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REACTIVACIONES DEL VHB
Dra. Ángeles Castro Iglesias
Unidad de Infecciosas. Servicio de Medicina Interna
Grupo de Investigación de Virología Clínica. Inibic A Coruña.
Hospital Universitario de A Coruña.
En Cáceres, a 28 de septiembre del 2019
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Reactivación del VHB
Espontánea Resistencia al trat. antiviral
Retirada brusca del trat.
Espontánea Infección por el VIH
Tx de órganos sólidos QT enfermedades onco-hematol. IMS enfermedades autoinmunes
Replicación del VHB Respuesta immune
Yeo et al. Hepatology 2006. Hoofnagle JH, Hepatology 2009.
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Patogenia de la infección por el VHB
VHB
RNApg 3RNAm
DNA polimerasa
RE
Golgi
Nuevas células
HBsAg
HBeAg
VHB
HLA-I HBcAg
VHB
Adaptado de: Ghany et al.Gastroenterology 2007;132:1574-85
cccDNA
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Reactivación de la hepatitis B Definición
Pérdida del control inmune frente al VHB en pacientes que reciben terapia inmunosupresora ó quimioterapia
HBsAg positivo Anti-HBc positivo
HBsAg negativo Anti-HBc positivo
Un incremento ≥ 2 logs del DNA-VHB comparado con el nivel basal ó niveles > 1000 UI/ml en en pacientes con DNA previo indetectable
Seroreversión del HBsAg negativo a HBsAg positivo
DNA-VHB detectable si previamente el nivel era indetectable
Yeo W et al. Hepatol 2006; 43: 209-220 Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598
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HBsAg +/Anti-HBc +/ DNA-VHB +
Tipos serológicos de reactivación del VHB
Aumento de los niveles de DNA-VHB
Seroreversión: HBsAg positivo
DNA-VHB + en ausencia de HBsAg
Hwang JP et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2004; 11: 209-219
ESTADO PREVIO A LA INMUNOSUPRESIÓN REACTIVACIÓN
HBsAg +/Anti-HBc +/ DNA-VHB - Detección de los niveles de DNA-VHB
HBsAg -/Anti-HBc +/
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Fases de la reactivación del VHB
QT DNA-VHB 1- 4 mes 2-3 semanas
(1- 36 mes ó hasta 1 año post Qt)
(1-11 semanas)
ALT asintomático. Hepatitis
Hepatitis fulminante
DNA-VHB ALT
QT ciclos
pre 0 2 3 4 6 12 18 meses
REPLICACIÓN HEPATITIS RECUPERACIÓN
ICTERICIA
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Consecuencias clinicas de la Reactivación
Pérdida del control inmune frente al VHB en pacientes que reciben terapia inmunosupresora ó quimioterapia
Relacionadas con el VHB
Hepatitis: 33% Insuficiencia Hepática: 13% Muerte: 7%
Relacionadas con la enfermedad tumoral
Impacto sobre el pronóstico de la enfermedad de base debido a la modificación de la pauta quimioterápica
Yeo W et al. J med Virol 2003; 70: 553-561 Mallet V et al. Lancet Infect Dis. 2016; 16: 6076-617 Loomba R. et al. Ann Intern med. 2008;148: 519-528
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Riesgo de reactivación de la hepatitis B
Estado serológico de la infección VHB
Tipo de tratamiento Inmunosupresor ó quimioterapia
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Riesgo de reactivación del VHB
HBsAg positivo Anti-HBc positivo
HBsAg negativo Anti-HBc positivo
41-53% con quimioterapia (1)
12.3% con terapias antirreumáticas (2)
8-18% con quimioterapia (3)
1.7% con terapias antirreumáticas (4)
(1) Lau GK et al. Gastroenterology 2003; 125: 1742-1749 (2) Lee WH et al. Int Rheum Dis 2013; 16: 527-531 (3) Huang YJ et al. J Clin Oncol 2013; 31: 2765-2772 (4) Mori S et al. World j gastroenterol 2015; 21: 10274-10289
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HBsAg positivo Anti-HBc positivo
Riesgo de reactivación de la hepatitis B -estado serológico VHB-
HBsAg negativo Anti-HBc positivo
+
-
Niveles de DNA-VHB
HBeAg positivo
Sexo masculino
Edad avanzada
DNA-VHB detectable
Anti-HBs negativo < 10 UI/ml
Yeo W et al. Hepatol 2006; 43: 209-220 Paul S, et al. Hepatol 2017; 66:379-388 Perrillo RP, et al. Gastroenterology. 2015;148:221-244 Bessone F, et al. World J Hepatol. 2016;8:385-394.
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Papel protector de los anti-HBs en pacientes HBsAg negativos/Anti-HBc positivos
Meta-análisis de 20 estudios que engloban a 1672 pacientes HBsAg negativos/anti-HBc positivos que recibieron quimioterapia por tumores hematológicos, sin profilaxis antiviral
La presencia de anti-HBs redujo el riesgo de reactivación en 0.21 (95% IC 0.14-0.32)
Paul S, et al. Hepatol 2017; 66:379-388
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Riesgo de reactivación de la hepatitis B -Terapia inmunosupresora-
Perrillo L et al. Gastroenterol 2015; 148: 221-244
RIESGO ALTO (>10%)
HBsAg positivo HBsAg negativo/Anti-HBc positivo
Anti-CD20: Rituximab, Inhibidores TNF alfa: Infliximab
Inhibidores Antraciclinas: doxorubicina Corticoides ≥ 10 mg/día*
Anti-CD20: Rituximab,
RIESGO MODERADO (1-10%)
HBsAg positivo HBsAg negativo/Anti-HBc positivo
Inhibidores Citoquinas e Integrinas Inhibidores TNF alfa: etanercept Inhibidores de Tirosinkinasa Corticoides < 10 mg/día* Inhibidores Antraciclinas: doxorubicina Inhibidores de Tirosinkinasa Corticoides ≥ 10 mg/día*
RIESGO BAJO (<1%)
HBsAg positivo HBsAg negativo/Anti-HBc positivo
Azatrioprina, metrotexate Corticoides < 10 mg/día*
*Si duración > 4 semanas
Paul S, et al. Hepatol 2017; 66:379-388
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• Depende del tipo de tratamiento y el estado serológico del VHB
• La reactivación es mas tardía en pacientes HBsAg negativo/Anti-HBc positivo
– Quimioterapia: ocurre tipicamente entre el 2º y 3º ciclo, pero puede
ocurrir en cualquier momento durante o después de recibir este tratamiento
– Rituximab: ocurre como media, tras 6 dosis y hasta 12 meses después de la última dosis
– Otras terapias inmunosupresoras: en cualquier momento
Cronología de la reactivación de la hepatitis B
Mallet V et al. Lancet Infect Dis. 2016; 16: 6076-617 Evens A et al. Ann Oncol 2011; 22: 1170-1180
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¿Qué necesitamos saber para prevenir la reactivación?
Despistaje serológico previo al inicio de tratamiento con quimioterapia ó inmunosupresor
¿Quién necesita profilaxis?
¿Qué tipo de profilaxis debemos realizar?
¿Durante cuánto tiempo?
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Despistaje serológico previo al inicio de tratamiento con quimioterapia ó
inmunosupresor
• Debe realizarse a todos los pacientes que vayan a recibir quimioterapia, inmunosupresores y/o tratamientos biológicos.
• A todos los pacientes que se sometan a trasplante de médula ósea, células madre, órganos sólidos.
*Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598 *EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
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Despistaje serológico previo al inicio de tratamiento con quimioterapia ó
inmunosupresor
HBsAg , Anti-HBc , anti-HBs
Si positivo: DNA-VHB
HBsAg , Anti-HBc ,
Si positivo: DNA-VHB
*Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598 *EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
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¿Quién necesita profilaxis?
HBsAg positivo, Anti-HBc positivo
Infección crónica HBeAg positivo
Hepatitis crónica HBeAg positivo
Infección crónica HBeAg negativo
Hepatitis crónica HBeAg negativo
TODOS los pacientes HBsAg positivos/anti-HBc positivos que inicien quimioterapia o inmunosupresores deben recibir profilaxis,
independientemente de la fase de la infección del VHB y de los niveles de DNA-VHB
*Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598 *EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
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¿Quién necesita profilaxis?
HBsAg negativo, Anti-HBc positivo
DNA-VHB
INDETECTABLE DETECTABLE
Profilaxis Pacientes de alto riesgo (>10%)
Profilaxis Pacientes de moderado y bajo riesgo (<10%)
Monitorización cada 1-3 meses
*Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598 *EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
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¿Qué tipo de profilaxis debemos realizar?
Se iniciará profilaxis con Entecavir (ETV), Tenofovir disoproxil fumarato (TDF) o tenofovir alafenamida (TAF)
Lamivudina (LAM) podría ser considerada solo en pacientes con niveles
bajos de DNA-VHB < 2000 UI/ml y corta exposición a tratamiento inmunosupresor.
*Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598 *EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
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Randomized, Controlled Trials of HBV Prophylaxis
P = .001
70
60
40
20
0
50
30
10
HB
V R
eacti
vati
on
(%
)
Lymphoma,
HBsAg+
(N = 30)[1]
HCC,
HBV DNA+
(N = 76)[2]
Lymphoma,
HBsAg+
(N = 52)[3]
Breast
Cancer,
HBsAg+
(N = 42)[4]
Lymphoma,
HBsAg-
Anti-HBc+
(N = 80)[5]
Lymphoma,
HBsAg-
Anti-HBc+
(N = 30)[6]
Lymphoma,
HBsAg+
(N = 121)[7]
Control
Lamivudine
Control
Entecavir
Control
Tenofovir
Lamivudine
Entecavir
53
P = .002
0 0 0
P < .001 P = .001
P = .02
P = .03 P = .09
41
3
12
56
29
18
2
17
30
7
1. Lau GK, et al. Gastroenterology. 2003;125:1742-1749.
2. Jang JW, et al. Hepatology. 2006;43:233-240.
3. Hsu C, et al. Hepatology. 2008;47:844-853.
4. Long M, et al. Breast Cancer Res Treat. 2011;127:705-712.
5. Huang YH, et al. J Clin Oncol. 2013;31:2765-2772.
6. Buti M, et al. J Hepatology. 2014;60:S421-S422.
7. Huang H, et al. JAMA. 2014;312:2521-2530.
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Se iniciará al menos, 7 días antes del tratamiento inmunosupresor ó quimioterapia
¿Durante cuánto tiempo realizaremos la profilaxis?
Se mantendrá entre 6 a 12 meses ( si tto.con Rituximab) de finalizado el tratamiento inmunosupresor ó quimioterapia
La monitorización con marcadores serológicos del VHB y transaminasas se realizará cada 3-6 meses hasta al menos 12 meses desde que se finalice el tratamiento
*Update on Prevention, diagnosis and treatment of Chronic hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B Guidance. Hepatol 2018; 67: 1560-1598 *EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
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Manejo del paciente con reactivación del VHB ya establecida
Suspender tratamiento quimioterápico ó inmunosupresor
Iniciar tratamiento con análogos nucleósidos de alta barrera genética (ETV, FDF, TAF)
Tratamiento de soporte si se precisa
EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398 Yeo W et al. Hepatol 2006; 43: 209-220
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Manejo del paciente con reactivación del VHB ya establecida
EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of Hepatitis B Virus. J Hepatol 2017; 67:370-398
Indicaciones para seleccionar ETV ó TAF sobre TDF
Indicaciones para seleccionar TAF ó TDF sobre ETV
Edad superior a 60 años Enfermedad ósea:
Uso crónico de corticoides Osteopenia/osteoporosis
Alteración renal: FGE: < 60 min/ml Albuminuria >30 mg Baja fosfatemia Hemodialisis
TAF ó TDF es recomendable en lugar de ETV, en pacientes con exposición previa a los análogos de los nucleósidos
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Mensajes para recordar……….
La incidencia de la reactivación del VHB es elevada, en pacientes que deben someterse a terapia inmunosupresora y/o quimioterapia, presentando una alta morbilidad.
En todos estos pacientes se realizará despistaje serológico del VHB. El despistaje debe incluir, al menos: HBsAg, anti-HBc. Si algún marcador es positivo, debe realizarse el DNA-VHB. La profilaxis se debe realizar con análogos de los nucleósidos de alta barrera genética (ETV, TDF, TAF) en todos los HBsAg positivos; y en los HBsAg negativos/anti-HBc positivos que tienen riesgo alto de reactivación.
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REACTIVACIÓN DEL VHB en pacientes que reciben DAAs
para tratar el VHC
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• Los primeros casos comunicados fueron en pacientes en tratamiento con SMV + SOF ± RBV,[1,2] DCV + ASV,[3,4] and LDV/SOF[5]
• No evidencia de reactivación del VHB en pacientes HBsAg -/anti-HBc + que recibieron LDV/SOF (n=103)
– Sulkowski MS, et al. Clin Infect Dis. 2016; 63: 1202-1204
REACTIVACIÓN DEL VHB en pacientes que reciben DAAs
References 1. Collins JM, et al. Clin Infect Dis. 2015;61:1304-1306. 2. Ende AR, et al. J Med Case Rep. 2015;9:164. 3. Hayashi K, et al. Clin J Gastroenterol. 2016;9:252-256. 4. Takayama H, et al. Hepatol Res. 2016;46:489-491. 5. De Monte A, et al. J Clin Virol. 2016;78:27-30.
![Page 28: REACTIVACIONES DEL VHB€¦ · Tx de órganos sólidos QT enfermedades onco-hematol. IMS enfermedades autoinmunes Replicación del VHB Respuesta immune Yeo et al. Hepatology 2006](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022011820/5ea183cc33e0e6731b366d4a/html5/thumbnails/28.jpg)
24 casos de reactivación del VHB en pacientes en tratamiento con DAAs, con 2 fallecimientos y 1 paciente que requirió transplante hepático. Recomienda realizar despistaje del VHB, a todos los pacientes con VHC antes de iniciar tratamiento con DAAs
![Page 29: REACTIVACIONES DEL VHB€¦ · Tx de órganos sólidos QT enfermedades onco-hematol. IMS enfermedades autoinmunes Replicación del VHB Respuesta immune Yeo et al. Hepatology 2006](https://reader031.vdocuments.mx/reader031/viewer/2022011820/5ea183cc33e0e6731b366d4a/html5/thumbnails/29.jpg)
• A TODOS los pacientes que inicien terapia con DAAs, se les debe realizar despistaje de infección por VHB (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs): – Si es HBsAg + y DNA-VHB +con criterios de
tratamiento: iniciar terapia frente al VHB antes ó durante el tratamiento del VHC
– Si es HBsAg + y DNA-VHB indetectable ó niveles bajos: tratamiento profiláctico hasta 12 semanas tras finalizar los DAAs ó monitorizar
– Si HBsAg – y anti-HBc +, no hay datos suficientes para hacer recomendaciones.
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Jerzy Jaroszewicz, et al. EASL 2019 ,THU-217. Journal of Hepatology 2019 ; vol. 70: e259
• N= 6228 pacientes
• 70(1.1%) pacientes tenían HBsAg +
• En los HBsAg+: 3/70 (4.3%) reactivaciones VHB.
• En los HBsAg-/anti-HBc +: 0/742 (0%).
• En los 3 pacientes con reactivación del VHB:
– 1 desarrolló una hepatitis aguda
– 3/3 alcanzaron RVS
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Kim Seng Liem, et al. EASL 2019 ,THU-154. Journal of Hepatology 2019 ; vol. 70: e229-e230
Pacientes HBsAg -/AntiHBc +
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Kim Seng Liem, et al. EASL 2019 ,THU-154. Journal of Hepatology 2019 ; vol. 70: e229-e230
184 UI/ml
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Kim Seng Liem, et al. EASL 2019 ,THU-154. Journal of Hepatology 2019 ; vol. 70: e229-e230
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Kim Seng Liem, et al. EASL 2019 ,THU-154. Journal of Hepatology 2019 ; vol. 70: e229-e230
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