reanimación · reanimación cardiopulmonar avanzada fernando sánchez perales pediatra, cs san...

RESUMEN

La parada cardiorrespiratoria es poco frecuente en Pediatría, pero esnecesario conocer las maniobras de reanimación cuando se presenta. Laprincipal actividad debe ser la prevención primaria, fundamentalmentedel síndrome de la muerte súbita del lactante y de los accidentes.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) consta de una serie de pasosque es preciso realizar de forma ordenada. Se denomina RCP básica aaquellas maniobras que se realizan para sustituir las funciones circula-toria y respiratoria sin ningún material y que pueden ser realizadas porcualquier persona, no necesariamente sanitaria. La RCP avanzada sontodas las medidas que se aplican para el tratamiento definitivo de laparada, agrupadas en tres apartados fundamentales que son: vía aéreay ventilación; accesos vasculares, fármacos y líquidos; diagnóstico y tra-tamiento de las arritmias.

Una vez restablecida la circulación es necesario estabilizar al niño ytrasladarlo adecuadamente.

INTRODUCCIÓN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la interrupción brusca, ines-perada y potencialmente reversible de la actividad mecánica del cora-

141

TallerREANIMACIÓN

CARDIOPULMONAR AVANZADA

Moderador:Fernando Sánchez PeralesPediatra, CS San Blas, Madrid

Ponentes/monitores:

� Fernando Sánchez PeralesPediatra, CS San Blas, Madrid

� Bárbara Rubio GribbleServicio de Pediatría, Hospital Universitariode Getafe, Madrid

� Javier Pérez-Lescure PicarzoUnidad de Pediatría, Fundación HospitalAlcorcón, Madrid

� Mercedes Bueno CampañaUnidad de Pediatría, Fundación HospitalAlcorcón, Madrid

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

Sánchez Perales F, Rubio Gribble B, Pérez-LescurePicarzo J, Bueno Campaña M. Reanimación cardio-pulmonar avanzada. En: AEPap ed. Curso de Ac-tualización Pediatría 2005. Madrid: Exlibris Edicio-nes; 2005. p. 141-157.

Reanimación cardiopulmonar avanzada

Fernando Sánchez PeralesPediatra, CS San Blas, Madrid.

[email protected]

Bárbara Rubio GribbleServicio de Pediatría, Hospital Universitario de Getafe, Madrid.

Javier Pérez-Lescure PicarzoUnidad de Pediatría, Fundación Hospital Alcorcón, Madrid.

Mercedes Bueno CampañaUnidad de Pediatría, Fundación Hospital Alcorcón, Madrid.

Madrid 13 al 15 de octubre de 2005

www.aepap.org

zón y de la respiración espontánea1 que puede ocurriren cualquier lugar y por distintas causas. Las maniobrasde reanimación cardiopulmonar (RCP) son aquellas quepermiten identificar a las víctimas de una PCR, alertar alos sistemas de emergencia y realizar una sustitución delas funciones respiratoria y circulatoria.

Como pediatras de Atención Primaria debemos co-nocer las maniobras de RCP y mantener al día los co-nocimientos, dado que la PCR, aunque infrecuente, pue-de darse en nuestro medio. Para ello, todo especialistaen pediatría debe realizar un curso completo de RCPcomo los que se realizan en toda España, reconocidospor el Grupo Español de RCP Pediátrica y Neonatal; yperiódicamente actualizar los conocimientos en talleresde “reciclaje”, como el que nos ocupa, con una periodi-cidad anual o al menos bienal.

La parte más importante y la que más podemos rea-lizar en nuestro medio es la prevención, sobre todo laprevención primaria: evitar que ocurra. Una vez instau-rada, el objetivo es tratar la parada convenientemente ydisminuir complicaciones.

Las maniobras de RCP son de dos tipos: básicas yavanzadas. Una vez resuelta la RCP, es necesario estabi-lizar al niño y trasladarlo. Sin olvidar en todo el procesootra parte importante que es la ética, que en este tematiene connotaciones especiales.

ETIOLOGÍA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA

En los niños, la mayoría de las PCR no se producende forma súbita, como es habitual en los adultos, sinoque se suelen producir en el contexto de enfermeda-des que ocasionan un deterioro progresivo de la fun-ción respiratoria o cardiaca, y es la parada el estadiofinal del proceso. Los factores de riesgo más importan-tes son la hipoxia, la acidosis respiratoria y las alteracio-nes electrolíticas. En la edad pediátrica, lo frecuente,también a diferencia de en los adultos, es encontrasecon una parada inicialmente respiratoria que secunda-riamente produce parada cardiaca.

Las causas más frecuentes de PCR son2:

• Síndrome de la muerte súbita del lactante (SMSL)3

(causa más frecuente en menores de 1 año previa-mente sanos).

• Accidentes (causa más frecuente en mayores de1 año)4.

• Enfermedades respiratorias (obstrucción anató-mica o inflamatoria de la vía aérea, neumonías, as-piración de cuerpo extraño, inhalación de gas).

• Enfermedades cardiovasculares.

• Enfermedades neurológicas.

• Sepsis.

PREVENCIÓN

Como ya hemos comentado, el mejor tratamiento dela PCR es evitar que ocurra y ahí los pediatras deAtención Primaria (PAP) representamos un papel fun-damental, teniendo en cuenta que las principales causasson el SMSL3 en menores de un año y los accidentes enlos mayores de esa edad. La prevención tanto del SMSLcomo de los accidentes4 entra dentro del trabajo habi-tual de los PAP, estando muy sensibilizados con ambostemas.

RCP BÁSICA

Es el conjunto de maniobras que permiten identificarla situación de PCR, realizar una sustitución de la fun-ción circulatoria y respiratoria sin ningún material y aler-tar a los sistemas de emergencias. Puede ser realizadapor cualquier persona entrenada en RCP básica (no espreciso ser sanitario) y en cualquier lugar. El objetivo esaportar una oxigenación de emergencia hasta que laparada pueda ser tratada definitivamente, y por ello esnecesario comenzarla lo antes posible ya que el pro-nóstico depende, en parte, de la eficacia de estas medi-das iniciales.

142

A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 5

Consta de una serie de pasos que deben ser realiza-dos de forma secuencial y siempre en el mismo orden,estando seguros de haberlo realizado correctamenteantes de pasar al siguiente (Figura 1).

En caso de sospecha de obstrucción de la vía aérea,cuando se ha presenciado o si presenta signos eviden-tes de ello, o bien cuando no se aprecian movimientostorácicos durante las maniobras de insuflación, trasrecolocar la vía aérea, es necesario realizar maniobrasde desobstrucción:

Cuando un objeto se introduce en la vía aérea (atra-gantamiento), se produce una reacción fisiológica paratratar de expulsarlo que es la tos. Por tanto, cuando el

niño está consciente se le debe estimular para que tosa(o para que llore el lactante), pero sin interrumpirle congolpes en la espalda ni otras maniobras.

Si los esfuerzos respiratorios son ineficaces o el niñopierde la conciencia, se debe:

1. En lactantes:

a) Examinar la boca y eliminar cualquier cuer-po extraño claramente visible. Nunca tratarde extraerlo a ciegas, porque cualquier ma-niobra puede empujarlo más al interior pro-vocando una obstrucción mayor o lesionan-do los tejidos.

143

R E A N I M A C I Ó N C A R D I O P U L M O N A R A V A N Z A D A

Figura 1. Secuencia de pasos en la RCP básica

Comprobar inconsciencia

(1)En lactantes se puede activar mientras caminamos con el niÒo e n el brazo y se continua con RCP básica.

Apertura de la vía aérea(maniobra frente-mentón

o tracción mandibular)

Comprobar respiración(ver, oír, sentir)

Comprobar signos vitales (pulso, tos, movimiento…) (10 seg)

Seguir ventilando (20 insuflaciones por minuto)

Masaje cardiaco 5 compresiones/1ventilación. 100 compresiones/min

Continuar RCPActivar sistema de emergencias al minuto(1)

Ventilar 5 insuflaciones

Posición de seguridad

Recolocar vía aérea y dar5 insuflaciones

Si no respuesta, tratar como obstrucción

Establecer seguridad del niño y reanimador. Pedir ¡AYUDA!

Observar

No respira

No

Si respira

No elevación de tórax

b) Abrir la vía aérea y comprobar si el niño res-pira. Si no respira, se efectúan 5 insuflacionescon ventilación boca-boca y nariz. Si se logramovilizar el tórax, se continuará con la ven-tilación.

c) Si no se logra movilizar el tórax: dar 5 gol-pes en la espalda, colocando al lactante endecúbito prono sobre nuestro antebrazo,con su cabeza en posición baja y sujetándo-lo por la mandíbula con nuestra mano, conel talón de la otra mano en la zona interes-capular con golpes rápidos y moderadamen-te fuertes.

d) Dar 5 golpes en el pecho: cambiando al lac-tante a decúbito supino, manteniendo sucabeza en posición baja, realizando cincocompresiones torácicas con dos dedos en lamisma zona que el masaje cardiaco, pero másfuertes y más lentas.

e) Examinar la boca, abrir la vía aérea y com-probar si respira.

f) Si no respira: 5 insuflaciones.

g) Si no se consigue ventilar, se repiten las se-cuencias de golpes en la espalda, compresio-nes torácicas, insuflaciones, hasta que se con-sigue la desobstrucción.

2. En niños:

a) Mientras la tos sea efectiva hay que estimu-larle para que tosa. Cuando la tos se vuelveineficaz y si mantiene la conciencia, nos situa-mos por detrás del niño pasando los brazosbajo las axilas y colocamos las manos en elabdomen efectuando 5 compresiones en elepigastrio hacia arriba y hacia atrás, con ob-jeto de aumentar la presión intraabdominalelevando el diafragma para expulsar el cuer-po extraño.

b) Si el niño está inconsciente: examinamos laboca, abrimos la vía aérea y comprobamossi respira.

c) Si no respira, realizamos 5 insuflaciones

d) Si no se consigue introducir el aire, daremos5 compresiones abdominales, colocándonosa horcajadas sobre el niño y comprimiendohacia arriba y hacia atrás en la zona epigás-trica.

e) Examinamos nuevamente la boca, extrayen-do un cuerpo extraño si es visible, abrimosla vía aérea, comprobamos si respira.

f) Si no respira, realizamos de nuevo 5 insufla-ciones y se repiten los ciclos hasta lograr ladesobstrucción.

RCP AVANZADA

Son aquellas medidas que se deben aplicar para eltratamiento definitivo de una PCR. La RCP avanzada, adiferencia de la básica, requiere medios técnicos ade-cuados y personal cualificado y entrenado. El pronósti-co de la RCP avanzada mejora cuando la RCP básicaprevia ha sido eficaz.

La RCP avanzada consta de varios apartados que sedeben ir realizando de forma simultánea:

1. Optimización de la vía aérea y ventilación.

2. Accesos vasculares, fármacos y líquidos.

3. Diagnóstico y tratamiento de arritmias.

VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN

Es fundamental mantener una vía aérea permeable yuna ventilación eficaz. Para ello, el mejor método es laintubación orotraqueal, la cual requiere un tiempo y unmaterial.

144


Control de la vía aérea

Los pasos y las técnicas a realizar son5:

1. Apertura de la vía aérea: la misma maniobra (fren-te mentón) que en RCP básica.

2. Introducción de cánula orofaríngea (Guedel):permite desplazar la parte posterior de la lenguapudiendo abandonar la tracción mandibular. De-be tener el tamaño adecuado (longitud igual a ladistancia entre los incisivos centrales superiores yel ángulo de la mandíbula) ya que: si es demasia-do pequeña no mantiene la apertura de la víaaérea, y si es demasiado grande, la obstruye. Enlos lactantes se debe colocar directamente, ayu-dándonos de un depresor con la concavidad ha-cia abajo. En niños se coloca como en el adulto,introduciéndose en la boca con la concavidad ha-cia arriba hasta que topamos con la parte poste-rior del paladar, girando posteriormente 180ºhasta dejarla colocada.

3. Aspiración de secreciones.

4. Ventilación con bolsa autoinflable (Ambú®) co-nectada a una fuente de oxígeno y mascarillalaríngea. Es imprescindible antes de la intuba-ción ventilar adecuadamente al paciente y, si nose consigue, intubar en un tiempo prudencial,que luego veremos, se debe interrumpir lamaniobra y volver a ventilar con bolsa y mas-carilla. En caso de poca experiencia o intuba-ción dificultosa, una ventilación eficaz y bienrealizada con bolsa autoinflable puede mante-ner al paciente oxigenado varios minutos. Elproblema es que al no aislar la vía aérea sepuede distender el estómago causando dificul-tad ventilatoria.

5. Intubación orotraqueal. Ventajas:

a) Previene la distensión gástrica y la aspiraciónpulmonar.

b) Facilita la eliminación de secreciones de lavía aérea.

c) Permite administrar algunos fármacos mien-tras se consigue acceso venoso.

d) Permite la sincronización entre ventilación ymasaje cardiaco.

Existen algunas diferencias anatómicas entre lavía aérea del niño y la del adulto:

a) La lengua es relativamente mayor.

b) La laringe es más estrecha y está situada másalta.

c) La epiglotis es proporcionalmente más larga.

d) En los menores de 8 años, el mayor estre-chamiento de la tráquea se encuentra a laaltura del cartílago cricoides y no en lascuerdas vocales como en el adulto.

Estas diferencias hacen que se usen palas rec-tas en el laringoscopio en recién nacidos y me-nores de 6 meses y que en niños menores de8 años el tubo endotraqueal (TET) no lleve ba-lón para no lesionar el cartílago cricoides alhincharlo.

Es necesario conocer el tamaño del TET paracada edad y preparar tubos de un tamaño infe-rior y superior.

Técnica de intubación:

1. Aspiración de secreciones de orofaringe.

2. Ventilar con mascarilla facial + bolsa autoin-flable conectada a oxígeno al 100%.

3. Preparar el material necesario (número detubo, tipo de tubo, con balón o sin balón, tipo

145


de pala y número, fiador semirrígido) y veri-ficar el funcionamiento correcto (comprobarluz, pilas, bombilla).

4. Con el laringoscopio en la mano izquierda,abrimos la boca e introducimos la pala porel lado derecho.

5. Deslizamos la pala hasta colocar la punta en lavalécula (pala curva) o hasta calzar la epiglotis(sujetar la epiglotis entre la pala y la lengua).

6 Tiramos del mango del laringoscopio endirección céfalo-caudal hasta exponer lascuerdas vocales.

7. Introducimos el TET con la mano derecha enla tráquea comprobando su posición y lo fija-mos.

6. Mascarilla laríngea: puede ser útil en RCP, comoalternativa a la intubación, en caso de dificultadpor traumatismos faciales, quemaduras o inex-periencia del reanimador. Consiste en un tubocuyo extremo distal lleva una mascarilla de bor-de externo hinchable y que, una vez colocadaen su lugar, queda enfrentada a la laringe permi-tiendo la ventilación del paciente.

La técnica de inserción:

a) Preparación de la mascarilla: elección del ta-maño, comprobar el hinchado del manguito.

b) Colocar al niño en posición similar a la de laintubación.

c) Introducir la mascarilla laríngea deshinchadacon la apertura en la parte anterior, usandoel dedo índice para guiar el tubo hacia laparte posterior de la faringe.

d) Empujar hasta que se encuentre un tope einsuflar el manguito, colocando la línea negra

de la cara posterior de la mascarilla laríngeapara centrarla.

7. Cricotiroidotomía de urgencia: se usa sólo encasos extremos en que sea imposible intubar ocolocar mascarilla laríngea. La técnica correctaexcede del objetivo de este taller y aconsejamospara su práctica la realización de cursos especí-ficos como los de asistencia inicial al trauma pe-diátrico (AITP).

Ventilación

Durante la RCP básica, la ventilación que se ofrece escon aire espirado cuya concentración máxima de oxí-geno es alrededor del 17%, lo que unido a que el masa-je cardiaco en las mejores condiciones consigue un 20%del gasto cardiaco medio conlleva a que la oxigenaciónde los tejidos sea muy pobre. Por ello en RCP avanza-da se necesitan altas concentraciones de oxígeno.

1. Bolsas autoinflables (“Ambú”); las hay de dife-rentes tamaños:

a) Lactante (250 ml).

b) Infantil (450 ml).

c) Adulto (1.600-2.000 ml).

Para RCP se precisan el modelo “infantil” y “adul-to”, dejando el modelo de 250 ml para RN pre-maturos.

2. Mascarillas faciales, de diferentes tipos y tama-ños según la edad, proporcionando un selladohermético de la cara y abarcando desde elpuente de la nariz hasta la hendidura de la boca.Por debajo de los 6 meses, por la forma de lacara del lactante, pueden utilizarse las mascari-llas redondas y, por encima de esa edad, trian-gulares. Es preferible que sean transparentes, yaque permiten ver el color de las mucosas o lapresencia de vómito.

146


Técnica

Posición de la cabeza adecuada.Tamaño correcto.

Sujetar la mascarilla con los dedos pulgar e índice enla zona cercana a la unión con la mascarilla. El tercerdedo elevando el mentón y los dedos 4.º y 5.º en lamandíbula.

Comprimimos el “ambú” hasta conseguir un volumenque consiga adecuada movilización del tórax con la fre-cuencia que corresponda a su edad, RN 30-40 respira-ciones por minuto, lactantes 20-25, niños 15-20.

VÍAS DE INFUSIÓN EN LA RCP AVANZADA EN PEDIATRÍA

El siguiente apartado en la RCP avanzada es el esta-blecimiento de un acceso vascular, imprescindible parala infusión de fármacos y líquidos.

Las distintas vías de acceso1 son:

1. Canalización de venas periféricas: los dispositivospreferidos son los angiocatéteres (Abbocath®),pues son más estables y de luz más amplia. Existendiferentes calibres (del 26 al 14 gauges), y se debeelegir el mayor posible de acuerdo con la edad delpaciente y el tamaño de la vena seleccionada.Debe intentarse en primer lugar en las venas de lafosa antecubital, por ser las de mayor calibre, reco-rrido más constante y las más cercanas a la circu-lación central. No obstante, cualquier vena perifé-rica puede ser útil.

2. La vía endotraqueal: es un buen acceso alter-nativo para la administración de algunos fárma-cos, pero no volumen de líquidos, ya que algu-nos medicamentos, como la adrenalina, soncapaces de atravesar el endotelio alveolo-capi-lar, llegando a través de las venas pulmonares allado izquierdo de la circulación, justo dondehan de ejercer su acción. La técnica es comosigue:

a) Se carga la dosis del fármaco (por ejemploadrenalina), a la que se añade una cantidad desuero salino proporcional al peso del pacien-te (0,5 cc/kg).

b) Se mezclan la adrenalina y el suero en unajeringa con capacidad muy superior al volu-men de la mezcla, para que, al colocarla ver-ticalmente, ambas sustancias se depositen enla parte inferior, mientras que en la superiorqueda una cámara de aire.

c) Se introduce la jeringa directamente en el TETsin su conexión, empujando enérgicamente elémbolo para propulsar el contenido lo máslejos posible dentro del árbol bronquial.

d) Se coloca de nuevo la conexión del TETacoplada a un “ambú” y se efectúan 5 insu-flaciones para distribuir el medicamento porlos alveolos.

3. La vía intraósea6 es una excelente alternativacuando no se consigue una periférica en el tiem-po establecido. Su utilidad se basa en que la cavi-dad medular de los huesos largos está ocupadapor una rica red de capilares que drenan a ungran seno venoso central, que no se colapsa nisiquiera en situación de PCR. En niños, los luga-res de punción intraósea más utilizados son latibia proximal (en niños menores de 8 años) yla tibia distal (en niños mayores de 8 años). Noobstante, a partir de los 6 años la cortical de latibia proximal se endurece y se hace más difícilde penetrar. Se realiza así:

a) Se coloca la pierna en rotación externa ysobre una superficie dura.

b) Se coge la aguja intraósea con la mano domi-nante, situando la base en la eminencia tenar ylos dedos índice y pulgar sujetando la aguja,aproximadamente a un centímetro de la pun-ta, haciendo pinza, como si se sujetara un lápiz.

147


c) Con la otra mano se palpan la tuberosidadanterior y el borde interno de la tibia. En lalínea media de ambos puntos y a 1-2 cmpor debajo estaría el punto de punción.

d) En ese lugar se coloca la aguja perpendicular,ejerciendo una fuerte presión hasta notar unacierta dureza que indica que estamos sobre elperiostio. En ese momento, se acentuará aunmás la presión al tiempo que se realiza unmovimiento de rotación. Cuando se atraviesala cortical se nota una brusca disminución dela resistencia y un “plop” característico.

e) Se retira el fiador y se conecta una jeringacargada con suero fisiológico a la aguja, y seaspira para comprobar si sale sangre o mé-dula ósea. El hecho de que no salga sangreo médula no significa que no esté correc-tamente insertada la aguja. A continuaciónse inyecta suero fisiológico de la jeringa, y sifluye con facilidad sin producirse extravasa-ción; la aguja está bien insertada.

Por la vía intraósea pueden infundirse cualquiertipo de fármacos y líquidos. Esta vía de acceso estácontraindicada si el hueso que se va a puncionarestá fracturado o si previamente ya ha sido pun-cionado. También está contraindicada la punciónen los huesos de las extremidades inferiores si hahabido un traumatismo abdominal grave.

f) Canalización de venas centrales. Las venascentrales tienen las ventajas de su mayorcalibre y que los fármacos y líquidos logransu efecto más rápidamente. No obstante, re-quieren una técnica más difícil y tienen ma-yor riesgo de complicaciones, por lo que enla RCP avanzada su canalización sólo estaríaindicada si han fracasado los intentos decoger una vía periférica o sus alternativas, otras la recuperación de la circulación espon-tánea en la fase de estabilización. En estoscasos la vena central de elección sería la ve-

na femoral, por ser la que menos interfierecon el resto de las maniobras. Poca utilidaden Atención Primaria (AP).

4. Canalización de la vena safena por disección.Como último recurso puede disecarse la venasafena, pero ello requiere la ayuda de un ciruja-no y no lo vamos a hacer en AP.

Debido a que en situación de PCR los vasos periféricosestán colapsados, no siempre va a ser posible la canaliza-ción de una vena periférica, por lo que hay que establecerun orden de prioridades según los siguientes criterios:

1. Se debe intentar siempre en primer lugar lacanalización de una vena periférica. Esta de-be ser la más gruesa posible, la más cercanaa la circulación central, la más accesible, conrecorrido anatómico constante, y cuya ca-nalización no interfiera con el resto de lasmaniobras de la RCP. Si tras tres intentos otranscurridos 90 segundos no se ha conse-guido su canalización, se debe buscar una víaalternativa.

2. Si el niño está intubado, se puede utilizar eltubo endotraqueal para introducir algunosfármacos útiles en la RCP, sobre todo, laadrenalina.

3. Si el niño no está intubado y/o hay queinfundir líquidos u otros fármacos que nopueden introducirse por vía endotraqueal,se canalizará una vía intraósea.

4. Si también fracasa la canalización de la víaintraósea, se procederá a la canalización per-cutánea urgente de la vena femoral o a ladisección de la vena safena.

FÁRMACOS Y LÍQUIDOS EN RCP AVANZADA

1. Adrenalina: es el principal medicamento de la RCP,indicada con cualquier tipo de ritmo en el ECG.

148


• A dosis elevadas la adrenalina aumenta lasresistencias vasculares sistémicas y la presiónarterial. Al aumentar la presión diastólicaaórtica, se incrementa el flujo al miocardio através de las arterias coronarias.

• La dosis inicial por vías intravenosa e intra-ósea es 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la diluciónal 1/10.000). La dosis para vía endotraqueales 10 veces superior ; es decir, 0,1 mg/kg (0,1ml/kg de la dilución al 1/1.000).

• La segunda dosis y las sucesivas (cada 3 mi-nutos, en caso necesario) serán de 0,1 ml/kgde la dilución al 1/1.000, independientemen-te de la vía por donde se administren.

• En los neonatos sólo se recomienda triplicarla 2.ª y sucesivas dosis si fracasa la inicial.

2. Bicarbonato sódico: durante la PCR se produceuna acidosis respiratoria y metabólica.

• El mejor método de corregir esta acidosis esconseguir una ventilación y circulación efica-ces.

• El bicarbonato puede tener efectos secunda-rios (aumenta la acidosis intracelular, desvía ala izquierda la curva de disociación de la he-moglobina, produce hipernatremia e hiperos-molaridad, cambios rápidos del potasio intra-celular y descensos de la calcemia).

• Sin embargo, un pH < 7,10 empeora la ca-pacidad de recuperación miocárdica, y se hademostrado que el bicarbonato disminuyela acidosis del sistema nervioso central, me-jora la supervivencia y disminuye las secuelasneurológicas en reanimaciones prolongadas.

• Se recomienda en PCR prolongada (más de10 minutos) y en acidosis metabólica docu-mentada (pH < 7,10) y repetir cada 10 minu-

tos de reanimación. La dosis es 1 mEq/kg dilui-do al medio con suero fisiológico, por vía in-travenosa o intraósea.

3. Cloruro cálcico:

• Sólo cuando existe hipocalcemia documen-tada, hiperpotasemia, hipermagnesemia obloqueo de los canales del calcio.

• La dosis es 20 mg/kg (0,2 ml de la soluciónde cloruro cálcico al 10%) diluido al medioen suero fisiológico e inyectado lentamen-te.

4. Atropina:

• Las indicaciones de la atropina en la RCPpediátrica son:

1) Tratamiento de la bradicardia sintomática.

2) Prevención y tratamiento de bradicardiavagal durante la intubación endotraqueal.

3) Bloqueo aurículo-ventricular completo.

• En la infancia la causa más frecuente de bra-dicardia es la hipoxia; por ello, lo primero esoptimizar la ventilación y oxigenación, y si apesar de ello persiste la bradicardia, debeutilizarse adrenalina por su efecto cronotró-pico e inotrópico.

• La dosis es 0,02 mg/kg (vía intravenosa,intraósea o endotraqueal). La dosis mínima,independientemente del peso del paciente,es de 0,1 mg (para evitar la bradicardia para-dójica que producen las dosis bajas) y lamáxima de 1 mg en niños y 2 mg en ado-lescentes). Puede repetirse cada 5 minutos.

5. Líquidos: el shock hipovolémico es más frecuen-te en niños que en adultos.

149


• Las indicaciones de expansión con volumenson: la actividad eléctrica sin pulso y la sospe-cha de que la PCR está producida o acom-pañada de hipovolemia.

• La expansión con volumen no debe hacersede forma indiscriminada, ya que grandescantidades de líquidos durante la RCP pue-den comprometer después el flujo sanguí-neo de los órganos vitales.

• El tipo de líquido ideal para la expansión enlos niños en PCR está aún en debate:

1) Las soluciones cristaloides, como el suerosalino fisiológico y el Ringer, sólo expandentransitoriamente el volumen intravascular,ya que sólo 1/4 del volumen perfundidopermanece en ese compartimiento másallá de unos minutos.

2) Las soluciones coloides (dextranos, gelati-nas y albúmina al 5%) permanecen en elespacio intravascular más tiempo; por eso,pueden ser eficaces si fracasan dos bolosde cristaloides.

• Los volúmenes deben ser de 20 ml/kg admi-nistrados tan rápidamente como sea posible(en menos de 20 minutos). Si tras la reeva-luación del paciente persisten los signos delshock, se repetirán los bolos de líquidos.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS

El tercer apartado de la RCP avanzada es el diagnósti-co y el tratamiento de las arritmias1. El diagnóstico del rit-mo cardiaco se puede realizar mediante la monitorizacióndel ECG con las palas del desfibrilador o con electrodosconectados a un monitor o a un desfibrilador. La monito-rización con las palas del desfibrilador es más rápida peroimpide realizar simultáneamente el masaje cardiaco, por loque sólo se utilizará para el diagnóstico inicial.

Durante la PCR en la infancia el diagnóstico de lasarritmias debe ser rápido y sencillo. El objetivo es clasi-ficar el ritmo en uno de los grupos fundamentales dearritmias e inmediatamente determinar si ese ritmo esefectivo o no mediante la palpación del pulso. Hay querecordar que la parada cardiaca se diagnostica por laausencia de pulso arterial central palpable (indepen-dientemente del ritmo electrocardiográfico).

La sistemática de diagnóstico recomendada es:

1. Complejos QRS:

a) No existen: el ritmo es una asistolia.

b) Los complejos QRS son anchos: el ritmo esventricular.

1) Ritmo lento: bradicardia ventricular.

2) Ritmo rápido: taquicardia o fibrilación ven-tricular.

c) Los complejos QRS son estrechos: el ritmoes supraventricular.

1) Ritmo lento: bradicardia supraventricular.

2) Ritmo rápido: taquicardia supraventricular.

2. Ondas P y acoplamiento P-R:

a) No existen ondas P: el ritmo no es sinusal niauricular.

b) Existen ondas P y están acopladas con loscomplejos QRS: ritmo sinusal

c) Existen ondas P pero no están acopladas:bloqueo aurículo-ventricular.

3. Latidos prematuros o extrasístoles: si existencomplejos electrocardiográficos anormales, se de-be analizar:

150


a) Su origen: ventricular (ancho), supraventricu-lar (estrecho).

b) Si todas tienen igual morfología (extrasísto-les unifocales) o diversa (multifocales).

c) Si son frecuentes o poco frecuentes.

d) Si son aislados o en salvas

4. Si existen artefactos: durante la RCP se puedenproducir múltiples artefactos. Los más importan-tes son:

a) Desconexión de los electrodos: simula unaasistolia.

b) Movimientos: simulan extrasístoles o fibrila-ción ventricular.

151


Figura 2. Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en niños

A) Asistolia

B) Bradicardia severa ventricular

C) Actividad eléctrica (organizada) sin pulso

D) Fibrilación ventricular

E) Taquicardia ventricular

F) Bloqueo auriculoventricular completo

c) Masaje cardiaco: cada compresión puede darla imagen de un complejo ventricular.

Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en niños:

1. Asistolia: no existen complejos QRS (Figura 2-A). Es la más frecuente y con peor pronóstico.

2. Bradicardia grave (Figura 2-B): ritmo lento de ori-gen ventricular (bradicardia ventricular), supraven-tricular (bradicardia supraventricular) o sinusal(bradicardia sinusal) con ausencia o disminucióndel pulso arterial central. En el lactante, la bradi-cardia grave es equivalente a la parada.

3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o disocia-ción electromecánica: cualquier ritmo organi-zado, hasta un ritmo sinusal, que no produceun pulso arterial palpable (del concepto deAESP se excluyen la bradicardia severa y lataquicardia ventricular sin pulso) (Figura 2-C).Se produce sobre todo por hipovolemia seve-ra (politraumatismos) o hipovolemia relativa(neumotórax a tensión, taponamiento pericár-dico), hipoxemia, hipotermia, hiperkaliemia eintoxicaciones

4. Fibrilación ventricular: ritmo ventricular rápidodesorganizado y sin pulso (Figura 2-D). Es el rit-mo más frecuente en el adulto, poco frecuenteen niños. Ocurre en portadores de cardiopatíascongénitas y adolescentes.

5. Taquicardia ventricular sin pulso: ritmo ventricu-lar rápido y organizado sin pulso. Como no todaslas taquicardias ventriculares producen PCR, esesencial la valoración del pulso arterial central(Figura 2-E).

6. Bloqueo aurículo-ventricular completo: existeun ritmo auricular (ondas P) y un ritmo ventri-cular (complejos QRS) pero sin relación entreellos. No existe pulso arterial central palpable.

Hay que tener en cuenta que no todos los blo-queos aurículo-ventriculares completos produ-cen PCR (Figura 2-F). Es muy poco frecuente enla infancia (suele ser secundario a cirugía cardia-ca o congénito).

Tratamiento eléctrico y farmacológico de las arritmias:

1. Puñopercusión: si se diagnostica una fibrilaciónventricular o una taquicardia ventricular sin pul-so y no está disponible inmediatamente un des-fibrilador, se puede aplicar un golpe seco en laregión precordial.

2. Desfibrilación: tratamiento de elección inme-diata en la fibrilación ventricular y la taquicardiaventricular sin pulso. La descarga eléctrica pro-duce una despolarización simultánea de todaslas fibras miocárdicas, permitiendo que los fo-cos altos tomen el mando del ritmo cardíaco.La técnica de la desfibrilación y la posición delas palas viene recogida en la Figura 4. Si no sedispone de palas pediátricas, se pueden utilizaren los lactantes las palas de adulto suficiente-mente separadas o una en la parte anterior deltórax y otra en la espalda.

3. Fármacos antiarrítmicos: indicados en la fibrila-ción ventricular y la taquicardia ventricular sinpulso refractarias al tratamiento eléctrico. En estasituación el fármaco de elección será la lidocaínaa 1 mg/kg. La amiodarona a 5 mg/kg puede utili-zarse como alternativa.

4. Marcapasos: uso reservado a la bradicardia se-vera o bloqueo aurículo-ventricular completo re-fractarios al tratamiento farmacológico.

Protocolos de tratamiento:

1. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias seve-ras,AESP, bloqueo A-V completo. (Figura 3).

152


a) Es fundamental continuar en todo momen-to las medidas de optimización de la vía aé-rea, ventilación con O2 al 100% y masaje car-díaco.

b) Canalización de la vía venosa, intraósea ointratraqueal.

c) Administrar adrenalina a dosis de 0,01 mg/kg(diluir 1 ampolla de adrenalina 1:1.000 en 9 ccde suero fisiológico) (dosis intratraqueal 10veces superior).

d) Valorar bicarbonato 1 mEq/kg si parada ma-yor de 10 minutos o pH < 7.10.

e) Continuar con medidas de RCP 3 minutos.

f) Segunda dosis de adrenalina: 0,1 mg/kg(máximo 5 mg/dosis). Repetir esta dosis deadrenalina cada 3 minutos.

g) Repetir el bicarbonato cada 10 minutos o siel pH venoso es 7,10.

h) Seguir administrando líquidos si persiste lahipovolemia.

i) Considerar tras 30 minutos de RCP la sus-pensión de la reanimación si persiste la PCR(salvo en casos de hipotermia o intoxicacio-nes).

j) Si bradicardia severa o bloqueo A-V com-pleto la pauta es igual, pero se puede valo-

153


Figura 3. Tratamiento de la asistolia, bradiarritmias severas,AESP, bloqueo A-V completo

RCP básica

Oxigenar, ventilar, intubar



RCP 3 minutos Valorar:– Bicarbonato 1 mEq/Kg(1)

– Líquidos 20 ml/Kg • si hipovolemia • siempre en AESP

Si AESP descartar:– Hipovolemia– Neumotórax a tensión– Taponamiento cardiaco

(1) Administrar bicarbonato si PCR > 10 minutos o pH venoso < 7,10. Dosis siguientes cada 10 minutos.

– Intoxicaciones– Hipotermia– Alteraciones electrónicas

Adrenalina 0,1 mg/Kg

AsistoliaBradicardia severa

AESPBloqueo A-V completo

rar : administrar atropina 0,02 mg/kg (dosismínima 0,1 mg) y repetir la dosis a los 3-5minutos según la respuesta a la dosis inicial(dosis máxima total 1mg en niños y 2 mg enadolescentes).

k) La pauta de tratamiento de la AESP es simi-lar a la de la asistolia pero teniendo en cuen-ta las posibles causas se recomienda admi-nistrar un bolo de líquidos de 20 ml/kg trasla primera dosis de adrenalina, y descartar lahipovolemia, neumotórax a tensión, tapona-miento cardiaco, intoxicaciones, hipotermiay alteraciones electrolíticas.

2. Tratamiento de la fibrilación ventricular y taqui-cardia ventricular sin pulso.

a) Aplicar un golpe precordial en la misma zo-na donde se da el masaje cardiaco (si no es-tá disponible un desfibrilador o hasta que és-te se prepare).

b) Desfibrilación eléctrica:

1) Administrar un choque a 2 j/kg.

2) Si no hay respuesta, nuevo choque a 2 j/kg.

3) Si no hay respuesta, nuevo choque a 4 j/kg.

c) Si no hay respuesta, optimizar la RCP duran-te 1 minuto: administrar adrenalina, ventilarcon oxígeno al 100% e intubar. Dar masajecardiaco.

154


Figura 4. Técnica de desfibrilación

Material: – Palas grandes (8 a 10 cm de diámetro) niños > 1 año o > 10 kg de peso. – Palas pequeñas (4,5 cm de diámetro) niños < 1 año o < 10 kg de peso. – Pasta conductora o compresas empapadas en suero salino.Técnica: 1.º Lubricar las palas con pasta conductora o compresas empapadas evitando que contacten entre sí. 2.º Poner el mando en asincrónico. 3.º Cargar el desfibrilador a 2 j/kg. 4.º Colocar las palas presionando contra el tórax. – Una infraclavicular derecha. – Otra en ápex.

5.º Separación del paciente de todo el personal y comprobar que persiste la FV o TV. 6.º Apretar simultáneamente los botones de ambas palas. 7.º Comprobar que se ha producido la descarga (movimiento esquelético, línea isoeléctrica). 8.º Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el niño ha recuperado el pulso.

d) Administrar un nuevo ciclo de 3 desfibrila-ciones a 4 j/kg.

e) Si sigue sin responder descartar la hipoter-mia, intoxicaciones y alteraciones electrolíti-cas.Administrar adrenalina a 0,1 mg/kg. Man-tener RCP 1 minuto.

f) Administrar lidocaína 1mg/kg.

g) Valorar bicarbonato.

h) Nuevo ciclo de 3 desfibrilaciones a 4 J/kg.

i) Continuar con RCP y ciclos de 3 desfibrilacio-nes, administrando adrenalina cada 3 a 5 mi-nutos.

j) Valorar amiodarona 5mg/kg.

En la Figura 5 se resume el algoritmo unificado deRCP avanzada.

ESTABILIZACIÓN Y TRANSPORTE

Tras restablecer la circulación espontánea es necesa-rio mantener las funciones vitales y, una vez estabilizadoel paciente, remitir a una unidad de cuidados intensivospediátrica (UCIP).

1. Estabilización circulatoria: el objetivo es conse-guir una presión arterial normal, diuresis normal(> 1 ml/kg/h), mediante un adecuado uso defármacos inotrópicos (dopamina, adrenalina) ylíquidos.

155


Figura 5. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en niños

Oxigenar-ventilar

Durante la RCP– Intubación– Acceso vascular– Comprobar contacto de los electrodos– Dar adrenalina cada 3 minutos– Valorar bicarbonato

Corregir causasHipoxia, hipovolemia, hiper-hipokalemia,hipotermia, pneumotórax, taponamiento pericardio, intoxicaciones, tromboembolismo

– Fibrilación ventricular– Taquicardia ventricular

– Asistolia– Bradicardia severa– AESP– Bloqueo A-V completo

Adrenalina(1)

RCP 3 minutos

Desfibrilar(2)

RCP 1 minutos

Monitorizar– Comprobar ritmo ECG

– Palpar pulso

(1) 1.ª dosis: 0,01mg/kg iv, io (0,1mg/kg intratraqueal). 2.ª dosis: 0,1mg/kg iv, io o intratraquealásica.

RCP Básico

(2) Ciclos de 3 desfibrilaciones: 1.er ciclo: 2J/kg, 2J/kg, 4J/kg. 2.º ciclo y siguientes: 4 J/kg. Después de 2 ciclos lidocaína 1mg/kg

2. Estabilización respiratoria: el objetivo es oxige-nación y ventilación normales (Saturación O2

>92%), evitando hiperoxia e hiperventilación ehipoxia e hipoventilación. Es importante no ex-tubar a un paciente antes del traslado; si ha re-cuperado la respiración espontánea, será preci-so mantener la intubación con sedación adecua-da.

3. Estabilización neurológica: el cerebro es uno delos órganos que más se pueden dañar en la PCR.El daño puede incrementarse en la fase de esta-bilización por alteraciones del flujo local, del apor-te de oxígeno y del metabolismo cerebral. Paraello: oxigenación, ventilación y presión arterial nor-males, evitar hiperglucemia, evitar agitación (sedar)y tratar precozmente las convulsiones.

4. Sedación y analgesia: un niño intubado no debeestar agitado porque aumenta el riesgo de malaventilación, extubación o lesión de la vía aérea.Si ha sufrido traumatismo o procedimientos do-lorosos, es necesario proporcionar analgesia.

a) Sedantes:

1) Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg (IV, IM, SC, in-tranasal e intratraqueal).

2) Diazepam: 0,2-0,3 mg/kg (IV, IM, intratra-queal y rectal).

b) Analgésicos:

1) Morfina: 0,05-0,2 mg/kg (IV, IM, SC).

2) Fentanilo: 2-5µg/kg (IV, IM).

3) Ketamina: 1-2 mg/kg (IV, IM).

5. Transporte: antes del transporte en el centro desalud debemos asegurar una serie de medidas yno se debe realizar nunca en situación de parada:

• Iniciar las medidas de estabilización.

• Descartar heridas externas o fracturas.

• Correcta inmovilización cervical en accidenta-dos6.

• Asegurar la vía aérea.

• Comprobar las vías venosas y fijar.

• Recomendable sondaje nasogástrico (contrain-dicado en caso de sospecha de fractura base delcráneo) y vesical.

• Comunicar al centro de acogida edad, diagnós-tico inicial, medidas realizadas y condiciones deltraslado.

• Revisar material de traslado y medicación de ur-gencia.

• Evitar la pérdida de calor.

• Traslado por personal cualificado y entrenado.

CONCLUSIONES

• La principal herramienta de que disponemos enAtención Primaria es la prevención.

• La parada cardiorrespiratoria es poco fre-cuente en la infancia, pero debemos ser capa-ces de atenderla adecuadamente cuando seproduce.

• Es necesario realizar un curso completo de RCPavanzada y reciclarse en talleres como el quevamos a realizar para mantener y actualizar losconocimientos y técnicas.

• Tras la recuperación es necesario estabilizar alpaciente y trasladarlo adecuadamente.

156


Bibliografía

1. López-Herce Cid J, y cols (Grupo español de reanimacióncardiopulmonar pediátrica y neonatal). Manual de reanima-ción cardiopulmonar avanzada pediátrica y neonatal. 2.ª ed.Madrid: PUBLIMED; 2000.

2. Sánchez Díaz JI, Ballesteros García MM. Reanimación cardio-pulmonar pediátrica. En: Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI,Rubio Roldán LA, Clemente Pollán J. Pediatría extrahospitala-ria. 3.ª ed. Madrid: Ergon; 2001. p. 593-603.

3. Sánchez Ruiz-Cabello FJ. Síndrome de muerte súbita del lac-tante. Recomendaciones PREVINFAD/PAPPS [Fecha de con-sulta: 5 jul 2005]. Disponible en: www.aepap.org/previnfad/pdf/smsl.pdf

4. Bras Marquillas J. Prevención de accidentes. RecomendacionesPREVINFAD/PAPPS [Fecha de consulta: 5 jul 2005]. Disponibleen: www.aepap.org/previnfad/pdf/accidentes. pdf

5. Maestre Alonso JM.Vía aérea en el niño politraumatizado. En:Casado Flores J, Castellanos Ortega A, Serrano González A,Teja Barbero JL. El niño politraumatizado. Madrid: Ergon; 2004.p. 81-91.

6. Castellanos Ortega A, Hernández Hernández MA, CasadoFlores J. Acceso vascular : vías venosas y vía intraósea. En: Ca-sado Flores J, Castellanos Ortega A, Serrano González A,TejaBarbero JL. El niño politraumatizado. Madrid: Ergon; 2004. p.109-122.

157


reanimación · reanimación cardiopulmonar avanzada fernando sánchez perales pediatra, cs san...

Documents