region midtjylland under dannelse · 2014. 10. 28. · patienttilfredshed - lup patientsikkerhed...
TRANSCRIPT
www.regionmidtjylland.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST
Temadag for kvalitetsudvalg den 6. marts 2014
Hospitalsenheden VEST 2 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Program
Hospitalsledelsens forventninger til uge 13De sidste forberedelser Hvad er sendt til IKAS og hvad skal de have adgang til?Kort opsamling fra formøder til tværgående interviewHospitalsledelsens præsentation ved det indledende mødeKlargøring til gæsterHvem kommer på besøg?Den endelig survey-planKommunikationsplanHvad skal man kunne finde i e-dok?Hvad er min rolle i uge 13?Processen efter uge 13Opsamling fra dagen
Hospitalsenheden VEST 3 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsledelsens forventninger til uge 13
Hospitalsenheden VEST 4 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Akkrediteringsstatus hvordan
Hospitalsenheden VEST 5 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Akkrediteringsstatus hvordan
Hospitalsenheden VEST 6 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
De sidste forberedelser
Indlæg ved:
Dorthe Trabjerg, kvalitetskoordinator Kvalitetsenheden, Sygehus Vendsyssel
Surveybesøg gennemført efter DDKM2
Kvalitetsenheden Dorthe Trabjerg, Kvalitetskoordinator
8
• De sidste forberedelser
• Hvad skal ledelserne kunne redegøre for?
• Hvad skal nøglepersonerne kunne redegøre for?
Alt det andet…..
Den næste ½ time handler om:
907-03-2014
Institut for Kvalitet og Akkrediteringi Sundhedsvæsenet
97. marts 2014
SPOT på de patientsikkerhedskritiske standarder
10
EPJ implementeret i 2013 = nye rutiner Journalaudit en gang om ugen i 12 uge.
Patientidentifikation, Indl.Er der dokumentation for påsætning af id-armbånd i EPJ?
Rettidig reaktion på prøvesvar, Indl. & amb.Er der dokumentation for "set" prøvesvar på blodprøver i
EPJ?
Lægemiddelordination, Indl. & amb.Er CAVE feltet i EPJ udfyldt?
11
Lægemiddelstandarder, Indl. & amb.Er ordinationer dokumenteret enstrenget?
Er der medicinstatus ved indlæggelsen?
Lægemidler dispenseret i forbindelse med ambulante besøgdokumenteres i Medicinmodulet?
TOKS i EPJ, Indl.Er patienten TOKS scoret dagligt?
• Ved TOKS score > 3 INDL.Er der dokumentation for plan?
12
Intern survey forår og efterår 2013
Fokus på:Patientsikkerhedskritisk standarder
Hygiejnestandarder
Fortrolighed omkring data• på pc• på info – skærme• papir på steder hvor der kommer
patienter
13
• Bygningsgennemgang• Oprydning • Medicindistributions tracer
Intern survey forår og efterår 2013
14
Hvad skal ledelserne kunne redegøre for?
• Kvalitetsmål
• Prioriterede indsatsområder
• Handleplaner
15
Hvad skal nøglepersonerne kunne redegøre for?
Deltage i tværgående interviews:• Medicinering• Hygiejne
Her er fokus på at der er sammenhæng i informationsstrømmen og kendskab til indsatsområder
• RKKP• Kunne redegøre for resultater og
indsatser.• Arbejdsgange for at sikre
databasekomplethed.
• IKAS har udpeget RKKP databaser som er omfattet af dette survey, men ville også gerne tale om andre – f.eks.
Dansk kvalitetsdatabase for fødsler
16
Resultat af survey efter 2. udgave af DDKMTrin 1 - opfyldt 100%Foreligger der kliniske retningslinjer /instrukserfor området?Trin 2 - opfyldt 100%Er retningslinjen implementeret og anvendt?Trin 3 - opfyldt 100%Kvalitetsovervågning. Vurdering og monitoreringaf standarden / kvalitetsniveauet
Trin 4 - opfyldt 91,49%Kvalitetsforbedring på baggrund afkvalitetsovervågning & udarbejdelse afhandleplaner
17
Bemærkninger på trin 4
• • Sundhedsfaglig kontaktperson
• Henvisninger
• Ernæringsscreening, plan og opfølgning
• Udskrivningsplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information
18
Spørgsmål?
Hospitalsenheden VEST 19 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad ser en surveyor
Om ekstern survey, Sygehus Sønderjylland (YouTube)
15 stepsI løbet af de første 15 skridt, danner man som patient/surveyor sit indtryk af afdelingenFokus: Se på afdelingen med patient/ udefrakommendes øjne - brug jeres sanser til at opbygge jeres første indtryk – prøv herefter at konkretisere, hvorfor I føler som I følerFormål: Find forbedringer, der kan forbedre oplevelsen af afdelingenTeamet kan bestå af en mellemleder, en kvalitetskoordinator + en ”ekstern”
Hospitalsenheden VEST 20 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad har vi meldt ind til IKAS før survey?
BaggrundsmaterialeAntal sengeAntal operative indgrebAntal skadestuebesøgDato for modtagelse af sidste LUP rapportHvilke ydelser vi leverer i hjemmenePakkeforløb (26 forløb)Hyppigste diagnoserAt KBA er akkrediteret efter ISO 15 189
Hospitalsenheden VEST 21 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Vores organisationAfdelinger og afsnit, placering på matrikler
Hvilke afdelinger, der har tildeltpatientsikkerhedskritiske standarder2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesi
Hvad har vi meldt ind til IKAS før survey?
Hospitalsenheden VEST 22 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvilke kvalitetsdatabaser vi har kvalitetsbrist i
Akut kirurgi databasen - blødende ulcus og perforeret ulcusDansk ApopleksiregisterDansk Kolorectal CancerdatabaseDansk Lungecancer RegisterDansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom
Hvad har vi meldt ind til IKAS før survey?
Hospitalsenheden VEST 23 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Ikke relevante akkrediteringsstandarderAkkrediteringsstandarder, hvor trin 4 ikke er prioriteret (IP)
1.1.5 Datasikkerhed1.2.10 Patientklager og patientskadeerstatningssager1.4.1 Ansættelse af personale1.4.3 Introduktion af nyt personale1.6.3 Interne beredskabshændelser1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme
Udvalgte HEV-Fælles dokumenter – 6 akkrediteringsstandarder
Hvad har vi meldt ind til IKAS før survey?
Hospitalsenheden VEST 24 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad skal IKAS have adgang til på
1. survey-dag?
Retningsgivende dokumenter for 23 udvalgte akkrediteringsstandarderOversigt over kvalitetsovervågning på trin 3Resultater fra kvalitetsovervågningenHandleplaner på trin 4
Hospitalsenheden VEST 25 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Base for surveyor
Udvalgsværelse 1 og 2, HerningStabens mødelokale 3 i Holstebro
Hospitalsenheden VEST 26 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hygiejne og infektionskontrol
Hvad vil vi gerne tale om?Organisation
HygiejnekomiteHygiejnenøglepersoner m.v.Fælles regionale hygiejnedok.
MonitoreringsopgaverHygiejneauditInfektionsregistrering
Udbrudshåndtering, eksempelvisFnat, ASA, august 2012Roskildesyge, MSA efterår 2013
AndetIndsatsområderÅrsrapport m.v.MRSA-Screening
Og selvfølgelig en hel masse om hvordan viarbejder og samarbejder om disse opgaver.
Interview følges op med tracer.
Deltagere i gruppen
o Ida Götke, sygeplejefaglig direktør, HL, formand for Hygiejnekomiteen
o Steen Lomborg, ledende overlæge, Mikrobiologisk afdeling, medlem af hygiejnekomiteen
o Dagny Kloster Pedersen, ledende oversygeplejerske, Børneafdelingen, medlem af hygiejnekomiteen
o Jens Peter Østergaard, driftschef , Driftsafdelingen
o Annette Nordstrøm, afdelingssygeplejerske, Endoskopisk Afsnit
o Lise de Giorgi, sygeplejerske, Dialysen, hygiejnenøgleperson
o Jette Erhardsen Thing, sygeplejerske, Afsnit O og Studieafsnittet, hygiejnenøgleperson
o Hanne Hvingelby, hygiejnesygeplejerske, Infektionshygiejnisk Enhed, medlem af hygiejnekomiteen
o Anette Jensen, hygiejnesygeplejerske, Infektionshygiejnisk Enhed, medlem af hygiejnekomiteen
Hospitalsenheden VEST 26 ▪
www.vest.rm.dk
Hospitalsenheden VEST 27 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad har vi forberedt os på?
Trin 1: styr på at alle retningslinjer er i e-Dok såvel regionale som lokaleTrin 2: efterlevelse af retningslinjer er undersøgt vha. medicinsurvey, audit og mønstre og tendenser af UTH’erTrin 3 og 4: der er ikke krav om ved alle retnings-linjer, men vi har indsamlet mange data, så vi kender vores udfordringerUdfordringer:
- håndtering ved medicinændringer og patient ID ved administration samt opbevaring af medicin (§4 lægemidler) på stue og af patientens medicin i medicinrum.
- indarbejdelse af ny arbejdsgang for medicin- gennemgang
De gode historier: - arbejder på en løsning med opbevaring af
lægemidler- patienter udskr. til sc. og IV behandling i hjemmet- geriatriprojekt med indsamling af og kvalificering
af medicinoplysninger- medicinaudit og udvikling af egen arbejdsgang for
medicingennemgang og afstemning- Farmaceuter i akutafdelingen
Deltagere i gruppen
o Steen Husted, ledende overlæge, Medicinsk afdeling, formand for Medicinhåndteringsgruppen
o Anders Knudsen, afdelingsleder, Hospitalsapotekerne i Region Midtjylland
o Hanne Linnet, ledende overlæge, Onkologisk afdeling
o Michael L Rasmussen, ledende overlæge, Anæstesiologisk afdeling
o Niels Halfdan Nielsen, overlæge, Kirurgisk afdeling
o Inga Gielsgaard, afdelingssygeplejerske, Medicinsk modtager afsnit
o Jette Gadegaard, sygeplejerske, Akutafdelingen
o Dorthe Pilgaard, Klinisk IT konsulent
o Jeanette Henriksen, risikomanager og kvalitetskonsulent, K&U
Hospitalsenheden VEST 27 ▪
www.vest.rm.dk
Medicinhåndtering
Hospitalsenheden VEST 28 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad har vi forberedt os på?
Der er udarbejdet dokumentationsoversigt ift. de 4 trin – der er enkelte retningslinjer, hvor der er behov for en opdatering
Udfordringer:dokumentation af vurdering af bygningers egnethedaftalt at deltagerne forbereder sig på andre udfordringer
De gode historier: bomben ved p-kælderkemikalieudslip ved Patologisksvømmeulykken i Tarmoversvømmelse i Holstebro og i den forbindelse nedbrud af EPJ
Deltagere i gruppen
o Henning Vestergaard, direktør
o Thorkil Vandborg, afdelingsleder, Teknisk afdeling
o René Edslev, sektionsleder, Teknisk afdeling
o Jens Peter Østergaard, driftschef, Driftsafdelingen
o Christian Husted, overlæge og beredskabschef, Anæstesiologisk afdeling
o Thomas Antonsen, strategi- og plankonsulent og sekretær for Beredskabsrådet, Staben
o Ole Zielke, projektleder, Staben
o Birgitte Ostersen, kvalitets- og udviklingschef, Staben
Hospitalsenheden VEST 28 ▪
www.vest.rm.dk
Infrastruktur (bygninger, forsyninger, beredskab)
Hospitalsenheden VEST 29 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Kvalitetsovervågning, kvalitetsforbedring, patientsikkerhed og klager
Deltagere i gruppeno Jens Friis Bak, lægefaglig direktør
o Torben Bæk Hansen, ledende overlæge, Ortopæd- kirurgisk afdeling
o Niels Hald, ledende overlæge, Kirurgisk afdeling
o Randi Bligaard, kvalitetskoordinator, Medicinsk afdeling
o Lis Jensen, kvalitetskoordinator, Akutafdelingen
o Bente Møller Pedersen, ledende oversygeplejerske, Urinvejskirurgisk afdeling
o Gitte Kjær Nielsen, ledende oversygeplejerske, Neurologisk afdeling
o Carsten Byrialdsen, ledende overlæge, Gynækologisk afdeling
o Vivian Røjkjær, Staben
o Vivi Styr, Staben
o Anna Marie Fink og Eva Glassou, kvalitetskonsulenter, K&U
RKKP-databaserKræftpakkerHjertepakkerRettidig reaktion på prøvesvar
HenvisningerEpikriserVentetid til forundersøgelse
Patienttilfredshed - LUP
Patientsikkerhed – UTH, pakkerPatientklager
Nationale sundhedsregistre – LPR
Hospitalsenheden VEST 30 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad har vi forberedt os på?
Dette formøde har taget udgangspunkt iVirksomhedsgrundlagMission, vision og værdierLedelsesgrundlag og -principperStrategikortKvalitetspolitik og –organisationOg hvordan vi ledelsesmæssigt arbejder med kvalitetsforbedringer
og dermed hvordan der bedrives ledelse
Udfordringer:Behov for repetition af ”de strategiske ledestjerner”Akut kirurgiOpdatering af dokumenter
De gode historier: ApopleksiEpikriserFødsler
Herudover er det aftalt, at deltagerne supplerer med gode historier.
Deltagere i gruppen
o Henning Vestergaard, direktør
o Ida Gøtke, sygeplejefaglig direktør
o Jens Friis Bak, lægefaglig direktør
o Steen Husted, ledende overlæge, Medicinsk afdeling
o Else Folmer, ledende oversygeplejerske, Anæstesiologisk afdeling
o Annebirthe Bo Hansen, ledende overlæge, Klinisk biokemisk afdeling
o Dorte Banner Pedersen, ledende oversygeplejerske, Øjenafdelingen og Øre-næse-hals afdelingen
o Hanne-Birgit Falkesgaard, ledende oversygeplejerske, Røntgen afdelingen
o Birgitte Ostersen, kvalitets- og udviklingschef, Staben
Hospitalsenheden VEST 30 ▪
www.vest.rm.dk
Ledelsesinterview
Hospitalsenheden VEST 31 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsledelsens præsentation ved det indledende møde
Hospitalsenheden VEST 32 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvor er vi og hvem er viSygehusets organisationHvordan styrer vi
A. Virksomheds- og ledelsesgrundlag B. Værdier, mål, strategi C. Kvalitetspolitikken og -strategien
Hvad er vi gode tilAktuelle udfordringer og fokusområder lige nu
Hospitalsenheden VEST 33 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Regionens hospitaler
Aarhus(Aarhus Universitetshospital)
Samsø
Lemvig
Grenaa
Ringkøbing
Skanderborg
Hammel
Skive
RandersViborg
Holstebro
Herning Silkeborg
Horsens
HOSPITALSENHEDEN VEST
HOSPITALSENHEDEN RANDERS
HOSPITALSENHEDEN HORSENS
HOSPITALSENHED MIDT
Samsø
Tarm
Brædstrup
DNV
Hospitalsenheden VEST 34 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden Vest - kort fortalt (HUSK 2013-tal)
5 matrikler dækker 6 vestlige kommunerOptageområde på mere end 5000 km2Ca. 3800 ansatteBudget: 2,0 mia. kr.Aktivitet (2012):
50.000 udskrevne patienter (137 hver dag, året rundt)300.000 ambulante besøg (mere end 1200 besøg pr. hverdag)95.000 patienter (cpr)
Hospitalsenheden VEST 35 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Klinisk Mikrobiologisk Afdeling1
Patologisk Institut
Nuclearmedicinsk Afdeling
Røntgenafdelingen
Hospitalsapoteket 2
Klinisk Biokemisk Afdeling
Medicinsk Afdeling
Kirurgisk Afdeling
Øre-Næse-Halsafdelingen
Urologisk Afdeling
Gynækologisk.-/Obstetrisk Afdeling
Ernæringsenheden
Arbejdsmedicinsk Klinik
Onkologisk Afdeling
Øjenafdelingen
Neurologisk Afdeling
Ergo- og fysioterapien
Pædiatrisk Afdeling
Anæstesiologisk Afdeling
Ortopædkirurgisk Afdeling
Akutafdelingen
Teknisk Afdeling
Driftsafdelingen
Staben RM IT
Hospitals- ledelsen
Organisation
1Afdelingsledelsen refererer til hospitalsledelsen RH Viborg
2 Afdelingsledelsen referer til Regionsapoteket
Primær sektor
Danske Regioner
Sundhedsstyrelsen
Praktiserende læger Regionens
hospitaler
Århus Universitet
Hospitalsenheden VEST 36 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling Hospitalsenheden VEST 36 ▪
www.vest.rm.dk
Grundfortællingen:
en fælles motor for profilering
Mulighedernes Hospital
er Hospitalsenheden Vest på vej mod DNV - Gødstrup
Vi tror på, at alle har noget at bidrage med
- vi står på de faglige specialer og uddannelse og forskning- patienten skal ”slippes fri”, de pårørende inddrages - vi baserer os på partnerskaber, teams og fællesskaber
Vi fokuserer, har vilje og handlekraft
- alle ved, hvad vi vil opnå og prioriterer det, der bidrager - dialog baseret på fakta er grundlaget for ledelse og handling - det gode arbejdsmiljø er en forudsætning
Vi er kendt for at holde ord
- social kapital på bogen
Velkommen til Mulighedernes Hospital!
Hospitalsenheden VEST 37 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Ledelsesgrundlag
Hospitalsenheden VEST 38 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvordan, vi styrer
Hospitalsenheden VEST 39 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvordan, vi styrer
Hospitalsenheden VEST 40 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
1. Faglig kvalitet2. Patienttilfredshed 3. Servicemål 4. Budget/Produktivitet5. Forskning/Uddannelse 6. Tilfredse medarbejdere
På tværs af/som supplement til de 6 er der i 2014 som særlige indsatsområder fokus på:
Vi vil i kvalitetens superliga:• DDKM + RR• Partnerskaber• Trivsel – også når vi har travlt
• Hver enkelt afdeling kan fokusere på/supplere med 2
Hvordan måler vi, at strategien realiserer mission/vision?
Hospitalsenheden VEST 41 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Oversigt over kvalitetsmål fra budgetforlig 2013-2016 for Region Midtjylland
Kvalitetsmål Baseline for kva-
litetsmål Mål
i budget 2013 Mål
i budget 2014-16 Opfølgning Epikrise
69 %
95 %
95 %
Kvartalsrapport/årsrapport
Tryksårs-pakken Udarbejdes Ultimo 2012
Andelen af patienter, der får tryksår under indlæggelse skal reduceres med 50 %
Ingen patienter udvikler tryksår under indlæggelse
Årsrapport
Kirurgi-pakken Reduktion af andel ope-rerede patienter, der dør under indlæggelse
Udarbejdes Ultimo 2012
En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Årsrapport
Reduktion af andel af genindlagte opererede patienter inden for 30 dage
Udarbejdes Ultimo 2012
En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Årsrapport
Sepsis-pakken Udarbejdes Ultimo 2012
- Dødeligheden af septisk chok er reduceret med 15 %
Årsrapport
Urologisk cancer: Blære og nyre
Henvisningstid 33 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Udredningstid 93 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Samlet forløbstid 77 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Urologisk cancer: Mandlige kønsorganer
Henvisningstid 65 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Udredningstid 92 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Samlet forløbstid 47 % 90 % 90 % Kvartalsrapport/årsrapport Forebyggelse af gen-indlæggelser
Udarbejdes Ultimo 2012
En reduktion på min. 20 % Fastholdelse Kvartalsrapport/årsrapport
Apopleksi 11 opfyldte ud af 19 opgjorte indikationer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindi-katorer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer
Kvartalsrapport/årsrapport
Akut mave-tarm ki-rurgi
7 opfyldte ud af 15 opgjorte indikationer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindi-katorer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer
Kvartalsrapport/årsrapport
Fødsler 3 opfyldte ud af 9 opgjorte indikationer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindi-katorer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer
Kvartalsrapport/årsrapport
Skizofreni 11 opfyldte ud af 25 opgjorte indikationer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindi-katorer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer
Kvartalsrapport/årsrapport
Lungecancer – nyt område
8 opfyldte ud af 19 opgjorte indikationer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindi-katorer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer
Opfyldelse af standard på alle kvalitetsindikatorer
Noter: Baseline for urologisk cancer er opgjort for perioden 4. kvartal 2011 – 1. kvartal 2012. Dette gælder også nedenstående tabeller på hospitalsniveau. Baseline for epikrise er opgjort for perioden marts-maj 2012. Dette gælder også nedenstående tabeller på hospitalsniveau. Baseline for apopleksi, akut mave-tarmkirurgi, fødsler og skizofreni er opgjort med tal fra seneste årsrapport, dvs. tal for 2010/11 eller 2011.
Hospitalsenheden VEST 42 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 43 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Kvalitetsrådet
AfdelingsledelsesrepræsentanterUdvalgte andre repræsentanterEksempler på temaer drøftet i 2013
Afdelingens arbejde med patientklagerAfdelingens arbejde med databasekvalitetDrøftelse af faldscreeningDrøftelse af ernæring
Hospitalsenheden VEST 44 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Kvalitetsrådets dagsordener
Indeholder emner fra/om:MedicinhåndteringsgruppenPatientsikkerhedsproblemstillingerKlinisk IT (EPJ og MIRSK/Speechmax)KvalitetsdatabaserAkkrediteringsforberedelserMonitoreringsplanGodkendelse af handleplanerNedsættelse af tværfaglig dokumentationsgruppeNedsættelse af brugerråd
Hospitalsenheden VEST 45 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Kvalitetscirklen
Der har været krav om handleplaner og i skabelonen har der været kolonne til at notere hvornår og hvordan, der skulle følges op.Efter DDKM2 har organisationen ikke længere fastholdt krav om handleplaner, men pointeret at HEV og afdelinger, skal teste effekten af forbedringsindsatsen.Det opleves, at afdelingernes kvalitetsudvalg er gode til at følge op på handleplaner.
Hospitalsenheden VEST 46 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Monitoreringsplanen
Ideer til monitorering blev tilvejebragt af kvalitetsudvalgene på fælles møde.Efterbearbejdet af K&U/stabspersonale.
Læring af denne proces:Der skal være større overensstemmelse mellem indikator og målemetode (kvalitetssikring af monitoreringsplanen.)
Hospitalsenheden VEST 47 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Særlige kvalitetsfokus de seneste år
Brugerinddragelse – brugerrådMiniLUPForbedring af målopfyldelse for epikriserEPJ = ”Klinikerens kæreste eje”På patientens præmisser
Hospitalsenheden VEST 48 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Medaljens forside (styr på
de 6)
Pakkerne virker. De akutte og kræftpatienterne kommer igennem hurtigt. Ventetid til FU og elektiv behandling falder. Der er positiv udvikling og styr på 65% af indikatorer fra de kliniske kvalitetsdatabaser.Konkurrencetilgangen (DRG styringen) giver incitament til god service. Patienten kommer hurtigt hjem.Brugeroplevet tilfredshed ligger højt.Der reduceres spild.Udpræget høj produktivitetsudvikling.Mere brugervenlige åbningstider.Massivt fokus på at have social kapital på bogen.
Hospitalsenheden VEST 49 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad har vi haft/vil få
gang i på effektiviseringsfronten
- Nedlagt ca. 400 stillinger de seneste år- Nedlagt ca. 100 senge- Men der kommer flere patienter igennem- Dvs. liggetiden styrtdykker- Vi udskriver døgnet rundt (7 dage om ugen)- Fra senge til ambulatorier (med mere åbningstid)- Fra op til dagkir. (med mere åbningstid)- Robotkirurgi- Akutafdelingen – døgndækket med speciallæger og hosp.vis.- Apo team- IV flyttet ud- Der flyttes grænser mellem hospital og kommune og patient
- vagtlægen og det dyre og nemme strakstilbud- akutlægen og senere stamafdelingen- kommunale strakstilbud og kompetencer- patienten slippes fri
Hospitalsenheden VEST 50 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Kilde: InfoRM (aktivitetsdata er baseret på hospitalernes PAS-systemer), pr. 18. marts 2011.
Forskel i % 2010 2009-10
Antal udskrevne 46.706 45.751 46.836 48.689 4,0%- heraf akutte 36.761 36.698 37287 38727 3,9%- heraf elektive 9.945 9.053 9.549 9962 4,3%Sengedage 189.913 182.691 165689 164149 -0,9%Ambulante besøg 328.833 301.349 320669 340244 6,1%Skadestuebesøg 24.039 24.519 25201 24972 -0,9%Belægningsprocent 86,6 80,0 83,1 87,0 4,7%Gennemsnitlig liggetid 4,1 4,0 3,5 3,4 -2,9%Operationer 49.911 45.449 49086 52792 7,6%- heraf egentlige operationer 35.452 31.998 34006 35565 4,6%- heraf endoskopier 14.459 13.451 15080 17227 14,2%Antal behandlede CPR-numre 107.705 104.719 108.558 110.656 1,9%
2007 2008 2009
Hospitalsenheden VEST 51 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Produktivitet i HE Vest
Udvikling i økonomi og aktivitet 2009 - 20122009 = index 100
100,0 98,894,8 93,5
100,0
105,0108,3
114,1
100,0
106,3
114,3
122,1
90
95
100
105
110
115
120
125
2009 2010 2011 2012
RegnskabAktivitet DRG-værdiProduktivitet
I 2013 og 14 forventes en årlig produktivitetsstigning på
4-5%DNV 8%
Hospitalsenheden VEST 52 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Aktuelle udfordringer
Voldsomt pres på organisationen (+150) - AT og senge på gangene- lean, leon og partnerskaber- FMK-implementering- Søgefunktion i e-Dok- Medicineringområdet
Udredningsretten-
Neurologi
- Urologi- Enkeltområder inden for medicinsk afd.
Udvalgte kvalitetsindikatorer- Herunder den akutte kirurgi- Colon cancer
Hospitalsenheden VEST 53 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Overskriften for 2014: Vi vil i Kvalitetssuperligaen
Kvalitet (Akkreditering og RM)Partnerskaber giver de bedste forløbTrivsel - også når vi har travlt
Hospitalsenheden VEST 54 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 55 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
DNV: Mulighedernes hospital
Vi kan dække en større del af behovetVi er lidt bedre til detVi forsker mere Vi kan skaffe folkPatienterne er trygge og tilfredseVi får mere brugervenlige åbningstiderDe nære sundhedstilbud udgår fra DNVVi er blevet 8% mere produktive
Hospitalsenheden VEST 56 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Når vi flytter ……
Som udgangspunkt krav om mere for mindre (8%)Bygget hen over patientens forløbVi reducerer m2 med ca. 40 %
Reducerer ”spild” (gange, kælder, vente)Innovation: Akutkoncept, lagerreoler (senge, hjælpemidler), bækner osv.
Klyngetankenfælles om megethøj udnyttelse i døgnetbålpladsen
Hospitalsenheden VEST 57 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
KAFFEPAUSE
Hospitalsenheden VEST 58 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Klargøring til gæstebud
Vi får besøg, og det glæder vi os til.Det IKAS finder, hjælper os til at se, hvor vi har et udviklingsområde.
Akkreditering handler om at afprøve organisa- tionens evne til at indarbejde arbejdsgange og introducere og oplære perso- nale. Det er ikke den enkelte, der er ansvarlig for eventuelle kommentarer, men systemet.
Ok at sige, det ved jeg ikke.Den enkelte har ikke noget at skjule.
Vi skal have gæster- Rydde op- Tage godt imod dem
- Være reglementeret påklædt.
- Skærme med per- sondata skal ikke være synlige for alle
Hospitalsenheden VEST 59 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Surveyors
ved ekstern audit uge 13
Navn Profession Stilling Ansættelsessted
Anne Fabricius Jordemoder Ledende chefjordemoder Holbæk Sygehus
Bjarne Normark Andersen Læge adm. lægefaglig direktør Sydvestjysk Sygehus, Esbjerg
Helle Vibeke Andersen Sygeplejerske oversygeplejerskeAnæstesiologisk AfdelingKolding Sygehus, Sygehus Lillebælt
Lone Valbak Overlæge overlægePsykiatrienRegion Nordjylland
Bente Rasmussen Sygeplejerske oversygeplejerske Kong Chr. X’s Gigthospital
Dorthe Birgit Batsberg Bioanalytiker afdelingsbioanalytikerNuklearmedicinsk afd. Aalborg Universitetshospital
Anders Kristensen Cand.scient.pol økonomPsykiatrisk CenterAmager, Region Hovedstaden
Hospitalsenheden VEST 60 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Surveyors
ved ekstern audit uge 13
Lone Valbæk
Anne Fabricius Bjarne Normark Helle Vibeke Andersen
Bente Rasmussen Dorthe Batsberg Anders Kristensen
Hospitalsenheden VEST 61 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 62 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 63 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 64 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 65 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 66 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling www.regionmidtjylland.dk
Hospitalsenheden VESTVelkommen til mulighedernes hospital!
v/Finn Møller
Hospitalsenheden VEST 67 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Kommunikationsplan for akkreditering 2014
Denne kommunikationsplan er alene for den brede kommunikation ud i organisationen til alle medarbejdere via:
• nyhedsbrev, • hjemmeside, • personaleblad • og presseannonceringer.
Kommunikation i linjen via kvalitetsorganisationen følger sin egen plan.
Den eksternt rettede kommunikation til omverden via pressen er holdt på et absolut minimum. Erfaringen fra sidste akkreditering er, at dette ikke har nogen bevågenhed i pressen.
Akkreditering er systemhistorier om, hvordan vi trimmer vores organisation og lever op til det, som forventes af os.
Hospitalsenheden VEST 68 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Formål
Før akkreditering: Guide til et godt survey
• hvad går den kommende akkreditering ud på
• hvad lægger vi som hospital særlig vægt på
• hvad forventes af dig som medarbejder
• hvordan indfrier du forventningerne
Kommunikationsplan for akkreditering 2014
Hospitalsenheden VEST 69 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 70 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hospitalsenheden VEST 71 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Formål
Under akkreditering i uge 13: Den brede kommunikation
Mandag: I dag sker det. Pressemeddelelse + hjemmeside med foto af surveyorteamet ved ankomst, sådan ser de ud, samt ugens program
Tirsdag:
Afrapportering kl. 8- 8.30. auditoriet Herning. Kl. 11 video og kort interview med HL på hjemmesiden
Onsdag:
Afrapportering kl. 8- 8.30. auditoriet Herning. Kl. 11 video og kort interview med HL på hjemmesiden
Torsdag:
Afrapportering kl. 8- 8.30. auditoriet Herning. Kl. 11 video og kort interview med HL på hjemmesiden
Fredag:
13.45 – 14.15 livestreaming af surveyors samlede afrapportering fra restoen i Herning til rforedragssalene i Holstebro. Omtale af besøg i HL nyhedsbrev samt info om den videre proces.
Kommunikationsplan for akkreditering 2014
Uge 13. Daglige mail om særlige opmærksomhedspunkter til kvalitetsorganisationen
Hospitalsenheden VEST 72 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Opmærksomhedspunkter fra akkreditering marts 2013
I rapporten var der bemærkninger til 18 indikatorer, men det blev alligevel Alle akkrediteringsstandarder er helt opfyldt.Hvordan har vi så arbejdet med disse bemærkninger….
Hospitalsenheden VEST 73 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad skal man kunne i
Finde de dokumenter, der er relevante for en selv – jeg ved det er svært.
Hospitalsenheden VEST 74 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Rollefordeling i uge 13Ledere og kva-koordinatorer forventes at være til stede i uge 13, så de kan byde velkommen i afd og kan fåtilbagemelding inden surveyor forlader afdelingen igen. AL skal være tilgængelig for evt interview. FL skal være indstillet på, at kunne blive interviewet iftspecifikke problemstillinger. Kvalitetskoordinatorerne vil være bindeled mellem K&U/stifindere og afdelingen. Vil kunne blive bedt om at finde personale til interview.Databaseansvarlige nøglepersoner skal være forberedt på at blive spurgt om procedurer ift kvalitetssikring af respektive patientforløb, og ift manglende målopfyldelse.Nøglepersoner kunne redegøre for kvalitetsarbejdet omkring eget ansvarsområde (hygiejne/patient-sikkerhed, EPJ, mm)
Hospitalsenheden VEST 75 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvem skal redegøre for hvad …..
AfdelingsledelseDet overordnede kvalitetsarbejde i afdelingen. De gode og dårlige historier. Kende status på afdelingens kvalitet + hvilke tiltag er iværksat + effekt af disse
FunktionsledelseStatus på kvalitetsarbejdet i afsnittet. konkretisering af kvalitetsarbejde. I denne akkrediteringsrunde ogsåarbejdet med Trin 3 og Trin 4.
KvalitetskoordinatorerKvalitetsarbejde + de gode og dårlige historier. De 4 trin i kvalitetscirklen.
Klinisk/front personale- egne opgaver og kvalitetsforbedring ift disse- hvad har afdelingen haft fokus på (+ evt. Hospitalet)
Hospitalsenheden VEST 76 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Processen efter uge 13
Dag 1 (28/3) Ekstern survey afsluttes
Dag 3 Surveyrapport færdig
Dag 6 Afklaring mellem ledende surveyor og IKAS
Dag 7 Surveyrapport sendes i høring
Dag 12 Indsigelser sendes til IKAS + til ledende surveyor
Dag 17 Indsigelser besvares af ledende surveyor
Dag 17 Sagsmateriale overdrages til akkrediteringsnævnet
Senest 6 uger efter ekstern survey (9/5)
Akkrediteringsstatus tildeles
Hospitalsenheden VEST 77 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Hvad har vi hørt i dag, som vi skal tage højde for inden uge 13?
Hospitalsenheden VEST 78 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Drøftelse ved bordene
Hvad giver dette anledning til i egen afdeling?
Hospitalsenheden VEST 79 ▪ www.vest.rm.dkKvalitet og Udvikling
Farvel og tak for i dag