PAPIL ATROFI

Diajukan untuk melengkapi tugas kepaniteraan senior Ilmu Penyakit Mata Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Defita Ratna Wati22010113210093

BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 2014I.Pendahuluan Atrofi papil saraf optikus adalah kematian serabut saraf optik yang tampak sebagai papil yang berwarna pucat akibat menghilangnya pembuluh darah kapiler serta akson dan selubung myelin saraf. Atrofi papil ini adalah stadium akhir dari suatu proses pada serabut saraf optikus, baik yang berada di retina, di papil itu sendiri, maupun yang berada di belakang papil. Gejala atrofi papil meliputi perubahan papil dan penurunan fungsi visual. Perubahan fungsi visual antara lain penurunan ketajaman penglihatan, penurunan penglihatan perifer, dan buta warna. Beberapa kemungkinan penyebab atrofi papil antara lain neuritis optikus, Leber's hereditary optic atrophy, neuropati toksik dan nutrisional, glaukoma, kelainan vaskular, trauma, dan kelainan sitemik lainnya.

II.DefinisiAtrofi papil saraf optikus didefinisikan sebagai kerusakan saraf optikus yang menyebabkan degenerasi atau destruksi saraf optikus.1,2 Secara klinis keadaan ini dikenal sebagai pucatnya papil akibat menghilangnya pembuluh darah kapiler serta akson dan selubung myelin saraf seperti yang terlihat pada pemeriksaan funduskopi.3 Atrofi papil ini adalah stadium akhir dari suatu proses pada serabut saraf optikus, baik yang berada di retina, di papil, maupun yang berada di belakang papil. 4III.Anatomi Saraf OptikusSaraf optikus terutama tersusun atas akson sel-sel ganglion retina. Akson-akson tersebut bertemu di papil saraf optikus yang berdiameter sekitar 1,5 mm, menembus sklera pada lamina kribrosa, dan kemudian membentuk berkas-berkas serabut saraf bermyelin yang dipisahkan oleh sekat jaringan ikat. Setiap saraf optikus dilapisi oleh selaput yang identik dengan meningen. 2Saraf optikus dapat dibagi menjadi empat bagian, yaitu: 2,41. Bagian intraokular yang terbagi menjadi kepala saraf optikus ( papil saraf optikus / optic disc), bagian pre-laminar yang berada di depan lamina kribrosa, bagian laminar yang berada di dalam lamina kribrosa, dan bagian post-laminar yang berada di belakang lamina kribrosa 2. Bagian intraorbital yang memiliki panjang sekitar 3 cm, berbentuk huruf S, dan menjulur dari bola mata sampai ke apeks orbita3. Bagian kanalis optikus dengan panjang sekitar 5-7 mm4. Bagian intrakranial yang menjulur dari kanalis optikus ke bagian anterior kiasma optikum dan traktus optikus

Gambar 1. Saraf Optikusb. PendarahanPasokan darah untuk saraf optikus di anterior lamina kribosa berasal dari arteri siliaris. Bagian orbital mendapatkan darah dari arteri oftalmikus beserta cabang-cabangnya termasuk arteri retina sentralis. Saraf optikus yang berada di kanalis optikus mendapat darah dari arteri oftalmikus. Sedangkan bagian intrakranial mendapatkan darah secara sentripetal dari pembuluh darah pial. Drainase vena dari bagian okular dan orbital saraf optikus akan mengalir ke vena sentralis retina. 2,4

Gambar 2. Arteri Retina Sentralis

c. Jalur Penglihatan SensorisSetelah meninggalkan mata, saraf optikus memanjang ke kiasma optikum yang berlokasi tepat di bawah-depan kelenjar pituitari. Di kiasma optikum serat-serat saraf optikus yang berasal dari bagian nasal retina masing-masing mata kanan dan kiri menyeberang ke sisi yang lain, namun serat-serat saraf yang berasal dari sisi temporal tidak menyeberang. Dari kiasma optikum serat-serat saraf bersatu menjadi traktus optikus yang melewati talamus, kemudian berubah menjadi radiasi optikus hingga mencapai korteks visual di lobus oksipitalis. Korteks visual inilah yang akan menterjemahkan sinyal-sinyal listrik yang diproduksi oleh stimulasi cahaya di retina menjadi gambaran visual.

Gambar 3. Jalur Penglihatan Papil Saraf OptikusPermulaan saraf optikus di retina inilah yang disebut sebagai papil saraf optikus (optic disc). Karena ketiadaan fotoreseptor di papil saraf optikus, maka bagian retina ini tidak dapat berespon terhadap stimulus cahaya. Karenanya bagian ini disebut juga sebagai blind spot, dan memiliki diameter sekitar 1,5 mm. 3Papil saraf optikus merupakan tanda oftalmoskopik penting pada pemeriksaan funduskopi. Yang perlu diperhatikan dari papil saraf optikus adalah warna, batas, cup-disc ratio dan lingkaran neuroretinal. Papil yang normal akan berwarna merah musa kekuningan, dengan batas yang jelas, non-elevated, dan memilki cup-disc ratio kurang dari 0,3. 4

Gambar 4. Gambaran papil saraf optikus (kiri) dan cup-disc ratio (kanan)IV. PATOFISIOLOGI ATROFI PAPIL SARAF OPTIKUS 5PseudopapiledemaPembengkakan papil Atrofi papil Pencekungan papilHipermetropiaDrusen papilresolusiKerusakan akson:Penyakit retina ekstensifKompresi saraf optikusNeuropati optikusJika tidak tertangani:GlaukomaInfiltrat selular:InflamasiNeoplasiaEdema:InflamasiOklusi pembuluh darah retinaKegagalan aliran aksoplasmik:Kompresi mekanikIskemia

V. ETIOLOGIBerdasarkan etiologinya, atrofi papil dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1,6,7VaskularOklusi Arteri RetinaPenyebab paling sering oklusi arteri retina pada orang tua adalah embolisasi trombus atau ateroma dari arteri karotis ke arteri retina sentralis. Penyebab lainnya antara lain arteritis temporalis, neuritis optikus, hiperkoagulabilitas darah, dan peningkatan tekanan intraokular. Dalam waktu satu jam setelah terjadinya oklusi, spasme arterial yang reaktif akan menghilang sehingga aliran darah ke retina kembali normal. Meskipun demikian, beberapa jam sesudahnya retina akan mengalami edema dan berwarna abu-abu karena iskemia yang terus berlanjut serta matinya sel-sel ganglion retina. Karena retina pada daerah fovea tidak mengandung sel ganglion, maka warna kemerahan di bawah koroid tetap terlihat, dan memberikan gambaran yang khas berupa cherry-red spot yang dikelilingi retina berwarna abu-abu. Dalam waktu 2 sampai 3 minggu, cherry-red spot akan menghilang, dan seiring dengan matinya sel-sel ganglion beserta aksonnya, saraf optikus akan memucat, yang merupakan gambaran khas atrofi papil. 8Cabang arteri retina sentralis juga dapat mengalami oklusi jika ada ateroma yang terlepas. Oklusi cabang arteri retina sentralis dikenal sebagai plak Hollenhorst dan terlihat sebagai objek refraktil. Temuan ini mengindikasikan adanya aktivitas embolik yang berasal dari sistem karotid. Bagian retina yang diperdarahi oleh pembuluh darah yang mengalami oklusi akan berhenti berfungsi dan menyebabkan gangguan penglihatan yang tidak mempengaruhi penglihatan sentral. 8Intervensi segera diperlukan dalam waktu 90 menit pertama setelah terjadinya oklusi untuk mencegah kematian sel retina. Menurunkan tekanan intraokular secara cepat dengan parasentesis dan vasodilator akan mendorong pergerakan embolus kembali ke perifer. Penetalaksanaan lain seperti dengan pemijatan bola mata untuk memperbaiki pasokan O2 ke jaringan, terapi CO2 untuk menghasilkan vasodilatasi, pemberian antikoagulan oral, maupun pemberian trombolitik, dapat diusahakan meskipun tidak ada yang terbukti efektif. 8Sekunder karena penyakit degeneratif pada retina PapiledemaPapiledema adalah kongesti noninflamatorik papil saraf optikus yang berkaitan dengan peningkatan tekanan intrakranial. 2,3,6 Papiledema akan terjadi pada setiap keadaan yang menimbulkan peningkatan tekanan intrakranial persisten, seperti tumor serebrum, abses atau hematom subdura, hidrosefalus, dan hipertensi maligna. 6Papiledema dapat berkaitan dengan penurunan penglihatan akut setelah dekompresi intrakranium mendadak atau penurunan tekanan perfusi sistolik. Pada papiledema kronik, papil yang hiperemik dan meninggi menjadi berwarna putih abu-abu akibat gliosis astrositik dan atrofi saraf disertai konstriksi sekunder pembuluh-pembuluh darah retina. Selain itu dapat muncul juga pembuluh kolateral optikosiliaris, dan eksudat halus atau drusen. Pada papiledema kronik juga terjadi penurunan lapang pandang perifer dan timbul kekaburan penglihatan yang sementara.6 Atrofi papil dan hilangnya penglihatan permanen dapat terjadi sekunder jika penyebab utama papiledema tidak ditangani.2Pengobatan papiledema harus ditujukan kepada penyebabnya. Pada hipertensi intrakranium jinak, terapi mungkin berupa pungsi lumbal, diuretik, kortikosteroid, pirau lumboperitoneum, dan fenestrasi selaput saraf optikus.6

Gambar 5. Gambaran funduskopik pada papiledema Neuritis optikusNeuritis optikus adalah peradangan saraf optikus yang dapat menyebabkan hilangnya penglihatan sebagian atau keseluruhan. Peradangan saraf optikus tersebut biasanya disebabkan oleh pembengkakan atau kerusakan pada selaput myelin yang melapisi saraf optikus. Pada banyak kasus kerusakan aksonal langsung juga dapat menyebabkan kerusakan saraf. Selain itu, peradangan juga disebabkan oleh infeksi bakteri-virus dan karena peradangan pembuluh darah (vaskulitis) yang memperdarahi saraf optikus.9Hilangnya penglihatan pada neuritis optikus terjadi dalam beberapa jam pertama setelah awitan dan mencapai maksimum dalam beberapa hari. Tanpa pengobatan ketajaman penglihatan akan membaik 2-3 minggu setelah awitan dan kadang-kadang kembali ke normal dalam beberapa hari. Perbaikan dapat terus berlanjut secara perlahan selama enam minggu. Apabila proses penyakitnya cukup destruktif maka timbul atrofi papil retrograd, dan di lapisan serat saraf retina muncul kelainan berkas serat saraf. Papil kehilangan warnanya yang merah muda dan menjadi pucat.6Untuk setiap serangan, neuritis optikus memiliki prognosis yang baik bahkan tanpa pengobatan, tetapi biasanya terjadi penurunan penglihatan yang bermakna setelah beberapa tahun karena serangan berulang akan menimbulkan kerusakan permanen.6Neuritis optikus diobati dengan pemberian kortikosteroid yang akan mempercepat penyembuhan saraf optikus dan mencegah hilangnya penglihatan secara keseluruhan.9

Gambar 6. Gambaran funduskopik pada neuritis optikus

Dominant Optic AtrophyDominant Optic Atrophy merupakan neuropati saraf optikus yang diwariskan secara autosomal dominan, yang dicirikan oleh penurunan ketajaman penglihatan, kelainan lapang pandang, dan papil saraf optikus yang pucat. Penurunan ketajaman penglihatan biasanya dimulai saat penderita mulai memasuki usia sekolah. Awitan dan perkembangan penyakit ini terjadi perlahan-lahan sehingga penderita sulit menentukan usia saat terjadinya awitan. Sekitar 50% penderita akan mengalami kebutaan progresif dengan bertambahnya usia. Buta warna juga sering terjadi, namun manifestasinya sangat bervariasi. Sedangkan kelainan lapangan pandang berupa skotoma sekosentral. 13-15Pucatnya papil saraf optikus sangat khas untuk Dominant Optic Atrophy, dan biasanya terbatas pada sisi temporal saja. Tingkat kepucatan papil akan sebanding dengan tingkat keparahan penurunan ketajaman penglihatan. 13-15

Gambar 7. Gambaran papil saraf optikus pada Dominant Optic Atrophy 15KompresiSaraf optikus menjulur ke belakang mata, dan melintasi orbita serta kanalis optikus menuju kiasma optikus. Panjang saraf optikus intraokular sekitar 1 mm, pada segmen intraorbital sekitar 25 mm, pada segmen intrakanalikular sekitar 9 mm, dan pada komponen intrakranial sekitar 16 mm. Saraf optikus paling rentan terhadap penekanan pada tempat-tempat yang dikelilingi oleh tulang.16 Atrofi papil sendiri merupakan akibat dari neuropati optikus yang disebabkan karena penekanan oleh keganasan intrakranial, keganasan intraorbital (meningioma, hemangioma, schwannoma), keganasan pada saraf optikus (glioma atau meningioma saraf optikus), aneurisma sirkulus anterior Willisi, oftalmopati tiroid, serta proses inflamasi pada saraf optikus. 1,16Ciri khas dari neuropati optikus akibat penekanan adalah hilangnya penglihatan yang perlahan namun progresif, disertai oleh kelainan pupiler aferen dan skotoma sekosentral. Terlambatnya diagnosis pada neuropati optikus akibat penekanan bukan hal yang jarang dijumpai karena biasanya pasien tidak mengenali gejala awal, atau karena gejala hilangnya penglihatan disalahartikan sebagai akibat dari neuritis optikus. Penatalaksanaannya sendiri masih sulit, bahkan banyak dari penyebabnya yang resisten terhadap pengobatan.16

Gambar 8. Gambaran funduskopi pada neuropati optikus akibat penekanan

MetabolikPenyakit metabolik yang dapat menyebabkan atrofi papil antara lain diabetes, penyakit gangliosida, dan lain sebagainya. Pada diabetes, saat neuropati berubah menjadi stadium proliferatif, maka pada papil saraf optikus dapat dilihat sejumlah pembuluh darah baru yang rapuh. Adanya gambaran yang demikian mengindikasikan perlunya intervensi seperti PRP (panretinal photocoagulation) yang digunakan untuk menurunkan neovaskularisasi di papil saraf optikus. 4

Gambar 9. Gambaran funduskopik pada retinopati diabetikGlaukomatosaGlaukoma ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokular yang disebabkan oleh gangguan aliran keluar humor akueus akibat kelainan sistem drainase sudut kamera anterior (glaukoma sudut terbuka) atau gangguan akses humor akueus ke sistem drainase (glaukoma sudut tertutup). 6Angka kejadian glaukoma sebanding dengan penuaan, dan frekuensinya meningkat pada usia 60an, serta diperkirakan mengenai enam puluh juta orang di seluruh dunia. Glaukoma merupakan penyebab utama kebutaan pada orang kulit hitam dan penyebab terbanyak kedua kebutaan pada orang kulit putih. 18Glaukoma sudut terbuka primer yang merupakan bentuk tersering, dapat menyebabkan penyempitan lapang pandang bilateral progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi penyempitam lapang pandang yang ekstensif. Bentuk-bentuk glaukoma lain merupakan penyebab morbiditas visual yang berat pada semua usia. 6Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Papil saraf optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cekungan optikus. Iris dan korpus siliaris juga menjadi atrofik, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin. Pada glaukoma sudut tertutup akut tekanan intraokular mencapai 60-80 mmHg sehingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edema kornea. 6Untuk mendiagnosis glaukoma dapat dilakukan beberapa pemeriksaan antara lain: 6 Tonometri, digunakan untuk mengukur tekanan intraokular (normal 10-24 mmHg) Gonioskopi, digunakan untuk memperkirakan kedalaman sudut kamera anterior dan memungkinkan visualisasi langsung struktur-struktur sudut Penilaian papil saraf optikus. Penilaian klinis papil saraf optikus dapat dilakukan dengan oftalmoskopi langsung atau dengan pemeriksaan menggunakan lensa 70 dioptri, lensa Hruby, atau lensa kontak kornea khusus yang memberi gambaran tiga dimensi. Atrofi papil saraf optikus akibat glaukoma menimbulkan kelaianan-kelainan khas yang terutama ditandai oleh berkurangnya substansi papil, yang terdeteksi sebagai pembesaran cekungan papil disertai pemucatan papil di daerah cekungan. Rasio cekungan-diskus adalah cara yang berguna untuk mencatat ukuran papil saraf optikus pada pasien glaukoma. Besaran tersebut adalah perbandingan antara ukuran cekungan terhadap garis tengah papil. Apabila terdapat peningkatan tekanan intraokular yang signifikan, rasio cekungan-diskus yang lebih besar dari 0,5 atau adanya asimetri bermakna antara kedua mata mengisyaratkan adanya atrofi glaukomatosa. Pemeriksaan lapang pandang. Lapang pandang pada glaukoma dapat dilakukan dengan layar singgung, perimeter Goldman, Friedmann field analyser, dan perimeter otomatis. Gangguan lapang pandang akibat glaukoma terutama mengenai 30 derajat lapang pandang bagian tengah. Perubahan paling dini adalah semakin nyatanya bintik buta. Perluasan kontinyu ke daerah Bjerrum lapang pandang, 15 derajat dari fiksasi, menimbulkan skotoma Bjerrum kemudian skotoma arkuata. Penurunan pembentukan humor akueus adalah suatu metode untuk menurunkan tekanan intraokular pada semua bentuk glaukoma. Beberapa obat dapat menurunkan pembentukan humor akueus, antara lain beta-blocker, agonis adrenergik -2, dan inhibitor karbonat anhidrase sistemik. Terdapat juga tindakan-tindakan bedah, antara lain iridektomi dan trabekulektomi, tapi biasanya digunakan hanya setelah terapi medis gagal.

Gambar 10. Gambaran funduskopik papil yang normal (kiri) dan papil yang atrofik (kanan) pada glaukomaVI. GEJALA DAN TANDAHilangnya ketajaman penglihatan, lapang pandang, dan buta warna adalah gejala disfungsi penglihatan pada atrofi papil; kepucatan papil saraf optikus dan hilangnya reaksi pupil biasanya setara dengan penurunan penglihatan kecuali pada lesi kompresi. Lesi kompresi dapat menyebabkan perubahan ketajaman penglihatan sentral dan perubahan lapang pandang perifer yang luas jauh sebelum terjadi perubahan fundus yang cukup parah (akson dapat mengalami disfungsi jauh sebelum mengalami atrofi). 1,6,19Perubahan fungsi penglihatan berlangsung sangat lambat dalam beberapa minggu atau bulan. Sulit untuk menilai prognosis hanya berdasarkan temuan-temuan funduskopik. Bahkan dengan pematangan kiasma eksperimental, perluasan degenerasi akson memerlukan waktu dua bulan untuk meluas dari kiasma ke sel ganglion retina. Pengobatan dan hasil akhir bervariasi bergantung pada penyebab.6Neuropati optikus herediter menimbulkan kepucatan papil saraf optikus segmental temporal bilateral dengan penurunan akson papilomakular. Penyumbatan arteri retina sentralis menimbulkan penyempitan arteriol retina segmental dan penurunan lapisan serat saraf dalam distribusi yang sama. Melemahnya pembuluh darah retina ditambah kepucatan papil saraf optikus yang segmental atau difus, dengan atau tanpa cupping glaukomatosa saraf optikus, dapat merupakan tanda akan timbulnya neuropati optikus iskemia. Eksudat peripapilar adalah tanda utama papilitis dan kadang-kadang papiledema. Gliosis dan atrofi peripapilar, lipatan korioretina, dan keriputnya limiting membrane interna juga mungkin merupakan tanda-tanda awal munculnya edema papil saraf optikus.6VII. DIAGNOSISDiagnosis atrofi papil saraf optikus ditegakkan dengan: 1 AnamnesisAnamnesis dilakukan untuk menentukan ada tidaknya riwayat kondisi yang sama dalam keluarga. Selain itu pada anamnesis juga ditanyakan riwayat penggunaan obat-obatan tertentu dan riwayat keracunan. Pemeriksaan mata Melihat perubahan karakteristik papil saraf optikus menggunakan oftalmoskop

Gambar 11. Oftalmoskop (kiri) dan pemeriksaan funduskopi (kanan) Mengukur ketajaman penglihatan menggunakan eye chart

Gambar 12. Eye-chart Mengukur lapang pandang untuk menilai penglihatan perifer

Gambar 13. Lapang pandang kedua mata Menilai penglihatan warna dan sensitivitas terhadap kontras warna

Gambar 14. Tes Ishihara untuk menilai penglihatan warna Pemeriksaan penunjang LaboratoriumPemeriksaan laboratorium digunakan untuk mengkonfirmasi adanya keracunan melalui analisis darah dan urin. Pemeriksaan darah juga digunakan untuk uji DNA guna mengidentifikasi mutasi genetik yang bertanggung jawab pada terjadinya Lebers hereditary aptic neuropathy. Pemeriksaan radiologi Magnetic Resonance Imaging, digunakan untuk mencari tumor, struktur yang mungkin menekan saraf optikus, atau plak yang khas untuk multipel sklerosis yang seringkali berkaitan dengan neuritis optikus, Lebers hereditary aptic neuropathy. Visual Evoked Potentials (VEP), digunakan untuk mengukur kecepatan konduksi pada jalur penglihatan sensoris sehingga dapat mendeteksi kelainan pada mata yang secara klinis tidak terpengaruh. Fluorescein angiography, digunakan untuk melihat gambaran detil pembuluh darah di retina

Gambar 15. Gambaran fluorescein angiography pada stadium awal neuropati optikus iskemik VIII. PENATALAKSANAANPenatalaksanaan neuritis optikus dengan kortikosteroid hingga saat ini masih kontroversial. Sedangkan penatalaksanaan atrofi papil saraf optikus karena penyebab yang lain tergantung pada penyakit yang mendasari.1IX. PENCEGAHANAtrofi papil saraf optikus dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan mata teratur, terutama bagi mereka yang mengalami penurunan penglihatan. Deteksi awal adanya inflamasi atau masalah lain akan memperkecil kemungkinan terjadinya atrofi karena intervensi yang dapat segera diambil. Sedangkan pada mereka yang secara genetik berisiko menderita Lebers hereditary aptic neuropathy, disarankan untuk mengkonsumsi vitamin C, vitamin E, coenzyme Q10, atau anti oksidan lainnya; serta menghindari konsumsi tembakau dan alkohol. Menghindari paparan terhadap zat beracun dan mencegah malnutrisi juga dapat menjauhkan kemungkinan terjadinya neuritis optikus toksik atau nutrisional. 1

X. PROGNOSISBanyak pasien dengan neuritis optikus pada akhirnya akan mengalami multipel sklerosis. Sebagian besar pasien akan pulih penglihatannya secara bertahap setelah satu episode neuritis optikus, bahkan tanpa pengobatan. Sedangkan kemungkinan perbaikan penglihatan pada Lebers hereditary aptic neuropathy sangat kecil. Pada neuropati optikus toksik atau nutrisional, jika penyebabnya dapat diketahui dan ditangani secara dini, penglihatan dapat kembali normal setelah beberapa bulan. 1

XI. KESIMPULANAtrofi papil merupakan akibat degenerasi serat saraf dari saraf optikus dan jalur penglihatan sensoris. Keadaan ini dapat merupakan kelainan bawaan atau didapat. Jika didapat, maka penyebabnya adalah gangguan vaskuler, sekunder karena penyakit degeneratif pada retina, karena penekanan pada saraf optikus, atau karena penyakit metabolik. Gejala yang muncul berupa penurunan fungsi penglihatan, dan ditandai dengan pucatnya papil saraf optikus dan hilangnya reaksi pupil. Penatalaksanaan yang dapat diberikan tergantung pada penyakit yang mendasari. Degenerasi dan atrofi papil saraf optik merupakan keadaan yang ireversibel, dan kemungkinan perbaikan fungsi penglihatan tergantung dari penyebab.

DAFTAR PUSTAKA1. Optic Atrophy http://www.healthatoz.com/healthatoz/Atoz/common/standard/transform.jsp?requestURI=/healthatoz/Atoz/ency/optic_atrophy.jsp2. Montgomery TM. Anatomy, Physiology, and Pathology of the Human Eye. Dalam: http://www.tedmontgomery.com/the_eye/optcnrve.html3. Barnard S. An Introduction to Diseases of the Optic nerve. Dalamhttp://www.academy.org.uk/lectures/barnard3.htm4. Haddad W. Intraocular Anatomy. Dalam: www.eyeweb.org/anatomy.htm5. Batterbury m and Bowling B. Ophthalmology: An Illustrated Colour Text. China: Churchill Livingstone, 19996. Vaughan DG, Taylor Asbury, dan Paul Riordan-Eva. Oftalmologi Umum Edisi Ke-14. Jakarta: Penerbit Widya Medika , 19967. Optic Atrophy. Dalam: http://www.spedex.com/resource/documents/veb/optic_atrophy.html8. Vascular Disorders. Dalam: http://www.merck.com/mrkshared/mmg/sec15/ch127/ch127f.jsp9. Optic Neuritis. Dalam: http://en.wikipedia.org/wiki/Optic_neuritis10. Berro D. Leber's Hereditary Optic Neuropathy. Dalam: http://www-personal.umd.umich.edu/~jcthomas/JCTHOMAS/1997%20Case%20Studies/D%20Berro.html11. Leber's Hereditary Optic Neuropathy. Dalam: http://en.wikipedia.org/wiki/Leber%27s_hereditary_optic_neuropathy12. Howard JG. And Stone EM. Dominant Optic Atrophy: 47 year-old female with chronic, mildly subnormal vision. Dalam: webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases13. Nakamura M, Ito S, Chang-Hua Piao, dan Terasaki H, dan Miyake Y.Retinal and Optic Disc Atrophy Associated With a CACNA1F Mutation in a Japanese Family. Arch Ophthalmol.2003;121:1028-103314. Votruba M, Thiselton D, dan Bhattacharya SS. Optic disc morphology of patients with OPA1 autosomal dominant optic atrophy. British Journal of Ophthalmology 2003;87:48-5315. Delettre C, Jean-Michel Griffoin, Nadine Gigarel. Et al. Nuclear gene OPA1, encoding a mitochondrial dynamin-related protein, is mutated in dominant optic atrophy. Nature Genetics 26, 207 - 210 (2000) 16. Cooper T. Compressive Optic Neuropathy. Dalam: www.emedicine.com/oph/topic167.htm