referat radiologi rsud bangkalan
DESCRIPTION
radiologiTRANSCRIPT
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada umumnya tumor paru terbagi atas tumor jinak (5%) antara lain
adenoma, hamartoma dan tumor ganas (90%) adalah karsinoma bronkogenik.
Kanker paru atau Karsinoma bronkus, tumor primer paru yang paling sering
hampir 95%. Kanker paru adalah pembunuh nomor satu diantara pria di USA.
Pada hampir 70% pasien kanker paru mengalami penyebaran ketempat
limfatik regional dan tempat lain pada saat didiagnosis. Sebagai akibat, angka
survival pasien kanker paru adalah rendah. Bukti-bukti menunjukkan bahwa
karsinoma cenderung untuk timbul ditempat jaringan parut sebelumnya
(tuberculosis, fibrosis) dalam paru. Sebagian besar kanker paru berasal dari sel-
sel di dalam paru; tetapi kanker paru bisa juga berasal dari kanker di bagian tubuh
lainnya yang menyebar ke paru. Kanker paru merupakan kanker yang paling
sering terjadi, baik pada pria maupun wanita.
Dugaan meningkat pada mereka yang merupakan bagian dari kelompok
resiko tinggi yaitu, apakah pasien merokok, apakah pasien telah terpapar dengan
suatu bahan berbahaya dalam pekerjaannya, dan pernakah pasien menderita
fibrosis paru kronis. Kebanyakan kasus kanker paru dapat dicegah jika merokok
dihilangkan.
Di Amerika Serikat Kanker Paru adalah penyebab kematian kedua diantara
semua macam kanker. Kanker Paru bahkan menyebabkan kematian melebihi
kanker payudara, kanker prostat dan kanker usus besar, apabila kematian ketiga
macam kanker ini bersama-sama dihitung. 1
Keganasan di rongga thorak mencakup kanker paru, tumor mediastinum,
metastasis tumor paru dan keganasan di pleura. Kanker paru dalam arti luas
adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari
paru sendiri (primer) maupun metastasis tumor di paru.
Diagnosis sering terlambat atau “Inoperable Stage“, maka prognosanya
jelek dan survival rate rendah. Keluhan dan gejala hampir sama dengan penyakit
paru lain, sehingga sering tidak terpikirkan. Meningkatnya ilmu, ketrampilan
dokter, alat diagnostik dan perhatian penderita diagnosis semakin cepat.
1
Penatalaksanaan baik penderitaan berkurang, kualitas hidup meningkat dan
ketahanan hidup lebih baik. Deteksi dini sangat penting dan perlu di usahakan. 1
B. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami anatomi dari paru.
2. Mengetahui dan memahami tumor paru.
3. Mengetahui dan memahami epidemiologi tumor paru.
4. Mengetahui dan memahami etiologi dan patofisiologi tumor paru.
5. Mengetahui dan memahami klasifikasi dari tumor paru.
6. Mengetahui pemeriksaan penunjang mana yang diperlukan untuk menunjang
diagnostik pada tumor paru.
7. Mengetahui penatalaksanaan dari tumor paru.
8. Mengetahui prognosis dari tumor paru.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Paru
Paru-paru adalah organ pada sistem pernapasan (respirasi) dan
berhubungan dengan sistem peredaran darah (sirkulasi). Fungsinya adalah
menukar oksigen dari udara dengan karbon dioksida dari darah. Paru-paru terdiri
dari organ-organ yang sangat kompleks. Bernapas terutama digerakkan oleh otot
diafragma (otot yang terletak antara dada dan perut). Saat menghirup udara, otot
diafragma akan mendatar, ruang yang menampung paru-paru akan meluas.
Begitu pula sebaliknya, saat menghembuskan udara, diafragma akan mengerut
dan paru-paru akan mengempis mengeluarkan udara. 1,2
Akibatnya, udara terhirup masuk dan terdorong keluar paru-paru melalui
trakea dan tube bronchial atau bronchi, yang bercabang-cabang dan ujungnya
merupakan alveoli, yakni kantung-kantung kecil yang dikelilingi kapiler yang
berisi darah. Di sini oksigen dari udara berdifusi ke dalam darah, dan kemudian
dibawa oleh hemoglobin.
Selama hidup paru kanan dan kiri lunak dan berbentuk seperti spons dan
sangat elastic. Jika rongga thorax dibuka volume paru akan segera mengecil
sampai 1/3 atau kurang. Paru-paru terletak di samping kanan dan kiri
mediastinum. Paru satu dengan yang lain dipisahkan oleh jantung dan pembuluh-
pembuluh besar serta struktur lain di dalam mediastinum. Masing-masing paru
berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam
cavitas pleuralis masing-masing, hanya dilekatkan pada mediastinum oleh radix
pulmonalis. 1,2
Setiap paru-paru memiliki :
a. Apeks: tumpul, menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5cm di atas
clavicula
b. Permukaan costo-vertebral: menempel pada bagian dalam dinding dada
c. Permukaan mediastinal: menempel pada pericardium dan jantung
d. Basis pulmonis: terletak pada diafragma
Batas-batas paru:
3
a. Apeks atas paru (atas costae) sampai dengan di atas clavicula
b. Atas: dari clavicula sampai dengan costae II depan
c. Tengah: dari costae II sampai dengan costae IV
d. Bawah: dari costae IV sampai dengan diafragma
A.1 Pulmo Dexter/Paru Kanan
Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura
obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dexter menjadi tiga lobus : lobus
superior, lobus medius, dan lobus inferior. Fissura oblique berjalan dari pinggir
inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis
sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25cm di bawah apex pulmonis.
Fissura horizontalis berjalan horizontal menyilang permukaan costalis setinggi
cartilago costalis IV dan bertemu dengan fissure obliqua pada linea axillaris
media. Pulmo dexter mempunyai sepuluh segmen, yaitu tiga buah segmen pada
lobus superior, dua buah segmen pada lobus medial, dan lima buah segmen pada
lobus inferior. Tiap-tiap segmen ini terbagi lagi menjadi belahan-belahan yang
bernama lobules. 1,2
Diantara lobules satu dengan yang lainnya dibatasi oleh jaringan ikat yang
berisi pembuluh darah, getah bening, dan saraf. Dalam tiap lobules terdapat
sebuah bronkiolus. Di dalam lobules, bronkiolus ini bercabang-cabang yang
disebut duktus alveolus. Tiap duktus alveolus berakhir pada alveolus yang
diameternya antara 0,2-0,3mm.
Segmen pulmo dexter:
a. Lobus superior :
- Segmen apicale
- Segmen posterior
- Segmen anterior
b. Lobus medius :
- Segmen lateral
- Segmen medial
c. Lobus inferior :
4
- Segmen superior
- Segmen mediobasal
- Segmen anterobasal
- Segmen laterobasal
- Segmen posterobasal
Hilus pulmonalis dexter terdiri dari:
a. A. pulmonalis dextra
b. Bronchus principales dextra : bronchus lobaris superior, medius dan
inferior
c. Vv. Pulmonalis dextra
d. Nodule lymphideus
A.2 Pulmo Sinister/Paru Kiri
Pulmo sinister dibagi oleh fissure oblique dengan cara yang sama menjadi
dua lobus : lobus superior dan lobus inferior. Pada pulmo sinister tidak ada
fissure horizontalis. 1,2
Segmen pulmo sinister :
a. Lobus superior :
- Segmen apicoposterior
- Segmen anterior
- Segmen lingual superior
- Segmen lingual inferior
b. Lobus inferior :
- Segmen superior
- Segmen antero medial basal
- Segmen laterobasal
- Segmen posterobasal
Hilus pulmo sinister :
a. A. pulmonalis sinistra
b. Bronchus principales sinistra
c. Vv. Pumonalis sinistra
5
d. Nodule lymphoideus
Pada pulmo sinister terdapat incisura cardiac yang merupakan lengkung
untuk jantung (cardiac notch) dan impression cardiac yang lebih besar, karena
2/3 jantung terletak di pulmo sinistra. 1,2
Gambar 1. Lobus Paru Dextra dan Sinistra
Gambar 2. Segmen Paru Dextra dan Sinistra
6
A.3 Bronchus
Bronchus terbentuk dari belahan dua trachea pada ketinggian kira-kira
vertebrata torakalis kelima, mempunyai struktur serupa dengan trachea dan
dilapisi oleh jenis sel yang sama.
Bronkus terdiri dari:
• Bronkus Principalis
• Bronkus Lobaris
• Bronkus Segmentalis
Bronckus kanan lebih pendek, lebih lebar dan lebih vertikal daripada yang
kiri, sedikit lebih tinggi dari arteri pulmonalis dan mengeluarkan sebuah cabang
utama lewat di bawah arteri, disebut bronkus lobus bawah. Bronkus kiri lebih
panjang dan lebih langsing dari yang kanan, dan berjalan di bawah arteri
pulmonalis sebelum di belah menjadi beberapa cabang yang berjalan ke lobus
atas dan bawah.
A.4 Alveolus
Gambar 7. Pembagian Bronkus
9
Alveolus yaitu tempat pertukaran gas assinus terdiri dari bronkhiolus
respiratorius yang terkadang memiliki kantong udara kecil atau alveoli pada
dindingnya. Ductus alveolaris seluruhnya dibatasi oleh alveolus dan sakus
alveolaris terminalis merupakan akhir paru-paru, asinus atau kadang disebut
lobolus primer. Terdapat sekitar 20 kali percabangan mulai dari trachea sampai
Sakus Alveolaris. Alveolus dipisahkan oleh dinding yang dinamakan pori-pori
Kohn.
B. Fisiologi Paru
Fungsi utama pernapasan:
Memperoleh O2 agar dapat digunakan oleh sel-sel tubuh.
Mengeliminasi CO2 yang dihasilkan oleh sel.
Proses pernapasan dibagi menjadi dua:
• Respirasi internal:
Gambar 8. Struktur Alveoli
10
Proses metabolik intraseluler yang terjadi di mitokondria meliputi
konsumsi O2 dan produksi CO2 selama pengambilan energi dari
molekul-molekul nutrient
Respirasi eksternal:
Proses pertukaran O2 dan CO2 antara sel-sel dalam tubuh dengan
lingkungan luar.
Proses respirasi eksternal terdiri atas:
1. Pertukaran O2 dan CO2 antara udara luar (udara dalam atmosfer)
dengan udara dalam alveol paru. Hal ini melalui aksi mekanik
pernapasan disebut ventilasi . Kecepatan ventilasi diatur sesuai dengan
kebutuhan ambilan O2 dan pembentukan CO2 dalam tubuh.
2. Pertukaran O2 dan CO2 antara udara alveol dengan darah dipembuluh
kapiler paru melalui proses difusi.
3. Pengangkutan O2 dan CO2 oleh sistem peredaran darah dari paru ke
jaringan dan sebaliknya.
4. Pertukaran O2 dan CO2 dalam pembuluh darah dengan sel-sel jaringan
melalui proses difusi.
C. Tumor Paru
C.1 Definisi Tumor Paru
Gambar 9. Proses respirasi luar
11
Tumor adalah neoplasma pada jaringan yaitu pertumbuhan jaringan
baru yang abnormal. Paru merupakan organ elastis berbentuk kerucut dan
letaknya didalam rongga dada. Jenis tumor paru dibagi untuk tujuan
pengobatan, meliputi SCLC (Small Cell Lung Cancer) dan NSLC (Non Small
Cell Lung Cancer/Karsinoma Skuamosa, adenokarsinoma, karsinoma sel
besar).1
Karsinoma bronkogenik adalah tumor ganas paru primer yang berasal
dari saluran napas.
Kanker paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh diparu, sebagian
besar kanker paru berasal dari sel-sel didalam paru tapi dapat juga berasal dari
bagian tubuh lain yang terkena kanker. Kanker paru merupakan abnormalitas
dari sel – sel yang mengalami proliferasi dalam paru. 5
C.2 Etiologi
Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90% kasus kanker
paru-paru pada pria dan sekitar 70% pada wanita. Semakin banyak rokok yang
dihisap, semakin besar resiko untuk menderita kanker paru-paru. Hanya
sebagian kecil kanker paru-paru (sekitar 10%-15% pada pria dan 5% pada
wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja.
Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, klorometil eter, gas
mustard dan pancaran oven arang bisa menyebabkan kanker paru-paru,
meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan
polusi udara sebagai penyebab kanker paru-paru masih belum jelas. 1,2
Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di
rumah tangga. Kadang kanker paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma
sel alveolar) terjadi pada orang yang paru-parunya telah memiliki jaringan
parut karena penyakit paru-paru lainnya, seperti tuberkulosis dan fibrosis.
Teori Onkogenesis.
Terjadinya kanker paru akibat akumulasi bertahap kelainan genetik
yang menyebabkan transformasi epitel bronkus jinak menjadi jaringan
neoplastik. Rangkaian perubahan molekular tidak bersifat acak, tetapi
12
mengikuti suatu sekuensi yang sejajar dengan perkembangan histologik
menjadi kanker.
Perubahan genetik tertentu, seperti hilangnya bahan kromosom 3p (gen
penekan tumor), dapat ditemukan, bahkan pada epitel bronkus jinak pasien
kanker paru, serta di epitel pernapasan perokok yang tidak mengidap kanker
paru, yang mengisyaratkan bahwa pajanan ke karsinogen menyebabkan
mukosa pernapasan secara luas mengalami mutagenisasi. Dalam kaitannya
dengan pengaruh karsinogenik, terdapat bukti kuat bahwa merokok dan
gangguan lain dari lingkungan, merupakan penyebab perubahan genetic yang
menyebabkan kanker paru.
C.3 Patofisiologi
Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/sub bronkus
menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan
karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan
metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh
metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasa timbul
Gambar 10. Akumulasi dari perubahan progresif yang bertahap dari kanker paru. Menunjukan adanya
konsekuensi biologis yang dihasilkan dari perubahan genetik dan epigenetik.
13
efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.
Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang
terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti
dengan supurasi di bagian distal. Gejala–gejala yang timbul dapat berupa
batuk, hemoptysis, dispneu, demam. Wheezing unilateral dapat terdengar pada
auskultasi.
Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan
adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke
struktur–struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus,
pericardium, otak, tulang rangka.
Sebab-sebab keganasan tumor masih belum jelas, tetapi virus, faktor
lingkungan, faktor hormonal dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan
resiko terjadinya tumor. Permulaan terjadinya tumor dimulai dengan adanya
zat yang bersifat intiation yang merangasang permulaan terjadinya perubahan
sel. Diperlukan perangsangan yang lama dan berkesinambungan untuk
memicu timbulnya penyakit tumor.
Intiation agen biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis
yang berkemampuan bereaksi langsung dan merubah struktur dasar dari
komponen genetik (DNA). Keadaan selanjutnya diakibatkan keterpaparan
yang lama ditandai dengan berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya
tumor, hal ini berlangsung lama mingguan sampai tahunan.
Kanker paru bervariasi sesuai tipe sel daerah asal dan kecepatan
pertumbuhan. Empat tipe sel primer pada kanker paru adalah karsinoma
epidermoid (sel skuamosa). Karsinoma sel kecil (sel oat), karsinoma sel besar
(tak terdeferensiasi) dan adenokarsinoma. Sel skuamosa dan karsinoma sel
kecil umumnya terbentuk di jalan napas utama bronkial. Karsinoma sel besar
dan adenokarsinoma umumnya tumbuh dicabang bronkus perifer dan alveoli.
Karsinoma sel besar dan karsinoma sel oat tumbuh sangat cepat sehingga
mempunyai progrosis buruk. Sedangkan pada sel skuamosa dan
adenokarsinoma prognosis baik karena pertumbuhan sel ini lambat.
14
C.4 Manifestasi Klinis
Gejala kanker paru-paru tergantung kepada jenis, lokasi dan cara
penyebarannya. Biasanya gejala utama adalah batuk yang menetap. Penderita
bronkitis kronis yang menderita kanker paru-paru seringkali menyadari bahwa
batuknya semakin memburuk. Dahak bisa mengandung darah. Jika kanker
tumbuh ke dalam pembuluh darah dibawahnya, bisa menyebabkan perdarahan
hebat.
Kanker bisa menyebabkan bunyi mengi karena terjadi penyempitan
saluran udara di dalam atau di sekitar tempat tumbuhnya kanker. Penyumbatan
bronkus bisa menyebabkan kolaps pada bagian paru-paru yang merupakan
percabangan dari bronkus tersebut, keadaan ini disebut atelektasis. Akibat
lainnya adalah pneumonia dengan gejala berupa batuk, demam, nyrei dada dan
sesak nafas. Jika tumor tumbuh ke dalam dinding dada, bisa menyebabkan
nyeri dada yang menetap.
Gejala yang timbul kemudian adalah hilangnya nafsu makan,
penurunan berat badan dan kelemahan. Kanker paru seringkali menyebabkan
penimbunan cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura), sehingga penderita
mengalami sesak nafas. Jika kanker menyebar di dalam paru-paru, bisa terjadi
sesak nafas yang hebat, kadar oksigen darah yang rendah dan gagal jantung.
Kanker bisa tumbuh ke dalam saraf tertentu di leher, menyebabkan
terjadinya sindroma Horner, yang terdiri dari:
- penutupan kelopak mata
- pupil yang kecil
- mata cekung
- berkurangnya keringat di salah satu sisi wajah.
Kanker di puncak paru-paru bisa tumbuh ke dalam saraf yang menuju
ke lengan sehingga lengan terasa nyeri, mati rasa dan lemah. Kerusakan juga
bisa terjadi pada saraf pita suara sehingga suara penderita menjadi serak.
Kanker bisa tumbuh secara langsung ke dalam kerongkongan, atau tumbuh di
15
dekat kerongkongan dan menekannya, sehingga terjadi gangguan menelan.
Kadang terbentuk saluran abnormal (fistula) diantara kerongkongan dan
bronki, menyebabkan batuk hebat selama proses menelan berlangsung, karena
makanan dan cairan masuk ke dalam paru-paru.
Kanker paru-paru bisa tumbuh ke dalam jantung dan menyebabkan:
- irama jantung yang abnormal
- pembesaran jantung
- penimbunan cairan di kantong perikardial.
Kanker juga bisa tumbuh di sekitar vena kava superior. Penyumbatan
vena ini menyebabkan darah mengalir kembali ke atas, yaitu ke dalam vena
lainnya dari bagian tubuh sebelah atas:
- vena di dinding dada akan membesar .
- wajah, leher dan dinding dada sebelah atas (termasuk
payudara) akan membengkak dan tampak berwarna
keunguan.
Keadaan ini juga menyebabkan sesak nafas, sakit kepala, gangguan
penglihatan, pusing dan perasaan mengantuk. Gejala tersebut biasanya akan
memburuk jika penderita membungkuk ke depan atau berbaring.
Kanker paru-paru juga bisa menyebar melalui aliran darah menuju ke
hati, otak, kelenjar adrenal dan tulang. Hal ini bisa terjadi pada stadium awal,
terutama pada karsinoma sel kecil. Gejalanya berupa gagal hati, kebingungan,
kejang dan nyeri tulang; yang bisa timbul sebelum terjadinya berbagai
kelainan paru-paru, sehingga diagnosis dini sulit ditegakkan.
Beberapa kanker paru-paru menimbulkan efek di tempat yang jauh
dari paru-paru, seperti kelainan metabolik, kelainan saraf dan kelainan otot
(sindroma paraneoplastik).
Sindroma ini tidak berhubungan dengan ukuran maupun lokasi dari
kanker dan tidak selalu menunjukkan bahwa kanker telah menyebar keluar;
sindroma ini disebabkan oleh bahan yang dikeluarkan oleh kanker. Gejalanya
bisa merupakan petanda awal dari kanker atau merupakan petunjuk awal
bahwa kanker telah kembali, setelah dilakukannya pengobatan. Salah satu
contoh dari sindroma paraneoplastik adalah sindroma Eaton-Lambert, yang
ditandai dengan kelemahan otot yang luar biasa. Contoh lainnya adalah
16
kelemahan otot dan rasa sakit karena peradangan (polimiositis), yang bisa
disertai dengan peradangan kulit (dermatomiositis).
Beberapa kanker paru-paru melepaskan hormon atau bahan yang
menyerupai hormon, sehingga terjadi kadar hormon yang tinggi. Karsinoma
sel kecil menghasilkan kortikotropin (menyebabkan sindroma Cushing) atau
hormon antidiuretik (menyebabkan penimbunan cairan dan kadar natrium
yang rendah di dalam darah).
Pembentukan hormon yang berlebihan juga bisa menyebabkan
sindroma karsinoid, yaitu berupa kemerahan, bunyi nafas mengi, diare dan
kelainan katup jantung.
Karsinoma sel skuamosa melepaskan bahan menyerupai hormon yang
menyebabkan kadar kalsium darah sangat tinggi.
Sindroma hormonal lainnya yang berhubungan dengan kanker paru-
paru adalah:
- pembesaran payudara pada pria (ginekomastia)
- kelebihan hormon tiroid (hipertiroidisme)
- perubahan kulit (kulit di ketiak menjadi lebih gelap).
Kanker paru-paru juga bisa menyebabkan perubahan bentuk jari
tangan dan jari kaki dan perubahan pada ujung tulang-tulang panjang, yang
bisa terlihat pada rontgen.
C.5 Pemeriksaan diagnostik
1. Radiologi.
a. Foto thorax posterior – anterior (PA) dan leteral serta
Tomografi dada. Merupakan pemeriksaan awal sederhana
yang dapat mendeteksi adanya kanker paru. Menggambarkan
bentuk, ukuran dan lokasi lesi. Dapat menyatakan massa udara
pada bagian hilus, effusi pleural, atelektasis, erosi tulang
rusuk atau vertebra.4
b. Bronkhografi.
c. Untuk melihat tumor di percabangan bronkus.
d. MRI, untuk menunjukkan keadaan mediastinum.
17
e. PET-Scan, modalitas pencitraan untuk membedakan jaringan
tumor dengan jaringan normal berdasarkan aktivitas biologi.5
2. Laboratorium.
a. Sitologi (sputum, pleural, atau nodus limfe).
Dilakukan untuk mengkaji adanya/ tahap karsinoma.
b. Pemeriksaan fungsi paru dan GDA
Dapat dilakukan untuk mengkaji kapasitas untuk memenuhi
kebutuhan ventilasi.
3. Histopatologi.
a. Bronkoskopi.
Memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan
pembersihan sitologi lesi (besarnya karsinoma bronkogenik
dapat diketahui).
b. Biopsi Trans Torakal (TTB).
Biopsi dengan TTB terutama untuk lesi yang letaknya perifer
dengan ukuran < 2 cm, sensitivitasnya mencapai 90 – 95 %.
c. Torakoskopi.
Biopsi tumor didaerah pleura memberikan hasil yang lebih
baik dengan cara torakoskopi.
d. Mediastinoskopi.
Untuk mendapatkan tumor metastasis atau kelenjar getah
bening yang terlibat.
e. Torakotomi.
Totakotomi untuk diagnostic kanker paru dikerjakan bila
bermacam–macam prosedur non invasif dan invasif
sebelumnya gagal mendapatkan sel tumor.
C.6 Klasifikasi Tumor Paru
a. Tumor Jinak Paru
Tumor jinak paru jarang dijumpai, hanya sekitar 2% dari seluruh tumor
paru, biasanya ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan rutin, karena
tumor jinak jarang memberikan keluhan dan tumbuh lambat sekali. Tumor
18
jinak paru yang sering dijumpai adalah hamartoma. Jenis tumor jinak lain
yang lebih jarang dijumpai adalah fibroma, kondroma, lipoma,
hemangioma, tumor neurogenik, papiloma, leiomiofibroma, dan lain-lain.
Benign Tumors and Pseudotumors of the Lung
Tracheobronchial
Tumors
Solitary
Parenchymal
Tumors
Multiple
Parenchymal
Tumors
Pseudotumors
Recurrent
respiratory
papillomatosis
HamartomaBenign metastasizing
leiomyoma
Tracheopathia
osteochondroplastica
Sclerosing
hemangioma
Multiple chondromas
(Carney's triad)
Solitary squamous
papillomaPapillary adenoma Tumorlets Nodular sarcoidosis
Inflammatory
papillomaAlveolar adenoma
Chemodectomas
(paraganglionomas)Nodular amyloidosis
Mucous gland
adenomaLipoma
Minute pulmonary
chemodectomasRound atelectasis
Granular cell
myoblastomaLeiomyoma Hemangiomas Hematoma
Endobronchial
hamartomaNeurofibroma Lipoid pneumonia
Endobronchial
lipomaMeningioma Rheumatoid granuloma
Endobronchial
leiomyomaFibroma Wegener's granulomatosis
Clear cell (sugar)
tumor
Loculated interlobar pleural
effusion
Teratoma
Glomus tumor Pulmonary infarct
Inflammatory
pseudotumors
Endometrioma
19
Tracheobronchial
Tumors
Solitary
Parenchymal
Tumors
Multiple
Parenchymal
Tumors
Pseudotumors
Pseudolymphoma
1. Hamartoma (kondro adenoma) merupakan jenis tumor jinak paru yang
paling sering. Hamartoma sering terjadi pada orang dewasa, meskipun
terkadang muncul pada anak-anak. Hamartoma biasanya terletak di perifer.
Secara makroskopik memilikki permukaan yang licin, memiliki
konsistensi seperti batu pualam. Secara histologis, hamartoma secara
umum terdiri dari jaringan epitel dan jaringan lainnya, seperti lemak dan
kartilago. Hamartoma mudah diobati dengan enukleasi, tetapi reseksi
massa juga bermanfaat.6,7
2. Adenoma Bronkial meliputi 50% dari semua tumor jinak pada paru.
3. Adenoma kelenjar mukosa merupakan adenoma bronkial jinak yang
sebenarnya.7 Adenoma kelenjar mukosa disebut juga kistadenoma
bronkial, yang berasal dari bronkus utama maupun lokal. Secara histologis
terdiri dari sel kolumner yang dibatasi ruang kista dengan gambaran
papiler.
4. Tumor Trakeobronkial merupakan papilomatosis laringeal multipel yang
merupakan penyakit virus pada jalan napas atas yang biasanya diderita
oleh anak-anak. Kelainan ini memilikki potensi untuk menjadi ganas dan
kemudian dapat menyebar pada sistem trakeobronkial. Papiloma soliter
biasanya berukuran kurang dari 1,5 cm.8 Lokasinya terletak di lobar atau
segmental dan secara histologis menyerupai papilomatosis virus.
Papilomatosis inflamasi merupakan massa polipoid soliter dari jaringan
granulasi yang biasanya berhubungan dengan kondisi inflamasi pada paru.
Granular cell myoblastoma merupakan tumor yang berasal dari jaringan
saraf. Granular cell myoblastoma terdiri atas sel poligonal atau spindle
dengan sitoplasma granular. Granular cell myoblastoma dapat menjadi
multipel pada 10% kasus dan paling sering diderita laki-laki berusia 30
hingga 50 tahun. Tumor parenkim lainnya yang terjadi pada sistem
endobronkial diantaranya leiomyoma, lipoma.
20
5. Sclerosing hemangioma merupakan tumor yang jarang ditemukan berasal
dari sel epitel pneumatosit. Tumor ini terdiri dari beberapa element yaitu
area selular yang padat, struktur berpapiler,daerah yang mengalami
sklerotik, dan ruangan yang berisi darah. Sclerosing hemangioma sering
terjadi pada perempuan usia pertengahan. Radiografi dada menunjukan
adanya nodul berbatas tegas dan berukuran kurang dari 4 cm.8
6. Tumor mesenkimal lainnya diantaranya lipoma, leiomyoma, tumor neural,
fibroma, benign clear-cell tumor, teratoma, plasma cell granuloma, fibrous
histiocytoma, xanthoma, pulmonary hyalinizing granuloma, pulmonary
endometrioma, dan pseudolymphoma.
7. Tumor multipel dapat berasal dari berbagai tempat, contohnya hamartoma,
hyalinizing granuloma, leiomyoma, dan sclerosing hemangioma. Trias
Carney merupakan sindrom dari leiomyosarcoma epithelioid gaster,
kondroma pulmoner, dan paraganglioma ekstraadrenal. Trias Carney
paling sering mengenai perempuan. Pulmonary tumorlet merupakan
bagian dari kumpulan sel neuroendokrin yang terdapat di dalam paru.
Pulmonary tumorlet paling sering mengenai perempuan yang berusia
lanjut.
b. Tumor Ganas Paru
Semua keganasan mengenai paru, baik berasal dari paru sendiri
maupun dari tempat lain yang bermetastasis ke paru. 1,3
21
Gambar 11. Klasifikasi Tumor Ganas Paru Primer
Sebagian besar (45-60%) tumor ganas paru termasuk karsinoma
bronkogen adalah jenis epidermoid. Agaknya insiden karsinoma paru
mempunyai kecenderungan meningkat, mungkin berhubungan dengan
meningkatnya polusi udara dan mental stress yang sering dihubung-
hubungkan. Salah satu pendekatan diagnosis dini adalah pemeriksaan
radiologik. 3
Dikatakan karsinoma epidermoid ditemukan terutama pada laki-laki
dengan rasio 10-20 banding 1 dengan golongan umur terbanyak pada 60
tahun. Karsinoma epidermoid dapat mengalami nekrosis dan membentuk
kavitas; tumor ini dapat menjalar melalui hematogen pada stadium lanjut.
Adenokarsinoma lebih sering ditemukan pada wanita dan letaknya
sering di perifer paru, kadang-kadang di sentral, perkembangan jenis tumor
ini cepat dan cepat bermetastasis melalui hematogen atau limfogen.
Gambar 12. Staging Kanker Paru
22
C.7 Gambaran radiologik
a. Nodul paru (Coin Lesion)
Ukuran dari nodul bila lebih dari 5 cm memilikki 95% kemungkinan
keganasan. Kalsifikasi merupakan penentu terpenting dalam membedakan
massa jinak dengan ganas, adanya kalsifikasi biasanya ditemukan dengan
CT scan. Lesi yang mengandung kalsium kemungkinan besar jinak. Batas
berupa lobulasi, shagginess, spikulasi menunjukkan adanya keganasan.
Perubahan ukuran dengan berjalanya waktu – diperlukan pemeriksaan
sebelumnya atau pemeriksaan follow up pada nodul yang diduga akan
memberikan dasar perbandingan ukuran dari waktu ke waktu.
Pada keadaan keganasan cendrung untuk terjadinya peningkatan
ukuran dalam waktu tertentu yang dapat menunjukkan adanya suatu
inflamasi sebagai etiologi (berubah dalam minggu) atau terlalu lama
yang menujukan suatu lesi jinak (tidak berubah pada waktu tertentu).
Adenocarcinoma tumbuh dengan lambat.
Karsinoma sel skuamosa dan small cell carcinoma cendrung untuk
tumbuh lebih cepat.
Large cell carcinoma cendrung untuk tumbuh sangat cepat.
Lesi jinak yang dapat menyebabkan nodul paru soliter
Hamartoma adalah tumor yang terletak diperifer dari jaringan paru
yang mengalami disorganisasi yang memilikki karakteristik mengandung
lemak dan kalsifikasi pada CT scan. Kalsifikasi klasik dari hamartoma
disebut kalsifikasi popcorn. Selain itu, lesi yang tidak memproduksi nodul
paru soliter termaksuk nodul rhematoid, penyakit jamur seperti nocardiosis,
arteriovenous malformation, dan Wegener’s granulomatosis. Ateletaksis
bundar dapat menyerupai nodul paru soliter.
23
Sclerosing hemangioma pada radiografi dada muncul sebagai massa
berbentuk bulat atau oval dengan batas yang tegas. Pada dynamic CT dan MRI
menunjukkan adanya homogeneous enhancement.
Gambar 15. Kiri Gambaran CT scan non kontras pada jendela mediastinum yang
didapatkan pada bronkus lobaris kiri atas menunjukan terdapat nodul ovoid pada
lobus kiri atas. Nodul memilikki batas yang tegas dan bagian dalam yang homogen.
Kanan Gambaran CT Scan kontras menunjukkan adanya strong enhancement pada
setengah bagian kanan nodul (panah) dan less enhancement pada setengah kiri (anak
panah)
Gambar 14. CT Scan dengan kontras menunjukan suatu lesi berlobulasi dengan
ukuran > 2 cm dan kalsifikasi popcorn eksentrik yang menunjukan kemungkian
etiologinya merupakan hamartoma paru
Gambar 13. Terdapat massa pada lobus kanan
24
Positron Emission tomografi scan (PET Scan) dapat juga membantu
membedakan nodul jinak dan nodul ganas dan membantu mendeteksi
adanya penyakit metastasis. Biasanya nodul harus berukuran > 1 cm
merupakan evaluasi yang paling dipercaya.
b. Karsinoma Bronkogenik
Merupakan kegansan pada paru yang paling fatal pada pria dan
kedua tersering pada wanita setelah kanker payudara. Keganasan muncul
sebagai nodul pada paru, kanker paru primer biasanya muncul sebagai
nodul paru soliter, dimana penyakit metastasis pada paru dari organ lain
memberikan karakteristik nodul multipel.7,8
Cara mengenali karsinoma bronkogenik.
Mereka dapat dikenali dengan visualisasi dari tumor itu sendiri;
yaitu nodul/massa didalam paru.5 Mereka dapat dicurigai bila terdapat efek
obstruksi bronkus: yaitu pneumonitis atau ateletaksis. Mereka dapat
dicurigai sebagai hasil ekstensi langsung ataupun penyebaran metastasis
pada paru itu sendiri maupun organ lain.6,7,8
Karsinoma bronkogenik muncul sebagai nodul atau massa di
dalam paru. Paling sering adalah tipe adenokarsinoma. Nodul dapat
irregular dengan batas yang berspikulasi. Dapat membentuk kavitas,
terutama pada sel skuamosa (juga terjadi pada adenokarsinoma), yang
memproduksi kavitas berdinding tebal relatif dengan batas dalam nodular
atau irregular.
Gambar 15. Kiri Gambaran CT scan non kontras pada jendela mediastinum yang
didapatkan pada bronkus lobaris kiri atas menunjukan terdapat nodul ovoid pada
lobus kiri atas. Nodul memilikki batas yang tegas dan bagian dalam yang homogen.
Kanan Gambaran CT Scan kontras menunjukkan adanya strong enhancement pada
setengah bagian kanan nodul (panah) dan less enhancement pada setengah kiri (anak
panah)
25
Gambar 16. Nodul pulmoner soliter pada paru kanan (panah merah) dengan pola spikulasi
yang menunjukkan kecurigaan terhadap kanker paru. Perhatikan juga bahwa pasien
sebelumnya pernah melakukan lobektomi paru kiri atas sehingga menyebabkan berkurangnya
volume paru dan terdapat gambaran efusi (panah hitam).
26
Gambar 17. Foto thoraks PA menunjukan adanya karsinoma bronkial pada
lobus kiri atas. Terdapat pembesaran nodus limfe pada hilum kiri.
Karsinoma bronkogenik dapat muncul sebagai obstruksi
bronkus. Lesi endobronkial memproduksi berbagai derajat obstruksi
bronkus yang dapat menyebabkan:
Obstruktif pneumonitis – disebut pneumonitis karena pada paru
yang obstruktif terdapat konsolidasi, tetapi jarang mengalami
infeksi.
Ateletaksis – sekunder akibat lesi obstruksi endobronkial,
gambaran umum bergesernya fissura atau terdorongnya struktur
mediastinum pada sisi yang mengalami ateletaksis sebagai
tambahan untuk memvisualisasi massa yang menimbulkan
obstruksi.
Obstruksi bronkial paling sering disebabkan oleh karsinoma sel
skuamosa. Karsinoma sel skuamosa yang besar dapat mengalami nekrosis
dan kavitasi.
27
Karsinoma bronkogenik muncul sebagai lesi ekstensi langsung
atau metastasis. Destruksi iga oleh karena ekstensi langsung: tumor pancoast
merupakan eponim dari tumor yang berasal dari sulkus superior paru, paling
sering memproduksi destruksi pada satu atau lebih dari tiga iga pada tempat
yang terkena.
Gambar 19. Tumor pancoast, perselubungan padat di paru kanan atas dengan
destruksi tulang iga I-II kanan.
Adenopati Hilus biasanya unilateral pada sisi yang sama dengan tumor.
Adenopati mediastinum, dapat memberikan manifestasi tunggal pada
karsinoma sel kecil, nodul perifer mungkin tidak jelas. Nodul lainnya didalam
paru: salah satu manifestasi dari karsinoma sel bronkoalveolar difus meliputi
nodul multipel yang terdapat pada kedua paru, dan dapat menyerupai penyakit
metastasis.
Efusi pleura, biasanya akibat penyebaran limfatik. Metastasis terhadap
tulang lain dapat berupa lesi osteoblastik maupun osteolitik.
Gambar 18. Obstruksi bronkus yang terjadi secara tiba-tiba merupakan temuan
bronkografi yang paling sering pada kanker paru. Perhatikan terdapat titik potong
komplit pada segmen bronkus anterior didalam lobus kanan atas pada pasien laki-laki
yang berusia 75 tahun yang terbukti menderita karsinoma bronkial pada torakotomi.
28
Pebedaan Tiga Lesi Kavitasi Pada Paru
Lesi Ketebalan dinding kavitas Batas dalam dari kavitas
Karsinoma
bronkogenik
Tebal Nodular
Tuberkulosis Tipis Halus
Abses paru Tebal Halus
Tumor Pancoast – Kanker Paru Apikal
Bermanifestasi sebagai massa jaringan lunak pada apex paru
Paling sering dalam bentuk karsinoma sel skuamosa atau adenokarsinoma
Paling sering menimbulkan destruksi tulang iga disekitarnya
Dapat menginvasi pleksus brakial atau menyebabkan sindrom Horner pada
sisi yang terkena
Pada sisi kanan, dapat menimbulkan sindrom vena kava superior
Gambar 20. Tomografi komputer (A) dan positron emission tomography (B) scan pada pasien dengan tumor T1N0M0 (tanda panah)
29
Karakteristik radiologi berdasarkan tipe sel:
1. Small cell lung cancer – Merupakan massa pada hilus atau
nodi limfe mediastinum, jarang terbentuk kavitas. Massa yang
terletak pada hilus yang berdekatan merupakan karakteristik
dari SCLC dan tumor juga menunjukkan invasi mediastinum.
Gambar 21. A, CT Scan menunjukkan massa tumor primer untuk stadium NSCLC (T3N1)
(tanda panah). B, CT scan menunjukan terdapat pembesaran nodi limfe aortopulmoner (tanda
panah). C, Positron emission tomography scan dengan uptake pada tumor primer (gambar
sebelah kiri, tanda panah) dan nodi limfe (gambar kanan, tanda panah)
Gambar 21. A. Foto Thoraks menunjukan adanya pelebaran mediastinum
terutama pada bagian kanan dengan penurunan vaskularisasi paru kanan. B.
CT Scan dengan kontras menunjukan massa pada mediastinum sentral yang
menginvasi arteri pulmonalis kanan. Small cell karsinoma dikonfirmasi pada
biopsi perkutaneus.
30
2. Adenokarsinoma – Terletak di perifer, dan berukuran < 4 cm;
hanya 4% yang menunjukkan adanya kavitasi. Penyebaran ke
hilus dan mediastinum terlihat pada 51% kasus pada foto
thoraks. Pada CT Scan didapatkan 2 gambaran karakteristik :
Terdapat opaksitas ground glass terlokalisir yang tumbuh
lambat (> 1 tahun) atau sebagai massa solid yang tumbuh
dengan cepat (< 1 tahun)
Gambar 22. Adenokarsinoma paru bentuk solid
Gambar 23. Adenokarsinoma paru bentuk ground glass opacity
31
3. Karsinoma skuamosa – tumor biasanya terletak di bagian
sentral didalam paru dan bertumbuh dengan diameter > 4 cm.
Kavitasi terlihat pada hampir 82%. Biasanya disertai kolaps
paru segmental atau lobar disebabkan karena letaknya di
sentral.
4. Large cell lung cancer – merupakan nonsmall cell carcinoma
(NSCLC) dan didiagnosa secara histologis setelah diagnosa
banding adenokarsinoma dan karsinoma sel skuamosa
dikeluarkan.
d. Neoplasma metastatik di dalam paru
Nodul multipel didalam paru merupakan lesi metastatik paling
sering yang melewati aliran darah dari tempat primer yang jauh. Nodul
Gambar 24. Kavitasi irregular pada karsinoma sel skuamosa pada lobus
kanan atas (panah)
32
metastatik multipel biasanya sedikit berbeda ukurannya menunjukan
embolisasi tumor yang terjadi pada waktu yang berbeda. Tumor muncul
sebagai lesi berbatas tegas, memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari
mikronodular hingga massa menyerupai bola meriam (canon ball). Untuk
kepentingan klinis sulit membedakan lesi primer dengan munculnya nodul
metastasis disebabkan karena semua nodul metastasis menyerupai satu
dengan lainnya. Pengambilan jaringan, baik melalui bronkoskopi atau
biopsi perkutaneus, merupakan pendekatan terbaik untuk menetukan ogan
asal dari nodul yang bermetastasis.
Penyebaran limfatik dari karsinoma
Pada penyebaran karsinoma secara limfogen, tumor tumbuh dalam
pembuluh limfe yang mengalami obstruksi di dalam paru yang memberikan
gambaran radiologi menyerupai edema paru intersititial akibat gagal
jantung, seperti Kerley B Lines, penebalan dari fissura, dan efusi pleura.
Temuan unilateral pada edema paru intersititial harus diberikan perhatian
khusus tentang adanya penyebaran limfatik dibandingkan dengan adanya
gagal jantung kongestif. Tempat keganasan primer paling sering untuk
memproduksi penyebaran limfatik adalah yang berasal dari organ sekeliling
thoraks seperti payudara, paru, dan karsinoma pankreas.
Gambar 25. Canon Ball metastasis
33
Gambar 26. Limfangitis karsinomatosis payudara
Beberapa tempat primer tersering yang bermetastasis ke paru
Laki-laki Perempuan
Karsinoma kolorektal Kanker payudara
Karsinoma sel renal Karsinoma kolorektal
Tumor pada leher dan
kepala
Karsinoma sel renal
Karsinoma testis dan buli Karsinoma servika atau endomterial
Melanoma malignum Melanoma malignum
Sarcoma Sarcoma
34
BAB III
PENUTUP
A. Pengobatan
Tumor bronkial jinak biasanya diangkat melalui pembedahan karena
bisa menyumbat bronki dan lama-lama bisa menjadi ganas. Kadang dilakukan
pembedahan pada kanker selain karsinoma sel kecil yang belum menyebar.
Sekitar 10-35% kanker bisa diangkat melalui pembedahan, tetapi pembedahan
tidak selalu membawa kesembuhan.
Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru-paru untuk
menentukan apakah paru-paru yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya
dengan baik atau tidak. Jika hasilnya jelek, maka tidak mungkin dilakukan
pembedahan.
Pembedahan tidak perlu dilakukan jika:
- kanker telah menyebar keluar paru-paru.
- kanker terlalu dekat dengan trakea.
- penderita memiliki keadaan yang serius (misalnya penyakit
jantung atau penyakit paru-paru yang berat).
35
Terapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani
pembedahan karena mereka memiliki penyakit lain yang serius.
Tujuan dari penyinaran adalah memperlambat pertumbuhan kanker, bukan
untuk penyembuhan. Terapi penyinaran juga bisa mengurangi nyeri otot,
sindroma vena kava superior dan penekanan saraf tulang belakang. Tetapi
terapi penyinaran bisa menyebabkan peradang paru-paru (pneumonitis karena
penyinaran), dengan gejala berupa batuk, sesak nafas dan demam. Gejala ini
bisa dikurangi dengan corticosteroid (misalnya prednisone)
Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah
menyebar ke bagian tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan
pembedahan. Kanker ini diobati dengan kemoterapi, kadang disetai terapi
penyinaran.
Penderita kanker paru-paru banyak yang mengalami penurunan fungsi
paru-paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa diberikan terapi
oksigen dan obat yang melebarkan saluran udara (bronkodilator).
B. Pencegahan
Tidak ada cara pasti untuk mencegah kanker paru-paru, tetapi Anda
dapat mengurangi risiko jika Anda:
1. Tidak merokok. Jika Anda belum pernah merokok, jangan mulai.
Bicaralah dengan anak-anak Anda untuk tidak merokok sehingga
mereka bisa memahami bagaimana untuk menghindari faktor
risiko utama kanker paru-paru.
2. Berhenti merokok. Berhenti merokok mengurangi risiko kanker
paru-paru, bahkan jika anda telah merokok selama bertahun-tahun.
Pilihan meliputi produk pengganti nikotin, obat-obatan dan
kelompok-kelompok pendukung.
3. Hindari asap rokok. Jika anda tinggal atau bekerja dengan
perokok, dorong dia untuk berhenti.
36
4. Tes radon rumah Anda. Periksa kadar radon di rumah Anda,
terutama jika Anda tinggal di daerah di mana radon diketahui
menjadi masalah. Kadar radon yang tinggi dapat diperbaiki untuk
membuat rumah Anda lebih aman. Untuk informasi mengenai tes
radon, hubungi departemen kesehatan.
5. Hindari karsinogen di tempat kerja. Tindakan pencegahan untuk
melindungi diri dari paparan bahan kimia beracun di tempat kerja.
6. Makan makanan yang mengandung buah-buahan dan sayuran.
Pilih diet sehat dengan berbagai buah-buahan dan sayuran.
Makanan sumber vitamin dan nutrisi yang terbaik. Hindari
mengambil dosis besar vitamin dalam bentuk pil, karena mungkin
akan berbahaya.
7. Minum alkohol dalam jumlah sedang, jika bisa sama sekali tidak.
Batasi diri Anda untuk satu gelas sehari jika anda seorang wanita
atau dua gelas sehari jika anda seorang laki-laki. Setiap orang usia
65 atau lebih tua harus minum alkohol tidak lebih dari satu gelas
satu hari.
8. Olah raga. Capai minimal 30 menit olah raga pada setiap hari
dalam seminggu. Periksa dengan dokter Anda terlebih dahulu jika
Anda belum berolahraga secara teratur.
C. Prognosis
Sekitar 25-40% penderita tumor yang terisolasi dan tumbuh secara
perlahan, memiliki harapan hidup sampai 5 tahun setelah penyakitnya
terdiagnosis. Penderita ini harus melakukan pemeriksaan rutin karena kanker
paru-paru kambuh kembali pada 6-12% penderita yang telah menjalani
pembedahan.
37
DAFTAR PUSTAKA
1. Fauci, Braundwald, Kasper, Hauser, Longo, Jemeson, Loscalzo.
Harrison’s Principal Of Internal Medicine. 18th ed. New York : Mc Graw
Hill ; 2012
2. Mason RJ, Broaddus VC, Martin TR, King Jr TE, Schraufnagel DE,
Muray JF, Nadel JA. Murray & Nadel’s. Textbook Of Respiratory
Medicine. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2010
3. Sjamsuhidajat, De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah.3rd ed. Jakarta : EGC ;
2010
4. Rasad S. Radiologi Diagnostik. 2nd ed. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ;
2011
5. Danhert W. Radiology Review Manual. 7th ed. North america : LWW ;
2011
6. Provenzale JM, Nelson RC, Vinson EN. Duke Radiology Case Review.
2nd ed. North America : LWW ; 2011
7. Mendell J. Core Radiology : A Visual approach to Diagnostic Imaging. 1st
ed. Cambridge : Cambridge University ; 2013
8. Herring W : Learning Radiology : Recognizing the Basics. 2nd Ed.
Philadelphia : Saunders Elsevier ; 2011
38