registro italiano metastasi polmonari giovanni muriana · • nel corso della storia naturale di...
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Giovanni Muriana
Dipartimento
Cardiotoracovascolare
Struttura Complessa di
Chirurgia Toracica
Azienda Ospedaliera “ Carlo Poma”
Mantova
Direttore: Dr. Giovanni Muriana
REGISTRO ITALIANO METASTASI POLMONARI
METASTASI POLMONARI Dimensioni del problema
• CIRCA IL 30% DI TUTTI I TUMORI MALIGNI PRESENTA DIFFUSIONE POLMONARE
• IN QUASI LA METÀ DEI CASI IL
POLMONE RISULTA ESSERE LA SOLA SEDE DI DIFFUSIONE DEL TUMORE PRIMITIVO
• NEL CORSO DELLA STORIA NATURALE DI UNA NEOPLASIA E’ FREQUENTISSIMA LA DIFFUSIONE AL PARENCHIMA POLMONARE
SEDE
PRIMITIVA
FREQUENZA
METASTASI POLMONARI
RENE 50-75
TIROIDE 65
MAMMELLA 60
PANCREAS 25-40
COLON-RETTO 24-40
POLMONE 34
STOMACO 20-30
FEGATO 20
PROSTATA 13-53
OVAIO 10
FREQUENZA METASTASI POLMONARI
PRIMITIVO ESORDIO AUTOPSIA PRIMITIVO ESORDIO AUTOPSIA
PROSTATA 5 % 15-50 % MELANOMA 5 % 66-80 %
VESCICA 7 % 25-30 % TESTICOLO
CELL. GERM. 12 % 70-80 %
UTERO < 1 % 30-40 % OSTEOSARCOMA 15 % 75 %
CERVICE < 5 % 20-30 % TIROIDE 7 % 65 %
PANCREAS <1 % 25-40 % RENE 20 % 50-75 %
ESOFAGO < 1 % 20-35 % TESTA COLLO 5 % 15-40 %
STOMACO < 1 % 20-35 % MAMMELLA 4 % 60 %
OVAIO 5 % 10-25 % POLMONE 30 % 40 %
FEGATO < 1 % 20-60 % COLON-RETTO < 5 % 25-40 %
Abruzzese BEST PRATICE OF MEDICINE 1999
Cenni storici
• 1882 Weinlechner effettua la prima metastasectomia
polmonare durante la resezione di un sarcoma
della parete toracica
• 1939 Barney e Churchill pubblicano la prima casistica dipazienti operati di metastasectomia polmonare singola
• 1971 Martini et al riportano una sopravvivenza a 5 anni
del 45% in una casistica di 27 pazienti operati al
Memorial Sloan-Kettering per metastasi polmonari
bilaterali da osteosarcoma
FATTORI PREDITTIVI DI SOPRAVVIVENZA DOPO RESEZIONE DELLE METASTASI POLMONARI
NUMERO DELLE METASTASI ?
ISTOTIPO ?
RESECABILITA’ DELLE METASTASI ?
INTERVALLO LIBERO
DA MALATTIA ?
ETA’ DEL PAZIENTE ?
ESTENSIONE DELLA CHIRURGIA ?
TEMPO DI RADDOPPIAMENTO ?
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
Il progetto di un registro internazionale delle metastasi polmonari fu lanciato
nel 1990 con lo scopo di eseguire una metanalisi della esperienze accumulate dai
maggiori centri americani ed europei di chirurgia toracica per:
1. Definire fattori prognostici significativi
2. Sviluppare un nuovo sistema di classificazione basato sulla sopravvivenza a lungo termine
CENTRO N° PAZIENTI (5290 totali)
MEMORIAL SLOAN-KETTERING (New York) 1075
HOSPITAL MONTSOURIS (Paris) 561
ISTITUTO NAZIONALE TUMORI (Milano) 548
THORAXCHIRURGIE (Gerlingen) 528
MD ANDERSON CANCER CENTER (Houston) 469
NATIONAL CANCER INSTITUTE (Bethesda) 338
ISTITUTO RIZZOLI (Bologna) 302
ROYAL BROMPTON HOSPITAL (Londra) 289
ALTRI CENTRI 1096
Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI ANALISI UNIVARIATA
INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA > ILM > sopravvivenza NUMERO DELLE METASTASI < metastasi > sopravvivenza TIPO DI TUMORE PRIMITIVO Wilms e Cel Germinali > sopravvivenza ETA’ < eta,> sopravvivenza
FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVI INDIPENDENTI
ANALISI MULTIVARIATA PER PAZIENTI RESECABILI
INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA NUMERO DELLE METASTASI TIPO DI TUMORE PRIMITIVO
REGISTRO INTERNAZIONALE DELLE METASTASI POLMONARI
I
METASTASI RESECABILE
NESSUN FATTORE DI RISCHIO:
• DFI ≥ 36 MESI
• METASTASI SINGOLA
II
METASTASI RESECABILE/I
PRESENZA DI 1 FATTORE DI RISCHIO:
• DFI < 36 MESI O
• METASTASI MULTIPLE
III
METASTASI RESECABILE/I
PRESENZA DI 2 FATTORI DI RISCHIO:
• DFI < 36 MESI E
• METASTASI MULTIPLE
IV METASTASI NON RESECABILE/I
GRUPPI PROGNOSTICI
0 20 40 60 80
1 (819 pz) 2 (1720 pz)
3 (1553 pz) 4 (1881 pz)
SOPRAVVIVENZA MEDIANA (mesi)
P < .00001
Pastorino Seminars in Thoracic an Cardiovascular Surgery 2002
METASTASI POLMONARI
MARCATORI TUMORALI ?
DIAMETRO DELLE METASTASI ?
RAPPORTO TRA DIAMETRO DELLE
METASTASI (> / <) ?
CHEMIOSENSIBILITA’?
“THE LAW OF 3”: PROGNOSTIC PARAMETERS FOR RESECTED METASTATIC PULMONARY TUMORS
0%
10%
20%
30%
40%
50%
< 3 CM
> 3 CM
0%
10%
20%
30%
40%
50%
DFI > 3 Y
DFI < 3 Y
Significatività statistica per: Diametro
DFI Ratio
Ann Thoracic Cardiovasc Surg 2003
Sopravvivenza a 5 anni Sopravvivenza a 5 anni
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Ratio < 3
Ratio > 3
Sopravvivenza a 5 anni
CHIRURGIA METASTASI POLMONARI: k. COLON
0%
20%40%
60%
80%100%
5 y SURVIVAL
Cea normale
Cea> 5ng/mL
47 pazienti sottoposti ad intervento Chirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon • Median DFI 33 mesi • Mortalità operatoria: 1,7 % • 5 y OS: 48%
Toshiko Sakamoto et al CHEST 2001
5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO
5 y SURVIVAL RATE CEA PREOPERATORIO
0%20%40%
60%80%
100%
5 y SURVIVAL
Cea normale
Cea elevato
Rena O et al Eur J Cardiothorac Surg 2002
80 pazienti sottoposti ad intervento Chirurgico per metastasi polmonari da Ca del colon • Median DFI 37,5 mesi • Mortalità operatoria: 2 % • 5 y OS: 41,1%
METASTASI POLMONARI “Quali metastasi trattare e quando ?”
Requisiti minimi per un trattamento chirurgico con finalità curative: Il tumore primitivo è controllato o controllabile Non vi sono metastasi extrapolmonari evidenziabili Il paziente è in grado di tollerare l’intervento richiesto Non vi sono valide alternative terapeutiche
Davidson Surgical Oncology 2001
INTERVALLO LIBERO DA MALATTIA ≥ 36 MESI
METASTASI SINGOLE O ≤ 3
METASTASI RADICALMENTE RESECABILI
QUALUNQUE ISTOTIPO (++ Mammella – Rene – Colon - Osteosarcoma)
METASTASI POLMONARI
Gli aspetti controversi
• Indicazione alla metastasectomia
• Vie di accesso
• Linfoadenectomia
• L’utilità dei registri clinici
• In questo contesto si inserisce la nostra idea di creare il Primo Registro Clinico Italiano delle Metastasi Polmonari che, a differenza del precedente, sarà popolato in maniera prospettica, avvalendosi di un software on-line
S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Registro dei pazienti sottoposti a metastasectomia polmonare con intento “radicale” su tutto il territorio nazionale
• Il database è costituito da un percorso lineare che include differenti sezioni: identificazione del paziente, anamnesi oncologica, ricovero e follow-up semestrale. Il progetto è inoltre pensato e voluto a carattere multidisciplinare, integrando l’esperienza chirurgica con i trattamenti oncologici chemio- e radioterapici.
S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
• Supervisore Scientifico Registro:Prof. Guglielmo Monaco -Presidente Società Italiana di Chirurgia Toracica - • Coordinatore Comitato Scientifico: Dott.Andrea Droghetti (Mantova) • Vice - Coordinatore Comitato Scientifico:Dott.Pier Luigi Filosso(Torino) • Segretario e referente di area sud-isole: Dott.ssa Angela De Palma(Bari) • Referente di area nord-ovest&Responsabile Implementazione Sito Web:
Dott.ssa.Lidia Libretti(Milano) • Referente di area nord-est: Dott.Stefano Sanna(Forlì) • Referente di area centro:Dott.ssa Maria Letizia Vita(Roma) Membri Comitato Scientifico Registro: • Dott.Marcello Carlo Ambrogi (Pisa) Dott.Alessandro Bandiera (Milano) Dott.Giuseppe Cardillo(Roma) Dott.Christian Casali (Modena) Dott. Niccolò Daddi(Perugia) Dott.Sergio Nicola Forti Parri (Bologna) Dott. Gianluca Guggino (Napoli) Dott.Luca Luzzi (Siena) Dott.Giuseppe Marulli (Padova)
S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Comitato Scientifico
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
35%
65%
totale
Femmine
Maschi
Arruolamenti Sett. 2010 – 23 settembre 2015
1225 pazienti
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Funzionalita respiratoria
43%
57%
Emogasanalisi
Si No
86%
14%
Spirometria
Si No
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Broncoscopia
90%
10%
Istologia
No Si
35%
65%
Broncoscopia
Si No
90%
10%
Citologia
No Si
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Agobiopsia transparietale
95%
5%
Agobiopsia Transparietale
Si No
25%
75%
Citologia
No Si
25%
75%
Istologia
No Si
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
MEDIASTINOSCOPIA
0%
100%
Mediastinoscopia
Si No
Andrea Droghetti - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
INTERVENTO CHIRURGICO
85%
5% 3%
7%
Procedure chirurgiche
Resezione Atipica
Nodulectomia
Segmentectomia Tipica
Lobectomia
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
INTERVENTO CHIRURGICO
50% 50%
Resezioni allargate
Diaframma
Mediastino
0%
100%
Termoablazioni
Si No
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
ESAME ISTOLOGICO
POLMONE; 17%
MAMMELLA; 12%
COLON RETTO; 35%
MELANOMA; 7%
VESCICA-RENE; 8%
SARCOMA; 6%
ALTRI; 15%
POLMONE
MAMMELLA
COLON RETTO
MELANOMA
VESCICA-RENE
SARCOMA
ALTRI
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
NUMERO METASTASI ASPORTATE
593
123
43
23
29
1 M
2 M
3 M
4 M
>/=5
0
100
200
300
400
500
600
700
N0 N1 N2
Stato Linfonod
Fattori Prognostici
95%
4% 1%
Radicalizzazione chirurgica
R0 no tumore residuo
R1 residuo tumorale microscopico
R2 residuo tumorale macroscopico
Fattori prognostici
Intervallo senza evidenza di malattia
Media Non disponibile
Deviazione standard Non disponibile
N° di metastasi
Media Deviazione standard
1.7931 3.5172
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Follow-up
90%
10%
Primo controllo ambulatoriale a 30 giorni - Diagnosi
senza_evidenza_di_malattia
vivo_con_malattia
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
Trattamenti adiuvanti
10%
90%
Chemioterapia
Si
No
6%
94%
radioterapia
Si
No
- S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova
IA RIUNIONE PLENARIA CENTRI ACCREDITATI
“REGISTRO CLINICO ITALIANO METASTASI POLMONARI”
PROGETTI DI STUDIO ReCIMP Venezia, 6-7 Marzo 2013 Sale del Casinò di Venezia Ca’ Vendramin
METASTASI POLMONARI “Quali metastasi trattare e quando ?”
INTEGRAZIONE TERAPIA MEDICA E CHIRURGICA ?
POCHI OPERATORI E AMPIE
CASISTICHE ?
+
+
PROBLEMI APERTI
DICUSSIONE MULTIDISCIPLINARE
DEL CASO
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Grazie
Giovanni Muriana - S.C. Chirurgia Toracica - Azienda Ospedaliera Carlo Poma - Mantova