manejo del rciu expo
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Patricia Bocanegra LimaGeiner Albarrán Anampa
MANEJO
SEGUMIENTO Y CONTROL DEL RCIU/PEG
El manejo del RCIU esta basado en el diagnóstico
oportuno de la entidad, reconocimiento de la noxa e
intervención médica apropiada en el momento
apropiado.
La mejor medida terapéutica en el tratamiento del
RCIU es la finalización de la gestación en el
momento más adecuado.
Se aconseja reposo mas o menos estricto en la paciente.
El control del crecimiento fetal por biometrías debe realizarse en
el plazo mínimo de 2 semanas, incluso 1 semanas en casos.
En todos los casos salvo PEG, se aconseja administrar
maduración pulmonar en edad gestacional < 34 semanas.
Casos de doppler tipo III o IV considera posibilidad de confirmar
las mediciones en 2 determinaciones (separadas 3 - 24 horas).
MANEJO DEL RCIUConsideraciones generales:
Los plazos de finalización se establecen en el supuesto de que
no existan otros signos, especial TNS, que sugieran perdida del
bienestar fetal.
En todo feto con crecimiento bajo (PFE < p10) se debe realizar
estudio doppler, de acuerdo al resultado, se definirá el diagnostico.
TERAPIA EN GENERAL:
Adecuado control de patologías médicas como síndrome hipertensivo del
embarazo, diabetes con compromiso vascular, anemia y otras.
Eliminación de hábitos inadecuados como tabaco y alcohol.
Reposo en cama, DLI.
Suplemento nutricional materno.
Eicosanoides : PGI.
Oxígeno.
Fármacos: aspirina, betamiméticos.
Suplemento nutricional fetal.
Inducción de madurez pulmonar fetal: corticoides.
Flujo sanguíneo
periférico.
Circulación útero –
placentaria.
Mejora el crecimiento fetal.
Flujo sanguíneo
periférico.
Circulación útero –
placentaria.
Mejora el crecimiento fetal.
REPOSO EN CAMAREPOSO EN CAMA
Medidas específicas para el tratamiento de los factores etiológicos
REPOSO
DLI
SUPLEMENTO NUTRICIONAL MATERNO
Hiperalimentación materna puede reducir riesgo de RCIU:
glucosa al 10% y aminoácidos 12%.
Suplemento de Zinc a partir de 15 – 25 sem. disminuye
notablemente riesgo de RCIU (citrato de Zn 22.5 mgr.
efervescente).
ROL DE EICOSANOIDES Son determinantes en el inicio de labor de parto. Interviene en patogénesis de pre-eclapmsia y RCIU.
Tromboxano A2: vasoconstrictor. Prostaciclina I2 vasodilatador. Ciclooxigenasa
X Ac. Eicosapentanoico (EPA) Ac. Graso marino (omega 3).
Ac. Araquidónico Tx A2 inactivo TXA2/PGI3 Prostaciclina (PGI2)
Actividad antiagregante y efectos vasodilatadores
Objetivo promover el crecimiento
Dosis: 6 a 10 gr/dia Tolerancia ?
OXIGENOTERAPIA
El aporte de O2 al feto es vital para su crecimiento normal.
Enf. Cardíaca cianótica, neumopatía crónica, altitud, etc:
disminuyen aporte de O2 al feto y se asocian a RCIU.
La oxigenación materna contribuye más a disminuir la mortalidad
perinatal del RCIU, pero no aumentan el peso al nacer.
La hiperoxigenación materna (O2 al 55%, 8 lt/min) a las 26 – 34
sem. : mejoran parámetros sanguíneos del feto: O2, CO2, PH y la
mortalidad perinatal fue menor.
TERAPIA FARMACOLOGICA: ASPIRINA
La aspirina abajas dosis (1 – 2 mgr./kg.) inactiva la ciclooxigenasa plaquetaria.
Disminuye síntesis de Tx A2 y no altera PGI2.
Vasodilatación del lecho placentario.
Aumento del peso fetal en mujeres con riesgo de RCIU.
Otro mecanismo sería que la aspirina por ser antiprostaglandínico prolongaría el período gestacional.
USO DE BETAMIMETICOS
Tocolíticos (ritodrina, etc.) Vasodilatación directa de arterias uterinas.
adenilato ciclasa miometrial Perfusión úteroplacentaria
Relajación miometrial
Resistencia a flujo uterino de perfusión útero placentaria
INDUCCION DE MADUREZ PULMONAR
La incidencia de SDR es reducido en embarazos complicados con
RCIU y EHIE porque el feto está “estresado crónicamente”, lo que
condiciona secreción endógena de corticoides y luego madurez
pulmonar.
A pesar de ello, está recomendado el uso de corticoides como
medida preventiva.
Maduración fetal con corticoides (Betametasona 12mg IM cada
24 horas o Dexametasona 6mg IM cada 6 horas) en 48 horas.
Según algunos autores , la ferroterapia, el suplemento con
folatos, los suplementos calóricos y proteicos, el uso de
fármacos bloqueantes de los canales del calcio o de
betamiméticos, así como la oxigenoterapia materna no han
demostrado ningún beneficio en estos casos.
Aspirina en madre causa ante parto y durante, en el feto
riesgo de hemorragia cerebral y cierre prematuro del ductus
arterioso.
Controversia ?
Manejo según el tipo de caso:
MANEJO DEL RCIUPEG sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (doppler normal)
Se asume que la gestación esta correctamente datada.
Estudio genético / infecciones: NO
Ingreso : NO
Seguimiento eco/Doppler : según edad getacional
- <37 semanas: biometría y doppler cada 2 semanas.
- >37 o = semanas: : biometría y doppler semanal.
Control bienestar fetal: a criterio medico, en general TNS semanal.
Finalización: a las 40 semanas.
MANEJO DEL RCIURCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (doppler normal)
Se asume que la gestación esta correctamente datada.
Estudio genético / infecciones: si es posible por EG (debe proponerse).
Ingreso : No imprescindible, según características del paciente y EG.
Seguimiento eco/Doppler : Semanal.
Control bienestar fetal: a criterio medico y según EG.
Finalización: Individualizada, en general a las 37 semanas.
MANEJO DEL RCIURCIU (moderado a severo) con aumento moderado de la resistencia placentaria sin
signos de redistribucon (doppler tipo II)
Se asume que la gestación esta correctamente datada.
Estudio genético / infecciones: No imprescindible en ausencia de
otros signos ecográficos sugestivos.
Ingreso : No imprescindible, según características del paciente y
EG.
Seguimiento eco/Doppler : Semanal.
Control bienestar fetal: TNS semanal.
Finalización: 37 semanas.
MANEJO DEL RCIURCIU (moderado a severo) con aumento severo de la resistencia placentaria sin signos de redistribucion (doppler tipo III)
Se asume que la gestación esta correctamente datada.
Estudio genético / infecciones: No imprescindible en ausencia de
otros signos ecográficos sugestivos.
Ingreso : SI
Seguimiento eco/Doppler : cada 48 a 72 horas.
Control bienestar fetal: TNS diario, PBF a criterio médico.
Finalización: 34 semanas.
MANEJO DEL RCIU
RCIU (moderado a severo) con signos de redistribución hemodinámica (doppler tipo IV)
Se asume que la gestación esta correctamente datada.
Se considera que el feto esta hipoxico.
Estudio genético / infecciones: No imprescindible en ausencia de
otros signos ecográficos sugestivos.
Ingreso : SI
Seguimiento eco/Doppler : diario
Control bienestar fetal: TNS diario, PBF a criterio medico.
Finalización:
RECORDAR: Si la prematuridad es importante, valorar confirmación
en 2 mediciones:
> 34 sg: finalización inmediata.
28 – 33 sg: maduración y finalización a las 48 horas (inmediata, si
maduración).
< 28 sg: no finalizar. Doppler diario hasta allegar a Doppler V o a 28
semanas
MANEJO DEL RCIU
RCIU (moderado a severo) con alteracion hemodinámica grave (doppler tipo V)
Se asume que la gestación esta correctamente datada.
Se considera que el feto presenta un estado de descompensación
grave y puede morir. Monitorización estricta.
Finalización: en general inmediata, especialmente si el ductus
venoso presenta flujo atrial ausente o revertido.
OJO: Se puede considerar plazos cortos si el ductus venoso conserva
flujo atrial, en caso esto permite ganar tiempo para completar
maduracion pulmonar.
• RCIU severo (peso fetal < 2 DE) en gestación ≥37 semanas.
• Ausencia de crecimiento fetal en 2 a 3 semanas (valorado por la
circunferencia abdominal, diámetro biparietal o peso fetal).
• Doppler o perfil biofísico patológicos (ver diagramas ABAJO).
• Puntaje del perfil biofísico fetal < o igual a 4.
• Oligoamnios en gestación ≥36 semanas.
• ILA<5.
• Cardiotocografía patológica o persistentemente anormal.
• Ausencia de flujo diastólico de la art. umbilical en gestación ≥34 sem.
• Ausencia de flujo diastólico acompañada de oligoamnios.
• Doppler venoso alterado: aumento de resistencia del ductus venoso
o señal venosa umbilical pulsátil.
Actuación ante un caso con RCIU en función del estudio.
Actuación ante un caso con RCIU en función del perfil biofísico.
Las dos terceras partes de los RCIU toleran bien el trabajo de parto.
Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la
unidad feto placentaria es normal, puede realizarse una inducción del
trabajo de parto aún con condiciones cervicales desfavorables.
Los objetivos marcados durante el trabajo del parto son:
Evitar o disminuir la hipoxia y el traumatismo fetal y obtener un niño lo
más sano posible.
Las indicaciones y contraindicaciones de la inducción del parto en
los RCIU son las mismas que en la gestación normal.
MANEJO DEL RCIUVIA DEL PARTO
En el intraparto considerar:
El control durante el parto no difiere del control que se efectúa en cualquier
parto de riesgo: cardiotocografía, pulsioximetría, microtoma, etc.
El tipo de parto dependerá de la edad gestacional, bienestar fetal y del tipo y
severidad de la causa del RCIU.
Es fundamental que estos recién nacidos reciban una adecuada atención
inmediatamente tras el parto.
