rciu-ampliado-2010
TRANSCRIPT
RCIU 1
RESTRICCION DE CRECIMIENTORESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
Dr.Vega Rodriguez
RCIU 2
RESTRICCION DE CRECIMIENTORESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
RCIU 3
RCIU.RCIU.a) Definición
b) incidencia
c) Morbimortalidad
d) Factores etiológicos
e) Clasificación
f) Métodos diagnósticos
g) Pautas de manejo
HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007
CONCEPTO DE RCIU
Aquellos productos con peso al nacer bajo el
décimo percentil del peso correspondiente
para su edad gestacional.
Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz
et al 2010 5
DefiniciónDefinición
Todo feto en el cual su crecimiento y
desarrollo falla en alcanzar su maximo
potencial genetico a partir de una
determinada edad gestacional.
RCIU 6
Incidencia La incidencia global es de un 4-8%*. En medios de carencias nutricionales es
mayor lo mismo que en mujeres con antecedentes de RCIU o presenten HTA, la prevalencia puede alcanzar el 25%.
*Obstetrics Clinical Algorithms, Management and Evidence, Norwitz
et al 2010
RCIU 7
Potencial De Crecimiento Se acepta ampliamente que existe un
potencial de crecimiento para cada feto, que depende en gran parte de la
1. Constitución genética
2. Factores ambientales,
3. Demográficos
4. Maternos
RCIU 8
Potencial De Crecimiento Factores preconcepcionales: 1. Raza 2. Nivel Socioeconómico 3. Talla Materna 4. Edad Materna 5. Paridad Materna 6. Estado de Salud Materno. Factores concepcionales: 1. Placenta (Metabolismo e intercambio de nutrientes) 2. Número de fetos (Embarazo simple o múltiple) 3. Ganancia de peso materno 4. Intervalo intergenésico 5. Patologías maternas durante la gestación 6. Defectos congénitos Factores ambientales y del comportamiento 1. Altitud sobre el nivel del mar 2. Control prenatal (cantidad y calidad) 3. Consumo y abuso de drogas (Tabaco, Alcohol, otras) 4. Stress
RCIU 9
El RCIU SIGNIFICA:1. SUSPENSIÓN DEL POTENCIAL DE CRECIMIENTO
( INSUFICIENCIA PLACENTARIA )
2. FALTA DE POTENCIAL DE CRECIMIENTO
( ORIGEN GENÉTICO)
RCIU 10
RCIU Vs PEGRCIU Vs PEG RCIURCIU
CRECIMIENTO ALTERADO DISMINUCION DE GRASA
SUBCUTANEA TAMAÑO PEQUEÑO
GENERALMENTE
ESTADO METABÓLICO ANORMAL
INDICE PONDERAL BAJO PERIODO POSNATAL
COMPLICADO
PEGPEG
CRECIMIENTO NO SIEMPRE ALTERADO
GRASA SUBCUTANEA NORMAL
SIEMPRE ES PEQUEÑO
ESTADO METABÓLICO PUEDE SER NORMAL
INDICE PONDERAL NORMAL PERIODO POSNATAL
NORMAL
RCIU 11
ETIOLOGIAETIOLOGIA Factores Fetales Factores Maternos Factores ovulares o utero Placentarios
RCIU 12
Factores fetales Mecanismos genéticos. Hormonas de origen fetal, ( insulina). Infecciosos.
RCIU 13
Factores Fetales Mecanismos genéticos juegan un papel mucho
mas importante durante la primera etapa del embarazo.
Anomalías congénitas mayores 8% de los casos El 40% de fetos con anomalías cromosomicas
tienen RCIU Las anomalías autosomicas ocupan el 88% ( 21
18 13 ) Errores innatos del metabolismo
RCIU 14
Factores Fetales Mecanismo Hormonal La insulina,
principal hormona del crecimiento fetal, es responsable del crecimiento después de la semana 26 de la gestación.
RCIU 15
Factores fetales Factores fetales InfecciososInfecciosos
El 10% de los productos con RCIU
Virus bacterias protozoarios TORCH Usualmente el RCIU de causa
infecciosa es por primoinfeccion CMV antes de la semana 20.
VIRALESVIRALES
RubeolaRubeola
CMVCMV
HSVHSV
VaricelaVaricela
PROTOZOARIASPROTOZOARIAS
ToxoplasmosisToxoplasmosis
MalariaMalaria
TrypanosomiasisTrypanosomiasis
BACTERIANASBACTERIANAS
ListeriosisListeriosis
PoliomielitisPoliomielitis
TuberculosisTuberculosis
RCIU 16
Factores maternosFactores maternos1. Enfermedad vascular*2. Preeclampsia3. HTA crónica4. Trombofilias?5. Síndrome antifosfolipidos6. Nutricionales7. CUCI ( colitis ulcerativa cronica)8. Fumado9. Drogadicción 10. Embarazo multiple
HIGH-RISK PREGNANCY JOHN T.QUEENAN the american collage of Obstetrics and Gynecology 2007
RCIU 17
Factores útero placentarios.Factores útero placentarios.
Insuficiencia útero-placentaria Inadecuada invasión y placentación trofoblástica durante el
primer trimestre de la gestación. Reducido flujo sanguíneo materno en el lecho placentario.
Insuficiencia feto-placentaria- Anormalidades vasculares del cordón y la placenta. Disminución de la funcionalidad de placenta-
Desprendimiento de placenta, placenta previa, embarazo de post-termino.
RCIU 18
CRECIMIENTO FETAL NORMAL
FASES DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO NORMAL
HIPERPLASIAHIPERPLASIA
HIPERTROFIAHIPERTROFIA
RCIU 19
Fases del crecimiento fetalFases del crecimiento fetal Hiperplasia celular Ocurre en las primeras 16 semanas de gestación
Hiperplasia e hipertrofia De las 16 a 32 semanas
Hipertrofia celular De la semana 32 en adelante
RCIU 20
Tasa de crecimiento fetal Zona de baja tasa de crecimiento primeras 16 sem y es de 10 gramos o menos semanal
Zona de crecimiento acelerado De la semana 16 a 27 y es de 85 gramos por semana
Zona de máximo crecimiento De la semana 28 a la 38 es de 200 gramos por semana
Zona de desaceleración del crecimiento De la semana 38 en adelante con unos 70 gramos por semana
RCIU 21
HIPERTROFIAHIPERPLASIA
Fases del crecimiento fetalFases del crecimiento fetal
HIPERPLASIA +HIPERTROFIA
20 28 40SEMANAS
RCIU TIPO I RCIU TIPO IIRCIU INTERMEDIO
BIOMETRIA DISMINUIDAARMONICA
BIOMETRIA ASIMETRICA
Relacion LF/CA >0.24REECE 1992
RCIU 22
Período Crítico
El concepto de período crítico llama la atención al hecho de que un tejido es mas sensible al daño cuando está en su momento de mayor velocidad de crecimiento.
RCIU 23
FISIOPATOGENIA DEL RCIU- PERIODO CRITICO
PERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETALPERIODO CRITICO DEL CRECIMIENTO FETAL
15 20 25 30 35 40SEMANAS DE GESTACIÓN
Ve
loc
idad
de
Cre
cim
ien
to
Neuronas HuesosLargos Adipocitos
Noxa deIrrupciónTardía
Noxa de Irrupción Precozy Duración Prolongada Neuronas Si P.C. P.E. G
H. Largos Si TallaAdipocitos Si Peso(PA) Simétrico
Neuronas No P.C. NL P.E.G.H. Largos No Talla NL Asimé-Adipocitos Si Peso(PA) trico
Actúa sobre: Resulta
RCIU 24
Mecanismos de defensa fetalMecanismos de defensa fetal Redistribución de flujo hacia los sitios de mayor
importancia Cerebro Corazón Suprarrenales Quedan con menor irrigación Riñón Hígado Celular subcutaneoTodo esto provoca asimetría en el crecimiento clasificarlos
en Simétricos o Asimetricos
RCIU 25
Mecanismos de defensa fetal
RRCCIIUU
MECANISMOS DE DEFENSA FETAL
Aporte de O2 y nutrientes
REDISTRIBUCIÓN DE LA CIRCULACIÓN FETAL
CerebroCorazón
Suprarrenales
HígadoRiñónT. C.S.Timo
FactoresPlacentarios
FactoresFuniculares
Factores Maternos
Argininavasopresina
RCIU 26
Clasificación Clasificación RCIU Simétrico o tipo I La noxa actúa tempranamente en el producto
RCIU Asimétrico o tipo II La noxa actúa tardiamente Afecta el peso por disminucion de higado grasa y masa muscular
RCIU 27
ClasificaciónClasificación Según la severidad
• Leve, p5-p10 • Moderado, p2-p5 • Severo, >-p2
RCIU 28
ClasificaciónClasificación Dependiendo del momento de instalación.
Forma precoz, antes de las 28 semanas Forma tardía, después de las 28 semanas
RCIU 29
Factores asociadosFactores asociadosRCIURCIU
SIMÉTRICO TIPO I
Anomalías cromosomicas
Síndromes o constitución genéticos
Infección intrauterina
Desnutrición severa
Hábitos maternos
Enfermedad hipoxica materna
ASIMETRICO TIPOII
Enfermedad vascular materna
Dbm colagenopatias
Emb múltiple
Malformaciones placenta
Sangrado III trimestre
RCIU 30
RCIURCIUCaracteristicasCaracteristicas
RCIU SimetricoFrecuencia 10 a 30%ArmónicosNo hipoxia fetalPoca insuficiencia
metabólicaMalf. Fetales gravesPronostico cerebral
reservadoDesarrollo posnatal
deficiente
RCIU AsimetricoFrecuencia 70- 90%
Distrofico
Hipoxia fetal y perinatal
Insuf. Metabólica constante
Asociado a patología materna
Desarrollo posnatal satisfactorio
RCIU 31
Clasificación
SimétricoSimétrico AAsimétricosimétrico
El cerebro es anormalmente El cerebro es anormalmente grande comparado con el grande comparado con el higadohigado..Se asocia a problemas en el Se asocia a problemas en el desarrollo tardío.desarrollo tardío.
La cabeza y el cuerpo son La cabeza y el cuerpo son proporcionadamente proporcionadamente pequeñospequeños. . Se asocia a problemas en Se asocia a problemas en el desarrollo fetal el desarrollo fetal temprano.temprano.
En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En En los niños normales el peso del cerebro es 3 veces mayor que el higado. En
el RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higadoel RCIU asimétrico, el cerebro puede pesar 5 o 6 veces más que el higado
RCIU 32
Clasificación de fetos pequeños para edad gestacional
PEG
SCAN DETALLADO FETALCARIOTIPO
SCEENING VIRAL
NORMAL ANORMAL
Doppler Arteria Umbilical RCIU Anormal
Normal Anormal
PEG NORMAL Rciu placentario
RCIU 33
ClasificaciónClasificación
Simétrico Asimétrico
RCIU 34
RESTRICCION DE CRECIMIENTORESTRICCION DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOINTRAUTERINO
Constituye la segunda causa de mortalidad perinatal.
Aumenta la taza de mortalidad en 6 a 10 veces la esperada en productos sanos.
Cerca del 40% de los obitos fetales son portadores de RCIU.
Casi un 50% de los fetos con RCIU cursan con asfixia intraparto.
Respuesta fetal a la deprivación crónica Compensación a descompensación
1. Disminución de crecimiento fetal2. Policitemia fetal3. Redistribución de flujo a órganos vitales4. Disminución del liquido amniótico5. Ausencia de flujo de fin de diástole en arteria umbilical.6. Perdida de movimientos fetales.7. Perdida de variabilidad de FCF.8. Flujo reverso de fin de diástole en AU. 9. Onda A reversa en Ductus Venoso10. Colapso circulatorio fetal y muerte.
Clinical obstetrics and Gynecology vol 5, number 4, 869-878, 2010
RCIU 36
MorbimortalidadMorbimortalidad Anteparto
Oligohidramnios
Acidosis fetal intraparto
Mortinatos
Sufrimiento fetal
Abortos tardios
Neonatal Emaciación de partes blandasCirculación fetal persistenteAspiración meconialEncefalopatía hipoxicoisquemicaAlteraciones metabólicas1. Hipoglicemia2. Hipocalcemia3. Hiperviscocidad ( policitemia)4. HipotermiaRelacionada con la causa especifica
RCIU 37
DIAGNOSTICO
La vigilancia antenatal del crecimiento fetal debe contemplar:
a. Métodos de diagnóstico de tamizaje (screening) para ser usados en la rutina del control prenatal en todos los niveles de atención.
b. Métodos diagnósticos de confirmación que requieren un nivel de complejidad tecnológica mayor y que generalmente se encuentran en servicios especializados.
RCIU 38
DiagnósticoDiagnóstico Clínico Ultrasonografico Bioquímico Etiológico
RCIU 39
Diagnostico clínicoDiagnostico clínico Historia medica obstétrica Ganancia de peso Altura uterina Clínico. Medición de la altura uterina (no
detecta el 50% de los RCIU) Sensibilidad 27%, Especificidad 88%
RCIU 40
Diagnostico Ecográfico Circunferaencia abdominal Diámetro biparietal Circunferencia abdominal Longitud femoral Diámetro transverso
cerebeloso Proporciones morfometricas
Cc\Ca
Lf\Ca
PFE
Liquido amniotico
RCIU 41
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
1. Disminuye tanto en el RCIU asimétrico como simétrico.
2. Refleja el tamaño del hígado y guarda correlación con el
grado de desnutrición fetal y con el volumen de grasa
subcutánea.
3. Permite predecir el RCIU con mayor exactitud que DBP o LF.
4. La sensibilidad oscila entre 80 y 88%, con un VPN de 99%.
5. El incremento de la CA fetal debe ser de al menos 10mm cada
14 días
6. Su patrón de crecimiento es lineal a partir de las 15 semanas
RCIU 42
ÍNDICES MORFOMETRICAS
Se utilizan como elementos ultrasonográficos para predecir RCIU:
- Circunferencia Cefálica / Circunferencia Abdominal Estas se entrecruzan hacia la semana 35-37 siendo el valor superior a la unidad antes de esta etapa e inferior a uno despues de dicha edad
fetal.
- Longitud Femoral* / Circunferencia Abdominal valor 22+\-2% independiente de la edad
gestacional a partir de la semana 21
El incremento anormal de las proporciones FL/AC o CC/AC pueden indicar crecimiento
asimétrico y puede ser útil para diferenciar un feto con crecimiento apropiado y el que
muestra este patrón de RCIU.
*ultimo parametro biometrico en sufrir alteraciones en su crecimiento es el que nos indica con mayor precision la edad
gestacional.
RCIU 43
El índice ponderal PESO\TALLA identifica fetos con masa
de tejidos blandos por debajo del desarrollo esqueletico.
Fetos con índice ponderal menor del décimo percentil sugiere RCIU.
RCIU 44
INDICE DE LIQUIDO AMNIOTICO El oligoamnios se presenta en 24-84% de los
fetos RCIU. Relación oligoamnios-RCIU se asocia a una
mortalidad perinatal en el rango de 10-19%. Se ha utilizado éste parámetro para mejorar los
criterios de diagnóstico y predecir deterioro fetal.
RCIU 45
Puede realizarse a partir del segundo trimestre de
gestación y el procedimiento aporta información valiosa sobre:
- Cariotipo fetal (anomalías cromosómicas) - Valoraciòn de la infección congénita - Análisis de gases sanguíneos fetales - Estado de nutrición - Metabolismo fetal - Otros datos de interés hematológico Terapeutica fetal
CORDOCENTESIS
RCIU 46
Estudio Doppler El principio doppler se basa en que cuando
una onda sonora emitida a una frecuencia determinada choca contra algo en movimiento devuelve la onda con una frecuencia diferente que es captada por un transductor e impresa en forma de onda.
RCIU 47
Doppler para el diagnostico de RCIU ARTERIAS UTERINAS. ARTEIAS UMBILICALES ARTERIAS CEREBRALES CIRCULACION PERIFERICA FLUJOS VENOSOS.
RCIU 48
Doppler en RCIU Complementa el estado
metabólico fetal. El índice de relación de flujo
sístole diástole calcula la velocidad de flujo en un vaso y por ende su resistencia
RCIU hay disminución de flujo
Hay correlación con parámetros biofisicos y bioquímicos
RCIU 49
VELOCIMETRIA DOPPLER EN EL RCIU
Hay 3 índices numéricos que se utilizan para describir la forma de las ondas de flujo:
-Relación S/D: Pico del flujo sistólico/ Flujo de fin de diástole -Indice de Resistencia: S - D / S -Indice de Pulsatilidad: S - D /Flujo promedio
Todos los índices aumentan en la medida que aumenta la resistencia vascular.
RCIU 50
Velocimetría doppler Reglas básicas
Menor Flujo Mayor resistencia Mayor Flujo Menor resistencia
Arteria umbilical vs Arteria cerebralmayor flujo menor flujomenor resistencia mayor resistencia
Relación IR Aumb/ IR ACM Siempre menor de 1IR Aumb 0.5 IR ACM 0.7
RCIU 51
11
0.90.9
0.80.8
0.60.6
0.40.4
0.20.2
26 28 30 32 34 36 38 40 sem26 28 30 32 34 36 38 40 sem
Umbilical
CerebralCerebral
R c/uR c/u > 1> 1
Resistencias Cerebral y Umbilical
RCIU 52
Significado de la Alteración de la relación Cerebro/umbilical
RCIU 53
Ecografía y Bienestar Fetal
Test biofísicos
Doppler de arterias uterinas Uso para la predicción de la RCIU muerte perinatal preeclampsia DPPNI parto prematuro.
Un doppler anormal sugiere una causa placentaria.
RCIU 54
Arteria uterina
RCIU 55
•Valores por encima del percentilo 95 o 2DS en una
arteria
•I.R. > 0.65
•índice Síndice S/D >2.7/D >2.7
•Persistencia del notch despues de la semana 24
Doppler Arteria Uterina Patológico
RCIU 56
Arteria umbilical El crecimiento del árbol vascular y la placenta se
asocia con una disminución de la resistencia. Un índice de resistencia alterado infiere un RCIU
de origen placentario Las formas de onda de velocidad de flujo umbilical preceden a los
signos cardiotocograficos e hipoxemia en 90% de los casos con un intervalo medio entre la ausencia de flujo de fin de diastole y la aparicion de desaceleraciones tardias del monitoreo fetal en 12 dias (rango de 0-90dias)
RCIU 57
Arteria Umbilical
Normal
RCIU 58
Interpretación de la OVF
VELOCIDAD
TIEMPO
SISTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE
DIF PRESION
RESISTENCIA
RCIU 59
Interpretación de la OVF
VELOCIDAD
TIEMPO
SISTOLE DIASTOLE SISTOLE DIASTOLE
DIF PRESION
RESISTENCIA
DIASTOLE DIASTOLE
RCIU 60
Valoración por doppler de la placenta
RCIU 61
Esquema de vascularización normal del cordón / placenta
RCIU 62
Esquema de vascularización anormal del cordón / placenta
RCIU 63
Arterias cerebrales El efecto preservador del flujo cerebral es un
mecanismo protector de inicio temprano que precede en mucho tiempo a la aparición de desaceleraciones tardías en el monitoreo fetal
RCIU 64
Redistribución circulatoria
RCIU 65
Cambios en circulación periférica (arteria aorta)
Hay un aumento en la resistencia que puede llegar hasta la ausencia de flujo en diástole o flujo inverso en la misma.
RCIU 66
FLUJOS VENOSOS La presencia de anomalías en estos flujos implica
una situación mas severa, permitiendo inferir que se trata de un feto hipoxico y con acidosis, que esta perdiendo su capacidad compensatoria y ha comenzado a comprometer su función cardiaca.
La transmisión de la pulsatilidad a la vena umbilical es el signo mas tardío y ominoso.
RCIU 67
Circulación fetal
RCIU 68
Descompensación hemodinámicaDisminución de PO2
Vasoconstricción periférica
Vasodiltaciòn cerebral
Aumento poscarga del ventrículo derecho
Hipoxia miocárdica
Falla cardiacaAumento de la presión auricular derecha
s D
a a
RCIU 69
Doppler en RCIUDoppler en RCIU
RCIU 70
Cambios progresivos en la OVF
Arteria umbilical
Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene. 2004
Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): 931-946. Dic. 2003
Arteria uterina
RCIU 71
Cambios progresivos en la OVF
Arteria cerebral media
Vena cava inferior
Baschat, A. Fetal growth restriction due to placental disease. Seminars in Perinatology. Vol 28 (1): 67-80. Ene. 2004
Harman, C and Baschat A. Arterial adn venous dopplers in IUGR Clinical Obstetrics and Gynecology. 46 (4): 931-946. Dic. 2003
Resultado relacionado con ausencia o flujo reverso en diastole umbilical
Alta mortalidad, anormalidades cromosomicas,(trisomia 13,18,21) anomalias congenitas, 17% obitos, 28% mortalidad neonatal, resultados neurologicos adversos a largo plazo.Si se presenta indica interrupcion inmediata si es ≥ 28 sem.
Ausencia de diastole en en doppler arteria umbilcal
RCIU 74
Manejo Pregestacional ( preventivo) Gestacional ( anteparto e intraparto)
RCIU 75
Pregestacional. Meramente preventivo Eliminar factores de riesgo modificables
RCIU 76
Interrumpir la gestaciónInterrumpir la gestación
RIESGO DE: PREMATURIDAD
DIFICULTADES PARA LA VIDA EXTRA UTERINA
RIESGO DE:
RCIU MEDIO
AMBIENTE HOSTIL INTRA UTERINO
Tratamiento
RCIU 77
TRATAMIENTO DEL RCIUGESTACIONAL
A. Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos , si son corregibles o tratables
B. Medidas generales para el tratamiento del RCIU- Disminución de la actividad física de la madre- Reposo en cama, en posición de decúbito lateral izquierdo
ha probado mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y con ello mejorar el crecimiento del producto.
- Uso de sustancias que incrementan el flujo sanguíneo uterino AAS.
- La hiperalimentación fetal. Se han propuestos dos vías: a través de la madre o directamente al feto.
RCIU 78
Evaluación de la madurez pulmonar fetal
Es primordial valorar el grado de maduración pulmonar, porque una vez que se confirma debe interrumpirse el embarazo ya que el medio hostil a que está sometido el feto supera todos los beneficios que se le puedan ofrecer in utero
RCIU 79
RCIU 80
Manejo
RCIU
A
L
G
O
R
I
T
M
O
IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES EN RIESGO
ANT., FUR, AU
IDENTIFICACION DE FETOS PEQUEÑOS
DBP, CC, CA, PFE
IDENTIFICACION DE FETOS MALNUTRIDOS
CC/CA, LF/CA, IPF, DOPPLER
PEQUEÑOS Y SANOS
RCIU
ARMF
PARTO A TERMINO
NSTILA
TERMINAR EMBARAZOsi FFG(+)
ó NST ANORMAL
DE
MANEJO
RCIU 81
ASISTENCIA DURANTE EL PARTO
MONITOREO FETAL DIRECTO AMNIOINFUSIÓN SI OLIGOAMNIOS pH DE CUERO CABELLUDO SI S.F. FORCEPS PROFILACTICOS ANESTESIA EPIDURAL CONTROLADA NEONATOLOGO EN SALA ANATOMOPATOLOGIA DE PLACENTA
MANEJ O DE LABOR Y PARTO
RCIU
RCIU 82
El Parto Quirúrgico Se considera seriamente si los estudios prenatales
denotan deterioro importante del estado fetal y no existen condiciones cervicales para inducir el trabajo de parto.
Es importante recordar que estos fetos están
sometidos a hipoxia crónica y tienen un estado metabólico deficiente con disminución de su reserva respiratoria, de ahí que se puede producir la muerte intraútero o quedar una secuela cerebral permanente.
bibliografia
RCIU 83
Normas del servicio de obstetricia hospital mexica julio 2000Daniel Cafici Ultrasonografia en obstetricia y diagnostico prenatal 1ra edición 2007 John t. Queenan High-Risk Pregnancy the american college of obstetrics and gynecologists 2007vincenzo Berghella Maternal-Fetal Evidence based guidelines 2008