Registros y Notas de Enfermería JAVIER CORREA LARAUniversidad de Cundinamarca, Facultad de Ciencias de la Salud. Programa de Enfermería. IX Semestre. Gestión de los Procesos de Enfermería.

LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA SEGÚN CÓDIGO DE ÉTICA DE ENFERMERÍA LEY 911/ 2004 

Son los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica.

Describen cronológicamente la situación, evolución y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promoción de la vida, prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que el personal de enfermería brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad.

DEFINICIÓN:

Medidas terapéuticas aplicadas por

diversos miembros del equipo profesional.

Medidas terapéuticas prescritas por el

médico, administradas y aplicadas por el

personal de enfermería.

Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no

fueron prescritas por el médico.

Conducta del paciente y otras

observaciones en relación con su

estado de salud.

Respuestas específicas del

paciente al tratamiento y los

cuidados.

REGISTROS DE ENFERMERÍA 

Sirven para registrar cinco clases de informes :

CARACTERÍSTICAS Y PRINCIPIOS GENERALES

Completa

Oportuna

Secuencialidad

Organizada

Narrativa

¿Como se recibe al

paciente? ¿Que se le observa al paciente?

¿Qué refiere el paciente?

¿Que se le hace al

paciente? ¿Como queda el paciente?

REGISTRO DE ENFERMERIA EN ENTREGA DE TURNO  

5 pasos importantes:

La nota de enfermería no se debe convertir en la repetición de turnos y los registros de los días anteriores.

Al realizar el registro evitar caracterizar las conductas del sujeto de cuidado con adjetivos poco gratos o irrespetuosos como: obstinado, repugnante, ofensivo, desagradable, grosero.

Lo que no se registra es evidencia de los que no se ha hecho..

RECOMENDACIONES

Si ha olvidado registrar algún dato importante de la nota de enfermería, debe registrar “ANOTACION TARDIA” antes de iniciar la nota, seguida de la fecha y hora en que se hace el registro.

Si comete un error o necesita aclarar un dato importante, debe registrar: “NOTA ACLARATORIA” Al iniciar la nota seguida de la fecha y hora en que se hace el registro.

Si el paciente tiene remisión o traslado a otra institución se debe registrar diariamente en la nota de enfermería, cual es el estado del proceso.

RECOMENDACIONES

Las notas de enfermería debe fomentar el colegaje, y el trabajo multidisciplinario respetuoso.

RECOMENDACIONES

Indicar procedencia del paciente: observación, sala de trauma, traige, recuperación, etc.

Estado de conciencia y orientación.

Medios invasivos.

Estado de la piel.

Heridas quirúrgicas.

RECOMENDACIONES

Curaciones de alta

complejidad.

Transfusiones

sanguíneas

Administración de

medicamentos, teniendo en

cuenta reacciones adversas o

complicaciones.

RCP

Es necesario que el enfermero (a)realice su registro de manera

oportuna y completa, en caso de que ejecute alguna actividad, una acción o cuidado de enfermería;

como por ejemplo:

Se debe dar inicio registrando siempre la hora (horario

militar)

Registrar la nota de manera oportuna, secuencial y

cronológica

Registrar el texto en minúsculas, utilizar signos de

puntuación, sin faltas de ortografía, y evitar el uso de

abreviaturas.

No utilizar palabras como: mas o menos, aparentemente, parece, regular, pésimas,

buenas, muy malas, buenas condiciones generales,

paciente estable, buen patrón respiratorio

Realizar una descripción cefalocaudal en recibo y

entrega de turno.

Orden de la Nota de Enfermería

Registrar alergias, integridad de la piel, limitaciones físicas y

cognitivas que presenta el paciente.

Registrar la administración de la dieta prescrita por el medico y

tolerancia a esta.

Registrar la horas de ayuno si el paciente lo

requiere para la realización de un

procedimiento quirúrgico o de diagnostico.

Registrar procedimientos invasivos y no invasivos,

indicando hora, nombre del profesional o técnico y

complicaciones o situaciones especiales al realizar el

procedimiento.

Registrar traslados internos del paciente

indicando hora, lugar al cual se traslada, persona

y profesión de quien realiza el traslado.

Orden de la Nota de Enfermería

El personal auxiliar de enfermería que realice una curación de una herida debe realizar el registro

correspondiente, de lo contrario se debe indicar, nombre de la persona

que realiza la curación con su respectivo cargo.

Cuando se realice un procedimiento de enfermería se debe mencionar el

cargo y nombre del personal involucrado, ejemplo: Jefe Camilo Valderrama realiza curación o paso

de sonda vesical, etc., con la asistencia de la auxiliar Clemencia

Rengifo.

Registrar de manera descriptiva los cambios significativos del paciente

ocurridos durante el turno.

Registrar indicaciones verbales y escritas de la conducta a seguir en

el tratamiento del paciente, orientado por otro profesional pero ejecutado por el personal auxiliar

de enfermería.

Orden de la Nota de Enfermería

Registrar los signos vitales cuando están alterados y la conducta tomada ante el evento presentado.

Registro completo cuando se adquiere información de segunda fuente, iniciando nombre, relación de esa persona con el paciente y entre comillas anotar expresiones utilizadas por la persona de manera puntual.

En caso de un egreso describir las condiciones en las cuales se entrega el paciente, la hora, a quien se le entrega, Medios invasivos: describir estado, Estado de la piel, Educación brindada al paciente y a la familia y verificar que se le haya realizado y entregado su plan de alta (formula medica, solicitud de citas de control, especialista y medios diagnósticos) y registrarlo en la nota de enfermería.

Orden de la Nota de Enfermería

SIGNOS VITALES: Registrar oportunamente cada hora siempre y cuando el paciente se encuentre en sala de reanimación.

DOLOR : Ubicación e intensidad. Registrar evolución de dolor (medidas tomadas).

REGISTROS A MEJORAR: 

EVENTOS ESPECIALES:

•Caídas•Procedimientos realizados •Exámenes pendientes •Cualquier evento que requiera ser conocido por el personal de enfermería. Ejemplo: entrega de prótesis dentales a la familia.

BIBLIOGRAFÍA  

Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud.

Ley 266 de 1996. Ministerio de Salud

Ley 911 de 2004, articulo 38. Ministerio de Protección social

JAVIER CORREA LARA

UNIVERSIDAD DE CUNDINAMARCAFACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIAIX SEMESTRE

Gestión de los Procesos de EnfermeríaCLINICA SAN RAFAEL DUMIAN GIRARDOT

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