registros clinicos de enfermeria imss
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Instituto Mexicano del Seguro SocialHospital General de Zona # 14 La Paz
Departamento de Enfermería
Hoja de Registros Clínicos de
E.E.I. Manuel Ángel Quinto Rangel
NOM-004-SSA3-2012EXPEDIENTE CLINICO
Instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud.
Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que está integrado por diversos documentos que hacen constar el proceso de la atención médica
Publicado el 15/10/12 en el D.O.F.
Registros clínicos enfermería
Documento legal que comprende:
Identificación del paciente. Datos clínicos, esquema
terapéutico, observaciones y análisis crítico de enfermería.
Permite establecer el plan de cuidados correspondiente a su evaluación por paciente.
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPEÚTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍANOMBRE: SANCHEZ GONZALEZ ROCIO NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 0497 77 0465 1F 77 ORSEXO F EDAD 40 DX MÉDICO APENDICITISUNIDAD MÉDICA H.G.Z. # 14 LA PAZ SERVICIO O ÁREA URGENCIAS ADULTOS CAMA/CAMILLA/INCUB CAMILLA 15 FECHA DIAS HOSP. 30/03/17 0 31/03/17 1
F.C T.I T.C EVA 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4170 36 41 160 35 10 150 34 40 8 140 33 8 130 32 39 7 120 31 6 110 30 38 5 100 29 4 90 28 37 3 80 27 2 70 26 36 1 60 25 0 50 24 35
TENSION ARTERIAL 120 84 140 93 110 77 P.V.C. 7.5 10 12 Frec. Respiratoria 18 26 20
Código de temperatura A A A
Talla 1.72 Peso 81 Kg Perímetro P.A.88 cm
ESCALA PARA VALORAR DOLOR EVA
Fórmula
Dieta
líquidos Orales
Total
Líquidos Parenterales y electrólitos
Sangre y Hemoderivados
Total
FVII5 Oz.
4 Oz.
DIABETICO
1024 Kcal
AHNO22:00
R=100SG 5%1000+ 20mEq KCLP-12 HRSI:8:00T: 20:00
AYUNOI:22:00T: 10:00
R=600SF 0.9%1000P-12 HRSI:20:00T: 08:00
R=900SM1000P-8 HRSI:24:00T: 08:00
R=100S HT1000P-8 HRSI:24:00T: 08:00
Nota: abreviaturas de electrolitos concentrados : KCL, NaCl, Ca, Mg
P.G. 280 mlP/3 hrs.I: 9:00T: 12:00
T: 800ml.
P.F.C. 180 mlP/20 min.I: 16:00T: 16:20
CONTROL DE LÍQUIDOSINGRESOS
Vía Oral 600ml. 700ml. 200ml. Sonda Sol parent y elect 400ml. Hemoderivados 280ml. Nut parenteral total Medicamentos 200ml. Otros SG 50% 50ml. Total T = 1530 ml.
EGRESOSUresis 700ml. S.F. 1200 ml. A.C. Evacuaciones F/L Sangrado 100ml. Herida Qx Vómito 300ml. gastrico Aspración 50ml. Sec. bronqueal Drenes 100ml. penrose Perdidas insensibles 324ml Total de ingresos 1530 ml Total de egresos 1874 ml Balance de líquidos -344 ml
Est. de laboratorio Bh,Qs,Es, PFH,TP, Est. de gabinete Rx Torax ECG
Productos biológicos Toxoide tetanico
Cirugias programadas apéndicectomia 31/03/17
Cirugias realizadas apendicec tomia Lista de verificación Reactivos Dxtx c/6 110mg/dl
Clave 2660-021-002
ESTUDIOS CIRUGUIAS Y OTROS
Nota: Describir las características de orina, heces, secreciones,vomito, drenajes en apartado de SyS.
12
Medicamentos
(1) Cefotaxima 1gr I.V. c/8 hrs. 8 16 24
Ketorolaco 30 mgI.V. c/8 hrs. 8 16 24
Omeprazol 40mg I.V. c/12 hrs. 8 20
Enoxoparina 60 mg S.C. c/24 hrs 12
Escalas
de Evaluación
Turno Matutino Vespertino Nocturno Turno Matutino vespertino Nocturno
Riesgo U. P. A A A A A A Riesgo U. P. A A A A A A A
Hr. Evaluación 9 h 12 15 18 21 6 Hr. Evaluación 9h 12h 16 20 22 4 6
Intervenciones
Cambio de posición
Cambio de posición
Cambio de posición
Intervenciones
Cambio de posición
Cambio de posición
Cambio de posición
Mantener seca Mantener seca mantener seca Mantener seca Mantener seca Mantener seca
Almohadillas Almohadillas Almohadillas Almohadillas Almohadillas
Riesgo Caidas M M A A A Riesgo Caidas A A A
Hr. Evaluación 9 12 15 23 6 Hr. Evaluación 8 16 22
Intervenciones
Barandales Barandales barandales
Intervenciones
Ayuda moverse Ayuda moverse Ayuda moverse
Ayuda moverse Ayuda moverse Ayuda moverse barandales barandales barandales
Valoracion frecue
Valoracion frecueValoración frecuente
Valoracion frecue
Valoración frecuente
Valoracion frecue
Patrones funcionales
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4Patrones Funcionales
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 45 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
9 10 11 9 10 11 9 10 11 9 10 11 12 9 10 11 9 10 11
Intervenciones para el control
del dolor
Tx c analgésico Tx analgésico Tx analgésico
Intervenciones para el control
del dolor
Tx analgésico Tx analgésico Apoyo psicol
Posición adecua
Tx analgésico
ESCALA DE BRADENESCALA DE BRADEN: DEL RIESGO ULCERAS POR PRESIÓN PREDICCIÓN RIESGO ULCERAS
PERCEPCIÓNSENSORIAL
1Completamen
limitada
2Muy limitada
3Ligeramente
limitada
4Sin limitación
NIVEL PUNTOS CODIGO
ALTOMenor
12
EXPOSICIÓNHUMEDAD
Constantemente húmeda
A menudo húmeda
Ocasional húmeda
Raramente húmeda
MEDIO 13-14ACTIVIDAD Encamado En silla
Deambulaocasional
Deambulafrecuente
BAJOMayor15-16
MOVILIDADCompletamen
inmóvilMuy limitada Ligera
limitadaSin limitación
NUTRICIÓN Muy pobrePobrementeinadecuada Adecuada Excelente
SISTEMAS AISLAMIENTO
ESTANDAR GOTASVÍA
ÁEREACONTACT
O
ROCE YPELIG -LESION Problemas
Problemaspotenciales
No existe problema aparente
ESCALA RIESGO CAIDAS
DETERMINACIÓNGRADO RIESGO
CAIDAS
NIVELRIESGO
PUNTOS SEMAFORIZACION
Alto
Medio
Bajo
4-10
2-3
0-1
11 PATRONES FUNCIONALES(Gordon 1994)
1. Patrón de la Percepción de la salud – Manejo de la Salud (describe la pauta de la salud y el bienestar percibido por el paciente)
2. Nutrición – Metabólico (describe la pauta de consumo de alimentos y de líquidos en relación con la necesidad metabólica).
3. Patrón de la Eliminación (describe la pauta de la función excretora “intestino, vejiga, piel y aparato respiratorio” en el individuo)
4. Patrón de Actividad – Ejercicio (describe la pauta de ejercicio o actividad)
5. Patrón Cognitivo – Perceptual (describe las áreas de interés, educación de habilidades lingüísticas, memoria, resolución de problemas )
6. Patrón sueño descanso (describe la pauta sueño descanso y relajación del individuo).
7. Patrón de Auto percepción – Auto concepto (de uno mismo como la imagen corporal, el yo social, la auto eficiencia y estado de humor subjetivos).
8. Patrón Rol – Relación (familiares, sociales, personales)
9. Patrón de la Sexualidad – Reproductivo (satisfacción e insatisfacción del individuo)
10. Patrón de Superación de Problema – Tolerancia al Estrés.
11. Patrón de Valores - Creencias (incluyendo las espirituales).
11 PATRONES FUNCIONALES(Gordon 1994)
Signos y síntoma
s
HORAS HORAS
Diaforesis, cianosis,disnea, diarrea,Caracteristicas de la orina, Heces, vomitos,etc., Dolor Presencia de lesiones y UPP
8
1624 6
Problema Ínter-dependientes
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
2 SEGUNDO URGENCIAS – MEDICINA INTERNA
URGENCIAS – MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA(ED, FR, CD)
Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios M/p niveles altos de respiración cianosis
PROBLEMA DE COLABORACIÓNInfección de vías respiratorias bajas S/A Neumonía M/P hipertermia, tos con esputo, dolor torácico, dificultad
respiratoria
Diagnósticos de
Enfermería
NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO
2 SEGUNDO URGENCIAS – MEDICINA INTERNA
URGENCIAS – MEDICINA INTERNA
DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA(ED, FR, CD)
Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos respiratorios M/p niveles altos de respiración cianosis
PROBLEMA DE COLABORACIÓNInfección de vías respiratorias bajas S/A Neumonía M/P
hipertermia, tos con esputo, dolor torácico, dificultad respiratoria
Intervencione
s de Colaboración
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES NIC Campo: Fisiológico complejo Clase: Control respiratorio
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES DE COLABORACIÓNACTIVIDADES
Posición semifowlerAspiración de secrecionesVigilancia de signos vitales y patrón respiratorioAdministración de manejo terapéutico
ACTIVIDADESAdministración de líquidos parenteralesManejo terapéutico de medicamentos Administración de broncodilatadoresNebulizaciones ultrasónicasToma de laboratoriales y estudios auxiliares de diagnóstico
Actividades
deEnfermería
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES NIC Campo: Fisiológico complejo Clase: Control respiratorio
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES DE COLABORACIÓNACTIVIDADES
Posición semifowlerAspiración de secrecionesVigilancia de signos vitales y patrón respiratorioAdministración de manejo terapéutico
ACTIVIDADESAdministración de líquidos parenteralesManejo terapéutico de medicamentos Administración de broncodilatadoresNebulizaciones ultrasónicasToma de laboratoriales y estudios auxiliares de diagnóstico
Respuest
a Evolució
n
Mejora el patrón respiratorio 14 20
Disminuye la cianosis . 14 20 6
Disminuye el dolor torácico. 20
Continua con tos con esputo. 6
Obs.
Rehúsa a la alimentación. 14
Familiar aprensiva. 20
Plan de
Alta
Orientación a paciente y familiar sobre los factores de riesgo y 14
Orientación educativa del auto cuidado, medidas higiénicas 14
derechos del paciente. dietéticas.
E.G.E. Echavarri
9073221J. Fierros 88148760
M. Quinto99145190
M Fuentes 99140196
R Mariscal 99141409
I Navarro 8640122
E.J.P. E Navarro 7068638 J Vera 907762 B Lara 9482598
S.J.E. T Hernández
10351809
Bibliografía:
• NOM-004-SSA3- 2012 EXPEDIENTE CLINICO
• Procedimiento para la atención en el proceso de hospitalización en las unidades de segundo nivel 2660-003-056
La diferencia entre ordinario y extraordinarioEs ese pequeño extra
Gracias por su atención
Manuel Ángel Quinto Rangel