rehabilitación en el niño quemado

REHABILITACIÓN EN EL NIÑO QUEMADO.

T

Martín A. Quezada Robles.Alumno de Kinesiología

Presidente CCAA Kinesiología.Universidad Santo Tomas

Jueves 8 de Diciembre 2011. Los Ángeles. Chile.

RESUMEN. Las quemaduras en el niño son más frecuentes y complejas; con secuelas más

graves que en el adulto.

Durante la fase inflamatoria, el equipo terapéutico de rehabilitación debe intervenir en mayor medida que en el adulto. (intervención precoz)

La utilización de dispositivos desempeña un papel importante: bien dirigida por un equipo entrenado, permite evitar las secuelas funcionales y estéticas así como las alteraciones del crecimiento.

Considerar el dolor y el apoyo continuado al niño y a su familia posibilitan limitar las consecuencias psicológicas.

Las técnicas nuevas de recubrimiento plantean problemas específicosque muestran la absoluta necesidad de una buena colaboración entre las diferentes personas que intervienen (intervención multidisciplinaria)Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd , Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001,

10 p.

INTRODUCCIÓN

Todo niño gravemente quemado necesita un proyecto de rehabilitación individualizado que comienza desde la fase inicial de la quemadura hasta la maduración cicatricial con el fin de obtener, como en el adulto, un resultado estético y funcional óptimo, pero también con el fin de prevenir los riesgos de repercusión sobre el crecimiento.

El procedimiento, aunque se basa en los mismos principios que el del adulto, debe tener en cuenta el hecho de que la reacción inflamatoria —y por lo tanto el riesgo de evolución hacia una cicatriz patológica— es más importante en el niño. Debe tener en cuenta también las repercusiones psicológicas y ambientales serán en: «un ser en proceso de formación».

Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd , Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001, 10 p.

El niño entre 0 y 4 años se quema con una frecuencia tres veces superior a la de todas las demás edades.

Un estudio epidemiológico realizado en 1995 da una idea de las particularidades de aparición de las quemaduras en el niño. Seis veces sobre diez, se trata de varones de una edad media de dos años.

Las quemaduras superficiales (61 %) son mayoritarias, causadas principalmente por líquidos calientes (73 %) y en la cocina.

Las quemaduras por llama son menos frecuentes (8,7 %) pero más graves: en el 60 % de los casos son profundas y requieren injerto.


EPIDEMIOLOGÍA

Los encendedores y los líquidos inflamables son generalmente los responsables y deben ser objeto de campañas de prevención.

Las quemaduras eléctricas conciernen al 6,4 % de los casos. Estas quemaduras son entonces frecuentemente profundas y responsables a veces de amputaciones o de lesiones neurológicas.

Detrás del accidente por quemadura, se esconde a veces un problema de malos tratos: el 8 % de las quemaduras está causado por sevicia y el 11 % de los niños maltratados es víctima de quemaduras.


EPIDEMIOLOGÍA

EVOLUCIÓN FISIOPATOLÓGICA

Depende de la integridad de la membrana basal (fig. 1). Las quemaduras superficiales, que respetan la membrana basal, evolucionan rápidamente hacia la regeneracion.


Las quemaduras profundas, con destrucción completa de la membrana basal, (segundo grado profundo y tercer grado); pueden cicatrizar espontáneamente .

Entre ambas, las quemaduras de segundo grado intermedio pueden evolucionar favorablemente como un segundo grado superficial o desfavorablemente como un segundo grado profundo, sobre todo en caso de complicación infecciosa.





La pérdida de sustancia se restituye al constituirse un tejido de granulación hipervascularizado.

Los fibroblastos se multiplican y son responsables de una producción muy abundante de fibras colágenas gruesas y desorganizadas.

Existe, en un primer tiempo, la formación de una escara constituida por tejido necrótico, constituyéndose finalmente un plano de laminación entre tejido sano y tejido muerto.

Estos fibroblastos pueden transformarse en miofibroblastos (fig. 2) que poseen características morfológicas y bioquímicas comparables a las de las células musculares lisas como resultado una cicatriz inflamatoria, hipertrófica y retráctil, que evoluciona durante toda la maduración cicatricial.




Estos fenómenos inflamatorios son máximos entre el Tercer y el sexto mes, disminuyendo a continuación progresivamente hasta el 12º o 24º mes, con gran variabilidad individual.

El tejido de granulación se elimina

progresivamente por apoptosis; la vascularización

se normaliza y la trama de colágeno se reorganiza

en líneas de tensión paralelas.

El tejido subyacente es más fibroso y denso, lo que determina una cicatriz menos elástica, no siempre plana y a menudo irregular.



Las cicatrices queloides se encuentran sobre todo, en el niño de piel negra o intensamente pigmentada (fig. 3). Presentan un aspecto seudotumoral, con persistencia de una distribución desorganizada del colágeno. Sus condiciones de aparición son desconocidas. El diagnóstico es evolutivo y se sospecha ante la ausencia de regresión de una cicatriz hipertrófica.


FACTORES DE GRAVEDAD

Además de la edad y la profundidad, que hacen del niño quemado gravemente un candidato potencial a las secuelas importantes de quemadura, los demás factores que condicionan la evolución son:

1. La superficie cutánea quemada (regla de los nueves, tabla de Lund y Browder)

2. La localización (gravedad de la lesión de la cabeza, del cuello y de las manos),

3. El tipo y la precocidad del recubrimiento,

4. La voluntad de seguir el tratamiento

5. Factores psicológicos

6. Factores ambientales del niño.


Niveles de atención


Objetivos y técnicas de rehabilitación

El proyecto terapéutico individualizado de cada niño se basa en una buena observación del estado local reevaluado sin cesar por un personal competente, así como en el estado general y psicológico del niño y de su familia.


Se realiza a través de una escala de evaluación:

1. Coloración.

2. Relieve

3. Consistencia

4. Elasticidad o retracción

5. Pigmentación

6. Fragilidad cutánea

7. Sequedad cutánea e hiperqueratosis.

8. Prurito.

9. Dolor y/o trastornos residuales de la sensibilidad (hipoestesia, disestesia).


Apreciación del estado cicatricial.

De este modo, las cicatrices de la cara, zona de gran movilidad, son clásicamente inflamatorias durante más tiempo que las demás. No existen en la actualidad escalas de evaluación satisfactorias. La escala de Vancouver es la más utilizada , aunque es imprecisa y demasiado restrictiva. Se está elaborando un proyecto de escala más adaptada.


Apreciación del estado cicatricial.

La lucha contra la hipertrofia.

La hipertrofia es más habitual y más pronunciada en el niño que en el adulto. De forma general, cualquier quemadura que no cicatrice en una decena de días se considera como profunda y, por lo tanto, de riesgo, particularmente en el niño.

Para prevenir y tratar la hipertrofia, la presoterapia es el método de elección durante toda la fase inflamatoria.

Su acción está probada histológicamente: tras compresión, se crea una hipoxia local y se observa la desaparición parcial de los miofibroblastos por aumento del proceso de apoptosis y una reorganización de las fibras de colágeno.


Para ser eficaz, la presión debe ser continua, 23 horas y variar alrededor de 20 mmHg, lo que no siempre es fácil de conseguir .

La presoterapia debe empezar precozmente, incluso antes del estadio de epidermización, para disminuir el edema y ser proseguida hasta la maduración cicatricial, es decir, entre 12 y 18 meses en promedio.



A nivel de las extremidades inferiores, en caso de quemaduras circulares, las vendas de contención son indispensables para evitar el edema en el momento de la reverticalización.


El propio apósito desempeña un papel compresivo y debe ser controlado con el fin de evitar cualquier isquemia que podría agravar la herida. La eficacia de la compresión y de la lucha contra el edema mediante los apósitos mejora mediante la añadidura de vendas tubulares elásticas de algodón (fig. 9).


La técnica de realización incluye:

1. Toma de un molde mediante vendas con yeso

2. La confección de un positivo en yeso fino líquido de solidificación rápida.

3. Luego se pule a nivel de las zonas de hipertrofia antes del moldeado de la placa termoformable .

4. verificar la eficacia de la compresión mediante el emblanquecimiento de las zonas hipertróficas y efectuar eventuales adaptaciones.

Se utilizan esponjas de látex expandido de diferentes grosores, grapas de cuero a nivel de

las comisuras y siliconas. Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd , Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001,

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El tratamiento de la retracción mediante ortesis en el niño difiere del adulto en la medida en que:

Toda quemadura articular induce un riesgo de retracción más frecuente y más pronunciado.

Una cicatriz retraída puede alterar el crecimiento cutáneo. El beneficio obtenido por inmovilizaciones rigurosas debe

permitir superar la pérdida funcional transitoria que resulta con la quemadura.

Se puede esquematizar la dirección del tratamiento, pero debe ser adaptada para cada individuo por un equipo experimentado, en función de criterios de eficacia y de tolerancia física y psicológica.



Tratamiento postural inicial

Debe ponerse en práctica rápidamente sin entorpecer la reanimación y consiste en instalar al niño teniendo en cuenta la localización de las quemaduras y la necesidad del mantenimiento de la tensión cutánea máxima.

El apósito desempeña un papel importante de mantenimiento de la postura, sobre todo a nivel de la mano y de los pies.

En este estadio, el tratamiento es preventivo aunque las tensiones de carácter local o general no siempre permiten evitar la aparición de retracciones que pueden limitar la amplitud articular.


Cuello está en extensión. Los hombros en abducción a 120º Los codos en extensión. Los antebrazos en supinación Las caderas en extensión y ligera abducción. Las rodillas en extensión Los pies en ángulo recto Las muñecas y las manos mantenidos en una

ortesis de extensión estática Con los dedos separados.

Tratamiento postural inicial


Tratamiento postural secundario

Se basa en el mantenimiento de las posturas durante la fase inflamatoria. La instalación simple es progresivamente reemplazada por la colocación de ortesis.

La elección del tipo y el tiempo durante el que se debe llevar las ortesis en la jornada se evalúan en función de la localización y de la importancia de las bridas.

En caso de limitación importante de las amplitudes articulares se rehacen yesos sucesivos cada 2-3 días en función del estado cutáneo, hasta la obtención de una amplitud normal. Descamps H, Baze Delecroix C et Jauffret E. Rééducation de l’enfant brûlé. Encycl Méd , Kinésithérapie-Médecine , 26-275-D-10, 2001,

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Si las retracciones son más limitadas, se confeccionan ortesis amovibles de resina, habitualmente con una disminución progresiva del tiempo diario hasta llevarlas únicamente por la noche.

El restablecimiento de la función puede también llevar a alternar las ortesis ejemplo: a nivel de las manos, alternancia de ortesis de función y de postura.



Las posturas manuales constituyen un complemento indispensable para las posturas mediante ortesis y consisten en llevar progresivamente el movimiento articular deseado a la amplitud máxima y, a continuación, en mantener la postura durante una quincena de minutos.

La brida o la placa deben ser estiradas hasta el blanqueamiento en su globalidad y, para ello, es a menudo necesaria la colaboración de dos rehabilitadores.



Hidratación y flexibilidad de la piel.

La hidratación y la lubrificación deben iniciarse precozmente, y deben proseguirse durante varios años.

Permiten la restitución de la película hidrolipídica y mejoran el bienestar del niño reduciendo la sequedad cutánea, la hiperqueratosis y el prurito.

La vacuoterapia permite desprender la piel mediante aspiración sin pinzamiento ni frotamiento.


Las técnicas de masaje manual, en función del estado cutáneo, son más o menos intensas, extensas y profundas.

Las duchas filiformes consisten en la proyección de chorros a través de finos orificios a presión de 5-15 bars y con una distancia con respecto al niño variable en función de la tolerancia.


Hidratación y flexibilidad de la piel.

Tratamiento del dolor. Si las curas resultan dolorosas, como determinadas sesiones de

postura, el moldeado, la confección de ortesis, se llevan a cabo tras premedicación o bajo protóxido de nitrógeno, en presencia del médico.

La ausencia total de reacción frente a gestos dolorosos debe inquietar al terapeuta ya que esta actitud «autística » puede reflejar un gran sufrimiento.

La evaluación del dolor se realiza mediante la escala visual analógica (EVA).


Restrablecimiento de la autonomia.

La marcha con vendas de contención para evitar el edema es a menudo precedida por un período de verticalización progresiva en mesa .

La deambulación, las actividades de la vida

diaria, las actividades manuales, escolares y deportivas se reanudan progresivamente y constituyen etapas psicológicas importantes hacia la reintegración a una vida normal.

Las ortesis «permanentes» se retiran para dispensar los cuidados y para diversas rehabilitaciones centradas en la recuperación del movimiento, de la autonomía y del esquema corporal.


Las sesiones de kinesiterapia, ergoterapia y psicomotricidad , dan prioridad siempre a las actividades lúdicas y la elección de estas actividades debe tener en cuenta el hecho de que, muy a menudo, el niño no está todavía lateralizado y de que está dotado de capacidades muy grandes de compensación. Es preciso estimular la utilización de la extremidad lesionada por la quemadura y en corregir las actitudes viciadas en las manipulaciones y la marcha.

Restrablecimiento de la autonomia.


Apoyo y educación del niño y su familia.

Apoyar. La quemadura constituye un traumatismo físico y psíquico para el

niño y su familia.

La acogida del niño y de su familia por un equipo experimentado permitirá liberar una parte de esta angustia.

Sin ir hacia la negación de la realidad del riesgo de secuelas (como mínimo estéticas, como máximo funcionales, el equipo deberá esforzarse en tranquilizar mediante un tratamiento organizado en el tiempo.


La seguridad proporcionada respecto al hecho de que el dolor será tenido en cuenta y tratado, sea de manera continua.

El sufrimiento debe ser tratado mediante la verbalización

Los encuentros con un psicólogo dejarán un espacio de palabra al margen del tiempo terapéutico para expresarse acerca de este tiempo de hospitalización y acerca de las repercusiones en el conjunto de la familia (padres y hermanos principalmente).

La separación y la desorganización de la vida familiar son fuente de problemas a veces financieros (transportes, absentismo de los padres) y puede considerarse un seguimiento social.



Educar. Si se sabe escuchado, él da su opinión sobre lo que se le propone

como tratamiento.

Ortesis rigurosas, cuyo objetivo es explicado y comprendido, son aceptadas y el niño es capaz de comunicar las molestias ocasionadas al llevarlas.

El acondicionamiento del entorno y la adaptación de las ayudas técnicas para las actividades de la vida diaria se investigan con el niño y las demás personas que intervienen.




Evaluar la adhesión al tratamiento del niño en su medio familiar.

Los padres deben asumir solos, sin la presencia contenedora de terceros, cuidados sobre la piel cicatricial e inflamatoria, tales como la hidratación o la colocación de vestimentas compresivas

Algunas sesiones de rehabilitación, tales como la ergoterapia y la psicomotricidad, permiten al niño y a sus padres evidenciar todo lo que el niño puede hacer solo.

Es preciso estar atento para evitar una actitud de sobreprotección perjudicial.

Caso particular del adolescente

El accidente en el adolescente es a menudo la consecuencia de una conducta de riesgo

Es preciso, por lo tanto, explorar las circunstancias de aparición con el fin de evaluar las medidas de acompañamiento del tratamiento de las quemaduras.

Se propone sistemáticamente una entrevista psicológica, seguida de un tratamiento si es necesario.

La cicatriz, sobre todo si es visible (cara, manos) pero también en el cuerpo, incluso siendo poco extensa,es difícilmente tolerable.


Problemas de rehabilitación planteados por las técnicas nuevas de recubrimiento

La calidad del recubrimiento desempeña un papel importante en la evolución de la cicatriz y, por lo tanto, en las necesidades terapéuticas de rehabilitación (cuadro II).


La dermis artificial, ofrece resultados más alentadores: cobertura

precoz de las quemaduras profundas y extensas, regeneración de una dermis aparentemente normal, cierre final de la herida utilizando únicamente un autoinjerto epidérmico delgado. La evolución hacia la retracción en los 6-12 primeros meses es sin embargo constante (fig. 31) y resulta indispensable una rehabilitación bien dirigida que asocie posturas manuales y el uso prolongado de ortesis.



El resultado consiste entonces en una cicatriz no hipertrófica, flexible y de buena calidad (fig. 32). Existe una dermis artificial que contiene un colágeno bovino recubierto por una hoja siliconada, retirada secundariamente . Existen otras dermis artificiales desepidermizadas y liofilizadas. Estudios recientes muestran que, en las personas con grandes quemaduras (más del 60 % de quemadura profunda), la asociación de dermis artificial de colágeno bovino recubierta por siliconas y el cultivo de epidermis permite un recubrimiento rápido, con un resultado aceptable sobre la cicatriz



Secuelas y crecimiento

Secuelas funcionales.

Son secundarias a las bridas o placas retráctiles o a las amputaciones


Para limitar las secuelas funcionales y las alteraciones del crecimiento, es preciso seguir insistiendo acerca de la importancia de la elección de la técnica de recubrimiento (fig. 34) y acerca de la necesidad de una rehabilitación adecuadamente dirigida durante toda la fase inflamatoria



La rehabilitación no evita forzosamente el recurso a la cirugía reparadora (fig. 35) pero debe permitir reducir la importancia de la intervención quirúrgica y mejorar el resultado .

Una rehabilitación postoperatoria es a menudo necesaria para evitar las recidivas.



Secuelas esteticas Son la consecuencia de modificaciones morfológicas, del aspecto en

mosaico de los injertos, de la irregularidad del relieve, de la discromía (vitíligo o hiperpigmentación favorecidos por exposiciones intempestivas al sol) (fig. 36).



Secuelas psicologicas y dolorosas.

El prurito, la sequedad cutánea, el eccema a veces, añadidos a los perjuicios estéticos y funcionales, pueden ser fuente de trastornos psicopatológicos duraderos.

Se debe si las causas de sobrevenida de las quemaduras han provocado tensiones culpabilizantes sobre la supuesta negligencia de alguno de los padres.



Conclusión

Hacerse cargo del tratamiento de un niño quemado supone un buen conocimiento de la evolución cicatricial y de las particularidades conductuales del niño, tanto más cuanto que el riesgo de cicatriz patológica y, por lo tanto, de secuelas es más importante que en el adulto.

Si están bien coordinados, los esquipos de trabajo permiten asegurar un tratamiento de calidad adaptado a cada estadio de evolución y el apoyo al niño y a su familia en cada etapa de la reintegración



MUCHAS GRACIAS.

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