azienda (o area) piemonte sud-ovest tumori toraco-polmonari · 2016. 12. 28. · azienda (o area)...

Azienda (o area) Piemonte sud-ovest Tumori Toraco-Polmonari

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Responsabilità Nel caso di PDTA di area saranno indicate le Direzioni di tutte le Aziende coinvolte nel percorso

Qualifica Nome Firma

Direttore Generale AO Dott. Corrado Bedogni

Direttore Generale ASL CN1 Dott. Francesco Magni

Direttore Generale ASL CN2 Dott. Danilo Bono

Direttore Sanitario AO Dott.ssa Paola Malvasio

Direttore Sanitario ASL CN1 Dott.ssa Gloria Chiozza

Direttore Sanitario ASL CN2 Dott. Giovanni Messori Iori

Referente Funzione Qualità AO Dott.ssa Antonella Dutto

Referente Funzione Qualità ASL CN1 Dott.ssa Maria Teresa Giachino Amistà

Responsabile Qualità ASL CN2 Dott. Luciano Vero

Coordinatore GIC AO Dott.ssa Ida Colantonio

Coordinatore GIC ASL CN2 Dott. Paolo Allione

Direttore Dipartimento Rete Oncologia

Piemonte e valle d’Aosta Dott. Oscar Bertetto

Data di approvazione 21/12/2016

Periodicità di revisione Annuale

Data prossima revisione 21/12/2017

Modalità di diffusione interna

La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali

aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione.

Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola

Azienda.

Copia cartacea presso la Direzione Dipartimento Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta


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Composizione GIC

AO/CN1 Indicare con * le discipline che intervengono al GIC a chiamata, non in modo regolare

Strutture Referente Firma

Oncologia (AO) Ida Colantonio

Oncologia (AO) Anna Maria Vandone

Oncologia (CN1) Tiziana Vavalà

Oncologia (CN2) Paolo Allione

Radioterapia (AO) Luca Gianello

Radioterapia (AO) Anna Maria Merlotti

Radioterapia (AO) Elvio Grazioso Russi

Medicina Nucleare (AO) Andrea Bianchi

Anatomia Patologica (AO) Mirella Fortunato

Anatomia Patologica (CN2) Paolo De Giuli

Anatomia Patologica (AO) Andrea Campione

Radiologia (AO) Donatella Ghirardo

Radiologia (CN2) Dario Fraire

Chirurgia Toracica (AO) Antonio Cavallo

Chirurgia Toracica (AO) Alessia Stanzi

Chirurgia Toracica (AO) Giulio Melloni

Pneumologia (AO) Marco Colmo

Pneumologia (CN2) Valter Iberti

Pneumologia (CN2) Giovanna Giordano

Pneumologia (AO) Sebastiano Mele

Laboratorio Analisi* (AO) Silvana Ungari

Laboratorio Analisi* (AO) Antonella Maffè

Algologia* (AO) Davide Gerboni

Algologia* (AO) Valentino Menardo

Algologia* (CN2) Salvatore Di Santo

Infermiere GIC (AO) Anna Fantino

Infermiere GIC (CN2) Simona Battù

Infermiere GIC (AO) Michela Rovera

Cure Palliative* Pietro La Ciura

*Dietetica e Nutrizione Clinica, Psicologia, Recupero e Riabilitazione Funzionale, Farmacia, Fisica Sanitaria


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GIC - regolamento

Coordinatore

Ida Colantonio

Oncologia

Mail: [email protected]

Tel. 0171/616350

Segreteria

Segreteria GIC presso CAS Tel. 0171/616363 Fax 0171/616364

Mail: [email protected]

Sede dell’incontro Sala GIC presso la Radioterapia AO Santa Croce Carle (presso l’Ospedale

Santa Croce)

Periodicità dell’incontro e orario Periodicità settimanale il Giovedì h 15.00

Modalità di refertazione Verbale

Cartella informatizzata (Ippocrate)

Descrizione sintetica del funzionamento

- Discussione collegiale dei casi clinici con revisione della

documentazione clinica e radiologica;

- Prenotazione di esami e/o procedure diagnostiche che vengono

proposte in sede di valutazione collegiale

Descrizione del percorso assistenziale

Ruolo infermiere GIC:

- Partecipazione alla discussione collegiale GIC

- Presa in carico del paziente in continuità assistenziale con il CAS

- Portare all’attenzione del GIC la situazione psicosociale del

paziente, la fragilità geriatrica, quella famigliare o altre

problematiche che siano insorte durante il ricovero o che possano

influire in modo significativo sulle terapie che il paziente dovrà

affrontare successivamente

- Prenotare eventuali visite o esami aggiuntivi che la riunione GIC

ha definito, informando anche il paziente su modalità e tempi di

esecuzione delle stesse

- Facilitare la comunicazione tra i vari membri del team multi-

disciplinare

- Assicurarsi che i pazienti ricevano le cure richieste e raccogliere,

durante le diverse fasi del percorso, le informazioni utili al

monitoraggio del percorso assistenziale

- Partecipare alla definizione dei problemi assistenziali e

interdisciplinari del paziente

- Concorrere all’individuazione degli obiettivi del paziente intesi

come obiettivi fisici, funzionali, psicologici, sociali e ambientali

- Identificare la reazione del paziente alla diagnosi tumorale

- Partecipare all’individuazione di eventuali complicanze

dell’intervento chirurgico

- Educazione terapeutica del paziente

mailto:[email protected]


Pag. 4

Contesto epidemiologico, clinico e servizi disponibili Specifico per patologia

Descrizione del bacino di utenza Popolazione residente nella Provincia di Cuneo e afferente

alle due Aziende Sanitarie Locali ASL CN1 e ASL CN2

Numero di abitanti del bacino di utenza 590.028 abitanti (Marzo 2016)

Distribuzione dei CAS nel bacino di utenza

CAS AO Santa Croce Carle

CAS ASL CN1: CAS Ospedale di Mondovì e CAS

Ospedale di Savigliano

CAS ASL CN2: CAS Ospedale San Lazzaro di Alba e

CAS Ospedale Santo Spirito di Bra

Distribuzione dei GIC nel bacino di utenza

(GIC di riferimento)

GIC Interaziendale-Tumori Toraco-Polmonari AO Santa

Croce e Carle - ASL CN1 - ASL CN2

Neoplasie di pertinenza del GIC

Neoplasia

Neoplasie Polmonari

Neoplasie Mediastiniche anteriori -Timomi

Neoplasie pleuriche


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NEOPLASIE POLMONARI

Descrizione sintetica dell’iter diagnostico Gli esami essenziali per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione 2015. Per le

procedure di I livello già presenti nel PDTA CAS (laboratorio, radiologia ecc) non ripetere l’inserimento. Indicare solo

le procedure considerate essenziali e le modalità di accesso. Nella colonna “condizione” è possibile ma non necessario

specificare lo stadio o le caratteristiche del paziente in cui la procedura viene richiesta. Nella colonna “modalità di

accesso” vanno indicate la sede in cui si effettua la procedura e le modalità di prenotazione (telefonica, richiesta

cartacea, ecc.). Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia.

Condizione Procedure Modalità di accesso Tempi previsti di

accesso

TC body (cranio-torace-

addome) con mezzo di

contrasto

AO Santa Croce e Carle: SC

Radiodiagnostica AO

ASL CN1: Radiodiagnostica

ASL CN1 (Mondovì, Ceva,

Savigliano, Saluzzo, Fossano)

ASL CN2: SOC

Radiodiagnostica ASL CN2

(Alba, Bra)

Esami prenotati direttamente

dal CAS con agende dedicate

Tempi di attesa: entro

5 giorni

Visita oncologica

CAS ASL CN1: Ambulatorio

Percorso Polmone, l’accesso

avviene tramite impegnativa

mutualistica. Il paziente può

essere indirizzato a tale

percorso dal MMG, dal

Medico di Pronto Soccorso o

da qualsiasi

specialista.Possibilità di due

prime visite anche a Saluzzo

(potenzialmente

incrementabile)

CAS ASL CN2: Ambulatorio

Oncologia, accesso tramite

impegnativa mutualistica o

richiesta di altro specialista,

con prenotazione presso

l’ufficio CAS. Il paziente può

prenotare telefonicamente

(Tel. 0173/316494)

CAS AO Santa Croce Carle:

Ambulatorio Percorso

Polmone (presso i locali CAS),

con visite il Lunedì con orario

dalle 11:00 alle 13:00.

L’accesso avviene con

prenotazione diretta presso

l’ufficio CAS (con

impegnativa mutualistica del

MMG o di altro specialista), il

paziente può prenotare

telefonicamente (Tel.

0171/616363)

Valutazione Infermieristica Presso i CAS delle ASL CN1 e

CN2 o dell’AO Santa Croce

Carle

Broncoscopia con

campionamenti cito-istologici

AO Santa Croce Carle: SC

Pneumologia-Endoscopia

La broncoscopia

viene effettuata


Pag. 6

Biopsie bronchiali, trans-

bronchiali e TBNA

Toracica con sede presso

l’Ospedale Carle



ASLCN2: SS Pneumologia –

limitatamente alla

broncoscopia con

campionamenti cito-istologici

tipicamente in

settimana dopo la

visita CAS, richiede

la presenza di un

esame TC già

effettuato. Tempi

medi di attesa: entro

4-5 gg

Nei casi previsti dalle

Linee Guida internazionali

Agoaspirato transtoracico TC

guidato


Radiodiagnostica e SS

Radiologia Interventistica



Nei casi previsti dalle

Linee Guida internazionali EBUS-TBNA e/o EUS-FNA

E’ in corso di attivazione una

Unità di Endoscopia Toracica

presso l’Ospedale Santa Croce

e Carle, coordinata dalla SC di

Pneumologia. Fino

all’attivazione di tale Unità si

indicano come Centri attuali di

riferimento: il servizio di

Broncologia dell’AOU San

Luigi di Orbassano (TO), la

Pneumologia interventistica

dell’Ospedale SS Antonio e

Biagio e Cesare Arrigo di

Alessandria o, in alternativa, la

SC Pneumologia di Villa

Scassi e SC Pneumologia IST-

San Martino di Genova

Pazienti che non hanno una

diagnosi di natura: per la

caratterizzazione

metabolica di reperti

toracici riscontrati

all’imaging morfologicoe

sospetti per avere

significato evolutivo, con

l’ulteriore intento di

stadiazione sistemica e di

ausilio all’approccio

diagnostico invasivo

(TTNA TC-guidata) o

caratterizzazione per il

trattamento locale senza

diagnostica invasiva

Pazienti che hanno una

diagnosi di natura:

stadiazione sistemica di

malattia in pazienti con

malattia potenzialmente

resecabile sulla base

dell’esito TAC o in caso di

malattia localmente

avanzata per cui è

ipotizzabile un trattamento

con

chemioterapi/radioterapia.

Pazienti in cui l’imaging

morfologico abbia

identificato una malattia

extra-toracica limitata, allo

scopo di confermare

PET-TC con 18-FDG

SC Medicina Nucleare AO

Santa Croce e Carle

Prenotazione esami attraverso

agende dedicate gestite dai

CAS

Attesa massima: 7 gg

Sono disponibili posti

preferenziali per il

CAS


Pag. 7

l’eventuale unicità della

sede secondaria.

Stadiazione di carcinoma

polmonare a piccole cellule

Casi selezionati, previa

valutazione chirurgica Mediastinoscopia

SC Chirurgia Toracica AO

Santa Croce e Carle con sede



valutazione chirurgica

Biopsia escissionale tramite

resezione polmonare atipica

video-toracoscopica (VATS) di

noduli altrimenti non

tipizzabili

Biopsia linfonodale in VATS

Biopsia pleurica in VATS


Santa Croce Carlecon sede


In pazienti potenzialmente

operabili RM encefalo con mdc


Radiodiagnostica AO (posti

dedicati)


Savigliano

ASL CN2: SOC

Radiodiagnostica Ospedale

San Lazzaro di Alba



CAS


10 gg

Disponibili posti

preferenziali per il

Day Service della

Chirurgia Toracica

In caso di dolore osseo,

qualora non sussistano le

indicazioni per

l’effettuazione di TC-PET

con FDG

Scintigrafia scheletrica total-

body


Santa Croce e Carle



CAS

Valutazione funzionale in

pazienti operabili o

candidati a Radioterapia

Spirometria con DLCO,

eventuale test da sforzo


Pneumologia - SS di

Allergologia e Fisiopatologia

respiratoria con sede presso

l’Ospedale Carle (disponibili

posti dedicati)

ASL CN2: Ambulatorio

Pneumologia

ASL CN1: Ambulatorio di

Fisiopatologia respiratoria

(Saluzzo)



CAS

Definizione tumori di

Pancoast localizzati

Casi selezionati per

valutare le strutture di

confine (parete toracica,

diaframma, apice

polmonare, mediastino)

RM torace con mdc


Radiodiagnostica AO


Savigliano




10 gg

Analisi istopatologica


Anatomia Patologica, situata

presso l’Ospedale Santa Croce.

Le prestazioni fornite sono:

- Referti citologici (escreato,

liquido pleurico, lavaggio

bronchiale, ago-aspirati trans-

bronchiali)

- Referti istologici (ago biopsie

trans toraciche, biopsie

Tempi di attesa tra

invio richiesta e

prestazione eseguita:

Esame citologico: 3-5

gg lavorativi

Esame istologico

bioptico: 10 gg

lavorativi

Esame citologico e

istologico


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endoscopiche e “a cielo

aperto”, pezzi operatori)

- Diagnostica intraoperatoria in

regime estemporaneo

- Diagnostica immunoisto-

citochimica.

- Allestimento preparati per

indagini di biologia molecolare

(eseguite dal Laboratorio di

Biologia Molecolare –

Ospedale Carle di Cuneo)

L’allestimento dei preparati

per le indagini di biologia

molecolare è richiesto dal

clinico all’atto della

biopsia/intervento

chirurgico/prelievo citologico

o dal curante nell’ambito CAS

(oncologo, pneumologo, etc.)

ASL CN2: Anatomia

Patologica ASL

estemporaneo su

pezzo operatorio: 10

gg lavorativi

Indagini immuno-

istochimiche: 3 gg

lavorativi

Allestimento per

biologia molecolare: 2

gg lavorativi

Determinazione alterazioni

geniche principali:

sequenziamento del gene

EGFR, FISH per i geni Eml-4-

Alk e ROS1


Laboratorio Analisi con SS

Genetica e Biologia

Molecolare

La SS Genetica e Biologia

Molecolare riceve i campioni

dal Lunedì al Venerdì dalle ore

8 alle 15; i pazienti possono

accedere tramite accesso

diretto negli stessi giorni e

dalle ore 8 alle ore 12. I

contatti telefonici sono:

0171/616327 (telefono) e

0171/616331 (fax)

La SS Genetica e

Biologia Molecolare

riceve i campioni dal

Lunedì al Venerdì

dalle ore 8 alle 15

Previa indicazione dello

specialista che ha preso in

carico il pz

Eventuali indagini di biologia

molecolare sul DNA delle celle

tumorali circolanti


Laboratorio Analisi con SS

Genetica e Biologia

Molecolare

La SS Genetica e Biologia

Molecolare riceve campioni

dal Lunedì al Venerdì dalle ore

8 alle 15; i pazienti possono

accedere tramite accesso

diretto negli stessi giorni dalle

ore 8 alle ore 12. I contatti

telefonici sono: 0171616327

(telefono) e 0171616331 (fax)

La SS Genetica e

Biologia Molecolare

riceve i campioni dal

Lunedì al Venerdì

dalle ore 8 alle 15

Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione 2015. Indicare solo le

procedure considerate essenziali e le modalità di accesso. Non è richiesto di specificare i dettagli dei trattamenti (ad es

tipo di chirurgia, schedula di radioterapia o schema di chemioterapia). Nella colonna “condizione” è possibile ma non

necessario specificare lo stadio o le caratteristiche del paziente in cui la procedura viene richiesta. Nella colonna

“modalità di accesso” vanno indicate la sede in cui si effettua la procedura e le modalità di prenotazione (telefonica,

richiesta cartacea, ecc.).Se il GIC comprende più patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia.

*Secondo le Linee Guida vigenti e previa valutazione funzionale permissiva


accesso


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* Intervento chirurgico radicale


Santa Croce Carle(sede

Ospedale Santa Croce)

L’effettuazione degli esami

preoperatori è a gestione della

SC Chirurgia Toracica sopra

menzionata

* Radioterapia esclusiva

SC Radioterapia AO Santa

Croce Carle (sede Ospedale

Santa Croce)

I tempi di attesa per

prestazioni ambulatoriali

per radioterapia sono:

- Prima visita: 7 giorni;

- Prestazioni di

radioterapia: 24 giorni;

I pazienti ricoverati

hanno priorità 1: la

prima visita è eseguita

entro 24 ore dalla

richiesta e l'inizio della

radioterapia per

trattamenti palliativi

avviene entro pochi

giorni

* Chemioterapia adiuvante

Day-hospital Oncologia AO

Santa Croce Carle (presso

l’Ospedale Carle),ASLCN1

(Mondovì e Saluzzo), ASLCN2

(Alba e Bra)

* Radioterapia adiuvante


Croce Carle (sede Ospedale

Santa Croce)





- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.

* Chemioterapia neo-adiuvante





(Alba e Bra)

Malattia localmente

avanzata definita

secondo le Linee

Guida

Chemio-radioterapia

(concomitante o sequenziale

secondo valutazione clinica del

paziente)

CT-RT concomitante:

SC Oncologia AO Santa Croce

Carle (presso l’Ospedale Carle)


Croce Carle(presso l’Ospedale

Santa Croce)

Coinvolgimento Radioterapista

e Oncologo

CT-RT sequenziale:





(Alba e Bra)






- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.


Pag. 10


Santa Croce)


e Oncologo

Microcitoma

responsivo a chemio-

radioterapia ove

indicato

Trattamento radioterapico

encefalico profilattico



Santa Croce)





- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.

Malattia avanzata:

microcitoma in stadio

esteso, NSCLC stadio

IV

Chemioterapia





(Alba e Bra)

NSCLC avanzato

(target molecolari noti:

es. EGFR e ALK)

Terapia a bersaglio molecolare





(Alba e Bra)

NSCLC avanzato Immunoterapia





(Alba e Bra)

Malattia avanzata con

sintomi legati alla

presenza della

neoplasia o delle

metastasi

Radioterapia palliativa



Santa Croce)





- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni

Paziente con

ostruzioni bronchiali

Manovre endoscopiche con

strumento rigido (più eventuale

stent)


Pneumologia e SC Chirurgia

Toracica. Le procedure si

effettuano all’Ospedale Santa

Croce

In caso di dolore

cronico non

controllato in paziente

già in terapia con

oppioidi

Terapia Antalgica

Centro di Algologia AO Santa

Croce e Carle (dal lunedì al

Venerdì dalle ore 08.00 alle ore

20.00). Per i pazienti

ambulatoriali: accesso alla

prima visita previa prenotazione

CUP con impegnativa del

Medico Curante. Per i pazienti


Pag. 11

in regime di DH o di ricovero:

valutazione dal Centro di

Algologia con richiesta di

consulenza al centro stesso

ASL CN1: Ambulatorio Terapia

antalgica, Savigliano (SC

Anestesia e Rianimazione).

Prenotazione tramite CUP con

impegnativa MMG o specialista

ASL CN2: Terapia Antalgica

(SOC Anestesia e

Rianimazione) presso i presidi

ospedalieri di Alba e Bra, con

servizi ambulatoriali, di DH o in

paziente ricoverato.

Prenotazione prima visita

tramite CUP con impegnativa

del MMG o specialista

Valutazione nutrizionale

Team di nutrizionisti e dietologi

che segue periodicamente il

paziente (ambulatorio o

degenza) per trattare l’eventuale

malnutrizione o i disturbi

dell’alimentazione (in seguito

alla diffusione della malattia e/o

a trattamenti oncologici)

Valutazione psicologica Psicologi dedicati in Oncologia

Pazienti non

considerati più

suscettibili di

trattamenti ad intento

radicale alla

consultazione GIC,

dopo valutazione degli

indicatori prognostici

di sopravvivenza (es.

Performance Status)

Cure Palliative

Paziente con attesa di vita

presunta >6 mesi: accesso

alpercorso ambulatoriale per la

valutazione dei sintomi e della

complessità assistenziale per la

famiglia. L’accesso agli

Ambulatori di Cure Palliative

avviene tramite la segreteria

(Tel. 0171/948735) dal Lunedì

al Venerdì h 8-16 o con

consulenza ospedaliera, se il

paziente è ricoverato

Paziente con aspettativa di vita

presunta <3 mesi: presa in

carico globale da parte delle

Cure Palliative (setting

domiciliare o di ricovero in

strutture minori o Hospice).

L’accesso avviene tramite

richiesta dedicata, se da

domicilio, o consulenza

intraospedaliera, se il paziente è

ricoverato (Martedì e Venerdì)

Follow up Le procedure indicate e la loro periodicità devono essere quelle delle linee guida AIOM versione 2015.

E’ necessario inserire non soltanto le procedure finalizzate alla diagnosi di ripresa di malattia ma anche gli interventi

utili alla riabilitazione, al controllo delle tossicità tardive e all’educazione alla salute. Se il GIC comprende più

patologie dovrà essere compilata una tabella per patologia.

Condizione Procedure e Periodicità Modalità di accesso

In paziente sottoposto a

trattamento chirurgico esclusivo

Esame clinico, inclusa survivorship care,

con TC torace e addome superiore con mdc

Durante il FU specialistico la

richiesta di esami e visite è a carico


Pag. 12

per NSCLC

ogni 6 mesi per due anni, poi annualmente

per i successivi tre.

Nel paziente giovane è indicato proseguire

oltre i 5 anni di sorveglianza specialistica

con TC annuale senza mdc preferibilmente

a basso dosaggio

Per i pazienti frail la scelta dell’eventuale

esame strumentale è a discrezione del

medico che valuta il paziente

dello specialista stesso per esami

eseguiti entro i 6 mesi. Fermo

restando che, in caso di

sintomatologia di allarme tra due

visite successive, il MMG rappresenta

il riferimento del paziente.

AO Santa Croce e Carle: presso

l’Ambulatorio di Chirurgia Toracica

(sede in Ospedale Santa Croce).

Gli esami strumentali possono essere

effettuati nelle strutture di

radiodiagnostica del territorio.


trattamento chirurgico per

NSCLC in combinazione con

trattamenti adiuvanti o neo-

adiuvanti



ogni 4 mesi per due anni, poi TC annuale e

controlli semestrali per i successivi tre anni.




a basso dosaggio.












Ambulatorio di Oncologia AO Santa

Croce e Carle (sede presso Ospedale

Carle),ASL CN1 e ASL CN2 con

ulteriore eventuale valutazione

radioterapica presso SC Radioterapia

AO Santa Croce e Carle (sede presso





In pazienti sottoposti a

radioterapia esclusiva per

NSCLC








a basso dosaggio.












SC Radioterapia AO Santa Croce e

Carle (sede presso Ospedale Santa

Croce)




In paziente con malattia

metastatica (NSCLC)


con controlli strumentali ogni 6 mesi











Carle), ASL CN1 e ASL CN2




In pazienti con SCLC


con controlli strumentali ogni 3 mesi per 5

anni.









Pag. 13


a basso dosaggio.






Carle), ASL CN1 e ASL CN2




* EVENTUALI ULTERIORI ESAMI VENGONO EFFETTUATI SU INDICAZIONE CLINICA

Altre procedure correlate al follow up

Consegna lettera informativa per il curante con le indicazioni sulle

procedure indicate SI (non c’è modulo prestampato)

Consegna lettera informativa per il paziente all’inizio e/o al

termine del follow up specialistico SI (non c’è modulo prestampato)

Consegna della programmazione del follow up NO(si segnala visita di controllo successiva

di volta in volta)

Disponibilità alla valutazione urgente in caso di sospetto

diagnostico e modalità di contatto diretto con il centro specialistico SI


Pag. 14

NEOPLASIE MEDIASTINICHE ANTERIORI - TIMOMI








accesso

TC torace con mdc


Radiodiagnostica




ASL CN2: SC


(Alba, Bra)

Tempi di attesa: entro 5

giorni

Nel sospetto clinico di

tumori a cellule

germinali

ß-HCG, αFP

Centro prelievi AO Santa

Croce Carle e ASL CN1

effettuazione prelievi e invio

presso Laboratorio Analisi AO,

CN1

ASL CN2: prelievo presso

Centro Prelievi. Processazione

esami presso il Laboratorio

Analisi ASL

Anticorpi anti-recettore

dell’acetilcolina (AChR)

Anticolinesterasi

Centro prelievi AO Santa

Croce Carle e ASL CN1

effettuazione prelievi e invio

presso Laboratorio Analisi AO,

CN1

ASL CN2: prelievo presso

Centro Prelievi. Processazione

esami presso il Laboratorio

Analisi ASL

In assenza di un

riscontro istologico al

fine della

caratterizzazione

metabolica della massa

e della valutazione del

coinvolgimento

sistemico

PET-TC


Santa Croce e Carle

Prenotazione diretta tramite

CAS

Attesa massima: 1

settimana


preferenziali per il CAS

Se clinicamente

indicato




Pneumologia - SS Allergologia

e Fisiopatologia Respiratoria

(sede Ospedale Carle)



(Saluzzo)


Pneumologia

In casi selezionati RM torace con mdc


Radiodiagnostica AO


Savigliano


10 gg

Disponibili posti

preferenziali per il Day


Pag. 15

ASL CN2: SOC

Radiodiagnostica Ospedale San

Lazzaro di Alba

Service della Chirurgia

Toracica

Casi particolari previa


Biopsia

(Biopsia percutanea o chirurgica

attraverso mediastinotomia o

mini-toracotomia)


Santa Croce Carlecon sede


Descrizione sintetica dei trattamenti I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione 2015. Indicare solo le







accesso

Come neoplasie

polmonari (secondo LG) Intervento chirurgico radicale


Santa Croce Carle (con sede

presso l’Ospedale Santa

Croce)




menzionata

Recidive operabili

chirurgicamente Intervento chirurgico


Santa Croce Carle (con sede

presso l’Ospedale Santa

Croce)




menzionata

In caso di margini

microscopicamente

positivi

Radioterapia adiuvante ±

chemioterapia

Chemioterapia




(Mondovì e Saluzzo),

ASLCN2 (Alba e Bra)

Radioterapia



Santa Croce)


e Oncologo


prestazioni

ambulatoriali per

radioterapia sono:


- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.

Neoplasia localmente

avanzata,

potenzialmente

resecabile

Chemioterapia neo-adiuvante





ASLCN2 (Alba e Bra)

Neoplasia non resecabile Radioterapia ± chemioterapia

Chemioterapia





ASLCN2 (Alba e Bra)

Radioterapia


prestazioni

ambulatoriali per

radioterapia sono:


- Prestazioni di



Pag. 16



Santa Croce)


e Oncologo




entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.

Pazienti con neoplasie in

stadio avanzato, non

resecabili, non

irradiabili o metastatiche

Recidive non resecabili

chirurgicamente

Chemioterapia esclusiva





ASLCN2 (Alba e Bra)





Procedura Periodicità Dove viene svolta


trattamento chirurgico esclusivo



ogni 6 mesi per due anni, poi annualmente

per i successivi tre.




a basso dosaggio.











il riferimento del paziente



(presso l’Ospedale Santa Croce).





trattamento chirurgico in

combinazione con trattamenti

adiuvanti o neo-adiuvanti

Esame clinico inclusa survivorship care,con

TC torace e addome superiore con mdc






a basso dosaggio.














Carle), ASL CN1 e ASL CN2 con










Pag. 17





Consegna della programmazione del follow up NO (si segnala visita di controllo successiva

di volta in volta)




Pag. 18

NEOPLASIE PLEURICHE








accesso

TC torace e addome superiore

con mdc


Radiodiagnostica AO




ASL CN2: SOC


(Alba, Bra)

Tempi di attesa: entro 5

giorni

Pazienti con possibilità

di ricevere trattamenti

attivi, o pre-chirurgia



AO Santa Croce e Carle SC

Pneumologia - SS di

Allergologia e Fisiopatologia

Respiratoria (con sede presso

l’Ospedale Carle)



(Saluzzo)


Pneumologia

Nei pazienti candidabili

a trattamento con

intento curativo

FDG-PET/TC

(Da eseguirsi prima di biopsia e

talcaggio)


Santa Croce e Carle

Prenotazione tramite CAS

(posti riservati)




Previa valutazione

clinica

Toracoscopia medica o

chirurgica

SC PneumologiaAO Santa

Croce Carle(con sede presso

l’Ospedale Carle)

SC Chirurgia ToracicaAO

Santa Croce Carle(con sede

presso l’Ospedale Santa Croce)

Casi particolari previa

valutazione chirurgica Mediastinoscopia



l’Ospedale Santa Croce)



Toracica/Generale

Laparoscopia

SC Chirurgia Generale AO

Santa Croce Carle(presso

l’Ospedale Santa Croce)

In caso di neoplasie

resecabili, al fine di

delineare al meglio

l’interessamento dei

tessuti circostanti

RM torace con mdc con

metodica di diffusione

AO Santa Croce e Carle:

SCRadiodiagnostica




Descrizione sintetica dei trattamenti


Pag. 19

I trattamenti per la singola patologia sono quelli riportati dalle linee guida AIOM versione 2015. Indicare solo le







accesso

Mesotelioma non

resecabile secondo LG Chemioterapia





ASLCN2 (Alba e Bra)

Malattia avanzata con

sintomi legati alla

presenza della malattia

Radioterapia



Santa Croce)





- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.

Malattia

potenzialmente

resecabile secondo le

LG

Trattamento multimodale

(Chirurgia, Chemioterapia)

Chirurgia




Chemioterapia





ASLCN2 (Alba e Bra)





- Prestazioni di





entro 24 ore dalla


radioterapia per


avviene entro pochi

giorni.

Versamento pleurico

recidivante Pleurodesi




SC Pneumologia AO Santa

Croce Carle (presso Ospedale

Carle)

In caso di dolore

cronico non controllato

in paziente già in

terapia con oppioidi

Terapia Antalgica

Centro di Algologia AO Santa

Croce e Carle (dal lunedì al

Venerdì dalle ore 08.00 alle ore

20.00)

Per i pazienti ambulatoriali:

accesso alla prima visita previa

prenotazione CUP con

impegnativa del Medico

Curante

Per i pazienti in regime di DH

o di ricovero: valutazione dal

Centro di Algologia con


Pag. 20

richiesta di consulenza al

centro stesso


Terapia antalgica, Savigliano

(SC Anestesia e

Rianimazione). Prenotazione


MMG o specialista

ASL CN2: Terapia Antalgica

(SOC Anestesia e

Rianimazione) presso i presidi

ospedalieri di Alba e Bra, con

servizi ambulatoriali, di DH o

in paziente ricoverato.

Prenotazione prima visita


del MMG o specialista

Pazienti non

considerati più

suscettibili di

trattamenti ad intento

radicale alla

consultazione GIC,

dopo valutazione degli

indicatori prognostici

di sopravvivenza (es.

Performance Status)

Cure Palliative

Paziente con attesa di vita

presunta >6 mesi: accesso

alpercorso ambulatoriale per la

valutazione dei sintomi e della

complessità assistenziale per la

famiglia. L’accesso agli

Ambulatori di Cure Palliative

avviene tramite la segreteria

(Tel. 0171/948735) dal Lunedì

al Venerdì h 8-16 o con

consulenza ospedaliera, se il

paziente è ricoverato

Paziente con aspettativa di vita

presunta <3 mesi: presa in

carico globale da parte delle

Cure Palliative (setting

domiciliare o di ricovero in

strutture minori o Hospice).

L’accesso avviene tramite

richiesta dedicata, se da

domicilio, o consulenza

intraospedaliera, se il paziente

è ricoverato (Martedì e

Venerdì)





Procedura Periodicità Dove viene svolta

Pazienti non operati

Esame clinico inclusa survivorship care,


ogni 6 mesi











Carle), ASL CN1 e ASL CN2 con



Pag. 21






radiodiagnostica del territorio

Pazienti operati



ogni 3 mesi











(presso l’Ospedale Santa Croce).



radiodiagnostica del territorio






Consegna della programmazione del follow up NO (si segnala visita di controllo successiva

di volta in volta)



AO S.Croce e Carle Cuneo

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

PDTAINTERAZIENDALE003

Percorso diagnostico terapeutico assistenziale dei tumori toraco-polmonari

Data di emissione: 21/12/2016 Revisione n. 00 Data di revisione: 21/12/2016

Stesura Verifica/Approvazione Emissione

Dr.ssa Ida Colantonio Direzione Sanitaria di Presidio AO S.Croce e Carle

(ff) Dr. Alessandro Garibaldi

Direzione Sanitaria (ASL CN1) Dr. Grillo Mirco

Direzione Sanitaria (ASL CN2) Dr.ssa Frigeri Maria Cristina

Direzione Sanitaria d’Azienda AO S.Croce e Carle

Dr.ssa Paola Malvasio

Direzione Sanitaria d’Azienda ASL CN1 Dr.ssa Gloria Chiozza

Direzione Sanitaria d’Azienda ASL

CN2 Dr. Giovanni Messori Ioli

www.regione.piemonte.it/sanità

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INDICE Pagina/

Paragrafo Titolo Pagina

1 TITOLO E DESCRIZIONE SINTETICA 4

1.1 Parole chiave 4

1.2 Terminologia, definizioni e abbreviazioni 4

1.3 Codice di diagnosi 5

1.4 Codice di procedura 5

2 STATO DI REVISIONE 6

3 AGGIORNAMENTO 6

4 OBIETTIVI 6

5 AMBITO DI APPLICAZIONE 7

6 CRITERI DI SCELTA 7

6.1 Criteri di inclusione 8

6.2 Criteri di esclusione 8

7 DESCRIZIONE DELLE FASI E DELLE ATTIVITA’ 8

7.1 Risorse disponibili 8

7.1.1 Centro Accoglienza e Servizi (CAS) 8

7.1.2 Gruppo Interdisciplinare di Cure (GIC) 9

7.2 Attività 10

7.2.1 Fase diagnostica e stadiativa (sospetta neoplasia) 10

7.2.1.1 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie polmonari 11

7.2.1.2 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie mediastiniche anteriori 13

7.2.1.2 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie pleuriche 14

7.2.2 Definizione del piano di trattamento: discussione pluricollegiale del caso (GIC) 15

7.2.2.1 Trattamento chirurgico 15

7.2.2.2 Trattamento radioterapico 15

7.2.2.3 Trattamento medico 17

7.2.2.4 Cure Palliative 18

7.2.3 Fase terapeutica specifica per patologia 18

7.2.3.1 Fase terapeutica neoplasie polmonari 18

7.2.3.2 Fase terapeutica neoplasie mediastiniche anteriori 21

7.2.3.3 Fase terapeutica neoplasie pleuriche 21

7.2.4 Fase assistenziale 22







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7.2.5 Follow-up 23

7.2.5.1 Follow-up neoplasie polmonari 23

7.2.5.2 Follow-up masse mediastiniche anteriori 24

7.2.5.3 Follow-up mesoteliomi 25

7.3 Diagrammi di flusso 25

7.3.1 Diagramma di flusso neoplasie polmonari 26

7.3.2 Diagramma di flusso neoplasie mediastiniche anteriori 27

7.3.3 Diagramma di flusso neoplasie pleuriche 28

8 DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD 29

9 BIBLIOGRAFIA 30

10 ELENCO DI DISTRIBUZIONE 31







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Gruppo di Lavoro per l’elaborazione del PDTA (I componenti del Gruppo di Lavoro sono stati identificati e autorizzati dal Direttore/Responsabile della struttura di appartenenza)

Struttura Qualifica Nome/Cognome Firma

AO Pneumologo Marco Colmo

CN1 Pneumologo Maurizio Delucchi

CN2 Pneumologo Gianpiero Canavero

CN2 Pneumologo Valter Iberti

AO Oncologo Ida Colantonio

CN1 Oncologo Tiziana Vavalà

CN2 Oncologo Paolo Allione

AO Radiologo Donatella Ghirardo

CN1 Radiologo Augusto Scarrone

CN2 Radiologo Dario Fraire

AO Anatomopatologo Mirella Fortunato

CN2 Anatomopatologo Paolo De Giuli

AO Radioterapista Luca Gianello

AO Radioterapista Anna Maria Merlotti

AO Radioterapista Elvio Grazioso Russi

AO Chirurgo Toracico Alessia Stanzi

AO Medico Nucleare Andrea Bianchi

AO Infermiere Anna Maria Fantino

CN1 Infermiere Ines Galliano

CN2 Infermiere Simona Battù







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1. TITOLO E DESCRIZIONE SINTETICA

PDTAINTERAZIENDALE_003: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEI TUMORI TORACO-POLMONARI

Nel documento si intendono per tumori toraco-polmonari le seguenti neoplasie (facendo riferimento alla DGR del 31 Marzo 2015, n. 42-7344): i tumori polmonari (inclusi i carcinomi polmonari non a piccole cellule NSCLC e i microcitomi SCLC), le masse mediastiniche anteriori e le neoplasie della pleura.

1.1 Parole chiave

PDTA; neoplasia; tumore; paziente; percorso; polmone; massa mediastinica; timoma; mesotelioma; rete oncologica

1.2 Terminologia, definizioni e abbreviazioni

Termine, Abbreviazione

Definizione

PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale

LG Linee Guida

DGR Deliberazione della Giunta Regionale

GIC Gruppo Interdisciplinare di Cura

CAS Centro Accoglienza e Servizi

NSCLC Carcinoma polmonare non a piccole cellule

SCLC Carcinoma polmonare a piccole cellule (microcitoma)

EBUS-TBNA Broncoscopia con agoaspirato trans-bronchiale eco-guidato

MMG Medico di Medicina Generale

HUB Ospedale centro di riferimento

SPOKE Centri Ospedalieri a media intensità di intervento

PS Performance Status

CT Chemioterapia

RT Radioterapia

TRSM Tecnico Sanitario di Radiologia Medica

IMRT Radioterapia ad Intensità Modulata

FU Follow-up

DH Day-Hospital

MDC Mezzo di Contrasto

AO Azienda Ospedaliera

ASL CN1/CN2 Azienda Sanitaria Locale Cuneo 1 e Cuneo 2

SS e SC Struttura Semplice e Struttura Complessa

RX Radiografia

TAC Tomografia Assiale Computerizzata

FDG-PET Tomografia a Emissione di Positroni con Fluoro-desossi-glucosio (18F-FDG)

CPRC Centro Prenotazione Ricoveri Chirurgici







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1.3 Codice di diagnosi

Codice Diagnosi

162 Neoplasia del polmone

163 Neoplasia della pleura

164 Neoplasia del timo

164.2 Tumore mediastinico anteriore a carattere maligno

164.9 Tumore in sedi contigue al cuore e al timo

I codici di diagnosi relativi a neoplasie secondarie nelle sedi anatomiche oggetto del PDTA verranno reperiti dal nomenclatore di volta in volta.

1.4 Codice di procedura

Codice Procedura

33.24 Biopsia bronchiale (endoscopica)

33.22 Broncoscopia con fibre ottiche

33.26 Biopsia chiusa (percutanea) (ago biopsia) del polmone

33.27 Biopsia del polmone

87.41 Tomografia Assiale Computerizzata del torace

88.92 Risonanza Magnetica Nucleare del polmone

87.44 Radiografia standard del torace

88.73 Ecografia del polmone

92.15 Scintigrafia del polmone

92.0 Scansione radio isotopica e studio di funzione

34.1 Incisione del mediastino

34.22 Mediastinoscopia

34.21 Toracoscopia trans pleurica

34.24 Biopsia della pleura

34.25 Biopsia (percutanea) (ago biopsia) del mediastino

32 Asportazione del polmone e dei bronchi







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32.22 Riduzione chirurgica del volume polmonare

32.23 Ablazione a cielo aperto di lesione o tessuto polmonare

32.24 Ablazione percutanea di lesione o tessuto polmonare

32.25 Ablazione per via toracoscopia di lesione o tessuto polmonare

32.28 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto del polmone

32.3 Resezione segmentale del polmone

32.4 Lobectomia del polmone

32.5 Pneumonectomia completa

34.5 Pleurectomia

34.6 Scarificazione della pleura

07.8 Timectomia

07.81 Asportazione parziale del timo

07.82 Asportazione totale del timo

2. STATO DI REVISIONE

Essendo la prima emissione non ci sono modifiche da segnalare.

STATO DI REVISIONE Indice di revisione

Pagine modificate

Descrizione delle modifiche

00 / Trattasi di prima stesura

3. AGGIORNAMENTO

I percorsi prevedono un aggiornamento annuale ed una eventuale ridefinizione sulla base delle indicazioni della Rete Oncologica o di significative variazioni in ambito diagnostico o terapeutico in caso di diffusione di nuove linee guida nazionali o internazionali. Per l’aggiornamento del PDTA far pervenire eventuali proposte di modifica al Coordinatore del GdL/GIC.

4. OBIETTIVI Gli obiettivi del PDTA sono i seguenti:

- Formalizzare in un documento il percorso diagnostico-clinico-assistenziale per la gestione del/la paziente con tumore toraco-polmonare al fine di assicurare una continuità assistenziale,







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efficiente ed efficace, in coerenza con le linee guida (LG) regionali, nazionali e internazionali basate sulle prove di evidenza e in sintonia con le più recenti acquisizioni della ricerca scientifica;

- Ottimizzare le reti di servizi esistenti e condividere gli standard professionali e organizzativi favorendo la tempestività nella diagnosi, nella terapia e nell’accesso al supporto psico-sociale;

- Migliorare l’approccio al/la paziente sotto l’aspetto comunicativo per garantire un flusso omogeneo di informazioni mettendo i bisogni del/la paziente al centro dell’attenzione;

- Ottimizzare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito nonché la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati;

- Programmare ed espletare iniziative di aggiornamento scientifico, clinico ed assistenziale relativamente alla tematica della patologia oncologica in ambito ematologico rivolte alle diverse figure professionali operanti nei servizi coinvolti nel processo.

5. AMBITO DI APPLICAZIONE

Il presente PDTA si applica a tutti i pazienti con forte sospetto clinico (segni/sintomi clinici suggestivi di neoplasia toraco-polmonare, fattori di rischio noti es. fumo, e/o un radiogramma toracico sospetto e in caso di pazienti a basso rischio almeno una valutazione TC torace suggestiva di lesione tumorale) o diagnosi certa di tumore toraco-polmonare. In pazienti con fattori di rischio noti per neoplasia polmonare, una RX torace suggestiva per neoplasia sarà sufficiente a definire una condizione di “forte sospetto clinico”. In pazienti senza fattori di rischio noti per neoplasia per definire una condizione di “forte sospetto” è necessaria una TC torace con MDC suggestiva per neoplasia. Infine, una situazione di forte sospetto clinico si verifica anche in pazienti asintomatici e senza fattori di rischio, nei quali vi sia un riscontro occasionale alla TC di lesione suggestiva per neoplasia.

Il PDTA si applica dal momento dell’ingresso in Azienda fino alla fase di follow-up post-trattamento, compresi eventuali percorsi di cure palliative e di fine vita.

Nel presente documento si definiscono neoplasie toraco-polmonari le seguenti patologie (con riferimento alla DGR del 31 Marzo 2015, n. 42-7344): neoplasie del polmone, neoplasie della pleura e neoplasie del mediastino anteriore.

6. CRITERI DI SCELTA

Le neoplasie toraco-polmonari rappresentano il terzo tumore per incidenza negli uomini tra i 50 e i 69 anni, dopo i carcinomi della prostata e del colon-retto, ed il quarto nelle donne nella stessa classe d’età. Nei soggetti al di sopra dei 70 anni si collocano rispettivamente al secondo e al terzo posto in ordine di frequenza. Se consideriamo la Provincia di Cuneo il numero medio annuo di neoplasie del polmone è pari a 206 (anno 2015) con una prevalenza pari a 72 casi per 100.000 persone. Per quanto riguarda le neoplasie della pleura, i casi di diagnosi certa registrati nella Provincia di Cuneo nel periodo 2009-2013 sono stati 52 negli uomini e 16 nelle donne con un’incidenza variabile a seconda dei Distretti tra 1,2 e 5,4 per 100.000 negli uomini e tra 0,4 e 1,9 per 100.000 nelle donne.







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6.1 Criteri di inclusione

Diagnosi sospetta o certa di neoplasia toraco-polmonare come definita al punto 5.

6.2 Criteri di esclusione

Tutti i pazienti che non presentano le caratteristiche di cui al punto 6.1.

7 DESCRIZIONE DELLE FASI ED ATTIVITÀ

7.1 Risorse Disponibili

1. Centro Accoglienza e Servizi (CAS) 2. Gruppo interdisciplinare di Cure (GIC) tumori toraco-polmonari 3. Pneumologia 4. Oncologia 5. Chirurgia Toracica 6. Diagnostica per Immagini di I e II livello (inclusa Radiodiagnostica e Medicina Nucleare) 7. Radioterapia 8. Medicina di laboratorio e di Genetica e Biologia Molecolare 9. Anatomia e Istologia Patologica 10. Algologia 11. Dietetica e Nutrizione Clinica 12. Cure Palliative

7.1.1 Centro Accoglienza e Servizi (CAS)

Ognuna delle tre Aziende considerate presenta un proprio Centro Accoglienza e Servizi (CAS). Il CAS offre al paziente con elevato sospetto, o diagnosi certa di neoplasia toracica, un servizio di accoglienza e informazione relativa al suo percorso diagnostico e terapeutico, ai servizi erogati presso le tre Aziende e i relativi tempi di attesa, consentendo inoltre di ridurre gli stessi grazie a un canale preferenziale per la prenotazione degli approfondimenti diagnostici. Si considera “visita CAS” ogni visita che preveda la valutazione da parte dello specialista del caso clinico in base al forte sospetto diagnostico di neoplasia, la valutazione infermieristica per la presa in carico e la prenotazione di tutte le prestazioni utili per giungere alla conferma diagnostica e successivamente alla stadiazione iniziale del tumore. Il paziente giunge al CAS inviato dal Medico di Medicina Generale (MMG), da un qualunque medico specialista oppure dal DEA. Nel caso di paziente ricoverato con forte sospetto di neoplasia toraco-polmonare la valutazione inerente al ricovero funge da visita CAS e ad essa consegue l’attivazione del GIC.

CAS AO Santa Croce e Carle Referente Medico: Dott.ssa Cristina Granetto Referente infermieristico: Michela Rovera Referente amministrativo: Maria Bavaro Sede: Presidio Ospedaliero A. Carle – Via Carle 25 – Cuneo, I piano Orario di apertura: lunedì-venerdì 8.00-16.00 Telefono: 0171616363 – 0171616804 Fax: 0171616364 – mail: [email protected]

ASL CN1 – CAS Ospedale Mondovì








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Responsabile: Dott. Mirco Grillo Referente medico: Dott. Paolo Bruna – SS Oncologia Referente infermieristico: Franca Giaquinto Referente amministrativo: Elio Magliano Sede: SC Oncologia – Ospedale Mondovì Orario di apertura: lunedì-venerdì 8.00-16.00 Telefono: 0174677312 Fax: 0174677324 – mail: [email protected] ASL CN1 – CAS Ospedale Savigliano Sede: Poliambulatorio (I piano) - Ospedale di Savigliano Orario di apertura: lunedì-venerdì 8.00-15.30 Telefono: 0172719965 Mail: [email protected]

ASL CN2 – Sede di Alba Responsabile e referente medico: Dott.ssa Cinzia Ortega Referente infermieristico: Bruna Grasso Referente amministrativo: Francesca Cravero Sede: Ospedale San Lazzaro - Via Pierino Belli n.26, 12051 Alba (CN) Orario di apertura: lunedì-venerdì 09.00-13.00, 14.00-16.00 Telefono: 0173316494 Fax: 0173316676 – mail: [email protected] ASL CN2 – Sede di Bra Sede: Ospedale Santo Spirito - Via Vittorio Emanuele II n. 3, 12042 Bra (CN) Orario di apertura: lunedì - venerdì 09.00 - 13.00, 14.00 – 16.00 Telefono: 0172420115 Fax: 0172420115 – mail: [email protected]

7.1.2 GIC toraco-polmonare

Il GIC toraco-polmonare è un team multidisciplinare formato da specialisti con esperienza nella diagnosi e nel trattamento delle neoplasie toraco-polmonari. Al GIC toraco-polmonare afferiscono specialisti che appartengono alle seguenti UO: Oncologia, Radioterapia, Medicina Nucleare, Anatomia Patologica, Radiologia, Chirurgia Toracica e Pneumologia. Altri specialisti, quali Medico Laboratorista, Algologo, Palliativista, Dietista, Psicologo, Fisiatra, Farmacista e Fisico Sanitario, vengono consultati in casi specifici. La discussione collegiale di un caso in sede di GIC può essere richiesta da qualunque specialista all’inizio del percorso, per definire la strategia diagnostico-terapeutica. Ulteriori discussioni GIC possono essere necessarie durante il percorso di cura, a discrezione degli specialisti che hanno in cura il paziente. Il GIC dell’AO Santa Croce e Carle è coordinato dalla Dr.ssa Ida Colantonio (Oncologia). Il GIC si riunisce con periodicità settimanale (Giovedì pomeriggio alle ore 15.00) in una sala dedicata, sita presso la S.C. di Radioterapia dell’Ospedale Santa Croce. La presentazione dei casi al GIC avviene per opera degli specialisti di riferimento. Nel caso di pazienti che vengano visti nei CAS delle due ASL (CN1 e CN2), il caso viene presentato di persona o in videoconferenza dai Medici Referenti di tale ASL. Al termine della discussione collegiale viene redatto un referto e una copia di tale referto viene consegnata al paziente. I dati relativi alla discussione sono inoltre registrati in una cartella informatizzata.


http://www.reteoncologica.it/0172719965










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7.2 ATTIVITÀ

7.2.1. Fase diagnostica e stadiativa (sospetto di neoplasia)

L’inserimento del paziente con sospetta neoplasia toraco-polmonare nel PDTA avviene secondo le seguenti modalità:

- Ambulatorio specialistico Ospedaliero: un paziente inviato direttamente ad uno specialista afferente alle UO Pneumologia, Oncologia, Chirurgia Toracica e Radioterapia verrà sottoposto a visita CAS presso i rispettivi ambulatori, qualora indicato.

- Pronto Soccorso: qualunque paziente acceda al DEA per sintomatologia ingravescente correlabile ad una neoplasia toraco-polmonare verrà valutato nella stessa sede e ricoverato qualora le condizioni cliniche lo rendano necessario. I pazienti che, valutati in DEA, non necessitino di ricovero, saranno indirizzati al CAS o ad uno degli specialisti afferenti al GIC toraco-polmonare.

- Reparto: pazienti ricoverati per accertamenti e/o trattamenti in merito alla patologia neoplastica in oggetto o per altre condizioni cliniche. Il GIC verrà attivato direttamente dai curanti. Qualora i curanti non appartengano al GIC, gli specialisti del GIC valuteranno il paziente in regime di consulenza.

- Accesso al CAS c/o Ambulatorio di oncologia toraco-polmonare (già noto come “Percorso Polmone”) con impegnativa del MMG o di altro specialista alla luce di forte sospetto o diagnosi certa di neoplasia al fine di effettuare il completamento diagnostico e la successiva stadiazione.

In caso di paziente asintomatico o paucisintomatico che non necessita di ricovero, la visita CAS potrà essere eseguita nell’AO o presso l’Ambulatorio “Percorso Polmone” (con sede presso il CAS sito al Presidio Carle), gestito in maniera alternata da Oncologi e Pneumologi, il lunedì mattina con orario 11-13, oppure presso l’ambulatorio di Chirurgia Toracica il lunedì e il mercoledì mattina con orario 10-13. Nel caso di “forte sospetto” la stadi azione viene organizzata dal CAS centrale in base alle indicazioni fornite dallo specialista ed in conformità ai profili di diagnosi e stadi azione contenuti nel PDTA. Alternativamente, le visite CAS possono essere effettuate presso i CAS delle ASL CN1 (Ambulatorio “Percorso Polmone” CAS di Mondovì e CAS di Savigliano oppure presso il Presidio Ospedaliero di Saluzzo) e CN2 (Ambulatorio di Oncologia). La visita è prenotata dal paziente, munito di impegnativa, tramite la segreteria CAS. I CAS della CN1 e CN2 inviano al CAS AO solo i pazienti con percorso di stadi azione completo e candidabili a chirurgia. Nel caso in cui il paziente acceda da un Pronto Soccorso si prevede la segnalazione telefonica o l’invio diretto al CAS, quindi l’inserimento nello specifico percorso assistenziale. In caso di paziente con neoplasia fortemente sospetta o accertata che necessiti di ricovero, attualmente si procede all’effettuazione di una consulenza da parte di uno specialista membro del GIC e alla successiva segnalazione telefonica al CAS per la registrazione del paziente e la conseguente presentazione al GIC. Discorso analogo vale per i pazienti ricoverati per altre condizioni cliniche con concomitante sospetto di neoplasie polmonari. Il medico che effettua la visita CAS attesta il diritto del paziente all’esenzione 048 e ne fa richiesta attraverso la compilazione di apposito modulo aziendale che verrà inoltrato al personale infermieristico e/o amministrativo del CAS per quanto riguarda la ASL CN1 e la ASL CN2 e verrà richiesta al distretto di residenza del paziente per quanto riguarda l’AO Santa Croce e Carle. Il personale amministrativo del CAS







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inserisce il paziente in un registro degli accessi CAS (cartaceo o su sistema informatico) contenente l’anagrafica del paziente, la data di accesso e la data di visita CAS. Il personale infermieristico del CAS prende in carico il paziente somministrando la scheda sintetica di valutazione, indirizzata ad esaminare i bisogni di area biologico-sanitaria, psicologica e sociale (vedi Documento Correlato n.1). Il personale infermieristico compila, inoltre, la scheda G8 (vedi Documento Correlato n.2) in caso di pazienti anziani (>75 anni) e la scheda di fragilità familiare (vedi Documento Correlato n.3). L’assegnazione dell’esenzione 048 avviene nel caso di forte sospetto di neoplasia toraco-polmonare se necessario anche prima dell’effettuazione del riscontro bioptico. Gli eventuali esami richiesti dagli specialisti in corso di visita CAS sono prenotati direttamente dal CAS con agende dedicate.

7.2.1.1 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie polmonari

Gli esami di completamento diagnostico e stadiazione, prenotati direttamente dal CAS con agende dedicate, per le neoplasie polmonari, includono:

- TC body (cranio-torace-addome) con mezzo di contrasto: effettuabile presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) o presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra;

- Broncoscopia con campionamenti cito-istologici (lavaggio bronco alveolare, brushing, biopsie bronchiali, trans-bronchiali e ago aspirati transbronchiali): effettuabile presso la SC Pneumologia-Endoscopia Toracica dell’AO con sede presso l’Ospedale Carle. Limitatamente alla broncoscopia con campionamenti cito-istologici, la procedura è effettuabile anche presso la SS di Pneumologia dell’ASL CN2. . Per quanto riguarda la broncoscopia e la biopsia TC-guidata, i pazienti provenienti dai CAS delle due ASL accedono in uguale misura ai posti previsti su agende dedicate. I CAS periferici, infatti, fanno riferimento al CAS centrale che procede con le prenotazioni. La comunicazione tra CAS periferici e CAS centrale avviene su linea telefonica riservata e destinata a questo unico scopo.;

- Agoaspirato transtoracico TC guidato: da effettuare nei casi previsti dalle LG internazionali. La procedura è effettuata presso l’AO Santa Croce e Carle ad opera della SC Radiodiagnostica e SS Radiologia Interventistica;

- EBUS-TBNA e/o EUS-FNA: da effettuare nei casi previsti dalle LG internazionali, per raggiungere stazioni linfonodali difficilmente raggiungibili con la tecnica convenzionale, per sede e dimensioni. Per quanto riguarda tale procedura diagnostica, è in corso di attivazione una Unità di Endoscopia Toracica presso l’Ospedale Santa Croce e Carle, coordinata dalla SC di Pneumologia. Fino all’attivazione di tale Unità si indicano come centri attuali di riferimento: il servizio di Broncologia dell’AOU San Luigi di Orbassano (TO), la Pneumologia interventistica dell’Ospedale SS Antonio e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria o, in alternativa, la SC Pneumologia di Villa Scassi e SC Pneumologia IST- San Martino di Genova;

- TC-PET con FDG: tale procedura è richiesta in casi selezionati, in particolare: 1) Pazienti che non hanno una diagnosi di natura: per la caratterizzazione metabolica di reperti toracici riscontrati all’imaging morfologico e sospetti per avere significato evolutivo, con l’ulteriore intento di stadiazione sistemica e di ausilio all’approccio diagnostico invasivo (TTNA TC-guidata) o caratterizzazione per il trattamento locale senza diagnostica invasiva; 2) Pazienti che hanno una diagnosi di natura: stadiazione sistemica di malattia in pazienti con malattia potenzialmente resecabile sulla base dell’esito TAC o in caso di malattia localmente avanzata per cui è ipotizzabile un trattamento con chemioterapia/radioterapia; 3) Pazienti in cui l’imaging morfologico abbia identificato una malattia extra-toracica limitata, allo scopo di







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confermare l’eventuale unicità della sede secondaria; 4) Stadiazione di carcinoma polmonare a piccole cellule. Tale procedura è disponibile presso la SC di Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle. I pazienti provenienti dai CAS delle due ASL accedono in uguale misura ai posti dedicati. Anche in questro caso, infatti, i CAS periferici, fanno riferimento al CAS centrale che procede con le prenotazioni;

- Scintigrafia scheletrica total-body: da effettuare esclusivamente in caso di dolore osseo, qualora non sussistano le indicazioni per l’effettuazione di TC-PET con FDG. Tale procedura è disponibile presso la SC di Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle;

- Spirometria con DLCO, ed eventuale test da sforzo: effettuabile presso l’AO a carico della SC Pneumologia presso la SS di Allergologia e Fisiopatologia Respiratoria con sede presso l’Ospedale Carle (disponibili posti dedicati), presso l’ASL CN1 (Ambulatorio di Fisiopatologia Respiratoria di Saluzzo) o presso l’ASL CN2 (Ambulatorio di Pneumologia);

- Analisi cito-istopatologica: avviene presso la SOC di Anatomia Patologica, situata presso l’ospedale Santa Croce di Cuneo, piano semi-interrato, blocco A (telefono segreteria: 0171/641389) con orari di apertura 8-16.30 dal lunedì al venerdì. Le prestazioni fornite sono: referti citologici (escreato, liquido pleurico, lavaggio bronchiale, ago-aspirati trans-bronchiali), referti istologici (ago biopsie trans toraciche, biopsie endoscopiche e “a cielo aperto”, pezzi operatori), diagnostica intraoperatoria in regime estemporaneo, diagnostica immunoisto-citochimica, allestimento preparati per indagini di biologia molecolare (eseguite dal Laboratorio di Biologia Molecolare – Ospedale Carle di Cuneo). Tutte le prestazioni diagnostiche fornite sono aderenti alle LG nazionali e internazionali (SIAPEC, IASLC, AIOM-SIAPEC, WHO - edizione 2015, TNM - settima edizione). L’allestimento dei preparati per le indagini di biologia molecolare è richiesto dal clinico all’atto della biopsia/intervento chirurgico/prelievo citologico o dal curante nell’ambito CAS. Le analisi istopatologiche possono essere effettuate, nell’area territoriale di interesse, anche presso la SOC di Anatomia e Istologia Patologica dell’ASL CN2;

- Determinazione delle alterazioni geniche principali per le neoplasie polmonari: compreso il sequenziamento del gene EGFR, e l’esame FISH per i geni Eml-4-Alk e ROS1. Tali determinazioni sono effettuabili ad opera della SC Laboratorio Analisi con SS Genetica e Biologia Molecolare dell’AO Santa Croce e Carle. La SS di Genetica e Biologia Molecolare è una struttura semplice del Servizio di Laboratorio Analisi con personale dedicato, tra le altre attività esegue l’analisi dello stato mutazionale del gene EGFR e la ricerca di ri-arrangiamenti dei geni ALK e ROS1. Il materiale biologico per l’estrazione del DNA e l’analisi mutazionale EGFR può essere rappresentato da tessuto prelevato da lesioni primitive o metastatiche di carcinoma non a piccole cellule del polmone (NSCLC). Le indagini sono condotte in accordo alle “Raccomandazioni AIOM e SIAPEC-IAP per l’analisi mutazionale del gene EGFR nel carcinoma polmonare”, documento redatto nel 2014 dal Gruppo di Lavoro di AIOM e SIAPEC-IAP e alle “Raccomandazioni per l'analisi dei ri-arrangiamenti del gene ALK nel carcinoma polmonare non a piccole cellule”, documento redatto nel 2012 dal Gruppo di Lavoro di AIOM e SIAPEC-IAP. La SS Genetica e Biologia Molecolare riceve i campioni dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle 15; i pazienti possono accedere tramite accesso diretto negli stessi giorni e dalle ore 8 alle ore 12. I contatti telefonici sono: 0171/616327 (telefono) e 0171/616331 (fax). La SS Genetica e Biologia Molecolare fa parte dei Centri validati al III Controllo di Qualità Nazionale AIOM-SIAPEC-IAP per la determinazione delle mutazioni di EGFR nel carcinoma polmonare;

- Indagini di biologia molecolare sul DNA delle cellule tumorali circolanti: previa indicazione dello specialista che ha preso in carico il paziente. Tale indagine è effettuabile presso SC Laboratorio Analisi in collaborazione con SS Genetica e Biologia Molecolare dell’AO Santa Croce e Carle. Nei casi di ripresa







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di malattia e al fine di monitorare la risposta terapeutica agli inibitore tirosino-chinasici oppure alla diagnosi qualora non sia possibile eseguire analisi su campione tissutale (biopsia tecnicamente non effettuabile; oppure biopsia non idonea per quantità o qualità del materiale), il laboratorio effettua la ricerca delle mutazioni del gene EGFR a partire dal “tumoral cell free DNA” (tcfDNA), la cosiddetta biopsia liquida. La SS Genetica e Biologia Molecolare riceve campioni dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle 15; i pazienti possono accedere tramite accesso diretto negli stessi giorni dalle ore 8 alle ore 12. I contatti telefonici sono: 0171616327 (telefono) e 0171616331 (fax).

Si riconoscono inoltre le seguenti procedure chirurgiche di stadiazione da effettuare in casi selezionati previa valutazione chirurgica:

- Mediastinoscopia: effettuabile presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce e Carle, previa segnalazione del Centro Prenotazione Ricoveri Chirurgici attraverso il CAS centrale, con sede presso l’Ospedale Santa Croce;

- Biopsia escissionale tramite resezione polmonare atipica video-toracoscopica (VATS) di noduli altrimenti non tipizzabili, biopsia linfonodale in VATS, o biopsia pleurica in VATS: effettuabile presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO, con sede presso l’Ospedale Santa Croce.

Nel caso di pazienti candidabili a trattamenti radicali (chirurgia/chemio-radioterapia) si richiedono inoltre, dopo valutazione interdisciplinare specialistica:

- RM encefalo con MDC: effettuabile presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce Carle (posti dedicati), la Radiodiagnostica di Savigliano o la SOC Radiodiagnostica dell’Ospedale San Lazzaro di Alba. A tale scopo è stata concordata con la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce la disponibilità di un posto GIC ogni 14 giorni (primo e terzo lunedì del mese) riservato per il Day-Service della Chirurgia Toracica;

- RM torace con mdc: da effettuare per la definizione dei tumori di Pancoast localizzati o in casi selezionati per valutare le strutture di confine (parete toracica, diaframma, apice polmonare, mediastino). Tale procedura è effettuabile presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce e Carle o presso la Radiodiagnostica Savigliano (ASL CN1).

7.2.1.2 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie mediastiniche anteriori

Gli esami sono prenotati direttamente dal CAS con agende dedicate. Gli esami di diagnosi e stadiazione includono:

- TC torace con mdc (da effettuarsi, se possibile, prima della presa in carico da parte del CAS): eseguibile presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) o presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra;

- dosaggio beta gonadotropina corionica (ß-HCG) e alfafetoproteina (αFP): da effettuare nel caso di sospetto clinico di neoplasie a cellule germinali. Tali esami ematochimici sono effettuabili nei Centri Prelievi delle tre Aziende, con successiva processazione presso il Laboratorio Analisi delle tre aziende interessate;

- dosaggio Anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (AChR) e anticolinesterasi: tali esami ematochimici sono effettuabili nei Centri Prelievi delle tre Aziende, con successiva processazione presso il Laboratorio Analisi delle tre aziende interessate;







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- TC-PET: nel caso di assenza di un riscontro istologico al fine della caratterizzazione metabolica della massa e della valutazione del coinvolgimento sistemico. Effettuabile presso la SC di Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle;

- Spirometria con DLCO, ed eventuale test da sforzo: se clinicamente indicato. Effettuabile presso l’AO a carico della SC Pneumologia - SS di Allergologia e Fisiopatologia respiratoria con sede presso l’Ospedale Carle (disponibili posti dedicati), presso l’ASL CN1 (Ambulatorio di Fisiopatologia respiratoria di Saluzzo) o presso l’ASL CN2 (Ambulatorio di Pneumologia);

- RM torace con mdc: da effettuare in casi selezionati. Tale esame è effettuabile presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce Carle, la Radiodiagnostica di Savigliano o la SOC Radiodiagnostica dell’Ospedale San Lazzaro di Alba;

- Biopsia: biopsia percutanea o chirurgica per lo più in mediastinotomia anteriore o mini-toracotomia; da effettuare in casi selezionati previa valutazione chirurgica. La procedura è effettuata dalla SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce Carle con sede presso l’Ospedale Santa Croce.

7.2.1.3 Fase diagnostica e stadiativa delle neoplasie pleuriche

Gli esami sono prenotati direttamente dal CAS con agende dedicate. Gli esami di diagnosi e stadiazione includono:

- TC torace e addome superiore con mdc: effettuabile presso la SC di Radiodiagnostica dell’AO, la SC Radiodiagnostica dell’ASL CN1 (nelle sedi di Mondovì, Ceva, Savigliano, Saluzzo e Fossano) o presso la SOC Radiodiagnostica dell’ASL CN2 nelle sedi di Alba o Bra;

- Spirometria con DLCO, ed eventuale test da sforzo: nel caso di pazienti con possibilità di ricevere trattamenti attivi, o pre-intervento chirurgico. Effettuabile presso l’AO a carico della SC Pneumologia - SS di Allergologia e Fisiopatologia respiratoria con sede presso l’Ospedale Carle (disponibili posti dedicati), presso l’ASL CN1 (Ambulatorio di Fisiopatologia respiratoria di Saluzzo) o presso l’ASL CN2 (Ambulatorio di Pneumologia);

- FDG-PET/TC: tale procedura va effettuata prima di eventuali interventi bioptici o di pleurodesi, nei pazienti candidabili a trattamento con intento curativo. Effettuabile presso la SC di Medicina Nucleare dell’AO Santa Croce e Carle;

- Toracoscopia medica o chirurgica: da effettuarsi in casi selezionati previa valutazione clinica. Tali procedure sono effettuabili presso la SC di Pneumologia dell’AO Santa Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Carle) nel caso di toracoscopia medica o presso la SC Chirurgia Toracica AO Santa Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Santa Croce) nel caso ci sia necessità di toracoscopia chirurgica;

- Mediastinoscopia: da effettuarsi in casi selezionati previa valutazione chirurgica. Tale procedura è effettuabile presso la SC Chirurgia Toracica AO Santa Croce Carle (con sede presso l’Ospedale Santa Croce);

- Laparoscopia: da effettuarsi in casi selezionati previa valutazione chirurgica (chirurgia Generale/Toracica). Effettuabile presso la SC Chirurgia Generale AO Santa Croce Carle (presso l’Ospedale Santa Croce);







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- RM torace con mdc con metodica di diffusione: da effettuare nel caso di neoplasie resecabili, al fine di delineare al meglio l’interessamento dei tessuti circostanti. Tale procedura è disponibile presso la SC Radiodiagnostica dell’AO Santa Croce e Carle.

7.2.2 Definizione del piano di trattamento: discussione pluricollegiale del caso (GIC)

Di norma, tutti i casi di neoplasie toraco-polmonari vengono portati in discussione GIC. Eventualmente nei casi in cui sia sufficiente una visita GIC mono-specialistica (refertata su foglio GIC) si provvede solo alla notifica e conseguente registrazione in sede GIC. Può essere sufficiente una visita GIC mono-specialistica (ad opera del Chirurgo Toracico) in caso di neoplasie “early stage” o di nodulo polmonare solitario. Analogamente, può essere sufficiente una visita GIC mono-specialistica (ad opera dell’Oncologo) nel caso di neoplasie pluri-metastatiche che rendono il paziente candidabile alle sole cure palliative o da parte del Radioterapista in caso di pazienti unfit per chirurgia o chemioterapia. La discussione al GIC comprende: - Valutazione della completezza degli accertamenti ed eventuale pianificazione di ulteriori esami di completamento di diagnosi/stadiazione - Pianificazione degli interventi (chirurgico, radioterapico, chemioterapico, follow-up radiologico, riabilitativo, palliativo) - Pianificazione delle terapie adiuvanti se intervento chirurgico già eseguito - Pianificazione delle consulenze necessarie - Verbalizzazione informatica In sede di discussione GIC viene individuato il case manager (Pneumologo, Oncologo, Chirurgo Toracico o Radioterapista) che si farà carico di comunicare l’esito al paziente. In taluni casi è possibile che il paziente sia presente alla visita GIC; se non presente viene contattato dal case manager e gli vengono consegnate le impegnative/ricette dematerializzate per eventuali visite oncologiche e/o radioterapiche per l’avvio dei trattamenti stabiliti dal GIC. Se è necessario un intervento chirurgico il paziente viene convocato per la visita chirurgica durante la quale, in caso di accettazione del programma da parte del paziente, verrà compilata la proposta di ricovero. Lo stesso case manager, in collaborazione con il CAS, si occupa di richiedere eventuali terapie supplementari secondo le indicazioni del GIC.

7.2.2.1 Trattamento Chirurgico

I pazienti che dopo discussione GIC sono considerati eleggibili per la resezione chirurgica sono indirizzati verso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO. Per i pazienti destinati ad un percorso chirurgico, ma non ancora valutati dal chirurgo, si programma una visita specialistica presso l’ambulatorio di competenza. Al termine del colloquio con il paziente, in caso di accettazione da parte dello stesso del programma proposto, il Chirurgo Toracico compila la proposta di ricovero che viene trasmessa al CPRC. Il paziente indirizzato a chirurgia radicale viene seguito dal Day-Service aziendale per essere sottoposto agli esami pre-operatori preliminari alla visita anestesiologica. Una volta completata la valutazione anestesiologica, il personale del CPRC, in collaborazione con il chirurgo stabilisce la data del ricovero e la comunica al paziente fornendo eventuali indicazioni sulla preparazione all’intervento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC. Qualora siano necessarie terapie adiuvanti, il paziente viene e indirizzato allo specialista Oncologo e/o al Radioterapista.

7.1.2.2 Trattamento Radioterapico







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In seguito alla discussione GIC, in base alle caratteristiche della neoplasia e alle caratteristiche cliniche, il paziente può essere indirizzato verso la radioterapia esclusiva o in alternativa come trattamento adiuvante o in associazione alla chemioterapia. Il radioterapista è in questo caso responsabile di tale fase terapeutica, effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle. La Struttura di Radioterapia è situata presso il Centro Alte Energie (CAE) presente presso l’ospedale Santa Croce, blocco B. La segreteria è aperta dal Lunedì al Venerdì dalle ore 8 alle 13 e dalle 13.30 alle 16 (tel. 0171/641327). Le sedute ai pazienti vengono eseguite dalle 7.30 alle 17.30 secondo un orario prestabilito per ogni paziente, dal Lunedì al Venerdì (tel. 0171 64/1515-1514) con frazionamento convenzionale o ipo-frazionamento, in base alla finalità del trattamento. La prima visita viene prenotata sul sistema CUP dal personale amministrativo di segreteria su richiesta del medico curante/specialista o del CAS dopo decisione del GIC. Alla prima visita il medico radioterapista, informa il paziente verbalmente e con copia scritta sulle indicazioni alla radioterapia e sugli effetti avversi acuti e cronici radio-indotti, predispone il percorso del paziente sul sistema informatico ARIA VARIAN per la prenotazione della simulazione e del trattamento secondo codici di priorità definiti in base a stato clinico del paziente. La simulazione, previa firma del consenso scritto da parte del paziente, viene eseguita in un secondo accesso con TAC dedicata dal medico radioterapista e dal TRSM. Successivamente il radioterapista esegue la delineazione dei volumi di trattamento e degli organi critici (per questi ultimi può essere coadiuvato da TRSM) e definisce la prescrizione del trattamento. Il fisico sanitario esegue il calcolo della dose con tecnica 3D o, in casi selezionati, con tecnica IMRT volumetrica e predispone il piano di cura, personalizzato nel principio della ottimizzazione, che deve essere accettato e firmato dal radioterapista e inviato al coordinatore per programmare l’inizio del trattamento radioterapico. Il coordinatore TSRM chiama telefonicamente il paziente per iniziare la radioterapia e concorda un orario definito. Sono previsti controlli di qualità prima e durante il trattamento radiante. La radioterapia viene erogata prevalentemente in regime ambulatoriale, se le condizioni generali del paziente lo consentono. Sono possibili accessi in DH per le terapie di supporto necessarie in corso di radioterapia. La radioterapia viene erogata secondo il percorso indicato nel “Documento di Descrizione dei Processi della Struttura Complessa di Radioterapia” e coinvolge figure professionali diverse. Le attività principali svolte in Radioterapia sono: - La prima visita (medico radioterapista/infermiere); - La simulazione (radioterapista/TRSM); - La delineazione (radioterapista, TRSM); - Il calcolo della dose (fisico sanitario/radioterapista); - L’esecuzione del trattamento (TRSM); - I controlli di qualità (fisico sanitario/TRSM/radioterapista); - Le visite di controllo in corso e al termine del trattamento (radioterapista /infermiere); - Le visite di follow-up (radioterapista /infermiere).

Nel percorso suddetto intervengono, anche, il personale amministrativo della segreteria (accoglienza del paziente, gestione delle liste di attesa, prenotazione delle visite) e quello ausiliario OSS (trasferimenti dei pazienti interni). I tempi di attesa per prestazioni ambulatoriali per radioterapia sono: - Prima visita: 7 giorni; - Prestazioni di radioterapia: 24 giorni; I pazienti ricoverati hanno priorità 1: la prima visita è eseguita entro 24 ore dalla richiesta e l'inizio della radioterapia per trattamenti palliativi avviene entro pochi giorni.







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7.2.2.3 Trattamento Medico

In seguito alla discussione GIC, in base alle caratteristiche della neoplasia e alle caratteristiche cliniche, il paziente può essere indirizzato verso la chemioterapia esclusiva, come trattamento adiuvante o neo-adiuvante o in associazione alla radioterapia. Il trattamento chemioterapico viene effettuato dalla SC di Oncologia e può essere eseguito sia presso l’AO sia presso le ASL CN1 e CN2, in base alla tipologia del paziente e del regime chemioterapico di scelta. AO Per quanto riguarda l’AO, il Day-hospital (DH) di Oncologia è situato al piano terra del Presidio Carle. Il trattamento medico viene proposto dall’Oncologo durante la visita ambulatoriale; il paziente firma il consenso cartaceo e viene prenotato in DH tramite la compilazione da parte dell’Oncologo della proposta di ricovero (dati anagrafici, classe di priorità, tipo di prestazione); il modulo cartaceo di prenotazione viene consegnato alla segreteria del DH Oncologia unitamente alla cartella oncologica. Il personale del DH provvede ad effettuare la programmazione dei trattamenti prescritti con prenotazione su agenda elettronica (programma DOSSIER), contatta il paziente telefonicamente comunicando la data e la fascia oraria per l’accesso alla prestazione. Se necessario viene attivato il servizio di mediazione culturale aziendale. Su indicazione dell’oncologo referente, in base alla complessità terapeutica, alcuni casi clinici sono discussi collegialmente durante la riunione giornaliera di equipe. All’interno del Servizio di Oncologia è prevista la condivisione e l’aggiornamento periodico degli alberi decisionali relativi ai singoli tumori a tutta l’equipe medica e infermieristica, compresi i protocolli sperimentali attivi. Il giorno stabilito il paziente accede alla segreteria ubicata all’ingresso del DH. Se la prestazione viene erogata in regime di DH, al primo accesso viene effettuata l’accettazione amministrativa e stampata la scheda SDO. Per le terapie erogate in regime ambulatoriale l’accettazione amministrativa avviene al momento dell’inserimento della prima prenotazione per esecuzione terapia. Con l’accettazione amministrativa è stampata la scheda frontespizio/SDO che viene conservata sino al termine delle prestazioni previste. Nel DH oncologico sono erogate le seguenti prestazioni:

Medico Oncologo

• Valutazione clinica del paziente e degli esami ematici eseguiti, rilevazione delle tossicità, aggiornamento della cartella oncologica;

• Prescrizione del trattamento e compilazione della richiesta del farmaco su programma informatico Dossier;

• Prescrizione di prestazioni terapeutiche complementari: un Medico Oncologo è dedicato a valutare i pazienti che accedono al DH per tossicità correlate al trattamento in corso e prescrive terapie di supporto, quali trasfusione di sangue, integrazione di elettroliti, antibiotici endovena, supporto nutrizionale). Può richiedere, inoltre, accertamenti radiologici e consulenza;

• Prenotazione su Dossier della data del successivo accesso in DH.

Al termine della visita medica, il paziente attende la chiamata dell’infermiere per l’inizio della terapia. Nel caso in cui non sia necessaria la visita medica (ad esempio per trattamenti distribuiti su più giorni consecutivi) il paziente viene chiamato direttamente per l’inizio della terapia.

Personale Infermieristico







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• Informazione relativa ai servizi offerti mediante la presentazione dell’opuscolo informa pazienti e i principali effetti avversi della terapia chemioterapica;

• Suggerimenti su linee di comportamento generali e suggerimenti riguardanti le abitudini di vita (dieta, igiene personale, attività fisica, attività lavorativa, hobbies, relazioni interpersonali, precauzioni personali);

• Esecuzione di prelievo venoso per controlli ematochimici pre-trattamento;

• Valutazione del patrimonio venoso del paziente. Se necessario il posizionamento del CVC il medico del DH compila la proposta di ricovero. Il Personale Infermieristico prenota telefonicamente il CVC in Angiografia (posti dedicati il lunedì, martedì, mercoledì e giovedì), comunica la data al paziente e inserisce l’appuntamento su Dossier;

• Assistenza al paziente durante la somministrazione del farmaco;

• Segnalazione di casi al Servizio di Psicologia.

Al termine delle prestazioni, se l’iter terapeutico non è concluso, il personale infermieristico ricorda al paziente la data dell’accesso successivo mediante la consultazione del cartellino appuntamento paziente. Terminato il ciclo terapeutico, il paziente prosegue i controlli in regime ambulatoriale (le visite oncologiche vengono prenotate dopo ogni controllo, con una frequenza variabile in base al follow-up della singola patologia).

ASL CN2

Per quanto concerne l'attività di Day Hospital dell'asl CN2, essa viene espletata nelle due sedi di Alba e Bra. Ad Alba il servizio di oncologia è situato presso il 3° piano dell'Ospedale San Lazzaro. A Bra invece il servizio è situato al secondo piano dell'Ospedale S. Spirito. Il paziente viene prenotato per il trattamento chemioterapico a seguito di visita Oncologica e viene prenotato su agenda cartacea. Prima dell'avvio della chemioterapia viene sottoposto, dopo colloquio esaustivo (eventualmente alla presenza di familiari) a firma di consenso informato secondo il modello fornito dall'ARESS Piemonte. Il paziente viene sottoposto a prelievo ematico di controllo presso lo stesso servizio di Oncologia e, quando sono disponibili gli esiti, viene sottoposto a visita medica con presenza infermieristica per accertare la idoneità al trattamento. Al paziente viene consegnato un referto redatto mediante l'ausilio del programma informatico ICWEBONCOLOGIA. Eventuali terapie di supporto possono essere consegnate mediante distribuzione diretta durante la visita medica. Il paziente viene quindi accompagnato nella sala di somministrazione delle terapie dove l'infusione è monitorizzata dalla presenza di infermieri dedicati. Anche presso l'Oncologia dell'ASL CN2 è possibile la prescrizione di terapie di supporto terapeutiche complementari. E’ presente presso il servizio un consulente psico-oncologico sia per la sede di Alba che per la sede di Bra.

E' prevista per i pazienti al momento dell'accesso la compilazione delle schede di valutazione infermieristica proposte dalla rete Oncologica Piemontese: questionario, valutazione infermieristica, scheda infermieristica valutazione dolore, scheda valutazione geriatrica, scheda individuazione delle fragilità e scheda valutazione patrimonio venoso. Durante colloquio con infermiere vengono dati suggerimenti su linee di comportamento e gestione degli effetti collaterali. Dopo valutazione del patrimonio venoso, il paziente che necessita di posizionamento di CVC viene prenotato telefonicamente presso l’ambulatorio di Terapia Antalgica (sia sede di Bra che sede di Alba) per la procedura.







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7.2.2.4 Cure Palliative

I pazienti considerati non suscettibili di trattamenti ad intento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici di sopravvivenza, tra cui la “domanda sorprendente”, sono indirizzati verso il trattamento sintomatico. Si riconosce, in questi casi, il seguente percorso:

Paziente con attesa di vita presunta maggiore di 6 mesi (con o senza trattamenti causali): percorso ambulatoriale per la valutazione dei sintomi e della complessità assistenziale per la famiglia (momento del “decision making”). L’accesso agli Ambulatori di Cure Palliative può essere tramite segreteria, telefono 0171/948735 da lunedì al venerdì ore 8-16, o con consulenza ospedaliera, se il paziente è ricoverato.

Paziente con attesa di vita presunta inferiore ai 3 mesi (senza trattamenti causali): presa in carico globale da parte delle Cure Palliative (setting domiciliare o di ricovero in strutture minori o in Hospice). L’accesso avviene tramite richiesta dedicata, se dal domicilio, o consulenza intraospedaliera, se il paziente è ricoverato (martedì e venerdì), per valutazione del setting clinico assistenziale più appropriato di presa in carico (ADI-UOCP, Hospice, strutture residenziali, ospedale).

I dati di percorso ed esito di tali pazienti verranno periodicamente inviati al CAS di competenza per la raccolta dati. La scelta degli strumenti ritenuti più idonei per la valutazione della qualità di vita è a carico delle Cure Palliative.

7.2.3 Fase terapeutica specifica per patologia

7.2.3.1 Fase terapeutica neoplasie polmonari

Se le condizioni generali, il Performance Status (PS), le co-morbidità e l’età sono compatibili con trattamenti attivi, il paziente viene affidato allo specialista di riferimento per il tipo di trattamento proposto. In caso contrario il paziente viene indirizzato alla gestione delle Cure Palliative per il controllo dei sintomi.

- Intervento chirurgico radicale: nel caso di neoplasia potenzialmente resecabile, secondo le LG vigenti e previa valutazione funzionale permissiva, il paziente è affidato alla responsabilità del Chirurgo Toracico della SC Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce e Carle. Per quanto riguarda il percorso chirurgico fare riferimento al capitolo 7.2.2.1 del documento. Dopo l’intervento chirurgico, una volta pervenuto l’esame istologico, il caso viene nuovamente presentato in sede di GIC e indirizzato allo specialista Oncologo e/o Radioterapista per eventuali terapie adiuvanti. Per questi pazienti, la chemioterapia adiuvante può essere effettuata presso il DH di Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). Per quanto riguarda il trattamento chemioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento. La radioterapia adiuvante può essere effettuata presso la SC di Radioterapia dell’AO (sede Ospedale Santa Croce). Per quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento;

- Chemioterapia neo-adiuvante: da effettuare secondo le LG vigenti e previa valutazione funzionale permissiva. La chemioterapia può essere eseguita presso il DH di Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e







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Bra), con successivo indirizzamento verso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO (vedi sezione 7.2.2.1). Per quanto riguarda il percorso chemioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento;

- Radioterapia esclusiva: terapia di scelta nel caso di controindicazioni all’intervento chirurgico per l’estensione di malattia o per condizioni patologiche concomitanti. Il radioterapista è in questo caso responsabile di tale fase terapeutica, effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle. Per quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento;

- Trattamento chemio-radioterapico combinato: in caso di malattia localmente avanzata, secondo regimi definiti con riferimento alle LG nazionali e internazionali. La scelta di un regime concomitante o sequenziale avviene in seguito alla valutazione clinica del paziente. Nel caso in cui si opti per una terapia di tipo sequenziale la chemioterapia può essere effettuata presso le strutture di Oncologia dell’AO, dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, mentre la Radioterapia è effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO. Nel caso di una terapia concomitante si fa riferimento alla SC di Oncologia (presso l’Ospedale Carle) e alla SC Radioterapia dell’AO (presso l’Ospedale Santa Croce). Questi regimi terapeutici prevedono il coinvolgimento sia del Radioterapista sia dell’Oncologo. Anche in questi casi si rendono necessari gli stessi esami di funzionalità cardio-respiratoria richiesti in caso di intervento chirurgico. Per quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento, mentre per quanto riguarda il percorso chemioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento.

Il trattamento attivo con finalità palliative include:

- Chemioterapia: trattamento di scelta nel caso di malattia in fase avanzata (microcitoma in stadio esteso, NSCLC stadio IV). In tale caso, il responsabile è l’Oncologo che fa riferimento alle LG internazionali. La chemioterapia è effettuabile presso il DH di Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (Alba e Bra) (fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento);

- Terapia a bersaglio molecolare: di scelta in caso di NSCLC avanzato con target molecolari noti (es. EGFR e ALK). Tale opzione terapeutica è effettuabile presso il DH di Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (Alba e Bra) (fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento);

- Immunoterapia: possibile opzione terapeutica nel caso di NSCLC in stadio avanzato. Tale opzione terapeutica è effettuabile presso il DH di Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (Alba e Bra) (fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento);

- Radioterapia palliativa: opzione terapeutica nel caso di malattia avanzata con sintomi legati alla presenza della neoplasia o delle metastasi, effettuabile presso la SC Radioterapia dell’AO Santa Croce

Carle (fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento);

- Manovre endoscopiche con strumento rigido (più eventuale posizionamento di stent): per il trattamento di pazienti con ostruzioni bronchiali. Tali procedure sono effettuate a carico della SC Pneumologia e di SC Chirurgia Toracica (AO Santa Croce e Carle). Le procedure si effettuano all’Ospedale Santa Croce.

Infine, si riconosce il trattamento sintomatico (Cure Palliative) per i pazienti considerati non suscettibili di trattamenti ad intento radicale alla consultazione del GIC, dopo valutazione degli indicatori prognostici di sopravvivenza, tra cui la “domanda sorprendente” (fare riferimento alla sezione 7.2.2.4 del documento).







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7.2.3.2 Fase terapeutica neoplasie mediastiniche anteriori

Se le condizioni generali, il PS, le comorbidità e l’età del paziente sono compatibili con trattamenti oncologici attivi, segue una fase terapeutica radicale. In caso contrario il paziente viene indirizzato alla gestione delle Cure Palliative per il controllo dei sintomi.

- Intervento chirurgico: nel caso di neoplasia potenzialmente resecabile, secondo le LG vigenti e previa valutazione funzionale permissiva. Il paziente è preso in carico dal Chirurgo Toracico, con intervento eseguito presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce Carle. Per quanto riguarda il percorso chirurgico del paziente fare riferimento alla sezione 7.2.2.1 del documento. In caso di necessità di chemioterapia adiuvante, essa può essere effettuata presso il DH di Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). La radioterapia adiuvante può essere effettuata presso la SC di Radioterapia dell’AO (sede Ospedale Santa Croce) (vedi sezione 7.2.2.2 del documento). L’opzione chirurgica è considerata anche nel caso di recidive di malattia potenzialmente operabili;

- Chemioterapia neo-adiuvante: è trattamento iniziale di scelta nel caso di neoplasia localmente avanzata, ma potenzialmente resecabile. La chemioterapia può essere eseguita presso il DH di Oncologia dell’AO (con sede presso l’Ospedale Carle), presso l’Oncologia dell’ASL CN1 (Mondovì e Saluzzo), o dell’ASL CN2 (sedi di Alba e Bra). Per quanto riguarda il trattamento medico fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento. Al termine della chemioterapia il paziente è indirizzato verso il trattamento chirurgico presso la SC di Chirurgia Toracica dell’AO (vedi sezione 7.2.2.1);

- Radioterapia ± chemioterapia: nel caso di neoplasia non resecabile. La chemioterapia può essere effettuata presso le strutture di Oncologia dell’AO, dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, mentre la Radioterapia è effettuabile presso la SC di Radioterapia dell’AO (vedi sezioni 7.2.2.2 e 7.2.2.3 del documento);

- Chemioterapia esclusiva: opzione di scelta per pazienti con neoplasie in stadio avanzato, non resecabili, non irradiabili o con malattia metastatica o nell’eventualità di recidive non resecabili chirurgicamente. La chemioterapia può essere effettuata presso le strutture di Oncologia dell’AO, dell’ASL CN1 (sedi di Mondovì e Saluzzo) o dell’ASL CN2 (vedi sezione 7.2.2.3).


7.2.3.3 Fase terapeutica neoplasie pleuriche

Se le condizioni generali, il PS, le comorbidità e l’età del paziente sono compatibili con trattamenti oncologici attivi, segue una fase terapeutica radicale o palliativa. In caso contrario il paziente viene indirizzato alla gestione delle Cure Palliative per il controllo dei sintomi.

- Trattamento multimodale (inclusivo di chirurgia e chemioterapia): nel caso di malattia potenzialmente resecabile e secondo le LG nazionali e internazionali. Il trattamento chirurgico è eseguito ad opera della SC di Chirurgia Toracica dell’AO Santa Croce e Carle. Per quanto riguarda il percorso chirurgico fare riferimento alla sezione 7.2.2.1 del documento. Il trattamento chemioterapico può essere effettuato presso il DH dell’Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (sedi di Mondovì e Saluzzo) o dell’ASLC N2 (nelle sedi di Alba e







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Bra). Per quanto riguarda il percorso presso il DH di Oncologia del paziente fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento;

- Chemioterapia: nel caso di mesotelioma non resecabile, secondo le LG nazionali e internazionali. Il trattamento chemioterapico può essere effettuato presso il DH dell’Oncologia dell’AO (presso l’Ospedale Carle), dell’ASL CN1 (sedi di Mondovì e Saluzzo) o dell’ASLC N2 (nelle sedi di Alba e Bra). Per quanto riguarda il percorso presso il DH di Oncologia del paziente fare riferimento alla sezione 7.2.2.3 del documento;

- Radioterapia: nel caso di malattia avanzata con sintomi legati alla presenza della malattia, da effettuare presso la SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce Carle. Per quanto riguarda il percorso radioterapico fare riferimento alla sezione 7.2.2.2 del documento;

- Pleurodesi: da effettuare nel caso di versamento pleurico recidivante. L’effettuazione di tale procedura è possibile presso la SC di Chirurgia Toracica e la SC di Pneumologia dell’AO Santa Croce Carle.


7.2.4 Fase assistenziale

La fase assistenziale, attivata dal case-manager che ha preso in carico il soggetto dopo discussione del caso in sede GIC, comprende tutte le procedure che sono messe in atto per la gestione dei sintomi correlati alla presenza della neoplasia. Tali procedure possono rendersi necessarie successivamente all’ingresso del paziente nel percorso e quindi alla valutazione CAS iniziale e comprendono:

- Trattamento della Malnutrizione o di disturbi dell’alimentazione che si verificano nel corso della malattia in relazione alla diffusione della malattia e/o dei trattamenti oncologici: su richiesta specifica, il team di nutrizionisti e dietologi segue periodicamente il paziente (in regime ambulatoriale, o di degenza) al fine di garantire un corretto apporto calorico mediante integratori alimentari per os o sostanze nutrizionali concentrate per via parenterale o enterale

- Necessità di elaborazione della malattia da parte del paziente e dei familiari: gli psicologi dedicati all’Oncologia sono disponibili a supportare i pazienti ed i familiari durante il percorso della malattia. Necessaria la richiesta esplicita da parte dell’interessato.

- Terapia Antalgica: nel caso di paziente con dolore cronico non controllato, già in terapia con oppioidi. In AO, il paziente può fare riferimento al Centro di Algologia dell’AO Santa Croce e Carle (dal Lunedì al Venerdì dalle ore 08.00 alle ore 20.00). Per i pazienti ambulatoriali, l’accesso alla prima visita avviene previa prenotazione CUP con impegnativa del Medico Curante o di specialista ospedaliero. Per i pazienti in regime di day-hospital o di ricovero ospedaliero, la valutazione dal Centro di Algologia fa seguito alla richiesta di consulenza al centro stesso. Nell’ASL CN1 il paziente può fare riferimento all’Ambulatorio di Terapia Antalgica, con sede a Savigliano (SC Anestesia e Rianimazione). La prenotazione avviene tramite CUP con impegnativa del medico curante o dello specialista che ha in carico il paziente. Nell’ASL CN2 il paziente può fare riferimento ai servizi di Terapia Antalgica (SOC Anestesia e Rianimazione), disponibili presso i presidi ospedalieri di Alba e Bra, con servizi ambulatoriali, di day-hospital o come consulenza per il paziente ricoverato. La prenotazione della prima visita avviene tramite CUP con impegnativa del medico curante o dello specialista che ha in carico il paziente.







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- Riabilitazione fisica e funzionale: pazienti affetti da tumore toraco-polmonare possono richiedere, ad esempio dopo la chirurgia, trattamenti riabilitativi e fisioterapici. Tali trattamenti sono programmati dallo specialista che ha in carico il paziente.

7.2.5 Follow-up

I pazienti già trattati per una neoplasia toraco-polmonare devono essere accuratamente monitorati negli anni successivi per individuare precocemente eventuali segni di ripresa di malattia. Il programma di follow-up viene determinato sulla base delle LG internazionali vigenti, sulla base dell’estensione e dell’aggressività biologica della neoplasia. I controlli clinico-strumentali vengono condotti in regime ambulatoriale. In particolare:

- i pazienti che non hanno avuto necessità di trattamenti post-operatori eseguono i controlli di follow-up presso l’ambulatorio di chirurgia toracica;

- i pazienti che sono stati sottoposti a trattamenti adiuvanti eseguono i controlli di follow-up presso l’ambulatorio di oncologia;

- i pazienti che sono stati sottoposti a radioterapia eseguono i controlli di follow-up anche presso l’ambulatorio di radioterapia.

Ad ogni visita lo specialista emette un referto su sistema informatizzato. La richiesta di esami e visite successivi è a carico dello specialista stesso. In caso di sintomatologia di allarme, che possa porre il sospetto di una ripresa di malattia, che insorga tra due successive visite il MMG rappresenta il riferimento del paziente: in tale circostanza esso dovrà provvedere all’esecuzione di esami di I livello e all’invio allo specialista qualora si confermi il sospetto di ripresa di malattia o sia indicato un ulteriore approfondimento diagnostico. Al termine del follow-up specialistico il paziente viene affidato al MMG.

7.2.5.1 Follow-up neoplasie polmonari

Vengono di seguito riportate le istruzioni specifiche relative alla periodicità e alle sedi dei controlli clinici durante il FU delle neoplasie polmonari:

- In paziente sottoposto a trattamento chirurgico esclusivo per NSCLC: si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con effettuazione di TC torace e addome superiore con mdc ogni 6 mesi per due anni, poi annualmente per i successivi tre. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU è gestito solitamente presso l’Ambulatorio di Chirurgia Toracica (sito nell’ Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);

- In paziente sottoposto a trattamento chirurgico per NSCLC in combinazione con trattamenti adiuvanti o neo-adiuvanti: si prevede esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con esecuzione di una TC torace e addome superiore con mdc ogni 4 mesi per due anni, poi come TC annuale e controlli clinici semestrali per i successivi tre anni. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una







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TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il paziente è seguito presso l’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 e dell’ASL CN2 con ulteriore eventuale valutazione radioterapica presso gli ambulatori della SC di Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);

- In pazienti sottoposti a radioterapia esclusiva per NSCLC: si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship care” ed effettuazione di una TC torace e addome superiore con mdc ogni 4 mesi per due anni, poi si procede con TC annuale e controlli clinici semestrali per i successivi tre anni. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU specialistico è gestito dalla SC Radioterapia dell’AO Santa Croce e Carle. Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);

- In paziente con malattia metastatica (NSCLC): si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship care” e controlli strumentali ogni 6 mesi. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2. Gli esami strumentali (TC torace e addome superiore con mdc) possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);

- In paziente con SCLC: si prevede l’esame clinico, inclusivo di “survivorship care” e controlli strumentali ogni 3 mesi per 5 anni. Nel paziente giovane è indicato proseguire oltre i 5 anni la sorveglianza specialistica, attraverso l’esecuzione di una TC torace annuale senza mdc, preferibilmente a basso

dosaggio. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e Carle (con sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2. Gli esami strumentali (TC torace e addome superiore con mdc) possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);

Eventuali ulteriori esami da effettuarsi nel corso del follow-up sono prenotati ed effettuati su indicazione clinica.

7.2.5.2 Follow-up neoplasie mediastiniche anteriori

Vengono di seguito riportate le istruzioni specifiche relative alla periodicità e alle sedi dei controlli clinici durante il FU delle masse mediastiniche anteriori:

- Paziente sottoposto a trattamenti chirurgici esclusivi: si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con TC torace e addome superiore con mdc ogni 6 mesi per due anni, poi annualmente per i successivi tre. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU è programmato e eseguito presso l’Ambulatorio di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Santa Croce. Gli esami







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strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2);

- Paziente sottoposto a trattamento chirurgico in combinazione con trattamenti adiuvanti o neo-adiuvanti: si prevede un esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con TC torace e addome superiore con mdc ogni 4 mesi per due anni, poi TC annuale e controlli semestrali per i successivi tre anni. Nel caso di pazienti giovani ed in buone condizioni generali è indicato proseguire il FU oltre i 5 anni di FU specialistico. In tal caso è consigliabile l’effettuazione di una TC annuale senza mdc preferibilmente a basso dosaggio, che verrà richiesta e visionata dal MMG. Nel caso di pazienti frail la scelta dell’eventuale esame strumentale di follow-up è a discrezione del medico che valuta il paziente. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, con ulteriore eventuale valutazione radioterapica presso la SC Radioterapia AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2).

Eventuali ulteriori esami da effettuarsi nel corso del follow-up sono prenotati ed eseguiti su indicazione clinica.

7.2.5.3 Follow-up neoplasie pleuriche

Vengono di seguito riportate le istruzioni specifiche relative alla periodicità e alle sedi dei controlli clinici durante il FU delle neoplasie pleuriche:

- Pazienti non operati: si prevede l’esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con TC torace e addome superiore con mdc ogni 6 mesi. Il FU è gestito dall’Ambulatorio di Oncologia dell’AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Carle), dell’ASL CN1 o dell’ASL CN2, con ulteriore eventuale valutazione radioterapica, in paziente precedentemente sottoposto a tale tipologia di trattamento, presso la SC di Radioterapia AO Santa Croce e Carle (sede presso Ospedale Santa Croce). Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2).

- Pazienti operati: si prevede l’esecuzione di un esame clinico, inclusivo di “survivorship care”, con l’esecuzione di una TC torace e addome superiore con mdc ogni 3 mesi. Il FU è programmato ed eseguito presso l’Ambulatorio di Chirurgia Toracica dell’Ospedale Santa Croce. Gli esami strumentali possono essere effettuati in tutte le strutture di radiodiagnostica del territorio (AO, ASL CN1 e ASL CN2).

Eventuali ulteriori esami da effettuarsi nel corso del follow-up sono prenotati ed eseguiti su indicazione clinica.

7.3 Diagramma di flusso

E’ possibile rappresentare il percorso del paziente mediante l’utilizzo di diagrammi di flusso.







Pagina 26 di 31 S

I’ N

O

7.3.1 Diagramma di flusso neoplasie polmonari







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7.3.2 Diagramma di neoplasie mediastiniche anteriori







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7.3.3 Diagramma di flusso neoplasie della pleura







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8. DEFINIZIONE DI CRITERI, INDICATORI E STANDARD

Per quanto concerne la definizione e le modalità di rilevazione di criteri, indicatori e standard si fa riferimento alle indicazioni fornite dalla Rete Oncologica.







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9. BIBLIOGRAFIA

1. I numeri del cancro in Italia 2015. Gruppo di Lavoro AIOM-AIRTUM [ 1 dicembre 2016]. Accessibile al link: http://www.registri-tumori.it/PDF/AIOM2015/I_numeri_del_cancro_2015.pdf

2. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Neoplasie del polmone - Edizione 2016. Accessibile al link: www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/LG/2016_LG_AIOM_Polmone.pdf

3. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Mesotelioma Pleurico - Edizione 2016. Accessibile al link: www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/LG/2016_LG_AIOM_Mesotelioma.pdf

4. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Il Follow-up - Edizione 2016. Accessibile al link: www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/lg/2014_lg_aiom_followup.pdf

5. Associazione Italiana Oncologia Medica (AIOM). Linee Guida Terapia del dolore in oncologia - Edizione 2016. Accessibile al link: www.aiom.it/C_Common/Download.asp?file=/$Site$/files/doc/LG/2016_LG_AIOM_Dolore.pdf

6. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Malignant Pleural Mesothelioma. Accessibile al link: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/mpm.pdf

7. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Thymomas and Thymic Carcinomas. Accessibile al link: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thymic.pdf

8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Non-Small Cell Lung Cancer. Accessibile al link: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf

9. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN guidelines for Small Cell Lung Cancer. Accessibile al link: https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/sclc.pdf

10. Novello S, Barlesi F, Califano R, et al. Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol (2016) 27 (suppl 5): v1-v27.

11. Girard N, Ruffini E, Marx A, Faivre-Finn C, Peters S, ESMO Guidelines Committee. Thymic epithelial tumours: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol. Settembre 2015;26 Suppl 5:v40-55.







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13. Scherpereel A, Astoul P, Baas P, Berghmans T, Clayson H, de Vuyst P, et al. Guidelines of the European Respiratory Society and the European Society of Thoracic Surgeons for the management of malignant pleural mesothelioma. Eur Respir J. Marzo 2010;35(3):479–95.

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15. Associazione Italiana Oncologia Toracica (AIOT). Linee Guida per la gestione integrata del paziente con tumore polmonare. Accessibile al link: http://www.oncologiatoracica.it/lineeguida.php

16. National Collaborating Centre for Acute Care (NICE)(UK): the diagnosis and treatment of lung cancer guidelines. Accessibile al link: https://www.nice.org.uk/guidance/cg121/evidence/full-guideline-181636957

17. CPO Piemonte Centro di Riferimento per l'Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte. Incidenza e sopravvivenza mesoteliomi: 1990-2013. Accessibile al link: http://www.cpo.it/workspace/files/incidenza-mesoteliomi-pleurici-574d36e9ec994.pdf

18. CPO Piemonte Centro di Riferimento per l'Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte. Stime dei tumori in Piemonte nel 2015. Accessibile al link: http://www.cpo.it/workspace/files/stime-incidenza-2015-5208f0c2adfe6.pdf

10. ELENCO DI DISTRIBUZIONE

La diffusione interna viene assicurata attraverso pubblicazione sui portali aziendali a disposizione di tutto il personale delle aziende per consultazione. Ulteriori modalità di diffusione verranno stabilite a discrezione di ogni singola Azienda.

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