BAB I

PENDAHULUAN

Kanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor ganas ialah suatu massa

jaringan yang abnormal, yang pertumbuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi dengan

jaringan normal, dan tetap berperangai demikian walaupun rangsangan yang menimbulkan

perubahan tersebut telah hilang. Pada umumnya penderita kanker berakhir dengan kematian.

Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati urutan pertama di antara

10 penyebab kematian terbanyak di dunia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia,

kanker menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-penyakit infeksi saluran cerna, infeksi

saluran nafas, penyakit kardiovaskular, dan lain-lain.1

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan

tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan

dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran.

Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru

untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat

membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan

penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya

meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera

dilakukan,mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan.

Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera

mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan.1

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup

keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis

tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru

ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau

karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma). Menurut konsep masa kini kanker adalah

penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi

ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh

dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya

hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan

1

sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau

yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis.

Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH

juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker.1

BAB II

PEMBAHASAN

2. 1 DEFINISI

Tumor paru adalah penyakit yang ditandai dengan tidak terkontrolnya pertumbuhan sel

di jaringan paru. Paru primer yang berasal dari saluran pernapasan. Lebih dari 90% tumor

paru primer merupakan tumor ganas, dan 95% tumor ganas ini termasuk karsinoma

2

bronkogenik. Bila kita menyebut kanker paru maka yang dimaksud adalah karsinoma

bronkogenik.

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel

bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak

terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus

didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut

metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya

silia.2

2. 2 EPIDEMIOLOGI

Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di Amerika tahun 2002 dilaporkan

terdapat 169.400 kasus baru (merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis)

dengan 154.900 kematian (merupakan 28% dari seluruh kematian akibat kanker). Di Inggris

prevalensi kejadiannya mencapai 40.000/ tahun, sedangkan di Indonesia menduduki

peringkat 4 kanker terbanyak. Di RS Kanker Dharma Jakarta tahun 1998 menduduki urutan

ke 3 setelah kanker payudara dan kanker leher rahim.

Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai kurang lebih satu juta

penduduk setiap tahunnya. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik, prevalensi

pastinya belum diketahui tapi klinik tumor dan paru di Rumah Sakit merasakan benar

peningkatannya. Di negara berkembang lain, dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara

lain karena konsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkonsumsi 30% rokok

dunia. Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) dengan life time risk 1:13 dan pada

wanita 1:20

2. 3 ETIOLOGI

Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum

diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik

merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,

genetik, dan lain-lain. Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab

terjadinya kanker paru : 5

1. Merokok

3

Merokok sudah tidak diragukan lagi merupakan penyebab utama. Suatu hubungan yang

definitif telah ditegakkan antara perokok berat (lebih dari dua puluh batang sehari) dari

kanker paru (karsinoma bronkogenik). Perokok seperti ini mempunyai kecenderung

sepuluh kali lebih besar dari pada perokok ringan. Selanjutnya orang perokok berat yang

sebelumnya dan telah meninggalkan kebiasaannya akan kembali ke pola risiko bukan

perokok dalam waktu sekitar 10 tahun.

Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika

dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor. Bahan-bahan karsinogenik dalam asap

rokok antara lain adalah polomium 210 dan 3,4 benzipyrene. Beberapa data epidemiologi

yang dilaporkan meningkatkan risiko kanker paru adalah:

jumlah rokok yang dikonsumsi yaitu: lebih dari 20 batang sehari

lama merokok: lebih dari 10 tahun

kebiasaan merokok: menghisap dalam-dalam merokok dalam jangka panjang

yaitu 10-20 tahun, dengan jumlah merokok:1-10 batang/hari meningkatkan risiko

15 kali20-30 batang/hari meningkatkan risiko 40-50 kali40-50 batang/hari

meningkatkan risiko 70-80 kali.

Jika seseorang perokok menghentikan kebiasaan merokok, maka penurunan risiko baru

tampak setelah 3 tahun penghentian dan akan menunjukkan risiko yang sama dengan

bukan perokok setelah 10-13 tahun.4

2. Radiasi

Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg

dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker

paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga

merupakan agen etiologi operatif. Gas radon merupakan hasil pemecahan dari radioaktif

radium. Produk radiasi ion ini dapat menyebabkan mutasi sel normal menjadi kanker.

Radiasi ini menyebabkan kanker paru dengan urutan ke 2 setelah merokok dengan resiko

sekitar 8-16% setiap 800Bq/ m3 peningkatan konsentrasi radon. Studi di Amerika

menyebutkan sekiitar 50% resiko terjadi kanker pada paparan radon yang lama.5

3. Kanker paru akibat kerja

4

Terdapat insiden yang tinggi dari pekerja yang terpapar dengan karbonil nikel (pelebur

nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite (paru –  paru hematite)

dan orang – orang yang bekerja dengan asbestos dan dengan kromat juga mengalami

peningkatan insiden.6

4. Genetik

Terdapat perubahan/ mutasi beberapa gen yang berperan dalam kanker paru,yakni:5

Proto oncogen

Tumor suppressor gene

Gene encoding enzyme

5. Diet

Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A

menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. Pemberian nutrisi dan supplement

dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat

baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan makanan

antioxidant seperti cherri, dan buah tomat.7,8

6. Polusi Udara

Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada

mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan

uap diesel dalam atmosfer di kota.5

2. 4 PATOFISIOLOGI

Sebab-sebab keganasan pada tumor masih belum jelas, tetapi virus, lingkungan,

hormonal dan semuanya berkaitan dengan risiko terjadi tumor. Permulaan terjadinya tumor

dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang merangsang permulaan terjadinya

perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk memicu

timbulnya penyakit tumor. Inisiasi agen biasanya bisa berupa kimia, fisik atau biologis yang

berkemampuan beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen (DNA).

Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama ditandai dengan berkembangnya

5

neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat berlangsung lama, minggu

bahkan sampai tahunan.

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia

hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya

pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia ,hyperplasia dan displasia. Bila lesi

perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura,

biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus

vertebra. 15

Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini

menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal.

Gejala – gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan

dingin.Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi. Pada stadium lanjut, penurunan

berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru

dapat bermetastase ke struktur – struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,

pericardium, otak, tulang rangka. 15

2. 5 PATOGENESIS

Walaupun kanker paru tidak diakibatkan oleh kelainan genetik, namun telah diteliti

bahwa penderita kanker paru memiliki lesi genetik yang terutama disebabkan oleh paparan

rokok, dimana terjadi aktivasi dari onkogen dominan dan inaktivasi dari tumor supressor atau

onkogen resesif. Untuk onkogen dominan, terjadi :

Point mutation pada regio coding gen ras yaitu H-ras, K-ras, N-ras. Biasanya K-ras

berhubungan dengan adenokarsinoma paru.

Amplifikasi, perubahan susunan, dan hilangnya kendali transkripsi dari onkogen myc,

yaitu c-myc, N-myc, dan L-myc. Perubahan pada c-myc terdapat pada karsinoma paru

bukan jenis sel kecil, sedangkan perubahan pada semua jenis myc didapati pada

karsinoma paru jenis sel kecil.

Over ekspresi dari bcl-2, Her-2/neu, dan gen telomerase.

Teori Onkogenesis5

6

Terjadinya kanker paru didasari oleh tampilnya gen suppresor tumor dalam genom

(onkogen). Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor dengan cara menghilangkan

(delesi/del) atau penyisipan (insersi/ inS) sebagian susunan pasangan basanya, tampilnya

gen erbB1 dan atau neu/erbB2 berperan dalam anti apoptosis (mekanisme sel untuk mati

secara alamiah- programmed cell death). Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan

sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan

yang autonom. Dengan demikian kanker merupakan penyakit genetik yang pada

permulaan terbatas pada sel sasaran kemudian menjadi agresif pada jaringan sekitarnya.

Mutasi tumor dari gen ras berhubungan dengan prognosis dari karsinoma jenis bukan sel

kecil.16 Selain itu, terjadi perubahan gen supresi tumor seperti p53 dan rb yang berperan

pada siklus sel pada fase G1 ke S. Adanya inisiator mengubah gen supresor tumor

dengan cara menghilangkan atau menyisipkan sebagian susunan pasangan basanya. Gen

rb dan p53 berperan dalam proses apoptosis, sehingga perubahan gen ini mengakibatkan

sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang otonom.16

2. 6 KLASIFIKASI

Berdasarkan level penyebarannya penyakit kanker paru-paru terbagi dalam dua kriteria:

1. Kanker paru primer

Memiliki 2 tipe utama, yaitu Small cell lung cancer (SCLC) dan Non-small celllung

cancer (NSCLC). SCLC adalah jenis sell yang kecil-kecil (banyak) dimana memiliki

daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut“oat cell

carcinomas” (karsinoma sel gandum). Tipe ini sangat erat kaitannya dengan perokok,

Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan terapi radiasi.

Sedangkan NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali

menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru. Misalnya Adenoma, Hamartoma

kondromatous dan Sarkoma.8

2. Kanker paru sekunder

Merupakan penyakit kanker paru yang timbul sebagai dampak penyebaran kanker dari

bagian organ tubuh lainnya, yang paling sering adalah kanker payudara dan kanker

usus (perut). Kanker menyebar melalui darah, sistem limpa atau karena kedekatan

organ.8

7

Klasifikasi menurut WHO tahun 1988 untuk Neoplasma Pleura dan Paru :

Karsinoma Bronkogenik

a. Karsinoma epidermoid (skuamosa)

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel

termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas

mendahului timbulnya tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol

kedalam bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa centimeter dan

cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan

mediastinum.11

b. Karsinoma sel kecil

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama bronkus. Tumor ini

timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Terbentuk

dari sel – sel kecil dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit.

Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan

penyebaran hematogen ke organ – organ distal.11

c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar)

Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung

mukus. Kebanyakan timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang –

kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru – paru dan fibrosis

interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada

stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala – gejala sampai

terjadinya metastasis yang jauh. 10

d. Karsinoma sel besar

Merupakan sel – sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan

sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung

untuk timbul pada jaringan paru – paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran

ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh. .11

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid

8

Lain – lain

a. Tumor karsinoid (adenoma bronkus)

b. Tumor kelenjar bronchial

c. Tumor papilaris dari epitel permukaan

d. Tumor campuran dan Karsinosarkoma

e. Sarkoma

f. Tak terklasifikasi

g. Mesotelioma

h. Melanoma12

2. 7 STAGING

Penderajatan atau staging ditentukan dengan International Staging System for Lung

Cancer berdasarkan sistem TMN.17

T : adalah tumor dengan simbol Tx, To s/d T4

N : adalah keterlibatan KGB dengan simbol Nx, No s/d N4

M : adalah menunjukkan ada tidaknya metastase Mo dan M1

Table 1: Penderajatan International Kanker Paru Berdasarkan Sistem TMN.17

Stage TNM

Occult carcinoma : Tx, N0, M0

0 : Tis, N0, M0

IA : T1, N0, M0

IB : T2, N0, M0

IIA : T1, N1, M0

IIB : T2, N1, M0

: T3, N0, M0

IIIA : T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1, M0

T3, N2, M0

IIIB : Sebarang T N3, M0

9

T4 sebarang N, M0

IV : Sebarang T, sebarang N, M1

Kategori TNM untuk kanker paru

T : Tumor Primer.

T0 : Tidak ada bukti ada tumor primer.

Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor

ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau

bronkoskopik.

Tis : Karsinoma in situ.17

TI:

Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi

3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura

viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih

proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke

bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran

dengan komponen invasif terbatas pada dinding

bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama.

T2 :

Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai

berikut :

- Garis tengah terbesar lebih dari dari 3

cm

- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm

atau lebih distal dari karina, dapat

mengenai pleura viseral

- Berhubungan dengan atelektasis atau

pneumonitis obstruktif yang meluas ke

daerah hilus, tetapi belum mengenai

seluruh paru

10

T3

:

Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung

pada dinding dada (termasuk tumor sulkus

superior), diafragma, pleura mediastinum atau

tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang

dari 2 cm sebelah distal atau tumor yang

berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis

obstruktif seluruh paru

T4

:

Tumor sebarang ukuran yang mengenai

mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea,

esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang

disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit

nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan

tumor primer

N : Kelenjar getah bening regional (KGB)

Nx : Kelenjar getah bening tak dapat dinilai

N0 : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening

N1

: Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial

dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor

secara langsung

N2

: Metastasis pada kelenjar getah bening mediastinum

ipsilateral dan/atau KGB subkarina

N3

: Metastasis pada hilus atau mediastinum

kontralateral atau KGB skalenus/supraklavilla

ipsilateral/kontraletral

M : Metastasis (anak sebar) jauh

Mx : Metastasis tak dapat dinilai

M0 : Tak ditemukan metastasis jauh

11

M1 :

Ditemukan metastasis jauh. Metastatic tumor

nodule (S) ipsilateral di luar lobus tumor primer

dianggap sebagai M1

2. 8 GEJALA KLINIS

Manifestasi klinis karsinoma bronkogenik beraneka ragam, dapat dibagi atas:

a. Gejala intrapulmoner 

Batuk lama atau berulang, batuk lebih dari 2 minggu. Keluhan batuk ini

terdapat pada 70-90% kasus

Batuk darah, pada 6-51% kasus

Nyeri dada yang biasanya unilateral, tidak berbatas tegas, terdapat pada42-

67% kasus

Sesak napas, terdapat pada 58% kasus

b. Gejala intratorasik ekstrapulmoner 

Penyebaran tumor ke mediastinum akan menekan/merusak struktur-struktur di dalam

mediastinum dengan akibat antara lain:

N. phrenicus : parese/paralisis diafragma

N. recurrens : parese/paralisis korda vocalis

Saraf simpatik : sindroma Horner

Esophagus : disfagia

Vena cava superior : Sindrom vena cava superior

Trakea dan bronkus : sesak

Jantung : terjadi gangguan fungsional, efusi pericardia

c. Gejala intratorasik non-metastatik 

12

Dapat dibagi atas:

Manifestasi neuromuskular, berupa neuropatia karsinomatosa terdiri darimiopati,

neuropati perifer, degenerasi serebellar subakut, ensefalomiopati,dan mielopati

nekrotik. Insiden ini terdapat pada 4-15% kasus.

Manifestasi endokrin metabolik, dapat berupa sindrom Cushing, sindroma

karsinoid, hiperparatiroid dengan hiperkalsemia, sekresi ADH dengan akibat

hiponatremi, sekresi insulin dengan akibat dapat terjadihipoglikemia,

ginekomastia karena peningkatan sekresi gonadotropin, hiperpigmentasi kulit

karena sekresi MSH.

Manifestasi jaringan ikat dan tulang, yang paling terkenal yaitu hypertropic

pulmonary osteoarthropathy, gejala ini dihubungkan dengan peningkatan growth

hormone yang imunoreaktif dalam plasma.

Manifestasi vaskuler dan hematologik, tidak begitu sering didapatkan, sering

dalam bentuk migratory trombophlebitis, purpura, dan anemia.

d. Gejala intratorasik metastatik 

Karsinoma bronkogenik adalah satu-satunya tumor yang mampu berhubungan

langsung dengan sirkulasi arterial, sehingga kanker tersebut dapat menyebar hampir

pada semua organ, terutama otak, hati, dan tulang.

e. Gejala sistemik 

Anoreksia, berat badan menurun lebih dari 4 kg dalam kurun waktu 6 bulan, di RSUD

dr. Soetomo, gejala penurunan berat badan ini mencapai 53,1%.

2. 9 DIAGNOSTIK

13

Bagan 1 : Pengenalan Awal Kanker Paru

1. Anamnesis

Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru

lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan

didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktor–faktor lain yang sering

sangat membantu tegaknya diagnosis.

Keluhan utama dapat berupa :

Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen)

Batuk darah

14

Sesak napas

Suara serak

Sakit dada

Sulit / sakit menelan

Benjolan di pangkal leher

Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa

nyeri yang hebat.

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar

paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar

atau patah tulang kaki.

Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti :

Berat badan berkurang

Nafsu makan hilang

Demam hilang timbul

Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy",

trombosis vena perifer dan neuropatia.

2. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat

sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil

dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor

dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus,

efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif.

Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti

pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi

dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan

intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

3. Gambaran radiologis

15

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak

dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan

stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu Foto

toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, Bone survey, USG

abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor

dan metastasis.

a. Foto toraks :

Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan

ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang

ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat

ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikar dan metastasis

intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit

ditentukan dengan foto toraks saja.

Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan

pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan

foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus difikirkan

bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik.

16

Gambar 1: Lung cancer, small cell.

Radiografi dada bagian depan menunjukkan penyakit yang luas. Massa yang besar terlihat di

bagian kiri tengah paru dengan gambaran opak yang meluas ke bagian atas paru. Terlihat

juga nodul di bagian kanan bawah paru yang menunjukkan gambaran metastase. Pada

paratrakeal kanan menunjukkan adanya limpadenopati. Efusi pleura minimal dijumpai pada

paru kiri, dengan sudut kostofrenikus yang tumpul

Gambar 2 : Non–small cell lung cancer.

17

Kolaps pada bagian atas paru kiri hampir selalu terjadi pada endobronchial bronchogenic

carcinoma.

b. CT-Scan toraks :

Teknik pencitraan ini dapat menetukan kelainan di paru secara lebih baik dari foto

thoraks. CT scan dapat mendeteksi tumor paru dengan ukuran < 1 cm secara lebih

tepat. Juga dapat memperlihatkan gambaran bila ada penekanan terhadap bronkhus,

tumor intrabronkhial, atelektase, efusi pleura. Juga untuk melihat keterlibatan KGB

(N1 s/d N3).17

Gambar 3 : Non–small cell lung cancer pada gambaran ct-scan

Kolaps pada bagian atas paru kiri hampir selalu terjadi pada endobronchial bronchogenic

carcinoma.

18

c. Pemeriksaan radiologik lain :

Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi

telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain,

misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone

scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang

tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal

dan organ lain dalam rongga perut.

4. Pemeriksaan Laboratorium

a. Sitologi Sputum :

Pemeriksaan sitologi sputum rutin dikerjakan terutama pasien ada keluhan seperti

batuk. Pemeriksaan sitologi tidak selalu memberikan hasil positif karena

tergantung dari:

Letak tumor terhadap bronkus.

Jenis tumor.

Tehnik pengeluaran sputum.

Jumlah sputum yang diperiksa. Dianjurkan pemeriksaan 3-5 hari berturut-

turut.

Waktu pemeriksaan sputum.17

Pada kanker paru yang letaknya sentral, pemeriksaan sputum dapat memberikan

hasil positif sampai 67%-85% pada karsinoma sel skuamosa. Pemeriksaan

sitologi sputum dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk

diagnosis dini untuk kanker paru. Saat ini sedang dikembangkang diagnosis dini

pemeriksaan sputum dengan memakai immune staining dengan Mab dengan

antibodi 624H12 untuk antigen SCLC dan antibodi 703D4 untuk antigen

NSCLC.20

b. Tumor Marker

19

Beberapa tes yang dipakai :

CEA (Carcinoma Embryonic Antigen)

NSE (Neuron-spesific enolase) yang spesifik untuk SCLC degan sensitivitas

sebesar 42%.

Cyfra 21-1 (Cytokeratin fragments 21-1) yang spesifik untuk SCLC dengan

sensitivitas sebesar 50%.20

5. Pemeriksaan Khusus

a. Bronkoskopi

Bronkoskopi adalah Gold Standard untuk mendiagnosis tumor paru. Apabila

dilakukan bronkoskopi akan dapat :

Melihat perubahan pada bentuk cincin trakea samapi ke karina.

Melihat adanya perubahan pada bronkhus utama.

Melihat adanya massa di bronkhus serta percabangannya.

Pengambilan sampel massa atau bronkus dengan biopsi, brushing,

bronchoalveolar lavage (BAL).

Melakukan transbronkial biopsy.20

20

Gambar 4 : Gambaran bronkoskopi massa berada di B5

b. Biopsi Aspirasi Jarum

Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat

mudah berdarah sebaiknya dilakukan aspirasi biopsi jarum.20

c. Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)

TBNA di daerah karina atau trakea 1/3 bawah (2 cincin diatas karina) pada posisi jam

1 bila tumor berada di kanan akan memberikan informasi ganda yakni didapatkannya

bahan untuk sitologi dan informasi metastase KGB sub karina.17

d. Transbronchial Lung Biopsi (TBLB)

Jika lesi cukup kecil dan lokasi agak di perifer serta adanya sarana fluoroskopi maka

biopsi paru lewat bronkhus dapat dilakukan.17

e. Transthorasic Needle Aspiration (TTNA)

Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2cm, TTNA dilakukan dengan

bantuan fluoroskopi atau USG. Namun jika lesi lebih kecil dari 2cm dan terletak di

sentral dapat dilakukan TTNA dengan bantuan CT Scan.17

f. Biopsi Transtorakal (Transthorasic Biopsy/TTB)

Biopsi dengan TTB dilakukan terutama untuk lesi yang letaknya perifer dengan

ukuran < 2cm atau apabila dengan TTNA tidak dapat memberikan hasil yang

representatif,dimana sensitivitasnya mencapai 90%-95% dan dilakukan dengan

bantuan CT Scan.17,20

g. Biopsi KGB

Biopsi KBG harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher atau

axila, apalagi jika diagnostik sitologi/ histologi primer di paru belum dikatahui. Biopsi

Daniels dianjurkan bila tidak jelas ditemukan pembesaran KBG supraklavikula dan

cara lain tidak menghasilkan informasi tentang jenis sel tumor.17

21

Bagan 2 : Alur tindakan diagnosis kanker paru

2.

10 TERAPI 1,2,8

Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung pada:

Jenis histologi kanker paru

Stadium kanker

Status performance

Fasilitas dan pengalaman dokter

Pada kanker dikenal modalitas terapi, yaitu:

A. Pembedahan

Pada kasus karsinoma bronkogenik, pembedahan dapat sebagai terapi kuratif

maupun paliatif. Setiap kasus dengan karsinoma bronkogenik yang akan

dilakukan pembedahan kuratif, harus ditentukan stadium pra bedah. Pembedahan

22

hanya dilakukan pada penderita kanker paru stadium I, II, dan III-a tanpa IV-2.

Status faal paru penderita, serta syarat-syarat operasi besar lainnya dikerjakan

pada pra bedah. Dari faal paru pra bedah, bila FEV1 penderita 60% nilai predicted

dan VC 50% atau diatas 1,7 L, umumnya penderita tahan terhadap tindakan

pneumectomi. Bila FEV1 kurang dari 40% nilai predicted risiko terjadi gagal

napas besar.

B. Radiasi

Radioterapi pada kanker paru dapat bersifat terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi

kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neo adjuvan untuk stadium III

A. Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk

meringankan keluhan penderita, seperti sindrom vena kava superior, nyeri tulang

akibat invasi tumor ke dinding dada & metastasis tumor di tulang atau otak. Dosis

radiasi yang diberikan secara umum adalah 5000-6000 cGy, dengan cara

pemberian 200 cGy/kali, 5 hari seminggu.

C. Kemoterapi

Kemoterapi dapat diberikan pada semua jenis kanker paru. Syarat utama harus

ditentukan jenis histologis dan tampilan (performance status) yang harus lebih dari

dosis skala Karnofsky atau mempunyai nilai 2 menurut skala WHO. Kemoterapi

dilakukan dengan menggunakan satu jenis obat anti kanker atau kombinasi

beberapa jenis obat dalam sebuah regimen kemoterapi. Berdasar konsensus PDPI

yang telah disepakati, prinsip pemilihan jenis panduan obat anti kanker adalah:

Platinum based therapy (sisplatin atau karboplatin);

Respon obyektif satu obat anti kanker > 15%;

Toksisitas obat tidak lebih dari grade 3 skala WHO;

Harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada

penilaian terjadi tumor progresif.

23

Table 2. Tampilan menurut skala Karnofsky dan WHO.

Nilai Skala

Karnofsky

Nilai Skala

WHO

Keterangan

90 – 100 0 aktivitas normal

70 – 80 1 ada keluhan tetapi masih aktif dan dapat mengurus diri

sendiri

50 – 60 2 cukup aktif, namun kadang memerlukan bantuan

30 – 40 3 kurang aktif, perlu rawatan

10 – 20 4 tidak dapat meninggalkan tempat tidur, perlu rawat di

rumah sakit

0 – 10 - tidak sadar

Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel kecil

(SCLC) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif untuk

kanker paru karsinoma bukan sel kecil (NSCLC) stage lanjut. Tujuan pemberian

kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala yang

diakibatkan oleh perkembangan sel kanker tersebut sehingga diharapkan akan

dapat meningkatkan kualitas hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai

penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk NSCLC sebagai

upaya memperbaiki prognosis, baik sebagai modaliti tunggal maupun bersama

modaliti lain, yaitu radioterapi dan/atau pembedahan.

24

Indikasi pemberian kemoterapi pada kanker paru ialah:

Penderita kanker paru jenis karsinoma sel kecil (KPKSK) tanpa atau dengan

gejala.

Penderita kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) yang

inoperabel (stage IIIB & IV), jika memenuhi syarat dapat dikombinasi dengan

radioterapi, secara konkuren, sekuensial atau alternating kemoradioterapi.

Kemoterapi adjuvan yaitu kemoterapi pada penderita kanker paru jenis

karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage I, II dan III yang telah dibedah.

Kemoterapi neoadjuvan yaitu kemoterapi pada penderita stage IIIA dan

beberapa kasus stage IIIB yang akan menjalani pembedahan. Dalam hal ini

kemoterapi merupakan bagian terapi multimodaliti.

Sekali kemoterapi dimulai, maka perlu diberikan kesempatan yang cukup kepada

obat-obat itu untuk bekerja. Karena itu pengobatan perlu diberikan setidaktidaknya

dua kali, sebelum ditentukan lebih lanjut berapa lama keseluruhan pengobatan akan

berlangsung. Evaluasi dilakukan setelah 2 – 3 siklus kemoterapi. Pada umumnya

kemoterapi dapat diberikan berturut-turut selama 4 – 6 siklus dengan masa tenggang

antara satu siklus ke siklus berikutnya 21 – 28 hari ( 3 – 4 minggu) tergantung pada

jenis obat yang digunakan. Perlu diperhatikan, apabila dosis maksimal untuk setiap

obat telah tercapai pengobatan harus dihentikan. Demikian pula bila penyakit menjadi

progresif atau performance status menjadi amat berkurang dan tidak kembali ke

keadaan sebelum kemoterapi.

Secara umum toksisiti akibat kemoterapi dikelompokkan pada toksisiti hematologi

dan non-hematologi. Masing-masing obat mempunyai efek samping yang berbeda

sesuai dengan farmakokinetik dan farmakodinamik obat itu. Semua obat sitostatik

mempunyai pengaruh depresi pada sumsum tulang. Beberapa obat mempunyai efek

samping yang berhubungan dengan dosis. Adriamisin mempunyai efek samping pada

miokard berupa miokardiopati, bila telah tercapai dosis maksimal. Siklofosfamid dan

ifosfamid dapat menimbulkan sistitis, sedangkan sisplatin dan karboplatin mempunyai

efek toksik pada ginjal dan saraf. Paklitaksel dan dosetaksel mempunyai efek samping

hipersensitiviti serta gangguan susunan saraf pusat. Alopesia amat sering ditemukan.

Gejala gastrointestinal berupa mual dan muntah disertai rasa lemah dan anoreksia 25

hampir selalu dirasakan sesudah pemberian kemoterapi. Gemsitabin termasuk obat

sitostatik yang kurang menimbulkan gejala gastrointestinal dan alopesia, walaupun

masih menunjukkan depresi sumsum tulang.

D. Hormonal

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil

penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

E. Imunoterapi

Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil

penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya.

F. Teknik Gen

Teknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian

G. Pengobatan Paliatif

Hal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk

meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Gejala dan tanda

karsinoma bronkogenik dapat dikelompokkan pada gejalabronkopulmoner,

ekstrapulmoner intratorasik, ekstratoraksik non metastasis dan ekstratorasik

metastasis. Sedangkan keluhan yang sering dijumpai adalah batuk, batuk darah,

sesak napas dan nyeri dada. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi

radioterapi, kemoterapi, medikamentosa, fisioterapi, dan psikososial. Pada

beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan cryotherapy dapat

dilakukan.

H. Rehabilitasi Medik

Pada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan musculoskeletal terutama

akibat metastasis ke tulang.Manifestasinya dapat berupa inviltrasi ke vetebra atau

26

pendesakan syaraf. Gejala yang tirnbul berupa kesemutan, baal, nyeri dan bahkan

dapat terjadi paresis sampai paralisis otot, dengan akibat akhirterjadinya

gangguan mobilisasi/ambulasi. Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus,

apakah operabel atau tidak.

Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif.

Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif.

Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi

medik prabedah danpascabedah, yang bertujuan membantu memperoleh hasil

optimal tindakan bedah, terutama untuk mencegah komplikasi pascabedah

(misalnya: retensi sputum, paru tidak mengembang) dan mempercepat mobilisasi.

Tujuan program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk

memperbaiki dan mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai

berdasarkan skala Karnofsky. Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif

penderita kanker paru dan layanan hospis (dirumah sakit atau dirumah).

2. 11 KOMPLIKASI

A. Penyebaran intrathoraks

Kompresi esophagus disfagia

Paralisis n. laringeus recurrent disphogia

Paralisis n. simpatikus sindroma Horner (penurunan kemampuan pupil)

Sindroma pancoast tumor local yang muncul local diparu biasanya pada

bagian apeks paru dengan lesi mengenai n. servikalis VIII dan n. torakalis I

dan II sehingga timbul rasa nyeri khas yang menyebar

Sindroma vena cava superior

B. Penyebaran ekstra thorakal

Metastase pada otak dengan gangguan neurologic

27

Metastase ke ginjal, Tulang, Hepar, Sumsum tulang, KGB

Sindroma endokrin misalnya dikeluarkannya enzim peptide oleh sel kanker

yang dapat menyebabkan terangsangnya kelenjar paratiroid sehingga terjadi

hipercalsemia

Sindroma jaringan ikat clubbing finger

C. Lain-Lain

Reaksi bedah dapat mengakibatkan gagal napas terutama ketika system

jantung paru terganggu sebelum pembedahan dilakukan sebelumnya.

Terapi radiasi dapat mengakibatkan penurunan fungsi jantung paru.

Kemoterapi, terutama dalam kombinasi dengan terapi radiasi, dapat

menyebabkan pneumonitis. Selain itu, toksisitas dan leukeumia adalah

potensial efek samping dari kemoterapi.

Fibrosis paru, perikarditis, mielitis, dan kor pulmonal adalah sebagian dari

komplikasi yang diketahui.

2. 12 PROGNOSIS

Ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival rate)

a. Untuk karsinoma bronkogenik tipe small cell = 0%

b. Untuk karsinoma bronkogenik tipe non-small cell tergantung pentahapannya dan

dilakukan pembedahan atau tidak.

Tahap I + operasi : untuk karsinoma epidermoid = 54% , adenokarsinoma dan

sel besar = 51%

Tahap II + operasi: Ca epidermoid = 35%, adenokarsinoma dan sel besar =

18%

Tanpa operasi : ketahanan hidup 5 tahun, kurang dari 10%

28

BAB III

KESIMPULAN

Kanker paru adalah tumor ganas yang primer berasal dari bronkus atau sering disebut

sebagai bronchogenic carcinoma. Tingkat kematian pada kanker paru berkaitan dengan

jumlah konsumsi rokok per hari, dimana lelaki yang merokok 2 bungkus sehari selama 20

tahun memiliki peningkatan resiko sebesar 60 – 70 kali lipat dibandingkan dengan non

perokok. Untuk itu faktor risiko kanker paru seperti merokok atau paparan zat-zat

karsinogenik sebaiknya dihindari.

Screening staging sebaiknya dilakukan lebih awal jika dicurigai adanya kanker paru

berdasarkan gejala klinis dan radiologis agar dapat ditangani hingga tuntas. Indikasi

pembedahan pada kanker paru adalah untuk karsinoma paru bukan jenis sel kecil (KPBKSK)

stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari “combine modality therapy”,

misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk KPBKSK stadium IIIA.

Radioterapi pada kanker paru dapat menjadi terapi kuratif atau paliatif. Pada terapi

kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk KPKBSK stadium

IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

29

DAFTAR PUSTAKA

1. Kanker Paru. Diunduh dari: http://www.kankerparu.org/main/index.php?

option=com_content&task=view&id=19&Itemid=33. Diakses pada tanggal 10

Januari 2014

2. Landis SH, Mliiray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer 2010. Ca Cancer JClin 1998;

48:6-29.

3. Baron DN. Kapita Selekta Patologi Klinik, EGC, Jakarta, 2008 : 227.

4. Jusuf, Anwar 2002 Pengobatan Kanker Paru Menurut Konsensus Bali 2001dalam

Prof.DR dr Benjamin P Margono (Editor) Pertemuan Ilmiah ParuMillenium 2002,

Surabaya 11 – 12.

5. Stover DE. Women, smoking and lung cancer. Chest 2010; 113:1-2.

6. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2010. Kanker Paru Pedoman Diagnosis dan

Penatalaksanaan Di Indonesia.Jakarta

7. Scottish Intercollegiate Guidelines network. Management of patients with lung

cancer. A national clinical guidelines. SIGN, Eidenburg, 2005.

8. Jusuf A, Harryanto A, Syahruddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Sutandio N.Kanker

paru jenis karsinoma bukan sel kecil . Pedoman nasional untuk diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia 2005. PDPI dan POI, Jakarta,2005.

9. Price, S.A., Wilson, L.M. (2006).Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6 . Jakarta: EGC

30

10. Dwidjo, Sutjipto, Margono P Benyamin, Alrasyid Harun Samsul 1994 Pedoman

Diagnosis dan Terapi LAB/UPK Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR RSUD Dr Soetomo

Surabaya.

11.  Price S.A, Wilson L.M., 1995 Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. EGC Jakarta. Hal.1049

– 10519.

12. National Collaborating Center for Acute Care. Lung cancer: The diagnosis

andtreatment of lung cancer. Clinical Effectiveness Unit, London, 2005

13. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi Robbins. Ed.7, Vol.2. Penerbit EGC.

Jakarta. 2007. Hal : 559- 566.

14. Underwood, J.C.E. General and Systemic Pathology. 4 th ed. Churchill Livingstone.

2004. Page : 352-356.

15. Price S.A, Wilson L.M., 2005. Patofisiologi. Buku 2. Edisi 4. EGC Jakarta. Hal. 1049

– 1051

16. Jhon D. M. Neoplasma of the Lung. In : Braunwald et al. Harrison’s Principles of

Internal Medicine Edisi ke-15. 2001(1).USA : Mc Graw Hill Company.

17. PDPI. Kanker Paru Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. 2003.

Available at: http://klikpdpi.com/konsensus/konsensus-kanker-paru.kankerparu.pdf.

18. Syed, Huq, Irfan Maghfoor and Michael Perry. Lung Cancer, Non-Small Cell.

Available at : http://emedicine.medscape.com/article/279960-overview. Accessed on

15 januari 2014.

19. Sharma S. and Bruce M. Lung Cancer, Non-Small Cell. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/ 358433 -overview. Accessed on 20 januari

2014.

20. Sharma S. and Bruce M. Lung Cancer, Non-Small Cell. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/ 358433 -overview. Accessed on 14 Januari

2014.

31