REANIMACIJANOVOROĐENČETA

STUDENT:IVANA CETINIĆ

KOLEGIJ:ZDRAVSTVENA NJEGA DJETETAVODITELJ KOLEGIJA:VESNA TURUK PROF.

STUDIJ SESTRINSTVA DUBROVNIK

UVOD

• Rođenjem započinje adaptacijsko razdoblje na promijenjene uvjete života. Nakon devet mjeseci u uterusu, dijete se mora prilagoditi na potpuno različite uvjete i započeti samostalno disati.

• Nakon porođaja u plućnom krvotoku nastupi vazodilatacija i pad tlaka. Razlozi vazodilatacije su zamjena tekućine u alveolama zrakom s prvim udisajima novorođenčeta i povećana opskrba alveolnih krvnih žila kisikom -raste tlak u sistemskom krvotoku zbog zatvaranja umblikalnih krvnih žila. U plućima se, uz znatno povećani protok krvi, od tad zbiva izmjena plinova.

RAZRADA

• Zdravo novorođenče prvi put udahne unutar 60-90 sek nakon podvezivanja pupkovine,otkucaji>100/min, plače, pokreti prsnog koša se dobro vide, udovi su flektirani, ima aktivnu spontanu motoriku. Koža je nakon prvih udaha ružičasta, a okrajine mogu biti cijanotične.

• Bljedoća može ukazivati na niski minutni volumen, tešku anemiju, hipovolemiju ili acidozu.

• Produžena hipoksija se nastavlja u sekundarnu (terminalnu) apneju kad se disanje ne može potaknuti, nego se novorođenče mora umjetno prodisavati.

HIPOKSIJA

• Centralna cijanoza (sluznica, lica i trupa) ukazuje na hipoksiju . Hipoksija će u novorođenčeta nakon 2-3 minute prouzročiti primarnu apneju, tijekom koje će podražaj dodirom potaknuti disanje. Nakon toga pojave se grčeviti udasi obilježeni krajnjim naporom udaha uz uporabu svih pomoćnih mišića, učestalošću od 6 do 12 u minuti.

• Hipoksija uzrokuje oštećenje miokarda s bradikardijom već u primarnoj apneji, a potom i zastojem srca. Cirkulacija se održava dok god postoje pokušaji disanja, pa je učinak oživljavanja u pravilu učinkovit uvijek prije terminalne apneje, ako je dišni put slobodan .

Uvjeti intrauterinog rasta i razvitka - optimalni, porođaj je protekao u fiziološkim okvirima, novorođenče će se bez teškoća prilagoditi novim uvjetima života, u protivnom-teškoće.

Iako gotovo 10% novorođenčadi trebaju neki oblik respiratorne pomoć nakon poroda, samo 1% će zahtijevati reanimaciju.

Rizična zdravstvena stanja majke:• Preeklampsija i eklampsija• Infekcije( spolno prenosive bolesti, HIV...)• Prijevremeno prsnuće plodovih ovoja• Prenesena trudnoća• Dijabetes • Anemija• Prethodne neuspješne trudnoće• Višeplodna trudnoća• Patnja ploda u maternici• Krvarenje u drugom i trećem tromjesečju

trudnoće• Majka starija od 35 godina…

Faktori rizika tokom porođaja:• Plodova voda neugodna mirisa• Prijevremeno prsnuće vodenjaka • Produžene kontrakcije /više od 24 sata• Fetalna bradikardija /usporen puls ploda/

Mekonij u plodovoj vodi• Prijevremene kontrakcije• Abnormalno namještanje ploda pred ulazak u

porođajni kanal• Vaginalno krvarenje prije porođaja• Distocija ramena• Niska porođajna težina ploda• Prolaps pupčane vrpce• Porođaj forcepsom ili vakuum ekstraktorom• Carski rez

• U rađaoni je obvezna prisutnost neonatologa kod:prijevremenog poroda,carskog reza, instrumentalno dovršenog poroda(vakuum-estrakcija,forceps),kod znakova fetalnog distresa(mekonijska plodna voda,patološki zapis CTG-a).

• Pregled novorođenčeta-utvrđivanje postoji li hipoksija koja je rezultat porođaja.

• Praktična procjena stupnja asfiksije mora se temeljiti na mjerenju pH krvi pupkovine,kliničkoj ocjeni ponašanja djeteta:prema vremenu od prvog udaha do prvog plača,do reguliranog disanja te odgovoru na reanimaciju.

• Intervencije sestre:održavanje tjelesne temperature,pomoć pri prvim udisajima

PROCJENA ŽIVOTNIH FUNKCIJA

• Samostalno disanje -nakon čišćenja dišnih putova,unutar 3 min. nakon porođaja uz srčane otkucaje >100 /min.

• Porođaj se mora odvijati u toploj prostoriji,novorođenče se mora utoplit jer brzo gubi toplinu(u protivnom troši više kisika može doći do hipoglikemije i acidoze).

• Opstetričar obavještava anesteziologa i neonatologa kada očekuje ugroženo novorođenče.

• Hitna procjena uključuje:

- Disanje(broj i kvaliteta udaha)-airway,breathing-plač novorođenčeta

-Srčanu akciju(brza ,spora ,odsutna),circulation-pulzacija pupkovine,auskultacija srca

- Boja kože i vidljivih sluznica(ružičasta,modra,blijeda)-

circulation

-Tonus(bez svijesti,izrazita mlohavost),circulation

Procjenom srčanih otkucaja novorođenčad dijelimo:

Zadovoljavajućih udaha i srčanih otkucaja,ružičasto,urednog tonusa-zdravo novorođenče

Nepravilnih i nedostatnih udaha i sporih srčanih otkucaja(<100/min),plavo,urednog ili sniženog tonusa

Bez udaha i odsutnih ili usporenih srčanih otkucaja(<100/min),plavo ili blijedo,mlohavo.

• Vitalno novorođenče odmah po porodu uz plač iskašlje plodovu vodu iz dišnih putova dok kod deprimiranog novorođenčeta nema tog refleksa.

• U to vrijeme u pravilu prestane pulzacija pupkovine (kad prodiše).

• U prvoj minuti nakon rođenja pupkovina se podveže sterilnom vrpcom ili plastičnom kvačicom i sterilno prereže( pupčani bataljak bude 3-4 cm).

• Kod reanimacije pupkovina se ostavlja nešto duža (10-15 cm- otvoren venski put za hitnu primjenu lijekova).

• Klemanje pupkovine preporuča se učiniti nakon barem jedne minute po porodu.

• Pupkovina klemana ranije - bradikardija ukoliko je klemanje pupkovine učinjeno

prije prvog udaha .• Novorođenčad kojoj je odgođeno klemanje pupkovine imala su viši krvni

tlak za vrijeme stabilizacije i manju učestalost intraventrikularnih krvarenja, primala su manje krvnih derivata, ali su

izgleda imali češće potrebu za fototerapijom .

• Odgođeno klemanje pupkovine na duže od jedne minute – stabilna nedonoščad.

Pomoć pri prvim udisajima provodimo:

-stimulacijom preko kože (brisanjem i sušenjem kože) potaknuti i pojačati disanje(u prvih pola min.)

- aspiracijom najprije orofarinksa, a potom i nosa( paziti da aspiracija bude uspješna, ne gruba i preduboka što može izazvati stimulaciju vagusa i bradikardiju i /ili apneu).

• Kada se rodi asfiktično dijete ono je

vitalno ugroženo, (ne diše, usporeni

srčani otkucaj ili se ne čuju)unutar 1-5 min.brzom i pravilnom reanimacijom postići dobru ventilaciju pluća i rad srca,život novorođenčeta ovisi o brzo uspostavljenoj ventilaciji pluća.

Asfiksija novorođenčeta

• jedan je od središnjih problema novorođenačke patologije budući da izravna posljedica asfiksije, hipoksija, tj. nedovoljna opskrbljenost tkiva i organa kisikom pokreće cijeli niz patoloških zbivanja koja ometaju prilagođavanje kardiorespiratornog sustava novorođenčeta na ekstrauterine uvjete života.

• Najosjetljiviji organi na manjak kisika su mozak, srce i bubreg.

• Asfiksija novorođenčeta može biti različitog intenziteta( blažu modru asfiksiju i težu blijedu asfiksiju).

• Modra asfiksija – duboka cijanoza kože, održanim tonusom mišića, donekle očuvanom refleksnom aktivnošću na podražaj prilikom aspiracije nosa uz snažne, ali usporene srčane tonove i rijetke, plitko disanje.

• Blijeda asfiksija – blijedosiva boja kože, jaka hipotonija muskulature, odsutnošću reakcije na aspiraciju nosa, uz tihe jedva čujne, srčane tonove niske frekvencije i uz potpunu apneju ili tek pojedinačne grčevite udisaje.

• Stupnjevanje težine asfiksije novorođenčeta moguće je sistemom bodovanja po Apgaru.

• modra asfiksija : 4-7 bodova• blijeda asfiksija: ne više od 3 boda.• 4 do 7 nakon 1 min. : blaža hipoksija posebno

ako je uz reanimaciju nakon pet minuta Apgar 8 do 10(prognostički dobar znak).

• Ako je nakon 5 min. pravilne reanimacije Apgar i dalje nepromijenjen, 4 do 7, to je odraz dugotrajnije i jače hipoksije, (prognostički nešto lošije).

• Ocjena 0,1, 2 i 3 nakon jedne minute odraz je jake hipoksije u porodu.

• Ako se stanje djeteta nakon 5 minuta reanimacije ne popravlja, to je znak da je asfiksija bila jaka i dugotrajna te da su moguća trajna neuromotorna oštećenja djeteta.

• Jako deprimirano novorođenče nakon aspiracije-intubirati,provesti asistiranu mehaničku ventilaciju i masažu srca-apgar se ocjenjuje nakon 10 min.

Uloga sestre kod asfiksije plodaCILJ:prepoznati simptome fetalne patnje i pravodobno

intevenirati• Intervencije: Kontinuirano pratiti vitalne parametre

djeteta Prepoznati patološki nalaz CTG-a Obavjestiti liječnika Postaviti rodilju u odgovarajući

položaj(na lijevi bok) Osigurati venski put;kisik Ublažiti strah i anksioznost;pružiti

potporu Pripremiti rodilju za carski rez ukoliko

je predviđeno

• Kod poroda asfiktičnog djeteta potrebno je:

Obavijestiti neonatološki tim-(ginekolog specijalist i primalja,pedijatar-neonatolog i med. sestra iz jil-a).

Prije prvog udaha novorođenče treba držati da glavica bude lagano nagnuta prema dolje

Aspiracija dišnih putova ne dulje od 15 sek,zbog podražaja vagusa i dodatne asfiksije ploda

Primjena taktilne stimulacije(stopala,leđa)

Ostaviti dulju pupkovinu Umotati novorođenče u tople pelene i

premjestiti na topli stol-daljnji postupci ovise o težini asfiksije.

OPREMA ZA REANIMACIJU NOVOROĐENČETAZa reanimaciju novorođenčeta neophodna je

određena oprema . Za većinu novorođenčadi se potreba za reanimacijom ne može predvidjeti. Zbog toga oprema treba biti uvijek potpuna i pripravna za uporabu.

• Ravna podloga,ugrijani stol za reanimaciju

• Sterilne pelene• Set za aspiraciju s

asp.sondama(5,6,8,10fr )• Set za ventilaciju ambu s valvulom i

maske različitih veličina• Izvor kisika i zraka,mjerači protoka i

tlaka(neg. za asp.)• Orofarinksna cjevčica-airway)• Set za intubaciju:laringoskop s ravnim

lopaticama 0 i 1,baterije Magillova kliješta, Endotrahealni tubusi(2,5-4,0mm),vodilica,mikropore

•Nazogastrične sonde•Pribor za kateterizaciju pupčane vrpce(umbilikarni kateteri)•Sterilne rukaviceŠtrcaljke, intravenske kanile i igle •Lijekovi,0,9%NaCl,10%glukoza•Pulsni oksimetar,monitor

Uz vrijednu donaciju 'Palčićima' kupljena oprema za reanimaciju

novorođenčadi

U dubrovačkom rodilištu godišnje se rodi prosječno 1200 djece, od kojih 250 odmah završi na Odjelu neonatologije. Desetak ih se rodi sa iznimno malom težinom i u ranoj gestacijskoj dobi, a upravo je za njih ova oprema za reanimaciju najvažnija. 

POSTUPCI REANIMACIJE

Nakon procjene vitalnosti ukoliko je potrebno-postupci reanimacije:

• Oslobađanje dišnog puta(Airway)• Uspostava disanja(Breathing)• Uspostava cirkulacije (Circulation)• Primjena lijekova(Drugs)• Aspiracija i čišćenje dišnih

putova,kontrolirana ventilacija ,uspostava cirkulacije ,tretiranje hipoglikemije i suzbijanje šoka osnovna su načela reanimacije novorođenčeta.

• Od najveće je važnosti za uspješnu reanimaciju da se istodobno izvode pojedini dijagnostički(procjena stanja novorođenčeta) i terapeutski postupci.

AIRWAY-OSLOBAĐANJE DIŠNOG PUTA

• Postavljanje u neutralan položaj,a zbog izbočenog zatiljka postavi se smotuljak pod vrat i ramena (semidefleksija).

• Podizanje donje vilice kako bi se održali otvoreni dišni putovi(osobito kad je novorođenče mlohavo).

• Sekret u usnoj i nosnoj šupljini odstrani se nježnom aspiracijom s kateterom 12-14 Fr,tlak pri aspiraciji ne smije prijeći-100mmHg(9,8 kPa).

• Ako se aspiracijom dobije sadržaj gusti mekonij ili krv, treba aspirirati i sadržaj želuca, te pp.odmah aspirirati i sadržaj iz traheje.

AIRWAYAIRWAY

BREATHING-USPOSTAVA DISANJA

• Nakon aspiracije dišnih putova, novorođenče unatoč nekoliko sekundi podraživanja ne diše ili ima grčevite udahe, ako mu je akcija srca <100 /min. unatoč spontanom disanju, ili ima centralnu cijanozu , treba započeti prodisavanje maskom i balonom.

• Pulsna oksimetrija na desnu ruku novorođenčeta.

• Ukoliko se prodisavanjem sobnim zrakom ne postižu ciljne vrijednosti saturacije kisikom treba dozirati kisik putem mješača.

• Ne treba brzo očekivati visoku saturaciju kisikom u reanimaciji nego se treba voditi preporučenim prihvatljivim vrijednostima u funkciji vremena od poroda .

2 minute/≥60%3 minute/≥70%4 minute/≥80%5 minuta/≥85%10 minuta/≥90%

• Maska –prozirna ,mekana okrugla oblika ,prikladna tako da obuhvaća usta i nos,čvrsto prijanjati uz lice preko usta i nosa uz blago zabačenu glavu djeteta.

• Većina balona za djecu ima zaklopac (valvulu) koja je namještena na tlak od 35 do 45 cm H2O tlaka. Zbog sprečavanja barotraume (oštećenje pluća previsokim tlakom upuhivanja) suvišak zraka potisnut presnažnim pritiskanjem balona otpušta se kroz zaklopac.

• Aktivnim vođenjem oksigenacije postiže se važan cilj izbjegavanja hipoksemije i hiperoksemije.

DISANJE• Frekvencija upuha u početku reanimacije

novorođenčeta je 40-60 u minuti, a nastavlja se s 30-40 upuha u minuti. Ako je nakon 30 sekundi prodisavanja spontano disanje dostatno i otkucaji srca su > 100 u minuti, prodisavanje se postupno prekida.

• Ako pri prodisavanju nema gibanja prsnog koša treba postaviti masku u ispravan položaj tako da rubom čvrsto prijanja na kožu, mijenjati položaj glave, aspirirati sluz, pojačati pritisak balona ili endotrahejski intubirati novorođenče.

• Ako prodisavanje potraje duže treba postaviti orogastričnu cjevčicu od 8 F za sprečavanje dilatacije želuca zrakom.

• Ventilacija balonom preko tubusa provodi se tijekom prvog sata reanimacije, a ako dijete i dalje ne diše samostalno, priključi se na respirator.

• Ako dijete diše samostalno i pravilno može se ekstubirati.

• Učinak dobrog prodisavanja očituje se odizanjem prsnog koša, auskultacijski šumom upuhivanja nad prsnim košem ubrzanjem otkucaja srca i promjenom boje kože i sluznica u ružičastu te pojavom spontanih udaha novorođenčeta.

CIRCULATION-USPOSTAVA CIRKULACIJE• Otkucaje srca u novorođenčeta

procjenjujemo palpiranjem umbilikalne arterije na bazi pupkovine i auskultacijom udara nad vrškom srca( brahijalna ili femoralna arterija).

• Ako novorođenče nema čujnu srčanu akciju (broj srčanih otkucaja ispod 60 otkucaja/min) uz asistiranu ventilaciju, treba započeti vanjsku masažu srca.

• Izvodi se kompresijom sredine sternuma s dva prsta 1 cm ispod mamilarne linije, pri čemu se sternum utiskuje za oko 1-1,5 cm. Pritisci se izvode kažiprstom i srednjim prstom jedne ruke ili palcima obje ruke tako da se dijete obuhvati oko grudnog koša.

Cirkulacija• Omjer pritisaka na prsnu kost prema broju upuha je 3:1( 30 upuha i oko 90 kompresija prsnog koša u minuti).

• Pritisci se izvode ritmički frekvencijom oko 120 puta/min. Nakon 3 pritisaka sternuma treba jednom upuhnuti zrak u dišne putove.

• Nakon 30 sekundi valja provjeriti je li srčana akcija porasla iznad 60/min, kad se prestaje s kompresijama , a ukoliko nije, onda se nastavlja uz razmatranje primjene lijekova.

• srčana akcija brzine >100 otkucaja/min- masaža srca se prekida, a nastavlja ventilacija do zadovoljavajućeg spontanog disanja djeteta.

TRAHEALNA INTUBACIJA

• Indikacije za endotrahejsku intubaciju novorođenčeta su:

• prodisavanje duže od nekoliko minuta,• slab učinak prodisavanja maskom i

balonom,• potreba za vanjskom masažom srca,• potreba za endotrahejskom primjenom

adrenalina,• aspiracija mekonija,• visoka nedonošenost, potreba za

primjenom surfaktanta i priprema za prijevoz.

• Položaj novorođenčeta je isti kao i pri prodisavanju: glava u neutralnom položaju i blago zabačena. Novorođenče treba dobro prodisavati kisikom prije postavljanja tubusa.

• Pokušaj intubacije ne smije potrajati duže od 20 sekundi.

• Za intubaciju novorođenčeta upotrebljavaju se u pravilu ravne, a ne zakrivljene lopatice kao za odrasle.

• Otvor među glasnicama je u dobi novorođenčeta lakše prikazati postavljajući vršak lopatice ispod epiglotisa izravno ga odižući.

Tubus se ne smije ugurati u dušnik preduboko, imaju oznaku koja olakšava određivanje položaja.

Uspješnost intubacije provjeravamo odizanjem prsnog koša te auskultacijom nad prsnim košem i nad želucem.

Postavljanje laringealne maske nije redoviti postupak u oživljavanju novorođenčeta, ali se može pokušati ako su prodisavanje maskom i balonom ili endotrahejska intubacija neuspješni .

PRIMJENA LIJEKOVA U REANIMACIJI

• Lijekovi se rijetko koriste u oživljavanju novorođenčadi. . Međutim,ako otkucaji srca ostaju manji od 60/ min unatoč adekvatnoj ventilaciji i dobru masažu srca , razumno je uzeti u obzir korištenje lijekova.

• Postavljanje centralnog(umbilikarni keteter) ili perifernog venskog puta , intraosalno ili endotrahealno.

Postavljanje umbilikalnog venskog katetera

• Oko baze pupka postavi se labavu petlja koja se možeš zategnuti ako bude jako krvarenje.

• Napuni se umbilikalni kateter od 3.5 F ili 5 F fiziološkom otopinom. Kateter treba imati samo jedan otvor. Na proksimalni kraj pripoji se štrcaljka, najbolje preko smjernice , koja se zatvori nakon proštrcavanja katetera.

• Sterilnom tehnikom okomito se prereže pupkovinu 1 do 2 cm iznad kože pupka. Umbilikalna vena se vidi na položaju 12 sati, a arterije 4 i 8 sati. Ugura se kateter nježno u venu. Vršak katetera će se usmjeriti proksimalno, prema srcu. Dubina katetera je 2 cm (za nedonošče) do 4 cm (za donošeno novorođenče). U kateter se treba lako vraćati i aspirirati krv.

• Nakon davanja adrenalina proštrcati kateter s 0.5 do 1.0 ml fiziološke otopine.

LIJEKOVI• Adrenalin-povećava protok krvi

kroz koronarne arterije,-0,01mg/kg ili 0,1ml/kg u razrjeđenju 1:10 000 i.v.-ako nema poboljšanja srčane akcije, sljedeća doza od 0,01-0,03mg/kg ili 0,1-0,3ml/kg razrjeđenja 1:10 000 u intervalima od 3-5 min. Trahealni put se ne preporuča(0,5-1ml/kg).

• Bikarbonati(NaHCO3) se daju kod dugotrajnog oživljavanja i uporne bradikardije u dozi 1-2 mmol/kg(2ml/kg 4,2 % otopine).

• Hipoglikemija-polagano i.v 2,5ml/kg 10% glukoze(bolus).

• Hipovolemija-nadoknada volumena cirkulirajuće krvi 10ml/kg-0,9% NaCl10ml/kg .

• Nalokson(hidroklorid) se daje kao protulijek novorođenčetu na koje djeluju majčini opijati. Takvo novorođenče je ružičasto, srčana akcija je preko 100/min, ali ne diše. Terapijska doza je 0.1 mg/kg intravenski ili intramuskularno.

• Općenito se može reći da se reanimaciju novorođenčeta nakon poroda može prekinuti nakon deset minuta ukoliko nema znakova života, ako su za to vrijeme bile provođene sve mjere reanimacije.

      GLAVNE SMJERNICE PRI REANIMACIJI NOVOROĐENČETA

                       

  GESTACIJSKA DOB?       Da UOBIČAJENA NJEGA    

    JE LI BISTRA PLODNA VODA?     OSIGURATI        

    TOPLINU                  

  JE LI DIŠE ILI PLAČE?       OBRISATI        

  JE LI DOBAR TONUS MIŠIĆA?       OČISTITI DIŠNI PUT?      

    NE         PROCJENITI BOJU (KISIK)    

OSIGURATI TOPLINU                    

POLOŽAJ                    

  PO POTREBI OČISTITI DIŠNI PUT            

  OBRISATI,STIMULIRATI,PROVJERITI POLOŽAJ            

           

PROCJENITI DISANJE,SRČANU AKCIJU,BOJU(KISIK) I TONUS            

                       

      AKO NE DIŠE ILI JE SRČANA AKCIJA <100          

                       

    ZADATI 5 POČETNIH UPUHA              

  PROVJERITI ODGOVOR                  

      PROVJERITI ODIZANJE PRSNOG KOŠA,SRČANU AKCIJU        

        AKO DALJE NEMA ODGOVORA          

      PROVJERITI POLOŽAJ GLAVE(PODIZANJE DONJE VILICE)        

    PONOVITI POČETNE UPUHE            

        PROVJERITI ODGOVOR            

      PROVJERITI ODIZANJE PRSNOG KOŠA,SRČANU AKCIJU        

        KADA SE ODIŽE PRSNI KOŠ          

  ZAPOČETI PRODISAVANJE                

      PROVJERITI SRČANU AKCIJU            

      AKO JE NEMA ILI JE USPORENA(<60) I NE POPRAVLJA SE        

                       

ZAPOČETI PRITISKE NA PRSNI KOŠ                

        3 PRITISKA NA SVAKI UDAH          

      PROVJERITI SRČANU AKCIJU SVAKIH 30 SEK.          

        SRČANA AKCIJA<60 I NE POPRAVLJA SE        

      RAZMISLIT O VENSKOM PUTU I PRIMJENI ADRENALINA                               

LITERATURA

• Životno ugroženo dijete,postupci i zdravstvena njega ,Doc.dr.sc.Julije Meštrović,Prim.dr

Milivoj Novak,Doc.dr.sc.Sandro Dessardo• Ginekologija i perinatologija,Srećko Šimić,Marin Šimić,Olivera Perić • Resuscitation in newborns,dr. Kalpana Malla,Crisberti,Cualteros• Reanimacija novorođenčeta,revijalni članak,dr.Julije Meštrović• Reanimacija novorođenčeta,novosti u smjernicama iz 2010.g. ,Pedriatic Croatica 2011.• Primaljski vjesnik 2007.g. broj 4,škola za primalje Zagreb.

HVALA NA PAŽNJI