referat jiwa insomnia

Referat Terapi Insomnia

BAB I

PENDAHULUAN

Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk

tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu. Gejala tersebut

biasanya diikuti gangguan fungsional saat bangun dan beraktivitas di siang hari.

Insomnia umumnya merupakan kondisi sementara atau jangka pendek. Dalam

beberapa kasus, insomnia dapat menjadi kronis. Hal ini sering disebut sebagai

gangguan penyesuaian tidur karena paling sering terjadi dalam konteks situasional

stres akut, seperti pekerjaan baru atau menjelang ujian. Insomnia ini biasanya hilang

ketika stressor hilang atau individu telah beradaptasi dengan stressor. Namun,

insomnia sementara sering berulang ketika tegangan baru atau serupa muncul dalam

kehidupan pasien.

Insomnia jangka pendek berlangsung selama 1-6 bulan. Hal ini biasanya

berhubungan dengan faktor-faktor stres yang persisten, dapat situasional (seperti

kematian atau penyakit) atau lingkungan (seperti kebisingan). Insomnia kronis adalah

setiap insomnia yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Hal ini dapat dikaitkan dengan

berbagai kondisi medis dan psikiatri biasanya pada pasien dengan predisposisi yang

mendasari untuk insomnia.

Meskipun kurang tidur, banyak pasien dengan insomnia tidak mengeluh

mengantuk di siang hari. Namun, mereka mengeluhkan rasa lelah dan letih, dengan

konsentrasi yang buruk. Hal ini mungkin berkaitan dengan keadaan fisiologis

hyperarousal. Bahkan, meskipun tidak mendapatkan tidur cukup, pasien dengan

insomnia seringkali mengalami kesulitan tidur bahkan untuk tidur siang.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

RSJK Dharma Graha - BSD

Periode 9 Desember 2013 – 11 Januari 2014


Insomnia kronis juga memiliki banyak konsekuensi kesehatan seperti

berkurangnya kualitas hidup, sebanding dengan yang dialami oleh pasien dengan kondisi

seperti diabetes, arthritis, dan penyakit jantung. Kualitas hidup meningkat dengan

pengobatan tetapi masih tidak mencapai tingkat yang terlihat pada populasi umum. Selain

itu, insomnia kronis dikaitkan dengan terganggunya kinerja pekerjaan dan sosial.

Insomnia merupakan salah satu faktor risiko depresi dan gejala dari sejumlah

gangguan medis, psikiatris, dan tidur. Bahkan, insomnia tampaknya menjadi prediksi

sejumlah gangguan, termasuk depresi, kecemasan, ketergantungan alkohol,

ketergantungan obat, dan bunuh diri.

Insomnia sering menetap meskipun telah dilakukan pengobatan kondisi medis

atau kejiwaan yang mendasari, bahkan insomnia dapat meningkatkan resiko kekambuhan

penyakit primernya. Dalam hal ini, dokter perlu memahami bahwa insomnia adalah suatu

kondisi tersendiri yang membutuhkan pengakuan dan pengobatan untuk mencegah

morbiditas dan meningkatkan kualitas hidup bagi pasien mereka.

Secara luas gangguan tidur dapat dibagi menjadi:

1. Kesulitan masuk tidur (sleep onset problems)

2. Kesulitan mempertahankan tidur nyenyak (deep maintenance problem)

3. Bangun terlalu pagi (early morning awakening/ EMA)

Gejala dan tanda yang muncul sering kombinasi dari ketiga gangguan tersebut

dan dapat muncul sementara atau kronik.

Secara internasional klasifikasi diagnostik gangguan tidur mengacu pada 3 sistem

diagnostic yaitu: ICD (International Code of Diagnostic) 10, DSM (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders) IV dan ICSD (International Classification of

Sleep Disorders).






Dalam ICD 10, insomnia dibagi menjadi 2 yaitu organik dan non-organik. Untuk

non-organik dibagi lagi menjadi 2 kategori yaitu dyssomnias (gangguan pada lama,

kualitas dan waktu tidur) dan parasomnias (ada episode abnormal yang muncul selama

tidur seperti mimpi buruk, berjalan sambil tidur, dll). Dalam ICD 10 tidak dibedakan

antara insomnia primer maupun sekunder akibat penyakit atau kondisi abnormal lain.

Insomnia di sini adalah insomnia kronik yang sudah diderita paling sedikit 1 bulan dan

sudah menyebabkan gangguan fungsi dan sosial.

Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi 4 tipe yaitu:

1. Gangguan tidur yang berkorelasi dengan gangguan mental lain

2. Gangguan tidur yang disebabkan oleh kondisi medis umum

3. Gangguan tidur yang diinduksi oleh bahan-bahan/ keadaan tertentu

4. Gangguan tidur primer (gangguan tidur yang tidak berhubungan sama sekali

dengan kondisi mental, fisik/penyakit ataupun obat-obatan).

Gangguan tidur primer di sini pengertiannya mirip dengan insomnia non-organik

pada ICD-10 yaitu gangguan tidur sudah menetap dan diderita minimal 1 bulan. Dalam

ICSD klasifikasi gangguan tidur lebih lengkap dan untuk diagnosisnya sering

memerlukan berbagai pemeriksaan penunjang laboratorium tidur, klinik dan radiologi

seperti CT-scan, PET serta EEG.






BAB II

PEMBAHASAN

II.1. DEFINISI

Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk tidur

atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu. Gejala tersebut biasanya

diikuti gangguan fungsional saat bangun. Insomnia sering disebabkan oleh adanya suatu

penyakit atau akibat adanya permasalahan psikologis.3 Dalam hal ini, bantuan medis atau

psikologis akan diperlukan. Dalam beberapa literatur lain gejala-gejala insomnia

meliputi:

1. Mempunyai masalah dalam tidur

2. Sering bangun pada malam hari dan kesulitan untuk tidur kembali.

3. Bangun terlalu pagi hari.

4. Merasakan seperti tidak puas dalam tidur.1, 3

Insomnia bisa menjadi suatu masalah yang berat bila dapat menimbulkan

gangguan dalam kehidupan seseorang. Kurang tidur menyebabkan seseorang selalu

menjadi mengantuk pada siang harinya, kurang tenaga untuk melakukan pekerjaan

sehari-hari dan terkadang seseorang menjadi emosional. Akut insomnia adalah salah satu

yang dapat menimbulkan gangguan dalam kualitas hidup seseorang. Akut insomnia dapat

terjadi biasanya bila seseorang mengalami stress berat atau setelah mengalami trauma

tertentu baik itu trauma yang bersifat fisik maupun trauma batin dan biasanya

berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Akut insomnia ini dapat terjadi

sewaktu-waktu dan dapat hilang sendiri. Sedangkan kronik insomnia adalah bila

gangguan tidur terjadi selama kurang lebih 3 malam berturut-turut selama seminggu






dalam kurun waktu 1 bulan. Kronik insomnia biasanya diawali dari akut insomnia dan

biasanya sulit disembuhkan.2, 3

II.2. EPIDEMIOLOGI

Sekitar sepertiga orang dewasa mengalami kesulitan memulai tidur dan atau

mempertahankan tidur dalam setahun, dengan 17% di antaranya mengakibatkan

gangguan kualitas hidup. Sebanyak 95% orang Amerika telah melaporkan sebuah

episode dari insomnia pada beberapa waktu selama hidup mereka. Di Indonesia, pada

tahun 2010 terdapat 11,7% penduduk mengalami insomnia.

Insomnia lebih banyak pada dewasa tua (lansia) dibandingkan dengan dewasa muda,

dengan prevalensi 40-50%. Wanita dilaporkan lebih banyak menderita insomnia daripada

laki-laki. 9

II.3 ETIOLOGI 5

Orang yang sering terjaga dari tidurnya ternyata dapat disebabkan oleh banyak

faktor, walaupun mungkin satu faktor lebih dominan mempengauhi. Faktor tersebut

antara lain:

1. Gangguan Emosional, Tekanan Batin maupun Depresi

Orang yang dalam kesehariannya banyak diliputi oleh tekanan dan ancaman akan

sangat berpotensi untuk insomnia. Hal ini dikarenakan peraaan batinnya yang tidak

tenteram. Orang tersebut akan selalu memikirkan berbagai kejadian yang telah menimpa

dirinya. Seolah tidak menerima kenyatan tentang mengapa semua tekanan datang

padanya dan bagimanapun akan keluar dari permasalahan akan tetapi tetap tidak bisa.

Sehingga tidur pun jadi terganggu karena pikiran terganggu.






2. Penggunaan Obat

Penggunaan obat dalam jumlah yang banyak atau dalam jangka waktu panjang juga

akan mengganggu kegiatan tidur kita. Ada orang yang sangat gemar mengkomsumsi

obat. Sedikit saja badan terasa tidak enak, langsung minum obat, walaupun tubuh belum

benar-benar sakit. Bahkan untuk menjaga tubuh agar tetap bugar saja juga harus minum

obat. Kebiasaan ini dalam jangka panjang dapat menyebabkan gangguan insomnia,

walaupun efek samping obat adalah mengantuk. Mungkin seketika minum obat akan

terasa kantuk, tetapi ketika malam hari insomnia akan tetap datang.

3. Ketidakmampun Untuk Beristirahat dengan Santai

Tidur membutuhkan suasana yang santai selain daripada rasa kantuk. Banyak orang

tetap tidak dapat berpikir santai karena pekerjaan yang menumpuk. Saat pekerjan

menumpuk biasanya kita selalu teringat untuk segera menyelesaikannya. Kondisi seperti

ini biasanya dialami oleh para mahasiswa, khususnya ketika waktu-waktu menjelang

ujian. Hampir tidak ada waktu untuk beristirahat karena menumpuknya tugas. Sehingga

ketika tidur tidak segera tidur, pikiran masih gelisah terbayang bagaimana jika tugas tidak

selesai, sementara waktu sudah sempit dan tubuh kita juga butuh istirahat guna aktivitas

esok hari.

4. Kebiasaan Merokok

Bagi siapapun juga yang memiliki kebiasaan merokok sebaiknya mulai dikurangi.

Merokok selain memberikan efek yang buruk bagi tubuh, juga dapat menahan

keinginan untuk tidur.






5. Suasana Ribut

Kenyamanan tidur juga dipengaruhi oleh lingkungan yang tenang. Pekerja pabrik yang

selalu bekerja pada suasana bising, ternyata juga mengalami insomnia ketika di rumah.

6. Kamar Tidur yang Berantakan

Ketika beranjak tidur sebaiknya segala perangkat untuk tidur dirapikan, baik ranjang,

pakaian dan lain sebagainya yang berkaitan dengan tidur harus dirapikan. Itu akan sangat

berpengaruh dengan kenyamanan tidur kita. Semakin rapi dan bersih akan semakin

menambah kenyamanan. Namun demikian, ada saja orang yang justru tidur nyenyak

ketika kasurnya berantakan dan banyak pakaian berserakan di situ. Selain hal-hal yang

telah diuraikan di atas, masih banyak lagi penyebab insomnia lainnya. Yang jelas

insomnia tidak secara langsung berhubungan dengan menurunnya

suatu hormon dalam tubuh.

II. 4. PATOFISIOLOGI

Irama tidur - jaga yang merupakan pola tingkah laku agaknya berhubungan dengan

interaksi di dalam sistim aktivasi reticular. Contoh adalah bila dilakukan perangsangan

daerah formasio retikularis akan menyebabkan kondisi jaga/waspada pada percobaan

hewan di laboratorium. Sedangkan perusakan pada daerah itu menyebabkan hewan

mengalami kondisi koma menetap. 6

Dengan ini kita mengetahui bahwa sistim aktivitas retikular bekerjanya diatur oleh

kontrol dan nukleus raphe dan locus coeruleus. Di mana sel-sel dan nucleus raphe

mensekresi serotonin dan locus coeruleus mensekresi epinephrine. Jika nukleus raphe

dirusak atau sekresinya dihambat, dapat menimbulkan kondisi tidak tidur/berkurangnya






jam tidur pada hewan percobaan yang mirip dengan kejadian insomnia. Sedangkan bila

locus coeruleus yang dirusak, akan terjadi penurunan atau hilangnya tidur REM,

sedangkan tidur non REM tak berubah. Sistim limbik, yang kita kenal sebagai pusat

emosi, agaknya juga berhubungan dengan kewaspadaan/jaga. Mungkin hal inilah yang

menyebabkan mengapa kondisi ansietas dan gangguan emosi lainnnya dapat

mengganggu tidur, dan menyebabkan insomnia.4, 5, 6

Penelitian tidur di laboratorium dengan alat EEG menunjukkan adanya perbedaan

antara sukarelawan yang normal dengan penderita depresi dan ansietas. Pada penderita

depresi, ditemukan adanya Sleep Latency yang bertambah atau dapat juga normal.

Sedangkan REM Latency jelas menjadi lebih pendek. Tidur Delta yang pada orang

normal ditemukan sejumlah 20 - 30%, pada penderita depresi menjadi jauh berkurang.

Hal ini yang menyebabkan penderita depresi mengeluh tidurnya kurang pulas. Penelitian

dari Zung menunjukkan bahwa pada sukarelawan normal yang diberi rangsang suara-

suara pada stadium Delta, tidak terbangun oleh hal itu. Tetapi pada penderita depresi

sangat mudah terbangun. Karena itu penderita depresi mudah sekali terbangun oleh

adanya perubahan suhu di dini hari, perubahan sinar dan suara-suara hewan di pagi

hari.4,5,6

Pada fase awal penyakit, penderita. depresi akan mengalami penurunan dari Tidur

REM nya sebanyak 10%. REM menunjukkan bahwa orang itu sedang bermimpi. Di

laboratorium tidur, 85% dan mereka yang dibangunkan pada waktu tidur REM, mengaku

sedang bermimpi. Penderita depresi biasanya mengalami mimpi-mimpi yang tidak

menyenangkan sehingga mereka terbangun karenanya. Dengan demikian tidur REM pun

berkurang karena seringnya terbangun di malam hari.

Di samping itu, telah diterangkan bahwa pada mereka yang menderita depresi, tidur

REM lebih cepat datangnya. Secara fisiologik kekurangan tidur REM itu harus dibayar






kembali. Dengan begitu, selang beberapa waktu, penderita depresi akan mengalami tidur

REM yang berlebihan, dan penderita akan lebih sering terbangun dan bermimpi buruk.

Jadi jelaslah mengapa di laboratorium tidur, ditemukan gambaran hipnogram yang “acak-

acakan” atau iregular dari perpindahan satu stadium ke stadium yang lain pada penderita

depresi; dan sering terbangun di malam hari. Pada penderita ansietas, dan hipnogram

ditemukan Sleep Latency yang memanjang. Sedangkan REM Latency dapat normal atau

lebih panjang dari pada sukarelawan normal. Berbeda dengan penderita depresi, pada

penderita ansietas, tidur delta biasanya normal (20-30%), sedangkan tidur REM menjadi

bertambah, terutama pada fase akhir dari tidur (di dini hari). Pada hipnogram juga

ditemukan adanya gambaran yang ireguler dari perpindahan satu stadium tidur ke

stadium tidur yang lain. Di bawah ini, digambarkan suatu skema perbedaan dari insomnia

karena kondisi depresi dan ansietas, dilihat dari keluhan subyektif dan gambaran obyektif

menurut hipnogramnya.5, 6, 9

II.5. TANDA DAN GEJALA

Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari

Sering terbangun pada malam hari

Bangun tidur terlalu awal

Kelelahan atau mengantuk pada siang hari

Iritabilitas, depresi atau kecemasan

Konsentrasi dan perhatian berkurang

Peningkatan kesalahan dan kecelakaan

Ketegangan dan sakit kepala

Gejala gastrointestinal






II.6. DIAGNOSA 9


diagnostic yaitu: ICD (International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems) 10, DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) IV

dan ICSD (International Classification of Sleep Disorders).








Dalam DSM IV, gangguan tidur dibagi menjadi 4 tipe yaitu:






Gangguan tidur primer di sini pengertiannya mirip dengan insomnia non-organik

pada ICD-10 yaitu gangguan tidur sudah menetap dan diderita minimal 1 bulan. Dalam

ICSD klasifikasi gangguan tidur lebih lengkap dan untuk diagnosisnya sering

memerlukan berbagai pemeriksaan penunjang laboratorium tidur, klinik dan radiologi

seperti CT-scan, PET serta EEG






International Classification of Sleep Disorders (ICSD)

Dyssomnia

Intrinsic sleep disorders

A. Psychophysiological insomnia

B. Sleep state misperception

C. Idiopathic insomnia

D. Narcolepsy

E. Recurrent hypersomnia

F. Idiopathic hypersomnia

G. Posttraumatic hypersomnia

H. Obstructive sleep apnea syndrome

I. Central sleep apnea syndrome

J. Central alveolar hypoventilation syndrome

K. Periodic limb movement disorder

L. Restless legs syndrome

M. Intrinsic sleep disorder NOS

Extrinsic sleep disorders

A. Inadequate sleep hygiene

B. Environmental sleep disorder

C. Altitude insomnia

D. Adjustment sleep disorder

E. Insufficient sleep syndrome

F. Limit-setting sleep disorder

G. Sleep-onset association disorder

H. Food allergy insomnia






I. Nocturnal eating (drinking) syndrome

J. Hypnotic-dependent sleep disorder

K. Stimulant-dependent sleep disorder

L. Alcohol-dependent sleep disorder

M. Toxin-induced sleep disorder

N. Extrinsic sleep disorder NOS

Circadian rhythm sleep disorders

A. Time zone change (jet lag) syndrome

B. Shift work sleep disorder

C. Irregular sleep-wake pattern

D. Delayed sleep phase syndrome

E. Advanced sleep phase syndrome

F. Non-24-hour sleep-wake disorder

G. Circadian rhythm sleep disorder NOS

Parasomnia

Arousal disorder

A. Confusional arousals

B. Sleepwalking

C. Sleep terrors

Sleep-wake transition disorders

A. Rhyhtmic movement disorder

B. Sleep starts

C. Sleep talking

D. Nocturnal leg cramps






Parasomnia usually associated with REM sleep

A. Nightmares

B. Sleep paralysis

C. Impaired-sleep-related penile erections

D. Sleep-related painful erections

E. REM-sleep-related sinus arrest

F. REM sleep behavior disorder

Other parasomnia

A. Sleep bruxism

B. Sleep enuresis

C. Sleep-related abnormal swallowing syndrome

D. Nocturnal paroxysmal dystonia

E. Sudden unexplained nocturnal death syndrome

F. Primary snoring

G. Infant sleep apnea

H. Congenital central hypoventilation syndrome

I. Sudden infant death syndrome

J. Benign neonatal sleep myoclonus

K. Other parasomnia NOS

Sleep disorders associated with medical-psychiatric disorders

Associated with mental disorders

A. Psychoses

B. Mood disorders

C. Anxiety disorders

D. Panic disorders






E. Alcoholism

Associated with neurological disorders

A. Cerebral degenerative disorders

B. Dementia

C. Parkinsonism

D. Fatal Familial insomnia

E. Sleep-related epilepsy

F. Electrical status epilepticus of sleep

G. Sleep-related headaches

Associated with other medical disorders

A. Sleeping sickness

B. Nocturnal cardiac ischemia

C. Chronic obstructive pulmonary disease

D. Sleep-related asthma

E. Sleep-related gastroesophageal reflux

F. Peptic ulcer disease

G. Fibrositis syndrome

Proposed sleep disorders

A. Short sleeper

B. Long sleeper

C. Subwakefulness syndrome

D. Fragmentary myoclonus

E. Sleep hyperhydrosis

F. Menstrual-associated sleep disorder

G. Pregnancy-associated sleep disorder






H. Terrifying hypnagogic hallucinations

I. Sleep-related neurogenci tachypnea

J. Sleep-related laryngospasm

K. Sleep choking syndrome






Kuisioner Riwayat Tidur

Kriteria diagnosis untuk gangguan tidur non-organik menurut ICD-10:

Insomnia non-organik






1. Keluhan adalah kesuilitan untuk memulai tidur, mempertahankan

tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan

2. Gangguan tidur terjadi paling tidak 3 (tiga) kali dalam seminggu

atau paling sedikit 1 bulan

3. Gangguan tidur berakibat pada distress personal atau

mempengaruhi fungsi kehidupan sehari-hari

4. Tidak diketahui adanya faktor penyebab organic, seperti kondisi

neurologis atau medis lain, penyalahgunaan zat-zat psikoaktif, atau

medikasi lainnya

Menurut PPDGJ: 10

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur,

atau kualitas tidur yang buruk

b. Gangguan terjadi minimal tiga kali dalam seminggu selama minimal

satu bulan

c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur (sleeplessness) dan peduli

yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang

siang hari

d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan

penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi dalam social

dan pekerjaan

Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau obsesi

tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan. Semua ko-

morbiditas harus dicantumkan karena membutuhkan terapi tersendiri






Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak digunakan untuk menentukan

adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi individual. Lama

gangguan yang tidak memenuhi criteria di atas (seperti pada “transient

insomnia”) tidak di-diagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi

stress akut (F43.0) atau Gangguan Penyesuaian (F43.2)

Kriteria diagnosis insomnia primer menurut DSM IV-TR: 9

1. Keluhan predominan adalah kesulitan mengawali atau

mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, paling

tidak selama 1 bulan

2. Gangguan tidur (atau terkait kelelahan sepanjang hari)

menyebabkan distress atau gangguan sosial, pekerjaan, atau fungsi

penting lain

3. Gangguan tidur tidak terjadi selama periode narkolepsi, gangguan

tidur terkait gangguan pernafasan, gangguan irama sirkadian tidur,

atau parasomnia

4. Gangguan tidur tidak terjadi selama periode gangguan mental lain

(contoh: gangguan depresif mayor, gangguan anxietas generalisata,

delirium)

5. Gangguan bukan disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari

suatu zat (contoh: penyalahgunaan obat-obatan) atau kondisi medis

umum

Kriteria diagnosis gangguan mimpi buruk menurut DSM IV-TR: 9






Terbangun berulang dari periode tidur atau tidur siang dengan mimpi-mimpi yang

menakutkan, biasanya mencakup ancaman hidup, keamanan, atau kepercayaan diri.

Terbangun biasanya terjadi selama setengah periode tidur

1. Pada saat terbangun dari mimpi buruk, penderita cepat menjadi alert/

terjaga (berkebalikan dengan confusion dan disorientasi tampak pada

gangguan terror tidur dan beberapa bentuk epilepsy

2. Pengalaman mimpi, atau gangguan tidur yang berakibat terbangun,

menyebabkan distress yang signifikan dalam kehidupan sosial,

pekerjaan, dll

3. Mimpi buruk tidak terjadi secara khusus selama periode gangguan

mental lainnya (contoh: delirium, gangguan stress posttrauma) dan

bukan akibat langsung dari efek fisiologis suatu zat atau kondisi medis

umum

Menurut PPDGJ: 10

1. Terbangun dari tidur malam atau tidur siang berkaitan dengan mimpi

yang menakutkan yang dapat diingat kembali dengan rinci dan jelas

(vivid), biasanya perihal ancaman kelangsungan hidup, keamanan,

atau harga diri; terbangunnya dapat terjadi kapan saja selama periode

tidur, tetapi yang khas adalah paruh kedua waktu tidur

2. Setelah terbangun dari mimpi yang menakutkan, individu segara sadar

penuh dan mampu mengenali lingkungannya

3. Pengalaman mimpi itu, dan akibat dari tidur yang terganggu,

menyebabkan penderitaan cukup berat bagi individu






Kriteria diagnosis gangguan terror tidur menurut DSM IV-TR: 9

1. Episode terbangun dari tidur yang rekuren, biasanya terjadi selama

sepertiga episode tidur dan dimulai dengan teriakan panic

2. Rasa takut yang intens dan tanda-tanda otonom terbangun, seperti

takikardi, nafas cepat, dan berkeringat selama tiap episode

3. Tidak responsive terhadap usaha orang lain untuk menenangkan

penderita selama episode serangan

4. Tidak ada mimpi yang teringat dan ada amnesia untuk tiap episode

5. Episode menyebabkan distress signifikan atau gangguan sosial,

pekerjaan, dll

6. Gangguan bukan akibat langsung dari efek fisiologis dari suatu zat atau

kondisi medis umum

Menurut PPDGJ: 10

2. Gejala utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tidur,

mulai dengan berteriak karena panic, disertai ansietas yang

hebat, seluruh tubuh bergetar, dan hiperaktivitas otonomik, seperti

jantung berdebar-debar, napas cepat, pupil melebar, dan

berkeringat.






3. Episode ini dapat berulang, setiap episode lamanya berkisar 1

sampai dengan 10 menit, dan biasanya terjadi pada sepertiga awal

tidur malam

4. Secara relative tidak bereaksi terhadap upaya orang lain untuk

mempengaruhi terror hidupnya, dan kemudian dalam beberapa

menit setelah bangun biasanya terjadi disorientasi dan gerakan-

gerakan berulang

5. Ingatan terhadap kejadian, walaupun ada, sangat minimal

(biasanya terbatas pada 1 atau 2 bayangan-bayangan yang terbelah-

belah)

6. Tidak ada bukti adanya gangguan organic

Kriteria diagnosis tidur-berjalan menurut DSM IV-TR: 9

1. Episode berulang bangkit dari tempat tidur selama tidur dan

berjalan, biasanya terjadi selama sepertiga episode tidur

2. Saat tidur-berjalan, wajah penderita tampak seperi tatapan kosong,

tidak responsif relative terhadap usaha orang lain untuk

berkomunikasi dengannya, dan hanya dapat dibangunkan dengan

usaha yang sulit

3. Pada saat terbangun (baik saat episode tidur-berjalan atau

keesokan paginya), penderita mengalami amnesia untuk tiap

episode






4. Dalam beberapa menit setelah terbangun dari episode tidur

berjalan, tidak ada gangguan mental atau perilaku (meskipun

mungkin awalnya ada periode singkat confusion atau disorientasi)

5. Tidur berjalan menyebabkan distress signifikan dalam fungsi

sosial, pekerjaan, dll

6. Gangguan bukan akibat langsung dari efek fisiologis dari suatu zat

atau kondisi medis umum

Menurut PPDGJ: 10

o Gejala yang utama adalah satu atau lebih episode bangun dari tempat

tidur, biasanya pada sepertiga awal tidur malam, dan terus berjalan-

jalan (kesadaran berubah)

o Selama satu episode, individu yang menunjukkan wajah bengong

(blank, staring face), relative tak memberi respon terhadap upaya

orang lain untuk mempengaruhi keadaan atau untuk berkomunikasi

dengan penderita dan hanya dapat disadarkan/ dibangunkan dari tidur

dengan susah payah

o Pada waktu sadar/bangun (setelah satu episode atau besok paginya),

individu tidak ingat apa yang terjadi

o Dalam kurun waktu beberapa menit setelah bangundari episode

tersebut, idak ada gangguan aktivitas mental, walaupun dapat dimulai

dengan sedikit bingung dan disorientasi dalam waktu singkat

o Tidak ada bukti adanya gangguan mental organic






II.7. DIAGNOSIS BANDING: 12

- Kondisi-kondisi medis: Kardiovaskular (gagal jantung kongestif, aritmia,

penyakit arteri koroner), pulmonal (PPOK, asma), saraf (stroke, peyakit

parkinson, cedera otak), pencernaan (refluk gastroesofagus), ginjal (gagal ginjal

kronik),endokrin (diabetes, hipertiroid), reumatologi (reumatoid artritis,

osteoartritis, fibromialgia, sakit kepala)

- Gangguan tidur: Restless legs syndrome , Periodic limb movement

disorder, Sleep apnea, gangguan ritme sirkadia, parasomnia, serangan panik

nokturnal, mimpi buruk, REM behavior disorder.

- Kondisi-kondisi psikiatri: depresi, penyakit panik-cemas, penyakit stres pasca

traumatik.

- Obat-obatan: dekongestan, antidepresi, kortikosteroid, antagonis dan agonis

beta, statin stimulan.

- Zat-zat: kafein, alkohol, nikotin, kokain.

II.8. PENATALAKSANAAN

Pemberian hipnotik tanpa mempertimbangkan terhadap resiko penyalahgunaan,

dapat menutupi gejala penyakit yang berat dan dapat memperparah gejala sesak nafas

yang terjadi sewaktu tidur. Selain itu, pada kasus tertentu terapi perilaku, psikoterapi atau

terapi nonhipnotik dapat lebih baik dari pada pemberian hipnotik. Sebagai contoh,

pemberian dektroamfetamin atau obat sejenisnya dapat memperbaiki tidur pada pasien

hiperkinetik dan penyakit Parkinson; antidepresan bagi pasien yang depresif; fenotiazin






dan haloperidol bagi pasien psikotik; dan analgetik bila tidur terganggu karena rasa nyeri

dan lainnya. 11

Banyak tersedia senyawa yang aktif secara farmakologik untuk insomnia.

Hipnotik yang ideal haruslah menyebabkan tidur, seperti tidur fisiologis dan tidak

mengubah pola tidur secara farmakologis; tidak menyebabkan efek di hari esoknya,

rebound ansietas atau sedasi yang berkelanjutan. Obat tersebut tidak berinteraksi dengan

obat lain dan dapat digunakan secara kronik tanpa menyebabkan ketergantungan atau

rebound insomnia. 11

Insomnia yang disebabkan terutama oleh sakit kejiwaan sering kali responsive

terhadap pengobatab farmakologik bagi penyakit tersebut. Contohnya pada saat depresif

dengan insomnia, pemberian penghambat serotonin-reuptake untuk mengobati gejala

depresifnya, yang efek sampingnya dapat menyebabkan insomnia, biasanya malahan

dapat memperbaiki tidurnya. Insomnia pada pasien dengan psikosis akut karena

skizofrenia atau mania biasanya responsive terhadap antagonis reseptor dopamine. Pada

keadaan ini, benzodiazepine sering digunakan untuk mengurangi agitasi; pemakaiannya

juga memperbaiki keadaan tidur. 12

Pengobatan psikologic dan perilaku telah menunjukkan keberhasilan dalam

pengobatan insomnia kronis. Berbagai psikologis dan teknik perilaku telah dievaluasi

dengan baik-dirancang uji klinis terkontrol. Teknik-teknik khusus termasuk terapi

pembatasan tidur, terapi kontrol stimulus, relaksasi pendekatan, dan multimodal kognitif-

prilaku-pengobatan untuk insomnia. 12

Terapi psikologis dan perilaku pada insomnia: 12






1. Pendidikan tidur

Promosi perilaku yang meningkatkan tidur, pembatasan perilaku yang

mengganggu tidur. Instruksi khusus termasuk berolahraga secara teratur,

membatasi kafein dan konsumsi alkohol, menjaga jadwal tidur-bangun yang

teratur, dan menghindari tidur siang.

2. Stimulus control terapi

Satu set intervensi perilaku yang menunjukkan hubungan antara lingkungan

tidur dan mengantuk. Pasien diinstruksikan untuk menggunakan tempat tidur

hanya untuk tidur (dan seks), tidak pergi ke tempat tidur kecuali mengantuk,

menjauh dari tempat tidur dan terlibat dalam kegiatan ringan jika terbangun

dan tidak bisa tidur pada malam hari dan kembali ke tempat tidur hanya ketika

mengantuk, mempertahankan waktu bangun yang teratur, dan hindari tidur

siang.

3. Terapi pembatasan tidur

Praktek tidur yang meningkatkan durasi terjaga dan "sleep drive" untuk

membantu kemampuan untuk tidur. Sebuah buku harian tidur digunakan

untuk menentukan waktu tidur sebenarnya, waktu di tempat tidur, dan

"efisiensi tidur" ([waktu tidur ÷ di tempat tidur] × 100). Waktu di tempat tidur

dikurangi untuk mencapai waktu tidur aktual dan meningkat sebesar 15-30

menit saja ketika efisiensi tidur melebihi 85% selama seminggu. Pasien juga

dilarang tidur siang dan diperintahkan untuk mempertahankan waktu bangun

yang teratur.

4. Terapi perilaku kognitif untuk insomnia






Identifikasi, tantangan, dan penggantian keyakinan disfungsional dan sikap

tentang tidur dan kurang tidur. Keyakinan ini meningkatkan gairah dan

ketegangan, yang pada gilirannya menghambat tidur dan memperkuat

keyakinan disfungsional. Teknik kognitif yang paling sering dikombinasikan

dengan kontrol stimulus dan terapi pembatasan tidur

5. Latihan relaksasi

Pelatihan teknik yang menurunkan gairah bangun dan mempermudah tidur di

malam hari, didasarkan pada premis bahwa ketegangan otot dan gairah

kognitif tidak sesuai dengan tidur. Teknik spesifik termasuk relaksasi otot

progresif, petunjuk gambar, dan pernapasan perut. Pasien harus berlatih untuk

kemampuan selama bangun jam sebelum menggunakan teknik relaksasi saat

waktu menjelang tidur.

Berbagai perawatan psikologis dan perilaku untuk insomnia terbagi beberapa

elemen umum yang telah digabungkan ke dalam bentuk singkat dari pengobatan. Unsur

umum untuk banyak perawatan ini meliputi 12

1) edukasi tentang tidur, kebutuhan tidur, dan regulasi fisiologis tidur,

2) pendirian lebih jam tidur yang teratur, dengan penekanan khusus pada saat

timbul pada pagi hari;

3) keterbatasan waktu di tempat tidur untuk lebih mendekati jam tidur individu

yang sebenarnya;






4) penguatan tempat tidur dan kamar tidur sebagai stimulus untuk tidur bukan

untuk terjaga dan frustrasi tentang tidur.

Mekanisme perawatan psikologis-perilaku tidak diketahui, tetapi unsur-unsur

umum menunjukkan pentingnya potensi menambah dorongan tidur homeostatis,

menyediakan reguler tidur-bangun (dan gelap-terang) isyarat untuk sistem waktu

sirkadian, dan mengurangi gairah kognitif afektif. 12

Banyak obat yang membutuhkan resep dan tidak membutuhkan resep telah

digunakan untuk mengobati insomnia. Agen saat ini disetujui oleh US Food and Drug

Administration (FDA) untuk pengobatan insomnia termasuk delapan agonis reseptor

benzodiazepine (BzRAs) dan satu agonis reseptor melatonin. Meskipun beberapa

barbiturat dan obat nonbarbiturate lain-lain (misalnya, kloral hidrat, Etklorvinol) juga

disetujui sebagai obat penenang-hipnotik, mereka tidak direkomendasikan untuk

penggunaan klinis diberikan indeks terapeutik rendah. 12

I. BzRAs jangka pendek dan menengah atau ramelteon

Benzodiazepine

Hampir semua efek benzodiazepine merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP

dengan efek utama: sedasi, hypnosis, pengurangan terhadap rangsangan emosi/ansietas,

relaksasi otot, dan antikonvulsi. Sebagian besar benzodiazepine mengurangi waktu jatuh

tidur (sleep latency), terutama pada penggunaan awal, dan mengurangi jumlah terbangun

dan waktu yang dibutuhkan pada tingkatan 0 (tingkatan terjaga). Lamanya waktu pada

tingkatan 1(keadaan kantuk) biasanya berkurang, dan terjadi penurunan yang nyata dalam

lamanya waktu pada tingkat tidur gelombang lambat ( tingkatan 3 dan 4). Sebagian besar

benzodiazepine menaikan lamanya waktu dari jatuh tidur sampai ,mulainya tidur REM






(tingkatan 2) dan umumnya waktu tidur REM menjadi singkat. Namun siklus tidur REM

biasanya bertambah. Secara keseluruhan efek pemberian benzodiazepine menaikkan tidur

total, terutama Karena penambahan waktu pada tingkatan 2, yang merupakan bagian

terbesar pada tidur non-REM. 11

Zaleplon

Zaleplon (SONATA) merupakan senyawa non-benzodiazepin golongan

pirazolopirimidin. Zaleplon terutama terikat pada reseptor benzodiazepine di reseptor

GABAa yang mengandung subunit alfa 1. 11

Zaleplon diabsorbsi secara cepat dan mencapai puncak plasma kira-kira satu jam.

Waktu paruh eliminasinya sekitar satu jam. Volume distribusinya 1,4 l/kg, dan ikatan

protein plasma 60%. Obat ini dimetabolisme sebagian besar oleh aldehid oksidase dan

sebagian kecil oleh CYP3A4. Oksidatif metabolitnya tidak aktif secara farmakologi,

dieliminasi dalam urin dalam bentuk konjugasi glukuronat. Profil kinetiknya

menyebabkan obat ini disetujui bagi pemakaian saat segera akan tidur bagi pasien yang

sukar jatuh tidur. Uji klinik obat ini pada pasien dengan insomnia sementara dan

insomnia kronik, menunjukkan efek mempersingkat masa jatuh tidur dibandingkan

placebo. Namun Karena waktu paruhnya yang singkat, pengaruh zaleplon terhadap lama

waktu tidur dan jumlah/frekuensi terbangun tidak berbeda dengan placebo. Dosis yang

umum digunakan adalah 5, 10, atau 20 mg. toleransi terhadap obat ini tidak terjadi, juga

rebound insomnia dan gejala putus obat tidak terlihat pada penghentian obat. 11

Zolpidem

Zolpidem (AMBIEN) merupakan senyawa non benzodiazepine golongan

imidazopiridin. Efek zolpidem secara umum menyerupai golongan benzodiazepine






namun hanya memiliki efek antikonvulsi yang lemah pada hewan coba. Efek

ansiolitiknya juga tertutup oleh efek sedasinya yang kuat. Walaupun senyawa ini belum

menunjukkan adanya toleransi atas efek sedasi serta gejala putus obat saat obat

dihentikan, namun pada baboon yang diberikan obat ini secara kronik efek tersebut

terlihat. 11

Zolpidem memiliki efektifitas yang sama dengan benzodiazepine dalam

mempersingkat masa jatuh tidur serta memperpanjang lama tidur pada pasien insomnia.

Setelah penghentian obat, manfaatnya padsa tidur masih bertahan hingga satu minggu. 11

Senyawa ini diabsorbsi secara cepat lewat saluran cerna; mengalami metbolisme

lintas pertama di hati. Bioavabilitasnya sekitar 70%, nilai ini akan lebih rendah bila obat

dikonsumsi bersama dengan makanan. Metabolism obat terutama berlangsung di hati

lewat reaksi oksidasi menjadi metabolit yang inaktif. Waktu paruh obat dalam plasma

sekitar 2 jam pada individu dengan fungsi hepar yang normal dan dapat mencapai dua

kali atau lebih pada usia lanjut atau pasien sirosis. 11

II. BzRAs alternatif atau Ramelteon 13

Bila pasien tidak merespon dengan baik dengan pengobatan lini pertama,

dilakukan pemilihan obat dari golongan yang sama. Pemilihan obat alternatif harus

didasarkan pada respon pasien terhadap pengobatan pertama. Misalnya, seorang pasien

yang terus mengeluh terhadap WASO mungkin diresepkan obat dengan waktu paruh

panjang. Seorang pasien yang mengeluhkan sisa sedasi mungkin diresepkan obat dengan

waktu paruh pendek. Pemilihan BzRA tertentu dapat mencakup hipnotik dengan waktu

paruh panjang, seperti estazolam. Flurazepam jarang diresepkan karena memiliki paruh

yang lebih panjang.






III. Penenang dosis rendah antidepresan 13

Bila disertai dengan depresi atau dalam kasus lain kegagalan pengobatan,

antidepresan dosis rendah mungkin dipertimbangkan . Contoh obat ini trazodone,

mirtazapine, doksepin, amitriptyline, dan trimipramine. Bukti keberhasilan obat ini

sebagai dosis tunggal relatif lemah dan tidak ada obat tertentu dari golongan ini yang

direkomendasikan. Faktor-faktor seperti riwayat pengobatan, efek samping, biaya, dan

efek farmakologis mungkin menentukan pemilihan agen tertentu. Sebagai contoh,

trazodone memiliki sedikit atau tidak ada efek antikolinergik terhadap doksepin dan

amitriptyline, dan mirtazapine menyebabkan penambahan berat badan . Perhatikan bahwa

antidepresan dosis rendah bukan merupakan pengobatan depresi mayor yang adekuat

untuk individu dengan komorbid insomnia. Namun, efektifitas trazodone dosis rendah

sebagai tambahan dengan obat antidepresan dosis penuh telah diuji dalam sejumlah studi

pada pasien dengan depresi . Studi-studi ini, dari berbagai kualitas dan desain,

menunjukkan trazodone memiliki keberhasilan yang cukup memuaskan dalam

meningkatkan kualitas tidur dan / atau durasi. Tetapi tidak jelas sejauh apa temuan ini

dapat dipakai secara umum untuk insomnia .

IV. Combination of BzRA + AD 13

Tidak ada studi penelitian yang secara khusus meneliti kombinasi tersebut, tetapi

pengalaman klinisi menunjukkan keamanan secara umum dan efektivitas dari kombinasi

ini. Kombinasi dari dua golongan yang berbeda ini dapat meningkatkan efektivitas obat

dengan menargetkan beberapa mekanisme tidur-bangun dan meminimalkan toksisitas

yang dapat terjadi dengan dosis tunggal yang tinggi. Efek samping juga menjadi lebih






kecil dengan penggunaan AD dosis rendah pada pengobatan insomnia, namun potensi

sedasi pada siang hari harus dimonitor dengan baik.

Kegagalan terapi farmakologi 13

Meskipun pengobatan memiliki peran penting dalam penanganan insomnia, tetapi

sebagian dari pasien insomnia kronis memiliki perbaikan yang terbatas atau sementara

dengan obat-obatan. Seperti yang disarankan, percobaan atau kombinasi alternatif

mungkin berguna.

Cara pemberian Pengobatan 13

1. Frekuensi

Pemberian hipnotik tergantung pada tanda klinis spesifik yang muncul sesuai

dukungan data empiris baik malam dan intermiten (2-5 kali per minggu). Banyak dokter

merekomendasikan pemberian obat pada siang hari sebagai cara untuk mencegah

toleransi, ketergantungan, dan penyalahgunaan, meskipun efek ini mungkin berkurang

dengan obat BzRA baru .

2. Lama pengobatan

Lama pengobatan juga tergantung pada tanda klinis tertentu dan pilihan pasien.

Antidepresan dan obat lain yang biasa digunakan untuk pengobatan insomnia juga tidak

memberikan pembatasan spesifik berkaitan dengan durasi penggunaan. Dalam praktek

klinis, obat hipnotik yang sering digunakan dalam jangka waktu satu sampai dua belas






bulan tanpa dosis eskalasi, tapi data empiris untuk pengobatan jangka panjang tetap kecil.

Studi terkontrol secara acak non - BZD-BzRAs (seperti eszopiclone atau zolpidem ) telah

menunjukkan efektivitas lanjutan tanpa komplikasi yang signifikan selama 6 bulan , dan

dalam studi lanjutan selama 12 bulan atau lebih.

Bagi banyak pasien, periode pengobatan awal 2-4 minggu mungkin tepat, diikuti

dengan evaluasi ulang yang diperlukan dalam pengobatan. Sebagian pasien dengan

insomnia kronis dapat menjadi kandidat yang tepat untuk pengobatan jangka panjang

atau pengobatan pemeliharaan kronis, tetapi, seperti yang dinyatakan, yang menjadi

karakteristik spesifik pasien ini tidak diketahui . Ada sedikit bukti empiris untuk

membantu memutuskan pengobatan jangka panjang, baik pengobatan saja atau dengan

perubahan gaya hidup. Dengan demikian, pedoman pengobatan jangka panjang harus

didasarkan terutama pada praktek umum dan konsensus. Jika obat hipnotik digunakan

jangka panjang, kunjungan rutin harus dijadwalkan setidaknya setiap enam bulan untuk

memantau keberhasilan, efek samping, toleransi, dan penyalahgunaan obat-obatan.

3. Penghentian obat

Pada penghentian obat hipnotis setelah penggunaan lebih dari beberapa hari,

Rebound insomnia (memburuknya gejala dengan pengurangan dosis, biasanya

berlangsung 1-3 hari ), potensi fisik seperti efek penarikan psikologis, dan kekambuhan

mungkin terjadi. Rebound insomnia dan penarikan dapat diminimalkan dengan secara

bertahap dengan dosis dan frekuensi tapering. Secara umum, dosis harus diturunkan

dengan kenaikan sekecil mungkin dalam durasi beberapa hari. Frekuensi tapering (seperti

setiap lain atau setiap malam ketiga) juga digunakan untuk meminimalkan efek rebound.

Keberhasilan tapering memerlukan beberapa minggu sampai bulan.






Pengelolaan pasien setelah pengobatan jangka panjang dengan hipnotik 13

Pasien yang telah mengkonsumsi hipnotik untuk beberapa bulan atau bahkan

beberapa tahun, merupakan satu kelompok bermasalah yang khusus. Bila benzodiazepine

telah digunakan terus menerus lebih dari 2 minggu, penghentian harus dilakukan secara

bertahap. Mula terjadinya gejala putus obat lebih lambat pada hipnotik yang memiliki






waktu paruh yang panjang. Sehingga pasien perlu diperingatkan terhadap dapat

timbulnya gejala yang berhubungan dengan efek putus obat tersebut.

II.9. PROGNOSIS: 12

Prognosis insomnia bervariasi tergantung durasi dan penyebabnya:

- Insomnia karena perjalanan yang jauh (jet lag) prognosisnya baik dan membaik

dalam beberapa hari.

- Insomnia jangka pendek, seperti insomnia karena stress memiliki prognosis yang

sangat baik.

- Insomnia kronik lebih sulit penanganannya. Orang-orang dengan insomnia kronik

biasannya memerlukan evaluasi secara detail untuk diagnosis dan terapi yang

tepat.

Progosis insomnia kronik dapat dipengaruhi oleh berbagai kondisi-kondisi medis,

seperti arthritis, penyakit-penyakit mental, gagal jantung kongestif, Penyakit paru

obstruktif kronik (PPOK).

- Insomnia karena penyakit-penyakit mental , seperti depresi atau kecemasan

diperluka n terapi untuk penyebab dasarnya dan dapat sulit dtangani.






BAB III

KESIMPULAN

Insomnia adalah gejala kelainan dalam tidur berupa kesulitan berulang untuk

tidur atau mempertahankan tidur walaupun ada kesempatan untuk itu.


diagnostic yaitu: ICD (International Code of Diagnostic) 10, DSM (Diagnostic and

Statistical Manual of Mental Disorders) IV dan ICSD (International Classification of

Sleep Disorders).








Dalam DSM IV, gangguan tidur (insomnia) dibagi menjadi 4 tipe yaitu:






Insomnia yang disebabkan terutama oleh sakit kejiwaan sering kali responsif

terhadap pengobatan farmakologik bagi penyakit tersebut. Banyak obat yang






membutuhkan resep dan tidak membutuhkan resep telah digunakan untuk mengobati

insomnia. Agen saat ini disetujui oleh US Food and Drug Administration (FDA) untuk

pengobatan insomnia termasuk delapan agonis reseptor benzodiazepine (BzRAs) dan satu

agonis reseptor melatonin. Meskipun beberapa barbiturat dan obat nonbarbiturate lain-

lain (misalnya, kloral hidrat, Etklorvinol) juga disetujui sebagai obat penenang-hipnotik,

mereka tidak direkomendasikan untuk penggunaan klinis diberikan indeks terapeutik

rendah. 12

DAFTAR PUSTAKA






1. Marjdono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Edisi ke-11. Dian Rakyat:Jakarta ;

1988 ; P. 183-92

2. http//www.wikipedia.org./wiki/insomnia. Epidemiologi of Insomnia. Diakses tanggal

6.08-2010 jam 12.43

3. www.insomnia.medicineNet.com. Definition of insomnia. diakses tanggal 6-08- 2010

jam 12.34

4. Schenck,Carlos H. Mahowald,Mark.Sack,Robert.2003.Assesment and Management of

Insomnia. JAMA Vol 289.

5. Iskandar Y. Insomnia dan Depresi Dalam: Psikiatri Biologik Vol. II, ed. Yul Iskandar

dan R. Kusumanto Setyonegoro, Yayasan Dharma Graha, Jakarta, 1985.

6. Iskandar Y. Tehnik Penelitian Tidur dengan EEG. Makalah pada: Simposium Psikiatri

Biologik N, Jakarta, 1983.

7. Moynihan SH, Marks J. Insomnia, Management in Good Medical Practice, Editiones,

Roche, Basle, 1988.

8. Priest RG, Pletscher A, Ward J. (Eds.): Sleep Research. MTLP Press Limited, Basle,

1988.

9. Saddock B.J., Sleep disorder, In: Kaplan & Saddock’s. Synopsis of Psychiatry, 10th ed.

Philadelphia: Lippincontt Wiliam & Wilkins: 200: 500-502.

10. Jenderal Pelayanan Medik. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa

di Indonesia III. Cet Pertama. Jakarta : Departemen Kesehatan. 1993.

11. Buku Ajar Farmakologi dan Terapi. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia

12.Buysse DJ . Chronic insomnia. American Journal of Psychiatry . June 2008; vol VI,

(165) : 678-685.






13. Rodin SS, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Clinical giudeline for the

evaluation and management of chronic insomnia in adults. Journal of Clinical Sleep

Medicine. 2008; Vol IV (5): 487- 504





referat jiwa insomnia

Documents