Hacen parte de la historia clínica

Control de: S.V., líquidos, neurológico, glucometrias. Notas de Enfermería. Registro de medicamentos.

REGISTROS DE ENFERMERIA

No hacen parte del expediente clínico

Kárdex. Tarjeta de medicamentos. Distribución de líquidos. Recibo de turno.

Es un registro clínico confidencial donde se consignan varias clases de informes:

Medidas terapéuticas aplicadas por diferentes miembros del equipo de salud.

Medidas ordenadas por el médico y ejecutadas por el personal de Enfermería

Respuestas específicas del paciente a medicamentos y otros tratamientos.

Medidas tomadas por el personal de Enfermería sin orden médica, pero que se realizaron para satisfacer una necesidad específica del paciente en un momento dado.

Comportamiento y reacciones del paciente. Otras observaciones relacionadas con el

cuidado del paciente.

Características: Clara. Concisa. Completa. Secuencial. Debe reflejar el estado del paciente. Redactada en términos convenientes

desde el punto de vista legal.

NOTAS DE ENFERMERIA

Precauciones: No hacer borrones ni enmendaduras. No utilizar corrector para borrar. Anotar solo después de realizada la

actividad. No cerrar la nota sin verificar el estado

del paciente. Toda anotación debe llevar la hora en

que se realizó. Escribir con tinta permanente. Firmar.

RONDA DE ENFERMERIAEs complementaria del cambio de turno; en ella se verifica

el estado de los pacientes.

Revisión de los pacientes:- Estado de conciencia – estado anímico – dolor.- Oxigeno: Estado del dispositivo – humidificador, nivel

del agua.- Líquidos endovenosos : Solución instalada, hora de

inicio y finaliza, cantidad en la bolsa, verificar rótulo, constatar goteo.

- Sitios de venopunción: Signos de flebitis, fecha.- Equipo de venoclisis y buretrol: Fecha, estado.

Revisión de los pacientes:- Apósitos de las heridas: Secos o con

secreciones- Drenajes: Fijación y conexión de los tubos

de drenaje, color del líquido drenado.- Sonda vesical: Abierta o pinzada.- Comodidad del paciente.

Ejemplo de Nota de Enfermería

7 En cama, despierto, en posición semifowler, con O2 húmedo a 3 lts /min por cánula nasal, leve disnea. Venoclisis en M.S.I: D 5% AD faltando por pasar 100cc; se observan signos de flebitis en el sitio de venopunción. Apósitos secos en abdomen. Sonda vesical a drenaje libre conectada a cystofló. Manifiesta sentirse bien.

7:30 S V: TA: 130/80 P: 80/min R: 24/min T: 36.5°C8 Desayunó poco9 Se retira catéter periférico de M.S.I. y se canaliza nueva vena en

M.S.D. con catéter N° 20. Se instala SSN 500 cc10 Recibe tratamiento completo 10:30 Curación de herida quirúrgica en abdomen. Se observan bordes

afrontados, no hay secreciones. Se cura con suero fisiológico e isodine solución.

11 Revisado por el cirujano Dr. Valencia, quien ordena retirar sonda vesical con vejiga llena. Se pinza la sonda vesical

12 Recibe dieta completa12:30 Queda en cama, en semifowler, con O2 húmedo a 3 lts/min, respirando con menos dificultad. SSN instalada en M.S.D. faltando por pasar 250cc. Apósitos limpios en abdomen. Sonda vesical pinzada. En el turno eliminó 400 cc de orina color amarillo claro;

no hizo deposición.

13 En cama, despierto, en posición semifowler, con O2 húmedo a 3 lts /min por cánula nasal, leve disnea. Venoclisis en M.S.D: SSN faltando por pasar 200cc; no se observan signos de flebitis. Apósitos secos en abdomen. Sonda vesical pinzada. Manifiesta sentirse bien.

14 S V: TA: 130/80 P: 80/min R: 24/min T: 36.5°C14 :30 Se retira sonda vesical con vejiga llena. Eliminó espontáneo 300cc de

orina color amarillo claro15 Se instala hartman 500 cc16 Recibe tratamiento completo17:30 Recibe dieta completa18 Recibe tratamiento18:30 Queda en cama, en semifowler, con O2 húmedo a 3 lts/min, respirando con menos dificultad. Hartman instalada en M.S.D.

faltando por pasar 300cc. Apósitos limpios en abdomen. En el turno eliminó 400 cc de orina; no hizo deposición.

M. Magdaniel