LATAR BELAKANG

Panitia Seminar program Magister Manajemen Rumah Sakit Universitas Gajah Mada

di DI Yogyakarta mengetengahkan topik di atas sebagai bagian dari acara tanggal

10 Desember 1994 hari ini. Bila hal “kini dan mendatang” dihubungkan maka topik di atas

mencakup suatu wawasan cakrawala yang sarat dan padat dengan pengembangan keilmuan

secara umum yang selanjutnya disempitkan pada pemfokusan di bidang rekam medis itu

sendiri. Tidaklah mungkin ada suatu keilmuan apapun yang akan tetap sama baik dari sudut

teori maupun metode aplikasinnya dalam setiap masa. Perubahan yang terjadi ini haruslah

dilihat dalam konteks yang luas karena keberadaan suatu keilmuan tidak dengan berdiri

sendiri di tengah perubahan keilmuan yang lain. Ilmu tumbuh dan berkembang akibat

pengaruh keilmuan yang lain. Oleh karenanya perihal filosofis pengembangan keilmuan

patut sedikit dibahas dalam kesempatan ini. Selanjutnya dalam membahas mengenai rekam

medis patut diperhitungkan apa jenis rekam medis rumah sakit yang lazim digunakan

diberbagai belahan dunia saat ini termasuk di Indonesia serta seberapa jauh manfaat rekam

medis yang dapat dikembangkan. Selain itu bagaimana dengan pergeseran paradigma

rekam medis akibat pengembangan keilmuan yang ada serta bagaimana pendekatan

automatisasi sistem rekam medis yang kiranya perlu diketahui karena dimasa mendatang

hal ini akan menjadi suatu trade mark modernisasi manajemen rumah sakit yang optimal.

PEMBAHASAN

1. Pengembangan keilmuan

Keragaman ilmu pengetahuan dan teknologi yang berkembang pesat sampai

pertengahan abad 20 mendorong munculnya epistemiologi ilmu pengetahuan, khususnya

dibidang ilmu-ilmu sosial yaitu melalui positivisme logis (Hempel, 1966, Carnap, 1961,

Popper 1978). Pendekatan ini mengemukakan keseragaman ilmu pengetahuan – the unified

2

science, yang tercermin dalam model yang mengacu pada observasi langsung dan inferensi

logis yang didasarkan pada observasi langsung. Pendapat ini mendapat tantangan filosofis

dari kelompok lain yang meletakkan perkembangan ilmu pengetahuan dalam konteks

historis dengan menawarkan sifat netral dalam menghadapi masalah epistemiologi

keilmuan (Kuhn, 1961, Feyerabend, 1981). Kelompok visi historis yang menganut

pluralisme ilmu pengetahuan ini mengatakan bahwa penelitian akan mempengaruhi apa

yang tengah diobservasi. Karenanya seseorang tidak dapat memisahkan peneliti dari objek.

Selanjutnya dalam melakukan pengembangan pengetahuan adanya pendekatan

fenomenologis, hermeneutik (penafsiran), naturalistik, eksperiential, dialektik dan

sebagainya acapkali digunakan dalam penelitian kualitatif. Demikian pula penggunaan

metode stastitik inferential, deskritif digunakan bagi penelitian kuantitatif. Dampak dari

munculnya sorotan epistemiologi dibidang ilmu sosoial serta alam inilah yang amat

mempengaruhi perkembangan keilmuan termasuk penerapan metode keilmuan secara

modern.

Berkat pendekatan filosofi di atas itulah maka pembaharuan metodologis di semua

bidang keilmuan terasa amat pesat dan kritis diabad ini. Tidak terkecuali pada keilmuan

kesehatan maupun dalam percabangan keilmuannya yaitu pada administrasi kesehatan

yang didalamnya ada administrasi rekam medis (manajemen informasi kesehatan) pun

tergarap melalui pendekatan filosofis tersebut di atas yang ditangani baik secara kuantitatif

maupun kualitatif atau secara pendekatan teoritis serta fakta empiris ataupun dalam

fenomena biologi dan medis. Singkatnya, logika berpikir, metodologi dan pandangan

ilmuan dalam dunia kesehatan terpengaruh oleh berbagai pendekatan filosofis positivisme

logis maupun pendekatan kritis (netral) di atas sehingga sebagai dampaknya ilmuwan

senantiasa mempunyai kegairahan untuk cendrung mencari dan memiliki wawasan yang

lebih luas, kritis dan mandiri, lihat pula pengaruh dari peledakan teknologi informasi yang

tengah terjadi. Akibatnya pergeseran paradigma di berbagai bidang keilmuan, tidak

terkecuali dibidang kesehatanpun terjadi secara tidak terelakkan.

Lalu dimana posisi kita dalam menghadapi dampak pengembangan keilmuan yang

deras akibat dari munculnya pandangan filosofi baru dalam pengembangan keilmuan?

Mungkin jawabannya yaitu bahwa kita harus mempersiapkan jalur profesional dan

peningkatan mutu profesionalisme secara jauh lebih mandiri dan mantap disertai dengan

3

etik profesionalisme secara jauh lebih mandiri dan mantap disertai dengan etik profesi

sebagai bagian dari sikap mental. Tentu saja disertai dengan memperkuat disiplin keilmuan

yang ada. Kirannya pandangan ini juga harus dimiliki oleh para tenaga kesehatan dalam

penjenjangan tingkat profesionalisme masing-masing. Tidak terkecuali petugas manajemen

informasi kesehatan (rekam medis) karena ia merupakan salah satu garda (front) terdepan

dalam memasuki pengembangan keilmuan informasi kesehatan.

2. Keragaman bentuk rekam medis

Dewasa ini rekam medis diklasifikasikan dalam tiga bentuk yaitu

a. Rekam medis berdasarkan sumber (Source Oriented Medical Record = SOMR)

Prinsipnya yaitu bahwa setiap informasi kesehatan seorang pasien dicatat dalam

formulir khusus yang bersumber dari setiap unit pelayanan medis yang dikunjungi

pasien di RS. Kebanyakan RS cendrung mengambil bentuk ini. Kritik pada sisitem ini

yaitu karena banyaknya formulir RM dari masing-masing sumber memudahkan

praktisi kesehatan dalam mempelajari isi masing-masing sumber pelayanan itu.

b. Rekam medis berdasarkan masalah (Problem Orinted Medcial Record = POMR)

Metode yang dipopulerkan oleh seorang ahli bedah Lawrence weed pada tahun

1960an menitik beratkan rekaman medis atas dasar pemikiran logis. Disini,

keterkaitan satu informasi dengan tindakan berikutnya ditekankan pada proses

penanganan masalah yang timbul. Masalah bisa timbul dalam wujud adannya

kelainan fisik, perubahan hormonal ataupun faktor psikhis (kejiwaan). Sistem

rekaman berdasarkan sumber ini membagi seluruh masalah pasien dalam 4

pentahapan pemikiran logis yaitu adanya data dasar, daftar masalah, rencana awal

dan catatan perkembangan. Khususnya pada pentahapan catatan perkembangan ini

maka praktisi kesehatan harus mendeskripsikan informasi yang diperoleh ke dalam

kaidah SOAP. Abjad S menerangkan unsur subjektif (kesan pasien), O = objektif

(hasil pemeriksaan melalui praktisi kesehatan maupun alat kedokteran), A =

penilaian (assessment) dan P = perencanaan (plan). Kebaikan dari sistem Weed ini

karena setiap ahli kesehatan yang menangani pasien diajak secara bersama-sama

melihat keadaan pasien secara total, tidak terkotak-kotak berdasarkan masing-

masing disiplin ilmu para ahli kesehatan yang menangani pasien. Karenanya sistem

4

ini baik untuk bidang pendidikan kesehatan karena deskripsi mengenai pasien

terurai secara berkesinambungan sehingga dengan kekompakkan ini memudahkan

pengertian tentang masalah pasien serta langkah-langkah yang diambil demi

penyembuhan pasien. Kerugiannya yaitu bahwa praktisi kesehatan harus mengikuti

kursus/pelatihan berpikir secara logis yang di tekankan dalam sistem Weed ini

secara intensif.

c. Rekam medis yang terintegrasi

Semua formulir rekam medis dicampurbaurkan menjadi satu, dengan urutan hari per

hari. Jadi, formulir yang terakhir diletakan paling belakang. Keuntungan dari sistem

ini yaitu bahwa semua informasi pada suatu episode pelayanan bergabung bersama

sehingga langsung dapat dilihat deskripsi keadaan pasien serta reaksi terhadap

pemeriksaan yang diperolehnya. Kesulitannya yaitu terasa sulit untuk

membandingkan pemeriksaan saat ini (misalnya hasil laboratorium) dengan

sebelumnya sebab formulir tidak dikelompokan dalam kesatuan ragam yang sama.

Dalam prakteknya terkadang ada RS yang mengambil bentuk secara “gado-gado”

atau gabungan misalnya hannya menggunakan bentuk RM yang terintegrasi bagi

catatan perkembangan sedangkan terhadap formulir lainnya menggunakan bentuk

RM berdasarkan sumber. Ada pula yang untuk bagian tertentu di RS (misalnya unit

kebidanan dan kandungan) menggunakan sistem Weed namun dalam penataan

formulir yang lain tetap menggunakan RM berdasarkan sumber.

3. Pemanfatan Rekam Medis

Dari gambaran terlampir terlihat bahwa pemanfaatan rekam medis dalam berbagai

kepentingan amat luas. Terlihat sejauh apa manfaat rekam medis bagi kepentingan

pribadi, kegunaan primer dan sekunder maupun institusi. Selain itu agar rekam medis

senantiasa memiliki nilai guna yang optimal terdapat beberapa persyaratan bagi sistem

rekaman pasien maupun sistem penanganan rekam medis itu sendiri. (lihat lampiran). Dari

besarnya cakupan manfaat penggunaan yang dapat diperoleh dari rekam medis, dapat

disimpulkan bahwa nilai manfaat rekam medis tidak akan muncul bilamana petugas

kesehatan tidak disiplin dalam mengisi data ataupun informasi kesehatan.

5

4. Pergeseran Paradigma Profesional Rekam Medis menjadi Profesional Informasi

Kesehatan

Apakah yang dimaksud dengan paradigma? Paradigma adalah serangkaian asumsi,

konsep, nilai, praktik yang mengubah cara pandang kenyataan yang ada di masyarakat

terutama dalam disiplin intelektual. Pandangan tersebut menjadi keyakinan kelompok

ilmiah tertentu karena dianggap dapat menyelesaikan suatu masalah. Dengan bahasa yang

lebih aplikatif dapatlah ia diinterpretasikan sebagai suatu model praktik profesional.

Berdasarkan paradigma tradisional, praktik rekam medis di RS berpangkal di unit kerja

(department-based) dan menekankan pada aktifitas kuantitatif yang berputar disekitar

bentuk fisik yaitu rekam medis. Biasanya diunit kerja rekam medis dilakukan tugas melacak

berkas rekam medis (tracking), penyimpanan berkas, menganalisis berkas secara

kuantitatif, kualitatif, menangani rekam medis yang tidak lengkap, pengambilan rekam

medis (retrieval), memonitor produktifitas yang terjadi, serta pengawasan formulir. Namun

dengan adanya pendekatan filosofis yang dikemukakan di atas, muncul pembaharuan

metodologis disemua bidang keilmuan, dalam hal mana profesi rekam medis juga terkena

pengaruhnya senhingga membuat profesi ini berada dalam masa transformasi. Akibatnya

terjadilah pergeseran paradigma dari pemikiran tradisional yang menekankan pada bentuk

unit kerja (department-based) dan pengawasan fisik unit kerja (physical unit control) ke

paradigma baru yang disebut sebagai paradigma manajemen informasi.

Dalam paradigma baru ini fokus ditujukan pada unsur informasi dengan beragam

tugas yang menekankan pada pengumpulan, analisis, diseminasi informasi yang tertuju

bagi cakupan pengguna informasi (klien) yang luas. Informasi tidak dibatasi hanya di unit-

unit kerja tetapi justeru dimaksimalkan untuk menghasilkan keluaran dan memanipulasi

data perolehan dari berbagai sumber (shared source). Dalam paradigma manajemen

informasi ini akan dimungkinkan pemberian pelayanan informasi bagi spektrum cakupan

klien yang luas seperti untuk kepentingan administrator, manajer, pemberi pelayanan

kesehatan (provider), pasien maupun pihak ketiga yang berwewenang. Terlihat bahwa

paradigma baru memfokuskan perhatiannya pada informasi dengan penekanan pada

manipulasi data dan beragam tugas manajemen informasi serta cakupan layanan informasi

secara luas. Dengan paradigma baru ini maka tugas pengumpulan, penganalisaan,

diseminasi informasi berbeda benar dengan paradigma tradisional yang telah disinggung di

6

atas. Dalam paradigma tradisional, tugas pengumpulan data mencakup pengambilan data

dan penyimpanan bentuk fisik rekam medis.

Hal ini berbeda jauh dalam paradigma baru dalam hal mana pengumpulan data

dilakukan dalam bentuk ELEKTRONIS. Pengumpulan data yang efektif dalam format

elektronis tergantung pada pengambilan data secara efektif, penyimpanan data dalam

struktur data yang benar dan pada media yang tepat. Termasuk keharusan memperoleh

data secara cepat (tidak kedaluwarsa), kelengkapan, ketepatan, keakuratan dan

terorganisir baik. Jadi, jenis tugas yang dilaksanakan termasuk definisi satuan data,

pemodelan data, pengaturan (administration) dan pelaksanaan audit data. Tugas ini

menggunakan fungsi kognitif yang berbeda dari pelaksanaan bentuk praktik profesional

perekam medis pada paradigma tradisional. Meskipun pada paradigma tradisional juga

dilakukan penganalisisan ataupun diseminasi informasi ke pengguna informasi (klien)

namun dalam paradigma baru ini dilakukan dengan cara lain. Dalam hal ini model informasi

manajemen harus dapat menganalisis informasi secara efektif guna menunjang kebutuhan

berbagai pusat klien yang luas sehingga amat tergantung pada data yang di keluarkan. Jelas

bahwa kegiatan baru ini jauh dari suatu aktifitas yang sifatnya sepele.

Riset telah membuktikan bahwa pengeluaran data yang efektif tergantung pada

ranah ilmu pengetahuan asal data (domain) dan diringkas (abstraksi). Berarti, dengan

adanya paradigma baru ini maka praktisi rekam medis harus memiliki berbagai ranah ilmu

pengetahuan. Setidaknya ada 5 hal yang tercakup yaitu (1) terapkan strategi pencarian

yang efektif dan efisien, (2) gunakan berbagai bahasa database, (3) sintesiskan informasi

dengan melalui ranah ilmu pengetahuan, (4) arahkan data dengan menggunakan test

statistik lanjut dan model, (5) diseminasi informasi yang tepat dalam bentuk yang tepat

bagi sebaran klien yang luas.

Dari pandangan ini terasa perbedaannya dengan pelaksanaan pada paradigma

tradisional yang menyimpan bentuk fisik (rekam medis), menggunakan mesin ketik, alat

dikte, komputer mikro dan adanya komputer terminal yang menjalankan komputer

mainframe atau PC (komputer mikro). Dalam paradigma baru yang dinamakan paradigma

manajemen informasi, keberadaan tempat kerja (working station) merupakan alat

penunjang primer. Di tempat ini praktisi akan menjalankan atau mengakses sumber-

sumber data yang digunakan secara bersama (shared data sources) dengan memakai

7

kecepatan transmisi LAN (local area network) atau WAN (wide area network) dan

menayangkan informasi yang dikeluarkan dalam bentuk teks, gambar (image) maupun

dalam format grafik.

Jelas kiranya beberapa elemen amat membedakan antara paradigma lama dan baru.

Dari gambar 1 di bawah ini terlihat model Praktik Informasi Manajemen yang menekankan

pada sumber informasi yang dioperasikan melampaui batasan unit kerja dan organisasi.

Terdiri dari cakupan tugas yang memfokuskan pada sebaran pelayanan informasi secara

luas.

Gambar 1. Model Praktek Informasi Manajemen

Pelayanan Informasi

Dari tulisan Strassman yang dikutip oleh Johns, dikatakan bahwa praktisi di unit kerja

rekam medis merupakan sosok tengah (middle man) dari konsep informasi ini. Melalui pos

tempat kerjannya praktisi RM harus mampu menggabungkan sebaran pelayanan informasi

yang luas sehingga dapat disesuaikan bagi kepentingan langsung peminta data dalam

menjalankan kegiatan pelayanan. Selain itu informasi gabungan ini juga dapat diubah

bentuknya (transformasi) dan dibuat menurut pesanan.

Adanya pergeseran paradigma ini jelas akan membawa “kejutan budaya” (cultural

shock) bagi praktisi RM yang terkondisi bekerja di alam paradigma tradisional kemudian

bergeser ke paradigma yang akan terasa semakin tajam di masa mendatang. Terlebih bila

dilihat dari konteks kacamata politik dengan dampak Asia-Pacific Economic Cooperation

(APEC), baik menjelang ataupun sesudah tahun 2020.

Cakupan Data

Butiran data Definisi Pemodelan data Administrasi data

Analisis Data

Sintesis meliwatidomain

Analisis statistik Penggunaan

model keputusan

Pengeluaran Data

Domain Pengetahuan Pencarian strategi Bahasa database

Info & Diseminasi

Data Organisasi Indetifikasi klien Presentasi format

8

Oleh karena itu, pemfokusannya haruslah pada standardisasi yaitu demi

peningkatan kualitas pelayanan yang merupakan suatu keharusan dan tidak dapat ditawar-

tawar. Sudah barang tentu kesiapan untuk menjelaskan paradigma informasi kesehatan

membutuhkan persiapan tahunan dan sudah harus dimulai sejak kini.

5. Pendekatan Automatisasi Sistem Rekam Medis

5.1 Alasan Automatisasi

Apa itu automatisasi? Secara definisi, artinya merupakan suatu sistem yang

dirancang secara spesifik untuk menunjang pemakai dalam mendapatkan dan menggunakan

data yang lengkap, akurat. Juga memberikan kewaspadaan dan mengingatkan terhadap

berbagai kemungkinan yang dapat terjadi, menunjang pengambilan keputusan klinis seraya

menggabungkannya dengan pengetahuan medis serta beragam bantuan lainnya, (Whitome,

1993).

Ada banyak alasan yang dapat dikemukakan mengapa dewasa ini kecenderungan

menggunakan automatisasi dalam segala bidang terasa begitu hebat. Alasan singkatnya

yaitu demi peningkatan efisiensi dan efektifitas kerja. Demikian pula pada sistem rekam

medis yang pelaksanaan automatisasinya di indonesia telah tertinggal dibandingkan dengan

unit keuangan RS (sistem penerimaan rawatan serta penggajian pegawai). Kenyataan ini

dapat dimengerti sebab automatisasi dalam sistem rekam medis masih dianggap barang

langka dan mahal, namun manajer rumah sakit yang betul profesional tidak akan meng-

anaktiri-kan unit RM ini sesudah ia memahami manfaat rekam medis serta keterkaitan yang

menjiwai paradigma baru manajemen informasi.

Secara singkat kirannya ada beberapa pokok alasan yang melandasi automatisasi

rekam medis ataupun rekam kesehatan yaitu:

a. Meningkatnya tuntutan informasi pasien (lihat manfaat rekam medis serta

pergeseran paradigma tradisional rekam medis menjadi paradigma baru

manajemen informasi).

b. Semakin lama peralatan komputer terasa semakin murah sedangkan

kemampuan kerjanya semakin canggih.

9

c. Semakin dirasakannya bahwa penggunaan kertas semakin tidak memadai

dalam menangani arus gerak cepat informasi pasien. Terlebih dalam

pengambilan keputusan medis maupun terapetik.

d. Perbaikan mutu (quality improvement) senantiasa membutuhkan ukuran

keluaran yang berkesinambungan.

e. Analisis data membutuhkan gambaran pembanding terhadap teknologi

pesaing.

f. Program penilaian, penilaian klinis dan praktik membutuhkan elemen data

dan teknik analisis yang mudah yaitu melalui tersedianya data elektronik.

5.2 Keuntungan yang akan diperoleh

Melalui automatisasi (elektronik rekam medis/kesehatan) dapat dipetik beberapakeuntungan, setidaknya:

a. Meningkatkan kualitas data.

b. Meningkatkan jaminan mutu (quality assurance).

c. Kelengkapan berkas dapat dilakukan secara bersamaan (simultan).

d. Pelayanan informasi kesehatan akan menjadi semakin efisien dan efektif.

e. Meningkatkan proses pengambilan keputusan klinis melalui program yang

bersifat mengingatkan (misalnya intellegence).

f. Tempat penyimpanan berkas menjadi berkurang.

g. Transmisi informasi pasien dapat terjadi secara cepat.

h. Memungkinkan para profesional kesehatan mendapatkan data dengan segera

tanpa harus tunggu bergantian sehingga mengurangi kesan ‘rebutan’.

i. Informasi kejadian sebelumnya dapat segera diketahui.

j. Informasi pasien pulang dapat lebih cepat disediakan demi tindakan

pelayanan selanjutnya.

k. Biaya elektronis terasa lebih murah dibandingkan dengan bila menggunakan

kertas.

5.3 Persyaratan teknis yang harus dipenuhi

Dalam menghadapi paradigma baru yaitu Manajemen Informasi maka tuntutan akan

adanya kesiapan dalam memasuki dunia itu perlu dengan berbekal pengetahuan. Hal apa

10

saja yang mempersyarati pengetahuan yang berkaitan dengan manajemen elektronik rekam

medis/kesehatan ini? Minimalnya dapat dikatakan bahwa persyaratan teknis itu mencakup:

a. Sistem yang menunjang automatisasi harus senantiasa dapat dicapai dan

tersedia untuk berbagai kepentingan

b. Sistem harus memungkinkan informasi bersifat akurat, mudah diperoleh

c. Sistem harus tersedia selama 24 jam selama tujuh hari tanpa putus

d. Harus ada sistem rancang yang dapat melakukan toleransi bila terjadi suatu

kesalahan

e. Stasiun kerja pengganti dan alat cetak (printer) perlu senantiasa ada karena

sewaktu-waktu dapat diperlukan.

f. Komputer yang mampu melakukan pemrosesan setidaknya terbagi dalam

sepuluh komputer compatible yang tidak terikat dengan suatu aturan

tertentu (bersifat independent)

5.4 Paket perangkat lunak (software) automatisasi RM berobat jalan

Mengapa harus berobat jalan?, apakah tidak ada yang untuk rawat

menginap?. Baik berobat jalan maupun rawat inap sama-sama memiliki pengembangan

perangkat lunak yang berbeda dan bervariasi. Ada banyak perangkat lunak yang bersifat

multiguna yaitu bagi rawat inap dan rawat jalan. Namun, dalam kenyataannya, senantiasa

lebih banyak pasien yang mengunjungi rumah sakit untuk berobat jalan dibandingkan untuk

dirawat. .

Ada empat perangkat lunak berobat jalan yang sudah lama beredar secara luas di

Amerika Serikat maupun pada beberapa negara di luar AS di abad 20 adalah: COSTAR,

RMRS, TMR dan STOR. Perbedaan antara perangkat lunak berobat jalan dengan perangkat

lunak inap yaitu bahwa pada berobat jalan tidak ada fungsi-fungsi yang biasa digunakan

dalam perangkat lunak untuk sistem informasi RS seperti tidak adanya pelayanan yang

mengetengahkan perencanaan menu rawatan (dietary service) maupun tentang

11

pemonitoran intensive care. Modul (isi perangkat lunak) untuk berobat jalan ini sudah

memuat masalah rekam medis, keuangan dan informasi bagi kepentingan administrasi serta

mampu membuat laporan.

Secara ringkas ke empat perangkat lunak yang di era akhir abad 20 lazim digunakan dalam

automatisasi sistem rekam medis berobat jalan yaitu:

a. COSTAR merupakan singkatan dari Computer-Stored Ambulatory Record

dikembangkan pada 1960an oleh Barnett dan kolega dengan tujuan semula untuk

menunjang pelaksanaan Harvard Community Health Plan. Akhirnya setelah direvisi

digunakan di berbagai sarana berobat jalan. Disini, sistem rekam medis dapat dijalankan

dengan automatisasi penuh. Sekali data medis di-entry (dimasukkan), akan dapat

berinteraksi langsung (on-line) sehingga mengurangi penggunaan kertas. Modul sistem ini

digunakan untuk (1) sistem keamanan dan integritas data (2) registerasi pasien (3)

penjadwalan perjanjian (4) laporan tagihan dan keuangan (5) pengumpulan dan

penyimpanan rekam medis (6) laporan manajemen.

b. RMS = The Regenstrief Medical Record System, dikembangkan oleh McDonald

dan kolega di Indiana University Medical Center yang kemudian digunakan di Wishard

Memorial Hospital sejak 1974. Dari namanya dapat ditebak bahwa pengertiannya adalah

untuk mendukung sistem administratif dengan penjadwalan perjanjian dan biaya tagihan

pasien. Sistem ini memuat 1400 aturan protokol yang diberi kode untuk mengingatkan

dokter serta kemampuan untuk secara aktif menelaah data pasien.

c. TMR = The Medical Record Systems, dikembangkan tahun 1975 oleh Stead

dan Hammond pada Duke University. Disain awal dimaksudkan untuk menghapuskan

penggunaan kertas. Sejak 1989 selain pada 25 tempat di AS, ternyata Canada juga

menggunakannya. Dengan sistem ini dokter dapat melihat nilai test pasien secara numerik

atau grafik. Selain itu TMR dapat menayangkan data dalam tiga orientasi yaitu problem,

waktu dan saat berobat. Sistem juga dapat mencetak formulir berisikan narasi pemeriksaan

dari data yang dimasukkan dalam bentuk formulir dengan pilihan tertentu, misalnya untuk

pasien dengan coronary artery.

d. STOR = The Summary Time Oriented Record. Diperkenalkan oleh Whiting-

O’Keefe dan kolega di University of California pada 1985. Sistem ini meliputi dua area

12

pelayanan klinis yaitu (1) untuk penyimpanan data dan pengeluaran rekam medis berobat

jalan (2) tayangan on-line tentang informasi klinis untuk rawat inap dan berobat jalan

diarahkan dengan menjawab pertanyaan yang ada. STOR menggantikan rekam medis kertas

berobat jalan sebanyak 75%. STOR juga memiliki database yang sama baik untuk rawat inap

maupun berobat jalan dengan memuat informasi tentang pasien yang dikumpulkan melalui

LAN yang berasal dari 7 unit sistem komputer di RS. Dengan STOR, laporan dimungkinkan

terwujud dalam waktu singkat “real-time reports” termasuk lembaran flow sheet, grafik,

bagan, daftar masalah (problem list), terapi, data registrasi. Sebagai tambahan, terdapat

pula data laboratorium yang terurai secara kronologis, adanya catatan operasi, patologi,

radiologi, diagnosis pasien pulang, medikasi dan laporan EKG yang dapat tersedia setiap

waktu pada setiap terminal STOR.

5.5 Automatisasi sistem RM di masa mendatang

Dari berbagai literatur yang ada terlihat bahwa investasi terbesar RS dalam

automatisasi tertuju kepada unsur administratif. Misalnya untuk penjadwalan perjanjian

pasien, registrasi pasien atau pembayaran pasien. Secara keseluruhan pada awal keluarnya

automatisasi, tampak bahwa automatisasi sistem rekam medis di AS hanya digunakan di

beberapa RS. Hal ini dapat dimengerti karena sistem pembayaran lebih mudah dan

membutuhkan data yang lebih sedikit serta jelas lebih murah bila dibandingkan dengan

menangani informasi klinis.

Ada dua kecenderungan (trend) yang kiranya dapat membuat automatisasi sistem RM

di masa mendatang akan lebih bersifat efektif dalam biaya investasi (cost effective) yaitu (1)

dengan berkurangnya biaya perangkat keras (2) kecenderungan unit pelayanan kesehatan

untuk menggabungkan diri dengan klinik-klinik berobat jalan yang besar, atau ikut dalam

gabungan (chain) rumah sakit yang dimiliki oleh kelompok-kelompok tertentu. Bagi RS besar

sebaiknya menggunakan sistem komputer yang besar karena secara ekonomis akan

bermanfaat dalam pelaksanaan berbagai kegiatan manajemen klinis maupun dalam

mengolah data administratif. Di masa mendatang diharapkan agar automatisasi rekam

medis akan lebih banyak digunakan di RS mapun di tempat-tempat praktek.

13

Selanjutnya dengan semakin canggihnya automatisasi perlu dipikirkan masak-masak

bagaimana cara yang terbaik untuk memasukkan kumpulan data medis ke dalam sistem

rekam medis-informasi. Juga, harus dikembangkan mekanisme yang kuat dan intuisi yang

hidup mengenai cara pengambilan dan menelaah informasi yang ada (pengguna interface).

Selain itu perkembangan teknologi yang kini semakin canggih sudah banyak

menggunakanan optical image, light pen, mouse, sentuh layar, masukan suara (voice-input

device), tampilan menu saat entry data. Selain itu munculnya intellegent terminals (lihat

lampiran), adanya monitor dengan penampilan resolusi tinggi, graphical interfaces

semuanya akan memungkinkan petugas kesehatan berinteraksi dengan sistem komputer

secara lebih alamiah. Dari sudut rekam medis sendiri, munculnya era paradigma

manajemen informasi seiring dengan meningkatnya teknologi informasi maupun pengaruh

visi baru praktisi kesehatan kiranya tidak dapat dicegah.

Dalam hal ini dalam menjalankan profesi rekam medis sebagai manajer informasi

kesehatan, penting ditekankan adanya pengintegrasian rekam medis dengan kombinasi data

yang berasal dari banyak sumber. Perlunya sistem yang komprehensif dan terintegrasi yang

akan mengurangi masalah dalam perolehan data (data capture) dan masuknya data (data

entry). Melalui automatisasi seperti ini akan dicapai cakupan data yang amat membantu

dalam pengambilan keputusan. Selain itu kontinuitas data seorang pasien berobat jalan

yang beralih menjadi pasien rawat inap yang sering merupakan masalah harus dijaga

melalui bentuk dan prosedur baku (standard). Pendekatan ini dan lagi secara elektronis,

memungkinakan penukaran ataupun transfer data rekam medis antar lokasi dilakukan

secara lebih sederhana. Pada saat kinipun dan terlebih di masa mendatang tidaklah perlu

heran bila akan semakin banyak terlihat adannya rekam medis berukuran kartu kredit

plastik yang didalamnya menyimpan kode informasi digital secara magnetis dan setiap

berobat selalu dibawa pasien. Cara pendekatan ini kelak akan menjadi sarana komunikasi

antara beragam pemberi jasa pelayanan yang tersebar secara tidak mengikat (independent

health-care providers). Sebagai mana kita sadari pasien memang tidak mungkin selamanya

berkunjung ke satu dokter yang sama, ataupun ke instansi pelayanan kesehatan yang sama,

apapun dasar alasan kondisinya. Demikian pula dalam era paradigma manajemen informasi

akan semakin terlihat betapa teknologi komputer akan membantu langsung para staff

14

kesehatan dalam pengambilan keputusan. Sistem ONCOCIN yang dikembangkan di Stanford

University (1980an) melakukan pelitian dalam manajemen terapetik pasien kanker terhadap

penerimaan berbagai bentuk kemoterapi. Sistem ini menggunakan kode pengetahuan

protokol kemoterapi untuk mengevaluasi data rekam medis pasien saat ini, saat lampau dan

menyarankan dokter akan menggunakan dosis dan penjadwalan peggunaan obat yang

tepat. Kunci kesuksesan ONICOCIN ataupun sistem-sistem penunjang pengambilan

keputusan lainnya akan amat sangat tergntung dari kemampuan sistem untuk

mengintegrasikan rekam medis secara lancar sehingga dokter dapat memperoleh data yang

dibutuhkan dalam pengambilan keputusan tanpa harus memasukan sendiri semua data.

Manajemen informasi RS yang terus berkembang akan menggabungkan mikro

komputer/PC pada stasiun kerja medis dengan sistem informasi RS sehingga mejadikannya

sebagai sumber informasi yang komperehensif dan amat bermanfaat bagi tenaga

kesehatan.

Demikian pula pada era mendatang (bahkan sebagian sudah banyak dilakukan dalam

abad 20), penggunaan automatisasi akan semakin terlihat canggih. Melalui komputerisasi

atau automatisasi akan memungkinkan akses ke data pasien dan informasi medis secra

umum. Misalnya tayangan dosis obat yang direkomendasikan, efek sampingan obat-obat

biasa (common drug), sensitifitas tes laboratorium, definisi penyakit serta temuan lainnya.

Selain itu automatisasi masa depan juga dapat semakin membantu dokter dalam

pengambilan keputusan, misalnya dalam menulis resep yakni dengan memberikan deskripsi

tentang deteksi obat, tes obat, interaksi obat-diagnosis. Kelak, dokter akan lebih dapat

mengakses data dari pasien spesifik, meringkaskan kumpulan pengalaman dari kasus

berbagai pasien yang sama, baik yang berasal dari institusi itu ataupun dari berbagai tempat

lainnya, melakukan konsultasi pengetahuan dari pakar tertentu, maupun mencari literatur

medis. (Ingat akses melalui internet ataupun jaringan lainnya, misalnya ke National Library

of Medicine via CD ROM Medline atau Medlar dan sebagainya).

Berarti dimasa mendatang dokter akan memperoleh berbagai informasi yang dihendaki

dalam satu jaringan yang mulus, tersedia setiap saat melalui stasiun rekam medis

15

(manajemen informasi kesehatan). Dari informasi di atas kian terasa betapa hebatnya hal-

hal yang akan dicapai di masa mendatan.

Seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam teknik informasi dan

keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru, tetap saja sistem rekam medis masa

depan harus bertumpu pada setidaknya 5 (lima) tujuan yang mendasar (Institute of

Medicine, 1991, hal. 50) yaitu :

a. RM masa depan harus tetap menunjang pasien dan memperbaiki kualitas pelayanan

pasien.

b. Sistem RM harus menambah produktifitas profesional pelayanan kesehatan dan

mengurangi biaya administrasi dan biaya pekerja (labor costs) yang dihubungkan dengan

pemberian pelayanan kesehatan dan pembiayaan

c. RM mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan kesehatan.

d. Harus mampu mengakomodasi pengembangan kedepan teknologi pelayanan kesehatan,

kebijakan, manajemen dan keuangan.

e. Konfidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam

mencapai berbagai tujuan di atas.

PENUTUP

Munculnya epistemiologi ilmu pengetahuan yang dipelopori oleh kaum positivisme logis

dan munculnya tantangan filosofis kelompok telah membawa pembaharuan dalam

metodologis keilmuan secara amat berarti. Dalam kontes rekam medis pun, perkembangan

keilmuan yang bermula dari sekedar praktik primitif mulai dari ribuan tahun sebelum

masehi sehingga masa-masa mendatang sungguh akan menjadi amat berbeda. Rekam

medis sebagai bagian dari administrasi kesehatan, jelas mengikuti perkembangan jaman dan

karenanya juga mengalami pergeseran paradigma. Yaitu dari bentuk tradisional yang

menekankan unit kerja dan rekam medis ke bentuk paradigma baru bernama manajemen

informasi .

16

Perubahan dan pergeseran yag terjadi tidak dapat dicegah, dan tidak ada keilmuan

apapun yang mandeg. Yang jadi masalah yaitu bagaimana cara kita untuk dapat

mempersiapkan dan membenahi diri pada jalur profesionalisme. Terlebih bila dikaitkan

dengan dampak APEC pada saat-saat menjelang 2020, ditahun itu ataupun di masa

sesudahnya, profesionalisme menjadi semakin genting. Dengan sendirinya terkait pula

masalah manusia pengelola yang menyangkut hal pemberian edukasi (jangka pendek,

panjang), sarana canggih untuk menjalankannya seperti penggunaan berbagai teknologi

modern yang telah disinggung di atas, pengembangan metode, sistem serta pendanan yang

tidak sedikit. Belum lagi dampak yang tidak boleh diabaikan akibat dari alam globalisasi yang

semakin keras yaitu unculnya masalah kerahasiaan (confidentiality), privasi diri (privacy),

keamanan (safety) dan rasa terjaga (security) yang betul-betul harus diperhatikan sejak

sekarang. Penggunaan automatisasi amat peka terhadap ke-4 unsur tersebut karenanya

pada intellegence sistem automatisasi perlu sekali dimasukan program kewaspadaan

(allerts) untuk menangkal kemungkinan munculnya beragam gangguan. Diharapkan melalui

pengkajian yang mendalam akan melahirkan berbagai program pengamanan yang akan

menjaga pengertian globalisasi sistem secara keseluruhan. Kiranya inilah yang dapat dilihat dari

konteks Rekam Medis Kini dan Mendatang

BACAAN LANJUTANAmerican Health Information Management Association. Primary Uses of Patiet Record,

Secondary Uses of Patient Records, Institutional Users of Patiet Records, Individual Users of PatientRecords. 1993, 80-84.

Bargen, Linda dan Barron, Maureen. The use of Facsimile (FAX) Machines to Transmit MedicalInformation. JAHIMA, September 1994 vol 65 no. 9, p. 60-62.

Bradbury, Andrew. Computerized Medical Records: the Need for a Standard. JAMRA,March1990 Vol 61 no. 3, p. 25-35

Coleman, John. R. dan Lowry, Charles E. A Computerized MIS to Support theAdministration of Quality Patient Care IN HMOs Organized as IPAs. Journal of MedicalSystems, vol. 7 no. 3, 1983. p. 273-284

Dick, Richard S dan Steen, Elaine B (editor). The Computer-Based Patient Record – anessential technology for health care. Institute of Medicine, National Academy Press, 1991.

Disbrow, Barbara. Automating the Medical Record. Changes and Challenge. CARINGMagazine, June 1990, p. 48-50.

Gabrieli, Elmer dan Murphy, Gretchen. Computerized Medical Records. JAMRA, January1994, vol. 61 no.1, p.26-31.

17

Gostin, Lawrience O. et.al. Privacy and Security of Personal Information in a New HealthCare System. JAMA, November 24, 1993, p. 2487-2493.

Johns, Merida. L. Information Management: A Shifting Paradigm for Medical RecordProfessionals?. JAMRA, August 1991 vol. 62 no.8, p. 55-63.

Knight, L , Yardley, M dan Jones, A. The Dangers Resulting from Inaccurates Computer-based operative records. BJCP. Spring 1991. Vol 45, no. 1, p. 41-42.

Mc. Donald, Clement dan Tierney, William. Computer-Stored Medical Records. TheirFuture Role in Medical Practice. JAMA, June 17. Vol. 259, no. 23. p. 3433-3440. (editorialcomment Korpman, Ralph p. 3454-3456).

Miller, Cynthia. The Electronic Medical Record: A definition and discussion. Topics inHelth Information Management, vol. 13 no. 3. February 1993, p. 20-29

Picukaric, Joanne. The Health Information Manager of Years 1993 to 2000. JAHIMA,June 1993, vol. 64 no. 6, p. 41-48

Poespowardojo, Soerjanto, Prof., Bahan Kuliah Filsafat, UI, 1994.

Rudestam, Kjell Erik dan Newton, Rae R. Surviving Your Dissertation. A ComprehensiveGuide to Content and Process. Sage Publication, California, 1992

Shortliffe, Edward dan Perreault, Leslie (ed). Medical Informatics. Computerapplications in Health Care. Addison-Wesley Publishing Co, 1990

Whittome, Helen. Overview of Electronic Health Record (EHR). Progress Notes,Canadian Health Record Association, August, 1993. no. 53. p. 10-11.

Willey, Bonnie L. dan Winstead, William W, Computer-Based Clinical Charting andPatient Case Management, CARING Magazine. June 1990, p. 44-47.

Young, D.W. Medical Audit Using a Computer-based Medical Records System. Journal ofthe Royal College o Physicians of London. Vol. 18 no. 4, October 1984, p. 244-247.

Tulisan ini disampaikan dalam rangka acara Seminar Sehari Menuju Komputerisasi Rekam Medis diRumah Sakit dan Kursus Mahir Perekam Medis Program Magister Manajemen Rumah SakitUniversitas Gajah Mada, 10 Desember 1994.

Penulis adalah Ketua Umum Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi KesehatanIndonesia (PORMIKI)

18

19

20

21

22