LA MALATTIA REUMATICALA MALATTIA REUMATICA

G.Weber

definizione

Patologia infiammatoria multisistemica a patogenesi immunomediata che insorge in soggetti predisposti come sequela di un’infezione del faringe da parte dello Streptococco beta-emolitico di gruppo A (Streptococcus Pyogenes) non trattata o trattata in modo non adeguato.

Coinvolgimento:

•ARTICOLARE artrite (80%) autolimitantesi

•CARDIACO cardite (40-75%) possibile evoluzione in cardiopatia cronica

•NEUROLOGICO corea (10%) autolimitantesi

•CUTANEO eritema marginato e noduli sottocutanei (5-10%) autolimitantesi

•Stagionalità: autunno, inverno e inizio primavera, in rapporto a calendario scolastico

•Età tipica d’insorgenza: tra i 5 e i 15 anni

Primo episodio: prima dell’adolescenza (picco intorno agli 8 anni)

Ricadute :età adolescenziale e giovane adulta

Prevalenza di cardite reumatica: aumenta con l’età (picco 25-35 anni) 

epidemiologia (1)

epidemiologia (2)

Paesi industrializzati: In Europa e in USA è oggi una malattia rara. Incidenza: 0.2-0.5 casi /100.000/anno. Migliori condizioni di via, miglioramento dell’accesso alle cure mediche, uso degli antibiotici.

Paesi in via di sviluppo: Endemica e tuttora una delle cause principali di patologia cardiovascolare acquisita. Incidenza in India: da 0.2 a 0.75/1000/anno. Prevalenza di cardite reumatica:da 0.4 a 21 /1000

patogenesi

Esagerata risposta immunitaria a specifici epitopi batterici in un soggetto predisposto

A determinare la malattia concorrono:

•le carattestiche dell’agente patogeno: ceppi “reumatogeni”

•la predisposizione

•la risposta immunitaria

patogenesi

Fattori ambientali,spt sovraffollamento

Evento precipitante: infezione con un ceppo di streptococco di gruppo A

con specifici fattori di virulenza

Soggettopredisposto

Mimetismo molecolare tra antigeni dello streptococco di gruppo A e tessuti dell’ospite

Esagerata risposta immunitaria mediata dalle

cellule T

Fattori dell’ospite geneticamente

determinati

Primo episodio di febbre reumatica

Cardite reumatica

Episodi ricorrenti di malattia reumatica

sintomatologia

Esordio ACUTO a distanza di 2-4 settimane da una faringite streptococcica (infezione

primaria)

Le manifestazioni cliniche della febbre reumatica sono variabili da individuo a

individuo

criteri di Jones per la diagnosi di malattia

reumatica

MAGGIORI

Cardite

Artrite

Eritema marginato

Noduli sottocutanei

Corea

criteri di Jones per la diagnosi di malattia

reumatica MINORI

Febbre

Artralgie

Aumento indici infiammatori

Allungamento intervallo PR all’ECG

Precedente attacco reumatico

2 o più criteri maggiori

oppure

1 criterio maggiore e 2 o più criteri minori

+

segni di una pregressa infezione da streptococco di gruppo A

DIAGNOSI:

In 3 circostanze la diagnosi può essere posta SENZA aderire ai criteri di Jones:

1. se si manifesta unicamente come COREA;

2. riscontro tardivo di una CARDITE rimasta sintomatologicamente silente;

3. in caso di recidiva.

E’ importante per avvalorare la diagnosi :

1. ANAMNESI POSITIVA per faringite o faringotonsillite 1-3 settimane prima dell’esordio dell’artrite

2. titolo antistreptolisinico (TAS): si deve dimostrare un AUMENTO del titolo a distanza di 2-3 settimane dalla prima titolazione

3. isolamento dello streptococco dal faringe: è meno importante ai fini diagnostici in quanto raramente risulta positivo (20% nei bambini più piccoli) al momento dell’attacco di reumatismo articolare acuto;

NB: un tampone positivo non permette di distinguere tra infezione in atto o stato di portatore sano (10% dei soggetti trattati in modo adeguato)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLE PIÙ COMUNI PRESENTAZIONI DELLA MALATTIA REUMATICA

Presentazione 

Poliartrite e febbre Cardite Corea 

Diagnosi differenziale

Artrite settica Soffio innocente LES

  Connettivopatia o altra malattia autoimmune¹ Prolasso valvola mitrale Intossicazione da farmaci

  Artropatia virale² Cardiopatia congenita Malattia di Wilson

  Artropatia reattiva Endocardite infettiva Tic³

  Malattia di Lyme Cardiomiopatia ipertrofica Paralisi cerebrale coreoatetosica

  Anemia drepanocitica Miocardite virale o idiopatica Encefalite

  Endocardite infettiva Pericardite virale o idiopatica Corea familiare (malattia di Huntington)

  Leucemia o linfoma   Tumore cerebrale

  Gotta o pseudogotta   Malattia di Lyme

      Ormoni*

¹Incluse artrite reumatoide, artrite cronica giovanile, malattie intestinali croniche, LES, vasculiti sistemiche, sarcoidosi²Micoplasma, CMV, EBV, parvovirus, epatiti, vaccinazioni rosolia, Yersinia e altri patogeni intestinali³PANDAS*Contraccettivi orali, gravidanza, ipertiroidismo, ipoparatiroidismo

artrite (80%)

•Poliartrite

•Migrante e sostitutiva

•Autolimitantisi

•Tutte articolazioni

(spt caviglie e ginocchia, gomiti e polsi)

•Tumor, rubor, calor, funtio lesa

•Risponde ad ASA

cardite (40%-75%)

Lesioni dell’endocardio e miocardio , più raro pericardio

Valvolite mitrale, aorta (rara tricuspide polmonare)

•tachicardia eccessiva rispetto entità della febbre

•soffio sistolico apicale, provocato dall’insufficienza mitralica

•soffio proto/meso-diastolico, al 3° spazio intercostale destro, se coinvolgimento valvola aortica

•sfregamenti e toni cardiaci ovattati, dolore toracico (se pericardite )

•segni scompenso: tosse, dispnea, epatomegalia

corea di Sydenham (5-10%)

•smorfie faciali, fascicolazioni della lingua, perdita di controllo della motilità fine, disartria e eloquio improvviso

•alterazioni della scrittura, difficoltà nel vestirsi e nel prendersi cura di sé o addirittura nel camminare e nel mangiare dovuto a movimenti involontari e incoordinati

•possono scomparire durante il sonno o aggravarsi a causa di stress o di affaticamento

•movimenti improvvisi, involontari, aritmici, clonici e afinilistici

eritema marginato e noduli sottocutanei

Presenti nel 5-10% dei pazienti.Patognomonici ma rari (più frequentemente con interessamento cardiaco).

I noduli sottocutanei sono tardivi; sulle superfici estensorie delle grandi articolazioni, indolori, transitori

L’eritema marginato è un rash cutaneo serpiginoso, piano, indolore e che non lascia cicatrici. E’ transitorio e dura a volte meno di un giorno.

esami di laboratorio

•aumento di VES e PCR

•leucocitosi neutrofila

•ECG: allungamento del tratto PR

•Ecocardio: può evidenziare la presenza di un coinvolgimento valvolare anche in assenza di soffio all’auscultazione

esami strumentali

terapia (1)ARTRITE

ACIDO ACETILSALICILICO (ASA):80-100 mg/Kg/die in 4 somministrazioni

per almeno 2-6 settimane fino a regressione dei sintomi e normalizzazione degli esami di laboratorio

DIFFICOLTA’ trattamento a lungo termine con ASA ad alte dosi:

1. effetto gastrolesivo: utile ASA microcapsulato in etilcellulosa (=cemirit cp da 200 e 800 mg)

2. tossicità da salicilati (tinniti, cefalea, nausea, vomito, tachipnea)

3. aumento di LDH,AST, ALT (Monitorare prima e durante terapia)

CARDITE

 PREDNISONE per os (=Deltacortene cp da 5 e 25 mg):

1-2 mg/Kg/die in 2-3 dosi

per almeno 2 settimane, con successiva graduale riduzione fino alla sospensione (1/4 o 1/5 della dose ogni

settimana)

•durante la riduzione dello steroide introdurre ASA per evitare il rebound

•se insufficienza cardiaca: vasodilatatori periferici (ACE-inibitori) per ridurre il postcarico, diuretici.

•riposo per almeno 4 settimane

terapia (2)

terapia (3)

COREA

•nella maggior parte dei casi NON NECESSITA DI

TRATTAMENTO

•trattamento solo per forme moderate-gravi con

sintomatologia disturbante per il paziente

Patogenesi della corea disfunzione biochimica del corpo striato in risposta ad un’infezione streptococcica. Squilibrio tra

sistema dopaminergico e colinergico che determina una iperattività dopaminergica

•Aloperidolo (inibitore recettore della dopamina)

profilassi primaria (1)

DIAGNOSTICARE E TRATTARE i casi di faringite streptococcica con terapia antibiotica specifica

(anche se quasi la metà degli attacchi malattia reumatica è la conseguenza di infezioni faringee subcliniche o asintomatice)

DIAGNOSI importante ai fini terapeutici:

TAMPONE FARINGEO (coltura + test rapidi)

diagnosi di faringite streptococcica

Sintomi aspecifici:•mal di gola ad esordio improvviso•dolore alla deglutizione•febbre•adenopatia laterocervicale dolente

Sintomi specifici:•eritema tonsillo-faringeo anche con essudato purulento raccolto in corrispondenza delle cripte (angina lacunare)•petecchie sul palato•escoriazioni a livello delle narici

lo standard aureo per la diagnosi è il TAMPONE FARINGEO

profilassi primaria (2)

Da 50 anni la PENICILLINA è il trattamento di scelta della faringite streptococcica anche perché non sono stati ancora isolati ceppi penicillino-resistenti in nessuna parte del mondo.

•BENZATIN PENICILLINA G (Diaminocillina, Wycillina AP)

in unica somministrazione im

•600.000 UI se < 6 anni

•1.2000.000 UI se > 6 anni

profilassi primaria (3)

•PENICILLINA V (Fenospen cp da 1.000.000 U)

(poco usata scarsa compliance)

• AMOXICILLINA: 50 mg/Kg/die in 3 sommin. per 10 gg per os

AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO: 50 mg/Kg/die in 2 sommin per 10 gg per os)

CEFPODOXIMA: 8 mg/Kg/die in una somministrazione per 5 giorni)

nei soggetti allergici a penicillina:

• ERITROMICINA: 40-50 mg/Kg/die in 3 somministrazioni per 10 giorni per os

• AZITROMICINA: 10 mg/Kg/die in un'unica somministrazione per 3-5 giorni

prognosi (1)

•Un episodio acuto di malattia reumatica si risolve in genere entro un periodo di 3 mesi nell’80% dei pazienti, entro 4 nel rimanente 20%

•La prognosi è condizionata dalle alterazioni tardive della cardiopatia reumatica cronica e dalle recidive.

•Le ricadute sono più frequenti nei primi 3-5 anni che seguono il primo attacco.

rischio cardite cronica

•0 al 12% nei pazienti che non hanno avuto cardite al primo episodio.

•18% nei pazienti con cardite iniziale lieve

•70% nei pazienti con cardite grave (scompenso, pericardite)

•se iniziale grave cardiomegalia e insufficienza cardiaca: facile l’evoluzione verso insufficienza o stenosi permanenti (trattamento chirurgico)  

profilassi secondaria (1)

A TUTTI i soggetti che hanno avuto un attacco di malattia reumatica (indipendentemente dal coinvolgimento

cardiaco o meno) per evitare le recidive.

BENZATIN PENICILLINA G (Diaminocillina, Wycillina AP)

ogni 3-4 settimane im

•600.000 UI se < 6 anni

•1.2000.000 UI se > 6 anni

ERITROMICINA

•250 mg per 2 somministrazioni giornaliere per os

profilassi secondaria (2)

Durata del trattamento:

•Nei soggetti senza cardite per 5 anni dall’attacco e fino i 18 anni (qualunque sia l’età)

•Se cardite lieve o guarita per 10 anni dall’attacco e fino ai 25 anni (qualunque sia l’età)

•Per tutta la vita nei soggetti con cardite grave

NB: PROFILASSI PER L’ENDOCARDITE BATTERICA NEI SOGGETTI CON CARDIOPATIA

Profilassi endocardite batterica (manovre al cavo orale e alte vie

respiratorie)•REGIME STANDARD:

AMOXICILLLINA per os: 50 mg/Kg 1 ora prima della manovra

25 mg/Kg 6 ore dopo la prima dose

•Pz non in grado di assumere tp per os:

AMPICILLINA: 50 mg/Kg im o ev 30’ prima della manovra

25 mg/Kg im o ev 6 h dopo la dose iniziale

•Pz ad elevato rischio

30’ prima della manovra: ampicillina 50 mg/Kg im o ev + gentamicina 2 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)

Profilassi endocardite batterica (manovre app gastroenterico e

genito urinario)•Pz a basso rischio:

AMOXICILLINA: 50 mg/kg per os 1 ora prima della manovra

25 mg/Kg per os 6 ore dopo la 1° somministrazione

Se non è possibile somministrazione per os:

AMPICILLINA im o ev allo stesso dosaggio e per la stessa durata dell’amoxicillina

PROFILASSI STANDARD-30’ prima della manovra: ampicillina 50 mg/Kg im o ev

+ gentamicina 2 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)

-Ogni 8 ore dopo la dose iniziale e per le prime 24 ore:

ampicillina 50 mg/Kg im o ev

+ gentamicina 1 mg/Kg (max 80 mg) im o ev (flebina)