regroupement des activites femmes meres enfants …

CHU de NICE

GCS Hôpitaux Pédiatriques de NICE

CHU – LENVAL

ANNEXES

Regroupement des activités «enfants adolescents femmes mères» Nov 2008

2

SOMMAIRE GENERAL APPROCHE MEDICALE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

- Le projet médical de l’Enfant et de l’Adolescent 2008 /2012 . . . . 4 - Les propositions de prise en charge de la femme, de la mère relevant

des soins critiques ............................................................................... 75 - L’évaluation des besoins pour la prise en charge en imagerie par

embolisation des hémorragies de la délivrance en cas de transfert de cette activité à l’hôpital LENVAL .................................................... 82

APPROCHE JURIDIQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 8

- La convention constitutive du groupement de coopération sanitaire ............................................................................................................... 89

- Les délibérations du CHU et de la Fondation LENVAL ................ 111 - Intégration des fonctions supports dans le GCS.............................. 117

APPROCHE ORGANISATIONNELLE . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2 0

- Le dimensionnement et le nombre de lits sur la structure pédiatrique ..................................................................................... 121

- Le phasage général des travaux et de la prévision des transferts .......................................................................................................... 127

- Les principes de fonctionnement par spécialité ......................... 131 - La note relative à la permanence des effectifs non médicaux .. 137

APPROCHE FINANCIERE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 4 1

- Note financière


3

APPROCHE MEDICALE

Projet médical de l’Enfant et de l’Adolescent 2008 /2012 Propositions de prise en charge de la femme, de la mère relevant des soins critiques Evaluation des besoins pour la prise en charge en imagerie embolisation des hémorragies de la délivrance en cas de transfert de cette activité à l’hôpital LENVAL


4

Projet médical de l’Enfant et de l’Adolescent 2008 /2012


5

CHU de NICE

PROJET MEDICAL DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

CHU / LENVAL

2008 / 2012


6

SOMMAIRE

I. Introduction .............................................................................. 4 I.1. Finalité ................................................................................................ 5 I.2. Objectifs .............................................................................................. 5 I.2.1. Objectifs Généraux ............................................................................ 5 I.2.2. Objectifs spécifiques .......................................................................... 5 I.3. Méthodologie du projet ..................................................................... 5

II. Contexte .................................................................................... 7

II.1. Contexte général ............................................................................... 8 II.1.1. Offre de soins ........................................................................ 8 II.1.2. Données statistiques .............................................................. 8 II.1.3. Données démographiques médicales..................................... 9

II.2. Contexte local ................................................................................... 10

II.2.1. Présentation de la pédiatrie du CHU.............................................. 10 II.2.2. Présentation de la pédiatrie de la fondation LENVAL .......... 11 II.2.3. Présentation des structures ........................................................ 12

Tableau des capacités en lits des deux établissements

II.3. Données d’activité et analyses .................................................................... 13 II.3.1. Données d’activité ................................................................ 13

Tableau comparatif des structures Synthèse et analyse (Données MCO, sources ATIH)

II.3.2. Perspectives et prospectives ...................................................... 19 III. Orientations médicales par spécialité .................................... 20

III.1. Préambule ........................................................................................ 21 III.2. Méthodologie ................................................................................... 21 III.3. Projets synthétiques par spécialité ................................................ 22

III.3.1. Médecine pédiatrique ............................................................... 22

a. URGENCES ............................................................................................................. 22 b. REANIMATION PEDIATRIQUE ET NEONATALE ................................................ 23 c. PEDIATRIE GENERALE ................................................................................. 24 d. ALLERGOLOGIE .......................................................................................... 25 e. CARDIOLOGIE ............................................................................................. 26 f. DERMATOLOGIE .......................................................................................... 26 g. ENDOCRINOLOGIE - DIABETOLOGIE ............................................................. 27 h. HEMATOLOGIE - ONCOLOGIE - IMMUNOLOGIE ............................................... 28 i. HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION ..................................................... 29 j. INFECTIOLOGIE ............................................................................................................... 29 k. MEDECINE DE L’ADOLESCENT ..................................................................................... 30 l. MEDECINE NEONATALE ................................................................................................ 30 m. NEPHROLOGIE ................................................................................................................ 31 n. NEURO PEDIATRIE ......................................................................................................... 32 o. PNEUMOLOGIE ................................................................................................................ 32 p. RHUMATOLOGIE ............................................................................................................. 34


7

III.3.2 Pédopsychiatrie .................................................................... 34

III.3.3. Chirurgie pédiatrique ......................................................... 36

a. ANESTHESIE .................................................................................................................... 36 b. CHIRURGIE VISCERALE ET UROLOGIQUE ................................................................. 36 c. NEUROCHIRURGIE .......................................................................................................... 37 d. OPHTALMOLOGIE ........................................................................................................... 38 e. ORL ET CHIRUGIE CERVICO MAXILLO FACIALE ....................................................... 38 f. ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE ............................................................................ 39

III.3.4. Odontologie ........................................................................ 40

III.3.5. Secteurs médicotechniques ................................................ 41

a. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES ............................................................................ 41 b. GENETIQUE ..................................................................................................................... 42 c. IMAGERIE PEDIATRIQUE ............................................................................................... 43 d. LABORATOIRES .............................................................................................................. 43

IV. Orientations médicales transversales ..................................... 45

IV.1. Médecine Pédiatrique ...................................................................... 46 IV.2. Chirurgie, anesthésie et blocs opératoires .................................... 48 IV.3. Rééducation fonctionnelle et réadaptation ................................... 50 IV.4. Collaborations ................................................................................. 51

V. Enseignement et recherche ..................................................... 54 VI. Organisation médicale ............................................................. 57

VI.1. Principe général ............................................................................... 58 VI.2. Organisation générale...................................................................... 58 VI.3. Gouvernance..................................................................................... 59 VI.4. Commissions..................................................................................... 60

VII. Conclusions ............................................................................... 61 Listes des participants......................................................................... 63

Liste des membres du COPIL Liste des membres du Comité de relecture et d’écriture restreint Liste des participants

Index ..................................................................................................... 65


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INTRODUCTION


9

Ι. Introduction

I.1. Finalité

Le projet pédiatrique CHU/ LENVAL a pour finalité d’apporter à la pédiatrie hospitalière du territoire de santé PACA-EST / Corse / Monaco la pérennité, la continuité, la qualité et la sécurité nécessaires aux besoins de la population dans le cadre d’un centre de recours et de références. Ce projet s’inscrit dans le domaine plus large de la prise en charge de la santé d’un territoire conformément aux recommandations du rapport LARCHER. Pour ce faire la fondation LENVAL et le Centre Hospitalier Universitaire de Nice se sont engagés dans une démarche de forte coopération dans un protocole d’accord signé le 20/12/2006. Il proposait un regroupement des activités de pédiatrie et constituait un ensemble unique type GCS. Ce projet est formalisé avec le souhait de faire franchir le seuil de l'excellence à la pédiatrie niçoise. Afin d'offrir une prestation globale et cohérente, il est envisagé à court terme d'y associer les activités de soins de la femme et de la mère

I.2. Objectifs

I.2.1. Objectifs Généraux

Les objectifs du regroupement sont les suivants :

- Offrir aux patients un parcours unique et non concurrentiel à Nice - Favoriser la couverture des besoins ainsi que le maintien et le développement des spécialités

en cohérence avec le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS III) et son annexe, dans ses dimensions de proximité et d’expertise

- Renforcer la sécurité médicale au service des soins dans un ensemble structuré et de qualité - Développer l’ensemble des fonctions d’enseignement et de recherche - Développer les coopérations et le travail en réseau avec les autres partenaires de santé

régionaux et nationaux à partir de la structure pédiatrique constituée par les deux établissements.

I.2.2. Objectifs spécifiques

Les objectifs du projet médical dans le cadre d’une structure unique cherchent à répondre aux

questions suivantes :

- Quel est l’avenir pour la pédiatrie globalement et pour chacune des spécialités et quelles sont les modifications de prise en charge attendues ?


10

- Quelle est l’organisation médicale souhaitée par les médecins par rapport à l’organisation actuelle ?

I.3. Méthodologie du projet

Le projet a été réalisé de la façon suivante :

- Etude du contexte des deux établissements : activités, structures, moyens alloués - Déclinaison des orientations médicales par spécialité pédiatrique. A cet effet, des binômes

de travail médicaux CHU/LENVAL on été constitués afin de formaliser les orientations médicales

- Rédaction d’un projet médical faisant la synthèse transversale des propositions des spécialités, en excluant les besoins en moyens humains et organisationnels qui seront repris dans un second temps

- Rédaction des transversalités nécessaires à la mise en œuvre des orientations - Développement des objectifs de recherche et d’enseignement - Réflexion autour de la structuration et les responsabilités médicales de la nouvelle structure.

Un comité de pilotage composé de 13 membres essentiellement médicaux et chirurgicaux a été constitué. Il s’est réunit une fois par semaine depuis le 04/03/2008.

La formalisation du projet médical a été confié par le COPIL à un comité restreint composé de

deux représentants médicaux et chirurgicaux du CHU et LENVAL. La composition des membres

du COPIL et comité restreint sont joints à la fin du document.

Cette présentation chronologique constituera le fil conducteur de ce travail.


11

CONTEXTE


12

II. Contexte

II.1. Contexte général

II.1.1. Offre de soins La ville de Nice compte 350000 habitants dont 70000 enfants et 7600 naissance par an ; le bassin de population de la zone d'influence en incluant la haute corse est de 1475000 habitants dont 325000 enfants avec un taux de natalité pour la région PACA EST en hausse depuis 1993 à 1,74 enfants par femme pour un taux moyen européen de 1,45 enfants par femme. Les pédiatres ont un rôle pivot dans la santé des enfants de PACA en collaboration étroite avec d’autres professionnels de l’éducation et de l’encadrement des enfants. Copilotée par la DRASS et les rectorats d'Aix Marseille et de Nice, la CRAM du Sud Est, le Laboratoire de Santé Publique et le CRES, la conférence régionale de santé 1997, a décidé de définir un Programme Régional de Santé des Jeunes (PRSJ) autour des préoccupations suivantes : - La santé des enfants Elle est essentiellement prise en compte par l’objectif 1 du PRSJ. Celui-ci vise la réduction des

troubles du développement de l’enfant avec la création de réseaux de santé de proximité dans les

territoires vulnérables, autour de deux grands axes d’intervention : le soutien à la parentalité et la

prévention, le repérage précoce et l’orientation des troubles du développement.

A cet effet, des réseaux de santé de proximité globaux et des réseaux spécifiques (troubles du

langage) ont été créés, dans lesquels le CHU et LENVAL s’inscrivent

- La santé des jeunes Elle est prise en compte par l’objectif 3 du PRSJ qui vise la réduction des récidives des tentatives de

suicide. Outre une organisation appropriée de la prise en charge hospitalière (médicale et

pédopsychiatrique) des tentatives de suicide, le programme préconise la création multi partenariale

de réseaux santé ado jeunes autour de points écoute santé ou d’espaces santé jeunes.


13

L’entrée de ces enfants se fait soit par les urgences et est gérée par les services de pédiatrie ou de

pédopsychiatrie, soit par le biais des services scolaires et sociaux ce qui nécessite une large

concertation pluridisciplinaire.

Dans tous les cas les prises en charge sont particulières et impliquent des moyens adaptés,

particulièrement en ce qui concerne les structures de pédopsychiatrie ou de pédiatrie où ces jeunes

sont accueillis.

II.1.2. Données statistiques Les relevés effectués par la DREES, en 2003, montrent que, sur 15 millions de séjours hospitaliers dans des unités de soins de courte durée, ce sont les enfants de moins de 1 an puis les adultes de plus de 55 ans qui présentent le plus de risques d’hospitalisation. Les 5-14 ans correspondent à la tranche d’âge qui a le moins recours à l’hospitalisation. Avant un an, ce sont naturellement les affections périnatales (prématurité, hypotrophie, complications foeto-maternelles, malformations) qui génèrent le plus d’hospitalisations avec environ 38% des séjours, suivies par les maladies de l’appareil respiratoire avec un peu plus de 12%. Entre 1 et 4 ans, les maladies de l’appareil respiratoire représentent la principale cause d’hospitalisation, motivant près de 26% des séjours, suivies par les maladies de l’oreille avec environ 12% . De 5 à 14 ans, les motifs d’hospitalisation les plus fréquents sont identiques pour les garçons ou les filles, mais leur ordre d’importance diffère. Ainsi, les maladies digestives représentent la première cause de recours à l’hospitalisation pour les filles (environ un séjour sur 5), tandis que pour les garçons, ce sont les traumatismes (également un séjour sur 5). Avec plus de 1,5 million de séjours en 2003, les enfants de moins de 15 ans ont totalisé près de 11% des séjours hospitaliers (9% pour les filles, 13% pour les garçons). Malgré le développement des séjours de moins de 24 heures, le taux d’hospitalisation des moins de 15 ans a sensiblement reculé entre 1998 et 2003. En revanche, les recours induits par les affections périnatales sont stables chez les moins d’un an. En dehors de ces pathologies courantes, il ne faut pas oublier les pathologies lourdes, comme le handicap et l’oncologie. Les projections démographiques du SROS prévoient une baisse de la population des 0-14 ans (-1,6% sur 2006-2011 au niveau régional, -2,8% sur les Alpes Maritimes Est). Cette projection pourra avoir un effet sur la prise en charge pédiatrique.

II.1.3. Données démographiques médicales En PACA en 2004, sur les 725 pédiatres en exercice, 16% sont hospitaliers, 40% sont salariés non hospitaliers et 44% sont libéraux.


14

Les 318 pédiatres libéraux se répartissent avec une densité de 3.5 pour 10 000 enfants (chiffre national : 2,5/10 000 enfants), mais 39% des pédiatres libéraux ont 55 ans ou plus et l’âge moyen est de 51 ans et 20% des pédiatres sont partis à la retraite sans être remplacés dans les 20 dernières années. Les jeunes pédiatres s’orientent plus vers des postes hospitaliers. La pédiatrie libérale est en diminution dans notre région. La pédiatrie ambulatoire affronte des difficultés. Il n’y a pas de frontière claire entre ce qui relève du pédiatre et ce qui relève du généraliste. Une autre difficulté vient du plateau technique très spécifique nécessaire. Ceci nécessite une réflexion pour améliorer l’accès des pédiatres libéraux à des plateaux techniques adaptés à l’enfant. Pour les pédiatres hospitaliers, les constats sont les suivants en 2005 :

- 115 pédiatres exercent dans les établissements de santé (23,5 % à temps partiel) - 19,2 % ont plus de 55 ans

On note dans les services de pédiatrie que les consultations d’urgence se sont accrues à un rythme deux fois plus rapide que celui des urgences adultes. Le nombre important de postes vacants dans les hôpitaux généraux montre la difficulté à maintenir une offre pédiatrique hospitalière, ce qui est d’autant plus inquiétant que les effectifs de pédiatrie de ville régressent.

II.2. Contexte local

II.2.1. Présentation de la pédiatrie du CHU Le Pôle Enfants Adolescents du CHU de NICE a vocation à assurer tous les soins pédiatriques dans un contexte de réseaux régionaux et nationaux. Il a également l’obligation d’assurer les soins pédiatriques de son secteur sanitaire et en particulier les soins d’urgence. L’enseignement et la recherche font partie intégrante des missions du CHU qui bénéficie dans ce cadre de dotations MERRI. Les unités de pédiatrie prennent en charge l’ensemble des disciplines et spécialités lié au nouveau-né, à l’enfant et à l’adolescent notamment :

la pédiatrie générale, la prise en charge des adolescents l’allergologie la cardiologie l’endocrinologie, diabète, obésité et gynécologie la gastro-entérologie, l’hépatologie et la nutrition l’hématologie, la cancérologie, le HIV l’infectiologie la néphrologie la neurologie la pneumologie la réanimation infantile, la néonatalogie, et le SMUR.

Le service de chirurgie infantile regroupe toutes les activités chirurgicales liées au nouveau-né, à l’enfant et à l’adolescent notamment

la chirurgie orthopédique l’ORL et chirurgie maxillo- faciale l’ophtalmologie


15

la neurochirurgie la chirurgie plastique et reconstructive. la traumatologie la chirurgie urologique la chirurgie viscérale.

Certaines spécialités actuellement hors du pôle ont également une forte activité pédiatrique. Il s’agit de:

l’anesthésie la dermatologie l’odontologie la génétique l’imagerie les laboratoires.

Le pôle Enfants Adolescents a des activités labellisées :

Centre des troubles du langage Centre de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose (CRCM) Centre des maladies neuromusculaires (collaboration avec APHM) Centre de la mort subite du nourrisson Unité Médico Judiciaire (UMJ) Centre pour l’évaluation et la prise en charge des enfants porteurs de handicaps moteurs Centre de dialyse et transplantation rénale pédiatrique Réanimation néonatale niveau III.

Le pôle Enfants Adolescents est positionné dans la prise en charge des maladies rares (centre de références et de compétences, validations en cours).

II.2.2. Présentation de la pédiatrie de la fondation LENVAL L’hôpital LENVAL est un hôpital pédiatrique qui a vocation à assurer tous les soins de médecine (hormis l’hémodialyse et la réanimation néonatale) et de chirurgie (hormis la neurochirurgie) et de pédopsychiatrie. Il a également l’obligation d’assurer les soins pédiatriques de son secteur sanitaire et en particulier les soins d’urgence (POSU pédiatrique). L’enseignement et la recherche font partie des activités de l’hôpital LENVAL qui bénéficie dans ce cadre de dotation MERRI. La zone d’influence de l’hôpital LENVAL est identique à celle du CHU. Les unités de pédiatrie prennent en charge l’ensemble des disciplines et spécialités liées au nouveau-né, à l’enfant et à l’adolescent notamment

la pédiatrie générale, l’infectiologie, la prise en charge des adolescents l’allergologie la cardiologie la dermatologie l’hématologie bénigne l’endocrinologie, diabète, obésité et gynécologie la gastro-entérologie, l’hépatologie et la nutrition la génétique la néphrologie la neurologie la pneumologie


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la réanimation infantile, la néonatalogie. Le service de chirurgie infantile regroupe toutes les activités chirurgicales liées au nouveau-né, à l’enfant et à l’adolescent notamment

l’odontologie et stomatologie. l’ophtalmologie l’ORL et chirurgie maxillo- faciale la chirurgie orthopédique la traumatologie la chirurgie urologique la chirurgie viscérale la chirurgie plastique et reconstructive.

L’hôpital LENVAL gère trois secteurs de pédopsychiatrie : le secteur 06I03, le secteur 06I04 (service hospitalo universitaire) et le secteur 06I05.

L’hôpital LENVAL comporte également :

un service d’anesthésie pédiatrique un laboratoire de biologie un service d’exploration fonctionnelle neurologique un service d’imagerie pédiatrique.

L’hôpital LENVAL a une activité labellisée :

Centre de Ressources Autisme (CRA) Cellule des récidives des tentatives de suicides (en lien avec le CHU) Centre associé au CRCM du CHU.


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II.2.3. Présentation des structures

Tableau des capacités en lits des deux établissements

Spécialités et structures Nombre de lits et places CHU

Nombre de lits et places LENVAL

Médecine 40 (+7) 40 HC HC (Unité d’hiver*) HDS HDJ

22 (7) 8

10

35 5

Oncohématologie (**) 13 HC STC UP

10 3

Chirurgie 26 36 HC HDJ HDS

14 6 6

30 6

Urgences 3 6 UHCD 3 6

Néonatologie 28 9 HC SI Réanimation

14 6 8

6 3

Réanimation pédiatrique 4 6 Réanimation SC

4

3 3

Pédopsychiatrie 36 HC HDJ 24

12 (***) Hémodialyse 2 TOTAL 123 (+7) 133

(*) L’unité d’hiver est ouverte uniquement sur la période hivernale. (**) Dans le cadre de la réunion du CHU et de LENVAL, l’activité d’oncohématologie est réunie sur le site de l’Archet depuis 2005. (***) Il faut rajouter à cela 65 lits et places en extra hospitalier. Légende HC Hospitalisation Conventionnelle STC Soins Techniques Continus HDS Hospitalisation de Semaine UP Unité Protégée HDJ Hospitalisation de Jour SC Soins Continus UHCD Unité d’Hospitalisation de Courte Durée.


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II.3. Données d’activité et analyses

II.3.1. Données d’activité

Tableau comparatif des structures

Données d’activités CHU LENVAL (**)

Urgences (2006) Nombre de passages aux urgences 21 014 33 310 Nombre de séjours en UHCD 2 106 2 134

Explorations fonctionnelles pédiatriques (2007) Nombre d’actes CCAM(*) 7 336 3 838

Laboratoire (2007) Nombre de B 12 millions 5,8 millions

Imagerie (2007) Nombre d’actes CCAM 25 676 42 224

Consultations Externes (2006) Nombre de consultations externes 42 001 56 091

Recrutement sur la région

42 % sur Nice 6.8% agglomérations

limitrophes

46.3% sur Nice

7.1% agglomérations limitrophes

(*) Classification Commune des Actes Médicaux (**) Données communiquées par LENVAL

Synthèse et analyse (Données MCO, sources ATIH)

La synthèse de l’activité a été réalisée à partir des données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information Médecine Chirurgie Obstétrique (PMSI MCO) de 2006 communiquées par l’Agence Régionale de l’Hospitalisation des Alpes Maritimes. Une présentation de ces données a été faite par un médecin du Département d’Information Médicale du CHU aux membres du COPIL. L’intégralité de la présentation est jointe en annexe1 . Ces éléments permettent d’étudier objectivement l’activité du CHU et de LENVAL sur la base de données de même nature et aident à la prise de décision en ce qui concerne les orientations médicales. Elles permettent également l’analyse de l’activité pédiatrique sur l’ensemble des structures du département des Alpes Maritimes.et de connaître la répartition entre le CHU, la Fondation LENVAL et les autres établissements publics et privés dans une vision prospective.

1 Annexe B : Données d’activités – Présentation chiffrée.


19

L’activité pédiatrique prise en compte est celle liée aux séjours dont l’âge du patient est inférieur à 16 ans. Ceci ne correspond pas à l’activité réelle puisque la pédiatrie prend en charge les patients jusqu’à 18 ans et peut expliquer le différentiel entre cette présentation et les bilans d’activités des deux structures. Le critère retenu afin de dissocier les séjours de chirurgie et de médecine est le suivant :

- les séjours avec acte opératoire sont pris en compte pour l’activité de chirurgie - les séjours sans acte opératoire sont pris en compte pour l’activité de médecine.

L’ensemble des séjours est classé dans des Groupe Homogène de Malades (GHM). La valorisation des GHM prend en compte à la fois des données administratives, médicales et économiques. L’indicateur retenu pour estimer et valoriser la prise en charge à été le tarif de base du GHM. Il est à noter que plus le tarif du GHM est élevé, plus la prise en charge est complexe et lourde. Le système d’information médical actuel nous impose de séparer arbitrairement les séjours de plus ou moins de 48 heures et ceux avec ou sans acte chirurgical, ce qui ne permet pas de dissocier totalement l’activité médicale et l’activité chirurgicale. Cette analyse ne permet pas non plus d’identifier l’activité selon les structures d’hospitalisation (hospitalisation conventionnelle, hospitalisation de semaine, hospitalisation de jour, ...). Répartition des séjours de moins de 48h et séances sur les Alpes –Maritimes Les séjours de moins de 48h ont lieu indifféremment dans l’ensemble des structures d’hospitalisation (hospitalisation complète, de semaine, de jour, en réanimation…).

Séjours < 48h et séances CHU LENVAL Autres Structures

Nombre de séjours et séances et % 6 068 33% 4 973 27% 7 106 40% Nombre de séjours et séances Chirurgie 1 065 23% 1 145 25% 2 347 52% Nombre de séjours et séances Médecine 5 003 37% 3 828 28% 4 759 35%

Séjours <48H et séances

Autres 06

CHU

Lenval

Séjours <48 h et séances (avec acte opératoire)

Autres 06

CHU

Lenval

Séjours < 48h et séances (sans acte opératoire)

Autres 06

CHU

Lenval;

27%

33%

40%;

23%

25%

52%;

28%

37%

35%


20

Si l’on considère l’activité cumulée du CHU et de LENVAL, 80% des séjours de moins de 48h et séances du CHU et de LENVAL correspondent à de la médecine. Répartition des séjours d’une durée supérieure ou égale à 48 heures Les séjours de plus de 48h ont lieu ont lieu dans les structures d’hospitalisation conventionnelle. Activité de chirurgie

Séjours > ou = 48h Chirurgie (*) CHU LENVAL Autres Structures

Nombre de séjours et séances et % 584 25% 1074 47% 653 28% Valorisation des séjours (millions d € et %) 2,43 34% 3,18 45% 1,490 21%

Durée Moyenne de Séjour (en jours) 6,5 4,1 3,2 (*) Séjours avec acte opératoire

Le CHU et LENVAL prennent en charge 72% des séjours avec acte opératoire des Alpes Maritimes. La répartition des séjours > à 48h avec acte opératoire selon les catégories majeures de diagnostic est la suivante :

Séjours avec acte opératoire

Autres 06

28%

CHU Nice

25%

Lenval 47%

Valorisation des séjours avec acte opératoire

Autres 06

21%

CHU Nice

34%

Lenval45%


21

Si l’on considère l’activité globale du CHU et de LENVAL les principales CMD prises en charge sont pour : 25.9% Affections du tube digestif 23.2% Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 27.8% Affections et traumatismes de l’appareil musculosquelletique et tissu conjonctif 6.8% Affections de l’œil. La prédominance des activités ORL et ophtalmologique sur LENVAL repose sur un accord médical entre les deux structures. Les 4 premières CMD représentent en chirurgie 83.7% des séjours avec acte opératoire des deux structures.

2 10

18

0 1

260

2 126

18

2

5

19 16

0 0

0

2 0

4

0 0

0

38 16

31

14 4

187

3 147

18

2

46

27 16

1 3

3

1 1

8

9 8

1

4 97

354

14 2

243

3215

17

11

45

32 12

0 1

2

4 0

13

50

0

0 50 100 150 200 250 300 350 400

Affections du système nerveux

Affections de l'oeil

Affections oreilles, nez, gorge, bouche et dents

Affections de l'appareil respiratoire

Affections de l'appareil circulatoire

Affections du tube digestif

Affections du système hépatobiliaire et du pancréas

Affections + traumatismes de l’appareil. musculosquelettique

Affections de la peau, des tissus sous-cutanés+des seins

Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles

Affections du rein et des voies urinaires

Affections de l'appareil génital masculin

Affections de l'appareil génital féminin

Grossesses patho, accouchements, affections du post-partum

Affections du sang et des organes hématopoïétiques

Affections myéloprolifératives et tumeurs

Maladies infectieuses et parasitaires Maladies et troubles mentaux

Traumatismes, allergies et empoisonnements

autres motifs de recours aux services de santé

Traumatismes multiples graves

Transplantations d'organes

Autres 6

CHU

Lenval


22

Activité de médecine

Séjours > ou = 48h Médecine (*) (hors néonatalogie) CHU LENVAL Autres

Structures Nombre de séjours et séances et % 2 211 34% 1 895 29% 2 383 37% Valorisation des séjours (millions d € et %) 5,00 35% 4.40 31% 4.76 34%

Durée Moyenne de Séjour (en jours) 4.1 4.7 3.1 (*) Séjours sans acte opératoire

Le CHU et LENVAL prennent en charge 63% des séjours sans acte opératoire (hors néonatalogie) des Alpes Maritimes. La répartition des séjours > à 48h sans acte opératoire selon les catégories majeures de diagnostics est la suivante :

Grossesses patho, accouchements affections du post-partumAffections du sang et des organes hématopoïétiques

Affections myéloprolifératives et tumeurs Maladies infectieuses et parasitaires

Maladies et troubles mentauxTroubles mentaux organiques liés à l'absorption de drogues

Traumatismes, allergies et empoisonnements

BrûluresAutres motifs de recours aux services de santé

Maladies dues à une infection par le VIHTraumatismes multiples graves

Transplantations d'organes

Autres06

CHU Lenval

161 6

28750036416

885

72140148 313642

1135

48 2 50

7 49

01 0

129 7

38 358 34

138

18 62

27 125 85 1 2

6 55 147 106 46 8 36 6

170 2 3 3

140 26 105 451 25 269

9 117

44 112 154

1 5

0 36 4

161 69

1 38

6 88

1 0 0

0 100 200 300 400 500

Affections du système nerveuxAffections de l'oeil

Affections oreilles, nez, gorge, bouche et dents Affections de l'appareil respiratoire Affections de l'appareil circulatoire

Affections du tube digestifAffections du système hépatobiliaire et du pancréas

Affections + traumatismes de l'appareil musculosquelettiqueAffections de la peau, des tissus sous-cutanés+des seins

Affections endocriniennes, métaboliques et nutritionnelles Affections du rein et des voies urinaires Affections de l'appareil genital masculinAffections de l'appareil génital féminin

Séjours sans acte opératoire (hors néonatalogie

Autres 06

37%

CHU Nice

34%

Lenval

29%

Autres 06

34%

CHU Nice

35%

Lenval

31%

Valorisation des séjours sans acte opératoire (hors néonatalogie)


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Ce graphique ne permet pas de dissocier ce qui relève de la pédiatrie générale et des spécialités. Si l’on considère l’activité globale du CHU et de LENVAL, les principales CMD prises en charge sont pour : 19.7% Affections de l’appareil respiratoire 9.9% Affections du tube digestif 6.6% Affections du système nerveux 6.5% Maladies infectieuses et parasitaires. Les 4 premières CMD représentent en médecine 42.7% des séjours sans acte opératoire des deux structures. Activité d’oncohématologie Pour l’activité d’oncohématologie, le regroupement est déjà effectif depuis 2005. L’activité d’onco-hématologie représente 4.6% des séjours de plus de 24heures de l’activité globale du CHU et de LENVAL. En ce qui concerne l’oncologie, les catégories majeures de diagnostics concernées sont les : Affections myéloprolifératives et tumeurs de siège imprécis ou diffus 25.8% Maladies infectieuses et parasitaires 25.8% Facteurs influant sur l’état de santé et autres motifs de recours 7.9% Affections du sang et organes hématopoïétiques 6.8% Affections du système nerveux 6.3%. Activité de néonatalogie

Séjours > ou = 48h Néonatalogie(*) CHU LENVAL Autres Structures

Nombre de séjours et séances et % 391 46% 105 12% 364 42% Valorisation des séjours (millions d € et %) 1,57 53% 0,35 12% 1.02 35% Durée Moyenne de Séjour (en jours) 21 17,2 10,1

(*) Séjours des nouveaux nés, prématurés et affections de la période périnatale hors nouveaux-nés normaux.

La répartition entre les différents établissements est régie selon les règles du réseau sécurité naissance PACA Est (CHU niveau III / LENVAL niveau II) L’ensemble représente 58% des séjours et 65% des tarifs valorisés des Alpes Maritimes. Activité de pédopsychiatrie Activité de la pédopsychiatrie prise en charge en MCO : Si l’on considère les séjours supérieurs à 48h et on prend en compte la CMD « maladies et troubles mentaux », la structure CHU/LENVAL prend en charge 71.7% des séjours du département. Activité des secteurs de pédopsychiatrie :


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Trois secteurs de pédopsychiatrie sont rattachés à la Fondation LENVAL. Sur l’ensemble des secteurs, 6316 journées et 11 927 séances ont été réalisées en 2006 (Données d’activités de la Fondation LENVAL).

II.3.2. Perspectives et prospectives

Les données de PMSI MCO 2006 permettent d’identifier les marges de progression possibles. Les autres structures des Alpes Maritimes prennent en charge 28% des séjours avec acte opératoire de plus de 48h. Ces séjours sont concernés pour : 39.8% Affections du tube digestif 28.4% Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents 19.2% Affections et traumatismes de l’appareil musculosquelletique et tissu conjonctif. Les autres structures des Alpes Maritimes prennent en charge 37% des séjours sans acte opératoire de plus de 48h. Ces séjours concernés pour : 21% Affections de l’appareil respiratoire 17.4% Affections du tube digestif 12% Affections des oreilles, du nez, de la gorge, de la bouche et des dents.


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ORIENTATIONS MEDICALES

PAR SPECIALITE


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III. Les orientations médicales par spécialité

III.1. Préambule La pédiatrie CHU/LENVAL a vocation à assurer tous les soins pédiatriques dans un contexte de réseaux régionaux et nationaux. Ce constat conduit à l'obligation de maintenir, de renforcer ou de développer certaines surspécialités, à se porter candidat pour certains soins spécialisés soumis à autorisation ministérielle, à proposer des centres de référence, à organiser des réseaux de dépistage et de soins pédiatriques sur la région, à s'intégrer dans les réseaux de soins nationaux ou interrégionaux. Il a également l’obligation d’assurer les soins pédiatriques de son secteur sanitaire et en particulier les soins d’urgence. La recherche d’un niveau de qualité dans plusieurs disciplines doit être développée.

III.2. Méthodologie Les médecins de chaque spécialité pédiatrique des 2 établissements se sont réunis pour analyser l’évolution de leur spécialité à court, moyen et long terme. Il leur a été demandé de répondre selon une trame qui comportait 7 points :

- Argumentaire médical sur les évolutions de l’activité de soins (changement de prise en charge, modification de l’incidence, des besoins de la population, nouvelles techniques, délégation de soins, coopérations, réglementation, …)

- Moyens matériels et lieux nécessaires à cette prise en charge - Moyens humains, nécessité de recrutement et/ou formation - Nécessité de collaboration dans et hors de la structure pédiatrique, transversalité par

rapport à l’activité pédiatrique et/ou adulte, mutualisation, ou création d’autres activités connexes dans et hors structure pédiatrique

- Possibilités de reconnaissance, financement - Développement de l’enseignement (éducation de la population, des patients,

universitaire, de la formation médicale continue, écoles professionnelles, …) dans la spécialité en PACA Est

- Développement de la recherche dans la spécialité. Chaque projet de spécialité est joint en annexe.2 Le comité d’écriture, sous groupe du comité de pilotage composé de deux chirurgiens pédiatres CHU/LENVAL et de deux médecins pédiatres CHU/LENVAL a dégagé les lignes de force médicales de chacun des projets, en excluant la partie relative aux moyens matériels et humains. Les synthèses ci-dessous sont regroupées de la façon suivante :

- médecine pédiatrique - pédopsychiatrie - chirurgie pédiatrique - activités médicotechniques.

L’intégralité de chacun des projets de spécialité est jointe en annexe. Les autres parties du projet sont consacrées aux orientations médicales transversales, à l’organisation médicale et au projet d’enseignement et de recherche.

2 Annexe A : Projets par spécialités


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III.3. Projets synthétiques par spécialité

III.3.1. Médecine pédiatrique Les présentations sont classées de la façon suivante : les urgences, la réanimation pédiatrique et néonatale, la pédiatrie générale puis les autres spécialités par ordre alphabétique.

a. URGENCES Contexte Le service des urgences pédiatriques du futur groupement LENVAL/CHU va regrouper l’activité des deux POSU pédiatriques du CHU de Nice et de la fondation LENVAL ce qui signifie une activité approximative de 55 000 passages annuels dont 60 % médicaux, 37 % chirurgicaux et 3 % pédopsychiatriques. Les nourrissons de moins de 1 an ont recours aux urgences trois fois plus souvent que la population générale. Les moins de 6 ans représentent la moitié de la population pédiatrique vue en urgence. Evolution des soins Compte tenu de l’évolution des pratiques médicales et surtout chirurgicales qui amènent les équipes d’urgences à transférer rapidement les enfants vers les secteurs spécialisés, des structures d’urgences adultes qui ne sont pas organisées pour les urgences pédiatriques, de l’effet d’appel que peut créer un service d’urgences spécialisées auprès de la population et de la diminution du nombre de pédiatres libéraux, on peut penser que cette activité d’urgence va encore s’accroître dans les années à venir et l’on peut prévoir une progression de 4% par an. L’activité dans les 5 ans devrait atteindre 60 000 passages. Il semble nécessaire de développer en plus des organisations actuelles

• Un accueil spécifique pour les jeunes victimes (adolescents, maltraitance) • Une prise en charge des besoins de soins des familles en précarité • Un accueil structuré de la prise en charge des polytraumatisés • Une organisation pour les urgences neurochirurgicales pédiatriques • Une prise en charge des urgences dentaires et de stomatologie • Une organisation adaptée à la réponse à l’appel téléphonique.

Structurations Ces structurations sont à envisager conformément au décret du 22 mai 2006 n°2006-577 relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux structures de médecine d’urgence3. La prise en charge de ces 55000 urgences nécessite une structure adaptée qui doit comporter :

• Une zone de tri et d’accueil réalisée par une infirmière d’accueil avec un accès piéton, un accès patients couches et un sas de décontamination (risques radiologiques biologiques et nucléaires)

• Un secteur d’urgences traumatologiques avec salle d’attente spécifique et possibilité d’attente couchée

3 Annexe C : Textes de références réglementaires et législatifs.


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• Un secteur d’urgences médicochirurgicales avec salle d’attente spécifique et attente couchée comportant une zone d’isolement (plan grippe aviaire) ainsi qu’un secteur permettant de répondre a un afflux de patient (plan blanc)

• Un secteur de consultations simples non programmées en collaboration avec les pédiatres libéraux

• Un secteur d’accueil des jeunes victimes (entretien pédopsychiatrique, psychologue, unité médico judiciaire).

• Une salle d’accueil des urgences vitales permettant de prendre en charge 2 patients • Une unité d’hospitalisation de courte durée de 15 lits en fonction de l’organisation des lits

d’aval. La mutualisation des 2 services permettra une meilleure organisation de la séniorisation et de la permanence de soins.

b. REANIMATION PEDIATRIQUE ET NEONATALE Contexte Actuellement au CHU, la réanimation pédiatrique (4lits) prend en charge la chirurgie et la médecine, elle est accolée à la réanimation néonatale (8lits) et aux soins intensifs néonatals (6 lits). Sur LENVAL, il existe 3 lits de réanimation pédiatrique et 3 lits de surveillance continue. Il existe actuellement 2 gardes seniorisées. La réanimation néonatale est réglementée par le plan Sécurité naissance et la réanimation pédiatrique par le SROS III, actuellement en cours d'élaboration. On constate :

• Une diminution globale du recrutement en réanimation pédiatrique (amélioration de la sécurité routière, prévention par la vaccination des méningites, rapidité de prise en charge des tableaux infectieux, progrès dans la prise en charge de la crise simple,..)

• Un recrutement mixte, médical et chirurgical. Aucune réanimation pédiatrique compte tenu du faible recrutement ne peut envisager une spécialisation en réanimation exclusivement médicale ou chirurgicale comme c’est parfois le cas chez l’adulte

• Un recrutement bipolaire exclusivement axé sur le grand adolescent (traumatismes, accidents de deux-roues) et le petit nourrisson (fragilité respiratoire, bronchiolites, pleuro-pneumonies). En dehors de ces 2 groupes d'âge et de pathologies, le recrutement est caractérisé par une extrême diversité.

Evolutions des soins Une réanimation unique médicochirurgicale est la meilleure solution pour constituer une équipe médicale et infirmière en situation d'amplifier son expérience et de maintenir ses compétences. La réanimation pédiatrique doit mutualiser ses moyens matériels et humains avec l'unité de surveillance continue pédiatrique qui doit lui être associée. Des collaborations étroites sont nécessaires avec les pédiatres des surspécialités, les équipes d'anesthésistes de la pédiatrie et d'adultes, ainsi que les réanimateurs médicaux d'adultes. Cette mutualisation devrait aussi associer la réanimation néonatale. En particulier, l'unité de lieu permet d'organiser une garde commune pour les 2 réanimations.


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Structurations Dans le cadre d’une structure unique, les besoins de la réanimation sont les suivants :

• Regroupement en 2 unités accolées, des services de réanimation néonatale et de réanimation pédiatrique, permettant la mutualisation des effectifs pour les tableaux de garde, d'astreinte, et de transport

• Augmentation des postes de réanimation pédiatrique • Création d’une structure de surveillance continue médicochirurgicale localisée dans l’unité

de réanimation pédiatrique pour la prise en charge de patients trop lourds pour les unités d’hospitalisation conventionnelle mais ne relevant pas de la réanimation

• Création d’un lit de soins palliatifs (en collaboration avec le service d'hématologie oncologie) et de 2 lits de maladie chronique grave (ventilation au long cours sur trachéotomie, nutrition parentérale nocturne au long cours ....) en articulation avec les structures de prise en charge médicale à domicile

• Développement des techniques de suppléance rénale (hémofiltration) • Collaboration avec la neurochirurgie d'urgence et avec le centre de chirurgie cardiaque à

organiser • La prise en charge des transports pédiatriques sera réalisée par le SMUR pédiatrique pour

les enfants de moins de 2 ans et par le SMUR adulte pour les enfants de plus de 2 ans • Mise en place d’une garde d’interne.

Une étude des besoins s’avérera nécessaire pour évaluer les effectifs médicaux dans le cadre de la mutualisation.

c. PEDIATRIE GENERALE Contexte Il peut paraître insolite de parler de pédiatrie générale dans ce contexte d’analyse des projets par spécialité. La pédiatrie générale a cependant une place variable selon les CHU avec soit absence soit services dédiés à la pédiatrie générale soit services de pédiatrie multidisciplinaires. Dans le contexte actuel ou les durées d’hospitalisation diminuent régulièrement, et compte tenu du recrutement de la région PACA-Est, les activités de pédiatrie spécialisées ne pourraient pas chacune d’elle alimenter leur propre service d’hospitalisation. Il est donc proposé des services de pédiatrie multidisciplinaires. La pédiatrie générale n’est pas antinomique de la sur spécialisation en pédiatrie et la complète. Evolutions des soins La pédiatrie générale doit se développer en englobant tout ou partie des domaines suivants :

• La pédiatrie de proximité, l’infectiologie courante, les pathologies fréquentes de certaines spécialités (asthme, épilepsies bénignes non compliquées…) en collaboration avec les spécialistes

• La pédiatrie de coordination pour les patients nécessitant une prise en charge multidisciplinaire multispécialiste (polypathologies, polyhandicap, troubles de la relation


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mère enfant et médecine de l’adolescent en collaboration avec la pédopsychiatrie, avis pédiatrique en chirurgie)

• La médecine interne de l’enfant (pathologies inflammatoires, dysimmunitaires, rhumatismales)

• Développement de consultations spécifiques doivent se développer : bilan d’adoption, consultation de l’enfant voyageur, migraines, troubles du sommeil, troubles alimentaires du nourrisson.

Structurations Dans les unités d’hospitalisation multidisciplinaires, les pédiatres généralistes ont vocation à un rôle de coordination de ces unités de soins au même titre que les pédiatres spécialistes qui consacreront une partie de leur temps à ce type d’activité. La répartition par âge exige de réserver des espaces aux grands enfants et aux adolescents quelque soit leur pathologie (à dominante psychiatrique et/ou somatique). La justification d’une unité dédiée aux nourrissons est basée sur les besoins spécifiques de cette population nécessitant calme, et prise en charge adaptée notamment alimentaire. En période endémique, il est souhaitable d’individualiser une unité dédiée qui doit bénéficier de mesures spécifiques de lutte contre les infections nosocomiales.

d. ALLERGOLOGIE PEDIATRIQUE Contexte L’allergie est une pathologie dont la fréquence augmente (25% des enfants) avec des niveaux de gravité croissante. La barre de 10% de patients atteints d’allergies alimentaires pédiatriques sera probablement dépassée dans les années qui viennent, avec une tendance déjà amorcée pour des allergies plus sévères et plus souvent persistantes. Ces éléments en font un problème de santé publique. Cette activité est assurée dans les deux structures par un même praticien. Evolutions des soins

• Développer l’axe de santé publique et d’éducation pour la santé (milieu scolaire, éducation des patients)

• Collaboration avec la médecine libérale (prise en charge des allergies alimentaires sévères) • Les liens déjà existants avec les services d’adultes du CHU (pneumologie, gastro-

entérologie, dermatologie) doivent être renforcés afin d’y permettre le suivi des pathologies allergiques encore présentes après l’âge de 18 ans, particulièrement pour les allergies alimentaires persistantes, mais aussi pour l’ asthme.

Structurations

• L’allergologie est avant tout une activité de soins externes, basée sur des consultations qui s’appuient sur une structure d’explorations fonctionnelles et un laboratoire spécialisé (dosages d’ IgE spécifiques, tests fonctionnels d’activation cellulaire).

• La pratique de l’allergologie nécessite un recours de plus en plus fréquent à l’hospitalisation de jour ou de semaine (tests de provocation). Le risque potentiel de choc implique la proximité immédiate d’une réanimation.


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• L’identification de consultations selon les différents types d’allergie permet une prise en charge spécifique. (dermatite atopique et allergie cutanée, allergie médicamenteuse, allergie respiratoire, allergie alimentaire).

e. CARDIOLOGIE PEDIATRIQUE Contexte Le champ d'activité de la cardiologie pédiatrique et fœtale est extrêmement vaste car il couvre la prise en charge de problèmes cardiaques très différents, affectant une population hétérogène (du fœtus à l'adolescent). L'activité de cardiologie pédiatrique est assurée par deux cardiologues temps partiels et s'exerce actuellement quasi exclusivement dans les différents services de pédiatrie et dans le service de gynéco obstétrique. Evolutions des soins

La cardiologie pédiatrique doit permettre d’appliquer et développer les technologies les plus avancées disponibles en cardiologie en faveur de la population pédiatrique.

• Une amélioration de la qualité du diagnostic ante natal des cardiopathies, de l’évaluation non invasive des malformations cardiaques et de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque nécessitant le développement de technologies de pointe ( échographie doppler, imagerie en 3 dimensions)

• Développement des nouvelles technologies utilisées en rythmologie et en stimulation cardiaque en collaboration avec les secteurs d’adultes

• Développement des épreuves d’effort cardio-respiratoires avec mesure de la VO2 (sportifs de haut niveau) et de l’échocardiographie fonctionnelle non invasive

• Développement des explorations par cathétérisme. Cette orientation doit permettre à terme d’assurer à Nice toutes les techniques de diagnostic et de suivi des pathologies cardiaques de l’enfant. Structurations Le développement de la spécialité passe par la création d’une équipe cardiologique temps plein et de rapports nouveaux avec les services de Cardiologie adulte, de Radiologie (scanner, IRM), de Génétique. La prise en charge chirurgicale actuelle des patients par le centre cardiothoracique de Monaco et le CHU de Marseille (techniques invasives de cathétérisme) implique une protocolisation des transferts et une réflexion sur la répartition des tâches.

f. DERMATOLOGIE Contexte


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L’évolution doit se faire vers la création d’une unité de dermatologie pédiatrique sur le site de la structure pédiatrique de référence PACA Est regroupant toute l’activité de soins de dermatologie pédiatrique. Evolutions des soins Les axes de développement sont les suivants :

• L’activité de consultations de dermatologie pédiatrique programmée et d’urgence a un fort potentiel d’accroissement.

• L’activité laser a également d’importantes capacités d’expansion, en particulier pour la réalisation de l’activité de laser à colorant pulsé pour le traitement des angiomes sous anesthésie générale.

• L’activité d’éducation thérapeutique développée dans le domaine de la dermatite atopique doit être étendue à d’autres maladies dermatologiques chroniques de l’enfant (génodermatoses, psoriasis).

• Le centre de référence national des épidermolyses bulleuses héréditaires (EBH) doit être rattaché à la structure pédiatrique de référence et doit développer les activités d’éducation thérapeutique et de thérapie génique ou cellulaire. Il doit toutefois rester solidaire de l’activité EBH adulte.

• La consultation multidisciplinaire des angiomes et la consultation multidisciplinaire des génodermatoses doivent être localisées sur le site de la structure pédiatrique de référence.

Structurations L’activité de dermatologie implique une organisation adaptée à l’évolution des consultations et à une mutualisation des moyens matériels et de son personnel médical avec les structures de dermatologie adulte.

g. ENDOCRINOLOGIE - DIABETOLOGIE Contexte La pathologie endocrinologie-diabétologie comprend essentiellement :

• Les patients adressés pour divers avis spécialisés émanant de confrères libéraux, hospitaliers ou dépendants de l’éducation nationale

• La prise en charge des maladies endocriniennes rares • La prise en charge de plus larges cohortes de patients atteints de pathologies chroniques

(diabète, obésité, insuffisances staturo-pondérales, pathologie thyroïdienne …). Evolutions des soins Cette activité nécessite le maintien et développement de :

• La prise en charge de l’obésité de l’enfant et la diabétologie pédiatrique qui sont deux priorités de santé publique en France avec un axe fort d’éducation thérapeutique

• La prise en charge endocrinienne des pathologies chroniques pédiatriques (mucoviscidose, maladies hématologiques, rénales…)

• Le développement de thématiques endocriniennes transversales en particulier dans le domaine de l’os en pédiatrie et de celui des troubles du développement sexuel et pubertaire.


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Structurations L’activité d’endocrinologie-diabétologie pédiatrique est réalisée essentiellement lors de séances de consultations, d’hospitalisations de jour ou plus rarement de semaine. Cette activité fait plus exceptionnellement appel aux unités d’hospitalisation conventionnelle en dehors de la prise en charge spécifique des cas de diabètes inauguraux. La prise en charge s’élabore également en réseau ville hôpital avec la possible mise en place de consultations avancées.

h. HEMATOLOGIE – ONCOLOGIE – IMMUNOLOGIE Contexte En accord avec la réglementation en vigueur, les deux unités d’hémato- oncologie sont réunies depuis 2005 (actuellement dans les locaux du CHU). L’arrêté du 29 mars 2007 fixe les seuils d’activité minimale annuelle applicables à l’activité de soins du traitement du cancer 4(exigence légale de 80 nouveaux patients par site dont 50 en hospitalisation de jour pour l’administration de chimiothérapie). Les critères d’agrément concernant l’exercice de la cancéropédiatrie sont en cours de validation (2008). L’accréditation européenne JACIE obtenue en mars 2008, mixte avec le service d’hématologie adulte, valide les activités de recours de thérapie cellulaire concernant l’allogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Evolutions des soins Dans la spécialité d’hématologie oncologie, il n’est pas prévu de modifications de l’incidence de la pathologie, ni de modification majeure de la prise en charge dans les années à venir sous réserve de progrès scientifiques inattendus. Le développement à moyen et long terme de thérapeutiques ciblées devrait conduire à un allègement de l’intensité des traitements et des contraintes hospitalières pour les patients. Les axes a développer répondant aux besoins des patients sont les suivants :

• Organisation des soins palliatifs et de la prise en charge de la douleur • Organisation du suivi à long terme des patients pris en charge pour une pathologie maligne • Développement de la prise en charge des grands adolescents (17/18 ans) porteurs de

pathologies malignes pédiatriques • Développement de l’éducation thérapeutique : hémophilie, substitution des déficits

immunitaires à domicile. Structurations La spécificité de la spécialité d’hématologie oncologie nécessite une structure conventionnelle d’hospitalisation, une unité protégée de taille variable en fonction de la poursuite ou non de

4 Annexe C : Textes de références réglementaires et législatifs


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l’activité de transplantation, une unité d’hôpital de jour et une structure de consultations. Toutes ces unités doivent être individualisées géographiquement. Concernant la pathologie maligne, nécessité de prise en charge pluridisciplinaire : interface avec les sur spécialités pédiatriques et certaines spécialités adultes (radiologie interventionnelle, transplantation, cytaphérèses, soins palliatifs, réanimation…). L’hématologie non maligne utilise le plus souvent les structures de pédiatrie générale. Cette spécialité est en étroite interface avec les structures de réseaux conformément aux recommandations du SROS.

i. HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE ET NUTRITION Contexte La gastro-entérologie, l’hépatologie et la nutrition pédiatriques relèvent actuellement d’un même spécialiste et représentent une part non négligeable de la pathologie pédiatrique. Cette spécialité participe aussi à la prise en charge de la mucoviscidose (CRCM) et des maladies infantiles chroniques de l’intestin (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn, colite indéterminée…). Evolutions des soins L’activité de consultations nécessitera une restructuration avec :

• un développement de l’activité de consultations externes «urgentes» des patients sur la demande des pédiatres urgentistes, libéraux et des hôpitaux périphériques sollicitant un avis spécialisé rapide

• le développement des consultations internes, par un gastro-entérologue pour des avis spécialisés dans la discipline.

Le développement d’un secteur de nutrition pédiatrique : • Le suivi digestif et la nutrition des patients, de type nutrition entérale par sonde naso-

gastrique ou gastrostomie et/ou nutrition parentérale représentent un volet spécifique d’une prise en charge souvent pluridisciplinaire (pneumologie, orthopédie, chirurgie, gastro-entérologie nutrition, radiologie).

• La nutrition parentérale à domicile des insuffisances intestinales, de certaines mucoviscidoses et d’enfants d’hémato-oncologie pourrait être envisagée avec la collaboration de l’équipe d’adulte (Pr Hébuterne).

En ce qui concerne les explorations digestives pédiatriques :

• Facilitation de l’accès à l’endoscopie par la mise en place d’un centre d’endoscopie pédiatrique apte à développer l’endoscopie interventionnelle (dilatation oesophagienne, ligature de VO, gastrostomie percutanée, polypectomie…..)

• Développement de nouvelles techniques : vidéo capsule, fibroscan hépatique, l’impédancemétrie oesophagienne, la manométrie oesophagienne et la calorimétrie.

Ces perspectives d’évolution se feront en partie en collaboration avec les spécialistes d’adultes.


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j. INFECTIOLOGIE Contexte L’infectiologie pédiatrique est une spécialité particulière car elle représente d’une part une des causes les plus fréquentes de consultations chez l’enfant en pédiatrie générale et qu’elle se situe à la croisée de toutes les autres sous spécialités y compris chirurgicales. Elle représente une fraction importante de la médecine de l’enfant dans le domaine de la prévention en particulier grâce à la vaccinologie et la lutte contre les infections nosocomiales. Evolutions des soins Une particularité de cette spécialité est la nécessité permanente d’adaptation des connaissances en fonction de l’évolution même des microorganismes et de leur capacité de résistance aux traitements. Une organisation rigoureuse de l’institution doit y faire face par une réactivité des ressources humaines et organisationnelle protocolisée. Structurations Une unité de lieu pour les patients infectés hospitalisés n’est pas indispensable mais doit faire l’objet d’une réflexion dans le cadre notamment de la gestion du risque infectieux (épidémies hivernales et autres) et de la prévention des infections nosocomiales. En l’absence d’unité de lieu, il faut au minimum prévoir des chambres isolées. Il faut de plus prévoir la possibilité de répondre au besoin d’un isolement total dans certaines situations à très haute contagiosité avec locaux adaptés (SAS d’entrée, ventilation autonome, récupération des déchets sécurisée). Une permanence médicale sous la forme de médecins référents en infectiologie est nécessaire. Ils sont les correspondants des différents secteurs de soins, du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN), du comité des médicaments anti-infectieux (COMAI) et de l’Institut de veille sanitaire (InVS).

k. MEDECINE DE L’ADOLESCENT

Contexte Cette prise en charge, mise en place en 1998 sur Nice, fait l’objet d’une généralisation sur l’ensemble des territoires de santé. Tout adolescent entre 12 et 18 ans peut relever de cette prise en charge globale et multidisciplinaire en secteur pédiatrique : • Symptomatologie nécessitant un bilan somatique, psychologique, environnemental, social,

juridique… • Maladie chronique décompensée à l’adolescence • Difficulté psychologique (trouble du sommeil, attentionnel, alimentaire, tentative de suicide…). • Victimes de maltraitance. Structurations


36

• La prise en charge est multidisciplinaire pédiatrique et psychiatrique médicale et paramédicale (personnels dédiés).

• Sans regrouper les adolescents dans une unité spécifique, il est important de leur proposer des lieux de vie individualisés : école, salle de jeux, salle de rencontres et d’entretiens …

• Des collaborations permanentes en amont et aval de la prise en charge hospitalière doivent être développées.

l. MEDECINE NEONATALE Contexte La réanimation néonatale a été traitée dans la partie réanimation pédiatrique et néonatale. L’activité de la médecine néonatale se fait dans le cadre d’un réseau régional qui coordonne les activités prénatales, la prise en charge des nouveau-nés malades et le suivi à moyen et long terme des nouveau-nés à haut risque de séquelles. L’offre de soins sur PACA Est est quantitativement adaptée aux besoins. Evolutions des soins Le recrutement de la médecine néonatale devrait rester stable à moyen terme, le taux de natalité et l'incidence des pathologies néonatales n'étant pas des indices susceptibles de variations significatives. L’évolution des soins nécessite principalement des améliorations qualitatives qui touchent à l’aménagement des locaux. Cela passe par la création d’une structure d’hospitalisation mère enfant (unité dite "kangourou") pour répondre à une nécessité médicale et à une demande du public. Structurations La structure de médecine néonatale devra disposer

• D'une hospitalisation mère + nouveau-né dite "kangourou". • De chambres individuelles et à défaut de chambres pour deux nouveau-nés et non pas de

chambre à 4. • D'une place suffisante autour de chaque couveuse ou berceau pour permettre à la mère de

s'installer en peau à peau avec son enfant dans des conditions d'intimité suffisante. Une organisation de la prise en charge des « sorties précoces » de maternité doit être élaborée dans le cadre du réseau.

m. NEPHROLOGIE Contexte La néphrologie pédiatrique en centre de recours concerne un petit nombre de patients hospitalisés, mais suppose une forte activité de consultation interne, externe et inter-hospitalière. Elle prend en charge des pathologies variées congénitales ou acquises.


37

Les pathologies rénales congénitales ou acquises seront prises en charge selon les standards nationaux de qualité et dans le cadre du centre de compétences rattaché aux 5 centres de références concernant les maladies rénales de l’enfant (dossier en cours de finalisation). Evolutions des soins Les axes de développement de la spécialité sont les suivants :

• L’hémodialyse : l’évolution doit se faire par un rapprochement avec le service d’hémodialyse adulte pour une mutualisation des appareils de dialyse, des personnels d’entretien et des personnels soignants.

• La dialyse péritonéale : augmentation et rajeunissement de la population traitée. La surveillance de ces patients nécessite une prise en charge en hôpital de jour.

• La transplantation rénale est à développer. La transplantation rénale des enfants de moins de 15 kg est chirurgicalement possible à Nice et va prendre de l’importance dans les années à venir, en collaboration avec l’équipe de transplantation rénale d’adulte du CHU.

• Le développement des explorations urodynamiques des troubles mictionnels de l’enfant en collaboration avec les chirurgiens urologues pédiatres dans le cadre de la structure d’explorations fonctionnelles pédiatriques.

• Le développement de l’HAD pédiatrique est à envisager dans ces pathologies, compte tenu de la nouvelle législation et du caractère chronique de nombre de ces pathologies.

• Le développement des consultations prénatales multidisciplinaires pour assurer le suivi des pathologies rénales congénitales (25% de diagnostics anténataux) en collaboration avec les services de chirurgie infantile et de gynécologie obstétrique.

n. NEURO PEDIATRIE

Le COPIL a essayé de faire la synthèse des deux projets de neurologie.

Contexte La neuropédiatrie se définit comme la spécialité du trouble du développement et s’intéresse à de nombreuses pathologies. Elle est concernée notamment par le handicap de l’enfant et à ce titre constitue une charnière entre les soins MCO et les SSR, et entre le sanitaire et le médico-social.

Le diagnostic et la prise en charge de ces maladies sont structurés autour de consultations pluridisciplinaires, de centre de références et de compétences Plus que d’autres spécialités, elle nécessite une organisation en réseau. Evolutions des soins La neuro-pédiatrie a pour objectifs :

• D’améliorer la prise en charge multidisciplinaire des handicaps moteur et sensoriel • De développer l’activité d’épileptologie autour d’un centre d’explorations fonctionnelles

pédiatriques • De créer un centre relais (en collaboration avec le centre de référence des maladies

métaboliques du CHU de Marseille pour la prise en charge des affections métaboliques de l’enfant)

• De développer une prise en charge ambulatoire et articulée autour de consultations pluridisciplinaires médicales et paramédicales dans la structure pédiatrique et orientée vers l’HAD et la pédiatrie libérale.


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Structurations Les propositions d’organisation de la neuropédiatrie se déclinent selon deux axes :

• Une collaboration avec des plateaux techniques efficients notamment avec : - La neurochirurgie pédiatrique - Les explorations fonctionnelles du système nerveux central - La rééducation fonctionnelle et médecine de réadaptation (à créer).

• L’accueil de polyhandicapés dans des structures d’hospitalisation avec une adaptation des moyens et des locaux.

o. PNEUMOLOGIE

Le COPIL a essayé de faire la synthèse des deux projets de pneumologie. Contexte La pneumologie pédiatrique concerne les pathologies respiratoires proprement dites mais participe aussi à l’activité des autres spécialités pédiatriques dans le contexte du retentissement respiratoire d’affections extra pulmonaires, constitutionnelles ou acquises. Les affections broncho-pulmonaires représentent la 1ère cause d’hospitalisation dans les services de pédiatrie (30% des nourrissons sont touché par la bronchiolite aigue). Les pathologies les plus fréquemment représentées sont les infections respiratoires communautaires, l’asthme et l’allergie respiratoire, la mucoviscidose et l’atteinte respiratoire des maladies neuromusculaires. La pneumologie pédiatrique concerne des enfants non seulement en hospitalisation mais également en activité de consultation interne, externe et interhospitalière. L’asthme, qui atteint 7 à 10% des enfants de tout âge, nécessite un diagnostic précoce, une organisation rationnelle des soins avec une collaboration étroite du service des urgences de l’hospitalisation et des consultations externes. Il nécessite un suivi au long cours avec une autonomisation des patients par le développement de l’éducation thérapeutique. Evolutions des soins L’évolution va vers une réduction du nombre d’hospitalisation (particulièrement pour l’asthme) avec comme orientation :

• Prise en charge de la mucoviscidose dans le cadre d’un Centre de Ressources et de Compétence de la Mucoviscidose (dépistage néonatal, prise en charge selon des standards nationaux consensuels)

• Développement de la prise en charge des maladies respiratoires rares (demande de labellisation en cours)

• Le développement « l’école de l’asthme ». Il pourrait être envisagé que l’équipe de l’école de l’asthme puisse développer un travail de partenariat et de réseau avec les professionnels médicaux de ville et avec la PMI.

• Un enfant de moins de 3 ans sur 10 souffre d’un symptôme évocateur de trouble d’allergie respiratoire imposant une étroite collaboration avec la consultation d’allergologie en particulier avec un médecin allergologue dédié à la pneumologie pédiatrique.

• Développement de l’éducation thérapeutique des patients par un personnel infirmier formé ( asthme, pathologies respiratoires des maladies tel que le diabète, les scolioses, les cardiopathies….).


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Structurations La nécessaire mutualisation des compétences pluridisciplinaires, fait qu’il n’est pas indispensable de créer un service de pneumo pédiatrie et qu’il est donc préférable que les différentes compétences se déplacent « au lit » du malade. La prise charge de pneumologie interagit avec d’autres spécialités médicales notamment la néonatalogie,l’hématologie, l’hémodialyse, l’ORL et la prise en charge des maladies neuromusculaires rares. Dans le cadre des affections épidémiques, il faut prévoir l’adaptation des structures (unité d’hiver). L’évolution prévisible de l’augmentation des pathologies respiratoires entraîne une augmentation de l’activité et implique des collaborations notamment :

• De l’imagerie médicale • Des explorations fonctionnelles respiratoires • Des endoscopies • Des laboratoires

La collaboration multidisciplinaire dans et en dehors de la structure est indispensable et se traduit par :

• La présence de maladies chroniques d’origine génétique rend indispensable la collaboration avec les services de pneumologie adulte avec création de consultations mixtes (enfants/adultes)

• Les liens avec les autres services de pédiatrie du département (Cannes et Grasse) sont motivés par l’existence d’un plateau technique de qualité.

L’ensemble de ces pathologies fait l’objet d’une et dans le cadre de centres de référence intégrés au service de pédiatrie : CRCM pour la mucoviscidose et centre de référence des maladies neuromusculaires.

p. RHUMATOLOGIE Contexte

La rhumatologie prend en charge de jeunes patients de 0 à 18 ans, suivis pour des pathologies diverses et rares (75 nouveaux patients en 2006). La rareté des pathologies rhumatismales et inflammatoires chroniques de l'enfant, leur sévérité, leur retentissement fonctionnel, l'émergence de thérapeutiques innovantes, la nécessité d'une rééducation fonctionnelle pédiatrique justifient le regroupement de cette pathologie sur un site unique pédiatrique Evolutions des soins Pour la plupart des affections, il s'agit de pathologies chroniques évoluant par poussées inflammatoires sur plusieurs années et pouvant avoir des répercussions sur la fonction articulaire, le développement staturo-pondéral, la scolarité et l'insertion socio-familiale de l'enfant. Les patients doivent avoir accès à une réévaluation régulière en coordination avec le kinésithérapeute de proximité. Un atelier d'éducation pour l'enfant et ses parents, faisant intervenir infirmières d'éducation, ergothérapeutes, permettrait d’adapter dans ses lieux de vie (domicile, école), les activités de l'enfant à son handicap.


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Structurations La prise en charge dans le nouvel ensemble CHU/LENVAL doit être multidisciplinaire. Elle se fait parfois en secteur d'hospitalisation conventionnelle pour la phase initiale de diagnostic et d'évaluation, ainsi que pour la mise en route de certaines thérapeutiques. Elle doit se faire le plus souvent dans un secteur de rééducation fonctionnelle comportant une balnéothérapie. Cette prise en charge, enfin doit être coordonnée avec le plateau d'imagerie pédiatrique, les secteurs de consultations spécialisées, le bloc opératoire et les urgences.

III.3.2 Pédopsychiatrie Contexte La pédopsychiatrie regroupe les structures de secteur, intersectorielles (hospitalisation) et les centres spécialisés (Centre Ressources Autisme PACA ; Cellule Prévention des récidives des tentatives de suicide). Les 3 secteurs regroupent une population importante avec une extension sur le haut et moyen pays niçois. On assiste :

• à un accroissement de la demande et à la nécessité d’une réponse thérapeutique plus rapide, mieux ciblée

• à l’augmentation des partenaires et des intervenants (justice, école, système social,..) • à une offre de soins de terrain plus proche et mieux structurée pour les secteurs

géographiques les plus éloignés de la ville.

Evolutions des soins et structurations A- Au niveau des structures hospitalières • Activité au sein des unités pédiatriques

1. Amélioration de la prise en charge de l’urgence psychiatrique dans le secteur d’urgence. 2. Prise en charge des tentatives de suicide : La prise en charge des suicidants faisant déjà

l’objet dans les deux structures de pédiatrie, d’un protocole commun de suivi hospitalier et post-hospitalier, sera regroupée dans l’unité de médecine adolescent.

3. La psychiatrie périnatale déjà développée au sein de la maternité sera renforcée par la possibilité d’un suivi mère – bébé à la sortie de la maternité (hospitalisation de jour et/ou service de soin à domicile mère – bébé).

4. Renforcement de la psychiatrie de liaison • Activité dans les structures d’hospitalisation pédopsychiatrique intersectiorelle. Il est envisagé : L’ouverture d’une fédération intersectorielle d’hospitalisation. Un projet de fédération intersectorielle regroupant les 3 secteurs de pédopsychiatrie basés à la fondation LENVAL a été proposé au SROS III. Ce projet en cours de réalisation devrait voir le jour dans le courant de l’année 2008/2009 et comporte :

1. une unité d’urgence 2. une unité d’adolescent accueillant les troubles des conduites alimentaires, les troubles de

l’humeur, les phobies scolaires.


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3. une unité de semaine pour les pathologies psychotiques 4. une unité de psychiatrie de l’enfant 5. un hôpital de jour intersectoriel pour adolescents. 6. un renforcement des consultations hospitalières d’adolescents.

B- Au niveau des activités ambulatoires spécialisées

• Amélioration de la prise en charge de l’adolescent : 1. Création d’une antenne pour renforcer la prise en charge ambulatoire de l’anorexie mentale. 2. Développer la Maison des Adolescents plus réseau santé adolescent 06 en cours de création. 3. Création d’une équipe mobile pour adolescents en lien avec l’hospitalisation et la MDA.

• Autisme et schizophrénie : 1. Renforcement du Centre Ressources Autisme (CRA). 2. Prise en charge spécifique des autistes de haut niveau et Asperger. 3. Création d’une unité de dépistage et d’évaluation pour les schizophrénies précoces. 4. Création d’un internat pour TED et autistes adolescents et jeunes adultes.

• Création d’une unité pour les troubles attentionnels C- Au niveau des structures de secteurs Dans le cadre des CMP, il est envisagé de :

1. Développer les consultations médico-psychologiques de diagnostic et d’évaluation 2. Renforcer les consultations pour les troubles du développement, du langage, des

apprentissages scolaires 3. Renforcer les structures de soins à temps partiels pour les jeunes enfants en lien avec les

CAMSP, LENVAL et l’Archet. 4. Constituer de nouveaux CMP.

III.3.3. Chirurgie pédiatrique

a. ANESTHESIE Contexte L'anesthésie pédiatrique fédérera l’ensemble des activités concernant la prise en charge pédiatrique toutes spécialités confondues (restent à définir la place de la chirurgie cardiaque et de la neurochirurgie), elle représentera une composante de la structure pédiatrique. Evolutions des soins Les axes dont le développement est à poursuivre sont les suivants :

• Techniques récentes d’anesthésie locorégionale (guidage échographique) • Techniques d’hypnosédation • Création d’un centre pédiatrique de prise en charge de la douleur avec intervention des

différents acteurs : anesthésistes, psychiatres, pédiatres, chirurgiens, psychologues, kinésithérapeutes, ostéopathes, sophrologues et infirmières…

• Accompagner le développement de la chirurgie et anesthésie ambulatoire • Participation à l’activité de la réanimation • Assurer la sécurité anesthésique suivant les règles de bonnes pratiques.


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L’ensemble des médecins anesthésistes réanimateurs (MAR) des deux centres assureront l’activité quotidienne ainsi qu’une garde sur place dont les modalités restent à définir.

b. CHIRURGIE PEDIATRIQUE VISCERALE ET UROLOGIQUE Contexte La chirurgie viscérale pédiatrique restera une activité hospitalière réservée à des centres régionaux labellisés. Evolutions des soins La spécialité évolue par sa propre dynamique :

• L’extension de la chirurgie ambulatoire, l’essor de la chirurgie mini-invasive, l’émergence de certaines techniques (endochirurgie, radiologie interventionnelle…) vont entraîner une baisse de la durée d’hospitalisation.

• Le diagnostic prénatal et ses conséquences, de nouvelles indications en urologie et en oncologie vont modifier le type d’activité, avec dans certains domaines une tendance à la diminution de quelques interventions.

• De nouveaux axes de développement vont apparaître, d’ordre technique (chirurgie robotisée, cultures tissulaires) et médical (chirurgie de la fin de l’adolescence : obésité morbide, gynécologie).

La spécialité doit également évoluer vers une adaptation de l’offre de soins au public qui, dans une exigence de qualité, demande une approche différente selon que l’hospitalisation est programmée ou non. La prise en charge par différents spécialistes des pathologies d’organes nécessite une étroite collaboration médicochirurgicale, d’où pourraient émerger de véritables unités médicochirurgicales, pour une prise en charge commune, dans un contexte aigu ou programmé. Structurations La répartition des patients peut ainsi s’envisager à partir du schéma suivant : • Une structure d’ambulatoire, qui pourrait inclure une hospitalisation de jour pour la médecine

pédiatrique • Une structure d’hospitalisation de semaine, pour la chirurgie programmée et les bilans • Une structure d’hospitalisation conventionnelle, pour les urgences, les pathologies

infectieuses, les pathologies lourdes, les brûlés (le point commun à ces patients étant une durée de séjour variable empiétant sur la fin de semaine). Cette composition pose la problématique du propre et du septique et entraîne une nécessaire adaptation des organisations de soins infirmiers.

Le rôle de l’équipe chirurgicale dans cette nouvelle organisation des activités médicales sera repris dans le chapitre transversalité.

c. NEUROCHIRURGIE Contexte


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Actuellement, la neurochirurgie pédiatrique fait partie du service de neurochirurgie et est pratiquée pour une part sur : - le site de l’hôpital de l’Archet : les enfant jusqu’à 30kg (environ 4 ans) sont pris en charge dans

le secteur de pédiatrie où les structures et le personnel d’anesthésie réanimation sont rompus aux activités de pédiatrie (la traumatologie crânienne, les dérivations ventriculo-péritonéales, les craniosténoses, la chirurgie programmée, …)

- le site de l’hôpital Pasteur qui prend en charge la chirurgie tumorale, et la neurochirurgie fonctionnelle.

En 2006, 24 interventions ont été réalisées au bloc pédiatrique de l’Archet (12 programmées et 12 en urgence) et 24 interventions ont été réalisées au bloc de neurochirurgie de Pasteur (15 programmées et 9 en urgence). Conformément au SIOS (Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire 2007-2012 de l’Interrégion Sud Méditerranée Languedoc-Roussillon) la demande d’autorisation de pratiquer la neurochirurgie pédiatrique est en cours. Le CHU de Nice entend répondre aux conditions réglementaires d’implantation et de fonctionnement de la neurochirurgie pédiatrie prévues dans le décret du 19 mars 2007. Evolutions des soins La neurochirurgie pédiatrique est hautement spécifique et nécessite un regroupement des compétences. Le décret n° 2007-365 du 19 mars 2007 précise dans son article D. 6124-141 que « l’activité de soins de Neurochirurgie pédiatrique est pratiquée dans une unité dédiée à cette activité, dans un environnement pédiatrique ou à proximité d’une unité de Neurochirurgie adulte ». Le CHU doit arbitrer entre deux choix :

• créer une véritable unité de neurochirurgie dans le cadre du regroupement de CHU/LENVAL

• implanter une structure pédiatrique spécifique à proximité de la structure de neurochirurgie adulte avec un personnel paramédical et d’anesthésie formé à la prise en charge pédiatrique. Dans ce cadre, l’activité de neurochirurgie pédiatrique relèverait d’une coopération entre le CHU/LNVAL et le CHU.

Structurations L’activité de neurochirurgie doit bénéficier des structures suivantes :

• Une unité d’hospitalisation et des salles d’opérations prenant en charge les patients de neurochirurgie

• Une unité de réanimation autorisée • Un plateau technique d’imagerie permettant de pratiquer des examens de neuroradiologie

(Irm, tomodensitométrie).


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Les enfants relevant de la neurochirurgie pédiatrique pourront bénéficier de l’ensemble des structures de pédiatrie (Archet ou CHU/LENVAL selon l’option retenue) à savoir : SAU, hospitalisation de médecine, de chirurgie infantile, de réanimation pédiatrique et néonatale, des blocs opératoires de pédiatrie). Quelque soit l’option retenue elle implique une étroite collaboration et une mise en communs de moyens avec la neurochirurgie adulte.

d. OPHTALMOLOGIE Contexte Compte tenu des modifications prochaines des personnels médicaux dans cette spécialité, le projet de spécialité n’a pu être rédigé de façon détaillée. Cependant l’unité de la spécialité concrétisée par un praticien qui intervient sur les 2 structures permet de dégager certaines lignes de force. Evolutions des soins L’avenir de l’Ophtalmologie Pédiatrique est directement liée à une « sur-spécialisation » au sein même de la spécialité avec, comme c’est déjà en partie le cas des praticiens plus particulièrement dévolues à :

- la strabologie - la chirurgie du segment antérieur (cataracte et glaucome congénitaux) - la pathologie vitréo rétinienne - la pathologie des paupières et des voies lacrymales - la contactologie et si possible les explorations fonctionnelles (angiographies…).

e. ORL ET CHIRURGIE CERVICO MAXILLO FACIALE Contexte Le futur service fédèrera les activités du CHU de Nice et de l’Hôpital LENVAL ce qui permettra d’offrir aux patients de la région PACA Est une qualité de soins équivalente à celles des C.H.U. voisins.

Evolutions des soins

Les axes forts du projet ORL sont les suivants :

• Permanence des soins assurée par l’ensemble des praticiens de la spécialité qui assureront une astreinte d’ORL pédiatrique

• Mise en place du dépistage néonatal de la surdité dans toutes les unités de maternité et dans les services de néonatalogie de la région

• Développement des activités de pointe telles que l’implantation cochléaire ou la prise en charge des fentes labio-alvéolo-palatines

• Poursuite et développement des activités concernant les maladies infectieuses et inflammatoires de l’enfant et les urgences qui en découlent, les pathologies malformatives cervico-faciales, la pathologie tumorale.

f. ORTHOPEDIE ET TRAUMATOLOGIE


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Evolutions des soins Une hausse des activités est prévisible sur :

• Le polyhandicap : augmentation régulière de la population des enfants porteurs de polyhandicaps, nouvelles techniques de prise en charge (analyse de la marche, traitement de la spasticité, chirurgie multi sites, chirurgie du membre supérieur spastique…)

• Les déformations du rachis : augmentation probable d’activité du fait du développement de techniques d’instrumentation vertébrales nouvelles, de la chirurgie précoce de certaines scolioses sévères, de la prise en charge par CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur) du traitement orthopédique des scolioses.

• La chirurgie articulaire mini invasive : développement des compétences et acquisition de nouvelles techniques en matière de chirurgie arthroscopique articulaire (genou, cheville, coude, hanche …).

Une réorganisation de la prise en charge est à prévoir concernant les pieds bots, à organiser autour d’un médecin référent et en collaboration avec un service de rééducation pédiatrique. Diminution de la prise en charge des grandes malformations des membres du fait du dépistage anténatal. Structurations

• Création d’un service de rééducation fonctionnelle pédiatrique pour optimiser la prise en charge du handicap des déformations congénitales des membres, du traitement orthopédique des déformations du rachis, de la rééducation postopératoire.

• Equipement vidéo du bloc opératoire avec possibilité de liaison en direct avec d’autres blocs opératoires et de retransmission d’interventions en salle de conférence.

• Acquisition par le service d’imagerie, du système d’imagerie 3D permettant, en réduisant la dose d’irradiation, entre autre d’analyser le rachis dans les 3 dimensions de l’espace

• Equipement d’une salle vidéo pour réalisation de films pré et post opératoires, très utiles pour l’analyse des résultats fonctionnels. Ces films pourraient être intégrés au dossier médical informatique du patient. La salle vidéo pourrait être partagée avec d’autres spécialités (rééducation fonctionnelle, neurologie, camps, rhumatologie).

• Développement de la navigation chirurgicale.

III.3.4. Odontologie

a. ODONTOLOGIE PEDIATRIQUE Le projet du CHU Contexte et évolution Le projet odontologique pédiatrique doit s’intégrer à la fois au projet global de l’odontologie hospitalo-universitaire, et au projet médical du CHU de Nice. Il est nécessaire que les deux équipes se rassemblent pour réfléchir à la mise en place d’une structure pédiatrique commune, fondée sur l’organisation d’activités complémentaires, afin de supprimer les doublons.


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Structuration Il est proposé une double orientation avec :

• un recentrage des consultations externes sur l’unité de consultations externes de l’Hôpital St Roch.

• une concentration de l’activité d’hospitalisation (soins sous AG, chirurgie buccale…) au sein de la structure pédiatrique.

Le projet de LENVAL

Contexte - La pathologie carieuse est en diminution. Notre intention est de développer un programme de prévention adapté. - Les traumatismes dentaires sont fréquents chez l’enfant - Les soins aux enfants handicapés où notre service pourrait être un service référent - La demande en Orthopédie Dento Faciale se développe exponentiellement, nous allons développer cette activité si notre recrutement en praticien peut suivre. - Les soins sous anesthésie générale constituent une part de notre activité Evolutions des soins

• Développement de tests bactériologiques permettant de cibler les malades à risque et d’instaurer des mesures spécifiques de prévention de la pathologie carieuse.

• Création d’un organisme « SOS traumatisme dentaire » qui couvrira la région de Nice et ses environs pour répondre à la fréquence des traumatismes dentaires et prévenir les complications de la croissance.

• Développement d’un service référent de soins dentaires aux enfants handicapés en collaboration avec les confrères de ville.

• Développement de l’orthopédie dento-faciale qui va poursuivre sa croissance exponentielle. • Poursuite et augmentation de l’activité de soins sous anesthésie générale qui répond à un

réel besoin de la population de notre département, des départements limitrophes et des pays voisins.

Les nouveaux locaux qui doivent ouvrir prochainement dans le nouveau bâtiment de l’hôpital LENVAL, ont pris en compte l’évolution de l’activité. Le recrutement d’orthodontistes est indispensable pour faire face à la demande croissante.

III.3.5. Secteurs médicotechniques

a. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Contexte L’originalité du service sera de regrouper, en un même lieu, un plateau technique permettant de pratiquer les diverses explorations fonctionnelles. Les évolutions des soins


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Explorations Fonctionnelles Respiratoires • Le laboratoire pratique actuellement les explorations classiques et a développé la

pléthysmographie du nourrisson (pratiquée en cas de prématurité et/ou de pathologies respiratoires néonatales) et la mesure du NO expiré.

Il doit développer : • L'exploration des troubles respiratoires du sommeil • L’exploration de la force des muscles respiratoires dans le cadre du suivi pluridisciplinaire

des maladies neuromusculaires et de la mucoviscidose • La rhinomanomètrie, couplée avec des tests de provocation.

Explorations Fonctionnelles Digestives

• Outre la pH-métrie et la rectomanométrie déjà pratiquée, développement de l'impédancemétrie oesophagienne.

• Mesure de la calorimétrie pour l’adaptation nutritionnelle • Utilisation du fibroscan hépatique, méthode non invasive, permettant le diagnostic de la

fibrose au cours d’hépatopathies chroniques. Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux

• En dehors des examens classiques (EEG standard, EEG de veille + sommeil, EEG d’urgence en cas de traumatisme ou de prématurité), le laboratoire développe plus particulièrement : l’exploration de l’épilepsie et des pathologies du sommeil et de la vigilance au moyen de polygraphie-EEG prolongée (24h ou plus), de vidéo-EEG synchronisés et de polysmonographies de nuit (avec EOG, EMG, ECG, pHmétrie et plusieurs capteurs respiratoires en cas de syndrome d’apnée du sommeil), plus particulièrement chez le nourrisson et le nouveau né.

• La mesure des potentiels évoqués per-opératoires doit devenir systématique avec un personnel médical et technique dédié.

• Le laboratoire doit développer l’EMG, ainsi que la mesure des potentiels évoqués (PEV, PEA et PES), pour les maladies neurodégénératives.

Epreuves d’effort cardio-respiratoires

• Diagnostic d’asthme d’effort, surveillance d’un asthme traité, réentraînement de la pathologie respiratoire à l’effort, surveillance d’autres pathologies chroniques (mucoviscidose), surveillance post chimiothérapie.

• Diabète, Obésité. • Maladies musculaires (maladies mitochondriales et myopathies) • Pathologies cardiaques : indications pré et postopératoires, malaises, douleurs à l’effort et

les jeunes sportifs de haut niveau à titre préventif (certificat de non contre indication) ou à titre d’exploration de pathologies liées à la pratique du sport : mesure des VO2, de la force musculaire, surveillance cardiologique à l’effort, surveillance et correction du geste sportif sur tapis orthopédique. Ces explorations feront l’objet de recettes subsidiaires annexes.

Explorations Fonctionnelles Urodynamiques

• Le service possède les moyens d’investigations nécessaires. • Etendre la prise en charge de tous les enfants présentant des troubles de la miction

(pathologie neurologique, malformative sous-jacente ou troubles fonctionnels isolés. Exploration masse grasse, masse maigre, densité osseuse Devant l’importance des troubles du poids chez l’enfant (12% des enfants) et « l’épidémie » annoncée d’obésité et de ses conséquences en terme de santé publique, le service désire développer


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rapidement la mesure de la masse grasse/masse maigre, du contenu corporel en eau et de la densité osseuse par absorptiomètrie biphotonique. Cette technique de référence sera utilisée par chacune des sur spécialités de Pédiatrie dans les pathologies et/ou les traitements entraînant un déséquilibre de la masse corporelle.

Structurations Les explorations fonctionnelles doivent se situer à proximité des structures d’hospitalisation conventionnelle ou de bilan (en particulier pour exploration sommeil épilepsie).

b. GENETIQUE Contexte L’évolution de l’activité de soins en génétique, pour ce qui concerne sa composante pédiatrique, doit être appréciée dans les deux secteurs que recouvre cette activité :

• Celui de l’expertise des états malformatifs qui est un axe fort du développement de l’unité de Génétique clinique du Service, dans le cadre d’un Centre de Référence labellisé,

• Celui de la prise en charge des maladies certainement ou potentiellement héréditaires, tant au niveau du diagnostic clinique et biologique de ces affections qu’au niveau du conseil génétique qui leur est afférent.

Evolutions des activités de soins Dans ces deux secteurs, il est à prévoir :

• Une augmentation de la demande liée aux besoins de la population • Un déplacement de l’activité, de l’âge de l’enfance vers la vie intra-utérine, du fait du

développement des méthodes d’investigation du fœtus. Structurations L’intégration de cette spécialité à une structure commune nécessite :

• La mise en place d’une consultation de Génétique en partage avec d’une part la spécialité et d’autre part avec les structures pédiatrique et obstétricale (salles de consultation).

• La proximité avec la structure de Gynécologie Obstétrique et de pédiatrie est fondamentale. • L’organisation de la foetopathologie • L’appui sur les laboratoires de Cytogénétique, de génétique moléculaire, l’unité de

génétique clinique et les centres labellisés : Centre de Référence (CR) des maladies mitochondriales, le Centre de Référence (CR) des syndromes malformatifs avec retard mental, le Plateau d’Hybridation Génomique Comparative (HGC) sur puces génomiques, la Fédération (ou pôle d’activité) des Centres labellisés pour les anomalies du développement (FeCLAD).

c. IMAGERIE PEDIATRIQUE Contexte L’imagerie pédiatrique regroupera les deux structures. Son activité est dépendante de ses principaux prestataires que sont les urgences, le service d’orthopédie et l’onco hématologie.


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Evolution de l’activité

• Evolution vers une sur spécialisation spécialité de l’imagerie pédiatrique • Nouvelles applications de l’IRM (uroIRM, IRM corps entier, IRM cardiaque, entero IRM

etc.) et du scanner • Développement de la radiologie interventionnelle en collaboration avec les radiologues

interventionnels d’adultes • Acquisition de nouveaux appareils de radiographie à basse irradiation et permettant des

reconstructions en 3D. Structurations

• Installer un système de transmission des images entre les services d’imagerie adulte spécialisés et d’imagerie pédiatrique ainsi qu’avec la médecine nucléaire facilitant l’échange d’informations.

• Une unité spécifique pour les échographies spécifiques de la femme est nécessaire. Les autres activités peuvent être mutualisées dans un centre femme, mère enfant.

d. LABORATOIRES

Etat des lieux et contexte L’activité de la biologie pédiatrique niçoise se partage actuellement entre : - Les laboratoires du Pôle de biologie-pathologie du CHU de Nice (environ 12 millions de B) qui assurent les analyses de routine et spécialisées. - Le laboratoire polyvalent de la Fondation Lenval (environ 5,8 millions de B) assurant les analyses de routine et sous-traitant les analyses spécialisées ou peu prescrites dans l’établissement :

• à Biomnis (laboratoire Marcel Mérieux), pour l’essentiel • au Pôle de biologie-pathologie du CHU • à d’autres CHU.

Des collaborations régulières existent d’ores et déjà entre les deux établissements et devraient être développées en fonction de la future organisation pédiatrique en PACA Est. Evolution de l’activité de biologie médicale

• Augmentation du volume et définition de la répartition des analyses dans le cadre d’une collaboration accrue : répartition en fonction de la nature des analyses (analyses de routine/ analyses «spécialisées»); et/ou répartition en fonction des unités de réalisation (laboratoire du CHU, laboratoire Lenval). Les modalités de rapprochement et de fonctionnement sont à étudier.

• Evolution technologique (diagnostic prénatal, génomique, nanotechnologies, dosages cellulaires…)

• Organisation et prise en charge commune des urgences et des gardes • Réflexion commune pour une proposition de prise en charge de l’enseignement et de la

formation continue (techniciens et biologistes).

Structurations


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Celle-ci est étroitement dépendante de l’organisation médicochirurgicale : Il peut être envisagé deux possibilités :

• Un pôle Mère Enfant à LENVAL avec la nécessité de créer une structure commune sur place accolée au pôle. En effet, certains laboratoires doivent être, pour la qualité des prélèvements et de leur analyse, impérativement localisés à proximité immédiate de cette structure (Anatomo-pathologie, BDR, diagnostic prénatal, laboratoire d’urgence).

• Un pôle Mère Enfant à l’Archet, l’implantation actuelle pourrait être maintenue.

Dans tous les cas, un laboratoire d’urgence commun est à envisager. Quelque soit l’option, il est indispensable d’optimiser les connexions informatiques et les transports de prélèvements vers les laboratoires qui resteraient à distance du site.


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ORIENTATIONS MEDICALES TRANSVERSALES


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IV. Les orientations médicales transversales

A partir des productions médicales par spécialité, il est présenté dans cette partie les structures et les organisations nécessaires à prévoir pour optimiser les prises en charge médicales, chirurgicales et médico techniques.

IV.1. Médecine pédiatrique Contexte La structure pédiatrique des enfants et des adolescents de Nice a vocation à assurer tous les soins de médecine pédiatriques généralistes et de spécialités. La médecine générale pédiatrique propose une organisation structurée de l’ensemble des activités de médecine à l’exception des activités de réanimation pédiatrique et de l’hémato cancérologie qui nécessitent des prises en charge normées et spécifiques. L’activité de médecine pédiatrique est répartie dans sa plus grande partie : Dans des secteurs d’hospitalisation multidisciplinaire :

- les UHCD accolés aux urgences des deux structures - le secteur de médecine pédiatrique de l’hôpital LENVAL et du CHU - le secteur de réanimation des deux structures - les structures de semaine et de jour au CHU.

Dans les secteurs d’hospitalisation spécialisée ou à orientation prédominante vers une spécialité, ces secteurs d’hospitalisation sont localisés au CHU :

- des lits dédiés à la prise en charge de l’adolescent à orientation essentiellement psychiatrique au sein de la médecine pédiatrique

- l’unité d’hiver pour la pathologie infectieuse épidémique - le secteur d’hémato-oncologie (CHU/LENVAL).

Le recrutement des patients se fait essentiellement par le biais des consultations spécialisées qui peuvent déboucher sur des hospitalisations programmées. Ces consultations sont réalisées à la demande des correspondants libéraux et/ou des hôpitaux généraux. Elles assurent en outre une activité importante de diagnostics et de soins et est soit :

- Non programmée dans le secteur des urgences des deux structures - Programmée dans les secteurs de consultations dédiés.

Au CHU, le secteur de consultations est un secteur médicochirurgical avec un personnel paramédical, administratif et de secrétariat travaillant pour l’ensemble des consultants. A l’Hôpital LENVAL, le secteur de consultations est un secteur médical avec un secrétariat personnalisé (dans la mesure du possible) pour un groupe de 2 ou 3 médecins (la répartition étant équilibrée selon l’activité de chaque médecin). Le recrutement se fait également par le biais des urgences. En effet sur les 55000 passages aux urgences 60% relèvent de la médecine. Les patients porteurs d’une pathologie chronique peuvent être hospitalisés directement mais utilisent fréquemment les urgences.


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Si l’on considère l’activité des deux structures réunies (données 2006), l’activité d’hospitalisation correspond à 71% des séjours de plus de 48 h (4106 séjours) et 80% des séjours de moins de 48h (8831séjours). L’activité de médecine pédiatrique concerne l’ensemble des spécialités (Cf. Répartition selon les CMD des séjours >48h). Evolution de l’activité des soins Nous devrions assister à une augmentation de l’activité de soins en raison de l’attractivité que constituera la structure unique et de l’augmentation régulière de l’activité des urgences pédiatriques. Comme en chirurgie, la tendance est à la diminution des durées d’hospitalisation nécessitant d’adapter les structures de prise en charge à la demande :

• UHCD pour les hospitalisations urgentes inférieures à 48 heures • Hospitalisations conventionnelles pour les hospitalisations supérieures à 48 heures • Unité de soins continus pour les cas les plus lourds • Unité de bilan (jour ou semaine) pour l’hospitalisation programmée des patients des

différentes spécialités, indispensable dans un hôpital à vocation régionale de recours. L’éducation thérapeutique, qui s’inscrit à la fois dans l’orientation de nombreuses spécialités et dans les orientations du SROSS III, doit être organisée au sein de la structure. La demande d’hospitalisations mère-enfant doit être favorisée et prise en compte, mais elle n’est pas exclusive. Structurations Compte tenu de ces évolutions, l’activité de médecine pédiatrique doit pouvoir s’organiser dans trois types de secteurs : - Les secteurs de consultations - Les secteurs d’hospitalisation - Une structure transversale d’éducation thérapeutique. Les secteurs de consultations se composent: - D’un secteur de consultations non programmées qui est soit intégré au service des Urgences,

soit intégré à une structure de proximité de type maison médicale (coordination avec la médecine libérale).

- D’un secteur de consultations programmées qui comporte toutes les consultations de spécialité, de pédiatrie générale, d’éducation thérapeutique et de consultations paramédicales (diététique, psychologue). Ce dernier est divisé en trois unités regroupant une ou plusieurs spécialités avec des secrétariats dédiés et personnalisés. Les secteurs de consultations sont les éléments structurants de chaque spécialité. Les centres labellisés sont à proximité de la spécialité correspondante.

Les secteurs d’hospitalisation : Ils sont coordonnés au quotidien par des pédiatres spécialisés ou non qui ont une activité transversale de pédiatrie générale. Ils comportent : - Des structures d’hospitalisation de courte durée


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• Unité de bilan, lieu privilégié pour l’hospitalisation programmée des patients des différentes spécialités qui se substitue à l’hôpital de jour et proche du plateau des explorations fonctionnelles

• HDJ propre à l’oncohématologie - Des structures d’hospitalisation conventionnelle Indépendamment des contraintes architecturales et d’efficience l’organisation des structures d’hospitalisation conventionnelles doit faire l’objet d’une réflexion approfondie et aboutir à un consensus. Deux modalités d’organisation sont possibles :

• Une hospitalisation selon la spécialité dans des secteurs réservés. Du fait du nombre de spécialités et de la variabilité de leur recrutement, une souplesse dans l’organisation est indispensable.

• Une hospitalisation selon l’âge dans des secteurs de pédiatrie multidisciplinaire cette répartition par âge permet de structurer la prise en charge de façon cohérente et identique. Cette hospitalisation permet d’affecter des locaux dédiés pour les adolescents et les nourrissons.

Indépendamment de l’option retenue, certains patients et spécialités devront bénéficier d’aménagement adaptés (handicapés) ou de structures identifiées :

o l’onco-hématologie (bénéficie déjà d’unités dédiées depuis 2005) o la réanimation néonatale et pédiatrique.

Quelle que soit l’organisation décidée, il est important que l’ensemble des activités de médecine pédiatrique soit regroupées au sein d’une même structure dans laquelle tous les praticiens ont librement accès aux patients quel que soit leur lieu de séjour dans l’établissement. La prise en charge des épidémies hivernales fera l’objet d’une organisation spécifique. Une structure d’éducation thérapeutique Selon l’OMS, l’éducation thérapeutique est un processus continu, intégré dans les soins et centré sur le patient. Il comprend des activités organisées de sensibilisation, d’information, d’apprentissage et d’accompagnement psychosocial concernant la maladie, le traitement prescrit, les soins, l’hospitalisation et les autres institutions de soins. Elle se fait en lien avec les structures d’hospitalisation, de consultations, des structures d’hospitalisation à domicile,..). Elle répond à la demande de plusieurs spécialités : polyhandicap, allergie asthme, diabète, traitement substitutif, endocrinologie, rhumatologie, stomies, vessies neurologiques, hémophilie, déficits immunitaires, dermatologie… La médecine pédiatrique intervient de façon privilégiée avec d’autres nouvelles structures : - le centre d’endoscopie pédiatrique - le service d’explorations fonctionnelles pédiatriques multidisciplinaires

- l’unité de psychiatrie de liaison en relation étroite avec la fédération de psychiatrie.

IV.2. Chirurgie, anesthésie et blocs opératoires Contexte


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L’activité en chirurgie pédiatrique est totalement répartie en secteurs de spécialité. Les différents chirurgiens qui interviennent sur le site pédiatrique se répartissent dans les différents secteurs d’activité que sont la chirurgie viscérale et urologique, l’orthopédie et traumatologie pédiatrique, l’ORL, l’ophtalmologie, la stomatologie et chirurgie dentaire, la neurochirurgie. Ces spécialités couvrent la grande majorité de la pathologie pédiatrique à traiter en dehors de certaines pathologies (chirurgie cardiaque, neurochirurgie des tumeurs …). Elles partagent un même bloc opératoire et travaillent quotidiennement avec le service d’anesthésie. L’activité d’hospitalisation correspond à 1658 séjours, soit 8192 journées en hospitalisation conventionnelle (données 2006, hospitalisation > 48H) et à 2210 séjours et séances (hospitalisation < 48H). A cela, il faut rajouter les hospitalisations sans actes opératoires dont le recrutement provient essentiellement des urgences et, à un moindre degré, des hospitalisations pour bilan (urologie). Le recrutement des patients se fait essentiellement par le biais des consultations de chacune des spécialités (80%) qui débouchent sur des hospitalisations programmées. Elles assurent en outre une activité importante de diagnostic et de soins. Le recrutement se fait également, pour une part non négligeable (20%), par le service des urgences. Pour la traumatologie, la majorité des patients relève d’une hospitalisation de courte durée (<48H). 29 patients traumatisés dont 8 polytraumatisés ont eu besoin d’un acte opératoire et d’une hospitalisation de plus de 48H en 2006. Le recrutement se fait aussi par les autres spécialités (réanimation néonatale, pédiatrie, oncologie…). Evolution de l’activité soins Dans le cadre du regroupement, l’attractivité que constituera la structure unique devrait conduire à une augmentation du recrutement :

• L’activité devrait alors progressivement correspondre à 1800 séjours soit 9000 journées en hospitalisation conventionnelle et à 2500 séjours et séances en hôpital de jour.

• L’évolution des techniques chirurgicales vers la chirurgie mini invasive, l’amélioration de la prise en charge de la douleur et des suites post opératoires conduisent à un raccourcissement de la durée d’hospitalisation. Cela devrait se traduire par le maintien d’une augmentation régulière de la chirurgie ambulatoire, si l’on tient compte des pourcentages réalisés dans d’autres centres et dans les pays anglo-saxons. Ce secteur de chirurgie ambulatoire va continuer à se développer et il est à privilégier. Il est proposé la création d’un centre de chirurgie ambulatoire qui doit répondre à des règles précises d’organisation et de fonctionnement.5

• L’activité de consultation doit également continuer à se développer. Elle représente pour certaines spécialités (orthopédie, ophtalmologie) une activité prépondérante si l’on prend en compte le temps médecin. Les activités de consultations extérieures dites avancées, réalisées dans le cadre de réseaux ou de conventions, répondent à un véritable besoin et doivent être développées.

L’incidence du recrutement par les urgences devrait être stable, voire en diminution, compte tenu de la prise en charge directe d’un certain nombre de patients dans l’unité d’hospitalisation de courte durée. L’évolution de la neurochirurgie en fonction des normes attendues peut conduire à individualiser un secteur d’hospitalisation géographiquement déterminé qui pourrait être commun avec la neurologie pédiatrique. 5 Annexe C : Textes de références réglementaires et législatifs


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Structurations Compte tenu de ces évolutions, l’activité de chirurgie pédiatrique doit pouvoir s’organiser en trois secteurs qui sont le secteur des consultations, le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire. Le secteur des consultations doit être séparé en autant d’unités spécialisées qu’il y a de spécialités chirurgicales. Chaque unité dispose d’une structure propre avec un équipement spécialisé, un secrétariat. Cette unité constitue l’identité de la spécialité où se retrouvent les différents intervenants. Cependant, l’accueil, les soins infirmiers et les locaux d’enseignement et de recherche peuvent être mutualisés. Le secteur d’hospitalisation doit faire l’objet d’une organisation à déterminer par une réflexion plus approfondie dans laquelle interviendront des contraintes architecturales et d’efficience en termes de soins et de coûts. Il est proposé plusieurs solutions :

• Répartition des secteurs d’hospitalisation en fonction des spécialités en regroupant l’orthopédie la neurochirurgie et l’ophtalmologie d‘une part et la chirurgie viscérale, urologique et l’ORL d’autre part. Chacun de ces 2 secteurs disposant à la demande d’une unité d’hospitalisation conventionnelle et d’une unité d’hospitalisation de semaine.

• Répartition des secteurs d’hospitalisation par spécialité d’appareil avec constitution de secteurs médicochirurgicaux tels que l’appareil digestif, appareil locomoteur, uronéphrologie…Chaque secteur disposant également à la demande d’unités d’hospitalisation conventionnelle, de semaine et de jour. Cette approche originale nécessite une polyvalence des personnels et une organisation médico chirurgicale qui restent à étudier.

• Répartition des secteurs d’hospitalisation en fonction du mode d’hospitalisation en séparant les hospitalisations programmées et les hospitalisations en urgence.

• Répartition des secteurs d’hospitalisation en fonction de la durée de séjour en constituant une unité de chirurgie ambulatoire, une unité de chirurgie conventionnelle et une unité de chirurgie de semaine.

Une solution intermédiaire issue de ces possibilités doit pouvoir être proposée. Quelle que soit la solution retenue, il faudra prévoir un secteur dédié à la prise en charge des brûlés. Le bloc opératoire doit répondre aux besoins de toutes les spécialités. Lieu de haute technologie où interviennent de nombreux acteurs, source de stress et de tension, il doit être irréprochable en terme de sécurité. Il doit comporter :

• une unité séparée pour la chirurgie ambulatoire avec dans l’idéal le secteur d’hospitalisation ambulatoire situé à proximité.

• un nombre de salles suffisant pour la chirurgie conventionnelle et permettant de répondre à la demande et à l’augmentation des activités.

• une salle dédiée aux urgences pour permettre la prise en charge optimale des interventions urgentes.

• un accès organisé et programmé pour le centre d’endoscopie interventionnelle.

IV.3. Rééducation fonctionnelle et réadaptation Contexte L’activité de rééducation fonctionnelle et réadaptation a été retrouvée comme une nécessité dans plusieurs projets de spécialité qui concernait : l’orthopédie, la neurologie, la rhumatologie, l’algologie, la pneumologie, la réanimation pédiatrique, le service des urgences et la pédiatrie générale. Cette activité n’existe pas actuellement dans la région PACA Est. Dans le cadre du SROS III, 27 lits de soins de suite pédiatriques devraient être attribués à la région. Cette structure


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doit être envisagée en tant que telle mais aussi comme une structure d’accueil temporaire (soit pour un accueil relais des patient pris en charge au sein de leur famille, soit pour permettre l’évaluation et la mise en place d’une nouvelle prise en charge thérapeutique chronique). Le domaine d’activité de cette spécialité concerne :

• La rééducation de l’appareil locomoteur. Elle intervient dans la prise en charge du handicap pour corriger et prévenir les rétractions tendinomusculaires et comme traitement des syndromes algodystrophiques Elle intervient dans le traitement par rééducation des déformations du rachis (scolioses, cyphoses…) des malformations des membres (pieds bots, arthrogryposes…) des paralysies obstétricales, des arthrites inflammatoires des membres et du rachis. et dans la prise en charge post opératoire de la chirurgie orthopédique.

• La rééducation respiratoire, sollicité par la pneumologie, les urgences, la réanimation et la pédiatrie générale, est le temps essentiel dans le traitement des bronchiolites, de la mucoviscidose et autres affections du système respiratoire et en post opératoire (chirurgie multi site, chirurgie rachidienne, chirurgie chez le myopathe).

Actuellement il n y a pas de service de rééducation pédiatrique dans aucune des 2 structures. La rééducation est prise en charge par une équipe de kinésithérapeutes qui ont une activité essentiellement sur les malades hospitalisés. Ils développent également une prise en charge spécialisée pour les pieds bots. Ils sont sous la responsabilité du service de rééducation adulte à l’hôpital l’Archet et du service d’orthopédie à l’hôpital Lenval. Evolution de l’activité de soin La création d’un service de rééducation fonctionnelle permettra de développer toutes les prises en charge qui concerne son domaine d’activité, non seulement pour les malades hospitalisés mais aussi pour les patients externes dans le cadre de soins de proximité ou de soins éloignés spécialisés (arthrogrypose, pieds bots, rééducation neurologiques complexes…). Ce service pourra constituer un terrain de stage pour les étudiants kinésithérapeutes. Structurations La structure d’un service de rééducation doit comporter :

• Un médecin rééducateur spécialisé en rééducation pédiatrique et une équipe de kinésithérapeutes

• Un plateau de rééducation avec tous les appareillages nécessaires • Une piscine de rééducation pour la balnéothérapie partagée par d’autres disciplines • Des lits d’hospitalisation de jour et de semaine • Des structures de vie telles que école, jeux… • Des relations avec les CAMPS.

L’évolution réglementaire (circulaire DHOS/o/n° 44 du 4 février 2004 régissant l’hospitalisation à domicile) rend possible une HAD pour la prise en charge pédiatrique et des soins chroniques. Cette structure d’HAD pédiatrique pourrait trouver une place au sein de la structure pédiatrique de Nice avec des liens fort notamment en périnatalogie, en pédopsychiatrie et pour la prise en charge des soins chroniques (éducation thérapeutique).

IV.4. Collaborations Contexte


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Les collaborations peuvent se développer soit à l’intérieur de la structure pédiatrique soit à l’extérieur. Les collaborations dans la structure pédiatrique, sont retrouvées dans tous les projets de spécialité et concernent tous les médecins de la structure pédiatrique. Ils peuvent être amenés à collaborer selon plusieurs modalités : avis spécialisé dans un secteur d’hospitalisation, geste technique particulier, consultations pluridisciplinaires, discussion de dossiers... Les collaborations hors de la structure pédiatrique : - Elles existent avec les médecins d’adultes, pour des pathologies très spécialisées, des techniques

particulières (endoscopie, radiologie interventionnelle,..) et pour le passage à l’âge adulte des patients atteints de maladies chroniques (consultations de transition).

- - Elles existent aussi avec des structures de soins hospitalières ou libérales, les CAMPS, les structures médicoéducatives, les établissements scolaires, les CMP, les instances judiciaires ...

Une collaboration avec la maternité : Les rapports sont étroits et quotidiens entre les secteurs de néonatalogie et d’obstétrique. Cette collaboration conditionne le niveau III. Les pédiatres des différentes spécialités ainsi que les pédopsychiatres sont appelés pour des diagnostics (du prénatal jusqu’à la prise en charge de pathologies de l’enfant). Pour optimiser cette collaboration, l’option qui doit être retenue comme dans la plupart des villes de France est un centre femme mère enfant de référence pour la région PACA EST Evolutions des soins Les collaborations doivent se développer sous de multiples formes dont certaines nous semblent à privilégier :

• Collaboration avec la pédiatrie libérale avec la réalisation d’un secteur de consultations non programmées dans le cadre du service des urgences

• Collaboration avec les services d’adulte pour la mise en œuvre des soins palliatifs à domicile et de la nutrition parentérale à domicile

• Consultations spécialisées avancées dans d’autres structures de soin (IME, hôpitaux périphériques…)

• Pouponnière médicalisée qui peut représenter une alternative pour la prise en charge des pathologies chroniques sévères.

La poursuite de la mise en œuvre de l’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) qui recommande ces collaborations sous différentes formes : Staff EPP, réseaux de santé, revue de mortalité morbidité…conduira également au développement des collaborations intra et extra hospitalières. Cette collaboration doit se formaliser au travers du dossier médical informatisé unique pour les secteurs médicochirurgicaux. Structurations


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La question posée concerne la nécessité ou pas d’adosser la structure pédiatrique à une structure d’adulte. Il est rappelé que la finalité du projet est de développer un projet Enfant Adolescent commun indépendamment du site. A la lecture des projets de spécialité il y a certainement des collaborations indispensables avec des services d’adulte. Elles concernent la réalisation de certains gestes techniques qui ne sont pas réalisés dans la structure pédiatrique soit en raison d’équipement coûteux qui ne peuvent être mis en œuvre du fait de leur rentabilité insuffisante soit en raison de leur fréquence faible qui ne permet pas d’acquérir une expertise suffisante en pédiatrie. La solution idéale serait de disposer sur Nice d’un seul hôpital Adulte Enfant regroupant toutes les spécialités et adossé aux structures d’enseignement et de recherche. En attendant, le regroupement des 2 structures pédiatriques impliquant un doublement de l’activité doit conduire dans un certain nombre de cas à modifier cette collaboration grâce à :

- La rentabilisation d’un investissement coûteux - L’amélioration et le partage des compétences pour acquérir une expertise - La participation régulière d’un expert extérieur - L’établissement de contrats inter pôles entre la nouvelle structure pédiatrique et les pôles

adulte du CHU. Dans le cas ou cette autonomie ne serait pas possible, le recours à un centre spécialisé deviendrait nécessaire. Les deux spécialités où ce problème est le plus aigu sont la chirurgie cardiaque et la neurochirurgie des tumeurs qui ne sont sur aucun des deux sites actuellement. Actuellement le positionnement de l’onco hématologie reste à définir en attente de la réglementation. Le projet qui prendra forme pour les cinq ans à venir, impliquera à terme de faire un état des lieux et une évaluation des organisations et de la satisfaction des patients.


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ENSEIGNEMENT ET RECHERCHE


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V. Enseignement et recherche

Projet d’enseignement Contexte L’activité d’enseignement des équipes pédiatriques médico chirurgicales du CHU et de LENVAL s’exerce dans plusieurs domaines, tant au niveau des étudiants en médecine, des personnels non médicaux, ainsi que pour la formation médicale continue. Les services hospitaliers du CHU accueillent quotidiennement des étudiants (DCEM2 et DCEM4). Les deux établissements participent à la formation des internes de spécialités et de médecine générale. Cette mission de formation se fait en collaboration étroite avec la faculté de médecine. Les établissements assurent également une mission de formation médicale continue auprès de l’ensemble de leurs praticiens. Cette activité d’enseignement se manifeste également au niveau des diplômes inter universitaires, diplômes universitaires et masters. Orientations

• Adapter le projet d’enseignement des étudiants de deuxième cycle à la nouvelle organisation en pôles. La répartition des étudiants doit tenir compte de cette évolution avec une réflexion sur les capacités d’accueil et de formation des services de chacune des structures ou pôles. Celle-ci doit également être en lien avec l’évolution des maquettes d’enseignement facultaire.

• Adapter le projet d’enseignement des internes selon les axes ci-dessus • Inciter et favoriser l’accomplissement des obligations de formation médicale continue des

praticiens • Accompagner les jeunes médecins dans la gestion de leur carrière hospitalo-universitaire

(conseil, tutorat) • Accompagner la formation continue des personnels non médicaux.

Projet de recherche Contexte La recherche clinique qu’elle soit à promotion institutionnelle ou industrielle doit être dynamisée. A cet effet, les pouvoirs publics proposent :

• L’augmentation annuelle des appels à projets • La mise en œuvre du financement des MERRI (missions d’enseignement, recherche, recours

et innovation) avec allocation d’une enveloppe annuelle allouée aux établissements de santé au regard des activités de recherche effectivement conduites.

Au niveau du CHU : Trois centres de référence sont à ce jour labellisés auxquels participent les unités de pédiatrie :

• Le centre de diagnostic et thérapie des épidermolyses bulleuses héréditaires • Le centre de référence pour le diagnostic et le suivi des pathologies mitochondriales chez

l’adulte et l’enfant


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• Le centre de référence des maladies neuromusculaires et de la sclérose latérale amyotrophique (SLA).

Des centres de compétences existent également, que les unités de pédiatrie du CHU proposent de labelliser :

• Maladies rénales rares et syndrome néphropatique idiopathique • Maladies osseuses constitutionnelles

Ces deux dossiers sont coordonnés à Nice. • Maladies hématologiques non malignes rares • Maladie respiratoire rare de l’enfant centre multisite PACA Corse

Ces deux dossiers sont coordonnés par Marseille, le CHU de Nice s’y associe. Le Centre de compétences des maladies endocriniennes rares doit être particulièrement distingué : coordonné par le Pr Patrick FENICHEL au CHU de Nice, il regroupe des équipes médicales du CHU de Nice et de la Fondation LENVAL avec une organisation des soins et les plateaux techniques intégrés dans le cadre d’hôpitaux de jour à caractère pluridisciplinaire pour la prise en charge des endocrinopathies rares. Ce centre bénéficie d’un ensemble de compétences pédiatrique dont la complémentarité est illustrée par des consultations communes de transition de ces pathologies de l’adolescence à l’âge adulte, de discussions régulières des dossiers dans le cadre de staff endocrinopathies pédiatriques / endocrinopathies adultes et la participation antérieure des différents membres du Centre de Compétence à des réseaux nationaux ou des registres et des programmes hospitaliers de recherche clinique de ces pathologies rares. Le CHU de Nice est promoteur dans certaines études cliniques et investigateur associé dans d’autres études cliniques académiques. Sur 156 essais, tous services confondus, 2004/2007, 34 relèvent de la Pédiatrie. Pour l’année 2007, 12 études cliniques industrielles sont en cours. Le nombre de publications du CHU est référencé sur le logiciel SIGAPS. La Fondation LENVAL : les publications de recherche ont été validées par le logiciel SIGAPS et ont permis l’attribution des MERRI depuis 2007. Orientations • Améliorer la participation aux travaux de recherche clinique par l’anticipation dans la réponse

aux appels à projets (PHRC 2008 : thématique pédiatrique et pédopsychiatrique) • Consolider le positionnement en recherche clinique de la nouvelle structure sur le territoire

régional et inter régional par la Création d’une unité fonctionnelle de recherche clinique autonome et gérée par une commission de recherche

• Garantir les interactions avec les structures labellisées du CHU (CRB UTCG, centres de

références et de compétences) ; • Poursuivre la structuration des liens avec l’Université de Nice Sophia Antipolis.


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ORGANISATION MEDICALE


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VI. Organisation médicale

Il est proposé, dans ces grandes lignes, une organisation médicale de la future structure pédiatrique. Un règlement intérieur plus complet devra être réalisé pour préciser les modalités de fonctionnement des différentes instances et leurs rôles respectifs lorsque le mode d’organisation médicale sera définitivement arrêté. Ce projet a été élaboré pour répondre aux besoins d’une structure pédiatrique autonome dans sa gestion et son fonctionnement. Il se rapproche du mode de fonctionnement des CHU tout en gardant une originalité essentiellement liée à la taille de la structure. Il a pour objectif de favoriser l’expression, le partage des responsabilités et l’épanouissement de chaque acteur de soins.

VI.1. Principe général

Une Fédération (pôle d’activités) hospitalo-universitaire de l’enfant et de l’adolescent regroupant tous les praticiens impliqués dans la prise en charge de l’enfant et de l’adolescent dans toutes les spécialités de la structure de référence et de proximité de PACA Est. Au sein de cette structure les praticiens des 2 établissements fondateurs mettent en commun leurs compétences et tous les moyens dont ils disposent pour assurer une prise en charge optimum des patients. Chaque praticien conserve les titres médicaux et la fonction médicale et universitaire qu’il avait dans son établissement d’origine.

VI.2. Organisation générale La Fédération (ou pôle d’activité) Enfants et Adolescents pourrait se décomposer comme suit : L’unité fonctionnelle ou le service constitue la structure de base : Les unités fonctionnelles (UF) ou les services sont de tailles variables et correspondent soit à une modalité de prise en charge (hospitalisation conventionnelle, hôpital de semaine, hôpital de jour, consultations, secteurs d’urgences, UHCD…) soit a une activité particulière spécialisée ou non. Chaque UF ou service a un responsable et des praticiens rattachés. Chaque praticien selon son activité, peut-être rattaché à une ou plusieurs UF ou services. Les responsables de la prise en charge sont ainsi identifiés. Le département regroupe plusieurs unités fonctionnelles ou services : au sein de la fédération (ou pôle d’activités), les UF ou services regroupant des activités de même nature mettent en commun leur moyens pour créer 5 départements :

• Le département URAP (Urgences-Réanimations-Anesthésie Pédiatriques) regroupe toutes les UF ou services qui concernent la réanimation néonatale la réanimation pédiatrique les urgences pédiatriques et l’anesthésie.

• Le département de pédiatrie regroupe toutes les UF ou services qui concernent la pédiatrie générale, les pédiatries de sur spécialité.

• Le département de chirurgie pédiatrique regroupe toutes les UF ou services qui concernent la chirurgie viscérale et urologique, la chirurgie orthopédique, la neurochirurgie, l’ophtalmologie, l’ORL, la stomatologie, la traumatologie.

• Le département de pédopsychiatrie regroupe toutes les UF ou services qui concernent la pédopsychiatrie avec les structures de secteurs et les structures intersectorielles.

• Le département médicotechnique regroupe toutes les UF ou services qui concernent les explorations fonctionnelles, l’imagerie pédiatrique, le laboratoire, la pharmacie.


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La répartition des responsabilités médicales relève du règlement intérieur. Il est proposé dans un premier temps, une organisation paritaire CHU/LENVAL transitoire Les responsables sont élus par l’ensemble des praticiens du département. Ils ont la charge de mettre en oeuvre au sein du département la politique générale de l’établissement. Ils organisent avec le personnel médical et d’encadrement le fonctionnement technique du département dans le respect de la déontologie de chaque praticien et des responsabilités qui lui incombent. Ils organisent et convoquent le conseil de département. Le conseil de département est constitué de l’ensemble des médecins du département avec les cadres du département et un représentant de chaque catégorie professionnelle. Il a pour objet de participer à l’élaboration du projet de département en cohérence avec le projet de fédération, de faire toute proposition sur le fonctionnement du département notamment quant à la permanence des soins et l’établissement des tableaux de service, de permettre l’expression des personnels et de favoriser les échanges d’informations.

VI.3. Gouvernance L’ensemble des départements formant la fédération de l’enfant et de l’adolescent est géré par un conseil de fédération (ou pôle d’activité) dirigé par un responsable de fédération (ou pôle d’activités) assisté d’un bureau. Le responsable de la fédération (ou pôle d’activités) est élu par l’ensemble des membres et est nommé par le conseil d’administration de la structure pour une durée de 3 ans renouvelable 1 fois. Il est assisté par un bureau de la fédération (ou pôle d’activité) constitué d’un représentant de chaque département et un représentant de l’administration et de toute personne que le bureau jugerait nécessaire de s’adjoindre à titre provisoire ou permanent. Le rôle du responsable et du bureau est de mettre en œuvre le projet médical de la structure pédiatrique, de préparer et de convoquer les réunions du conseil de fédération (ou pôle d’activité), de représenter la communauté médicale de la structure auprès de toutes les instances et les administrations (autres rôles à préciser)... Le conseil de fédération (ou pôle d’activité) est l’organisme médical qui est amené à se prononcer en assemblée générale sur toutes les décisions pour lesquelles son avis est requis.

• Il met en œuvre le projet médical. • Il est consulté sur le projet de contrat pluriannuel, sur le projet d’établissement et

sur le projet de budget, sur les comptes, sur les objectifs et prévisions d’activité, les réseaux de soins et les actions de coopération, sur le projet infirmier et le bilan social et sur la nomination des personnels médicaux et de façon générale sur l’ensemble des projets soumis au conseil d’administration.

• Il nomme les responsables et les membres des diverses commissions (Commission EPP/FMC, CLIN, CLUD, CRUQ, hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance, commission d’activité et d’évaluation, commission d’enseignement, commission de recherche…).


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Il est constitué de l’ensemble des médecins titulaires qui expriment le désir d’en faire partie, du responsable du DIM, d’un représentant élu des internes, d’un représentant élu de chefs de clinique, d’un représentant des pédiatres libéraux, d’un représentant des pédiatres vacataires.

Le directeur et le directeur adjoint de l’établissement, le directeur du personnel et des soins infirmiers, le doyen de la faculté de médecine et le président de la CME du CHU sont invités permanents. Selon, l’ordre du jour, le responsable de fédération (ou pôle d’activité) peut inviter toute personne dont la compétence est requise.

VI.4. Commissions En plus des commissions obligatoires pour chaque établissement de santé (Commission EPP/FMC, CLIN, CLUD, CRUQ, hémovigilance, matériovigilance, pharmacovigilance, commission d’activité et d’évaluation), un certain nombre de commissions sont précisées. La commission médico-administrative Elle est constituée du responsable de la fédération (ou pôle d’activités), des trois responsables de chacun des départements, du directeur et directeur adjoint de l’établissement, du médecin responsable du DIM, du responsable des soins infirmiers, des cadres responsables infirmiers de chacun des départements et de toute personne dont la présence est requise. La commission se réunie une fois par semaine. Elle a pour rôle de permettre la diffusion de l’information entre tous les intervenants, d’analyser les tableaux d’activité avec leurs implications budgétaires, de régler certains problèmes quotidiens qui retentissent sur la bonne marche de l’établissement. La commission d’enseignement Elle est présidée par le responsable de l’enseignement facultaire de la fédération (ou pôle d’activités) en charge de la pédiatrie, de la pédopsychiatrie et de l’odontologie. Elle comprend des médecins représentant chacune des disciplines composant la fédération (ou pôle d’activités). En son sein, sont désignés les référents. Elle organise l’enseignement à l’intérieur de la fédération (ou pôle d’activité) de Pédiatrie et gère la formation des internes. Elle participe avec la commission EPP/FMC à la coordination de la formation continue. Elle participe à la gestion du budget d’enseignement de la fédération (ou pôle d’activités). La commission de recherche Elle est présidée par un médecin, proposé par le responsable de fédération (ou pôle d’activités) après avis du Conseil de fédération (ou pôle d’activités) et nommé pour 3 ans. Il est le responsable de l’unité fonctionnelle de recherche clinique. Cette unité regroupe un ou plusieurs représentants de chacune des départements composant la fédération (ou pôle d’activités) et a en charge d’organiser de façon collégiale l’activité de l’unité de recherche.

• La commission coordonne la politique de recherche de la fédération (ou pôle d’activités) avec les autres structures de recherche clinique ou expérimentale.


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• Elle participe avec le bureau de la fédération (ou pôle d’activités) à la gestion du budget recherche de la fédération (ou pôle d’activités). Elle tient à jour un fichier des financements possibles pour la recherche et met en œuvre des actions nécessaires à l’obtention de ces financements.

• Elle collige la liste des travaux réalisés dans la fédération (ou pôle d’activités). • Elle organise annuellement une séance scientifique de présentation des travaux

réalisés ou en cours dans la fédération (ou pôle d’activités).


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CONCLUSIONS


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VII. Conclusions

Au terme de la rédaction de ce projet médical, nous pouvons décliner en 5 points les conclusions suivantes : • Au regard de l’analyse objective des données d’activité, il apparaît clairement que l’activité pédiatrique des Alpes maritimes est scindée en trois secteurs, chacun des acteurs ne pouvant revendiquer une part prépondérante et par là une activité suffisante pour être un leader à l’échelon local ou national. • Les projets médicaux de chacune des spécialités comportent cependant des possibilités de développement très intéressantes et rendent compte du dynamisme et de la motivation des équipes qui si elles sont unies, vont acquérir rapidement une expérience, une compétence puis une expertise qui leur permettra de dépasser les frontières du département. • L’analyse transversale nous a permis de confirmer que la pédiatrie est un travail d’équipe ou toutes les compétences sont requises et la structure pédiatrique proposée aura la chance de regrouper en un seul lieu, toute ces compétences, la taille de la structure permettant une collaboration efficace, et des coûts maîtrisés. • La nouvelle structure doit pleinement remplir son rôle hospitalo-universitaire et développer des relations privilégiées avec la faculté de médecine et les laboratoires de recherche. • L’organisation médicale qui sera retenue devra favoriser cet esprit de partage des taches, permettre la responsabilisation, l’expression et l’épanouissement de chacun. Cette structure pédiatrique sera ainsi en mesure d’assurer des soins de qualité pour le nouveau né, l’enfant et l’adolescent, de transmettre son savoir aux jeunes en formation et de participer au progrès médical.


70

L i s tes des par t ic ipants


71

Listes des participants Liste des membres du COPIL BABE PHILIPPE BERARD ETIENNE CLEMENT JEAN-LUC CRENESSE DOMINIQUE DE RICAUD DOMINIQUE GARRAFFO RODOLPHE GRIFFET JACQUES HAAS HERVE KURZENNE JEAN-YVES MAZARD MONIQUE MYQUEL MARTINE STEYAERT HENRI VARE BRUNO Liste des membres du Comité de relecture et d’écriture restreint BERARD ETIENNE CLEMENT JEAN-LUC DE RICAUD DOMINIQUE MAZARD MONIQUE KURZENNE JEAN-YVES Liste des participants Mesdames, Messieurs : ALBERTARIO ALBERTINI BABE BAECHLER BAILLEUX BECQUEMIE BENCHIMOL BENOIT BERARD BERLIOZ BLOCH BOURRIER BOYER CACI CASTILLO CLEMENT CORBUCCI COSTET-FIGHERA CRENESSE DAGEVILLE DAMON DE RICAUD DESCOS DEVILLE

DORRINGTON DULLIEU DUPONT EBENER GARRAFFO GARCIA GENDREIKE GEOFFRAY GRIFFET GRINNEISER HAAS KURZENNE LACOUR LAMBERT LELOUTRE LENOIR LEROUX MAS MASCHI MAZARD MONDOLONI MYQUEL PAQUIS PERELMAN

REGNAULT RICHELME SIRVENT SOLER STEYAERT TRIOLO VALLADE VARE

SERVICES INFORMATIQUES, DIMS & SECRETARIATS


72

Monsieur BOUVIER-MULLER, Directeur Général du CHU de Nice & Monsieur LECAT Directeur Général de la Fondation LENVAL remercient l’ensemble des participants.


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Index par ordre alphabétique AP-HM : Assistance Publique – Hôpitaux de Paris CAMPS : Centre d’Action Médico Sociale d’Action Précoce CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CFAO : Conception Fabrication Assistée par Ordinateur CHU : Centre Hospitalier Universitaire CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CLUD : Comité de Lutte contre la Douleur CMD : Catégorie Majeure de Diagnostic CME : Commission Médicale d’Etablissement CMP : Centre Médico Psychologique COMAI : Comité des Médicaments Anti Infectieux COPIL : Comité de Pilotage CR : Centre de Référence CRA : Centre Ressources Autisme CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie CRCM : Centre de Ressources et de Compétences pour la Mucoviscidose CRES : Comité Régional d’Education pour la Santé CRUQ : Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en ChargeDIM : Département d’Information Médicale DMS : Durée Moyenne de Séjour DRASS : Direction Régionales des Affaires Sanitaires et Sociales DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques EBH : Epidermolyse Bulleuse Héréditaire EEG : Electro Encéphalographie EFD : Explorations Fonctionnelles Digestives EFR : Explorations Fonctionnelles Respiratoires EFSN : Explorations Fonctionnelles du Système Nerveux EMG : Electro myographie EOG : Electro- occulogramme EPP : Evaluation des Pratiques Professionnelles FMC : Formation Médicale Continue GCS : Groupement de Coopération Sanitaire GHM: Groupe Homogène de Malades HAD : Hospitalisation à Domicile In VS : Institut de Veille Sanitaire IRM : Imagerie par Résonance Magnétique JACIE : Joint Accréditation Comittee of International Society for Cellular Therapy MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique MERRI : Missions d’Enseignement, Recherche, Référence et Innovation PACA : Provence Alpes Côte d’Azur PEA : Potentiels Evoqués Auditifs PES : Potentiels Evoqués Sensitifs PEV : Potentiels Evoqués Visuels PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information Médicale POSU : Pôle Spécialisé d’Urgences PRSJ : Programme Régional de Santé des Jeunes PRSP : Plan régional de Santé Publique SMUR : Service Mobile d’Urgence et de Réanimation


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SROS III : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire de 3ème génération SSR : Soins de Suite et de Réadaptation TED : Troubles Envahissants du Développement UHCD : Unité d’Hospitalisation de Courte Durée UMJ : Unité Médico Judiciaire Vo2 : Volumètrie en Oxygène


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Propositions de prise en charge de la Femme et de la Mère relevant des soins critiques


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Hypothèse de travail-Maternité sur le site de Lenval

Pr Marc Raucoules-Aimé

Quelles patientes nécessitent des soins critiques (SSPI, Soins Continus,

réanimation) ? L’installation du service de Gynécologie Obstétrique sur l’Hôpital Lenval nous impose

d’organiser la prise en charge des patientes nécessitant des soins critiques. Nous entendons

par patientes nécessitant des soins critiques :

En gynécologie

1- Les patientes programmées présentant un terrain altéré (ASA≥3) et/ou

subissant une chirurgie lourde ou hémorragique

2- Les patientes opérées d’une urgence gynécologique.

En 2007, 52 patientes ont été hospitalisées dans les soins continus (SC) de l’Archet II, dans

les suites d’une chirurgie gynécologique lourde ou pour un ASA ≥ 3 et 135 patientes pour une

prise en charge en post opératoire d’une urgence gynécologique (pas de SSPI ouverte 24h/24

et 7j/7 actuellement).

En obstétrique

Il s’agit de patientes présentant une grossesse à haut risque ou un accouchement compliqué.

En pré-partum :

1) décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI). Son incidence est

estimée entre 0,1 et 2,2 % dans la population générale; elle augmente en cas de pré éclampsie

et peut évoluer vers un tableau grave maternofoetal en présence d’un hématome

rétroplacentaire ;

2) placenta prævia (une insertion anormalement basse sur le segment inférieur) et dont le

diagnostic est fait le plus souvent en prépartum ;

3) pré éclampsies sévères (4/mois à la maternité actuellement et pour 2600 accouchements).

Ces pathologies sont gérées actuellement sur le bloc obstétrical et les patientes sont

transférées si nécessaire dans un deuxième temps sur les SC.

En post-partum : Il s’agit essentiellement du problème de l’hémorragie du post partum

(HPP) et plus particulièrement de l’hémorragie de la délivrance. Elle complique environ 5 %

des accouchements et reste l'une des toutes premières causes de mortalité maternelle en


77

France (mortalité globale : 10/100 000 accouchements). Les raisons sont multiples et non

prévisibles dans 50% des cas. Actuellement les patientes graves sont prises en charge aux SC

après stabilisation de l’état hémodynamique et pour encadrer le geste d’embolisation ou le

geste chirurgical.

Les complications hépatiques de la grossesse : HELLP syndrome (Haemolysis,

Elevated Liver enzymes, Low Platelets) compliquant de 4 à 12 % des patientes présentant une

pré-éclampsie et la stéatose aigue gravidique dont la fréquence est estimée à 1 :10000-15000

grossesses avec une mortalité maternelle élevée. Ces pathologies sont gérées actuellement sur

le bloc obstétrical et les patientes sont transférées le plus souvent dans un deuxième temps sur

les SC.

Exigences en termes de niveau III et traitement des grossesses à hauts

risques maternels La maternité sur l’Hôpital Lenval serait, comme actuellement sur l’Archet II, une maternité de

niveau III, c’est-à-dire une maternité adossée à « une unité de réanimation néonatale

assurant tous les jours de l’année, 24 heures sur 24, la surveillance et les soins spécialisés

mentionnés au III de l’article R. 712-85, que les nouveau-nés soient nés ou non dans l’unité

d’obstétrique de l’établissement. Cette unité doit être associée à un secteur de soins intensifs

de néonatologie sur le même site. »

L’article R6123-47 précise « l’obstétrique s’exerce dans les installations autorisées en

gyéncologie-obstétrique. Lorsqu’un établissement ayant une unité d’obstétrique ne dispose

pas d’une unité de réanimation d’adultes, il passe une convention, soumise à l’approbation

du directeur de l’agence régionale d’hospitalisation, avec un établissement comportant une

telle unité. Tout établissement de santé pratiquant l’obstétrique et traitant des grossesses à

hauts risques maternels identifiés dispose d’une unité de réanimation d’adultes permettant

d’y accueillir la mère en cas d’urgence et d’une unité de réanimation néonatale ».

Etat de la prise en charge actuelle En pré-partum, la quasi-totalité des patientes sont prises en charge pour le pré- et post-

partum immédiat au sein du Bloc Obstétrical dans les 2 lits de SSPI prévus pour le réveil des

césariennes. Les raisons en sont la présence sur un même lieu de tous les acteurs pouvant

intervenir pour une extraction fœtale en urgence (Sage Femme, Obstétricien, IADE, et

Médecin Anesthésiste Réanimateur). Seules 4 patientes ont été hospitalisées secondairement


78

aux SC en 2007 en raison de leur état (éclampsie ou prè-éclampsie). Ces patientes pourraient

continuer à être prises en charge sur l’Hôpital Lenval dans une structure de SC accolée (ou au

mieux) dans le bloc obstétrical. Le transfert, si nécessaire, vers une réanimation adulte

pouvant se faire secondairement.

En post-partum (PP), le problème est essentiellement celui de l’hémorragie de la délivrance

en raison de la brutalité de sa survenue et de l’intensité du saignement. En 2007, 17 patientes

ont été hospitalisées au SC pour cette pathologie.

L’hémorragie de la délivrance impose une prise en charge adaptée et urgente :

1. La possibilité de réaliser une embolisation des artères utérines à tout moment et sans

délais

2. Une structure de prise en charge d’un saignement massif où pourront être corrigés une

détresse hémodynamique et des troubles de la coagulation associés

3. La disposition immédiate de produits sanguins (CG, plaquettes, PFC). Ceci se fait sur

un plan réglementaire par le biais d’un dépôt attributeur

4. La réalisation et la disposition rapide de bilans sanguins itératifs

Quelle structure « patiente critique » sur la maternité de l’Hôpital Lenval ? Cette structure peut être une réanimation adulte ou des Soins Continus. Une SSPI

est nécessaire sur le site mais une SSPI n’a pas vocation à prendre en charge correctement et

de façon prolongée une patiente en état de choc hémorragique.

Cette prise en charge se décline en permanence médicale, en personnel paramédical et

en organisation.

1) Le recrutement actuel ne permet pas la mise en place de 8 lits de réanimation adultes (et

même 6 par dérogation) sur la structure de l’Hôpital Lenval (tableau 1). Par contre, une

convention avec la Réanimation Médico-Chirurgicale de l’Archet II, la Réanimation Médico-

Chirurgicale de St Roch et le SAMU sera nécessaire.

2) Des Soins Continus (dans l’enceinte du bloc obstétrical) pourraient, comme actuellement,

assurer la prise en charge des urgences obstétricales avec l’identification et l’équipement d’un

poste bénéficiant d’un équipement type « patient de réanimation »


79

Tableau 1 : Passage aux SC des patientes de la maternité pour l’année 2007

Pathologies Nombre de patientes

Chirurgies gynécologiques lourdes 52

Urgences gynécologiques opérées nuits et

WE (pas de SSPI disponible) 137

Hémorragie de la délivrance 17

Eclampsie ou pré éclampsie 4

Affection hépatique de la grossesse 2

Autres 8

Total 220

Tableau 2 : Estimation des besoins en SSPI / SC

1- Evaluation du nombre de lits SSPI/SC à partir de l’activité de chirurgie

gynécologique en 2007 (1244 actes, urgences comprises) et un nombre d’accouchement ≤

3000 accouchements /an dont 600 césariennes (taux moyen de césarienne en 2007 de

20,3% et 20,7% en 2008 pour le premier semestre)

6 SSPI (pour 6 patientes/jour de gynécologie et 2 césariennes) + 2 SC (1 lit accouchement

pathologique et 1 lit bénéficiant d’un équipement type « patient de réanimation»).

2- 3000 à 3500 accouchements/an

6 SSPI / 2 SC


6 SSPI / 4 SC


6 SSPI /4 SC

Pour des raisons fonctionnelles (mutualisation du personnel et du matériel), les lits de SSPI

pourraient être regroupés avec les lits de SC. Si le nombre d’accouchements est < 3000, 6

SSPI + 2 SC sont suffisants (actuellement le taux de césarienne est proche de 20,7% (avec un

pic à 27%) soit 600 césariennes/an). Si le nombre d’accouchements augmente l’estimation du

nombre de lits SSPI / SC doit être revu à la hausse (Tableau 2)


80

Sur le plan architectural, une proximité bloc obstétrical/SC-SSSPI/bloc gynécologique est

souhaitable. La structure SC/SSPI doit comme actuellement être accolée au central de

surveillance des sages femmes.

Sur le plan du personnel médical et en l’état actuel, les jours ouvrables le nombre de médecins

Anesthésistes Réanimateurs présents sur site (médecins Anesthésistes Réanimateurs en

Chirurgie Pédiatrique et médecins Anesthésistes Réanimateurs sur la Maternité) est suffisant.

La nuit et les jours fériés deux médecins Anesthésistes Réanimateurs seront présents et de

garde sur place avec un interne DES d’Anesthésie Réanimation (junior), effectif là aussi

suffisant. A terme, lorsque les activités de la Femme et de la Mère seront localisées sur le site

de LENVAL, les astreintes de chirurgie et d’anesthésie en chirurgie digestive de l’Archet

assureront une couverture supplémentaire, pouvant intervenir sur la maternité à tout moment.

Par contre si le nombre d’accouchements dépasse 3000 il faudra probablement envisager

d’augmenter le nombre de médecins anesthésistes sur place et en garde.

Le nombre en personnel soignant, en particulier en IADE et IDE, suit la même logique.

GRADE Amplitude travail Nb coef ETP nécessaires 5J/7 en 12h 1 1,94 1,94IDE SSPI JOUR pour 6 postes + 1 lit SC

5J/7 en 7h42 (9h18/17h) 1 1,24 1,24IDE SSPI JOUR pour 2 postes les WE/F + 1 lit SC WE et F gardes rémunérées

gardes rémunérées

IDE SSPI NUIT pour 2 postes la nuit + 1 lit SC 7N/7 en 12h 1 3,03 3,03AS SSPI JOUR pour 6 postes + 1 lit SC 7J/7 en 12h 1 2,83 2,83AS SSPI NUIT pour 2 postes la nuit + 1 lit SC 7N/7 en 12h 1 3,03 3,03IADE JOUR anesthésie Salle de naissance 5J/7 en 12h 1 1,94 1,94

IADE JOUR anesthésie Salle de naissance WE et F gardes rémunérées gardes rémunérées

IADE NUIT anesthésie Salle de naissance 7N/7 en 12h 1 3,03 3,03

Au total

La structure et l’organisation proposées présentent des avantages par rapport à la situation

actuelle, à savoir :

• Une salle de réveil ouverte 24h/24 et 7J/7 (actuellement le réveil des patientes opérées

en urgence la nuit et le week-end se fait au mieux aux SC, le plus souvent en salle

d’opération avec un retour directement dans le service de gynécologie)

• La mise en place d’une véritable structure de prise en charge des grossesses

compliquées au sein de la maternité (actuellement ces patientes sont mises dans les 2

lits de SSPI de la maternité ou sont hospitalisées dans les salles d’accouchement)


81

• Un nombre de lits de SSPI adapté à l’augmentation du nombre des césariennes (à

l’ouverture seul 2 lits de SSPI avaient été prévus car le nombre d’accouchement était

environs de 1500 avec un taux de césariennes de 11% (1 césarienne tous les 2 jours).

Actuellement le nombre d’accouchement et le taux de césariennes ont doublé, ce qui

multiplie les besoins par un facteur de 4 : en moyenne 1,7 césariennes/jour)

• Une logique architecturale de proximité.

Pour les hémorragies de la délivrance, la structure proposée assure au moins les mêmes

prestations (qualités et sécurité) qu’actuellement sous couvert d’individualiser dans la

structure un poste bénéficiant d’un équipement type « patient de réanimation ». Cette

structure doit permettre la prise en charge d’un saignement massif et la correction d’une

détresse hémodynamique et des troubles de la coagulation. C’est pourquoi elle doit être

associée à :

• La possibilité de réaliser une embolisation des artères utérines à tout moment et

sans délais

• La disposition immédiate de produits sanguins

• La réalisation et la disposition rapide de bilans sanguins itératifs

• Une protocolisation de la prise en charge de réanimation, des troubles de la

coagulation, des conditions de transfert des patientes venant d’autres

établissements.


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Evaluation des besoins pour la prise en charge en

imagerie embolisation des hémorragies de la délivrance en cas de transfert de cette activité à l’hôpital LENVAL


83

INTRODUCTION Le transfert de la Maternité se trouvant actuellement dans l’Hôpital Archet II vers l’Hôpital Lenval ne peut s’envisager sans que l’on puisse prendre en charge, sur le site de Lenval, les hémorragies de la délivrance en disposant de toutes les techniques thérapeutiques disponibles et, en particulier, de l’embolisation endo-artérielle utérine effectuée sous contrôle fluoroscopique. La possibilité d’effectuer ce type de traitement sur le site de Lenval est sous tendu par le règlement de quatre points qui, pour certains, sont plus ou moins liés :

- Pouvoir disposer d’un équipement adapté. - Pouvoir assurer une occupation de salle autorisant en particulier une

maintenance du matériel. - Avoir à disposition en permanence un Manipulateur entraîné à ce type de

procédure de Radiologie interventionnelle. - Avoir à disposition, en permanence, un Médecin également entraîné à la

pratique de ce type de geste thérapeutique. La réalisation d’embolisation de la délivrance n’est donc possible que si l’on parvient à apporter des solutions à ces quatre problèmes. Ce document tente d’apporter des réponses qui permettront d’évaluer le coût de l’implantation et de fonctionnement de cette activité sur le site de Lenval. 1) EQUIPEMENT NECESSAIRE Ce type de procédure doit être réalisé dans une salle d’au moins 50 m2 dans laquelle on accède par un sas permettant aux différents intervenants de mettre des tenues de Bloc, des sur chaussures, des masques et des charlottes et qui permettent aux opérateurs un lavage des mains à l’instar de ce qui est fait dans les Blocs opératoires. La salle elle-même doit être en surpression par rapport à l’extérieur (hygiène en Radiologie Interventionnelle. Guide des bonnes pratiques. CCLIN Paris-Nord 1999). Attenant immédiatement à cette salle de Radiologie Interventionnelle doit se trouver une réserve où peuvent être entreposés les différents matériaux nécessaires aux embolisations. Sont notifiées en annexe I et II les évaluations des besoins en matériel radiologique, en biomatériaux et en matériel anesthésique lourd. 2) OCCUPATION DE LA SALLE DE RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE Il n’est pas concevable qu’une telle salle puisse n’être utilisée que pour les embolisations d’hémorragie de la délivrance, ce type de procédure étant effectué une vingtaine de fois par an. Ceci ne paraît pas concevable pour des raisons de maintenance de la salle, une salle ne fonctionnant pas ou très peu n’étant, en règle


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générale, pas fonctionnelle au moment où l’on veut l’utiliser. L’autre argument est un argument économique. Cette salle pourrait être utilisée une demie journée par semaine pour commencer avec une vacation où serait regroupée l’activité d’interventionnel pédiatrique (20 à 50 procédures par an) ainsi que l’activité de Radiologie Interventionnelle Vasculaire Gynécologique réglée (embolisation de fibrome utérin…). Pour occuper la salle en dehors de cette vacation dédiée à la Radiologie Interventionnelle et en dehors des procédures d’embolisation d’hémorragie de la délivrance, il existe en théorie deux possibilités :

- La co-utilisation en interne au C.H.U. ou externe pour des actes interventionnels.

- L’utilisation de cette salle par les Radiopédiatres de Lenval pour l’Imagerie diagnostique.

La co-utilisation ne paraît pas être une solution dans la mesure où il n’existe pas de demande de la part de nos Collègues Médecins libéraux pour venir effectuer des procédures interventionnelles. La co-utilisation interne ne paraît pas non plus possible dans la mesure où va être créée, sur le site de Pasteur II, une structure permettant d’absorber l’ensemble des procédures vasculaires interventionnelles effectuées sur le C.H.U. en dehors du site de l’Archet. La seule solution paraissant réaliste serait donc d’utiliser la salle de Vasculaire Interventionnel pour de l’imagerie pédiatrique diagnostique en dehors de l’activité interventionnelle. Après discussion avec le Docteur Anne GEOFFRAY, ceci paraît possible à condition qu’il ne soit pas pratiqué dans cette salle d’actes à type de lavement colique, la salle devant rester dans des conditions de propreté minimale pour pouvoir accepter à tout moment la prise en charge d’une hémorragie de la délivrance. Ceci exige donc qu’il existe sur le site de Lenval au moins deux salles de Radiologie. Ceci exige également que soit procédé à une désinfection chaque jour de cette salle en dehors de l’activité programmée. 3) DISPONIBILITE ET ENTRAÎNEMENT DES MANIPULATEURS D’IMAGERIE Pouvoir disposer en permanence d’un Manipulateur entraîné et rompu aux techniques de Radiologie Interventionnelle est indispensable pour qu’une procédure d’embolisation d’hémorragie de la délivrance puisse se faire dans des conditions techniques et de sécurité acceptables. On dispose de deux possibilités : a) Employer les Manipulateurs travaillant habituellement sur le site de Lenval pour effectuer ces procédures en leur assurant un entraînement minimal lors de la vacation dédiée hebdomadaire de Radiologie Interventionnelle et, éventuellement, en les envoyant régulièrement se former dans d’autres Centres où se pratiquent des actes de Radiologie Interventionnelle. b) Employer des Manipulateurs venant du Service d’Imagerie Médicale de l’Archet pour les heures ouvrables avec création d’une astreinte en dehors des heures


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ouvrables, la disponibilité des Manipulateurs devant être assurée 24 h sur 24 et 7 jours sur 7. L’entraînement sur place ou par des formations courtes du personnel du Service d’Imagerie Médicale de Lenval paraît difficilement envisageable et paraît très aléatoire en regard de la faible activité prévisible de Radiologie Interventionnelle sur le site de Lenval. La meilleure solution paraît être celle d’une délégation d’un Manipulateur de l’Hôpital Archet aux heures ouvrables avec, en dehors des heures ouvrables, la création d’une astreinte téléphonique. 4) DISPONIBILITE D’UN RADIOLOGUE INTERVENTIONNEL En dehors des heures ouvrables, une astreinte de Sécurité de Radiologie Interventionnelle localisée sur le site de l’Archet est déjà présente et pourrait être poursuivie telle quelle, le Médecin pouvant être amené à effectuer, au cours de cette astreinte, des actes de Radiologie Interventionnelle sur le site de Lenval ou sur le site de l’Archet (en particulier embolisation d’hémorragie digestive). Aux heures ouvrables, le tableau des effectifs médicaux actuel dans le Service de l’Archet, ne permet pas de libérer en permanence un Médecin susceptible de pouvoir se déplacer instantanément sur le site de Lenval pour prendre en charge une patiente ayant une hémorragie de la délivrance. La seule solution est d’augmenter le Tableau des Effectifs du Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Archet d’au moins un temps plein de Praticien Hospitalier. EN CONCLUSION Le coût de la création des activités de Radiologie Interventionnelle sur le site de Lenval permettant la prise en charge par embolisation sous contrôle de l’Imagerie de patientes présentant des hémorragies de la délivrance, exige donc :

- Des locaux dédiés pour la radiologie interventionnelle et l’anesthésie, - Du matériel pouvant être co-utilisé avec l’Imagerie Diagnostique, - Le transfert chaque jour ouvrable d’un Manipulateur du Service d’Imagerie

Médical de l’Archet II en augmentant en conséquence le Tableau des Effectifs des Manipulateurs de ce Service d’un équivalent temps plein.

- La création d’une astreinte de Sécurité pour les Manipulateurs. - La création d’un poste de Praticien Hospitalier plein temps à orientation

Radiologie Interventionnelle. La cohérence de ce projet serait sans aucun doute renforcée par la création, au sein du Service d’Imagerie Médicale de l’Hôpital Lenval, d’un département de Radiologie Interventionnelle sous la responsabilité d’un Radiologue Interventionnel.


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ANNEXE I Salle de Radiologie Interventionnelle

- Salle de Radiologie Vasculaire Interventionnelle avec une technologie capteurs plan.

- Injecteur automatique. - Chariots de rangement pour les biomatériaux et petit matériel. - Ordinateur avec liaison au PACS. - Points muraux pour aspiration, apport d’oxygène, … - Stock de biomatériaux et petit matériel pour prendre en charge 20 patientes. - Compresses stériles, seringues diverses et aiguilles. - Nécessaire pour la confection de pansements compressifs. - Biomatériaux nécessaires à l’embolisation : emboles, sondes d’angiographie

et guide d’angiographie,... - Flacons de produit de contraste. - Raccords de tubulures divers et robinets. - ……


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ANNEXE II Evaluation des besoins en matériels anesthésiques lourds pour salle de Radiologie Interventionnelle.

- Chariot mobile de réanimation (type Allibert). o 5 tiroirs o 1 rampe d’anesthésie avec mélangeur Oxygène – Air. o 1 cuve d’halogéné (Sevorane).

- Un respirateur de transport type Oxylog 2000 ou 3000.

- Deux prises murales d’oxygène et au moins deux prises de vide.

- Un débit litre d’oxygène rapide (501/min).

- Un défibrillateur manuel ou semi automatique (DS1).

- Un moniteur cardiaque (type Solar 8000) avec : o ECG, o Sa02. o PNI o Capnographe o 1 pression sanglante.

- Une aspiration de secours (type Laerdal)

- Un système de réchauffement à air pulsé (type Warm touch).

- 3 pousses seringues automatiques permettant de faire de l’anesthésie à

objectif de concentration (type Orchestra Base Primea + 3 modules DPS).

- 8 prises électriques au mur.

- 1 manodétendeur pour obus à 02 de 15 litres.

Les locaux annexes comportent :

- Une salle de stockage d’anesthésie.

- Une salle de Surveillance post interventionnelle qui doit être identique à celle d’un Bloc opératoire et doit permettre la surveillance jusqu’au maintien de l’autonomie respiratoire, de l’équilibre circulatoire et récupération neurologique. Elle doit comporter des fluides médicaux et l’aspiration par le vide, la surveillance du rythme cardiaque et saturation en oxygène, de la pression artérielle d’un défibrillateur externe ainsi qu’un système d’assistance ventilatoire.

- L’ensemble doit disposer d’un système d’alerte (décret du 5 Décembre 1994).


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APPROCHE JURIDIQUE

Convention constitutive du groupement de coopération sanitaire Délibérations du CHU et de la Fondation LENVAL Intégration des fonctions supports dans le GCS


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Convention constitutive du groupement de coopération sanitaire


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CONVENTION CONSTITUTIVE

DU GROUPEMENT DE COOPERATION SANITAIRE

« HOPITAUX PEDIATRIQUES DE NICE CHU – LENVAL »


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PREAMBULE Afin d’apporter dans le domaine de la pédiatrie hospitalière une réponse optimale en termes de continuité, de qualité et de sécurité des soins aux besoins de la population du territoire de PACA-Est / Haute-Corse / Monaco, la Fondation Lenval et le C.H.U. de Nice se sont engagés dans une démarche forte de coopération. Pour ce faire la fondation LENVAL et le Centre Hospitalier Universitaire de Nice entendent renforcer leur intervention commune afin de faire franchir le seuil de l'excellence à la pédiatrie niçoise et d’offrir une prestation globale et cohérente. Par protocole d’Accord approuvé par leurs organes délibérants en avril 2004, les établissements sont convenus de procéder à un regroupement de leurs activités de pédiatrie et de constituer ensemble une structure commune dénommée « Hôpitaux pédiatriques de Nice C.H.U. – Lenval » pour atteindre les objectifs forts de cohérence médicale, développés et déclinés par les deux établissements membres dans le cadre du «Projet médical de l’enfant et de l’adolescent 2008-2012 » : a Offrir aux patients un parcours unique et non concurrentiel à Nice

a Favoriser la couverture des besoins ainsi que le maintien et le développement des spécialités

en cohérence avec le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS III) et son annexe, et dans ses dimensions de proximité et d’expertise

a Renforcer la sécurité médicale au service des soins dans un ensemble structuré et de qualité

a Développer l’ensemble des fonctions d’enseignement et de recherche

a Développer les coopérations et le travail en réseau avec les autres partenaires de santé

régionaux et nationaux à partir de la structure pédiatrique constitué par les deux établissements.

Les objectifs d’une coopération dans le cadre d’une structure unique constitue le moyen d’envisager un avenir global pour la pédiatrie et pour chacune des spécialités et de répondre à un certains nombre d’interrogations relatives aux prises en charge attendues et à l’organisation médicale souhaitée par les médecins par rapport à l’organisation préexistante. Les établissements entendent également porter leurs efforts sur le développement de l’activité d’enseignement et de recherche telle qu’elle est déjà mise en œuvre dans plusieurs domaines, tant au niveau des étudiants en médecine, des personnels non médicaux, que de la formation médicale continue. La recherche clinique, qu’elle soit à promotion institutionnelle ou industrielle, doit être dynamisée. En matière d’enseignement, il s’agit de :

• L’adaptation du projet d’enseignement des étudiants de deuxième cycle à la nouvelle organisation en pôles. La répartition des étudiants doit tenir compte de cette évolution avec une réflexion sur les capacités d’accueil et de formation des services de chacune des structures ou pôles. Celle-ci doit également être en lien avec l’évolution des maquettes d’enseignement facultaire ;

• L’adaptation du projet d’enseignement des internes selon certains axes prédéterminés ;


92

• Inciter et favoriser l’accomplissement des obligations de formation médicale continue des praticiens ;

• Accompagner les jeunes médecins dans la gestion de leur carrière hospitalo-universitaire (conseil, tutorat) ;

• Accompagner la formation continue des personnels non médicaux. En matière de recherche, il s’agit de : • améliorer la participation aux travaux de recherche clinique par l’anticipation dans la réponse aux

appels à projets (PHRC 2008 : thématique pédiatrique et pédopsychiatrique) • consolider le positionnement en recherche clinique de la nouvelle structure sur le territoire

régional et inter régional par la Création d’une unité fonctionnelle de recherche clinique autonome et gérée par une commission de recherche

• garantir les interactions avec les structures labellisées du CHU (CRB UTCG, centres de références

et de compétences) ; • poursuivre la structuration des liens avec l’Université de Nice Sophia Antipolis.

** La pédiatrie CHU/LENVAL a donc vocation à assurer tous les soins pédiatriques dans un contexte de réseaux régionaux et nationaux. Dans le cadre d’une réflexion portée par les deux partenaires, il s’est avéré indispensable de développer ou de renforcer certaines surspécialités, à se porter candidat pour certains soins spécialisés soumis à autorisation ministérielle, à proposer des centres de référence, à organiser des réseaux de dépistage et de soins pédiatriques sur la région, à s'intégrer dans les réseaux de soins nationaux ou interrégionaux. Cette ambition, qui repose sur un projet médical commun, conduit à structurer le regroupement des activités assurées par les deux établissements, à une répartition de ces activités organisées autour d’unités fonctionnelles, et à une mutualisation des moyens de fonctionnement, et à des organisations de travail homogène communes à l’ensemble des personnels sur chacun des deux sites. Pour mettre en œuvre ce projet, les établissements sont convenus de créer dans les conditions ci-après déterminées un groupement de coopération sanitaire. Ils sollicitent l’autorisation de mener l’expérimentation tarifaire visée à l’article L. 6133-5 du code de la santé publique pour l’ensemble des activités pédiatriques hospitalières et hospitalo-universitaires regroupées. A cet effet, ils conservent leurs autorisations administratives respectives dont ils délèguent l’exploitation conformément à l’article L. 6133-1 dudit code. Les deux établissements conviennent en outre dès l’approbation de la convention constitutive, d’une charte de fonctionnement des Hôpitaux Pédiatriques de Nice, qui fixe les principes fondateurs du fonctionnement du pôle de pédiatrie et prépare notamment le futur règlement intérieur du G.C.S. Les dispositions de la convention constitutive et celles de la charte de fonctionnement constituent un tout indissociable. Enfin, la Fondation LENVAL et le CHU de Nice assurent que la constitution du pôle d’excellence unique en pédiatrie est la première étape de la mise en œuvre d’une organisation commune devant aboutir à la création d’un pôle d’excellence Femme-Mère-Enfant intégrant à terme l’activité de gynécologie-obstétrique.


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Vu le Code de la Santé publique et notamment les articles L 6133-1 et suivants ; Vu [les avis et délibérations du CHU de Nice] ; Vu [les avis et délibérations de la Fondation Lenval] ; Les soussignés sont convenus des stipulations qui suivent :

TITRE I - CONSTITUTION

______________________ ARTICLE 1 - CREATION Il est constitué entre les soussignés : 1 – LE CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE Etablissement public de santé Hôpital de Cimiez 4, Avenue Reine Victoria BP 1179 06003 NICE CEDEX 1 Représenté par son Directeur Général, Monsieur Emmanuel BOUVIER-MULLER, dûment habilité à l’effet des présentes par délibération du Conseil d’Administration en date du__________ ET 2 – LA FONDATION LENVAL Agissant pour le compte de l’Hôpital Lenval, établissement de santé privé participant au service public hospitalier, dont le siège est : 57, avenue de la Californie 06200 NICE Représentée par le Président de son Conseil d’Administration, Monsieur Pierre COSTA, dûment habilité à l’effet des présentes par délibération du Conseil d’Administration en date du__________ un groupement de coopération sanitaire régi par les articles L 6133-1 et suivants du code de la santé publique, les textes en vigueur et par la présente convention. ARTICLE 2 - DENOMINATION La dénomination du groupement est « Hôpitaux pédiatriques de Nice C.H.U. – LENVAL ». Dans tous les actes et documents émanant du Groupement et destinés aux tiers, devra figurer la dénomination suivie de la mention: « Groupement de Coopération Sanitaire ».


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ARTICLE 3 - OBJET Le groupement a pour objet de faciliter, d’améliorer et de développer l’activité de ses membres par la création et la gestion d’un pôle d’excellence unique en pédiatrie et à terme d’un pôle d’excellence unique Femme-Mère-Enfant en intégrant la gynécologie obstétrique. A cet effet, le groupement, pour le compte de ses membres :

1. est autorisé à exploiter, par décision du directeur de l’agence régionale de l’hospitalisation de Provence-Alpes-Côte d’Azur, les autorisations administratives de pédiatrie détenues par le C.H.U. de Nice et par la Fondation Lenval (médecine et spécialités médicales, chirurgie, urgences, réanimation néonatale et néonatalogie, réanimation pédiatrique, service universitaire de psychiatrie infanto-juvénile), à dispenser à ce titre des soins remboursables aux assurés sociaux et à développer des activités d’éducation et de prévention ;

2. participe aux missions hospitalo-universitaires d’enseignement, de recherche et d’innovation en pédiatrie du centre hospitalier universitaire de Nice,

3. gère les missions d’intérêt général, qui lui sont dévolues, concernant notamment : - Prévention et Education Asthme - Consultations conduites addictives - Mort subite du nourrisson - Plan cancer pédiatrique - Centre d'Action Médico-Sociale Précoce - Plan périnatalité - Toute activité de réseau ou de centre de ressources et d’expertise en pédiatrie.

Pour mener à bien ses missions, le groupement :

- Met en œuvre le projet médical de l’enfant et de l’adolescent 2008-2012 établi par les deux établissements membres, en assure le suivi et apporte toute modification utile et nécessaire.

- gère les équipements d’intérêt commun mis à la disposition du groupement par ses membres

et nécessaires à l’exploitation de ses activités, notamment : • locaux d’hébergement des patients ; • plateaux de consultations, plateaux techniques et blocs opératoires ; • pharmacie à usage intérieur, y compris la stérilisation ; • matériels de toute nature et installations diverses.

- assure la gestion administrative des Hôpitaux pédiatriques de Nice C.H.U. – Lenval

notamment l’accueil et l’admission des patients, la facturation et le recouvrement, la mise en place et la gestion du système d’information, la tenue et la conservation du dossier médical et sa communication,

- dispose et gère les locaux nécessaires mis à sa disposition pour la réalisation de ses activités,

- bénéficie des couvertures assurantielles des deux établissements membres ou contracte, en

tant que de besoin, les assurances nécessaires à la couverture des risques propres aux Hôpitaux pédiatriques de Nice C.H.U. – Lenval,


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- organise et assure les interventions des professionnels médicaux, y compris des professionnels hospitalo-universitaires, et des professionnels non médicaux relevant des membres dans le strict respect de chacun des statuts concernés,

- participe à toute action de coopération et à tout réseau de santé avec les professionnels du

secteur sanitaire et du secteur médico-social, utile à la réalisation de l’objet. Le C.H.U. et la Faculté de Médecine actualisent la convention hospitalo-universitaire, afin de permettre la poursuite des activités hospitalo-universitaires au sein du groupement. Le groupement pour le compte de ses membres assure la préfiguration du futur pôle Femme-Mère-Enfant, la constitution de ce pôle intégrant la gynécologie-obstétrique étant un élément consubstantiel à l’engagement des deux établissements. ARTICLE 4 - SIEGE Le GCS a son siège à Nice. Le siège est établi dans l’établissement, dont relève l’administrateur. Il pourra être transféré en tout autre lieu par décision de l'Assemblée Générale. ARTICLE 5 - DUREE Le Groupement est constitué pour une durée indéterminée qui commencera à courir à compter de la date de la publication de l'acte d'approbation de la présente convention. ARTICLE 6 – CAPITAL Le groupement est constitué avec un capital de 50 000 € réparti comme suit : a Le CHU de Nice : 25 000 € a La Fondation Lenval: 25 000 € Ces sommes sont versées dans les caisses du groupement sur appel de l’administrateur, dans les trente jours de cet appel. Le capital du groupement s’élève à la somme de 50 000 euros divisé en 2 parts de 25 000 euros chacune. Les parts sociales sont indivisibles à l’égard du groupement qui ne reconnaît qu’un seul propriétaire pour chaque part. Le capital du groupement pourra être modifié par décision de l’Assemblée Générale.

TITRE II – DROITS ET OBLIGATIONS DES MEMBRES ___________________________________________

ARTICLE 7 - ADMISSION - EXCLUSION - RETRAIT


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Article 7.1. Admission Compte tenu de son objet, le groupement n’a pas vocation à admettre de nouveaux membres. Les règles d’admission sont visées à l’article R.6133-5 du code de la santé publique. Article 7.2. Exclusion d'un membre Le groupement ne comportant que deux membres et n’ayant pas vocation à admettre de nouveaux membres, la procédure d’exclusion ne peut être engagée. En cas de non-respect grave ou répété des obligations de l'un des membres, l'autre peut alors engager une procédure de conciliation prévue à l'article 16 des présentes. A défaut ou en cas d'échec, il peut également demander la convocation de l'Assemblée en vue de la dissolution anticipée du Groupement, conformément à l'article 18 des présentes. Article 7.3. Retrait d'un membre En cours d'exécution de la convention tout membre peut se retirer du Groupement. Compte tenu de l’objet poursuivi, des moyens mis en service et des engagements des établissements membres notamment au titre de l’action expérimentale visée à l’article L. 6133-5 du code de la santé publique, ce retrait ne peut toutefois intervenir avant l'expiration de l’expérimentation. Le membre du Groupement désirant se retirer doit notifier son intention à l'administrateur du Groupement par courrier recommandé avec demande d'avis de réception, cinq ans au moins avant la clôture de l'exercice au terme duquel interviendra son retrait. Ce délai de préavis a pour objet de permettre à l’autre partie de trouver les solutions architecturales et d’assurer la continuité des soins conformément à l’article 18. L'administrateur en avise aussitôt chaque membre ainsi que le Directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation et convoque une assemblée générale qui devra se tenir 60 jours au plus tard après la réception de la notification de retrait. Le groupement ne comportant que deux membres, la notification de retrait entraîne de plein droit la dissolution du Groupement qui devra être constatée par ladite Assemblée Générale, dans les conditions prévues à l’article 18 des présentes. Dans cette hypothèse, les établissements rechercheront avec l’accord de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, les solutions autorisant la continuité des soins sans que la population ne puisse être pénalisée et dans le respect des intérêts de chacun. ARTICLE 8 - DROITS SOCIAUX ET OBLIGATIONS DES MEMBRES Article 8.1. Détermination des droits sociaux Les droits des membres du Groupement sont fixés proportionnellement à leurs apports tels que fixés à l’article 6 de la présente convention constitutive.


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La liste des apports figure en annexe de la présente convention. L'attribution des droits au jour de la signature est la suivante :

- CHU de Nice: 1 part, soit 50 % du total, - Fondation Lenval : 1 part, soit 50 % du total,

TOTAL : soit 100 % du total Article 8.2. Droits et obligations Les membres du groupement ont les droits et obligations qui résultent des dispositions légales ou réglementaires, de la présente convention constitutive et du règlement intérieur. Les membres du groupement sont tenus d’adopter un comportement loyal et sincère propre à assurer la bonne réalisation par le groupement de coopération sanitaire des missions qui lui sont confiées conformément à la présente convention. Chaque membre du Groupement a le droit, dans la proportion du nombre de ses droits sociaux rapportés au nombre total attribué à l'ensemble des membres du Groupement, de participer avec voix délibérative à l’assemblé générale des membres. Chaque membre du groupement a le droit d’être tenu informé de la marche des affaires dans les conditions statutaires. En sus des informations données lors de l’assemblée générale annuelle, chaque membre a le droit d’être informé à tout moment sur l’activité du groupement, sauf à ce que ce droit dégénère en abus par sa fréquence ou l’importance disproportionnée des renseignements ou informations demandés. Dans les rapports entre eux, les membres du Groupement sont tenus des obligations de celui-ci. En cas de déséquilibre budgétaire du groupement, les membres contribuent aux dettes dans les conditions visées à l’article 10 de la convention constitutive. Dans le cas d’une liquidation du Groupement, chaque membre est responsable des dettes à proportion de ses droits sociaux. Dans leur rapport avec les tiers, les membres sont responsables des dettes du Groupement dans les mêmes proportions que celles prévues ci-dessus en cas de liquidation. Les membres du Groupement ne sont pas solidaires entre eux.

TITRE III – FONCTIONNEMENT ___________________________

ARTICLE 9 – MODALITES D’INTERVENTION DU PERSONNEL 9-1 Principe de non recrutement par le GCS


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Le GCS n’a pas vocation à recruter directement les personnels nécessaires à l’exercice de ses missions. A compter de la signature de la convention constitutive, tout nouveau recrutement des médecins, chirurgiens, pharmaciens, radiologues, biologistes et odontologistes est assuré par le C.H.U. de Nice dans le cadre des textes en vigueur en matière de praticien hospitalier – professeurs des universités et autres praticiens hospitalo-universitaires, de praticien hospitalier, de praticien attaché et praticien attaché associé et d’assistant des hôpitaux à l’exclusion des assistants associés et de praticien contractuel des établissements publics de santé. Les procédures de recrutement sont définies dans le règlement intérieur. 9-2 Personnel mis à la disposition du groupement En l’absence de recrutement direct, les membres du Groupement entendent privilégier la mise à la disposition de celui-ci, des personnels médicaux et non médicaux des établissements membres correspondant quantitativement et qualitativement aux moyens humains qui sont nécessaires à la réalisation de son objet social, conformément au budget adopté par l’assemblée générale. La mise à la disposition n’est pas une position statutaire. En effet, les personnels mis à la disposition du groupement restent régis selon les cas, par leur contrat de travail, par la convention ou accord collectif de travail, par le statut qui leur sont applicables. Ainsi, par principe, les personnels hospitaliers et hospitalo-universitaires des deux établissements poursuivent leurs activités au sein du groupement sans aucune modification statutaire. Ils ne sont ni affectés, ni mis à disposition ni détachés. Il en va notamment de même des internes et des étudiants. Les mises à la disposition du groupement constituent des participations en nature qui sont remboursées à l’euro l’euro par le groupement au membre concerné. Les mises à la disposition du groupement sont valorisées et se traduisent dans la comptabilité du Groupement par des écritures de charges. 9-3 Principes d’organisation et fonctionnement des équipes Les activités médicales et non médicales exercées dans le cadre du groupement doivent reposer sur des organisations de travail homogènes communes à tous les personnels quel que soit leur statut. La nouvelle organisation du travail arrêtée au sein du groupement doit répondre aux exigences réglementaires relatives au temps de travail et aux normes de sécurité. Sera favorisée une politique sociale fondée sur une gestion prévisionnelle des emplois et des compétences et sur une politique de formation permettant d’adapter emplois et qualifications aux nouveaux besoins. Les modalités de constitution de ces équipes et les conditions de leurs interventions seront précisées dans le règlement intérieur.


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ARTICLE 10 - BUDGET ET COMPTES L'exercice budgétaire commence le 1er janvier et finit le 31 décembre de chaque année. Par exception, le premier exercice du groupement commencera au jour de la prise d’effet de la présente convention. Le groupement, conformément à l’accord tripartite annexé aux présentes, demande à conduire une expérimentation portant sur les modalités de prise en charge par l'assurance maladie et autres organismes payeurs, des frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés, conformément aux dispositions de l’article L. 6133-5 du code de la santé publique. Le groupement se dote d’un système d’information patient unique et d’une comptabilité analytique médicalisée. En conséquence, les ressources du Groupement permettant le financement de ses activités pourront être assurées par :

à titre principal :

de financements de l’assurance maladie,

de versements des patients ou de leurs ayant-cause (Etat, mutuelles, assurances, etc),

à titre accessoire et subsidiaire :

le financement au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC) visées à l’article 3,

le financement au titre des missions d’enseignement, de recherche, de référence et

d’innovation (MERRI) visées à l’article 3,

les subventions de l’Etat et des Collectivités territoriales au titre des CAMSP et des centres de ressources,

les participations des membres : a soit en numéraire sous forme de contribution financière ou recette du budget annuel. Ces

contributions tiendront notamment compte des financements obtenus par l’un ou l’autre membre au titre des activités qu’il réalise au sein du groupement et qui ne peuvent être versés directement par l’assurance maladie aux groupements de coopération sanitaire. Il s’agit notamment mais non exclusivement, au jour de la signature des présentes, du financement des missions d'enseignement, de recherche, de référence et d'innovation (MERRI) ainsi que du financement des missions d’intérêt général (MIG), lorsque ces dernières ne peuvent pas être versées directement au G.C.S. pour des motifs réglementaires. Le groupement sera également destinataire de tout ou

partie des sommes versées au titre de leur activité libérale, par les praticiens temps plein

exerçant au sein du groupement.

a soit en nature sous forme de mise à disposition de locaux ou de matériels ou par l'intervention de professionnels dans les cas prévus aux articles précédents de la convention constitutive. Ces mises à la disposition du groupement sont valorisées conformément aux modalités arrêtées par l’assemblée générale et sont remboursées à l’euro l’euro aux membres concernés.


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les financements exceptionnels de l’Etat et des collectivités territoriales,

les dons manuels. Pour assurer son fonctionnement et permettre la réalisation de l’objet du G.C.S. tel que précisé à l’article 3, les membres du groupement procèdent à des mises à disposition en équipement, locaux, matériels, personnels, telles que visées en annexe à la convention. Le groupement se substituera pour la durée du groupement, aux deux établissements dans l’utilisation, la maintenance et l’entretien des locaux nécessaires au pôle de pédiatrie. A ce titre, le groupement disposera des droits et obligations y afférents. Les équipements et matériels mis à disposition du groupement par un membre restent la propriété de celui-ci. Les modalités de fixation et de paiement des éventuelles participations annuelles des membres sont déterminées par le règlement intérieur. En tant que de besoin, les participations des membres définies lors de la constitution du Groupement ou de l'adhésion d'un nouveau membre sont révisables chaque année dans le cas de la préparation du projet de budget. Les membres sont tenus des dettes du Groupement dans la proportion de leurs droits, conformément à l'article 8 des présentes. Le budget approuvé chaque année par l'Assemblée Générale inclut l'ensemble des opérations de recettes et de dépenses prévues pour l'exercice. Il fixe le montant des crédits nécessaires à la réalisation des objectifs du Groupement en distinguant :

a les dépenses et les recettes de fonctionnement, isolant en particulier les dépenses de personnels ;

a le cas échéant, les dépenses et les recettes d'investissement.

Le budget est voté en équilibre réel. Les résultats de l'exercice, s'ils existent, seront reportés sur l'exercice suivant. ARTICLE 11 - TENUE DES COMPTES La comptabilité du Groupement est tenue et sa gestion assurée selon les règles de droit privé. Les comptes sont certifiés annuellement par un commissaire aux comptes titulaire et un commissaire aux comptes suppléant, désignés par l’assemblée générale. Ils ne peuvent avoir de relations professionnelles directes ou indirectes avec l’un des membres du groupement. La durée du mandat sera de six années. Le commissaire aux comptes présente chaque année un rapport sur les comptes lors du conseil d’administration appelé à donner un avis sur les comptes du groupement relatifs à l’exercice précédent. ARTICLE 12 - CONTRÔLEUR DE GESTION


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Il est désigné un contrôleur de gestion par l’assemblée générale, pour une durée de trois ans renouvelable. Les membres désigneront le contrôleur parmi les responsables de direction de l’établissement dont n’est pas issu l’administrateur. Il a pour mission de contrôler que les actes de gestion de l’administrateur correspondent aux missions qui lui sont confiées par la convention constitutive et par décisions de l’assemblée générale et dispose à cette fin du droit de demander à celui-ci tous renseignements et informations utiles à sa mission. Il participe de droit au Conseil de gestion. Les fonctions de contrôleur sont gratuites, les frais exposés pour ces contrôles sont remboursés. Il présente chaque année un rapport sur la gestion du groupement lors de l’Assemblée Générale appelée à examiner les comptes de l’exercice précédent.

TITRE IV – INSTANCES ___________________________

ARTICLE 13 – ASSEMBLEE GENERALE Article 13.1. Composition de l’Assemblée Générale L’Assemblée Générale du groupement se compose : ● le Président d’honneur, désigné parmi des personnalités extérieures et choisi ensemble par le C.H.U. de Nice et la Fondation Lenval. ● Pour le C.H.U. de NICE (7) :

- du président du Conseil d’Administration ou de son représentant, - du directeur général ou de son mandataire qu’il aura désigné à cet effet, - du président de la C.M.E. ou en cas d’empêchement du vice-président, - d’un administrateur désigné par le conseil d’administration du C.H.U., - d’un directeur adjoint, - d’un représentant du personnel désigné par le conseil d’administration du C.H.U., - d’un représentant des usagers désigné par le conseil d’administration du C.H.U..

● Pour la Fondation LENVAL (7) :

- du président du Conseil d’Administration ou du mandataire qu’il aura désigné à cet effet,

- du directeur général, - du représentant du corps médical désigné par le Conseil d’Administration ou de son

mandataire, - d’un administrateur désigné par le conseil d’administration de la Fondation Lenval, - d’un directeur adjoint, - d’un représentant du personnel désigné par le conseil d’administration de la Fondation

Lenval, - d’un représentant des usagers désigné par le conseil d’administration de la Fondation

Lenval.


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● du responsable de pôle ou du représentant des responsables de pôle, ● du Président du comité médical du groupement ou en cas d’empêchement ou d’absence du vice-président, ● du Doyen de la Faculté de Médecine – Université de Sophia-Antipolis. Article 13.2. Tenue et déroulement des Assemblées Générales Les représentants des membres participent librement aux débats. Toutefois, seul le représentant légal du membre ou en cas d’absence de ce dernier, son mandataire, peut participer au vote. L'Assemblée Générale se réunit aussi souvent que l'intérêt du Groupement l'exige et au moins une fois par an. Elle se réunit également de droit à la demande d'au moins un tiers de ses membres sur un ordre du jour déterminé. Sauf urgence, l’Assemblée Générale est convoquée par écrit 15 jours au moins à l'avance par l'administrateur. La convocation indique l'ordre du jour et le lieu de réunion. Sont joints à la convocation en vue de l'Assemblée Générale annuelle statuant sur les comptes, les documents financiers de l'exercice écoulé. Si l'administrateur ne défère pas dans un délai de 15 jours à la demande de convocation présentée par au moins un tiers de ses membres sur un ordre du jour déterminé, ces derniers convoquent eux-mêmes l'assemblée générale au siège du Groupement. En cas d’urgence et si tous les membres sont présents, l'assemblée peut être tenue sur le champ sur un ordre du jour déterminé par les membres. L'Assemblée Générale est présidée par l'administrateur du Groupement. En cas d'empêchement ou d'absence de l’administrateur, la présidence est assurée par l'un des représentants des membres désignés par l'Assemblée. L'Assemblée désigne en son sein ou non, un secrétaire de séance. L'administrateur assure notamment le bon déroulement de la séance, la tenue de l'émargement de la feuille de présence, veille à la désignation du secrétaire par l'Assemblée, à la vérification du quorum et à la rédaction du procès-verbal qui est porté sur un registre coté et paraphé, tenu au siège du Groupement. Le procès-verbal est signé par l'administrateur et le secrétaire de séance. Article 13.3. Délibérations L'Assemblée délibère sur les questions relevant de sa compétence selon les termes de la présente convention et notamment :

1. La définition de la politique générale du Groupement, recouvrant le Projet d’Etablissement et notamment le Projet médical, ainsi que le Plan Directeur,


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2. Le budget annuel, y compris la fixation des moyens mis à disposition, leur valorisation et leurs modalités de remboursement, le montant des éventuelles avances consenties par les membres et leurs modalités de versement,

3. L'approbation des comptes de chaque exercice et l’affectation des résultats; 4. La nomination et la révocation de l’administrateur, 5. Le choix du commissaire aux comptes, 6. Le choix du contrôleur de gestion, 7. La fixation des participations respectives des membres aux charges du Groupement, 8. Toute modification de la convention constitutive, 9. L'admission de nouveaux membres, 10. L'exclusion d'un membre, 11. La constatation et conditions du retrait d’un membre, 12. La modification de capital, 13. L’organisation du groupement en pôle(s) d’activité et dans ce cadre, le découpage en

services, unités fonctionnelles et structures internes du ou des pôle(s), 14. La désignation du ou des responsables médical(aux) de pôle, 15. les contrats internes avec le(s) responsable(s) de pôle, fixant les objectifs prioritaires

d’activité, de qualité et financiers du pôle, les moyens et indicateurs de suivi, les modalités d’intéressement ainsi que les conséquences en cas d’inexécution du contrat,

16. les délégations de gestion au(x) responsable(s) de pôle, nécessaires à l’exécution du contrat interne,

17. les modalités de représentation des pôles au sein de l’assemblée générale, 18. La demande de certification prévue à l'article L 6113-4 du Code de la Santé publique, 19. Les conditions de remboursement des indemnités de mission de l'administrateur, 20. Les actions en justice et les transactions, 21. les acquisitions, aliénations, échanges d’immeubles et leur affectation relatifs au domaine

public, les conditions des baux de plus de dix-huit ans, 22. La participation à des actions de coopération et notamment l’adhésion à des structures de

coopération ou le retrait de l’une d’elles, 23. La participation, la création, l’encadrement ou le retrait d’un réseau de santé, 24. Les conditions et modalités de fixation et de versement des rémunérations des praticiens

libéraux ainsi que leurs modifications, 25. Les demandes d’autorisation d’activité ou d’équipement lourd, 26. Le contrat pluriannuels d’objectifs et de moyens visé aux articles L 6114-1 et suivants du

code de la santé publique, 27. La prorogation et la dissolution du groupement ainsi que les mesures nécessaires à sa

liquidation, 28. La décision de recours à l'emprunt, 29. Les délégations éventuelles confiées à l'administrateur, 30. L'établissement du règlement intérieur.

La politique générale du groupement dans sa dimension hospitalo-universitaire est soumise à l’avis du Conseil de la Faculté de Médecine. L’Assemblée Générale peut désigner un Président d’honneur. L’Assemblée Générale ne délibère valablement que si le représentant légal de chacun des membres est présent. A défaut, l'Assemblée est de nouveau convoquée dans les 15 jours. Les délibérations de l'Assemblée Générale sont adoptées à l'unanimité des membres présents ou représentés. Les délibérations de l’Assemblée générale, consignés dans le procès-verbal de réunion, obligent tous les membres du Groupement.


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Dans le cas où l'Assemblée Générale n'a pu valablement délibérer pendant un an, le Directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, après mise en demeure restée sans effet à l'expiration d'un mois, prononce la dissolution du Groupement. A l’issue de la période d’expérimentation, l’assemblée générale se prononcera sur les éventuelles modifications à apporter à son mode d’exploitation, à son organisation et à son fonctionnement et par voie de conséquent sur toute modification utile sur la convention constitutive. ARTICLE 14 – ADMINISTRATEUR ET CONSEIL DE GESTION Le Groupement est administré par un administrateur, élu en son sein par l'Assemblée Générale pour une durée de trois ans, renouvelable. L'administrateur est révocable à tout moment par l'Assemblée Générale. Son remplacement est alors assuré pour la durée restant à courir du mandat de l’administrateur révoqué, par un membre de l’Assemblée Générale appartenant au même établissement. Son mandat est exercé gratuitement. Il peut toutefois se voir attribuer des indemnités de mission dans les conditions déterminées par l'Assemblée Générale. Il assure plus particulièrement dans le cadre de l'administration du Groupement, les missions suivantes :

1. Préparation et exécution des décisions de l'Assemblée Générale et notamment de l'exécution du budget qui aura été adopté,

2. Présidence des assemblées générales, 3. Convocation des assemblées générales, 4. Représentation du Groupement dans tous les actes de la vie civile et en justice, 5. Gestion courante du Groupement, 6. Dans les rapports avec les tiers, il engage le groupement pour tout acte entrant dans l’objet

de ce dernier, 7. Participation de droit aux instances consultatives du groupement et notamment au comité

médical du groupement et au(x) conseil(s) de pôle. Il peut en outre recevoir délégation de l’Assemblée Générale conformément à l’article 13.3 des présentes. L’administrateur est assisté d’un conseil de gestion. Y participent de droit :

- le contrôleur de gestion, - le ou les responsable(s) médical(aux) de pôle, - le président du comité médical ou en cas d’empêchement le vice-président, - des cadres ou responsables soignants, adjoints du responsable médical de Pôle.

L’administrateur consulte le conseil de gestion sur les décisions relatives à l’administration du groupement.


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Le conseil de gestion invite à participer à ses travaux toute personne qualifiée au regard des sujets traités. Les conditions de fonctionnement du conseil de gestion sont définies au règlement intérieur. ARTICLE 15 – INSTANCES ET PRINCIPES D’ORGANISATION DIVERS Le groupement met en place des structures internes de concertation et de gestion, ainsi que des procédures de contractualisation interne, inspirées des principes de la gouvernance applicables aux établissements publics de santé. Les structures internes mises en place associent étroitement les médecins à la définition du projet médical, à l’organisation des activités, à la définition et à la mise en œuvre de la politique qualité et à l’évaluation des pratiques professionnelles ainsi qu’à la gestion du groupement. Les structures internes associent également les représentants des personnels non médicaux. Au regard des conditions de fonctionnement fondées sur un parcours unique du patient et de l’importance des personnels mis à la disposition du groupement par chaque membre, le groupement pourra créer, par avenant à son règlement intérieur, des instances consultatives spécifiques en particulier un comité social. Afin de ne pas rendre inutilement complexe la gestion du groupement et des établissements membres, le groupement s’appuie par priorité, chaque fois que les textes en vigueur le permettent, sur les instances constituées dans les établissements membres. Article 15.1. Organisation médicale 15.1.1Comité médical

Il est constitué un comité médical, composé :

- de tous les praticiens titulaires, exerçant dans les services, UF et autres structures internes faisant partie du G.C.S.,

- d’un représentant des praticiens attachés,

- d’un représentant des chefs de clinique et assistant HU,

- d’un représentant des internes.

Les membres du comité médical élisent en son sein un président et un vice-président, cela pour une durée de trois ans, renouvelable. Le Président du Comité Médical ne peut être issu du même établissement que l’Administrateur du Groupement. Le comité médical a pour mission :

- de préparer le projet médical hospitalo-universitaire des Hôpitaux pédiatriques de Nice C.H.U.- Lenval, incluant le projet de pôle,

- d’émettre un avis sur le ou les protocoles de fonctionnement et les organisations médicales, proposés par le responsable de pôle après avis du conseil de pôle,


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- de participer à l’évaluation de la qualité des prestations dispensées dans le cadre du groupement,

- d’élaborer les mesures relatives à la politique d’amélioration continue de la qualité des soins, d’organiser la formation continue et l’évaluation des pratiques professionnelles,

- d’émettre un avis sur le projet de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques,

- d’émettre un avis sur la désignation du responsable médical de pôle,

- d’émettre un avis sur l’E.P.R.D. et les décisions modificatives,

- de participer et de faciliter, conformément à l’article 3 de la convention constitutive, la mise en œuvre dans le domaine pédiatrique des activités hospitalo-universitaires d’enseignement, de recherche et d’innovation.

L’administrateur assiste, de droit, aux réunions du comité médical. Le Doyen de la Faculté de médecine ou son représentant assiste de droit aux réunions du comité médical. Le président du comité médical, ou en cas d’empêchement le vice-président, participe de droit aux séances de l’assemblée générale. En l’absence de nécessité de constituer plusieurs pôles, le comité médical constitue le pôle et ne s’en distingue pas juridiquement. Le Comité médical définit les missions qui lui reviennent à ce titre. En revanche, si deux ou plusieurs pôles devaient être constitués, les règles prévues à l’article 15.1.2 s’appliqueraient alors en sus de celles prévues au présent article. 15.1.2 Responsable médicaux des Pôles et conseils de pôle L’Assemblée Générale arrête l’organisation des pôles en fonction des propositions faites par le Comité médical institué par l’article 15.1.1 de la présente convention. Sur proposition du Comité médical, elle fixe leurs missions et les relations qu’ils entretiennent avec les autres instances et notamment l’Assemblée Générale, l’administrateur et le conseil de gestion. L’Assemblée Générale désigne les responsables de pôle après avis du Comité médical. Les modalités d’organisation des pôles et pour chaque pôle, de désignation des responsable d’UF ainsi que la de constitution du conseil de pôle, sont définies par le règlement intérieur. Article 15.2. Comité social Il est constitué un comité social, composé des représentants des personnels non médicaux mis à la disposition du groupement. Le comité social a pour mission :

- de contribuer avec l’administrateur et son conseil de gestion, à l’élaboration du projet social, - de donner un avis sur toutes les questions relatives au fonctionnement et à l’organisation du

travail au sein du pôle de pédiatrie, avant examen par les instances consultatives des établissements membres.

L’administrateur assiste aux réunions du comité.


107

Le règlement intérieur fixe les modalités de désignation des représentants des personnels au sein du comité social, ainsi que les conditions de fonctionnement du comité. AERTICL 15-4 AUTRES COMITES Par souci de simplicité, les Etablissements membres du Groupement s’accordent sur le principe d’une rationalisation de l’organisation des différents comités, organisations et commissions nécessaires pour l’accomplissement imparties au groupement et résultant des exigences règlementaires posées en la matière. Ainsi il est fait recours aux différentes entités présentes sur le site sur lequel le groupement exerce les missions qui lui sont dévolues à l’article 3 de la présente convention. Chaque Etablissement élargi la compétence de chacune de ces entités afin que ces dernières puissent accomplir, dans la continuité, leurs missions au bénéfice du groupement. Il en va ainsi notamment pour :

- la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge,

- le comité de sécurité transfusionnelle et d'hémovigilance, - la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles, - l’organisation destinée à s'assurer de l'exécution de la maintenance et du contrôle de

qualité interne ou externe des dispositifs médicaux, - l’organisation au sein du groupement de la lutte contre les infections nosocomiales, - les conditions dans lesquelles le système destiné à assurer la qualité de la stérilisation des

dispositifs médicaux est arrêté par l'administrateur du groupement - la biovigilance, l’hémovigilance, la Pharmacovigilance, la Matériovigilance et la

réactovigilance Le règlement intérieur prévoit, pour chacune des activités du groupement, par site, les modalités de recours aux entités présentes ou créés spécifiquement en cas d’impossibilité règlementaire. ARTICLE 16 – MODALITES DE COMMUNICATION ET DE CONSERVATION DU DOSSIER MEDICAL Afin de ne pas rendre inutilement complexe la gestion du groupement, celui-ci s’appuie sur les procédures déjà existantes au sein des deux établissements membres, en matière d’accès et de conservation du dossier médical de chaque patient. Pendant toute la période d’expérimentation, une base de données commune permettra à chaque membre du groupement une facilité d’accès à l’historique de l’état de santé du patient. ARTICLE 17 – MODALITES DE PROTECTION DES BIENS APPARTENANT AUX PERSONNES ACCUEILLIES


108

Chaque Etablissement membre du groupement reste responsable, conformément aux dispositions de l’article L1113-1 du Code de la santé publique, des biens des personnes accueillies en son sein dans les conditions visées au règlement intérieur.

TITRE V – CONCILIATION – DISSOLUTION LIQUIDATION – PERSONNALITE MORALE

____________________________________ ARTICLE 18 - CONCILIATION En cas de litige ou de différend survenant entre les membres du Groupement ou encore entre le Groupement lui-même et l'un de ses membres à raison de la présente convention ou de ses suites, les parties s'engagent expressément à soumettre leur différend à deux conciliateurs qu'elles auront respectivement désignés. Une solution amiable devra intervenir dans un délai maximum de trois mois à compter de la date à laquelle la désignation du premier conciliateur est notifiée à l'autre partie. La proposition de solution amiable sera soumise à l’Agence Régionale de l’Hospitalisation et après avis, à l’assemblée générale. Faute d'accord dans le délai imparti, la juridiction compétente pourra être saisie à l’initiative de la plus diligente des parties. ARTICLE 19 - COMMUNICATION DES INFORMATIONS Chacun des membres s'engage à communiquer aux autres toutes les informations qu’il détient et qui sont nécessaires à la réalisation de l'objet du Groupement, conformément à la réglementation en vigueur. Nonobstant toute procédure particulière de suivi susceptible d’être mise en œuvre dans le cadre de la période d’expérimentation, un rapport d'évaluation des activités est adressé chaque année à l'Agence Régionale de l'Hospitalisation. ARTICLE 20 - DISSOLUTION Le Groupement est dissout de plein droit dans les conditions suivantes :

a si par le retrait d’un ou plusieurs de ses membres conformément aux conditions visées à l’article 7.3, il n’en compte plus qu’un seul, ou s’il n’y a plus d’établissement de santé membre.

a dans le cas prévu à l'article 14.3. des présentes, par le Directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation.

Le Groupement peut également être dissout par décision de l'Assemblée Générale, notamment du fait de la réalisation ou de l'extinction de son objet ou par décision du Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation. Dans tous les cas, un schéma de réorganisation sanitaire sera établi par les membres sous le contrôle de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de manière à assurer la continuité des soins.


109

En cas de désaccord, il sera procédé à une recherche de conciliation conformément à l’article 16 des présentes. La dissolution du Groupement est notifiée au Directeur de l'Agence Régionale de l'Hospitalisation dans un délai de 15 jours. Celui-ci en assure la publicité dans les formes prévues à l'article R. 6133-11 du Code de la Santé publique. ARTICLE 21 - LIQUIDATION La dissolution du Groupement entraîne sa liquidation, mais la personnalité morale du Groupement subsiste pour les besoins de celle-ci. L'Assemblée Générale fixe les modalités de la liquidation et nomme un ou plusieurs liquidateurs. ARTICLE 22 - DEVOLUTION DES BIENS Les règles relatives à la dévolution des biens du Groupement ainsi qu'à leur liquidation sont arrêtées par l'Assemblée Générale des membres. Ces règles seront établies dans le souci permanent de privilégier la continuité des soins et le maintien d’une offre hospitalière conforme aux besoins de la population. A ce titre, les membres conviennent d’ores et déjà des principes suivants : - chacun conservera la propriété des investissements réalisés sur son propre domaine. Si ceux-ci ont été engagés par le groupement, le membre qui en sera bénéficiaire supportera les obligations afférentes à ces investissements. - si le propriétaire des immeubles, équipements et installations n’en est pas l’utilisateur en tout ou partie, une convention sera établie afin d’assurer la poursuite de l’activité, sans interruption. Pourra être également examiné la possibilité de céder à l’utilisateur tout ou partie des immeubles, équipements et installations en cause. ARTICLE 23 - PERSONNALITE MORALE DU GROUPEMENT Le groupement de coopération sanitaire « Hôpitaux pédiatriques de Nice C.H.U. – Lenval » est de droit privé. Le Groupement jouit de la personnalité morale à compter de la date de publication de l'acte d'approbation de la présente convention au Bulletin des actes administratifs de la Préfecture de Département.

TITRE VI – DISPOSITIONS DIVERSES ________________________________

ARTICLE 24 – REGLEMENT INTERIEUR


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L’Assemblée établit un règlement intérieur opposable à chacun des membres. ARTICLE 25 - ENGAGEMENTS ANTERIEURS Les actes accomplis et justifiés par les fondateurs du Groupement pendant la période de formation de celui-ci et antérieurement à la naissance juridique de sa personnalité morale seront considérés comme engagés dans l'intérêt du Groupement. Ces actes font l’objet d’une approbation par l’Assemblé Générale constitutive du G.C.S.. ARTICLE 26 - MODIFICATIONS DE LA CONVENTION CONSTITUTIVE La présente convention constitutive pourra être modifiée par l'Assemblée Générale des membres statuant dans les conditions visées à l'article 14-2 des présentes. L’adoption de ces modifications suit une procédure identique à l’adoption de la convention constitutive ; elles sont soumises au préalable au vote favorable dans les mêmes termes des instances consultatives et délibératives du C.H.U. de Nice et de la Fondation Lenval. Ces modifications devront faire l'objet d'une approbation des autorités compétentes et d'une publicité telle que prévue par les textes en vigueur. ARTICLE 27 – DISPOSITIONS FINALES Les soussignés donnent mandat à […] à l’effet d’accomplir pour le compte du Groupement les formalités nécessaires à sa publication. Fait à Nice, Le En x exemplaires


111

Délibérations du CHU et de la Fondation LENVAL


112

CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE ____________________________________

EXTRAIT DU REGISTRE

DES DELIBERATIONS DU CONSEIL D'ADMINISTRATION ______________________

2008-037

SEANCE DU 30 OCTOBRE 2008

PRESIDENCE DE : Mme le Dr MARTINAUX, Présidente Déléguée. ETAIENT PRESENTS : M. le Dr BOULOUDHNINE, M. BREZZO, M. le Pr CAMOUS, Mme CANDELA-PIACENTINI, Mme FILIPPI, M. FUENTES, Mme GUIGO, M. IACOBBI, Mme LEY, M. le Pr PAQUIS, Mme RAOUAFI, M. le Pr RAUCOULES-AIME, Mme RIFF, Mme SAGLIETTO, M. TREPPOZ, M. TURLAN, Administrateurs. ASSISTAIENT EGALEMENT A LA SEANCE : M. DUTREIL, Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation Mme BESSON, Inspectrice Principale de la Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales M. MONDON, Trésorier Principal du CHU de Nice DIRECTEUR GENERAL : M. BOUVIER MULLER ABSENTS ET EXCUSES : M. ESTROSI, Melle AMBROSIO, M. ALLEMAND, M. le Pr BAQUE, M. le Pr BENCHIMOL, Mme CIGNETTI, M. CIOTTI, Mme FILIPPINI, M. le Pr HAAS, Mme TRASTOUR.

OBJET ! COOPERATION DU CHU DE NICE AVEC LA FONDATION LENVAL : CONVENTION CONSTITUTIVE DU GROUPEMENT DE COOPERATION SANITAIRE


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M. le Directeur Général expose ce qui suit : Dans le cadre du projet de regroupement CHU/LENVAL, le Conseil

d’Administration avait délibéré sur le texte de la convention constitutive du Groupement de Coopération Sanitaire.

Compte tenu des difficultés qu’a connu ce dossier, plusieurs modifications ont été

apportées à ce texte. Ces modifications sont les suivantes : 1°) inclure le GCS pédiatrique dans le nouveau contexte de création d’un centre Femmes Mères Enfants Adolescents. Préambule : p. 3 Article 3 : p. 4 et 5 2°) rappeler que le GCS peut être éligible aux MERRI. Article 10 : p. 9 3°) préciser les conditions de remplacement de l’administrateur en cas de révocation. Article 14 : p. 14 4°) introduire un équilibre des représentations CHU/LENVAL entre l’administrateur et le président du comité médical. Article 15.1 : p. 15 5°) préciser l’application de la réforme des pôles au sein du GCS. Article 15.1 : p. 15

Après avoir pris connaissance

- de l’avis du Conseil Exécutif, lors de sa séance du 20 octobre 2008 ;

- de l’avis de la Commission Médicale d’Etablissement, lors de sa séance du 20 octobre 2008 ;

- de l’avis du Comité Technique d’Etablissement, lors de sa séance du 28 octobre 2008


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et après en avoir délibéré,

LE CONSEIL D’ADMINISTRATION

DECIDE

à la majorité, six voix contre s’étant prononcées,

• DE DONNER son accord aux propositions de modifications présentées relatives à la

Convention Constitutive de Coopération Sanitaire CHU/Fondation LENVAL.

Fait et délibéré, les jour, mois et an ci-dessus,

POUR EXTRAIT CONFORME P. LE PRESIDENT DU CONSEIL D'ADMINISTRATION LA PRESIDENTE DELEGUEE

Mme le Dr MARTINAUX


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EXTRAIT DU REGISTRE DES DELIBERATIONS

DU CONSEIL D'ADMINISTRATION DE L'HOPITAL LENVAL

(séance du mercredi 29 octobre 2008) ---o0o---

Etaient présents : Monsieur Charles COSTAMAGNA, Vice-Président, Monsieur François BAZINET, Trésorier, Monsieur Jean-Paul CESSON, Secrétaire, Professeur Hubert CHARLES, Administrateur, Madame Anny COURTADE, Administrateur. Monsieur Maurice ESTEVE, Administrateur, Madame Chantal KIRCHER, Administrateur, Monsieur le Professeur José SANTINI, Administrateur, Monsieur Jacques TOURNAYRE, Administrateur. Etaient absents excusés et représentés : Monsieur Pierre COSTA, Président, Maître Chantal PASQUALINI, Administrateur. Assistaient à la séance : Monsieur Bernard LECAT, Directeur Général, Madame Marine CORBUCCI, Directeur Général Adjoint, Madame Eliane DORRINGTON-NIBLETT, Directrice des Soins Infirmiers, Monsieur Gérard-Louis BOSIO, Commissaire aux Comptes, Monsieur Jean-Luc CLEMENT, Représentant la Commission Médicale, Monsieur Marc GABARRO, Représentant le Comité d’Entreprise, Monsieur Philippe BABE, Représentant le Comité d’Entreprise. La séance est ouverte à 18 heures, sous la présidence de Monsieur Charles COSTAMAGNA, qui indique à ses Collègues que Monsieur le Préfet Pierre COSTA, Président du Conseil d’Administration se remet parfaitement de l’intervention qu’il vient de subir et que d’ailleurs les membres du Bureau du Conseil d’Administration ont pu préparer la réunion du Conseil auprès de lui. …………….. 5° - CONVENTION CONSTITUTIVE DU GROUPEMENT DE COOPERATION SANITAIRE « HOPITAUX PEDIATRIQUES DE NICE CHU-LENVAL » : …………….. Après en avoir délibéré, le Conseil d’Administration :

- approuve, à l’invitation de Monsieur le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation, les modifications apportées à la rédaction de la Convention Constitutive du Groupement de Coopération Sanitaire Hôpitaux Pédiatriques de NICE CHU – LENVAL adoptée le 21 décembre 2006, le protocole d’accord et la charte constitutive approuvée précédemment demeurant en vigueur pour toutes leurs


116

dispositions non contraires à la Convention Constitutive dans sa rédaction approuvée ce jour ;

- en ce qui concerne plus particulièrement les dispositions de l’article 14 relatives à la nomination de l’Administrateur du Groupement, les approuve sous le bénéfice de l’interprétation rappelée dans le corps de la présente délibération ;

- comme le demande Monsieur le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation,

le document budgétaire étant seulement en cours d’élaboration au jour de la présente délibération, subordonne son approbation de la Convention Constitutive à l’établissement d’un EPRD sincère et équilibré ;

- confirme enfin en tant que de besoin son accord, déjà acté en ce qui concerne l’ophtalmologie pédiatrique, pour que les différentes activités soient effectivement gérées par le GCS au fur et à mesure de leur regroupement.

…………… L’ordre du jour étant épuisé, la séance est levée à 20 heures. Copie certifiée conforme à l’original,


117

Intégration des fonctions supports dans le GCS


118

Les fonctions supports Les fonctions supports regroupent l’ensemble des activités médicotechniques (laboratoires, imagerie, pharmacie, stérilisation) et logistiques (blanchisserie, repas, transports, ..) qui participent à l’activité de la pédiatrie du GCS Activités médicotechniques

- les laboratoires Cette activité représente au total 12 millions de B. L’intégration d’un laboratoire « privé » dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire dont l’un des membres est un établissement public pose difficulté en droit. Le laboratoire privé est considéré comme un prestataire de service au sens notamment du droit européen. De fait la constitution d’un groupement qui permettrait à l’établissement public de bénéficier (même de manière indirecte) de prestations d’un laboratoire privé sans mise en concurrence préalable pourrait être assimilée à un détournement de procédure. Il appartient au GCS détenteur d’autorisations d’activités de se procurer les moyens indispensables à la réalisation de ses missions à travers les outils juridiques à sa disposition. Hormis ce problème juridique, les laboratoires sur Lenval sont en mesure d’absorber l’activité de routine ainsi que celle des urgences au moment du transfert En contre partie, le CHU pourrait récupérer les examens techniques.(3Millions de B sous traitées par LENVAL) Ce point reste encore à spécifier

- L’imagerie La capacité en salles d’imagerie conventionnelle est suffisante sur Lenval. Elle implique un travail de planification d’utilisation des salles en fonctions des activités et plus spécifiquement de celles de la consultation. Avec l’arrivée des activités de la femme et de la mère, il est nécessaire d’intégrer une salle réservée entre autres à l’imagerie interventionnelle. Ce besoin est en cours d’évaluation avec les spécialistes du CHU. Par contre l’IRM et le scanner n’intègrent pas le GCS. Les conventions passées avec les secteurs privés seront revues afin de répondre positivement et rapidement aux besoins des patients du GCS. Il est à noter que des gains de plages supplémentaires sont possibles sur ces prestations.

- La stérilisation Lenval a la capacité d’assurer l’activité de stérilisation pédiatrique dans un premier temps et à terme celle des activités de la femme et de la mère. Cette activité sera progressivement transférée dans le GCS en fonction du phasage des transferts.

- La pharmacie Si le GCS est établissement de santé, une pharmacie à usage du GCS est obligatoire. Une réflexion est à mener sur les modalités pratiques et les effectifs requis. Activités de logistique générale


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Sur ces fonctions de nombreuses pistes sont en cours de réflexion. Tant que les activités de la pédiatrie ne sont pas regroupées sur LENVAL, il est difficile d’envisager ces prestations dans le GCS. Chacun des établissements continuera à assurer les prestations comme actuellement dans l’attente des regroupements sur le site de LENVAL. Dans l’intervalle le GCS achète les prestations selon les modalités de chaque établissement.

- Prestations blanchisserie Actuellement la Fondation LENVAL sous-traite la fonction linge (Régie Linge). La blanchisserie du CHU assure les prestations pour la pédiatrie de l’ARCHET. A terme, l’hypothèse de confier la prestation de blanchisserie du GCS au CHU est envisagée.

- Prestations repas La prestation repas sur LENVAL est sous-traitée aussi bien pour les patients que pour le self des personnels. La livraison en liaison froide puis la reconstitution des plateaux ainsi que la mise en température sont effectuées par le prestataire externe (Sodexo). Ces prestations et notamment le self des personnels sont communs à d’autres structures (SANTA MARIA, Psychiatrie hors GCS). Au CHU, la livraison en liaison froide est assurée par les transports du CHU, la recomposition des plateaux et la remise en température s’effectuent dans les unités de soins et impliquent la présence d’agents d’office. Le choix du GCS pour cette prestation n’est pas arrêté. Systèmes d’information Une uniformisation du système d’information est un pré requis incontournable. Dans cette optique la Fondation LENVAL s’est doté du logiciel CLINICOM. Cette base commune permet d’envisager le déploiement des logiciels associés (Qplanner (planification des RDV), Zénidoc (dictée vocale),…) Dans le cadre des activités de recherche et d’enseignement, la connexion de LENVAL au réseau de la Faculté ainsi qu’à documentation médicale est essentielle. D’autres fonctionnalités importantes sont à prévoir : gestion informatisée du temps de travail, codage des activités,…. Les points particuliers

- Le biomédical : les machines, l’entretien, contrats type, l’intendance technique - Sécurité, hôtesse d’accueil standard - Le parc de mobiliers - Les petits matériels, les commandes, la logistique - La papeterie, les logos, les ordonnances - Les prestations de téléphonie et de télévision.


120

APPROCHE ORGANISATIONNELLE

Dimensionnement et le nombre de lits sur la structure pédiatrique Phasage général des travaux et de la prévision des transferts Principes de fonctionnement par spécialité Note relative à la permanence des effectifs non médicaux


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Dimensionnement et le nombre de lits sur la structure

pédiatrique


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LA METHODOLOGIE UTILISEE La méthodologie employée pour estimer le dimensionnement de la structure de Pédiatrie est basée sur les données du PMSI de 2007 des deux structures et concerne l’activité médicochirurgicale. Les données chiffrées ont été validées par les deux établissements. L’étude a été menée à partir des RSS (Résumés de Sortie Standards) des deux établissements. Les séjours sont classés dans différents groupes définis selon un arbre décisionnel prenant en compte des informations issues du groupage et des données administratives. Ces groupes sont les suivants :

- Hospitalisation de Semaine (HDS) - Hospitalisation de Jour (HDJ) - Hospitalisation Conventionnelle (HC)

Les séjours de moins de 48 heures sont réaffectés à une Catégorie Majeure de Diagnostics (CMD) en rapport avec la pathologie prise en charge. Les parties de séjours réalisées dans des unités spécialisées (réanimation, néonatologie, UHCD, etc.) ont été comptabilisées dans un groupe différent :

- Les Unités Spécialisées (US) Au sein de chaque groupe les séjours sont classés en fonction de leur caractère chirurgical ou non (présence d’un acte opératoire) et de la CMD. Pour chacun des sous-groupes ainsi constitués, le nombre de journées/séances a été calculé de 2 manières :

• Par attribution de la totalité des journées hors US, • Par répartition des journées selon le caractère médical ou chirurgical des UF dans

lesquelles le séjour s’est déroulé. La méthodologie employée, malgré certaines limites, est la seule qui soit en mesure de proposer un dimensionnement qui prenne en compte l’activité réelle des deux établissements sur la base de données comparables et incontestables. Pour mémoire, le secteur de Pédopsychiatrie n’a pas été pris en compte dans cette étude puisqu’il sera intégré en l’état dans le GCS. L’activité d’Oncohématologie localisée sur le site de l’Archet sera intégrée en l’état dans le GCS. Elle a cependant été identifiée et isolée afin de ne pas la prendre en compte pour le dimensionnement des structures de Médecine et de Chirurgie. Il est à noter qu’elle correspond aux structures existantes. Une première présentation du dimensionnement, basé uniquement sur le premier mode de calcul, a eu lieu le 16.09.08. Suite à cette dernière, deux réunions de travail entre les deux DIM, des médecins et des directeurs des soins ont eu lieu le 02/10 puis le 22/10 pour prendre en compte les remarques émises et proposer un dimensionnement définitif de la Pédiatrie du GCS. Afin d’être en mesure de « coller au plus près à la réalité du terrain », le second classement, prenant en compte l’existant, a été réalisé et présenté le 02/10/08. Les résultats de cette étude sont présentés dans le fichier joint en annexe et son analyse a fait l’objet de la réunion du 22/10/2008.

1- Hospitalisation Conventionnelle Les séjours pris en compte sont tous les séjours qui ne relèvent pas des critères de l’HDS, de l’HDJ et des Unités Spécialisées (Cf. Ci-dessous). Il s’agit d’une structure ouverte 7 jours sur 7, soit 365 jours par an. Un taux d’occupation de 85% est appliqué. Ce taux est communément admis pour les structures d’HC. La méthode de calcul appliquée pour estimer le nombre de lit requis pour la Pédiatrie du GCS est la suivante : Nombre de journées réalisées / 365 x0.85


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Le résultat correspond à la capacité en lits nécessaires pour absorber l’activité d’HC réalisée sur le CHU et LENVAL. Si on distingue les séjours de Médecine et de Chirurgie selon le critère « avec ou sans acte opératoire » le dimensionnement requis pour l’HC est de :

49.6 lits de Médecine 20.5 lits de Chirurgie

Si on distingue les séjours de Médecine et de Chirurgie selon qu’ils aient été réalisés dans des unités de Médecine ou de Chirurgie le dimensionnement pour l’HC est de :


La structure prévue sur le site de Lenval est de :

52 lits de Médecine 26 lits de Chirurgie

On constate qu’indépendamment de la méthode retenue la capacité proposée de 78 lits est supérieure à l’activité actuelle du CHU et de LENVAL réunis qui correspond à 70.1 lits. Ce dimensionnement permet :

une marge de progression, de disposer de lits d’aval pour les Urgences, de prévoir 2 lits pour les enregistrements nocturnes (EFSN).

2- Hospitalisation de semaine

Les critères retenus pour identifier les séjours et ainsi le nombres de journées réalisées en HDS sur les deux structures sont les suivants :

- la durée de séjour est comprise entre 1 et 4 jours, - le séjour ne comprend pas de week-end, - le patient vient du domicile et retourne à domicile, - le patient n’est pas passé par les urgences, - le patient n’est pas passé dans une structure de soins critique.

L’HDS est ouvert du lundi au vendredi soit 260 jours /an. Il n’existe pas de taux d’occupation communément admis pour ce type de structure. Le taux d’occupation retenu et appliqué est de 75%. La méthode de calcul appliquée pour estimer le nombre de lits d‘HDS requis est la suivante : Nombre de journées réalisées / 260 jours X 0.75 Ce résultat correspond à la capacité en lits nécessaires pour absorber l’activité réalisée sur le CHU et LENVAL. Si on distingue les séjours de Médecine et de Chirurgie selon le critère « avec ou sans acte opératoire » le dimensionnement pour l’HDS est de :


Si on distingue les séjours de Médecine et de Chirurgie selon qu’ils aient été réalisés dans des unités de Médecine ou de Chirurgie le dimensionnement pour l’HDS est de :


La structure initialement prévue sur le site de Lenval était de 13 lits d’HS. On constate qu’indépendamment de la méthode retenue la capacité totale nécessaire est de :

15 lits d’HDS MédicoChirurgical

Le dimensionnement à 15 lits semble adapté d’autant que l’application d’un taux d’occupation à 75% confère une certaine marge de manœuvre et/ou de progression à cette structure. Actuellement il n’existe pas d’HDS sur le site de LENVAL.


124

Cette nouvelle structure sera à investir par les équipes médicochirurgicales. Son organisation et ses modalités et règles de fonctionnement restent à définir (Unité de bilan, Chirurgie programmée, durée de séjour au moins égale à 48h,…). Elle correspond aux orientations du Projet Médical et permet d’envisager une adaptation de la qualité de la prise en charge des patients

3- Hospitalisation de jour Les critères retenus pour identifier les séances réalisées en HDJ sur les deux structures sont les suivants :

- la durée d’hospitalisation est de 0 jour au sens du PMSI (date d’entrée – date de sortie = 0), - le patient vient du domicile et retourne à son domicile, - le patient n’est pas passé dans une structure de soins critiques.

Il est admis que sur 1 place d’HDJ 1.5 patients peuvent être pris en charge/ jour. L’HDS est ouvert du lundi au vendredi soit 260 jours par an. La méthode de calcul appliquée pour estimer le nombre de places d’HDJ requis par la Pédiatrie du GCS est la suivante : Nombre de séances réalisées / 260 jours X 1.5 Ce résultat correspond à la capacité en lits nécessaires pour absorber l’activité réalisée sur le CHU et LENVAL. Si on distingue les séjours de Médecine et de Chirurgie selon le critère « avec ou sans acte opératoire » le dimensionnement pour l’HDJ est de :

7 places de Médecine 4.5 places de Chirurgie

Si on distingue les séjours de Médecine et de Chirurgie selon qu’ils aient été réalisés dans des unités de Médecine ou de Chirurgie le dimensionnement pour l’HDS est de :

5.4 place de Médecine 6.1 places de Chirurgie

La structure initialement prévue sur le site de Lenval était de : 5 places d’HDJ Médecine 6 places d’UCA (Unité de Chirurgie Ambulatoire) en phase intermédiaire et de 8 places en

phase finale.

On constate que la capacité d’accueil en phase transitoire est restreinte. La proposition de dimensionnement est de :

6 places d’HDJ Médecine 6 places d’UCA (Unité de Chirurgie Ambulatoire) en phase intermédiaire et de 8 places en

phase finale Ce dimensionnement impose une organisation rigoureuse et structurée de ces différentes unités. La possibilité durant la phase transitoire de prendre en charge les patients au sein de l’ensemble de la structure à été évoquée.

4- Les unités spécialisées Les unités spécialisées concernées sont :

- la Néonatalogie sans Soins Intensifs, - la Néonatalogie avec Soins Intensifs, - la Réanimation Néonatale, - la Réanimation Pédiatrique, - l’UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée).

Les séjours pris en compte sont ceux réalisés dans les structures existantes dans les deux établissements. Lorsque la durée de séjour d’un patient est de 0 (c’est à dire qu’il est entré et sorti le même jour), 0.5 journée a été ajoutée afin d’être en mesure de prendre en compte ces séjours. Les journées passées dans les unités spécialisées sont soustraites de la durée totale du séjour.


125

Ces structures sont ouvertes 7jours sur 7 soit 365 jours par an. Le taux d’occupation appliqué est de 75%. La méthode de calcul appliquée pour estimer le nombre de lits d’Unités Spécialisés requis est la suivante : Nombres de journées réalisées / 365 jours X 0.75 Ce résultat correspond à la capacité en lits nécessaires pour absorber l’activité réalisée sur le CHU et LENVAL. Selon ces critères le dimensionnement requis est le suivant :

23.1 lits de Néonatalogie sans Soins Intensifs, 9.6 lits de Néonatalogie avec Soins Intensifs, 13.2 lits de Réanimation Néonatale, 7.4 lits de Réanimation Pédiatrique, 7.7 lits d’UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée).

Le dimensionnement proposé dans un premier temps était le suivant :

20 lits de Néonatalogie sans Soins Intensifs, 9 ou 12lits de Néonatalogie avec Soins Intensifs, 8 lits de Réanimation Néonatale, 5 lits de Réanimation Pédiatrique, 6 lits de Surveillance Continue, 7 à 8 lits d’UHCD (Unité d’Hospitalisation de Courte Durée).

Concernant l’UHCD, le dimensionnement correspond à l’addition de l’activité des deux UHCD. Actuellement des patients sont admis en UHCD alors qu’ils ne relèvent pas de cette structure (au sens PMSI du terme). Il est essentiel de définir des règles concernant l’hospitalisation dans cette unité. La durée maximum d’hospitalisation est de 48 heures. Une capacité maximale de 7 lits pour l’UHCD est retenue. S’agissant de la Réanimation Pédiatrique et de la Surveillance Continue, le dimensionnement préconise une structure de 7, 4 lits de Réanimation Pédiatrique. La structure de Surveillance Continue n’existe ni au CHU, ni à LENVAL. De fait, les patients qui relèveraient de ce type de structure sont actuellement pris en charge soit : - en Réanimation Pédiatrique, - en Hospitalisation Conventionnelle. Le dimensionnement de 5 lits de Réanimation Pédiatrique et la création 6 lits de Surveillance Continue semble adapté. Pour ce qui est du secteur de Néonatalogie, le dimensionnement proposé dans un premier temps correspond à l’addition des structures existantes sur les deux établissements. Le dimensionnement préconise des capacités d’accueil supérieures :

20 lits de Néonatalogie sans SI 23.1 lits de Néonatalogie sans SI 9 ou 126 lits de Néonatalogie avec SI 9.6 lits de Néonatalogie avec SI 8 lits de Réanimation Néonatale 13.2 lits de Réanimation Néonatale 37 à 40 lits au total 45.9 lits au total

Une réflexion plus poussée sur le type de patients admis est à mener. La capacité globale en nombres de lits et places n’est pas modifiée puisque les données d’activités restent inchangées. Seule la répartition au sein des structures de Médecine et de Chirurgie varie. Les capacités en lits actuelles du CHU et de LENVAL ainsi que le dimensionnement retenu pour la Pédiatrie du GCS figurent dans le tableau ci-dessous. 6 Selon que l’on prenne en compte les lits existant à LENVAL ou les autorisations délivrées


126

Spécialités Structures CHU LENVAL

GCS Médecine HC

HDS

HDJ

22

8

4

35

5

52

5

Chirurgie HC

HDJ

HDS

14

6

6

30

6

26

6 (8)*

Médico Chirurgie HDS 15

Néonatalogie HC

SI

Réanimation

14

6

8

6

3 (6) **

20

9 (12) ***

8

Réanimation Pédiatrique Réanimation 4 3 5

Surveillance Continue SC 6

UHCD UHCD 3 6 7

Structures non modifiées

Oncohématologie SC

UP

HDJ

10

3

6

10

3

6

Pédopsychiatrie HC

HDJ

HDJ

12

12

12

12

12

12

Hémodialyse HDJ 2 2

* 6 places en phase transitoire et 8 places en phase finale ** Actuellement 3 lits ouverts mais LENVAL dispose d’une autorisation pour 6 lits *** La capacité varie de 9 à 12 selon que l’on prenne en compte l’existant ou les autorisations


127

Phasage général des travaux et de la prévision des transferts


128

Le transfert des activités est conditionné par le dimensionnement et par les travaux. Le dimensionnement Avec le travail effectué sur le dimensionnement, toutes les activités pédiatriques en phase intermédiaire peuvent intégrer les locaux de la Fondation LENVAL. Pour mémoire, la phase intermédiaire implique le transfert de l’activité de réanimation pédiatrique de l’ARCHET vers LENVAL et de celle de Néonatalogie de LENVAL vers l’ARCHET. De même l’activité d’onco hématologie commune du CHU et de LENVAL restera localisée sur le site de l’ARCHET. Pour envisager le programme des transferts, des travaux sont indispensables sur les deux sites. Les travaux D’ores et déjà certaines activités peuvent être regroupées sur LENVAL sans travaux. Il s’agit du transfert de l’ophtalmologie qui est effective à compter du 1 novembre 2008. D’autres activités peuvent rapidement rejoindre le site de LENVAL comme l’ORL, certaines consultations (angiomes et dermatologie), voire certaines activités de chirurgie ambulatoire. Ces transferts sont encore à étudier par les acteurs concernés. Cependant plusieurs chantiers doivent s’ouvrir en même temps sur LENVAL et dans un souci de qualité de prise en charge et de vie des acteurs au travail il est préférable de ne pas surcharger les espaces et de laisser une certaine souplesse à la structure. C’est pour ces raisons que les transferts seront échelonnés dans le temps et impacteront successivement les différents secteurs d’activités.

- Les urgences Si le dimensionnement est le seul paramètre à considérer le secteur de l’UHCD actuel est suffisant. Les patients bien dirigés occuperaient selon les propos des DIM, l’équivalent de 5 lits. Le chiffrage nous propose 7 lits. Pour transférer l’ensemble de l’activité, les travaux sont nécessaires :

- augmentation de la zone d’accueil - positionnement central de l’infirmière d’Accueil et d’Orientation - augmentation des salles de déchoquage et augmentation du nombre de boxes de

médecine et de chirurgie Ces travaux sont soumis à l’aménagement des espaces actuellement occupées par la pharmacie de SANTA MARIA. Les urgences communes seront amenées à accueillir 50 000passages par an. Ceci implique des travaux concernant l’accès des véhicules (SAMU, pompiers,..) :

- l’aménagement d’une sortie des véhicules autorisés du côté mer et qui longerait le bâtiment

- la construction d’un accès direct au parking souterrain (parent seul qui accompagne leur enfant en urgence) dans l’hypothèse où l’ensemble des urgences Femmes Mères compris serait localisé sur ce site.

L‘ensemble de ces travaux ne remettront pas en cause l‘accueil des urgences par des opérations tiroirs.


129

- La médecine

L’unité actuellement installée sur Lenval au 4ème étage ne permet pas de regrouper en première intention l’ensemble des activités d’hospitalisation conventionnelle du CHU et de LENVAL. Une unité de 26 lits est à construire au 5ème étage. Ces espaces sont d’ores et déjà disponibles et les travaux n’auront pas d’impact sur le fonctionnement de LENVAL. L’hôpital de jour existe déjà et en fonction des aménagements à terme il est à prévoir une place supplémentaire soit 6 places au lieu de 5 prévues initialement. L’unité médico chirurgicale est à construire et à dimensionner à 15 lits (au 3ème à coté des explorations).

- La chirurgie L’activité d’hospitalisation conventionnelle dimensionnée à 26 lits peut intégrer les locaux existants sur LENVAL (6ème étage)dés maintenant. La problématique de l’unité médico chirurgicale reste entière. Cette unité est à construire au 3ème étage. L’activité de chirurgie ambulatoire peut être intégrée dans les locaux actuels. En effet, l’unité de chirurgie ambulatoire actuelle est d’une capacité de 6 places et le dimensionnement en préconise 8. La création des places supplémentaires implique des travaux qui ne seront possibles qu’après le déménagement de Santa Maria, plus spécifiquement des blocs. Ces travaux outre l’augmentation de capacité permettront la création d’un secteur de mise à la rue. Cependant d’ores et déjà la chirurgie ambulatoire pour certaines spécialités pourraient être réalisées sur Lenval.

- Les soins critiques Le dimensionnement préconise une unité de réanimation pédiatrique d’une capacité de 7,4 lits. Actuellement, les patients pris en charge dans cette structure relèvent à la fois de la réanimation et/ou de la surveillance continue. De fait, le nombre de lits de réanimation pédiatrique est arrêté à 5 et dans le même temps la création d’une structure nouvelle de surveillance continue de 6 lits est prévue (projet médical). La structure finale sera donc d’une capacité totale de 11 lits (contre 9 actuellement). Cette extension se fera au détriment des locaux du CAMPS. Un aménagement des espaces reste à étudier dans le cadre du choix des prises en charge à terme. Dans le même temps, le regroupement de l’activité de néonatalogie sur le CHU implique une augmentation de la capacité d’accueil de 6 lits au minimum (9 au maximum). L’activité de ces secteurs sera impactée durant la phase des travaux.

- Les blocs opératoires et Soins de Suite Post Interventionnels Le dimensionnement de ces structures réalisé selon la méthode de la MeaH confirme que l’activité des deux structures réunies pourra se faire dans les locaux existants (5 salles) tout en permettant une marge de progression en adaptant les plages d’ouverture. Il n’y a donc pas de travaux à envisager dans un premier temps.

- Les explorations fonctionnelles


130

Cette structure est à construire au 3ème. Ces locaux sont d’ores et déjà disponibles et permettent la réalisation des travaux sans incidences sur l’activité.

- Les consultations médicochirurgicales

Des travaux de réhabilitation et d’aménagement sont à prévoir sur les différents pôles de consultations entre autres les locaux libérés par la psychiatrie pour accueillir la chirurgie digestive Ces travaux pourront avoir lieu tout en maintenant l’activité sur le site de LENVAL. Le projet prévoit 3 pôles de consultations médicales à termes. Cependant le 3ème pôle ne sera disponible qu’après le départ de Santa Maria qui occupe actuellement cet espace. En phase intermédiaire, et sous réserve de quelques modifications, il est nécessaire d’optimiser les locaux et d’augmenter au maximum le nombre de boxe de consultations sur les deux pôles restants (diviser une salle de réunion actuellement dans un des pôles de consultations en deux boxes de médecine et envisager le transfert de l’activité de M CACI sur le secteur de psychiatrie). La phase intermédiaire permet alors d‘absorber les 140 vacations actuellement produites mais sans marge de progression En phase finale avec le départ de Santa Maria les espaces seront suffisants et permettront le développement d’autres spécialités. La prévision des transferts Le transfert progressif des activités est prévu selon trois phases :

- Premier trimestre 2009 : les activités ne nécéssitant aucun travaux (ophtalmologie, ORL, dermatologie…)

- Premier semestre 2009 : les urgences, la réanimation pédiatriques et la néonatalogie - Dernier semestre 2009 : les structures d’hospitalisation de médecine, de chirurgie et le

secteur des consultations externes. Le transfert de ces activités qui nécessitent des travaux d’envergure doit se faire concomitamment. Les points particuliers

- l’odontologie - l’hémodialyse pédiatrique (2 places) : Quid de sa localisation géographique et de son

impact sur les moyens logistiques si transférée sur Lenval - La neuro chirurgie : Quid des textes en cours - L’onco hémato : Quid de sa localisation en phase finale. Si activité sur Lenval, perte de

l’accréditation JACIE, mai aussi évaluation des circuits de la pharmacie et des capacités à terme

- La localisation des CAMPS du CHU et de LENVAL.


131

Principes de fonctionnement par spécialité


132

Un état des lieux de la situation actuelle a été réalisé sur les deux structures pédiatriques pour les spécialités suivantes.

- Blocs opératoires – Stérilisation - Chirurgie - Médecine - Consultations médicochirurgicales - Urgences SMUR UMJ - Néonatalogie - Réanimation Pédiatrique - Oncohématologie - Psychiatrie - Explorations Fonctionnelles - Imagerie - Laboratoires - Odontologie - CAMSP

Pour chacune de ces spécialités les principes d’organisation paramédicale ont été proposés en prenant en compte :

- les normes de personnels (si elles existent) - les organisations actuelles - les locaux.

Les règles du temps de travail, les amplitudes horaires ainsi que les droits à congés et à RTT des agents de Lenval et du CHU sont différents. L’objectif est de proposer une amplitude de travail identique au sein de chaque structure. Les propositions faites sont à adapter selon les options retenues en matière de dimensionnement des services. BLOCS OPERATOIRES - SSPI – STERILISATION Une étude de l’activité commune selon la méthodologie de la MeaH a permis de dimensionner le nombre de salle à 5. Ce dimensionnement permet d’absorber l’activité cumulée des deux structures tout en permettant une marge de progression. Les principes d’organisation retenus : Les 5 salles sont ouvertes : 2 salles de 8h à 18h et 3 salles de 8h à 16h. Des amplitudes horaires communes aux deux structures sont proposées (8h/jour et 10h). Les soins critiques ont été dissociés des blocs puisque dans un premier temps ils seront localisés sur deux sites distincts (Réa Néonatatolgie à l’Archet et Réa Pédiatrique à Lenval). La proximité en phase finale des secteurs de soins critiques (Réa Ped, Réa Néonat…), de l’UCA et des blocs opératoires est indispensable. CHIRURGIE La gestion du temps de travail et les amplitudes horaires des deux structures diffèrent (pour Lenval 8h le jour et 8h45 la nuit; pour CHU 12h le jour et 10 la nuit). Les principes d’organisation arrêtés sont les suivant : La proposition est de « panacher » les deux types d’horaires existant au sein des différentes unités tout en respectant les effectifs requis. Actuellement le brancardage est effectué par les ASH au CHU et par les AP des unités à Lenval. La gestion des repas est effectuée par un « AP d’office » au CHU et par les AP des unités à Lenval. Le brancardage, la préparation des biberons au sein des UF ainsi que la commande des repas relève de la fonction de l’AP. Le brancardage et la fonction « d’AP d’office » sont effectués indifféremment par l’ensemble des AP de chaque unité.


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Concernant l’HDS et UCA les effectifs paramédicaux sont prévus sur les amplitudes d’ouverture ci-dessous. HDS Ouverture de l’HDS du lundi 7h00 au vendredi 18h00 (en phase intermédiaire au 3ème étage). UCA Ouverture de l’Unité de Chirurgie Ambulatoire du lundi au jeudi de 7h à 20h et le vendredi de 7h à 16h. (Heures d’arrivée et de départ des patients du lundi au jeudi 7h/19h30 et 7h/15h30 le vendredi.) L’amplitude d’ouverture sera adaptée en fonction du nombre de rotations. 1 cadre pour 26 lits d’HC.(Cf. CHU LENVAL encadrement) 1 CS pour 13 lits HDS et 8 places HDJ. Les locaux actuels de Lenval permettent le transfert de l’HC et l’HDJ (UCA) de chirurgie pédiatrique en phase intermédiaire. Par contre la construction de HDS Médicochirurgical de 13 places au 3ème étage est prévue. Le dimensionnement préconise la création d’un HDS de 13 lits médicochirurgical. L’organisation et le type de patients accueillis reste à définir mais n’a pas d’impact sur les effectifs. MEDECINE Le secteur de médecine sera composé de deux unités d’HC de 26 lits et d’un HJ de 5 places. Les principes d’organisation arrêtés sont les suivant : Au même titre que la chirurgie, afin de maintenir les amplitudes de travail des agents des deux, l’une des unités travaillera selon les amplitudes du CHU (12h de jour et 10h de nuit) et l’autre selon les amplitude de Lenval (8h de jour et 8h45 de nuit). Les agents auront la possibilité de se déterminer en fonction de l‘amplitude horaire choisie. Le brancardage, la préparation des biberons au sein des UF ainsi que la commande des repas relève de la fonction de l’AP.Le brancardage et la fonction « d’AP d’office » sont effectués indifféremment par l’ensemble des AP de chaque unité. 1 cadre pour 26 lits d’HC 1 cadre pour 26 lits d’HC + 5 HJ L’accueil des enfants en période épidémique est prévue au 5ème en HC, en doublant les chambres qui seront équipées de double flux (y compris les chambres mère enfant). Le transfert de l’activité de médecine pédiatrique sera possible dans son intégralité qu’après la construction de la deuxième unité de médecine (5ème étage) Le dimensionnement préconise la création d’un HDS de 13 lits médicochirurgical. Cette structure se situerait dans les locaux initialement prévus pour l’Unité de Bilan (3ème étage). L’organisation et le type de patients accueillis reste à définir mais son incidence en terme d’effectif est limitée CONSULTATIONS MEDICO-CHIRURGICALES Un état des lieux des consultations de chaque structure a été réalisé. Les tableaux de consultations ont été mis en commun par spécialités chirurgicales, médicales et paramédicales afin de recenser le nombre de vacations /spécialité selon les jours de la semaine. Sur l’ensemble des deux structures on totalise 74 consultations de chirurgie, 11 consultations d’anesthésie, 101 consultations de médecine et 69 consultations paramédicales (orthoptiste, audiologiste, orthophoniste, psychologue, infirmière, diététicienne, kinésithérapeute..) soit un total d’environ 245 consultations /semaine. Le nombre de consultations cumulées des deux structures (2007) a été affiché en regard de chaque spécialité.


134

La personnalisation de l’accueil et du suivi des patients selon la spécialité implique plusieurs points de consultations dédiés ou identifiés.(4 lieu de consultation chirurgicales :viscérale, orthopédique, ORL et ophtalmo , une consultation d’anesthésie et 3 pôles de consultations médicales en phase finale) Principes d’organisation arrêtés : Les consultations médecine et chirurgie ont lieu de 8h à 18h00 du lundi au jeudi et de 8h à 17h le vendredi (avec possibilité d'extension jusqu'à 20h pour la chirurgie Orthopédique). Le personnel paramédical et administratif est prévu sur les plages d’ouverture. Les personnels paramédicaux sont mutualisés sur l'ensemble des consultations médicochirurgicales. Les bureaux de consultations ne sont pas personnalisés. Les seuls locaux dédiés sont les locaux techniques (audimétrie, ORL PEA, PEV,….) Les prélèvements sanguins et les tests de sueur sont réalisés à l’antenne de prélèvement du laboratoire. L’encadrement des consultations médicochirurgicales est assuré par un cadre. Le principe de la sous-traitance de la prestation de ménage à une société extérieure est maintenu. Certains principes d’organisations sont en partie contraints par les locaux. Consultations de chirurgie viscérale Les locaux permettent d’absorber l’activité :5 bureaux à disposition soit 50 plages de consultations offertes pour 17,5 vacations /semaine. Consultations ORL Les locaux permettent d’absorber l’activité : 2 bureaux à disposition soit 20 plages de consultations offertes pour 16 vacations /semaine. Consultations de chirurgie ophtalmique Les locaux permettent d’absorber l’activité : 3 bureaux à disposition soit 30 plages de consultations offertes pour 17,5 vacations /semaine. Consultations d’orthopédie et traumatologie Les locaux permettent d’absorber l’activité : 5 bureaux à disposition et 2 salles de plâtres soit 50 plages de consultations et 20 plages de plâtre offertes pour 23 vacations /semaine). La programmation des vacations d’orthopédie traumatologie est en conditionnée par les capacités de prise en charge de la Radiologie. Au regard du nombre de salles, il est impossible pour la radiologie d’absorber simultanément l’activité générée par :

- 2 consultations de traumatologie - 1 consultation de traumatologie + 1 consultation d’orthopédie. - 8 consultations d’orthopédie sur la même journée ( cette situation se présente le mercredi si

l’on cumule les consultations des deux structures) (4 le matin et 4 l’après-midi). Il est possible de programmer des RX sur une amplitude de 8h à 20h. Cette proposition permet de prévoir 3 consultations successives sur le journées (8h -11h30 , 12h30 à 16h et 16h à 19h30). Consultations d’anesthésie Les locaux permettent d’absorber l’activité : 2 bureaux à disposition soit 20 plages de consultations offertes pour 11 vacations /semaine. Consultations médicales Actuellement, il existe 2 pôles de consultations de médecine. Le 3ème pôle sera disponible après le départ de Santa Maria qui occupe ces locaux. Il y a 15 bureaux (9 pour le pôle 1 et 6 pour le pôle 2) soit 150 vacations offertes. Actuellement il y a 101 vacations médicales et 39,5 vacations paramédicales soit 140, 5 vacations au total. Les locaux permettent d’absorber l’ensemble des consultations mais la marge de manœuvre limitée impose une gestion rigoureuse. Une optimisation des locaux des consultations de médecine en phase intermédiaire et une gestion rigoureuse est à envisager en période intermédiaire. Cette situation permet d’intégrer l’activité actuelle mais ne permet pas de marge de progression.


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SECRETARIAT En parallèle, un état des lieux des organisations et des effectifs alloués à chaque spécialité ou sur-spécialité a été faite en matière de secrétariat. Actuellement les comptes-rendus opératoires sont frappés par les secrétaires des consultations à Lenval et par les secrétariats d’hospitalisation pour le CHU. L’encaissement des consultations est effectué par des agents de régie au CHU (règles de comptabilité publique) et par les secrétaires pour Lenval. Les principes d’organisation arrêtés sont les suivants : Conserver la personnalisation des secrétariats par spécialité médicale ou chirurgicale en fonction des profils de poste. Mettre en place des secrétariats "relais" en transversalité dans les étages (médecine et chirurgie) et à terme Mère-Femme sous la responsabilité de l'encadrement. Maintenir la fonction d’archiviste telle qu’elle existe à Lenval. URGENCES Les principes d’organisation arrêtés sont les suivant : Les agents de ce secteur travaillent en 12h de jour comme de nuit. La présence de 2 Infirmières d’Accueil et d’Orientation est requise. Les locaux indépendamment des options architecturales retenues (plan non arrêtés à ce jour) imposent l’organisation en 3 secteurs dédiés : l’UHCD les urgences médicales et les urgences chirurgicales. L’ensemble des agents peut être affectés dans l’un ou l’autre de ces secteurs d’activités. Le brancardage des patients est pris en charge par les AP des Urgences notamment par ceux placés en « renfort ». Les agents sont affectés à cette fonction mais participent également aux soins. L’encadrement de ce secteur est assuré par un cadre. Le principe de la sous-traitance du ménage à une entreprise extérieure est retenu. Les effectifs paramédicaux pourront être réévalués et adaptés en fonction de l’effectif médical. Les questions en suspens concernent les plans et l’affectation des locaux. Le transfert des urgences nécessite des travaux de réorganisation et sont assujetti au déménagement de la pharmacie de Santa Maria. SMUR Ce secteur est spécifique au CHU. Aucune modification de la situation existante. UMJ Cette activité est gérée au sein des urgences. Les locaux équipés du Centre Recherche Autisme seront mis à disposition pour les enregistrements vidéo. NEONATALOGIE Durant la phase intermédiaire les lits de néonatalogie de Lenval intègreront le CHU en lien avec la maternité de niveau III. Des travaux sont nécessaires pour augmenter la capacité de la structure. Concernant les effectifs il s’agit d’appliquer les normes réglementaires. La biberonnerie centralisée restera située sur le site de l’Archet en phase intermédiaire. REANIMATION PEDIATRIQUE Dés la phase intermédiaire les lits de Réa Pédiatriques seront localisés à Lenval. Des lits de Surveillance Continue seront crées (6lits). Le transfert des lits est possible en phase intermédiaire dans les locaux libérés suite au transfert des lits de réanimation néonatale de Lenval vers le CHU moyennant des travaux. Concernant les effectifs, il s’agit d’appliquer les normes réglementaires ONCO HEMATOLOGIE Ce secteur est déjà commun aux deux structures. Les organisations et les effectifs n’ont pas été évoqués. La proposition est de maintenir l’existant dans les locaux actuels. Selon le scénario initial l’onco-hématologie sera amenée à intégrer Lenval après travaux. Cependant la nécessité de la proximité de structure d’adultes reste posée notamment en ce qui concerne l’accréditation JACIE. La localisation de l’onco-hématologie en phase finale est encore à déterminer


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PSYCHIATRIE Les organisations et les effectifs de ce secteur n’ont pas été évoqués. La proposition est de maintenir l’existant dans les locaux actuels. EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Il est impératif d’ intégrer dans une structure conventionnelle des lits dédiés à l’activité d’enregistrement du sommeil. Les astreintes paramédicales seront partagées avec les astreintes d’adultes. Le principe de la sous-traitance du ménage à une entreprise extérieure est retenu. IMAGERIE Un état des lieux a été réalisé. Les effectifs proposés permettent un fonctionnement de la structure LABORATOIRES L’état des lieux est réalisé sur les deux structures. ODONTOLOGIE Le Centre Dentaire est une structure autonome qui ne sera pas impactée par les différentes restructurations. L’organisation actuelle est maintenue. CAMSP Il s’agit de deux structures autonomes avec des budgets dédiés. Les organisations existantes ne sont pas modifiées. La question de la localisation des 2 CAMSP dans le cadre du GCS.n’est à ce jour pas tranchée. Organisation de la permanence de l’encadrement La situation de l’encadrement a été prise en compte dans son ensemble. Les critères d’affectation portent sur la taille des services, leur situation géographique (mutualisable ou non), et la spécificité des unités. Une garde de week-end et les jours fériés est à mettre en place. La présence d’un cadre toutes les nuits est requise


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Note relative à la permanence des effectifs non médicaux


138

I. La méthodologie

1. Le diagnostic de l’existant

Le calcul des effectifs requis pour le GCS Pédiatrie a été réalisé à partir d’un état des lieux comparatif des deux structures concernant :

- les organisations actuelles du CHU et de la Fondation LENVAL - le dimensionnement des différents secteurs d’activités - les normes réglementaires - les amplitudes de travail des agents - le tableau des emplois actuel du CHU et de LENVAL .

2. Les principes de fonctionnement

Pour chaque secteur d’activités ont été définis en commun et validés par le comité de pilotage7 : - l’amplitude d’ouverture des structures - les grands principes de fonctionnement communs (brancardage, gestion des repas,

biberonnerie, secrétariat, entretien des locaux …) - nombre d’agents requis par grade et par poste de travail

L’ensemble de ces principes sont conformes au projet médical et ont pour objectif de proposer une prise en charge de qualité des patients.

3. Les secteurs particuliers Les CAMSP des deux établissements qui disposent d’un financement propre ont été exclus de cette réflexion. L’activité de dialyse pédiatrique du CHU sera à terme adossée à celle des adultes et de fait n’a pas été prise en compte dans cette évaluation. Il en est de même pour l’activité de neuro-chirugie pédiatrique qui doit être adossée à celle de l’adulte. Des modalités de prise en charge spécifiques sont à définir.

4. Les principes généraux Les agents de la Fondation Lenval sont régis par le droit du travail (FEHAP). Les agents du CHU relèvent du statut de la fonction publique hospitalière. Les amplitudes horaires ainsi que les droits à congés, RTT, temps de pause, etc des deux structurent diffèrent. De fait, les coefficients de remplacement du CHU et de LENVAL diffèrent sensiblement. Selon les termes de la Convention Constitutive du GCS, les agents de chaque structure garderont leur statut au moment de la création du GCS. Au fil du la mise à la disposition des personnels du GCS se fera selon les modalités de la Convention FEHAP. Ceci devrait permettre à terme d’uniformiser les organisations. Afin de prendre en compte ces données et de permettre une mise en commun des personnels le choix a été fait de déterminer un nombre d’agent par grade présent auprès des patients et de « panacher » et de permettre au agents de se déterminer en fonction de l’amplitude horaire choisie. Le calcul des effectifs requis prend également en considération :8

- le dimensionnement du futur GCS - la phase intermédiaire et la localisation géographique des structures - le maintien « en l’état » des structures qui ne seront pas impactées par la création du GCS.

5. Les effectifs requis selon les secteurs d’activités

7 Cf. Présentation des 16 et 23 septembre 2008. 8 Cf. CR dimensionnement du 22 octobre 2008.


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Les activités de psychiatrie et d’odontologie qui existent sur LENVAL ainsi que l’activité d’onco-hématologie, communes aux deux structures depuis décembre 2004 et localisée sur l’Archet seront prises en compte sans modifications de locaux, d’organisations et d’effectifs. Pour ces secteurs, le coefficient ainsi que les amplitude de travail sont ceux de la structure d’origine. En ce qui concerne le secteur de néonatalogie, l’ensemble des lits des deux structures sera regroupé sur le site de l’Archet afin de maintenir le lien Mère Enfant. Cette structure sera transférée sur le site de LENVAL concomitamment au transfert de la Femme et de la Mère. Les effectifs requis ont été évalués en prenant en compte les coefficients de remplacement, les amplitudes de travail et les organisations du CHU. A l’inverse, les structures de réanimation pédiatrique et de surveillance continue seront située sur LENVAL, les effectifs ont été évalués selon les coefficients de remplacement, les amplitudes de travail et les organisation de travail de LENVAL. L’unité de surveillance continue de 6 lits est une structure nouvelle qui sera crée conformément a projet Médical. Le fonctionnement de cette unité nouvelle requiert 16,5 ETP. Concernant la néonatalogie, la réanimation pédiatrique et la surveillance continue la réglementation en vigueur a été appliquée. Concernant tous les autres les secteurs d’activités (médecine, de chirurgie, des consultations externes, des urgences, du bloc opératoire et de l’imagerie,..) les amplitudes de travail et les coefficient de remplacement appliqué sont ceux des deux structures. La création du GCS de pédiatrie implique une permanence de l’encadrement non médical. Le nombre de cadre de santé a été arrêté en prenant en compte le dimensionnement des structures, le nombre d’agents ainsi que la permanence de l’encadrement. La mutualisation des effectifs permet d’assurer la présence d’un cadre de santé de santé de nuit sur le site de LENVAL tout en générant des économies de postes. Concernant les postes de secrétariat, l’option retenue a été de privilégier la personnalisation de la prise en charge par spécialités et de favoriser l’encaissement sur le lieu de consultation. L’architecture (9 pôles de consultations distincts) ne permet pas de gain d’effectifs administratifs immédiat. Néanmoins des possibilités d’évolution ont été envisagées (Cf. ci-dessous). En synthèse, l’effectif non médical requis à ce jour pour assurer le fonctionnement du GCS de Pédiatrie est de 543,18 équivalents temps plein pour les activités des secteurs cliniques et de la radiologie conventionnelle. Le gain potentiel dès la création du GCS est de 28 postes équivalent temps plein (ETP)( tout en permettant la création d’une unité de Surveillance Continue qui requiert 16,5 postes.

II. Les marges de progression

1. Les unités spécialisées En phase transitoire, les activités de néonatalogie du CHU et de LENVAL seront regroupées sur le site de l’Archet et les unités de Réanimation Pédiatriques et de Surveillance Continue seront sur le site de LENVAL Concernant ces unités la réglementation en vigueur a été appliquée. Le regroupement sur un site unique à terme devrait permettre une mutualisation de certains effectifs. En phase intermédiaire, concernant les Soins Intensifs de Néonatalogie l’effectif non médical est variable selon le dimensionnement retenu (9 ou 12 lits). La capacité de 12 lits correspond au cumul des 2 autorisations actuelles. Cependant, seuls 9 lits sont exploités et le travail sur le dimensionnement préconise une structure de 9 à 10 lits. Le différentiel entre les deux options en termes d’effectifs est de 5.86 ETP d’IDE.

2. Les secrétaires médicales L’équipement et la mise en place d’un logiciel de dictée vocale permettent d’envisager une réduction des effectifs de secrétariat médical. Ce déploiement est actuellement en cours au CHU mais le gain potentiel est difficile à évaluer à ce jour.


140

Tableau synthétique des effectifs requis pour le GCS par spécialité et par grade.

TDE GCS

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e nu

it

Blo

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P. A

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lyse

Directeur des soins 1,00 - - - - - - - 1,00 1,00 - - - Cadre supérieur - - - - - - - - 1,00 1,00 - - Cadre de santé 2,00 1,00 2,00 2,00 1,00 1,00 - 2,00 - 0,50 0,50 2,00 - 1,00 0,50 - - 15,50 16,10 0,60 - - Assisant de gestion 0,90 - - - - - - - 0,90 0,90 - - - Adjoint des cadres 1,00 - - - - - - - 1,00 1,00 - - -

Archivistes 2,00 - - - - - 2,00 2,00 - - - Ingénieur hospitalier (ARC) - - - - - 1,00 - - 1,00 1,00 - - - Secrétaires médicales - 1,77 3,33 2,27 21,65 1,50 5,18 1,30 0,59 0,59 1,49 - 3,10 4,25 - 1,00 47,99 51,53 3,54 2,00 0,20 Agent administratif (PEA) - - 2,50 2,50 -

IADE - 12,09 - - - - - - - 12,09 11,71 - 0,38 - - IBODE - 12,57 - - - - - - - - 12,57 8,05 - 4,52 - - IDE/IDEP - 16,29 30,33 22,02 9,56 - 16,50 2,00 10,94 8,21 66,39 - 26,30 3,00 - 211,54 232,18 20,64 0,30 1,20 AS/AP - 3,18 22,36 29,11 16,17 7,17 2,00 4,93 - 7,18 5,47 23,44 2,00 13,60 - - 136,61 138,99 2,38 0,80 1,20 ASH - 6,47 6,89 14,73 - - - 4,70 - 1,71 1,71 6,72 - 4,30 - - 47,23 47,60 0,38 0,70 -

Kinésithérapeute 3,66 - 0,10 - - - - - - - 3,76 3,76 - 2,29 - Dietéticienne 0,80 0,20 - 1,99 - - - - 0,30 - - 3,29 3,79 0,50 - - Orthoptiste - - 2,07 - - - - - - - 2,07 2,07 - - - Orthophoniste - - - - 3,64 - - - - 0,60 4,24 4,24 - 1,27 - Psychomotricien - - 2,02 - 0,14 - - - - 2,16 2,16 - 2,46 - Psychologue - - - - 1,00 3,60 - 6,53 - - 0,50 - 0,80 12,43 13,43 1,00 1,90 - Technicien Laboratoire - - - - - 2,00 - - - - 2,00 2,00 - - - Technicien EEG - - - - 1,00 - - - - 1,00 1,00 - - - Manipulateur Radio. - - - - - - - - 11,80 - - 11,80 11,80 - - -

Assistante sociale 2,00 - - - 2,50 - - - - - 4,50 5,00 0,50 - - Aumonier 0,34 - - - - - - - 0,34 0,34 - - - Assistan socioéducatif - - - - - - - - - - - 0,40 - Educ Spécialisé - - - - 5,02 - - - - - 5,02 5,02 - 0,20 - Moniteur educateur - - - - 1,00 - - - - - 1,00 1,00 - - -

11,70 2,00 35,31 49,30 79,70 42,46 47,14 3,50 54,02 6,30 21,06 16,47 100,04 2,00 50,10 16,55 3,00 2,40 543,04 571,17 28,13 11,72 2,60


141

APPROCHE FINANCIERE

Note financière

Note financière GCS CHU/Lenval – Novembre 2008

NOTE FINANCIERE RELATIVE A L’ETAT PREVISIONNEL DES RECETTES ET DEPENSES

DU GCS PEDIATRIQUE

Recadrée sur les coûts 2007 Et les tarifs 2008

Novembre 2008


SOMMAIRE

1ère partie : Etat de l’existant __________________________________________________ 3 1.1 Compte de résultat du pôle de pédiatrie du CHU de Nice en 2007 _______________________3 1.2 Compte de résultat de l’hôpital Lenval en 2007_______________________________________4 1.3 Analyse et commentaire sur la situation cumulée des deux établissements _______________5

2ème partie : Approche de l’EPRD du GCS ______________________________________ 6 2.1 Recettes prévisionnelles__________________________________________________________6

2.1.1 Recettes Assurance Maladie ____________________________________________________6 2.1.2 Autres Recettes_______________________________________________________________8 2.1.3 Tableau récapitulatif des recettes _________________________________________________9

2.2 Charges prévisionnelles_________________________________________________________10 2.2.1 Charges de personnel _________________________________________________________10 2.2.2 Charges à caractère médical ___________________________________________________16 2.2.3 Charges à caractère hôtelier ___________________________________________________19 2.2.4 Charges à caractère financier ___________________________________________________22 2.2.5 Synthèse des charges prévisionnelles_____________________________________________23

2.3 Résultat prévisionnel ___________________________________________________________24


1ère partie : Etat de l’existant

1.1 Compte de résultat du pôle de pédiatrie du CHU de Nice en 2007

Le bilan est présenté hors activité du CAMSP, cette activité correspondant à un budget annexe, hors financement assurance maladie. Le bilan des activités MCO pédiatriques en 2007 est déficitaire pour environ 1 million d’euros.


PÔLE PEDIATRIE% du total % du total

Dépenses des SA cliniques Recettes T2Ai Salaires des médecins 3 999 607,27 € i Valorisation T2A RSS 9 230 805,40 €i Salaires infirmiers, AS et sages femmes 9 616 475,79 € Recettes T2A RSS 9 230 805,40 € 28,9%i Salaires autres 1 712 330,28 € 0i Spéc. pharm. non facturables en sus 752 297,57 € Recettes T2A Hors RSS 0i Autres consommables médicaux 879 327,92 € i Activité urgences (ATU) 219 247,82 €i Amort. et maintenance du mat. médical 306 093,94 € i Actes externes NGAP et CCAM 506 876,26 €i Autres charges directes 204 578,84 € i DMI 39 849,74 €i Produits déductibles -120 108,71 € i IVG 0,00 €i Produits des activités subsidiaires -43 975,61 € i Molécules onéreuses 978 957,96 €i Dépenses de logistique médicale 815 798,65 € Recettes T2A Hors RSS 1 744 931,78 € 5,5%

Dépenses des SA cliniques 18 122 425,94 € 55,9% 00,00 € Dotations et autres recettes 0

Dépenses individ. aux patients 0,00 € i DAC 10 996 614,20 €i Dépenses pour actes réalisés à l'ext. 117 923,01 € i DAF 0,00 €i Dépenses des DMI facturés en sus 39 849,74 € i Forfait FAG (greffes) 86 519,40 €i Dépenses des DMI non facturés en sus 65,78 € i Forfait FAU (urgences) 1 224 709,70 €i Dépenses de sang 363 829,30 € i Forfaits journaliers 270 257,00 €i Spécialités pharmaceutiques sous ATU 228 347,21 € i Titre 2 (hors forfaits journaliers) 4 184 771,16 €i Spéc. pharm. facturables en sus 991 522,77 € i Autres Titre 3 53 146,38 €

Dépenses individ. aux patients 1 741 537,81 € 5,3% i MERRI 2 274 752,40 €0,00 € i MIGAC 1 483 404,29 €

Dépenses des SA médico-tech. 0,00 € i Budgets Annexes 0,00 €i Dépenses des laboratoires 578 547,45 € Dotations et autres recettes 20 574 174,53 € 65,6%i Dépenses d'imagerie 700 780,24 €i Dépenses des blocs opératoires 1 648 207,20 €i Dépenses d'anesthésie 653 734,92 €i Dépenses des explo. fonctionnelles 365 250,96 €i Dépenses du SMUR -46 051,19 €i Dépenses de réadaptation 227 164,82 €

Dépenses des SA médico-tech. 4 127 634,40 € 12,5%0,00 €

Dépenses de logistique 0,00 €i Dépenses de restauration 346 886,95 €i Dépenses de blanchisserie 165 874,80 €i Dépenses de logistique générale 6 137 405,08 €

Dépenses de logistique 6 650 166,82 € 20,4%0,00 €

i Dépenses de structure 1 918 791,27 € 5,9%

CHARGES TOTALES DU PÔLE 32 560 556,24 € RECETTES TOTALES DU PÔLE 31 549 911,71 €EXCEDENT DEFICIT -1 010 644,53 €

CHARGES TOTALES DU PÔLE RECETTES TOTALES DU PÔLE

COMPTE DE RESULTAT DU PÔLE PEDIATRIE

T2A 50%

version 2.1 (04/05/2008)


1.2 Compte de résultat de l’hôpital Lenval en 2007 Le bilan est présenté hors activité du CAMSP, qui sera intégré au GCS en équilibre financier. Les dépenses de LENVAL ont été majorées des places de psychiatrie restant encore à créer à fin 2007 et dont le financement apparaît en DAF ( 1 100 000 €). Elles incluent les secteurs 06i03 et 06i05 qui ne feront pas partie du GCS Les recettes ne tiennent pas compte des crédits non reconductibles, soit 500 000 € pour LENVAL, au titre du soutien aux établissements en difficulté. Le bilan des activités de l’hôpital pédiatrique Lenval en 2007 est déficitaire pour environ 1,6 million d’euros. TOTAL DEPENSES BRUTES 40 745 324,00 € 40 745 324,00 €

LENVAL T2A50% LENVALT2A100% Recettes T2A

i Valorisation T2A RSS 6 453 192,55 € 12 906 384 Recettes T2A RSS 6 453 192,55 € 12 429 000 Recettes T2A Hors RSS

i Activité urgences (ATU) 363 649,55 € 634 615i Actes externes NGAP et CCAM et FSE 1 297 954,34 € 2 595 908i DMI 109 177,40 € 109 177i Molécules onéreuses 322 314,39 € 322 314

Recettes T2A Hors RSS 2 093 095,68 € 3 662 014 Dotations et autres recettes

i DAC 6 720 278,00 € 0i DAF 11 144 758,00 € 11 144 758i Forfait FAU (urgences) 2 150 913,00 € 2 150 913i Titre 2 5 320 879,00 € 5 320 879i Autres Titre 3 4 623 872,17 € 4 623 872 Dotations et autres recettes 29 960 700.17 € 23 240 422.00€

SOUS TOTAL 1 38 506 988,40 € 39 808 820 €

DEFICIT AVANT MIGAC ET -2 238 336,00 € - 936 504 €MERRI

i MERRI 0,00 € i MIGAC 645 912,00 € 645 912,00 € 645 912

TOTAL GENERAL RECETTES 39 152 900,00 € 40 457 732 € DEFICIT DU POLE (hors CAMSP) avant crédit non reconductibles -1 592 424,00 € -290 592 € DEFICIT 2007 -1 092 424.00 €


1.3 Analyse et commentaire sur la situation cumulée des deux établissements

Le cumul des deux situations fin 2007, conduit à un déficit d’exploitation de 2,6 M€. Par ailleurs, le passage en T2A 100% accompagnée d’une baisse des tarifs de 3,7% génèrerait sans taux de transition une perte supplémentaire : Pour le CHU :

- 1 039 686 € pour le passage T2A 100% (+9,9 M€ T2A ; - 10,9 M€ DAC) ; - 683 079 € liée à la baisse des tarifs de 3,7 %.

Pour Lenval :

- Passage à la T2A 100% : gain de 1 301 832 € - Baisse des tarifs de 3,7% : perte de 447 522 €

En situation T2A 100%, sans coefficient de transition, l’addition des deux structures se traduit par un déficit cumulé structurel de 3,5 M€

Déficit Pédiatrie CHU T2A 100% - 2 733 409

Déficit Pédiatrie Hôpital Lenval T2A 100% - 738 114

TOTAL CUMULE T2A 100% - 3 471 523


2ème partie : Approche de l’EPRD du GCS

2.1 Recettes prévisionnelles

2.1.1 Recettes Assurance Maladie La valorisation de l’activité a été établie à partir des hypothèses suivantes :

Une T2A à 100%, sur les casemix 2007 pour le CHU, 2008 pour Lenval, auxquels ont été appliqués les tarifs 2008. Afin d’anticiper la convergence tarifaire, l’option retenue par les établissement est d’analyser les recettes d’activité avec un coefficient de transition convergé égal à 1. Seuls les versements Assurance maladie sont pris en compte. Les séjours non facturés à l’assurance maladie, ainsi que les tickets modérateurs sont intégrés en recettes de titre 2.

Une valorisation des DMI et MO au réel

Un forfait urgences calculé sur la base du nombre de passages sans hospitalisation réalisés en 2007 par les deux établissements (48 655 passages sans hospitalisation en 2007 en additionnant l’activité des deux structures). Le regroupement des urgences sur un seul site pouvant conduire à supprimer quelques « doublons », le forfait retenu correspond à la tranche [45 000 – 47 500 passages]

Les ATU.

Les actes externes valorisés en 2007 via les déclarations d’activité epmsi, pour les urgences et les consultations externes. Pour le CHU, il convient d’intégrer :

o Les actes externes affectés à la pédiatrie o Les actes externes de laboratoire et de radiologie fait pour des enfants et

affectés au SA médico-techniques. Ces recettes seront désormais versées au GCS qui achète en contrepartie les actes (laboratoire), ou les réalise (imagerie).

Les recettes de psychiatrie (DAF, Groupe 2 ) pour l’hôpital Lenval. La répartition de la DAF entre les activités de psychiatrie universitaires et non universitaires est réalisée au prorata du nombre de journées réalisées.

Les Missions d’Intérêt Général et d’Aide à la contractualisation font l’objet d’un traitement en deux temps :


La première étape a visé à affecter les MIGAC « fléchées » à la SA qui les produit, conformément au retraitement comptable tel qu’il a été retenu par les Autorités de Tutelles.


Pour le pôle Pédiatrie du CHU, ont été identifiées :

MontantRenforcement pédiatrie CCA (MIG) 19 092 Renforcement pédiatrie CCA (AC) 38 184 Equipes de cancérologie pédiatrique (MIG) 194 292 Emploi des psychologues dans services de soins prévu par les plans de santé public (MIG) 46 017 Plan cancer dispositif d’annonce en pédiatrie (MIG) 44 000 Plan périnatalité transport (MIG) 59 645 Plan périnatalité transport (AC) 59 645 Périnatalité transport et psy (MIG) 80 480 Périnatalité transport et psy (AC) 117 333 Périnatalité mise aux normes (AC) 217 077 Total 875 765

Pour LENVAL :

MontantPrise en charge de la douleur (MIG) 68 154 Médicaments sous ATU (MIG) 13 553 Actes hors nomenclature (MIG) 80 000 PASS (MIG) 84 472 Education thérapeutique (MIG) 81 452 Total MIG 327 631 Hôpital 2007 (AC) 290 360

La deuxième étape a consisté à ajouter la part des MIGAC non fléchées reçues par le CHU.

Total CHU Part pédiatrie

Prévention et éducation (MIG) 1 820 985 225 841 Consultations conduites addictives (MIG) 1 326 446 2 797 PASS (MIG) 123 543 - Total (MIG) 3 270 974 228 638

Les MERRI ont été calculées sur la base des simulations réalisées par le ministère dans le cadre de la réforme de leur mode de financement. Le montant retenu est celui prévu en 2009. Ce montant est appelé à diminuer pour la part fixe du CHU. En revanche, il augmentera pour la part apportée par l’hôpital Lenval. Total MERRI LENVAL 2009 : 35 % x 750 328 € = 262 615 €


Total MERRI CHU 2009 :

Total CHU Part pédiatrie Part modulable Etudiants 5 024 322 240 992 Part modulable Publication 9 270 067 411 582 Part modulable Brevets 172 327 -

Part fixe DRC 1 400 000 -

Part fixe hors DRC 16 564 771 1 500 000 Part variable : contrats INSERM, PHRC, PSTIC - -

Part variable : centres réf. pour troubles spécifiques d'apprentissage du langage - 150 000 Part variable : centres de ressource et de compétences sur la mucoviscidose - 125 000 Part variable : centres réf. mort subite du nourrisson 11 114 11 114 Part variable : BHN 9 228 786 - Part variable : médicaments sous ATU 129 929 11 182 Total (MERRI) 41 801 316 2 449 870

Nb : la répartition de la part fixe hors DRC se fait au prorata de la masse salariale médicale et des dépenses de groupe 2 de sections médico-techniques.

2.1.2 Autres Recettes

Facturation aux autres tiers payeurs (Titre 2 de recettes). Ces recettes sont composées des éléments suivants :

- forfaits journaliers sur la base des montants réels facturés en 2007 ; - autres tiers payeurs pour les hospitalisations (MCO et psychiatrie

universitaire), sur la base des montants réels facturés en 2007, et des prix de journée en vigueur sur chacun des établissements ; (inclut les AME, conventions internationales, Ticket modérateur patient).

- autres tiers payeurs pour les actes externes pour l’hôpital Lenval uniquement.

Les recettes subsidiaires sont constituées de trois éléments : o le paiement des chambres particulières, pour un montant de 500 000 € o l’intégration des redevances d’activité libérale, sur la base des redevances

perçues en 2007 : 75 248 € o le paiement par les patients des actes dentaires hors nomenclature pour 230

000 € Aucune autre recette subsidiaire n’est intégrée. En effet, les effectifs de personnel ont été calculés sans intégrer l’absentéisme, ni les absences formation (donc les recettes versées à LENVAL à ce titre n’ont pas à être prises en compte).


2.1.3 Tableau récapitulatif des recettes

RECAPITULATIF RECETTES GCS Lenval CHU NICE Total GCS

GHS 2007 aux tarifs 2008 - valorisation AM 12 429 000 17 950 223 30 379 223

Externes 2007 NGAP - CCAM - valorisation AM 2 591 270 1 737 987 4 329 257

Externes 2007 SE - valorisation AM 4 638 0 4 638

ATU Passages urgences - valorisation AM 634 615 466 485 1 101 100

DMI 2007 projetés avec liste et tarifs 2008 100 000 39 849 139 849

MO 2007 projetés avec liste et tarifs 2008 90 000 978 958 1 068 958

Forfait Urgences - activité 2007 tarif 2008 2 150 909 1 465 398 3 350 553

Forfait greffe - activité 2007 tarifs 2008 - - -

MIG fléchées pédiatrie 327 631 443 526 771 157

MIG non fléchées pédiatrie 228 638 228 638

AC 290 360 432 239 722 599

MERRI prévision 2009 262 615 2 449 870 2 712 485

DAF 4 099 158 - 4 099 158

TOTAL TITRE 1 22 980 196 26 193 173 48 907 615

Forfait journalier 324 168 270 257 594 425

Hospitalisés, TM et autres tiers payeurs 2 629 228 3 659 696 6 288 924

Externe autres tiers payeurs 1 515 545 - 1 515 545

TOTAL TITRE 2 4 468 941 3 929 953 8 398 894

Chambres particulières 371 000 14 643 500 000

soins dentaires 230 000 - 230 000

activité libérale 60 000 15 248 75 248

TOTAL TITRE 3 661 000 29 891 805 248

TOTAL GENERAL 28 110 137 30 153 017 58 111 757


2.2 Charges prévisionnelles

2.2.1 Charges de personnel

2.2.1.1 Personnel médical

A/ Situation actuelle du tableau des emplois médicaux

NB : Chaque PUPH est valorisé à 1 ETP, mais la partie universitaire de leur rémunération n’est pas prise en

compte. Le coût moyen des praticiens n’intègre pas la permanence des soins.

TDE Médical du pole pédiatrie du CHU de Nice

TDE CHU Méd.-consult

Hémato Néonat Chir Anes. POSU Réa Ped Imagerie EEG Psy Total Coût 2007 Total Valeur

PU-PH 2,00 1,00 2,00 0,50 1,00 6,50 69 120 € 449 280

CCA-AHU 2,00 1,00 1,00 1,00 5,00 36 744 € 183 720

PH 12,40 2,60 4,90 3,00 4,00 2,00 2,50 1,60 0,50 33,50 104 632 € 3 505 159

vac. attachés 2,80 0,10 0,90 1,00 2,10 0,20 0,30 7,40 67 560 € 499 944

total hors internes 19,20 2,60 6,00 5,90 6,00 5,10 2,70 2,10 2,80 - 52,40 4 638 103

Internes 4,00 1,00 3,00 4,00 1,00 2,00 15,00 36 600 € 549 000

Garde interne 1,00 1,00 1,00 3,00

Garde sénior 1,00 1,00 - 2,00

Astreinte de sécu. 0,50 0,50 0,70 1,70

Astreinte opérat. 2,00 1,00 0,30 3,30

TDE Médical de l’hôpital pédiatrique Lenval

TDE LENVALMéd.-consult

Hémato Néonat Chir Anes. POSU Réa Ped Imagerie EEG Psy Total Coût 2007 Total Valeur

PU-PH 1,00 1,00 69 120 € 69 120 €

CCA-AHU 2,00 2,00 36 744 € 73 488 €

PH 6,60 2,00 1,75 10,80 4,00 5,40 1,75 2,82 0,40 4,90 40,42 125 329 € 5 065 798 €

vac. attachés 0,53 0,62 0,18 0,17 1,50 43 406 € 65 109 €

total hors internes 7,13 2,00 1,75 11,42 4,00 5,40 1,75 3,00 0,57 7,90 44,92 5 273 515 €

Internes 3,00 4,30 1,00 3,00 1,00 3,00 15,30 36 600 € 559 980 €

Garde interne 1,20 1,30 1,00 3,50 279 593 €

Garde sénior 1,00 1,00 2,00 363 555 €

Astreinte de sécu. 3,00 0,50 4,00 1,00 1,00 9,50 256 148 €

Astreinte opérat. 0,30 1,00 1,30 72 372 €


B/ Situation cible du tableau des emplois médicaux

Effectifs médicaux. La somme des deux TDE actuels s’établit à 97,32 ETP et 30,3 internes, soit 11 020 598 euros. Le regroupement des activités ne génère pas d’économies à court terme : le TDE du GCS reprend de manière identique les effectifs présents à ce jour.

Gardes et astreintes. Le rapprochement des deux structures permet de repenser l’organisation de la permanence des soins, en intégrant notamment la mise en place d’une garde d’anesthésie et la suppression corrélative de deux astreintes opérationnelles. Une astreinte opérationnelle en imagerie pédiatrique est créée par ailleurs. Le tableau suivant présente l’évolution de l’organisation de la permanence des soins.

Nombre Valeur Nombre ValeurGarde d'interne 3,0 3,5 6,5 488 787 5,0 375 990 Garde sénior 2,0 2,0 4,0 654 132 4,2 686 839 Astreinte opérationnelle 3,3 1,3 4,6 443 918 3,0 289 512 Astreinte de sécurité 1,7 9,5 11,2 425 208 11,2 425 208 TOTAL 2 012 045 1 777 549

Total retenuCHU LENVAL

Total théorique deux structures

Le détail de la permanence des soins par discipline est intégré dans le tableau récapitulatif général suivant.

Tableau récapitulatif

TDE LENVAL

Méd.-consult

Hémato Néonat Chir Anest. POSU Réa Ped Imagerie EEG Psy Total Total Valeur

PU-PH 2,00 1,00 2,00 - - 0,50 1,00 1,00 7,50 518 400

CCA-AHU 2,00 - - 1,00 1,00 - - 1,00 2,00 7,00 257 208

PH 19,00 4,60 6,65 13,80 8,00 7,40 4,25 4,42 0,90 4,90 73,92 8 570 957

vac. attachés 3,33 0,10 1,52 1,00 2,10 0,20 0,18 0,47 - 8,90 565 053

total hors internes 26,33 4,60 7,75 17,32 10,00 10,50 4,45 5,10 3,37 7,90 97,32 9 911 618

Internes 7,00 1,00 3,00 8,30 2,00 5,00 1,00 3,00 30,30 1 108 980

Garde interne 2,00 2,00 1,00 5,00 375 990

Garde sénior 1,00 1,00 1,20 1,00 4,20 686 839

Astreinte de sécu. 3,50 1,00 4,00 0,70 1,00 1,00 11,20 425 208

Astreinte opérat. 1,00 1,00 1,00 3,00 289 512

Le montant total des charges de personnel médical sur la base des coûts 2007, en intégrant la permanence des soins, s’élève dès lors à 12 798 147 euros.


C/ Redéfinition des moyens médicaux requis

Dans un premier temps, le regroupement des services ne génère pas d’économies en ETP. Un travail de mise en adéquation des moyens médicaux et de l’activité sera toutefois nécessaire. En effet, le Pôle Pédiatrie du CHU de Nice fait par exemple apparaître en 2007 un déficit global de 1,075 millions d’euros, dont 400 000 euros au titre d’un surcoût en personnel médical (permanence des soins comprise).

La juste adéquation des ressources à l’activité sera recherchée, en prenant en considération :

- les données des CREA et TCCM du GCS - les besoins réels au titre de la permanence des soins

Ce travail sera amorcé dès 2009 en fonction des possibilités ouvertes par les départs naturels (mutation, démission, départ à la retraite). Il conduira à diminuer la masse salariale médicale du GCS. Une perspective d’économie à hauteur de 400 000 euros sur les salaires médicaux est à envisager dès 2009 et à mettre en œuvre de manière progressive. Le regroupement des deux pédiatries permet une économie sur la permanence des soins de plus de 200 000 €. Un effort complémentaire doit être recherché sur les effectifs médicaux. Les secteurs sur lesquels l’effort devra porter concernent principalement :

- l’anesthésie, - la chirurgie, - le plateau de consultation de médecine pédiatrique.


2.2.1.2 Personnel non médical

Les tableaux utilisés pour la valorisation prennent en compte deux modifications par rapport au tableau des effectifs:

- ils n’incluent pas 5.4 ETP qui correspondent à des charges intégrées dans les déversements des frais transversaux ou généraux : Directrice des Soins (1 ETP), Archivistes (2ETP), assistantes sociales de la PASS (1,5 ETP), assistant de gestion (0,9 ETP);

- ils prennent en compte une modification de la répartition des effectifs IADE/IBODE/IDE, sans que le total de ces trois postes ne soit impacté en ETP.

Le personnel non médical du GCS a été établi à 537,64 ETP, soit une économie de 28,13 postes par rapport à la situation existante (somme des deux TDE actuels).

TDE GCSTDE CHU

TDE LENVALTDE CHU +LENVAL

TOTAL REQUIS

GAIN (D-E)

Cadre supérieur 1,00 - 1,00 - 1,00 -

Cadre de santé 7,80 8,30 16,10 15,50 0,60 -

Adjoint des cadres 1,00 - 1,00 1,00 -

Ingénieur hospitalier (ARC) 1,00 - 1,00 1,00 -

Secrétaires médicales 23,85 27,68 51,53 47,99 3,54 -

Agent administratif (PEA) 2,50 - 2,50 - 2,50 -

IADE 6,25 5,46 11,71 11,71 -

IBODE 6,25 1,80 8,05 8,05 -

IDE/IDEP 136,85 95,33 232,18 216,44 15,74 -

AS/AP 74,23 64,76 138,99 136,61 2,38 -

ASH 22,40 25,20 47,60 47,23 0,37 -

Kinésithérapeute 1,00 2,76 3,76 3,76 -

Diététicienne 3,10 0,69 3,79 3,29 0,50 -

Orthoptiste 0,60 1,47 2,07 2,07 -

Orthophoniste 0,60 3,64 4,24 4,24 -

Psychomotricien - 2,16 2,16 2,16 -

Psychologue 5,40 8,03 13,43 12,43 1,00 -

Technicien Laboratoire 2,00 - 2,00 2,00 -

Technicien EEG - 1,00 1,00 1,00 -

Manipulateur Radio. 2,70 9,10 11,80 11,80 -

Assistante sociale 1,00 2,50 3,50 3,00 0,50 -

Aumônier - 0,34 0,34 0,34 -

Assistant socioéducatif - - - - -

Educ Spécialisé - 5,02 5,02 5,02 -

Moniteur éducateur - 1,00 1,00 1,00 -

299,53 266,24 565,77 537,64 28,13 -


TDE GCSTOTAL

REQUIS

COÛT UNITAIRE

CHU

COÛT UNITAIRE

LENVAL

Coût unitaire moyen GCS au

regard des effectifs de chaque

employeur COÛT G.C.S.

Cadre supérieur - 69 566 € 69 566 €

Cadre de santé 15,50 62 902 € 67 574 € 65 311 € 1 012 313 €

Adjoint des cadres 1,00 44 262 € 44 262 € 44 262 €

Ingénieur hospitalier (ARC) 1,00 45 379 € 45 379 € 45 379 €

Secrétaires médicales 47,99 43 614 € 40 091 € 41 722 € 2 002 218 €

Agent administratif (PEA) - 36 143 € 36 143 €

IADE 11,71 63 673 € 51 689 € 58 085 € 680 178 €

IBODE 8,05 61 840 € 53 551 € 59 987 € 482 892 €

IDE/IDEP 216,44 48 135 € 50 990 € 49 307 € 10 672 055 €

AS/AP 136,61 36 996 € 38 093 € 37 507 € 5 123 849 €

ASH 47,23 29 405 € 32 071 € 30 816 € 1 455 459 €

Kinésithérapeute 3,76 45 713 € 47 916 € 47 330 € 177 961 €

Diététicienne 3,29 45 020 € 54 839 € 46 808 € 153 997 €

Orthoptiste 2,07 41 555 € 49 596 € 47 265 € 97 839 €

Orthophoniste 4,24 41 016 € 49 434 € 48 243 € 204 549 €

Psychomotricien 2,16 43 351 € 50 588 € 50 588 € 109 270 €

Psychologue 12,43 50 026 € 56 577 € 53 943 € 670 511 €

Technicien Laboratoire 2,00 48 635 € 48 635 € 97 270 €

Technicien EEG 1,00 51 673 € 51 438 € 51 438 € 51 438 €

Manipulateur Radio. 11,80 51 673 € 51 834 € 51 797 € 611 207 €

Assistante sociale 3,00 44 179 € 45 740 € 45 428 € 136 283 €

Aumônier 0,34 25 971 € 39 219 € 39 219 € 13 334 €

Educ Spécialisé 5,02 43 484 € 50 843 € 50 843 € 255 232 €

Moniteur éducateur 1,00 31 290 € 41 551 € 41 551 € 41 551 € 537,64

Astreintes 155 326 € 155 326 €

Indemnités de nuit 142 065 € 142 065 €

24 436 438

Le montant des charges de personnel non médical pour le GCS s’élève à 24 436 438 €.


Le calcul des effectifs présentés inclut la couverture des congés annuels des personnels, ainsi que le recours aux heures supplémentaires en cas d’absentéisme (ces heures sont intégrées dans le coût moyen). En revanche, la couverture de l’absentéisme par recours à des personnels contractuels n’est pas chiffrée :

- elle peut être financée par le biais des indemnités journalières pour le personnel de statut privé ;

- elle correspondra à un surcoût net par rapport au chiffrage établi pour le personnel de statut public. Ce surcoût concerne uniquement le recours à des contractuels sur absentéisme court, car la couverture des absences longues est intégrée dans les coûts de gestion du personnel déversés par ailleurs

Le regroupement des deux pédiatries permet une économie sur les personnels non médicaux d’environ 1,1 M€ (diminution du TDE de 28 postes). Un effort complémentaire doit être réalisé sur les postes non médicaux, à la faveur des phases complémentaires qui interviendront jusqu’à la réunion de toutes les activités sur un seul site. Ces économies porteront sur une dizaine postes :

- Economies à réaliser sur les postes d’ASH et secrétaires médicales ; - Economies à réaliser sur les soins critiques et la biberonnerie lors de la

descente sur le site de Lenval de la réanimation et de la néonatologie

2.2.1.3 Synthèse sur le personnel

Le montant total à inscrire sur le GCS au titre du personnel est donc de 37 250 300 €

Par rapport à l’existant, le regroupement des activités de pédiatrie permet une économie globale sur les charges de personnel de 1,35 M€. Des orientations complémentaires visant à diminuer les coûts des personnels devront être recherchées :

pour le personnel médical : objectif de réduction d’environ 800 000 euros ; pour le personnel non médical : objectif de réduction d’environ 10 postes lors

de la réunion sur un seul site de toutes les activités.


2.2.2 Charges à caractère médical

Consommations médicales et pharmaceutiques directes des SA cliniques et médico-techniques : 3 913 118 € Le regroupement des activités n’entraîne pas d’économies sur ce point. Les dépenses prévisionnelles correspondent à la somme des existants.

Pour Lenval, les charges directes de titre 2 des SA cliniques s’élèvent à

1 181 826 €

Pour le CHU, les dépenses à caractère médical des SA cliniques s’établissent à 2 090 031 €. Il convient d’ajouter à ce montant la valorisation des dépenses de bloc opératoire et anesthésie pour la pédiatrie du CHU, dépenses qui sont imputées sur le bloc central. Ce montant supplémentaire est de 641 261 €

Les charges de Laboratoire ont été calculées à partir d’une consommation de 12 300 000 B, valorisés à 0,17€ soit un coût pour le GCS de 2 091 000 €. Il s’agit d’un coût complet (absence de valorisation de personnel de laboratoire en titre 1). Il est convenu entre les partenaires que l’achat de prestation par le GCS doit être valorisé sur la base d’un coût moyen de référence compatible avec les tarifs. En cas d’achat de prestation auprès de l’un des membres du groupement, l’écart entre coût de production et coût d’achat sera pris en charge par ce partenaire. Le regroupement génère une économie par rapport à la situation existante avec une politique volontariste de diminution du coût de production des prestations laboratoires réalisées.

Les dépenses sous-traitées à l’extérieur : 484 168 €

Le regroupement des activités n’entraîne pas d’économies sur ce point. Les dépenses prévisionnelles correspondent à la somme des existants. Un surcoût doit même être prévu concernant les forfaits techniques des actes d’imagerie lourde qui étaient réalisés par le CHU de Nice.

Pour le CHU : 117 922 € auxquels il faut ajouter les dépenses de forfaits

techniques pour l’imagerie lourde, qui sont actuellement couvertes par le tarif des GHS, mais que le GCS devra régler à la structure qui réalise ces actes (121 155 euros) ; soit un total de 239 077 euros.

Pour Lenval : 123 936 euros en 2007. Ces dépenses incluent déjà les

forfaits techniques.


Les dépenses de logistique médicale sont évaluées à 1 180 412 €

Ces dépenses correspondent à un calcul sur coût complet (absence de valorisation de personnel pour ces fonctions en titre 1, ainsi que de charges en titre 3 et 4 du GCS) Le regroupement des activités génère une économie sur ce point.

pharmacie (hors produits) :

les coûts actuels des pharmacies des deux établissements ont été calculés, puis proratisés en fonction de l’activité prévisionnelle du GCS sur chacun des sites (unité d’œuvre : montant de charges pharmaceutiques consommées). Sur le site de Lenval, l’augmentation d’activité est en partie absorbée par des gains de productivité (+0,5 PH seulement avec intégration de toute l’activité des urgences, de la médecine et de la chirurgie):

• CHU : 277 209 € • Lenval : 444 952 €

Le regroupement complet des deux pédiatries pourra entraîner une économie supplémentaire. Il conviendra cependant de tenir compte des obligations liées à reconstitution centralisée des cytostatiques.

stérilisation : les dépenses de stérilisation sont identifiées à hauteur de 458 251 € prises en charge par la stérilisation sur le site de Lenval. Cette valorisation s’appuie sur un coût au de 780 € le M3. Il est convenu entre les partenaires que l’achat de prestation par le GCS doit être valorisé à terme sur la base d’un coût moyen de référence compatible avec les tarifs. Cette option conduira à revoir les dépenses de stérilisation à la baisse.

Il faut noter que les autres dépenses de logistique médicale (vigilances et lutte contre les infections nosocomiales) sont basculées dans les services transversaux (cf infra).

Les dépenses de maintenance biomédicale : 438 673 € Le regroupement des activités n’entraîne pas d’économies sur ce point. Les dépenses prévisionnelles correspondent à la somme des existants.

Ces dépenses correspondent à un calcul sur coût complet (absence de valorisation de personnel pour ces fonctions en titre 1, ainsi que de charges en titre 3 et 4 du GCS)

Pour Lenval, ces dépenses ont été calculées à partir des dépenses

constatées pour l’année 2007 pour la totalité des UF de pédiatrie. Cette analyse a été faite en prenant en compte la maintenance réalisée en interne par les équipes (dépenses de main d’œuvre et de pièces


détachées) ainsi que les dépenses externalisées (dépenses à « l’attachement » ou au forfait), soit 221 595 €

Pour le CHU, les dépenses sont composées : • Des charges directes affectées aux UF de pédiatrie (contrats

sur les matériels, remplacement des pièces détachées coûteuses) : 153 758 euros

• Des charges de personnel biomédical, réparties sur l’ensemble de l’établissement au prorata de l’actif brut de matériel médical (3,5% des charges de personnel biomédical sont imputées à la pédiatrie) : 63 320 €


Sur le GCS en 2009, les dépenses médicales et pharmaceutiques s’établiront à 7 939 865 €

Le regroupement des services pédiatriques s’accompagne de l’engagement des partenaires à ramener les fonctions de production « vendues » au GCS à un coût moyen compatible avec les tarifs. Cet engagement est acté dans le présent dossier pour les laboratoires. Des orientations complémentaires visant à diminuer le coût des services supports pourront être recherchées lors de la réunion complète des activités. Elles porteront notamment sur les services pour lesquels le principe d’achat au coût de production moyen n’est pas décliné dans le présent dossier :

pharmacie ; stérilisation ; biomédical.


2.2.3 Charges à caractère hôtelier

Le loyer : valorisé à hauteur de 90 € / m2 sur chacun des sites soit 1 950 825 €. 357 394 € pour les services du GCS qui seront situés sur l’Archet (3 930

m2) 1 593 431 € pour ceux qui seront situés sur Lenval (17 705 m2)

La maintenance des bâtiments a été calculée à partir des coûts constatés sur chaque établissement et ventilée au prorata des m2 du GCS soit 1 100 914 €

959 434 € pour les locaux basés sur Lenval (54,19 € x 17 705 m2) 141 480 € pour les locaux basés sur le CHU (36 € x 3 930 m2).

Les charges d’eau et d’énergie (électricité, gaz, chauffage) ont été calculées à partir des coûts constatés sur chaque établissement et ventilées au prorata des m2 du GCS soit 370 569 €

315 549 € pour les locaux basés sur Lenval (17,49 € x 17 705 m2). 55 020 € pour les locaux sur le CHU (14,00 x 3930 m2)

Les charges de téléphone et d’affranchissement ont été calculées à partir des coûts constatés sur chaque établissement et ventilées au prorata des équivalents journées calculés du GCS soit 376 747 €

323 019 € pour les activités sur le site de Lenval (5,95 € x 54 289 j.) 53 728 € pour les activités sur le site du CHU (4,6 € x 11680 j.)

Les dépenses directes de titre 3, ont été calculées pour chaque structure puis proratisées en fonction de l’activité prévisionnelle, soit 428 657 €

347 481 € pour les activités sur le site de Lenval (6,40€ x 54 289 j.) 81 176 € pour les activités sur le site du CHU (6,95 € x 11680 j.)

Le nettoyage a été valorisé à 354 928 € 354 928 euros pour le seul site de Lenval, dans sa configuration finale

(20,75 € x 17 105 m2) pas de valorisation pour les activités basées sur le CHU, ces dépenses

étant incluses dans les frais d’administration.

La blanchisserie a été calculée à partir des coûts de chaque établissement, chaque site prenant en charge le linge des patients hospitalisés sur place. Le montant total de la prestation sera de 475 500 €. Ce montant inclut le traitement des tenues, du linge plat et ainsi que les achats d’usage unique.

345 500 € pour les activités sur Lenval soit 136 000 € (tenues) + 158 000 € (linge plat) + 51 500 € (usage unique).

130 000 € pour les activités sur le CHU soit 58 000 € (tenues) + 56 000 € (linge plat) + 16 000 € (usage unique).


La restauration a été calculée à partir des coûts de chaque établissement, dans la mesure où chaque établissement prendra en charge les repas des patients hospitalisés sur son site. Le montant total de la prestation sera de 536 811 € :

465 858 € pour les activités sur Lenval, soit 72 842 ½ journées alimentaires x 5,41 € = 394 658 €, + 71 200 € pour les dépenses d’épicerie

70 953 € pour les activités sur le CHU, soit 8 785 repas x 5,8 € + 20 000 euros de dépenses d’épicerie

Les frais de transports ont été calculés à partir de l’addition des coûts constatés

aujourd’hui sur chacun des établissements soit 288 580 € : 229 000 € pour les services actuellement basés sur Lenval 59 580 € pour les services pédiatriques sur le CHU

Les frais d’assurance responsabilité civile pour les médecins Lenval intégrant le

service du GCS : 95 000 €. En ce qui concerne le CHU, elle est intégrée dans les charges de déversement dans la section Direction générale.

Les parkings : l’égalité de traitement des employés du GCS, quel que soit leur statut, impose de prendre en charge le paiement des places de parkings dans les parkings privés aux alentours de Lenval. Ceci a un coût de 40 € x 12 mois x 600 places soit 288 000 €.

Les coûts des services transversaux et des frais d’administration, dans la configuration finale du GCS, ont été calculés à partir du coût moyen réel constaté par jour sur les structures actuelles, puis appliqué aux prévisions d’activité de chacune des structures. Le poste « gestion du personnel » est une exception : chaque structure continuant à gérer son personnel par le biais des Mises à disposition, les coûts actuellement constatés sont repris tels quels. o L’arrivée d’une activité nouvelle sur le site de Lenval est en partie absorbée

par des gains de productivité. Le regroupement des activités génère sur ces secteurs des économies.

o En revanche, les fonctions du CHU apparaissent coûteuses. Leur coût diminuera dans les années à venir sous l’effet du PRE engagé par le CHU.


Intitulé des chapitres GCS SUR LENVAL GCS SUR CHU TOTAL GCS

Bureau Entrées 382 839 Caisses 277 953Sous total accueil gestion des malades 660 792 148 698 809 490Loyer et charges 368 587Direction + informatique 970 091Sous total direction 1 338 678 356 413 1 695 091Gestion économique 184 454 137 140Services hoteliers - sécurité 325 862Sous Total Economat - charges hotelières 184 454 463 002 647 455Finances - Comptabilité 354 098 80 776Sous total Finances - Comptabilité 354 098 80 776 434 875 Self 78 990 Services sociaux - autres services liés au personnel 53 166Médecine du Travail 55 393Ressources humaines 167 597Sous total Gestion du personnel 355 146 1 297 000 1 652 146Centre 15 - SMUR 0 0 DIM + archives 282 613 21 822 CLIN-gestion risques 128 868 40 867PASS 129 908Sous total logistique médicale 541 389 62 689 604 078

Les charges de titre 3 s’établissent pour le GCS à 12 092 556 €

Le regroupement des services pédiatriques s’accompagne de l’engagement des partenaires à ramener les fonctions de production « vendues » au GCS à un coût moyen compatible avec les tarifs. Cet engagement concerne essentiellement le CHU, dont les coûts de logistique générale apparaissent très élevés. Cet engagement est mis en œuvre sur la fonction accueil et gestion des malades du CHU. Des orientations complémentaires visant à diminuer le coût des services support seront recherchées lors de la réunion complète des activités. Elles porteront notamment sur les services pour lesquels le principe d’achat au coût de production moyen n’est pas décliné dans le présent dossier :

Ressources humaines ; Economat ; Services hôteliers.


2.2.4 Charges à caractère financier

La taxe foncière, dans le cas où le GCS ne serait pas exonéré, s’établira à 276 356 €

237 180 euros pour les locaux basés à Lenval (16,67 € x 11 686 m2 pondérés+ TVA)

39 176 euros pour les locaux basés au CHU (16,67 x 1 965 m2+ TVA pondérés).

Les charges financières sont calculées de façon à assurer la couverture de 80%

des investissements par l’emprunt, à un taux d’intérêt de 5,3 %. Le montant des charges financières ainsi calculé est de 127 200 €

Les pertes sur créances irrécouvrables ont été valorisées de façon forfaitaire à

un montant annuel de 230 000 €

Les dotations aux amortissements ont été valorisées à 1 320 952 € ainsi répartis :

790 000 euros pour les immobilisations situées aujourd’hui sur le site de

Lenval 293 952 euros pour les immobilisations situées aujourd’hui sur le site du

CHU, imputées en direct sur le pôle pédiatrie (mobilier, matériel médical)

237 000 euros pour les nouvelles immobilisations dans le cadre rapprochement.

La quotte part des charges de structures du CHU déversée sur les services du

pôle pédiatrie du CHU qui resteront sur le site de l’Archet : 621 000 €

Le total des charges de titre 4 pesant sur le titre 4 du GCS est de 2 575 508 euros.

Une étude plus précise devra être engagée rapidement par les partenaires sur l’impact du regroupement concernant les équipements et les éventuels travaux, afin de préciser les données retenues sur les amortissements et frais financiers.


2.2.5 Synthèse des charges prévisionnelles

Intitulé des chapitres TOTAL GCS GCS SUR

LENVAL GCS SUR

CHU COUT ACTUEL

LENVALCOUT ACTUEL

CHU Charges de personnel 37 234 585 personnel non médical 24 436 438

rémunération personnel médical 12 798 147 Charges à caractère médical 8 107 371

dépenses médicales des SA cliniques 3 913 118 1 181 826 2 731 292 Cout des actes de biologies 2 091 000

maintenance médicale 438 673 221 595 217 078 coût des actes sous-traités 484 168 123 936 239 077

stérilisation des dispositifs médicaux 458 251 458 251 - coût de dispensation des pharmacies 722 161 444 952 277 209

Charges à caractère hôtelier 12 096 584 loyer 1 950 825 1 593 431 357 394

maintenance 1 100 914 959 434 141 480 eau et énergie 370 569 315 549 55 020

tel - affranchissement 382 747 329 019 53 728 achats divers hôteliers 428 657 347 481 81 176

restauration 536 811 465 858 70 953 blanchisserie 475 500 345 500 130 000

nettoyage 430 846 354 928 Transports 288 580 229 000 59 580

Parking 288 000

Bureau Entrées 382 839 Caisses 277 953

Sous total accueil gestion des malades 809 490 660 792 148 698 Loyer et charges 368 587

Direction + informatique 970 091 Sous total direction 1 695 091 1 338 678 356 413

Gestion économique 184 454 137 140 Services hoteliers 325 862

Sous Total Economat - charges hotelières 647 456 184 454 463 002 Finances - Comptabilité 354 098

Sous total Finances - Comptabilité 434 874 354 098 80 776 Self 78 990

Serv. sociaux - Autres serv. liés au person. 53 166 Médecine du Travail 55 393

Ressources humaines 167 597 Sous total Gestion du personnel 1 652 146 355 146 1 297 000

DIM + archives 282 613 21 822 CLIN-gestion risques 128 868 40 867

PASS 129 908 Sous total logistique médicale 604 078 541 389 62 689

Charges financières 2 575 508 Charges financières 127 200

taxe foncière 276 356 237 180 39 176 Pertes sur créances irrécouvrables 230 000

Dotations aux amortissements 1 320 952 1 027 000 293 952 Charges de structure des activités redéversées 621 000 621 000

TOTAL DES CHARGES 60 014 048


2.3 Résultat prévisionnel

L’étude réalisée fait apparaître :

- un niveau de recettes prévisionnel de 58 111 757 € - un niveau de dépenses prévisionnel de 60 014 048 €

Soit un déficit comptable de 1,9 M€. Au regard de la situation structurelle initiale (déficit cumulé des deux structures de 3,5 M€), la mise en place du GCS se traduit par une amélioration du résultat de 1,6 millions d’euros. Cette amélioration provient :

- d’une diminution des charges de personnel directe (1,3 millions) ; - d’une diminution des charges de logistique générale, logistique médicale

et structure : le transfert d’une partie des prestations de logistique administrative du CHU vers l’hôpital Lenval se traduit par une diminution des coûts ; parallèlement, il importe pour le CHU de développer d’autres activités permettant de supporter le déversement de ses charges administratives.

Le GCS devant être envisagé dès sa création comme une structure équilibrée, le traitement du déficit restant doit être envisagé à travers trois axes :

Poursuite d’un travail sur la réduction des charges directes de personnel, aussi bien pour le personnel médical que pour le personnel non médical

Poursuite du travail sur les charges de déversement des partenaires, pour

celles qui n’ont pas été retenues à la valeur moyenne ; cet objectif correspond par ailleurs au résultat attendu du plan de retour à l’équilibre engagé sur le CHU de Nice.

Augmentation d’activité à moyens constants. Cette hypothèse est permise

par le dimensionnement de la structure, et possible au regard de l’analyse PMSI réalisée dans le cadre du projet médical qui souligne un taux de fuite relativement important vers l’Ouest. Elle ne pourra intervenir pendant la phase intermédiaire qui sera impactée par des opérations tiroir.

Il convient de noter que la mise en œuvre de ces trois leviers suppose un accompagnement de la structure GCS au cours des premières années.

regroupement des activites femmes meres enfants …

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