reechilibrarea hidroelectrolitica, curs asistente

8/10/2019 Reechilibrarea hidroelectrolitica, curs asistente

1/24

3. Reechilibrarea hidroelectrolitica si nutritiv energetica

Reechilibrarea hidroelectroliticaEste obisnuit sa se spuna ca apa este cantitativ cel maiimportant constituent al organismului. Este insa si calitativla fel de importanta, celulele neputandu-si exercitafunctiile decat in mediul hidric.

Apa este un element plastic reactiv chimic i vehicul alprincipiilor biologiceatt n circulaia

- vertical: inim-rinichi,- ct i n cea ori!ontal n dublu sens: vase interstitii-

celule."entru pstrarea homeostaziei, terapeutica pornete de la

asigurarea necesarului bazal n ap i electrolii icompensarea pierderilor.

#n acest sens, cunoaterea- distribuiei normale a apeii electrolitilor n organism,- a metabolismului acestora,- precum i definirea unor termeni uzualiconduce lantelegerea sindroamelor de dezechilibruhidroelectrolitici tratarea lor corect.

1. Repartitia apei in organism

$


2/24

Apa detine o proportie de %&' din greutatea corpului, cuvariaii de la (&-)&' n functie de vrst i constitutie.Astfel, la indivi!ii slabi, apa poate constitui *&',

- la copii )&',- iar la obe!i (&-+&' din greutatea corporal.

Apa total este mprit n dou sectoare apa celular !"# i apa e$tracelular %"#.

a rndul ei, apa extracelular se afl n sectoare: sectorul interstitial $+' i cel intravascular +', care se confund practic cu

volumul plasmatic.


3/24

2. Asigurarea apei necesare organismului i pierderilefiziologice /ecesarul de ap este asigurat prin: - aport exogen: - aport

de ap ca atare0- apa coninut n alimente,- aport endogen: - apa de oxidare i distructie re!ultat

ca urmare a proceselor metabolice 1catabolism2 dinorganism.

3chimburile de ap din organism sunt n functie de:- presiunea hidrostatic a sngelui0

- procesele fi!ico-chimice 1osmo!, presiune oncoticetc.20

- factorii nervoi, umorali i hormonali0- presiunea tisular 1hidrostatic i osmotic2.

#n mod normal pierderile hidrice se fac prin:- urin 1$ &&&-$ +&& m42,

- scaun 1&& m42 i

- pierderi insensibile prin piele i plmni $-$+ m456gcorp 1)&&-$ &&& m42.

3. Repartitia electrolitiior in apa din organism7ineralele n soluie poart numele de electrolii.Electroliii sunt . substante capabile, s conduc curentulelectric0 ei sunt ncrcai po!itiv 1cationi8 i negativ1anioni2.9iecare compartiment 1celular, interstitial i intravascular2are o anumit compo!iie hidroelectrolitic, ns sumacationilor i anionilor n cadrul aceluiai compartiment este

;


4/24

egal, lichidele biologice acionnd n stare deelectroneutralitate.

7surarea electrolitilor se face n miliechivalent la litru1mE


5/24

@bservm c n sectorul intravascular i interstipal avemcte $++ mE


6/24

- *& mE


7/24

- acumulare i stagnare de lichid n pleur i peritoneu0- agresiunea chirurgical i aciunea prelungit a

aneste!icelor.

#n echilibrarea hidroelectrolitic va trebui s facem bilantulintrrilor i ieirilor 1ba!alei patologice2.

1. Deshidratarease manifest clinic prin

scdere n greutate,sen!atie de sete,oligurie,

scderea >A,mucoase uscate,pliu cutanat persistent,hipotonia globilor oculari0

- n deshidratrile mari .o semne de suferin nervoas:

agitaie,

confu!ii, halucinaii.

Feshidratarea este considerat- moderat cnd pierderea ponderal este sub (',- medie pn la *' i- grav cnd depete *'.

2. Hiperhidratarea1intoxicaie cu ap2: cnd compensarea

pierderilor se face n exces, poate duce lao creterea >A,o insuficien ventricular stng,o edem pulmonar acut,o hemoragii cerebrale.

*


8/24

>rebuie s fim atenti n reechilibrarea bidroelectrolitic abolnavilor vrstnici, hipertensivi, cardiaci.

2. Deficit de Na+

- apare de obicei n pierderile delichide bogate n sodiu,o vrsturi,o diaree,o fistule,o aspiraie i splturi gastrice repetate,o insuficien renal i suprarenal,o

n strile de acido! cu denutritie.?olnavul pre!into oboseal,o indiferen,o patie,o cefalee,o tulburri vi!uale,o

stri sincopale la trecerea din clino-. nortostatism,o reflexe osteotendinoase diminuate,o crampe musculare,o convulsii, hipotensiune arterial i venoas,o tahicardie.

4. Retenia de Na+

- se ntlnete no insuficienta cardiac,o insuficienta renal io hiperaldosteronism.

3emnele clinice sunt cele ale bolii de ba!.

)


9/24

5. Deficitul de K+ -se reali!ea! prino aport insuficient sauo prin pierderi exagerate.

Aportul insuficient se ntlnete la bolnavii cu postprelungit sau cei hidratatiparenteral cu solutii srace n B. Este de semnalat pericolul,mai ales la bolnavii digestivi, deoarece contribuie adesea lao serie de complicatii postoperatorii: pare!e intestinale,retentie de urin, tulburri cardio-vasculare."ierderile de B se reali!ea! prin vrsturi 1steno!epilorice, oclu!ii intestinale2, aspiratie continu, diareicoleriforme, fistule digestive, distrugeri mari tisulare,hemoragii prin pierderea B din hematii."ierderile pot fi acute prin pierderi rapide de lichide bogaten B care duc la scderea B seric i mentinerea celuicelular i cronice - prin pierderi mici i repetate, cnddeficitul este att seric, ct i celular.

a2 "rimele semne care apar n deficitul de B sunt cele

neuromusculare: diminuarea reflexelor pn la abolire,hipotonie muscular, slbiciune general i astenie extrem.a palpare, muchii sunt moi, hipotonici. 3ub * mg ' seproduce parali!ia muchilor respiratori, diafragmul fiindultimul muchi care-i ncetea! activitatea.

b2 Afectarea musculaturii netede duce la pare!intestinal, meteorism abdominal, vrsturi simulnd un

ileus dinamic, dilatpe acut de stomac.c2 Fiminuarea activittii mentale i psihice: bolnavuleste indiferent, confu!, uneori poate intra n com.

d2 >ulburri cardioGvasculare manifestate prin aparitiaunui suflu la vrf, creterea diametrelor inimii, scderea

H


10/24

>A, n special a celei diastolice, tulburri de ritm, care potmerge pn la oprirea inimii n sistol.

e2 7odificri electrocardiografice - apar precoce, ns

nu aDung la aspecte caracteristice dect n deficiteleaccentuate: diminuarea i aplati!area undei >, aparitia undeiI i lrgirea spaiului J- >.

.6. Retentia de K+ - mai putin frecvent, dect deficitul.0rice insuficient renal cu oligoanurie este cauza ceamai frecvent de retenie de potasiu. a aceasta se poateaduga aportul excesiv prin regim hiperpotasic i

hiperproducia endogen de potasiu n boli care determinun catabolism exagerat: traumatisme cu delabrri mari detesuturi, hemoragii interne iK hemoli!e intense, cureabsorbia potasiului din eritrocitele distruse, arsurintinse, diverse intoxicaii tisulare 1anoxie, acido!2 etc.?olnavii cu exces de potasiu, dup o fa! de excitatie fi!ici mental, devin adinamici i confu!i, aDungnd pn la

stri comatoase.Fe la nceput apar pareste!ii ale membrelor, nsotite depaloare i hipotermie, ulterior se instalea! parali!ii flateascendente n membre, trunchi, ceaf.Abdominal pre!int hipertonie intestinal cu diaree,crampe, colici intestinale i ve!iculare, hemoragii digestive,atonii intestinale i retenie de urin.=ardio-vascular apar:

asur!irea !gomotelor, bradicardie, scderea >A cu tendint de colaps, iar la EBL ridicarea i ngustarea undei >,

$&


11/24

lrgirea complexului JM3 i dispariia undei", aritmie ventricular cu instalarea fibrilaiei i oprirea

inimii n diastol. .

. 2odiflcri ale echilibrului acido-bazic.

7eninerea constant a pC-ului sanguin este absolutnecesar unei desfurri normale a proceselor metabolice.pCGul normal este de ,!deci uor alcalin, proteDndorganismul de actiunea cataboliplor aci!i, re!ultat aimetabolismului celular.7entinerea constant a pC-ului se face graie activitiisistemelor-tampon i activitii plmnilor i rinichilor.=apacitatea de aciune a sistemelor-tampon, flancat, deactivitatea celor dou organe, are ns anumite limite care,dac sunt depite, fac s apar un de!echilibru ntre aci!iii ba!ele organismului, adic acido!e sau alcalo!e . Acidozapoate fi:

- metabolic fie prin hipeproducie de radicali aci!i,- fie prin insuficien de eliminare i

- respiratorie datorit reteniei de [email protected] Acidoza metaboliceste cel mai frecvent de!echilibruacido-ba!ic i se reali!ea! printr-o

acumulare de radicalio aci!i anorganici =, "&( 1fosfor2, 3&(, sau 3&(N

sauo radicali aci!i organici 1corpi i cetonici, acid

lactic2,o fie n urma unei hiperproducii, fie n urma

unei insuficiente de eliminare a acestorprodui.

$$


12/24

4iabetul reali!ea! cea mai tipic acidoz metabolicprinhiperproducie de cetoaci!i. "rintr-un mecanismasemntor se reali!ea! o hiperceto!, frecvent nt$nit

n chirurgie prin subalimentatie prelungit pre- ipostoperator, denutriie prin natura bolii, steno!eesofagiene, oc$u!ii, neoplasme digestive.#n toate aceste ca!uri, ca i n diabetul compensat,organismul neavnd la dispo!itie glucide, consumre!ervele de proteine i lipide cu producerea de metaboliiintermediari cetoaci!i.Feshidratarea, acido!a i pierderile intestinale contribuie la

agravarea acido!ei metabolice.

%. Acidoza respiratoriecorespunde unei retenii de =@2prin hipoventilaie, este frecvent nt$nit n chirurgiatoracic datorit micorrii suprafeei de hemato! n ca!ulcolabrii plmnului, dar i n suprancrcrile pulmonare,n atelecta!ii, n neuroinfecii, hipovolemii, insuficien

miocardic, cord pulmonar cronic etc.3emnele sigure ale acido!ei sunt polipneea i n ca!urile grave respiraia Bussmaul, cu prostraie i com acidotic .

3. Alcaloza- constituie un de!echilibru mai rar ntlnit imai puin grav. =au!ele cele mai frecvente ale alcalo!eimetabolice sunt date de pierderea radicalilor aci!i n cursulvrsturilor 1n ca!ul vrsturilor i aspiraiilor gastrice sepierde mai mult =t dect /a2.

$


13/24

Alcalo!a respiratorie const n micorarea =&3C-1acidbicarbonic2 sanguin, secundar hiperventilaiei. "oate fintlnit n cursul aneste!iei n circuit nchis. =nd se

absoarbe n ntregime =@prin calce sodat sau n cursulrespiraiei artificiale cu ritm prea rapid, n strile febrile iemotionale preoperatorii, n tumori cerebrale.#n alcalo! se consider ca semne c$inice caracteristice:

respiraia superficial, constricia toracic, convulsiile,

cri!ele de tetanie, tulburrile mintale, delirul i de!orientarea

Feterminarea de!echilibrelor acido-ba!ice se face prinexamen de .laborator: determinarea pC-ului sanguin, "=&2,

determinarea bicarbonailor.O imagine global asupra modificrilor acido-ba!iceobinem prin folosirea microradiometriei Astrup inormogramei 3icard-Andersen.

7. Tratamentul de reechilibrare>erapia de reechilibrare are ca scop:

- corectarea deshidratrii sau hiperhidratrii1reechilibrare hidric20

- corectarea i!osmiei - cu consecin asupra presiuniiosmotice:

- corectarea i!otoniei - restabilirea raportului cantitatival ioni$or 1reechilibrare

$;


14/24

elecrolitic20- corectarea de!echilibrului acido-ba!ic 1reechilibrare

acido-ba!ic20

- asigurarea unui aport caloric minim.>ubul digestiv este calea cea mai bun i fi!iologic decompensare a lichidelor pierdute, cum ns aceast cale esteindisponibil la bolnavul chirurgical, se va folosi caleaparenteral - rehidratarea intravenoas.

1. Reechilibrarea hidric

5idratarea are ca scop compensarea pierderilor bazalei cele patologice de ap. 6n reechilibrarea hidrictrebuie s inem cont de

a2 meninerea unei corecte balane hidrice prin calcul ctmai exact posibil al pierderilor pe care le pre!int bolnavul,ct i intrrilor de lichide ingerate sau administrate

parenteral0

b2 administrarea va fi efectuat i n funcie de examenulclinic amnunit:

starea general a bolnavului, >A, pulsul,

diure!a, numrul de respiraii, eventual cntrirea bolnavului0

$(


15/24

c2 cantitatea de lichide s nu depeasc la un adult nici nplus, nici n minus, +&& m4, limit pn la care teoretic nuse de!echilibrea! hemodinamica0

d2O s se evite hiperhidratrile n special la bolnavii hipoproteici, hipertensivi, cu deficiene miocardice i tare multiple N

din cau!a pericolului declanrii de edeme viscerale sau

generalizatecu desuniri de plgi, evisceraii, hemoragiicerebrale, edem pulmonar acut0

e2 s nu se perfu!e!e cu un ritm mai mare de ;&&-+&& m45or pentru soluii i!otonice i && m45or pentru cele hipertonice,din acelai motiv de suprancrcare a patului vascular0

f2 s se fac denudarea venei i plasare de cateter pe care sse fac perfu!ia, n locul venei inDectate care se sclero!ea!repede.3oluiile ce se folosesc sunt:

- soluie de gluco! +-$&-&' tamponat cu insulin 1$ Iinsulin la g de gluco!2. =nd vrem s aducem un aport

caloric mai mare se va folosi gluco!a &', tiind c $ g degluco! eliberea! prin ardere (,) calorii0- soluie i!otonic de clorur de sodiu 9%0 - ser fi!iologic0- soluii poliminerale: Minger, care conine /a=4, B=4 i=a=l!sau soluie Minger

$+


16/24

lactat care, pe lng substanele minerale enumerate, maiconine lactat de sodiu.

"rin administrarea acestor soluii, pe lng hidratare, sereali!ea! parial i o reechilibrare electrolitic i nutritiv .

Ciperhidratarea. #n ca!ul hiperhidratrilor, n afar demiDloace curente folosite 1tonicardiace, diuretice2 sepractic toraco- i paracente!a pentru golirea hidrotoraxuluisau ascitei, aspiraie n sta!ele gastrice, flebotonie naccidentele de suprancrcare vascular sau n ultim

instan dac rinichiul este deficient una din metodele deepurare extrarenal.

%. Reechilibrarea electrolitic

=orectarea deficitului de /a se poate face cu soluiii!otonice 1ser fi!iologic2. soluii poliminerale gen sol.

Minger sau cu soluie hipertonic de /a=4 $&-&',reparti!at proporional n flacoanele de ser gluco!at cucare se face perfu!ia.

=antitatea de /a administrat va fi n funcie de ionograma seric,

urinar i a lichidelor pierdute 1vrsturi, fistule etc.2,

tiind c $ g de /a=l are $% mE< /a.

$%


17/24

&orectarea deficitului de 78- n do!area B trebuie sinem cont c $ g B se gsete n

g de c4orur de potasiu,

;,; g de citrat de potasiu i n % g gluconat de potasiu. In gram de =B are $ mECA7.

b; &orectarea alcalozei metabolicebeneficia! de

tratament patogenic. A4calo!a asociat cu deficit de potasiun ca!ul pierderilor prin vrstur n steno! pi4oric, sta!gastric, dilataie acut de stomac etc., se va corecta prinadministrare

de clorur de potasiu, n hiperaldosteronism primar se va da spironolacton,

iar n ca! de insuficien renal se va recurge la

hemodiali!.

Reechilibrare nutritiv-energetic

$)


19/24

"rin reechilibrare nutritiv-energetic postoperatorienelegem alimentarea artificial a bolnavului care nu poatesau cruia i s-a inter!is alimentarea pe cale bucal.

Meechilibrarea nutritiv trebuie s cuprind cele ase maricategorii de principii alimentare:

proteine, glucide, lipide, ap,

sruri minerale i vitamine,

necesare acoperirii nevoilor calorice globale ale bolnavuluioperat.

7etabolismul ba!al i activitatea fi!ic minim 1bolnav lapat2 necesit ;& calorii56g corp, care trebuie s fie furni!ate

de aportul nutritiv-energetic./ecesarul ba!al este de $ (&&-$ +&& cal, n perioadapostoperatorie, ns metabolismul crete, fapt care face canecesarul de calorii pentru un bolnav cu operaiemedie s fie de &&&-; &&& cal, iar la operaiile mari de ;&&&-(&&& calorii. a aceast necesitate se adaug nc $&-;&' pentru strile de agitaie i $;' pentru fiecare grad detemperatur care depete ;* =. a copii, metabolismul

este crescut, iar la btrni sub cel al adultului.

#ntr-o reet normal, echilibrat, aportul trebuie s fie de $- g proteine56g corp, &,+-$ g lipide i (-% g glucide56g corppentru ( ore.

$H


20/24

Paloarea caloric a $ g de glucide este de (,) cal, proteine (cal, i lipide H cal.Maportul glucide5proteine i glucide5lipide trebuie s fie de

(5l.=alea de administrare cea mai eficient este calea natural -pe gur, din nefericire de cele mai multe ori, cel puin nprimele !ile post operator, nu poate fi folosit de bolnavulchirurgical.#n acest ca! se poate folosi o sond nasogastric,nasoDeDunal sau sonda de gastrostomie pentru alimentareabolnavului0 alimentele trebuie s fie semilichide pentru a

putea strbate sonda pn la locul apt de a digera i absorbialimentele.

#n ca!ul fistulelor, bolnavul poate fi alimentat peDeDonostomie, sau n anumite ca!uri prin clisma alimentarintrarectal.

=alea cea mai folosit de reechilibrare hidroelectrolitic inutritiv-energetic este calea intravenoas prin perfu!ie.

1. Aportul glucidic3e face prin perfu!ie cu soluie de gluco! $&', iar cnddorim s cretem aportul energetic se va folosi gluco!hiperton &' i chiar ;;', tamponat cu insulin 1$ Iinsulin la g gluco!2. =nd folosim soluii hipertone sevor administra +&& I heparin.

2. Aportul proteic

&


21/24

Este foarte important pentru corectarea hipoproteinemiei,pentru compensarea proceselor catabolice care au locpostoperator cu arderea proteinelor proprii, precum i n

procesul de cicatri!are a plgilor./ecesarul a!otat !ilnic este de $ g a!ot la $& 6g greutatecorporal, putnd aDunge n situaii deosebite la $+ g a!ot.3e administrea! soluii de hidroli!at de proteine iaminoaci!i eseniali:

>rophQsan, Aminosteril, Aminofusin etc.

Aportul a!otat se adaug celui energetic necesar 1gluco!,lipide2.

3. Aportul lipidic#n situaii n care avem nevoie de un aport energetic maimare, se vor administra i lipide, tiind c $ g de lipide prin

ardere eliberea! H calorii0 ele nu trebuie ns s depeasc+&' din aportul energetic !ilnic. 3olutii care conin lipidesunt

ipofusin, ipofundin, 4ntralipid etc.

"entru metaboli!area lor se folosesc inDecii cu anaboli!ante

ca: /erobolil, 3teranabol etc.

21.3.2.4. Aportul itamin!c

$


22/24

=oncomitent cu aportul energetic i a!otat, se voradministra vitamine ?$, ?, ?%, ?$, = i E.

5. Aportul de ap i electroliti Na! K! &a i "#A fost preci!at la capitolul despre reechilibrareahidroelectrolitic.Fup starea de nutriie anterioar, existena unorcomplicaii i durata previ!ibil a alimentrii parenterale,exist mai multe scheme:

a2 stare de nutriie bun, lipsa complicatiilor,alimentatie parenteral sub ; !ile, se va administra gluco!care va da )&&-$ && cal i (-% g a!ot pe !i0

b2 stare de nutriie mediocr preoperatorie, alimentaieparentera$ de (-) !ile, se vor administra glucide i lipidecare vor asigura $ 200-2 &&& calorii i %- $& g a!ot pe !i0

c2 complicatii postoperatoriiii - se vor asigura +&&-;&&& calorii cu $+ g a!ot pe !i.Eficienta reechilibrrii nutritiv-energetice se verific prin

examene de laborator:o proteinemie,o hematocrit,

o po!itivarea balanei a!otului,o scderea ureei i

prin examenul clinic:o disparitia edemelor,o cicatri!area plgilor,


23/24

o ameliorarea strii generale,o ctig n greutate.

&hestionar

1.- &are sunt criteriile dup care un bolnavpostoperator este dus la salon sau la serviciul de terapieintensiv

reechilibrarea hidroelectrolitica, curs asistente

Documents