GIOVANE DONNA CHE PRESENTA LINFOADENOMEGALIE DIFFUSE , FEBBRE , INFILTRATI POLMONARI

Dr Giovanni Giugliano Direttore UO Medicina Interna Carmine Pecorelli PO dellImmacolata Sapri (SA) ASL SALERNO

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STUDENTESSA DI 22 ANNI , SPORTIVA , IMPEGNATA . GENTILIZIO NEGATIVO PER TARE EREDITARIE , NESSUNA MALATTIA DEGNA DI NOTA , RICORDA DI AVER SOFFERTO DEI COMUNI ESANTEMI DELLINFANZIA

U.O 15/6/2009 MEDICINA INTERNA Carmine Pecorelli . PO DI SAPRI. ASL SA3

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DA CIRCA 10 GIORNI E INSORTA ASTENIA INGRAVESCENTE , MALESSERE GENERALE , FEBBRICOLA (37.5-38C) DI TIPO SUBCONTINUO , NON BRIVIDI , TOSSE STIZZOSA ,OSTEOMIALGIE ED HA NOTATO LA COMPARSA DI TUMEFAZIONI LINFONODALI MULTIPLE LATEROCERVICALI LIEVEMENTE DOLENTI SPONTANEAMENTE15/6/2009 3

CONSULTATO IL MEDICO DI FAMIGLIA, VIENE PRESCRITTA TERAPIA ANTIBIOTICA CON AMOXICILLINA(1gX2) , CHE LA RAGAZZA SEGUE PER 7 GIORNI SENZA NESSUN MIGLIORAMENTO MA ANZI VIENE RIFERITO UN ULTERIORE AUMENTO DEL NUMERO E DEL VOLUME DELLE LINFOADENOPATIE CHE VENGONO AUTOPALPATE ANCHE IN SEDE ASCELLARE ED INGUINALE15/6/2009 4

CHIEDE QUINDI DI ESSERE RICOVERATA(siamo a circa 2 settimane dallinizio dei sintomi). LESAME OBIETTIVO METTE IN EVIDENZA UNA POLIADENOPATIA(laterocervicale bilaterale . ascellare , inguInale).

I LINFONODI SONO DI VARIE DIMENSIONI (i piuvoluminosi si repertano in sottomandibolare) , INDOLENTI , LA CUTE SOVRASTANTE E NORMALE. E PRESENTE UNA DISCRETA SPLENOMEGALIA. LE CONDIZIONI GENERALI SONO DISCRETE . IL REPERTO STETOACUSTICO POLMONARE E CARDIACO SONO NEGATIVI. SI EFFETTUANO 2 RICOVERI BREVI NEL CORSO DI 8 GIORNI , DURANTE I QUALI LA PAZIENTE PRESENTA COSTANTEMENTE FEBBRICOLA (37,4-37,6C) MA LE LINFOADENOPATIE TENDONO A DIMINURE DI VOLUME15/6/2009 5

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ECO ADDOME SUP. E REGIONE DEL COLLO FEGATO DI NORMALE VOLUME ED ECOSTRUTTURA..AUMENTO VOLUMETRICO DELLA MILZA (diam 132mm) AD ECOSTRUTTURA OMOGENEA. NUMEROSE LINFOADENOPATIE LATEROCERVICALI BILATERALMENTE CON DIAMETRO MASSIMO DI 15mm15/6/2009 11

Tc total body COLLO ..SI CONFERMA LA PRESENZA DI LINFOADENOPATIE MULTIPLE BILATERALI DELLE STAZIONI SUPERFICIALI E PROFONDE DEL COLLO , DI DIMENSIONI ANCHE SIGNIFICATIVE SOPRATTUTTO A SEDE SOTTOMANDIBOLARE DAMBO I LATI , NON 15/6/2009 CONFLUENTI NE COLLIQUATE..

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Tc total body TORACE ..LIMITATE AREE DI AUMENTO DELLA DENSITA POLMONARE(infiltrati? ) SI RICONOSCONO A LIVELLO DI ENTRAMBI GLI AMBITI MEDIO INFERIORI . DI QUESTI QUELLO PIU MARCATO OCCUPA LA DOCCIA COSTO VERTEBRALE DX AL TERZO INFERIORE DELLLEMITORACE CORRISPONDENTE 15/6/2009

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NEL CORSO DEI COLLOQUI AVUTI CON LA RAGAZZA , FINALMENTE CI VIENE IN MENTE DI CHIEDERLE SE AVEVA CONTATTI CON ANIMALI DOMESTICI. LA MAMMA CI DICE CHE HA UNA PASSIONE IRREFRENABILE PER I GATTI TANTO CHE SPESSO DORMONO CON LEI ???? IL TOXO ? Negativo LA MALATTIA DA GRAFFIO DI 15/6/2009 GATTO?????????14

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Come e andata a finire.? Nei successivi controlli settimanali scomparsa della febbre e progressiva normalizzazione dellemocromo Follow up ravvicinati . Nessuna terapia A trenta giorni IgM anti Bartonella scomparse , IgG raddoppiate TC toracica controllo : scomparsa infiltrati Astenia per lungo periodo

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Riflessioni. Andava biopsizzata subito? Perch cosi difficile trovare un laboratorio che esegua test diagnostici per la CSD? Era necessario approfondire con altre indagini ?

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CAT-SCRATCH DISEASE

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La malattia da graffio del gatto (Cat Scratch Disease - CSD) una zoonosi emergente ed ubiquitaria segnalata per la prima volta nelluomo nel 1931 ma la cui eziologia stata definitivamente chiarita solo agli inizi degli anni 90. 9015/6/2009 20

La CSD pu essere definita come una "linforeticolosi da inoculazione caratterizzata da forme locali (cutanee e linfonodali anche a carattere suppurativo), solitamente benigna, talora complicata da forme sistemiche a carattere granulomatoso particolarmente severe in pazienti immunocompromessi

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Dal punto di vista eziologico, nel corso degli anni diversi agenti quali virus, Rickettsie, Clamidie sono stati sospettati essere responsabili di CSD. Solo nel corso degli anni 90 si pervenuti alla identificazione di Afipia felis e Rochalimaea henselae, poi rinominato Bartonella henselae, quali agenti responsabili dellinfezione.15/6/2009 22

Alla Bartonella henselae vengono oggi attribuiti la maggior parte dei casi di CSD (circa il 95% del casi di CSD nelluomo) mentre Afipia felis, il primo agente inizialmente correlato alla malattia, sembra svolgere un ruolo molto marginale nella eziologia dellinfezione. Bartonella henselae ed Afipia felis sono piccoli bacilli gram negativi biochimicamente inerti con caratteristiche di crescita molto particolari sia nella morfologia (caratteristico dimorfismo delle colonie) che per i lunghi tempi di crescita (fino a 1 mese), caratteristica questa in grado 15/6/2009 23 di spiegare i ripetuti insuccessi dei

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Malattia nelluomoI dati di prevalenza della CSD in Italia sono molto frammentari e spesso legati a segnalazioni di carattere personale (contatti con medici, ospedali, poliambulatori ecc.) tuttavia le diverse fonti riferiscono di numerosi casi che giungono allosservazione clinica nella cliniche pediatriche, negli istituti di malattie infettive o negli ambulatori di medicina generale. Gli unici dati ad oggi disponibili sulla diffusione della malattia sono quelli degli Stati Uniti dove sono segnalati circa 22.000 casi / anno di CSD nelluomo. La stima del Center for Disease Control and Prevention (CDC) di 2,5 casi di CSD per 100.000 15/6/2009 persone/anno. La trasmissione della malattia alluomo avviene

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La forma clinica pi frequente di CSD, che sembra privilegiare i soggetti giovani (bambini-ragazzi), esordisce spesso con febbre e profonda astenia circa 1-2 settimane dopo levento ed caratterizzata da forme locali (cutanee e linfonodali talvolta a carattere suppurativo), solitamente ad evoluzione benigna se prontamente diagnosticate ed adeguatamente trattate.15/6/2009 26

Non sono tuttavia infrequenti forme sistemiche complicate , a carattere granulomatoso , soprattutto a carico del fegato, della milza nonch dei linfonodi del mediastino e del polmone che possono assumere particolare gravit nei pazienti immunocompromessi (pazienti HIVpositivi, organotrapiantati, pazienti sottoposti a terapie anti-neoplastiche, ecc.).15/6/2009 27

La Bartonella henselae pu essere altres responsabile di altre forme cliniche nell'uomo quali angiomatosi bacillare, peliosi epatica, forme di batteriemia, endocarditi, neuroretiniti e meningiti asettiche che pure possono assumere carattere di estrema gravit in particolari condizioni di deficit immunitario.

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Il gatto di solito non manifesta alcun sintomo di malattia ed appare come tipico reservoir dell'infezione potendo albergare Bartonella henselae per parecchi mesi o anni nel torrente circolatorio in completa assenza di sintomi cliniciStudi di genetica molecolare hanno accertato una omologia di oltre il 95% tra il genoma di Bartonella henselae e quello di Brucella abortus, caratteristica questa che fa in qualche modo ritenere questa nuova zoonosi una sorta di

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I gatti di strada sono stati tra i pi studiati e sembrano i pi colpiti dallinfezione. Un ruolo centrale nella diffusione dellinfezione allinterno della popolazione felina svolto dalla pulce del gatto (Ctenocephalides felis); ad essa infatti viene attribuita la maggior responsabilit delle elevate prevalenze di gatti batteriemici allinterno delle singole colonie in ragione del fatto che il parassita in grado, attraverso lassunzione del pasto di sangue, di trasmettere linfezione agli altri gatti oltre alla possibilit di mantenere, se non addirittura replicare il germe al suo interno.15/6/2009

A tale proposito stato altres segnalato un

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Linfezione da Bartonella henselae nel cane sempre stata dibattuta e scarsamente considerata, tuttavia molto recentemente sono stati segnalati due casi, uno di osteomielite in un bambino di 9 anni, laltro di febbre con linfoadenopatia in un bambino di 10 anni, entrambi sostenuti da Bartonella henselae; nei due casi il cane si rivelato la fonte dellinfezione.15/6/2009 31

Un aspetto del tutto nuovo dal punto di vista epidemiologico emerge da un interessante lavoro francese che ha dimostrato la presenza e lamplificazione di Afipia felis allinterno di amebe a vita libera nellacqua. Ci potrebbe contribuire a spiegare alcuni casi di CSD osservati in alcuni pazienti ma non collegati al graffio o al morso del gatto.15/6/2009 32

Lo studio apre nuove ed interessanti prospettive di conoscenza sulla ecologia di questo e di altri microrganismi e nei rapporti simbiontici spesso oscuri che essi allacciano in natura. Un tipico esempio sicuramente istruttivo su questo argomento rappresentato dal ciclo di Legionella pneumophila. Questo batterio gram negativo, responsabile di gravi polmoniti epidemiche (Malattia dei Legionari) oltre che di gravi infezioni nosocomiali nelluomo, instaura in natura rapporti mutualistici con alcuni protozoi che permettono la sua replicazione e sopravvivenza al loro interno. Tale peculiare caratteristica 15/6/2009 33 consente a questo microrganismo di colonizzare

MANIFESTAZIONI CLINICHEAccanto all' adenopatia regionale (la manifestazione pi tipica) recentemente sono state segnalate diverse forme atipiche che si presentano con febbre, sintomi sistemici, eritema nodoso, epatosplenomegalia, cellulite oppure pi frequentemente con una sindrome simil-mononucleosica Spesso nella sede presunta di inoculazione batterica si rinviene una papula che precede la comparsa dell'adenopatia. I linfonodi pi spesso interessati sono quelli cervicali, ascellari, epitrocleari e inguinali; la cute che sovrasta i linfonodi nella maggior parte dei casi 15/6/2009 indenne, in una piccola percentuale pu invece essere rossa-tesa-calda; si

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Acute Neuroretinitis

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rome, graffi o morsi di cani, morsi di scimmie oppure contatti con conigli, galline o cavalli, ma non in tutti i casi era stata esclusa la possibilit di una c

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Situazione in ItaliaFino ad ora non erano disponibili dati utili a definire la diffusione di Bartonella in Italia, tuttavia, a seguito di un episodio di CSD complicata da granulomatosi epato-splenica osservata in un paziente che conviveva con numerosi gatti,lIstituto Zooprofilattico di Pavia ha avuto modo di dimostrare che tutti i 9 animali risultavano batteriemici per Bartonella henselae. Sulla base di questa prima osservazione, ha ritenuto utile intraprendere un'indagine volta ad acquisire informazioni sulla diffusione di 15/6/2009 questa infezione nei gatti di alcune aree della pianura padana.

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RISULTATIIn generale, dal punto di vista clinico gli animali si presentavano in buone condizioni di salute. E' da rilevare che in circa il 40% degli animali erano presenti vari gradi di infestazione da pulci (Ctenocephalides felis) In totale 37 dei gatti esaminati (18,5%) sono risultati batteriemici per Bartonella

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Treatment of cat-scratch diseaseConrad DA University of Texas Health Science Center at San

Antonio, Department of Pediatrics, 78229-3900, USA

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The bacillus is susceptible to several antibacterial agents in vitro, including penicillins, cephalosporins, aminoglycosides, tetracyclines, macrolides, quinolones, trimethoprim and sulfamethoxazole, and rifampin. Greatest clinical efficacy has been observed following treatment with rifampin, ciprofloxacin, gentamicin, trimethoprim and sulfamethoxazole, clarithromycin, and azithromycin. In one placebo-controlled study, azithromycin therapy was associated with more rapid diminution in size of infected 15/6/2009 39 lymph nodes. The majority of cases of cat-

Asymptomatic persistent pulmonary infiltrates in an immunocompetent boy with cat-scratch disease [In Process Citation] Eur J Pediatr 2001 Apr;160(4):260-1 (ISSN: 0340-6199) Marseglia GL; Monafo V; Marone P; Meloni F; Martini A; Burgio GR

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Can Assoc Radiol J 1995 Feb;46(1):48-50 Multiple pulmonary nodules as a manifestation of cat-scratch disease. Burrowes P, Goodman P Department of Radiological Sciences and Diagnostic Imaging, Foothills Hospital, Calgary, Alta. Cat-scratch disease is an unusual bacterial illness that only rarely shows pulmonary involvement. The authors describe a 19-year-old woman with chronic renal failure who presented with multiple pulmonary nodules, a previously undescribed manifestation of cat-scratch disease.15/6/2009 41

Bartonella henselae: etiology of pulmonary nodules in a patient with depressed cell-mediated immunity. Caniza MA, Granger DL, Wilson KH, Washington MK, Kordick DL, Frush DP, Blitchington RB Department of Pediatrics, Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, USA.

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Peliosi epaticaE caratterizzata da spazi cistici di grandezza variabile da 0,1 a 2 cm contenenti sangue o fibrina, generalmente senza un rivestimento endoteliale. Il fegato appare ingrandito e presenta sulla superficiealterazioni di aspetto bluastro che normalmente coinvolgono anche tutto il parenchima.. La peliosi epatica pu essere osservata in pazienti di tutte le et e di amboi sessi. La maggior parte dei casi di peliosi epatica insorge come complicanza in seguito a trattamento o abuso con steroidi anabolizzanti. Nell'eziologia di queste lesioni, in particolare, possono essere implicati testosterone ed isuoi derivati. La peliosi epatica pu essere associata anche alla presa difarmaci quali azatioprina, 6tioguanina, tamoxifen e contraccettivi orali, a malattie croniche come tubercolosi o sindrome da immunodeficienza acquisita nonch a malattie neoplastiche come leucemia e linfoma. Pazienti con peliosi epatica non lamentano sintomi specifici. Dolori addominali acuti possono insorgere in caso di rottura delle lesioni cistiche con conseguente emorragia intraperitoneale; in letteratura sono descritti casi complicati da insufficienza epatica. La diagnosi differenziale istopatologica include in primo luogo una peliosi 15/6/2009 43 epatica bacillare. Si tratta in questo caso di lesioni descritte in pazienti con sindrome da immunodeficenza acquisita caratterizzate da dilatazioni

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Angiomatosi bacillare (proliferazione dellendotelio e formazioni di noduli. Diagnosi differenziale con Kaposi)

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Angiomatosi bacillare presenza di noduli nel sottocutaneo a causa della proliferazione dellendotelio di piccoli vasi Sede preferenziale: cute ma possibili anche a livello encefalico linfonodi, apparato respiratorio

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