reazioni trasfusionali: prevenzione, diagnosi e … · dispnea 0 emolisi intravascolare acuta...

REAZIONI TRASFUSIONALI:

PREVENZIONE, DIAGNOSI E

TRATTAMENTO

Fabio Benini

Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale

Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona


EVENTI AVVERSI DI TIPO INFETTIVO

VIRUS

1. HBV, HCV, HIV

2. CMV, EBV

3. Altri virus ed infezioni emergenti: Hepatitis A (HAV), Hepatitis E (HEV),

Human Herpes virus, WNV, Parvovirus, Chikungunya, Dengue fever virus

(DFV), Human papilloma virus (HPV), SARS virus, Simian foamy virus (SFV)

BATTERI

1. Flora cutanea (S. epidermidis, Micrococcus, Sarcina, Diphtheroids)

2. Ambiente (Pseudomonas, Flavobacterium, Bacillus)

3. Batteriemia donatore (Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni,

Streptococcus viridans, Bacteroides, Staphylococcus aureus)

4. Treponema pallidum

PROTOZOI 1. Plasmodium Malariae

2. Babesia sp., Plasmodium sp., Leishmania sp., Trypanosoma Cr.

PRIONI 1. CJD, vCJD

PRINCIPALI INFEZIONI ASSOCIATE ALLA TRASFUSIONE


Scuola di Specializzazione in Medicina Interna

Verona 10/04/2013

EVOLUZIONE DEL RISCHIO PER HBV, HCV, HIV 1-2

Busch MP. Transfusion 2006; 46: 1624-1640



Verona 10/04/2013

RISCHIO INFETTIVO RESIDUO



Verona 10/04/2013

EMOVIGILANZA: ANNUAL SHOT REPORT 2011

Numero di infezioni virali e parassitarie riportate nel sistema di

Emovigilanza del Regno Unito

Serious hazards of transfusion. Source: www.shotuk.org



Verona 10/04/2013

EVENTI AVVERSI DI TIPO NON INFETTIVO

REAZIONI TRASFUSIONALI IMMEDIATE

IMMUNOLOGICHE NON IMMUNOLOGICHE

1. Reazione emolitica acuta

2. Reazione febbrile non emolitica

3. Reazioni allergiche

4. Shock anafilattico

5. TRALI

1. Ipotensione, Ipertensione

2. Sovraccarico cardio-circolatorio

3. Emolisi non immunologica

4. Ipocalcemia, Iperkaliemia

5. Ipotermia

REAZIONI TRASFUSIONALI RITARDATE

IMMUNOLOGICHE NON IMMUNOLOGICHE

1. Reazione emolitica ritardata

2. TA-GvHD

3. Porpora Post-Trasfusionale

4. Alloimmunizzazione eritrocitaria

5. Alloimmunizzazione HLA

1. Sovraccarico marziale



Verona 10/04/2013

EVENTI AVVERSI DI TIPO NON INFETTIVO

INCIDENZA DEGLI EVENTI AVVERSI NEI RICEVENTI

Tipo Incidenza riportata

Reazione febbrile non emolitica 0,35% per i globuli rossi, 4% per le piastrine

* dati riferiti a trasfusione di emocomponenti non leucodepleti

Reazioni allergiche minori 0,1% per i globuli rossi, 0,5% per il plasma

Shock anafilattico 1: 20.000 – 50.000 trasfusioni

Sovraccarico cardio-circolatorio 1: 20.000 – 40.000 trasfusioni

* dati ricavati da Emovigilanza; possibile sottostima

Reazione emolitica ritardata 1: 10.000 – 50.000 trasfusioni

TRALI 1: 5.000 – 190.000 trasfusioni

* Secondo i dati riportati in Letteratura:

* Emovigilanza : 1: 150.000-250.000 trasfusioni negli anni 2010-2011

TA-GvHD Riportati casi sporadici

Porpora Post-Trasfusionale Riportati casi sporadici

Reazione emolitica acuta da

trasfusione di emazie ABO

incompatibli

Rischio di reazione emolitica : 1:160.000 trasfusioni

Rischio di decesso: 1: 1.000.000 trasfusioni

* Rischio di trasfusione “errata”: 1:30.000 – 40.000 trasfusioni



Verona 10/04/2013

REAZIONE TRASFUSIONALE EMOLITICA IMMEDIATA

RICEVENTE

Anti A/B/AB DONATORE

Emazie A/B/AB +

TRASFUSIONE DI EMAZIE ABO INCOMPATIBILI

SEQUENZA DELI EVENTI

1. Attivazione del complemento con formazione

del complesso C5-9: emolisi intravascolare

delle emazie trasfuse

2. Liberazione di anafilotossine e di citochine

con azione principalmente a livello del sistema

cardiovascolare e respiratorio

3. Vasocostrizione renale prolungata, grandi

quantità di Hb libera ed immunocomplessi:

azione dannosa sull’emuntorio renale

4. Liberazione di stromi cellulari: attivazione

della cascata coagulativa



Verona 10/04/2013


DISTRUZIONE INTRAVASCOLARE DELLE EMAZIE TRASFUSE

A: SOPRAVVIVENZA NORMALE

60 minuti: sopravvivenza = 97-100%

24 ore: sopravvivenza = 95-100%

D: EMOLISI INTRAVASCOLARE

Anticorpi fortemente emolitici / alto titolo

60 minuti: sopravvivenza = 5-10%

24 ore : sopravvivenza = 0-10%

In presenza di anticorpi emolitici a titolo

non elevato la sopravvivenza a 60 minuti e

a 24 ore può essere nettamente superiore

Fattori significativi per l’entità dell’emolisi

titolo anticorpale anti A / anti B

efficienza del sistema del complemento

PERCENTUALE DI SOPRAVVIVENZA DELLE EMAZIE NELLE

PRIME 24 ORE SUCCESSIVE ALLA TRASFUSIONE



Verona 10/04/2013


MANIFESTAZIONI CLINICHE E COMPLICAZIONI

EMOLISI INTRAVASCOLARE

Urine di colore rosso / rosso bruno

Plasma rosa / rosso nelle prime ore

Anemizzazione

Ittero

ATTIVAZIONE COMPLEMENTO E

LIBERAZIONE DI CITOCHINE

Brivido, flushing, orticaria, febbre, agitazione

Dolore: sito di infusione, dorso, fianchi, torace, inguine

Cefalea, nausea, vomito, tachicardia, aritmie

Broncospasmo, dispnea, senso di costrizione toracico

Ipotensione, shock ipovolemico

COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONE

RENALE

Alterazione degli indici di funzionalità renale

Oligo-anuria, IRA, IRC

ATTIVAZIONE DELLA COAGULAZIONE

Innesco della CID

Sanguinamento anomalo

Trombi nei microvasi: danni ischemici

Severità quadro dipende da: mL di CE trasfusi, titolo anticorpale del ricevente, comorbidità

Mortalità complessiva per trasfusione di emazie ABO incompatibili: 10 – 20% casi

Rischio elevato: trasfusione > 50-100 mL GR, e/o titolo anticorpale > 64



Verona 10/04/2013


TRATTAMENTO DEI CASI CON EMOLISI

Modificato da: Rossi’s. Principles of Transfusion Medicine. Fourth Edition

MANIFESTAZIONI MINIME Attento monitoraggio in ambiente adeguato

Terapia sintomatica

TERAPIA VASODILATAZIONE /

SHOCK

Infusione di liquidi: fisiologica e/o glucosata 5%

Dopamina: 2-5 μg/Kg/min

PREVENZIONE/TRATTAMENTO

DANNO RENALE

Infusione di liquidi e alcalinizzazione urine

Furosemide: 40-80mg

Mannitolo 20%

Dialisi, Ultrafiltrazione renale

TRATTAMENTO DELLA CID

Plasma fresco congelato: limitato a casi con emorragia attiva

Concentrati piastrinici: limitati a casi con emorragia attiva

Eparina: uso controverso



Verona 10/04/2013


PREVENZIONE DEGLI ERRORI TRASFUSIONALI

PUNTI CRITICI DEL PROCESSO TRASFUSIONALE

Reparto

Compilazione richiesta trasfusionale

Prelievo campioni ematici

Etichettatura campioni ematici

Servizio Tasfusionale

Selezione emocomponente

Esecuzione test pre-trasfusionali

Consegna emocomponente

Reparto

Identificazione ricevente

Effettuazione della trasfusione

Monitoraggio della trasfusione

STESURA E RISPETTO TASSATIVO DELLE PROCEDURE OPERATIVE

Reparto

Richiesta gruppo e TAI

Richiesta emocomponenti

Prelievo campioni ematici

Servizio Tasfusionale

Accettazione richieste e campioni

Esecuzione test pre-trasfusionali

Assegnazione e consegna sangue

Reparto

Controlli pre-trasfusione

Trasfusione emocomponenti

Monitoraggio ricevente



Verona 10/04/2013




ESEMPIO DI ERRORE NEL PROCESSO TRASFUSIONALE

Errore al momento del prelievo del campione

per i test pre-trasfusionali

1. Due pazienti in attesa di valutazione: Shirley Bloggs e Lara Croft

2. Il sanitario chiede di vedere Lara Croft

3. Entra in ambulatorio Lara Croft con la cartella di Shirley Bloggs

4. Vengono eseguiti i prelievi per il gruppo e le prove di compatibilità

5. Il campione di sangue di Lara Croft viene etichettato come Shirley Bloggs

6. Shirley Bloggs, di gruppo O, riceve 2 unità di gruppo A

7. Emolisi intravascolare acuta


Verona 10/04/2013




ESEMPIO DI ERRORE NEL PROCESSO TRASFUSIONALE

Errore al momento dell’effettuazione

della trasfusione

1. Due pazienti ricoverati presso una Unità operativa: Ron Biggs e Reg Biggins

2. Il sanitario chiede di trasfondere Ron Biggs

3. Viene consegnato il sangue preparato per Reg Biggins

4. Non viene effettuato il controllo al letto del paziente

5. Viene erroneamente trasfuso a Ron Biggs il sangue preparato per Reg Biggins

6. Fortunatamente il sangue è ABO compatibile

7. Nessuna reazione emolitica


Verona 10/04/2013

REAZIONE FEBBRILE NON EMOLITICA

ASPETTI FISIOPATOLOGICI E CLINICI

Interazione tra anticorpi del ricevente e antigeni

dei leucociti presenti negli emocomponenti trasfusi

Attivazione del complemento

Rilascio di sostanze vasoattive

Degranulazione dei leucociti

Rilascio di citochine pirogene

Primi 5 minuti: flushing, senso di calore

Successivi 45 minuti: nessun disturbo

Dopo 50-60 minuti: reazione febbrile senso di freddo,

brividi scuotenti, dispnea, ipertensione

cefalea, vomito

Regressione quadro entro 24 ore


TRATTAMENTO PREVENZIONE

1. Sospendere immediatamente la trasfusione

2. Somministrare antipiretici (paracetamolo)

3. Escludere altre cause di febbre (emolisi, sepsi)

1. Utilizzo di emocomponenti leucodepleti

2. Eventuale utilizzo emocomponenti

leucodepleti e deplasmizzati


Verona 10/04/2013

REAZIONE TRASFUSIONALE DI TIPO ALLERGICO

ASPETTI FISIOPATOLOGICI E CLINICI

Sostanze solubili presenti nel plasma del donatore +

IgE legate alla mast cellule nel ricevente allergico

Attivazione mast cellule

Rilascio di Istamina e altre sostanze vasoattive

CUTE APPARATO

RESPIRATORIO

APPARATO

GASTROENTERICO

APPARATO

CARDIOVASCOLARE

Forme lievi Forme intermedie Reazioni Anafilattiche

1. Comparsa immediata (lenta nelle

forme più lievi)

2. Lesioni orticarioidi ± pruriginose

al tronco o al collo

3. Angioedema

4. Assenza di febbre o altri disturbi

1. Comparsa immediata (lenta nelle

forme più lievi)

2. Tosse, raucedine, sibili, dispnea,

oppressione retrosternale

3. Nausea, vomito, diarrea

4. Ipotensione, tachicardia, aritmie

1. Comparsa immediata (dopo

infusione di pochi ml)

2. Quadro severo: ipotensione,

orticaria, dispnea, agitazione,

perdita di coscienza, shock

3. Es. deficit congenito IgA

TRATTAMENTO PREVENZIONE

1. Sospendere immediatamente la trasfusione

2. Antistaminici: (es. clorfenamina fl 10 mg IM/SC/EV)

3. Corticosteroidi (Idrocortisone fl 100 -500 mg EV)

1. Antistaminici: (clorfenamina cpr 4 mg os)

2. Corticosteroidi (Idrocortisone 100 -500 mg EV

3. Eventuale utilizzo emocomponenti deplasmizzati



Verona 10/04/2013

TRALI (TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY)

DEFINIZIONE, ASPETTI CLINICI E RADIOLOGICI

Edema polmonare acuto non cardiogeno che si sviluppa a seguito della trasfusione

di plasma fresco congelato o di emocomponenti contenenti plasma.

1. Esordio in relazione all’evento trasfusionale

Inizio acuto durante la trasfusione o entro 6 ore dalla trasfusione

In assenza di segni di sovraccarico cardiocircolatorio

2. Manifestazioni cliniche

Senso di difficoltà respiratoria, respiro superficiale, tosse secca, nausea, brividi, malessere

Ipotensione, tachipnea, tachicardia, febbre, copioso essudato tracheale, crepitii polmonari

Ipossia e ipercapnia ± severe

Ripresa della normale funzione respiratoria: dopo 6 ore (casi lievi), dopo 24 ore (casi severi)

3. Meccanismo patogenetico immunologico

Prolungato tempo di transito dei neutrofili a livello del circolo polmonare

Anticorpi del donatore si legano ai neutrofili del ricevente

Degranulazione dei neutrofili, edema interstiziale ed intralveolare

4. Aspetti radiologici

Chiazze irregolari o nodulari periferiche localizzate prevalentemente agli apici e agli angoli

costo frenici

Rx torace: tipica ombreggiatura nodulare (“bat’s wing pattern”)



Verona 10/04/2013

TRALI (TRANSFUSION-RELATED ACUTE LUNG INJURY)

ISTOPATOLOGIA E ASPETTO RADIOLOGICO

Rossi’s. Principles of Transfusion Medicine. Fourth Edition



Verona 10/04/2013

EMOVIGILANZA DIMT VERONA

ANNO 2013: TRASFUSIONI E REAZIONE AVVERSE

Trasfusioni effettuate presso il DIMT di

Verona nel corso del 2013

Prodotto

trasfuso

N° unità

trasfuse

N° pazienti

trasfusi

Globuli rossi 52.508 10.896

Plasma 14.856 2.436

Piastrine 4.553 795

Segnalazioni di Reazioni avverse nel DIMT di

Verona nel corso del 2013

Numero totale di segnalazioni 141

Reazioni allergiche minori 64

Reazioni febbrili non emolitiche 31

Reazioni allergiche intermedie 4

Ipertensione 0

Ipotensione 2

Dispnea 0

Emolisi intravascolare acuta immunomediata 0

Emolisi intravascolare acuta non immunomediata 0

Anafilassi e reazioni anafilattoidi 0

Shock infettivo 0

TRALI 0

Sovraccarico cardiocircolatorio 3

Reazione emolitica ritardata 0

Porpora post-trasfusionale 0

35 segnalazioni: non classificate come reazioni trasfusionali

Trasfusa 1 unità di Emazie ABO incompatibili; no emolisi



Verona 10/04/2013

EMOVIGILANZA IN ITALIA (SISTRA)

ANNO 2011: TRASFUSIONI E REAZIONE AVVERSE

Trasfusioni effettuate in Italia nel 2011

Prodotto

trasfuso

N° unità

trasfuse

N° pazienti

trasfusi

Globuli rossi 2.535.224 667.332

Plasma 445.309 96.964

Piastrine 372.579 64.311

Segnalazioni di Reazioni avverse in Italia nel

2011

Numero totale di segnalazioni 1685

Reazioni allergiche 657

Reazioni febbrili non emolitiche 600

Altro 147

Dispnea 85

Ipotensione 37

Sovraccarico circolatorio 43

Anafilassi 25

Ipertensione 21

Reazione emolitica ritardata 6

TRALI 4

Reazione emolitica acuta da ABO 3

Shock anafilattico 3

Porpora post-trasfusionale 3

GvHD 0



Verona 10/04/2013

EMOVIGILANZA IN ITALIA (SISTRA)

RAPPORTO 2009-2011: CONCLUSIONI E COMMENTI

1. Le seppur rare reazioni emolitiche acute da

incompatibilità ABO (4 casi) che hanno avuto

esito letale sono tutte scaturite da errori di

identificazione del paziente prevalentemente al

momento della trasfusione.

2. Questa evidenza impone la necessità di introdurre,

anche mediante rigorose prescrizioni normative,

procedure adeguate per l’identificazione del

paziente in tutte le fasi del processo trasfusionale,

condivise con tutti i soggetti coinvolti, e di valutare

l’opportunità e la sostenibilità di introdurre

strumenti barriera basati su tecnologie

informatiche a supporto degli operatori.


Report sugli errori ABO in Italia

(da gennaio 2009 a dicembre 2012)

• 9.972.971 GR trasfusi

• 51 trasfusioni “errate” (1/195.548 trasfusioni)

• 36 ABO incompatibili, 15 ABO compatibili

• 4 decessi (1/2.493.242 trasfusioni)

reazioni trasfusionali: prevenzione, diagnosi e … · dispnea 0 emolisi intravascolare acuta...

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