Anemie in età pediatrica

Giovanni Carlo Del Vecchio

U.O. Pediatria “B. Trambusti”

Direttore Prof.ssa P Giordano

Azienda Ospedaliero Universitaria Consorziale

Policlinico-Giovanni XXIII

Formazione ASL/BA

Vittoria Park Hotel

Bari 17 Febbraio 2018

SINTESI

CON PARTE

DELLE SLIDES

Obiettivi

• Condividere informazioni / esperienza

su anemie in età pediatrica

• Favorire gestione condivisa e coordinata

tra ospedale e territorio

Sintesi della Presentazione

• Introduzione e definizioni

4-16

• Scenari e casi clinici 18-55

• Considerazioni conclusive

57- 59

Anemia?

• Riduzione massa eritrocitaria

• Riduzione della quantità di emoglobina

per unità di volume di sangue

• Valori normali specifici per età e sesso

Anemia Basics

All anemias are either due to….

1. Ineffective RBC production

or

2. Accelerated destruction of the RBC

** The Reticulocyte count and RBC

indices are key to breaking these large

categories down into a manageable

differential

Developing your differential

• History and Physical

• Blood tests

– CBC

– indices

– retic count

– peripheral smear

ESAME EMOCROMOCITOMETRICO

• Conteggio totale dei globuli bianchi (WBC)

• Conteggio totale dei globuli rossi (RBC)

• Emoglobina (HGB)

• Ematocrito (HCT)

• Volume corpuscolare medio (MCV)

• Contenuto medio emoglobinico (MCH)

• Concentrazione corpuscolare media

emoglobinica (MCHC)

• RDW

• Conteggio totale delle piastrine

• (Conteggio dei reticolociti)

Reticulocytes

• Immature red blood cells

(larger than mature RBC’s)

• Corrected retic count=

% retic*(pt’s HCT/nl HCT)

• Retic Production Index=

corrected retic/maturation

time

• >3 adequate response

• <2 poor response

• Maturation time

% HCT Mat time

40-50 1

30-39 1.5

20-29 2

10-19 2.5

Differential of Anemia

lead poisoning

chronic disease

thalssemia

iron def

Hypochromic, microcytic

Renal disease

Transient erythroblastopenia

of childhood

Ca/BM failure

chronic dis

Normochromic,normocytic

Drugs (etoh)

Down Syndrome

Liver disease

B12/folate def

Macrocytic

Inadequate response (RPI<2)

Immune Hemolytic anemia

extrinsic factors

(DIC,HUS,TTP)

membranopathy

enzymopathy

hemoglobinopathy

Adequate response (RPI>3)

r/o blood loss/hemolytic dis

Hgb, indices, retic count and smear

Microcitica

Anemia microcitica

Cause • Comuni

Sideropenia

Tratto thalassemico

(α o β)

• Meno comuni

Malattia cronica / infiammaz.

Thalassemia maior

Emoglobinopatie

Intossicazione da piombo

Anemie microcitiche ereditarie (metab ferro/eme)

Cause sideropenia

• Deficit apporto dietetico

• Deficit di assorbimento

• Perdite ematiche

Assetto marziale

• Ferritina (infiammazione, fegato)

• Sideremia (variazioni giornaliere, infiammazione)

• Transferrina/TIBC (infiammazione)

• Zincoprotoporfirina

• Recettore solubile transferrina

Ferritina sierica

• Fonte: epatociti, macrofagi

• “Escrezione”: influenzata da livello di ferro,

citochine infiammatorie, geni

• “Recettore”: TfR1 (H ferritin)

• Ruolo possibile/ trasportatore “d’eccezione”

effetti immunosoppresione via IL10

• Significato: carenza ferro, ipotiroid, def. Vit C

flogosi, aumento di ferro, lisi cell.

Eritropoiesi “ferro-priva”

Anemia da infiammazione

(anemia da malattia cronica)

• Si sviluppa nel «setting» di una malattia

infettiva, infiammatoria o neoplastica.

• Anemia dei soggetti ricoverati in terapia

intensiva per sepsi o altre condizioni

infiammatorie. Aggravata da continui

prelievi.

Anemia of Inflammation: pathogenesis

The effects of cytokines are denoted in light green, hepcidin effects are depicted in orange, and combined effects in red. Nemeth and Ganz, Hematol Oncol Clin North Am. 2014

Weiss N Engl J Med 2005

Quadro emoglobinico

• Microcromatografia (HbA2)

• HPLC (frazioni emoglobiniche, no instabili)

• Elettroforesi Hb

HPLC

Hb normale

Determinazione HbA2 CV

• Elettroforesi Hb (Scanning densitometrico)

33,6%

• Cromatografia su colonna

14,6%

• HPLC

4,3%

Clinical Chemistry 46, 1284–1290 (2000)

Portatore beta-talassemico

Anemia Microcitica

• La forma più frequente in età pediatrica è

quella da carenza di ferro.

• Importanza del pediatra nella fase di

prevenzione, diagnosi e gestione.

• In caso di forme non chiaramente

sideropeniche

nel sospetto di portatore di talassemia

eseguire screening alla pubertà (Centro)

in altri casi inoltro Centro

Iolascon 2009

Normocitica

Non sempre Anemia Emolitica

Anemie Emolitiche

Sferocitosi

• Anemia emolitica

eredofamiliare

(AD 75%), da difetto

di membrana.

G6PD activity: (quantitative spectrophotometric assay)

G6PD IU/RBCs and G6PD IU/Hb (7 - 10 IU/g Hb)

Anemia a cellule falciformi

• A genetic hemoglobinopathy

• Results in deformation, increased rigidity, and destruction of RBCs

• Vasocclusive and pro-inflammatory disease process

• Chronic multiorgan system disease

• Severe morbidity and early mortality

Inheritance of mutated hemoglobin β-globin chain

Mutation GAG GTG at 6th codon

Glutamic acid Valine at 6th AA

.

Daniel J. Harrington, D. J., K. Adachi, and W. E. Royer, Jr. 1997. J. Mol. Biol. 272(3):398-407

Heme

Val

Red Blood Cells from Sickle Cell Anemia

OXY-STATE DEOXY-STATE

Deoxygenation of SS erythrocytes leads to intracellular hemoglobin polymerization, loss of deformability and changes in cell morphology.

Schematic diagram of mechanisms of acute sickle cell vaso-occlusive events involving the adherence of sickle

red blood cells (RBCs) or reticulocytes and neutrophils to the abnormally activated endothelial cells with the

participation of activated and phosphatidyl-serine (PS)-rich platelets (PLTs), activation of the coagulation

system, and a resulting cytokine storm.

BCAM/LU, Lutheran blood group protein; ESL, neutrophil E-selectin ligand; ICAM-4, Landsteiner-Weiner (LW) blood group glycoprotein; Mac1, b2 integrins

(aMb2 or CD11b/ CD18); MPs, microparticles; NO, nitric oxide; TSP, thrombospondin; VWF, von Willebrand factor.

Vaso-occlusive events

Manifestazioni cliniche

Acute Stroke

S.Toracica Acuta

Sequestro/Epatopatia

Crisi aplastica

Necrosi avascolare

Osteomielite

Ematuria

IRA

Sepsi

Sequestro

Emorragia

Distacco di Retina

Dattilite

Manifestazioni cliniche

Croniche Deficit cognitivo

Ulcere

Osteoporosi

Retinopatia proliferativa

Cardiomiopatia

Ipertensione Polmonare

Colelitiasi

Insufficienza

Renale Cronica

Asplenia Funzionale

Ipersplenismo

Al Curante del piccolo

Il piccolo nato in il è affetto da “Anemia a cellule falciformi”.

Per tale patologia valgono i seguenti consigli:

• Sorvegliare per eventuale insorgenza di crisi infettive e sepsi (streptococco, pneumococco, germi capsulati, salmonella…) in relazione allo stato di asplenia funzionale tipica di tale patologia.

• Sorvegliare per eventuale insorgenza di crisi aplastiche in corso di “epidemie” di infezioni da parvovirus B 19 (agente eziologico del Megaloeritema o V Malattia) o di altre infezioni virali.

• Eventuale insorgenza di crisi di sequestrazione, con aumento improvviso del volume della milza o del fegato (distensione e dolore addominale) anemizzazione con reticolocitosi (pallore, shock).

• Eventuale insorgenza di crisi vaso-occluisve che vedono tra gli organi più colpiti quelli dove il flusso di sangue è più lento e quindi più facilmente si può avere mancanza di ossigeno: ossa, fegato, rene, milza, il polmone; o in quelli dove c'è più bisogno di ossigeno: muscoli, cervello con conseguenze cha vanno dal dolore, alla sindrome toracica acuta (nuovo infiltrato all’RX torace con una delle seguenti condizioni: febbre, dispnea, dolore toracico, desaturazione) e allo stroke.

• Prevenire le crisi vaccinando (pneumococco, meningococco, haemophilus influenzae tipo b, anti-influenza annualmente…), eseguendo profilassi penicillinica, evitando tutte quelle situazioni che direttamente o indirettamente portano ad una minore disponibilità di ossigeno o ne aumentano il fabbisogno, e quindi alla formazione dei globuli rossi a falce (es. soggiorno in alta montagna, apnea, fatica fisica eccessiva, freddo, fumo passivo), evitando la disidratazione e l’immobilizzazione prolungata.

• Supplemetare acido folinico (minimo 7,5 mg a settimana) eventualmente zinco ed altre vitamine in presenza di carenza.

• Trattare il dolore lieve con paracetamolo e/o ibuprofene, le affezioni comuni come rinite, tosse senza febbre nè dolore toracico, vomito e diarrea con disidratazione lieve eventualmente contattando il Centro, inoltrare il paziente al Pronto Soccorso in presenza di segni di crisi gravi su descritte e comunque in presenza delle seguenti condizioni:

• INVITO A RECARSI SUBITO AL PRONTO SOCCORSO SE

Parametro/

Sede

Problema Possibile Causa

(lista parziale)

Temperatura Febbre uguale o

superiore a 38,5 ° C

Sepsi

Colorito Improvviso

aggravamento pallore

Crisi aplastica, crisi di

sequestrazione

Comportamento Improvvisa debolezza

e/o sonnolenza e/o

perdita sensibilità e/o

perdita movimento e/o

convulsione

Stroke

Capo Forte mal di testa e/o

vertigine

Stroke

Torace Dolore toracico,

difficoltà respiratoria

Sindrome toracica

acuta

Addome Dolore grave o

gonfiore o aumento

dimensioni milza

Crisi di sequestrazione

Pene Erezione dolorosa del

pene

Priapismo

IN CASO DI VISITA / CONSULTO MEDICO INVITO A PORTARE CON SE

Lettere dimissioni recenti ove sono riportate le condizioni intercritiche del paziente e le problematiche eventualmente in corso.

Si segnalano Raccomandazioni per la gestione della patologia pubblicate sul Sito AIEOP nella sezione documenti.

INVITO A RECARSI SUBITO AL

PRONTO SOCCORSO SE

Parametro/ Sede Problema Possibile Causa

(lista parziale)

Temperatura Febbre uguale o superiore a 38,5 ° C Sepsi

Colorito Improvviso aggravamento pallore Crisi aplastica, crisi di

sequestrazione

Comportamento

Improvvisa debolezza e/o sonnolenza e/o

perdita sensibilità e/o perdita movimento e/o

convulsione

Stroke

Capo Forte mal di testa e/o vertigine Stroke

Torace Dolore toracico, difficoltà respiratoria Sindrome toracica acuta

Addome Dolore grave o gonfiore o aumento

dimensioni milza Crisi di sequestrazione

Pene Erezione dolorosa del pene Priapismo

Macrocitica

Dalle LG ai PDTA

• Cosa andrebbe fatto

Medicina basata sule evidenze

Algoritmi

Linee Guida (LG)

• Chi fa che cosa

Percorso Diagnostico Terapeutico

Assistenziale (PDTA)

Territorio

• Importante nella prevenzione

Prevenzione primaria

Attenzione alla dieta (fave, latte)

Screening

1. U.S. Preventive Services Task Force recommends screening hemoglobin

or hematocrit between the ages of six to 12 months in high-risk infants.

Highrisk includes the following: blacks, Native Americans, Alaska natives,

infants living in poverty, immigrants from developing countries, preterm

and lowbirthweight infants and infants whose principle dietary intake is

unfortified cow’s milk. Newborns should be screened for

hemoglobinopathies with hemoglobin electrophoresis. Selective screening

is appropriate in areas of low prevalence.

2. The recommendations of the American Academy of Family Physicians are

the same as the U.S. Preventive Services Task Force.

3. American Academy of Pediatrics recommends screening hemoglobin or

hematocrit at the six-, nine-, or 12-month visit for all infants. Universal

screening for anemia in newborns is not warranted.

Screening Recommendations for

Anemia in Children

Territorio

• Importante nella prevenzione

Prevenzione secondaria

Diagnosi precoce

autonomia / invio al centro

Territorio / Ospedale

• Quando, dove e come inviare il paziente.

(Es. Linee Guida NICE per il cancro, referral)

• Come gestire le risposte ai suoi bisogni

nel tempo.

• Quale cornice organizzativa …….

Quando “inviare”

una anemia microcitica

• Ferrocarenziale non responsiva

• Sospetto stato di portatore talassemico

non chiaro

• Sospetta anemia ereditaria

• ……………

Quando “inviare”

una anemia normocitica

• Sempre nel sospetto di emolisi in urgenza

• In assenza di emolisi, nel sospetto di

anemia da «infiammazione» in relazione

alla probabile malattia sottostante se non

gestibile sul territorio

• Nel sospetto di un anemia ereditaria

• ………