Slide 1

Laporan Dept Paru Selasa, 16 September 2014Karina1102010139

Pembimbingdr. Dewi Yana Sp. PIdentitas PasienNama : Tn. HNJenis Kelamin : Laki - lakiUmur : 58 thPekerjaan : Buruh semenSuku : LampungAlamat : Terbangi Agung RT 003/002 Terbangi Gunung Sugih, Lampung TengahAnamnesisAuto dan Allo anamnesis pada pukul 14.30 WIB

Keluhan utama: Sesak napas yang memberat sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit SekarangAnamnesaKeluhan Utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : Lemas

Nyeri dadaPanas dada Nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien merupakan rujukan dari RS Abdul Muluk Bandar Lampung dengan diagnosis kanker paru. Keluhan yang dirasa pasien berupa sesak napas yang semakin memberat sejak 1 bulan SMRS. Sesak dirasa terus menerus, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan sedikit membaik ketika pasien duduk. 2,5 bulan SMRS pasien mengeluh lemas, lemas pada seluruh anggota tubuh pasien, terjadi terus menerus, setelah pasien beraktivitas ringan sedikit membaik ketika pasien beristirahat2 bulan SMRS pasien mengalami nyeri dada. Nyeri pada dada bagian kiri pasien yang menjalar sampai kepunggung, terasa seperti ditusuk tusuk, terjadi terus menerus dan tidak dipengaruhi oleh aktivitas. Pasien merasa dada terasa panas, panas terjadi hilang timbul, biasanya terjadi pada malam hari. Pasien mengalami penurunan nafsu makan, biasanya pasien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk dan sayur kemudian berubah menjadi 2 atau 1 kali sehari , tidak habis dengan nasi lauk dan sayurAnamnesaKeluhan Tambahan : Batuk Berdahak Keringat malamSuara parau MualMuntah

Berat badan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang:

1 bulan SMRS, Pasien juga mengeluh nafsu makan makin menurun disertai berat badan menurun sekitar 8 kg.1,5 bulan SMRS, pasien sering batuk. Batuk berdahak dengan rwarna kuning, batuk akan bertambah parah saat aktifitas dan membaik saat istirahat. Tidak ada waktu spesifik timbulnya batuk. Pasien juga mengeluh timbulnya keringat pada malam hari, yang membuat baju pasien basah. Keringat timbul setiap dada pasien terasa panas.Pasien merasa suaranya berubah menjadi parau.Pasien merasa mual, dan muntah. Muntah berisi makanan dengan volume gelas aqua, biasa terjadi sesaat setelah pasien makan. AnamnesaRiwayat Penyakit Sekarang:

Pasien tidak demam, flu dan nyeri perut. BAB pasien normal, frekuensi 2 3 hari sekali, konsistensi keras berwarna kuning kecoklatan. BAK pasien normal, pancaran nya lancar, berwarna kuning, tidak ada nyeri pada saat berkemih, frekuensi 4 sampai 6 kali sehari. Pasien memutuskan berobat ke RS Demang, pasien rawat jalan, mendapat pengobatan sirup dan tablet (pasien lupa nama obatnya) tidak mengalami perbaikan,. Pasien melakukan pemeriksaan dahak dan hasil nya negatif. Pasien di rontgen dan hasilnya menunjukkan keganasan pada paru dan terdapat cairan pada paru kiri pasien.

Pasien dirujuk ke RS Abdul Muluk, di rawat inap selama 2 minggu, cairan pada paru kiri pasien telah di sedot sehingga keluhan sesak nafas dan nyeri dada pasien mengalami perbaikan.

Pasien di rujuk ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 8 Agustus 2014, selama perawatan lemas mengalami perbaikan, sesak dan nyeri dada berkurang, batuk pasien mulai berkurang, nafsu makan pasien sedikit membaikPerjalanan Penyakit pasien 2,5 bulan SMRS : batuk kering, terus menerus, dipengaruhi aktivitas. Sudah berobat tapi tidak membaik penurunan nafsu makan Ke RS dan di rontgen didiagnosa TB Paru2 bulan SMRS : Sesak napas Nyeri dadaPanas dada Penurunan nafsu makanDibawa Ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 8 Agustus 2014 dengan: Membawa surat rujukan dari RS Abdul Muluk dengan diagnosis keganasan pada paru1,5 bulan SMRS : Sesak napas , nyeri dada dan panas dada masih ada Nafsu makan menurun Batuk berdahakSuara parau Keringat malam Mual dan muntah

1 bulan SMRS : Sesak napas, nyeri dada, panas dada batuk berdahak dan keringat malam masih terjadiNafsu makan dan berat badan menurun ke RS di periksa sputum TB , hasil negatif dan telah di rontgen dengan hasil suspek keganasan paru

Riwayat Penyakit SebelumnyaRiwayat asma : disangkalRiwayat TB : disangkalRiwayat Hipertensi, Diabetes melitus, Penyakit Jantung, : disangkal

Riwayat KeluargaTidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasienRiwayat asma, TB, hipertensi, diabetes mellitus, jantung : disangkalRiwayat tumor dan kanker : disangkalRiwayat KebiasaanPasien memiliki riwayat merokok. Pasien merokok selama 31 tahun, biasanya pasien merokok sebungkus sehari. Pasien tidak mengkonsumsi minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi napza. Riwayat AlergiPasien tidak memiliki riwayat alergi makanan, minuman, debu, cuaca dan obat - obatanPemeriksaan FisikKeadaan umum: BaikBerat badan: 41 kgTinggi badan : 150 cm, BMI : 18,2 (Underweight)Tanda vitalTekanan darah : 110/70 mmHgNadi : 94x/menit, reguler, isi cukup, ekualitas nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Tidak ada Bradikardi relatifSuhu: 37 0C suhu axillaRR: 28 x/menit, reguler, Tipe thorakoabdominal

10Kepala : Normocephal, Tidak ada jejas, tidak ada nyeri tekan.Mata: Konjungtiva pucat (+/+), sklera tidak ikterik, kornea jernih, Lensa jernih.Telinga: Bentuk normal, simetris kanan dan kiri, membran timpani sulit dinilai, tidak ada sekretHidung : Bentuk hidung tidak ada kelainan, septum di tengah, konka tidak hiperemis, selaput lendir basah. Sekret tidak ada.Mulut: Bibir tidak pucat, tidak ada karies, tonsil T1-T1 tenang tidak hiperemis.Leher: Simetris, tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada deviasi trakhea, tidak teraba pembesaran KGB.ThoraksParuInspeksi : bentuk dada tidak simetris (dada kiri cembung), diameter AP:transversal 1:2, gerak dada tidak simetris (gerak dada kiri tertinggal) saat statis dan dinamis, massa (-), retraksi intercostal (-), venektasi vena (-)Palpasi : fremitus taktil dan vokal paru kanan dan kiri tidak simetris (pada dada kiri berkurang), nyeri tekan (-), massa (-), pembesaran KGB (-)Perkusi : sonor pada paru kanan dan redup pada paru kiri dari bagian apeks hingga ICS 6 Auskultasi: suara nafas vesikuler (+/-), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)12JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis tidak teraba

PerkusiBatas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan Batas kiri jantung : ICS V medial linea midclavicularis sinistraBatas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II reguler, murmur (-) gallop ()

AbdomenInspeksi : buncit, striae (-), caput medusa (-), spider navi (-) Auskultasi: bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Timpani pada keempat kuadran, shifting dullness (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 , edema -/-Pemeriksaan PenunjangJenis PemeriksaanSaat IniNilai RujukanHematologi rutinHemoglobin9,212-16 g/dLHematokrit2837-47 %Eritrosit4.94,3-6,0 juta/LLeukosit105604.800-10.800/LTrombosit579000150.000-400.000/LMCV5880-96 fLMCH1927-32 pgMCHC3332-36 g/dLJenis PemeriksaanSaat IniNilai RujukanKimia klinikSGOT28