RAVITSEMUSINTERVENTION VAIKUTUKSET

VAJAARAVITSEMUKSEN METABOLISIIN MARKKEREIHIN YLI 70-

VUOTIAILLA KOTIHOIDON ASIAKKAILLA – MAVIRE-

VÄLIPALATUTKIMUS

Anna Lana

Pro gradu –tutkielma

Ravitsemustiede

Kansanterveystieteen ja

kliinisen ravitsemustieteen yksikkö

Terveystieteiden tiedekunta

Itä-Suomen yliopisto

Elokuu 2018

ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta

Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö

Ravitsemustiede

LANA, ANNA: Ravitsemusintervention vaikutukset vajaaravitsemuksen metabolisiin

markkereihin yli 70-vuotiailla kotihoidon asiakkailla – MAVIRE -välipalatutkimus

Pro gradu -tutkielma, 88 s. ja 6 liitettä (10 s.)

Ohjaajat: Dosentti Riitta Törrönen, Professori Ursula Schwab

Elokuu 2018

Avainsanat: vajaaravitsemus, ravitsemustila, ikääntyneet, kotihoito, albumiini, välipalat

RAVITSEMUSINTERVENTION VAIKUTUKSET VAJAARAVITSEMUKSEN

METABOLISIIN MARKKEREIHIN YLI 70-VUOTIAILLA KOTIHOIDON

ASIAKKAILLA – MAVIRE -VÄLIPALATUTKIMUS

Ikääntymiseen liittyvät fysiologiset, aineenvaihdunnalliset ja sosiaaliset muutokset lisäävät

vajaaravitsemuksen riskiä ikääntyneillä. Vajaaravitsemus ja sen riski ovat erityisen yleisiä

laitoshoidossa ja kotihoidon piirissä olevilla ikääntyneillä ja on yhteydessä toimintakyvyn

heikkenemiseen. Hyvän ravitsemushoidon avulla terveydentilan ja toimintakyvyn

heikkenemistä on mahdollista jarruttaa tai ehkäistä.

Tämä opinnäytetyö toteutettiin osana MAVIRE – Räätälöidyt ravitsemusratkaisut ikäihmisten

ravitsemuksen ja hyvinvoinnin parantamiseen -tutkimusta. Tämän opinnäytetyön tavoitteena

oli selvittää ikäihmisten ravitsemustarpeita vastaaviksi räätälöityjen maito- ja marjapohjaisten

välipalojen käyttöönoton vaikutukset Kuopion kaupungin kotihoidon asiakkaiden

ravitsemustilaan. Välipalaintervention vaikuttavuuden mittareina käytettiin painonmuutosta,

MNA® (Mini Nutritional Assessment) -testiä ja verinäytteistä määritettäviä

proteiinienergiaravitsemustilaa kuvaavia albumiini- ja prealbumiinipitoisuuksia sekä

hemoglobiinipitoisuutta.

Tutkimukseen osallistui 59 Kuopion kaupungin kotihoidon 70 vuotta täyttänyttä asiakasta

(keski-ikä 83 vuotta (SD 7,7)). Välipalaryhmässä oli 35 tutkittavaa, joista naisia oli 77 %.

Vastaavasti vertailuryhmässä oli 24 henkilöä, joista naisia 71 %. Alkutilanteessa ryhmät eivät

eronneet tilastollisesti merkitsevästi toisistaan minkään muuttujan suhteen. Välipalaryhmässä

tutkittavat nauttivat 100 grammaa marjasosetta ja 1,6 dl maitopohjaista runsasproteiinista

juomaa tai 100 g raejuustoa kuutena päivänä viikossa kolmen kuukauden ajan. Kaikille

tutkittaville tehtiin antropometriset mittaukset ja MNA-testi sekä otettiin verinäytteet

tutkimuksen alussa ja 3 kuukauden jälkeen.

Intervention loppumittausten perusteella välipalaryhmässä tutkittavien MNA-pisteet nousivat

2,5 pistettä (p<0,001). Vertailuryhmän tutkittavien proteiinienergiaravitsemustilaa kuvaavat

plasman albumiini- ja prealbumiinipitoisuudet laskivat merkitsevästi (p-arvot 0,007 ja 0,039).

Myös rautastatusta kuvaava hemoglobiinipitoisuus laski merkitsevästi vertailuryhmässä (p =

0,021). Välipala- ja vertailuryhmien välillä oli merkitsevä ero MNA-pisteissä (p = 0,024) ja

plasman albumiinipitoisuuksissa (p = 0,034). Painon suhteen merkitseviä muutoksia ei

ilmennyt ryhmien välillä eikä myöskään ryhmien sisällä.

MAVIRE-välipalaintervention tulokset osoittavat, että maito- ja marjapohjaisten välipalojen

säännöllisellä käytöllä on mahdollista ehkäistä ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden

ravitsemustilan huononeminen, johon liittyy kasvanut toimintakyvyn heikkenemisen riski.

UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences

School of Public Health and Clinical Nutrition

Nutrition

LANA, ANNA: The effects of nutrition intervention on metabolic markers of malnutrition

among home care clients aged over 70 years – The MAVIRE study

Master`s thesis, 88 p. and 6 attachments (10 p.)

Supervisors: Docent Riitta Törrönen, Professor Ursula Schwab

August 2018

Keywords: malnutrition, nutritional status, older people, home care, albumin, snacks

THE EFFECTS OF NUTRITION INTERVENTION ON METABOLIC MARKERS OF

MALNUTRITION AMONG HOME CARE CLIENTS AGED OVER 70 YEARS – THE

MAVIRE STUDY

Physiological, metabolic and social changes associated with ageing can increase the risk of

malnutrition in older people. Malnutrition and the risk of malnutrition are common among

older institutionalized subjects and home care clients and it is strongly associated with loss of

functional abilities. Appropriate nutritional treatment can prevent or slow down deterioration

of health status and functionality.

The present thesis is part of the MAVIRE study – Tailored food solutions for improving

nutrition and well-being in older people. The aim of the study was to evaluate the effects of

tailored dairy- and berry-based snacks on nutritional status among the older home care clients

of the City of Kuopio, Eastern Finland. The effectiveness of the intervention was measured and

evaluated by changes in body weight, the MNA (Mini Nutritional Assessment) test, the

markers of protein-energy nutritional status (plasma albumin and prealbumin) and hemoglobin

levels.

The study sample included 59 home care clients aged over 70 years (mean age and SD 83 ±7.7).

The intervention group consisted of 35 (77 % women) and the control group of 24 persons (71

% women). At baseline, the groups did not differ statistically significantly in any of the

measured parameters. In the intervention group, the subjects consumed 100 g of energy-

enriched berry purée and 1.6 dl of dairy-based protein-rich drink or 100 g of cottage cheese in

addition to their usual diet six days a week for a three months period. Anthropometrical

measurements and MNA test were performed and blood sample were collected at baseline and

at the end of the intervention.

The MNA scores improved in the intervention group by 2.5 points (p<0.001). In the control

group, the markers of protein-energy malnutrition (albumin and prealbumin) decreased

significantly (p = 0.007 and p = 0.039). Also, the marker of iron status, hemoglobin level,

decreased in the control group (p = 0.021). Between the study groups, a significant difference

was observed in the MNA scores (p = 0.024) and in plasma albumin concentration (p = 0.034).

No changes in body weight were observed either between or within the groups.

The results of the present study show that regular consumption of dairy- and energy-enriched

berry-based snacks by older people in home care may prevent the deterioration of nutritional

status which is associated with increased risk for loss of functionality.

SISÄLTÖ

1 JOHDANTO ....................................................................................................................... 1

2 KIRJALLISUUS ................................................................................................................ 4

2.1 Ikääntymiseen liittyvät fysiologiset muutokset ja niiden vaikutus ravitsemukseen ........ 4

2.1.1 Aineenvaihdunnalliset ja kehon koostumuksen muutokset ikääntyessä ................... 4

2.1.2 Energian ja ravintoaineiden tarpeen muutokset ikääntyessä ..................................... 4

2.1.3 Suun terveys ja suun alueen ongelmat ikääntyneillä ................................................. 7

2.1.4 Muutokset makuaistissa ja muiden aistien toiminnassa ............................................ 7

2.1.5 Muutokset ruoansulatuskanavan toiminnassa ........................................................... 8

2.1.6 Muut fysiologiset muutokset ................................................................................... 10

2.1.7 Hauraus-raihnaus-oireyhtymä eli gerastenia ja sarkopenia ..................................... 11

2.2 Vajaaravitsemus ikääntyneillä ja sen ehkäiseminen ...................................................... 12

2.2.1 Vajaaravitsemuksen määritelmä .............................................................................. 12

2.2.2 Vajaaravitsemuksen yleisyys ja sen taustalla olevat syyt ........................................ 13

2.2.3 Proteiini-energia-vajaaravitsemus ja proteiinin rooli hyvän ravitsemustilan

ylläpitämisessä .................................................................................................................. 18

2.2.4 Ikääntyneen väestön ruokavalion laatu Suomessa ................................................... 19

2.2.5 Vajaaravitsemuksen ja sen riskin ehkäisy ja hoitokeinot ........................................ 20

2.3 Vajaaravitsemuksen seulontamenetelmät ikääntyneillä ................................................. 22

2.4 Metaboliset biomarkkerit ikääntyneiden vajaaravitsemusriskin seulonnassa ................ 24

2.4.1 Metabolisten biomarkkereiden analyysiin ja tulkintaan liittyvät tekijät ................. 24

2.4.2 Yleisimmät ravitsemustilaa kuvaavat metaboliset biomarkkerit ............................. 26

2.5 Ravitsemusinterventiot ikääntyneiden ravitsemustilan parantamiseksi ......................... 36

3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET .................................................................................... 45

4 AINEISTO JA MENETELMÄT ...................................................................................... 46

4.1 Aineisto .......................................................................................................................... 46

4.2 Tutkimusasetelma ja –menetelmät ................................................................................. 50

4.3 Tutkimustuotteet............................................................................................................. 52

4.3.1 Marjapohjaiset välipalatuotteet ................................................................................ 53

4.3.2 Maitopohjaiset tuotteet ............................................................................................ 54

4.4 Tilastolliset analyysit...................................................................................................... 55

5 TULOKSET .......................................................................................................................... 56

6 POHDINTA .......................................................................................................................... 61

6.1 Aineisto .......................................................................................................................... 61

6.2 Menetelmät ..................................................................................................................... 62

6.3 Tulokset .......................................................................................................................... 65

7 JOHTOPÄÄTÖKSET........................................................................................................... 70

LÄHTEET

LIITTEET

Liite 1. Tutkimustuotteiden käytön seurantalomake

Liite 2. Ohje välipalaryhmälle

Liite 3. Ohje vertailuryhmälle

Liite 4. Tutkimustiedote

Liite 5. MNA-testilomake

Liite 6. Suostumuslomake tutkimukseen osallistumisesta

1

1 JOHDANTO

Ikääntyneiden (yli 60-65-vuotiaiden) osuus maailman väestöstä, erityisesti länsimaissa kasvaa

koko ajan. Ennusteiden mukaan Suomessa yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa 31 % (19,9

prosentista 26 prosenttiin) vuoteen 2030 mennessä ja 46 % (19,9 prosentista 29 prosenttiin)

vuoteen 2060 mennessä (Tilastokeskus 2015). Ikääntymiseen liittyy yleisesti muutoksia, jotka

altistavat vajaaravitsemukselle ja joiden seurauksena toimintakyky voi heiketä, ellei

optimaaliseen ravitsemuksen turvaamiseen kiinnitetä huomiota. Mm. ruokahalun

heikentyminen on yleinen vajaaravitsemuksen riskiin vaikuttava ongelma erityisesti

ikääntyneen väestön vanhimmissa ikäluokissa (Nieuwenhuizen ym. 2009). Ikääntymiseen

liittyy lähes poikkeuksetta energiantarpeen pieneneminen, jonka taustalla on mm. lihasmassan

väheneminen ja vähentynyt liikkuminen. Pienentynyt energiantarve vähentää osaltaan

ruokahalua ja sitä kautta syödyn ruoan määrää, jolloin tarvittavat ravintoaineet täytyy saada

entistä tiiviimmässä paketissa. Tietyt sairaustilat sekä lääkitykset voivat myös lisätä energian,

proteiinin ja suojaravintoaineiden tarvetta (Räihä 2012).

Vajaaravitsemus ja sen riski ovat erityisen yleisiä toisten avusta riippuvien pitkäaikaisessa

laitoshoidossa sekä kotihoidossa olevien ikääntyneiden keskuudessa. Iso-Britanniassa

tehdyn tutkimuksen mukaan noin 37 % kotihoidon piiriin tulevista eläkeiän ylittäneistä

ikääntyneistä kärsii vajaaravitsemuksesta tai he ovat vajaaravitsemuksen riskissä (Russell ja

Elia 2011). Muiden arvioiden mukaan vajaaravittujen ja vajaaravitsemuksen riskissä olevien

osuus kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden keskuudessa vaihtelee 50 %:sta 80 %: iin

(Saletti ym. 2000; Yang ym. 2011; Kiesswetter ym. 2014; Kaipainen ym. 2015). Suomessa

vajaaravitsemus ja sen riski ovat tutkimusten mukaan vähintään yhtä yleisiä kuin muualla

maailmassa (Vikstedt ym. 2010; Kaipainen ym. 2015).

Ravitsemustilan heikkeneminen on tutkitusti yhteydessä terveydentilan ja toimintakyvyn

heikkenemiseen ja suurempaan kuolleisuuteen ikääntyneessä väestössä (Pirlich ja Lochs

2001; Lesourd 2006). Vajaaravitsemus lisää tutkimusten mukaan perussairauksien

komplikaatioita, hidastaa toipumista ja haavojen parantumista, lisää sairastuvuutta mm.

infektioihin immuunipuolustusjärjestelmän heikkenemisen seurauksena, lisää monien

kroonisten sairauksien ja sairaustilojen kehittymisen riskiä sekä heikentää elämänlaatua ja

toimintakykyä (Milne ym. 2009; Parsons ym. 2017). Proteiini-energiavajaaravitsemus on

liitetty tutkimusten mukaan mm. sarkopenian (eli lihasmassan kroonisen menettämisen)

2

kehittymiseen, hauraus-raihnaus-oireyhtymään (HRO), osteoporoosiin sekä masennukseen

(Volkert 2011; Nykänen ym. 2013; Kaipainen ym. 2015). Vajaaravitsemus aiheuttaa

inhimillistä kärsimystä yksilötasolla sekä suuria kustannuksia terveydenhuollolle

sairauksien hoitokustannusten sekä laitoshoitoon liittyvien kustannusten kasvaessa

merkittäväksi kulueräksi (Jyväkorpi ym. 2015; Wellman ja Kamp 2017). Ikääntyneen

väestön osuuden kasvaessa hoitamatta jäänyt vajaaravitsemus aiheuttaa yhä suuremmiksi

kasvavia kustannuksia sekä suoraan että välillisesti.

Ravitsemusinterventiot olisi tutkimusten mukaan tärkeää ja kustannustehokasta kohdentaa

vajaaravitsemuksen riskissä oleviin sekä vajaaravittuihin ikääntyneisiin (Milne ym. 2009;

Parsons ym. 2017; Pölönen ym. 2017). Interventioiden kohdentamiseen tarvitaan

kustannustehokkaita ja tarkkoja menetelmiä vajaaravitsemuksen riskissä olevien sekä

vajaaravittujen ikääntyneiden seulomiseen. Sairaaloissa käytetään yleisesti

vajaaravitsemusseulontalomakkeita (MUST, SGA, NRS-2002), mutta kotihoidossa

vajaaravitsemuksen seulonnat eivät ole vielä yleisesti vakiintuneet käytäntöön, vaikka

Suomessa tehtyjen tutkimusten mukaan kotihoidon piirissä olevista ikääntyneistä jopa 80 %

on vajaaravittuja tai vajaaravitsemuksen riskissä (Kaipainen ym. 2015). MNA-seulontatesti

ja sen lyhyt versio MNA-SF on todettu tutkimuksissa sopivaksi menetelmäksi ikääntyneiden

henkilöiden vajaaravitsemusriskin arviointiin (Vellas ym. 2000). Testin suorittajalta

vaaditaan kuitenkin jonkin verran koulutusta ja kokemusta seulontatestin käytöstä, jotta

testin tulos voitaisiin pitää luotettavana. MNA-testin rinnalle tarvitaan usein tekijän

kokemuksesta riippumaton proteiini-energiavajaaravitsemuksen biomarkkeri, kuten

kliinisessä käytössä olevat plasman albumiini- ja prealbumiinimääritykset (Zhang ym.

2017).

Ikääntyneiden vajaaravitsemuksen riskissä olevien henkilöiden ravitsemusta voidaan edistää

tehokkaasti lisäämällä aterioiden energiatiheyttä sekä energiantarpeen mukainen määrä

ravitsevia välipaloja. Välipalojen merkitys korostuu ikääntyessä varhaisen kylläisyyden ja

pienemmän energian tarpeen vuoksi (Zizza ym. 2007). Energia- ja proteiinirikkaat välipalat

eivät tutkimusten mukaan vähennä syömistä aterioilla vaan päinvastoin auttavat ylläpitämään

ruokahalua sekä edistävät lihasmassan ylläpitämisen kannalta tärkeää riittävää ja tasaista

proteiinin saantia (Beck ym. 2011; Lorefält ja Wilhelmsson 2012).

Ravitsemustilan riittävän säännöllinen arviointi ja seuranta kattavilla ja kustannustehokkailla

menetelmillä on välttämätöntä ravitsemustilan ja toimintakyvyn heikkenemisen

3

ehkäisemiseksi kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden keskuudessa (Nykänen ym. 2013).

Tämä pro gradu -työ on osa laajempaa tutkimushanketta, jonka tavoitteena oli kehittää

käytännöllinen ravitsemusinterventio, joka edistäisi kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilan

pysymistä normaalina ja ehkäisisi vajaaravitsemustilan kehittymistä vähentäen samalla

vajaaravitsemukseen liittyvien komplikaatioiden ja toimintakyvyn heikkenemisen riskiä.

4

2 KIRJALLISUUS

2.1 Ikääntymiseen liittyvät fysiologiset muutokset ja niiden vaikutus ravitsemukseen

Ikääntymisellä tarkoitetaan laaja-alaista progressiivista elimistön biologisten toimintojen

heikkenemistä, joka johtaa lisääntyneeseen haavoittuvaisuuteen ympäristön stressitekijöille

sekä kasvavaan sairauksien ja kuoleman riskiin (Kirkwood ym. 2005).

2.1.1 Aineenvaihdunnalliset ja kehon koostumuksen muutokset ikääntyessä

Vanheneminen aiheuttaa aineenvaihdunnallisia ja kehon koostumukseen liittyviä muutoksia

elimistössä, mikä on otettava huomioon ikääntyneiden henkilöiden ravitsemuksessa. Elimistön

vesipitoisuus sekä metabolisesti aktiivisemman rasvattoman kudoksen osuudet pienenevät ja

rasvakudoksen osuus vastaavasti nousee (Boirie ym. 2014; Hooper ym. 2014). Tästä seuraa

lepoaineenvaihdunnan pieneneminen iän karttuessa. Vanhemmiten myös liikkuminen usein

vähenee, mikä osaltaan alentaa energiantarvetta. Kehon koostumus muuttuu myös

rasvakudoksen jakautumisen osalta: ihonalaisen rasvan määrä ei muutu tai alenee (jos paino ei

muutu), kun taas sisäelinten ympärillä olevan viskeraalisen rasvan osuus kasvaa iän myötä

(Zamboni ym. 2014). Rasvaa kertyy myös moniin elimiin ja kudoksiin, mm. sydämeen,

lihaksiin ja maksaan. Monissa elimissä vesipitoisuuden väheneminen ja rasvan kertyminen

aiheuttavat elastisuuden vähentymistä eli jäykistymistä, kuten esimerkiksi nivelissä. Myös

metabolisesti aktiivisemman ruskean rasvan osuus elimistössä vähenee ikääntyessä (Zamboni

ym. 2014).

2.1.2 Energian ja ravintoaineiden tarpeen muutokset ikääntyessä

Ikääntyneiden ravitsemussuositukset perustuvat pitkälle koko väestön ravitsemussuosituksiin

(Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ikääntyneiden kohdalla ruokavalion laadun

merkitys kuitenkin korostuu, sillä useampien ravintoaineiden saanti on suorassa suhteessa

ravinnon energiasisältöön, ja ikääntyessä energiantarve tyypillisesti vähenee (Räihä 2012).

Energian tarpeen vähenemisen taustalla on lepoaineenvaihdunnan hidastuminen ja

tärkeimpänä tekijänä liikkumisen väheneminen. Perusaineenvaihdunta yli 60-vuotiailla on

noin 20,5 kcal/kg/vrk. Siihen lisätään fyysisestä aktiivisuudesta riippuva kerroin: 1,2

vuodepotilaille; 1,4 sisällä oleville ja vähän liikkuville; 1,5-1,6 normaalisti liikkuville ja

5

ulkoileville ikäihmisille (Räihä 2012). Kohtuullisesti liikkuvilla ikääntyneillä energiantarve on

keskimäärin 30 kcal/kg/vrk (Starling ja Poehlman 2000; Boirie ym. 2014). Sairaudesta tai

vajaaravitsemustilasta toipuessa energiantarve on normaalitilannetta suurempi ja sen

vaihteluväli on noin 30-40 kcal/kg/vrk (Raynaud-Simon ym. 2011). Krooninen tai akuutti

tulehdustila kasvattaa energian ja proteiinin tarvetta ja voi kuluttaa myös joitakin

mikroravintoaineita, kuten raudan ja sinkin varastoja (Zamboni ym. 2014; Fairweather ym.

2014). Myös painehaavat, laajasta leikkauksesta toipuminen, luunmurtumista toipuminen ja

korkea kuume ovat keskeisiä energiantarvetta kasvattavia tekijöitä (Valtion

ravitsemusneuvottelukunta 2010). Helpoin tapa varmistaa energian saannin riittävyys on

seurata painon muutoksia: painon pysyminen stabiilina pitkällä aikavälillä ja BMI:n pysyminen

vähintään 21-22 lukemissa kertoo vakaasta energiansaannin tasapainosta (Boirie ym. 2014).

Tiettyjen ravintoaineiden tarve toisaalta kasvaa ikääntyessä. D-vitamiinin saantisuositus on

kaksinkertainen (60 vuotta täyttäneille 20 µg/vrk ympäri vuoden), koska ihossa muodostuvan

D-vitamiinin esimuodon määrä vähenee ja oleskeluaika auringossa saattaa olla olematon

varsinkin laitospotilailla (VRN 2010). Myös munuaisten kyky muuttaa D-vitamiinin esimuotoa

aktiiviseksi D-vitamiinin muodoksi (kalsitrioliksi) heikkenee ikääntyessä (Räihä 2012).

Riittävä D-vitamiinin saanti ehkäisee osteoporoosia sekä lihaskatoa eli sarkopeniaa ja vähentää

siten kaatumisriskiä (Visser ym. 2003).

Proteiinin saantisuositus (65 vuotta täyttäneille 1,2-1,4 g/kg/vrk) on suurempi kuin terveillä

aikuisilla (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010; Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014).

Suurempi saantisuositus johtuu siitä, että ikääntymiseen liittyy monia lihaskatoa kiihdyttäviä

tekijöitä (sairaudet, huono ruokahalu, hormonaaliset muutokset, kuten testosteronitason

aleneminen). Ikääntyneiden ravitsemussuosituksissa mainitaan myös, että 1,5-2 g/kg proteiinin

saanti saattaisi ehkäistä tai hidastaa lihaskatoa (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Runsaamman proteiinin saannin hyödyistä on näyttöä mm. sarkopenia- ja HRO-riskiryhmissä

(Wolfe ym. 2008, Houston ym 2008, Meng ym. 2009). Nykyisiä proteiinin saantisuosituksia

tukee mm. Houstonin ja kumppaneiden Health ABC -tutkimuksessa saadut tulokset:

korkeimmassa kvintiilissa tutkittavien proteiinin saanti oli 1,2 g/kg/vrk ja alimmassa

kvintiilissa vastaavasti saanti oli 0,8 g/kg/vrk (Houston ym. 2008). Korkeimmassa kvintiilissä

olevat tutkittavat menettivät 43 % vähemmän rasvatonta kehonmassaa verrattuna alimmassa

kvintiilissä oleviin (p-arvo ≤0,01) 3 vuoden seurannassa (Houston ym. 2008). Liian runsasta

proteiinin saantia olisi kuitenkin vältettävä silloin, kun munuaisten toiminnassa on todettu

6

heikkenemistä (Wellman ja Kamp 2017). Kohtalaisesta tai vaikeasta munuaisten

vajaatoiminnasta kärsiville ikääntyneille proteiinin saantisuositus on noin 0,6-0,8 g/kg/vrk

(dialyysihoidossa 1,1-1,3 g/kg/vrk) (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Ravintoaineiden saanti tavanomaisesta ruoasta on entistä haasteellisempaa silloin, kun

lisähaasteita aiheuttavat erilaiset sairaustilat, monisairaus, monilääkitys, kunnon

heikkeneminen ja vajaaravitsemustila. Ravitsemuksen tehostaminen erilaisin kotikeinoin tai

kliinisillä täydennysravintovalmisteilla on usein tarpeen niillä ikääntyneillä, joiden

energiantarve tai syödyn ruoan määrä on syystä tai toisesta merkittävästi alentunut. Energia- ja

proteiinirikastettuun ruokaan viitataan yleisesti REPRO-termillä. REPRO-ruoka on

tutkimusten mukaan tehokas keino lisätä ikääntyneiden hoidon piirissä olevien henkilöiden

energian ja ravintoaineiden saantia (Lorefält ym. 2005). Ikääntyneillä koti- tai muunlaisen

hoidon piirissä olevilla henkilöillä yleisissä pureskelu- ja nielemisvaikeuksissa täytyy

huomioida myös ruoan rakennemuoto, jolloin siirrytään rakennemuunneltuun ruokavalioon,

joka vastaa ikäihmisen tarpeita ja mieltymyksiä (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Rakennemuunnettuja ruokavalioita ovat pehmeä, karkea sosemainen, sileä sosemainen, ja

erityistapauksissa nestemäinen ruokavalio.

Nälän ja janon säätelymekanismit heikkenevät yleensä iän myötä, joten kuivumisen ja

painonlaskun välttämiseksi, riittävään ja monipuoliseen nesteen ja ruoan nauttimiseen on

kiinnitettävä tarkemmin huomiota. Myös munuaisten toiminnassa tapahtuvat ikääntymiseen

liittyvät muutokset lisäävät kuivumisriskiä, sillä munuaisten kyky ottaa neste ja tarpeelliset

ravintoaineet talteen heikkenee iän myötä (Wellman ja Kamp 2012). Ikääntyneiden nesteen

tarve on noin 30 ml painokiloa kohti tai 1 ml/kcal (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Riittämätön nesteen saanti on yleinen ongelma ikääntyneillä. Kuivumisen vaarassa ovat

erityisesti laitoshoidossa olevat ikääntyneet, joiden nesteen päivittäinen saanti on ollut

tutkimusten mukaan keskimäärin alemmalla tasolla verrattuna kotona asuviin

parempikuntoisiin saman ikäisiin (Hooper ym. 2014). Tarpeeseen nähden riittämättömään

nesteen saantiin vaikuttaa heikentyneen janon tunteen lisäksi lukuisat muut tekijät, kuten

nielemisvaikeudet, nesteen lisääntynyt menettäminen esim. ripulin takia, virtsan

pidättämisvaikeudet (ja siitä johtuva vähentynyt juominen) sekä neste-suolatasapainon

häiriintyminen sairauden tai lääkityksen vaikutusten seurauksena (Hooper ym. 2014).

7

Useimpien suojaravintoaineiden tarve on ikääntyneillä sama kuin työikäisillä. Esimerkiksi

kalsiumin saantisuositus ikääntyneillä on 800 mg/vrk eli sama kuin työikäisellä väestöllä. 500-

1000 mg kalsiumlisä on suositeltavaa silloin, kun kalsiumin saanti ravinnosta on riittämätöntä

tai kalsiumin tarve on lisääntynyt mm. kortisonilääkityksen vuoksi (Valtion

ravitsemusneuvottelukunta 2010).

2.1.3 Suun terveys ja suun alueen ongelmat ikääntyneillä

Ruoansulatuskanavassa tapahtuu ikääntyessä monia fysiologisia ja toiminnallisia muutoksia,

jotka altistavat ravitsemushäiriöille. Suun terveys ja hampaiden kunto ovat keskeisimpiä

syömiseen vaikuttavista tekijöistä ikääntyneessä väestössä. Suun huono kunto vaikuttaa

ruoanvalintaan tulehdusten aiheuttamien limakalvovaurioiden ja niihin liittyvien kipujen sekä

puremisvaikeuksien kautta, jolloin valitaan tyypillisesti pehmeitä ja pitkälle prosessoituja

ruokia (Nieuwenhuizen ym. 2010). Tällöin tuoreiden kasvisten, hedelmien, marjojen ja

täysjyväviljan käyttö vähenee merkittävästi ja ruokavalion laatu kärsii (mm. C-vitamiinin,

folaatin, B-vitamiinien ja kuidun saanti heikkenee). Huono suunterveys ja suunalueen

ongelmat (kuiva ja kipeä suu, puremis- ja nielemisongelmat) ovat yhteydessä suurempaan

vajaaravitsemuksen riskiin (Soini ym. 2003). Hyvä suun- ja hampaidenhoito edistää

ikääntyneiden terveyttä yleensä ja tukee heidän ravitsemustaan ja elämänlaatuaan (Soini ym.

2003).

Vähentynyt syljen eritys on yhteydessä suunterveyteen, mutta ikääntymisen sijasta

vähentyneen erityksen taustalla ovat yleisemmin hermostolliset sairaudet, suun alueen

leikkaukset, lääkitykset tai huono ravitsemustila (Donini ym. 2003). Heikentynyt syljeneritys

voi vaikeuttaa suolaisen ja happaman maun tunnistamista (Mojet ym. 2001). Kyvyttömyys

aistia ruoan makua ja hajua vie ruokahalun ja lisää vajaaravitsemuksen riskiä (Nieuwenhuizen

ym. 2010).

2.1.4 Muutokset makuaistissa ja muiden aistien toiminnassa

Vaikka makujen erotuskyky ei huonone merkittävästi, tunnistamiskynnys nousee, mikä usein

vähentää ikäihmisten ruokahalua (Nieuwenhuizen ym. 2010). Tuntokynnys nousee erityisesti

makealle ja umamimaulle (Mojet ym. 2001). Tutkimusten mukaan vanhemmassa väestössä

8

(60-75-vuotiaat) umamimaun tunnistamiskynnys on 5,7 -kertainen verrattuna terveisiin 19-33-

vuotiaisiin (Mojet ym. 2001). Makealle maulle tunnistamiskynnyksen on raportoitu olevan

noin 1,3-kertainen nuorempaan väestöön verrattuna. Myös hajujen erottamis- ja

tunnistamiskyky huononee, mikä johtaa usein vähentyneeseen mielenkiintoon

ruoanvalmistusta ja ruokaan liittyviä aktiviteetteja kohtaan, erityisesti naisilla (Duffy ym.

1995). Ruokavalion yksipuolistumisen taustalla tutkimusten mukaan vaikuttaa myös

sensorispesifisen kylläisyyden mekanismin häiriintyminen (Nieuwenhuizen ym. 2010). Ruoka,

jolla on vahva maku ja flavori, voi tutkimusten mukaan lisätä syömisen halua ikääntyneillä

(Morley ja Thomas 1999). Myös muilla aisteilla on vaikutusta ikääntyneiden henkilöiden

ruokahaluun: mm. heikko näkö tai värien erotuskyky voi johtaa vähentyneeseen syömiseen

(Nieuwenhuizen ym. 2010). On näyttöä siitä, miten kirkkaanväristen astioiden käytöllä

ikääntyneiden muistisairaiden henkilöiden syömän ruoan määrää on pystytty lisäämään 25 %

(Dunne ym. 2004). Myös ruokailuympäristöön vaikuttavilla interventioilla on pystytty

aikaansaamaan joitakin positiivisia muutoksia ikääntyneiden hoidon piirissä olevien

henkilöiden ruokahaluun ja syödyn ruoan määrään. Muutokset ovat myös jossain määrin

vaikuttaneet positiivisesti tutkittavien ravitsemustilaan (Mathey ym. 2001; Nijs ym. 2006).

2.1.5 Muutokset ruoansulatuskanavan toiminnassa

Ikääntyminen näkyy ruoansulatuskanavan toiminnassa mm. ohutsuolen imeytymispinta-alan

pienenemisenä, ruoansulatusprosessin hidastumisena, ruoansulatus- ja kylläisyyshormonien

erityksessä tapahtuvina muutoksina sekä paksusuolen mikrobistossa tapahtuvina muutoksina

(Donini ym. 2003; Di Francesco ym. 2005; Candela ym. 2014).

Kylläisyyden tunne tulee ikääntyneillä henkilöillä usein aikaisemmassa vaiheessa kuin

nuoremmilla, koska mahalaukun venymiskyky on heikentynyt ja mahalaukun tyhjeneminen on

hidastunut (Di Francesco ym. 2005). Myös kylläisyyshormonien toiminnassa tapahtuu

ikääntyessä muutoksia, jotka altistavat erityisesti vanhinta väestöä vanhuuden anoreksialle eli

ruokahalun menettämiselle (Donini ym. 2003). Mm. kolekystokiniinin ja YY-peptidin

kohonnut seerumipitoisuus vaikuttaa näläntunnetta vähentävästi (Di Francesco ym. 2005).

Kolekystokiniinin seerumipitoisuus nousee normaalissa ikääntymisessä. Sen tehtävänä on

stimuloida sappirakon tyhjenemistä vasteena aminohappojen ja rasvojen tulolle ohutsuoleen,

minkä seurauksena haiman eksokriininen eritystoiminta stimuloituu, mahalaukun

9

tyhjeneminen hidastuu ja kehittyy kylläisyydentunne, joka useimmiten johtaa syömisen

lopettamiseen (Macintosh ym. 2001). YY-peptidi myös osaltaan vaikuttaa kylläisyyden

tunteen varhaiseen kokemiseen ikääntyneillä lisäten riittämättömän ravitsemuksen riskiä (Di

Francesco ym. 2005). Varhaisen kylläisyyden ja siihen liittyvän vajaaravitsemuksen riskin

ongelmanratkaisuna pidetään tutkimusten mukaan riittävän tiheää ateriarytmiä, välipalojen

säännöllistä käyttöä ja tarvittaessa alkupalojen käyttöönottoa (Lorefält ja Wilhelmsson 2012).

Mieluisten alkupalojen sekä välipalojen (käytettynä varhaisaamuna, ennen nukkumaan menoa

tai silloin, kun aikaväli varsinaiseen ateriaan on pitkä) on todettu olevan tehokas keino ehkäistä

hoidon piirissä olevien ikääntyneiden henkilöiden painonlaskua (Lorefält ja Wilhelmsson

2012). Välipalat nousevat tärkeään rooliin ikääntyneillä, sillä pelkästään pääaterioilla ei

varhaisen kylläisyyden vuoksi yleensä ole mahdollista saada riittävästi energiaa ja

ravintoaineita. Välipalojen käyttö ylläpitää parempaa ruokahalua, ja on näyttöä mm. siitä, että

pienempien annoskokojen taktiikka ei paranna ikääntyneiden henkilöiden ruokahalua, vaan

vähentää heidän syömänsä ruoan määrää heikentäen ruokahalua entisestään (Cluskey ja

Dunton 1999). Myös veden ja muiden hammasystävällisten nesteiden nauttiminen eri aikaan

kuin aterioiden yhteydessä on tehokas keino edistää ikääntyneiden henkilöiden optimaalista

ravitsemusta. Myöskään lääkkeiden ottoa ei suositella aterioiden tai välipalojen yhteydessä

(Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Ikääntyneessä väestössä yleinen krooninen helikobakteeritulehdus aiheuttaa mahalaukun

runko-osassa limakalvon surkastumista, mikä johtaa suolahapon synteesin heikkenemiseen

(Wellman ja Kamp 2017). Vähentynyt suolahapon eritys johtaa siihen, että sisäisen tekijän

(intrinsic factor) eritys saattaa merkittävästi vähentyä, mikä taas vaikeuttaa B12-vitamiinin

imeytymistä ohutsuolessa, jolloin pernisioosin anemian riski kasvaa. Hapottomat olosuhteet

aiheuttavat myös kalsiumin ja raudan imeytymishäiriöitä ja lisäävät bakteerien siirtymistä

mahalaukusta ohutsuolen alkuosaan, mikä heikentää ravintoaineiden, mm. rasvahappojen ja

rasvaliukoisten vitamiinien imeytymistä entisestään. Huomattavaa limakalvon surkastumista

ja siitä johtuvaa hapottomuutta esiintyy Suomessa noin kolmasosalla ikääntyneistä (Räihä

2012).

Ohutsuolen imeytymispinta-ala pienenee ikääntyessä (mikrovillusrakenteen surkastuminen),

mikä vaikeuttaa osaltaan ravintoaineiden imeytymistä (Parker ja Chapman 2004).

Ruoansulatusnesteiden ja ruoansulatusentsyymien eritys heikkenee usein iän myötä, minkä

taustalla ovat ruoansulatuskanavan sairaudet, leikkaukset ja monilääkitys.

10

Ruoansulatuskanavan leikkaukset heikentävät ravintoaineiden imeytymistä ja lisäävät toisaalta

niiden erittymistä elimistöstä (Corish ja Kennedy 2000). Monien mikroravintoaineiden kuten

sinkin ja raudan imeytyminen heikkenee usein iän myötä, mutta elimistö pyrkii samalla

vähentämään niiden menettämistä, jolloin useimpien suojaravintoaineiden tarve ei suurene

terveillä ikääntyneillä (Wellman ja Kamp 2017). Monivitamiini- ja kivennäisainevalmisteiden

käyttöä suositellaan niille ikääntyneille, joille on tehty ruoansulatuskanavan alueen leikkaus,

joilla on todettu mikroravintoaineiden tarvetta suurentava sairaustila (kuten esimerkiksi

palovamma, painehaava, reuma tai muu krooninen tulehduksellinen sairaus) tai niille

ikäihmisille, joiden ruokavalio on syystä tai toisesta hyvin yksipuolinen (Valtion

ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Paksusuolen supistumiskyky heikkenee ikääntyneillä, mikä yhdessä vähentyneen liikunnan ja

vähäisen nesteen ja kuidun saannin kanssa selittää ikäihmisten varsin yleistä ummetusvaivaa

(Räihä 2012). Ummetuksen taustalla saattavat esiintyä myös ruoansulatuskanavan kasvaimet,

mikä on otettava huomioon hoidossa.

2.1.6 Muut fysiologiset muutokset

Maksan toimintakyky ja verenkierto heikkenevät iän myötä, jolloin aineenvaihdunnan

tuotteiden, lääkkeiden ja myrkyllisten aineiden, kuten alkoholin, poistuminen elimistöstä on

normaalia hitaampaa (Räihä 2012). Toisaalta ikääntyessä lääkityksen tarve usein lisääntyy, ja

monilääkitys (yli 5 lääkettä säännöllisessä käytössä) on Suomessa varsin yleistä ikääntyneessä

väestössä. Suomalaisen pitkittäistutkimuksen mukaan yli 75-vuotiaiden kuopiolaisten

säännöllisessä käytössä olevien lääkkeiden määrä on noussut merkittävästi viiden vuoden

seurannassa, ja ainakin yksi lääke oli käytössä 98 %:lla tutkimukseen osallistuneista 601

ikääntyneestä (Jyrkkä ym. 2006). Monilääkityksen yleisyys oli kasvanut viidessä vuodessa 54

%:sta 67 %: iin (Jyrkkä ym. 2006).

Maksan, haiman ja sappirakon eritystoiminnan heikkeneminen vaikuttaa ruoansulatuksen

tehoon, jolloin ravintoaineiden imeytyminen saattaa heiketä. Ravitsemustilaan vaikuttavat

ruoansulatuskanavan muutokset voivat olla myös vuorovaikutuksessa toistensa kanssa ja

vaikutukset voivat kasautua, esimerkiksi nielemisongelmat voivat vaikuttaa ruokahaluun

heikentävästi yhdessä maku- ja hajuaistin heikentymisen kanssa (Nieuwenhuizen ym. 2010).

11

Ikääntyneiden veren glukoosipitoisuudet ovat usein kohonneita, koska glukoosin sietokyky

huononee haiman eritystoiminnan heikentyessä. Haiman toiminta hidastuu ja heikkenee

pitkäaikaisen kuormituksen seurauksena (esimerkiksi ravinnon liiallinen sokeripitoisuus).

Solujen insuliiniherkkyys myös heikkenee iän myötä (Dreyer ja Volpi 2005). Mm. lihassolut

tarvitsevat suuremman ja säännöllisen insuliinistimulaation aminohappojen ja glukoosin

sisäänotolle, jotta lihaskudoksen uusiutuminen ja kasvu olisi mahdollista (Houston ym. 2008).

Proteiinin saannin ja proteiinin laadun merkitystä lihasten ylläpitämiselle käsitellään

tarkemmin kappaleessa 2.2.3.

2.1.7 Hauraus-raihnausoireyhtymä eli gerastenia ja sarkopenia

Hauraus-raihnausoireyhtymä (HRO) on yleinen toimintakyvyn romahtamisen taustalla

esiintyvä geriatrinen sairaustila, joka voidaan määrittää seuraavien kriteerien avulla: painon

tahaton lasku (≥4,5 kg/v), päivän aikainen väsymys ilman edeltävää fyysistä ponnistamista

(usein tai aina Likert-asteikolla), vähäinen fyysinen aktiivisuus (suurin osa valveillaolosta

istumista), heikko puristusvoima (alin tulostaso omassa ikäryhmässä), hidas kävelynopeus

(alin tulostaso omassa ikäryhmässä) (Fried ym. 2001).

HRO-tilaa voidaan diagnosoida, jos edellä luetelluista kriteereistä täyttyy kolme tai useampi.

Sen prevalenssi on 7-12 % 65 vuotta täyttäneiden ikääntyneiden joukossa ja 25 % yli 85-

vuotiaiden joukossa (Fried ym. 2001). Esi-HRO-tila on kliinisesti todettavaa HRO-tilaa

edeltävä tila. Esi-HRO-tilaksi voidaan luokitella ne henkilöt, joiden kohdalla toteutuu yksi tai

kaksi Fried-kriteereistä (Fried ym. 2001). Se on merkittävästi yleisempi verrattuna HRO-tilaan

monien tutkimusten tulosten valossa (Fried ym. 2001; Santos-Eggimann ym. 2009; Smit ym.

2012). Esi-HRO-tilan yleisyydeksi on arvioitu Euroopassa noin 37,4 % 50-65-vuotiaiden

keskuudessa (SHARE-tutkimus, Santos-Eggimann ym. 2009). NHANES-

kohorttitutkimuksessa esi-HRO-tilassa olevien henkilöiden määräksi on arvioitu 40,5 % yli 60-

vuotiaista tutkimusotokseen valikoiduista henkilöistä (Smit ym. 2012). Laajassa 65-101-

vuotiailla kotona asuvilla ikääntyneillä tehdyssä kohorttitutkimuksessa (n=5317) esi-HRO-

tilassa olevien osuus on ollut 47 % (Fried ym. 2001).

HRO-tila lisää merkittävästi kuolleisuutta ja toimintakyvyn menettämisen riskiä. Siihen myös

liittyy vahvasti vajaaravitsemuksen kohonnut riski sekä sarkopenia eli lihasmassan

menettäminen (Fried ym. 2001; Morley 2016). Kotihoidon asiakkailla tehdyssä

poikkileikkaustutkimuksessa HRO-tilan riskitekijöiksi on tunnistettu mm. vajaaravitsemus ja

12

vajaaravitsemuksen riski sekä keskitasoa matalampi koulutustaso (Miettinen ym. 2017). Myös

matala D-vitamiinitaso on liitetty sekä HRO-tilaan että sarkopeniaan (Morley 2016). Miehillä

testosteronitason lasku on liitetty vahvasti lisääntyneeseen lihaskatoon ja sitä kautta HRO-tilan

korkeampaan riskiin (Morley 2016). HRO-tilan kehittymisen mekanismeihin ja sen

riskitekijöihin kohdistuu tänä päivänä suuri määrä tutkimuksia, sillä HRO-tilan tiedetään

olevan keskeisessä roolissa toimintakyvyn ja terveydentilan huononemisen taustalla

ikääntyneessä väestössä (Morley 2016; Miettinen ym. 2017). Ravitsemustekijöiden ja HRO-

tilan välisiä yhteyksiä myös tutkitaan vilkkaasti, sillä ruokavalion laadulla on tutkimusten

mukaan vaikutusta HRO-tilan kehittymiseen mm. tulehdustilaa lisäävien tai vähentävien

vaikutusten välityksellä (Collino ym. 2014).

2.2 Vajaaravitsemus ikääntyneillä ja sen ehkäiseminen

2.2.1 Vajaaravitsemuksen määritelmä

WHO:n määritelmän mukaan vajaaravitsemus (tai virheravitsemus, eng.

malnutrition/undernutrition) tarkoittaa puutetta tai epäsuhtaa energian ja/tai makro- ja

mikroravintoaineiden saannissa (WHO 2017). ESPEN:in (The European Society for Clinical

Nutrition and Dietetics) suosituksissa vajaaravitsemuksella tarkoitetaan ravitsemustilaa, jossa

energian ja/tai ravintoaineiden puutteellinen tai epätasapainoinen saanti vaikuttaa terveyteen

epäsuotuisalla tavalla (Lochs ym. 2006). Ikääntyneiden kohdalla vajaaravitsemuksella

tarkoitetaan yleisesti proteiini-energiavajaaravitsemusta (PEM eli protein-energy malnutrition)

sekä makro- ja mikroravintoaineiden puutteellista saantia, jota esiintyy myös ylipainoisilla ja

lihavilla ikääntyneillä (Suominen ym. 2009). Vajaaravitsemuksen riski tarkoittaa taas

vajaaravitsemustilan kehittymisen kohonnutta todennäköisyyttä, jonka riskitekijöitä ovat mm.

painon tahaton laskeminen, normaalien viiterajojen alapuolella oleva painoindeksi (alle 18),

korkea ikä, monisairaus, monilääkitys, psyykkiset ja psykologiset tekijät sekä muista syistä

johtuva ruokahalun heikkeneminen (Lochs ym. 2006).

13

2.2.2 Vajaaravitsemuksen yleisyys ja sen taustalla olevat syyt

Vajaaravitsemus ja sen riski ovat erityisen yleisiä kotihoidon asiakkaiden piirissä sekä

ympärivuorokautisessa laitoshoidossa olevien ikääntyneiden joukossa (Black 2010; Wright

ym. 2015). Tähän vaikuttavat mm. sairaudet ja toimintakyvyn rajoitukset, joiden vuoksi nämä

ikääntyneet ovat tehostetun hoidon tarpeessa.

Kotona asuvilla ei-kotihoidon asiakkailla on raportoitu vaihtelevia vajaaravitsemuksen ja sen

riskin prevalensseja. Iranilaisessa poikkileikkaustutkimuksessa vajaaravitsemuksen riski oli 45

% kotona asuvien ikääntyneiden keskuudessa ja vajaaravittujen osuus samassa otoksessa oli

12 % (Aliabadi ym 2008). Laajassa espanjalaisessa poikkileikkaustutkimuksessa (n=22007)

kotona asuvien yli 65-vuotiaiden henkilöiden keskuudessa vajaaravitsemuksen riskin yleisyys

oli 25 % ja vajaaravitsemuksen yleisyys vain 4 % (Cuervo ym. 2009). Ruotsalaisen

pitkittäistutkimuksen, johon osallistui 258 vuosina 1926-1925 syntynyttä ikääntynyttä

henkilöä, tulosten mukaan kotona asuvista ikääntyneistä noin 17 % oli vajaaravittuja tai

vajaaravitsemuksen riskissä (Johansson ym. 2009). Kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden

keskuudessa vajaaravitsemus näyttää tutkimusten valossa olevan yleisempää verrattuna kotona

asuviin ei-kotihoidon asiakkaisiin, mutta eri maissa tehdyissä tutkimuksissa on myös

vaihtelevuutta. Australialaisen tutkimuksen mukaan noin 50 % kotihoidon piirissä olevista

kotona asuvista ikääntyneistä (keski-ikä 84,2 vuotta) oli vajaaravittuja (Gaskill ym. 2008).

Myös suomalaisessa 696:n ≥75-vuotiaan kotonaan asuvan erikuntoisen ikääntyneen

satunnaisotoksella tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa päästiin vastaaviin (15 %)

vajaaravitsemuksen prevalenssin lukemiin (Nykänen ym. 2013, Taulukko 1). Tutkimuksen

tulosten perusteella suurempi vajaaravitsemuksen todennäköisyys (suora yhteys

vajaaravitsemuksen todennäköisyyteen) oli niillä kotona asuvilla ikäihmisillä, joilla oli suun

alueen ongelmia (kuiva/kipeä suu, puremis- ja/tai nielemisongelmat), heikompi koettu

terveydentila, matalammat kognitiivista toimintaa kuvaavan Mini Mental State –testin

(MMSE) pisteet sekä matalammat toimintakykyä kuvaavat Instrumental Activities of Daily

Living/ Activities of Daily Living (IADL/ADL) –mittarin pisteet (Nykänen ym. 2013).

Pienempi vajaaravitsemuksen todennäköisyys oli taas niillä ikääntyneillä, joiden ADL/IADL-

ja MMSE-pisteet sekä albumiinitasot olivat korkeampia (käänteinen yhteys

vajaaravitsemukseen) (Nykänen ym. 2013).

14

Taulukossa 1 esitetään keskeisimmät Suomessa tehdyt tutkimukset, joissa on tutkittu erilaisissa

asumismuodoissa asuvien ikääntyneiden vajaaravitsemuksen ja sen riskin yleisyyttä (Taulukko

1).

Suomessa tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa suurin osa (86 %, otoksen n=267) kotihoidon

asiakkaista oli MNA-seulonnan mukaan vajaaravitsemuksen riskissä tai vajaaravittuja

(Kaipainen ym. 2015). Laaja-alaisesti erilaisissa asumisympäristöissä asuvia ikääntyneitä

tutkineessa poikkileikkaustutkimuksessa ylivoimaisesti suurin vajaaravitsemusriskin yleisyys

(85,5 %) on ollut kotona asuvilla henkilöillä, joilla oli edenneitä sydän- ja verisuoniperäisiä

sairauksia (Soini ym. 2011). Vajaaravitsemuksen yleisyys oli suurinta pitkäaikaishoidossa

olevilla (56 %) ja seuraavaksi suurinta kotihoidon piirissä olevilla (28,4%) (Soini ym. 2011).

Helsingissä palvelutaloympäristössä tehdyssä poikkileikkaustutkimuksessa (n=375, keski-ikä

83 vuotta, naisia 82 %) vajaaravitsemuksen yleisyyden on arvioitu olleen 21 % ja

vajaaravitsemuksen riskin yleisyys oli vastaavasti 65 % (Vikstedt ym. 2010). Toisaalta myös

tätäkin korkeampia vajaaravitsemuksen yleisyyden arvioita on esitetty. Helsingin seudulla

palvelutaloissa tehdyn kuvailevan poikkileikkaustutkimuksen tulosten mukaan MNA-

seulonnalla arvioituna vajaaravittujen osuus oli noin kolmannes (29 %) ja vajaaravitsemuksen

riski oli noin 60 % palvelutalo- ja muussa laitoshoidossa asuvien ikääntyneiden keskuudessa

(Suominen ym. 2005). Tutkimukseen osallistui 2114 ikääntynyttä palvelutalossa asuvaa

henkilöä pääkaupunkiseudulta, keski-ikä oli 82 vuotta. Korkeisiin vajaaravitsemuksen ja sen

riskin prosenttilukemiin on todennäköisesti vaikuttanut se, että tutkimukseen hyväksyttiin

myös muistisairauksista kärsivät ja vakavasti sairaat henkilöt, joita monissa muissa

tutkimuksissa oli jätetty tutkimuksen ulkopuolelle (Suominen ym. 2005). Suurentunut

vajaaravitsemuksen riski oli yhteydessä naissukupuoleen, pidempään laitoshoidossa vietettyyn

aikaan, heikentyneeseen toimintakykyyn, kognitiivisen toiminnan laskuun,

ruoansulatusongelmiin (ummetus, närästys, imeytymishäiriöt ja ripuli), nielemis- ja

puremisvaikeuksiin sekä aivohalvaukseen (Suominen ym. 2005, Taulukko 1).

Mielenkiintoisena ja tärkeänä löydöksenä voidaan pitää myös sitä, että vähäinen välipalojen

käyttö ja harvoin toteutettava painonseuranta olivat merkitsevästi yhteydessä suurentuneeseen

vajaaravitsemusriksiin (Suominen ym. 2005).

15

Taulukko 1. Tutkimukset vajaaravitsemuksen ja sen riskin yleisyydestä suomalaisilla ikääntyneillä

Tutkimus Tutkimusotos Tutkimusmenetelmä Vajaaravitsemustila Vajaaravitsemuksen

riski

Muut tulokset

Jyväkorpi

2015

(väitöskirja)

n=526 (kotona

asuvat) ja n=374

(pitkäaikaishoidossa

olevat), ikäka=69

poikkileikkaus- ja

interventiotutkimus

72 (8%) 449 (50 %) 77 %:lla kaikista riittämätöntä proteiinin

saantia, D-, E- ja B1-vitamiinien sekä folaatin

saannin riittämättömyys yleistä kaikissa

ryhmissä. Ikä, naissukupuoli, komordibiteetti,

matalampi BMI ja heikompi kognitio yht.

vajaaravitsemukseen ja sen riskiin.

Kaipainen

ym. 2015

kotihoidon

asiakkaat, kolme

kaupunkia

Suomessa, n=267

poikkileikkaustutkimus 86 % joko

vajaaravittuja tai

vajaaravitsemuksen

riskissä

Monilääkitys, matalammat MMSE ja

korkeammat GDS-15 (masennusseula) pisteet

riippumattomasti yhteydessä suurempaan

vajaaravitsemukseen ja sen riskiin.

Nykänen

ym. 2013

kotona asuvat

erikuntoiset, n=696

poikkileikkaustutkimus - 15 % Riski yhteydessä korkeaan ikään, heikoksi

koettuun terveydentilaan, lääkkeiden määrään,

masennukseen, suun terveyden ongelmiin.

Soini ym.

2011

pitkäaikaishoidossa

olevat n=1087;

hoitokodissa asuvat

n=1987;

palvelutalojen

asukkaat n=1475;

kotona asuvat

n=400

poikkileikkaustutkimus pitkäaikaishoito 56

%; hoitokodit 28,4

%; palvelutalot 13,4

%; kotiasuminen 7,8

%

pitkäaikaishoito 41

%; hoitokodit 60,3 %;

palvelutalot 64,6 %;

koti 85,5 %

Vajaaravitsemus ja sen riski vaihtelevat eri

asumisympäristöissä asuvien ikääntyneiden

keskuudessa.

16

Tutkimus Tutkimusotos Tutkimusmenetelmä Vajaaravitsemustila Vajaaravitsemuksen

riski

Muut tulokset

Suominen

ym. 2005

palvelutalot,

n=2114, ikäka=82 v

poikkileikkaus,

kuvaileva tutkimus

29 % 60 % BMIka 23,8; 29 % vajaaravittu, 60 %

vajaaravitsemuksen riskissä, riski yhteydessä

naissukupuoleen, pidempään palveluasumiseen,

alentuneeseen ADL:ään, nielemis- ja

puremisongelmiin

Suominen

ym. 2009

pitkäaikaishoidossa

olevat, n=1043,

ikäka 81 v, 75 %

naisia, 15 %

itsenäisesti

liikkuvia, suurin osa

muistisairaita

poikkileikkaustutkimus 41 % 57 % Hoitajat tunnistivat vajaaravitut potilaat

huonosti (vain 15 %), vain 1/6 vajaaravitusta sai

täydennysravintojuomia tai välipaloja.

Vikstedt

ym. 2011

palvelutaloasukkaat,

n=375, ikäka 83 v,

82 % naisia

poikkileikkaustutkimus 65 % 21 % Energian, proteiinin ja suojaravintoaineiden

puutteellinen saanti yleistä tässä ikääntyneiden

ryhmässä.

17

Vajaaravitsemuksen riskin kasvuun vaikuttaa ennen kaikkea vähentynyt energian ja proteiinin

saanti, jonka taustalla olevat syyt on käsitelty edellisissä kappaleissa. Tutkimusten mukaan

energiansaanti vähenee noin 25 % yli 70 vuoden ikään tullessa (Suominen ym. 2009;

Nieuwenhuizen ym. 2010). Vajaaravitsemuksen riskiä suurentaa iän myötä vähenevä energian

tarve, ja toisaalta sama ravintoaineiden tarve kuin nuoremmalla iällä ja joidenkin

ravintoaineiden kasvanut tarve (proteiini, D-vitamiini, B12-vitamiini).

Lisäksi vajaaravitsemusriskiin vaikuttavat lukuisat muut tekijät, joista tärkeimmät ovat

psyykkiset ja neurologiset tekijät (masennus, muistisairaus, neurologiset sairaudet),

monisairaus, monilääkitys (5 tai enemmän lääkkeitä säännöllisessä käytössä),

liikkumattomuus, huonot tai yksipuoliset ruokatottumukset sekä runsas alkoholinkäyttö

(Suominen ym. 2009). Vajaaravitsemuksen riski kasvaa myös niillä ikääntyneillä, jotka

kärsivät muistisairaudesta, ovat riippuvaisempia ulkopuolisesta avusta ja joiden

sosioekonominen asema on keskimääräistä heikompi (matala koulutus, matala tulotaso, suppea

sosiaalinen verkosto) (Atkins ym. 2015). Esimerkiksi yksinäisyys on tutkimusten mukaan

yhteydessä vähentyneeseen syömiseen ja heikompaan ruokavalion laatuun, erityisesti miehillä

(Hughes ym. 2004).

Sosioekonomisen aseman eli tulojen ja koulutustaustan tiedetään vaikuttavan ruokavalion

laatuun aikuisväestössä, mutta asiasta on ristiriitaisia tutkimustuloksia ikääntyneessä väestössä

(Cawley ym. 2010; Irz ym. 2014). Yhdysvalloissa tehdyn tutkimuksen mukaan tuloilla ei

näyttäisi olevan vaikutusta ikääntyneen väestön painoon ja painoindeksiin (Cawley ym. 2009),

ja myös eurooppalaisessa tutkimuksessa on päädytty samansuuntaisiin lopputuloksiin

ruokavalion laatua koskevassa tutkimuksessa (Irz ym. 2014). Tuloksiin saattaa vaikuttaa

tulojen lisäksi ruoan hintataso, joka on noussut merkittävästi siitä ajasta, kun nämä tutkimukset

suoritettiin, jolloin talousasioiden voidaan olettaa olevan tällä hetkellä entistä

merkityksellisempiä ruokavalion laatuun vaikuttavia tekijöitä. Vuodenajalla on eurooppalaisen

tutkimuksen mukaan vaikutusta Suomessa ikääntyneiden henkilöiden ruoanvalintaan ja

ruokavalion laatuun erityisesti kasvisten, hedelmien ja marjojen kulutuksen osalta (Irz ym.

2014). Naissukupuolen ja korkeamman koulutustaustan on monissa tutkimuksissa todettu

olevan yhteydessä parempaan ruokavalion laatuun (Cutler ja Lleras-Muney 2010; Irz ym.

2014).

18

2.2.3 Proteiini-energiavajaaravitsemus ja proteiinin rooli hyvän ravitsemustilan

ylläpitämisessä

PEM:n taustalla vaikuttaa yleisesti toisaalta vähentynyt energian saanti ja toisaalta suurentunut

proteiinin tarve. Proteiinin tarpeeseen nähden puutteellinen saanti on yleinen ongelma

ikääntyneillä, varsinkin heikoimmassa kunnossa olevien ikääntyneiden kohdalla. Fysiologisiin

perustoimintoihin tarvittava proteiinin vähimmäistarve ikääntyneillä on noin 1,0-1,2 g /kg/vrk

(Wolfe ym. 2008). Proteiinin saantisuositus ikääntyneille on Suomessa 1,2-1,4 g/painokilo/vrk,

mikä vastaa 15-20 E% (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2014). Edellisiin suosituksiin

nähden proteiininsaantisuositus on nostettu 20 %:ä lisääntyvän tutkimusnäytön vuoksi. Yli 1,4

g/kg/vrk proteiinin saanti on perusteltua niille ikääntyneille, joilla on akuutti tai krooninen

tulehduksellinen sairaus tai niille, jotka tekevät säännöllisesti lihaskuntoharjoittelua (Wolfe

ym. 2008). Finravinto 2012 -tutkimuksessa Suomessa ikääntyneiden naisten keskimääräinen

proteiininsaanti oli 62 g/vrk eli 15 E%, mikä vastaa suosituksen alarajaa (Helldan ym. 2013).

Suosituksiin juuri yltävä proteiinin saanti ei kuitenkaan riitä parhaimman terveyshyödyn ja

toimintakyvyn saavuttamiseen (Isanejad ym. 2015; Moore ym. 2015). Vähäinen proteiinin

saanti on yhteydessä molemmilla sukupuolilla heikompaan ravitsemustilaan, heikentyneeseen

toimintakykyyn, pienempään lihasmassaan ja lihasvoimaan (puristusvoima, seisomaan nousu)

sekä puremis- ja nielemisongelmiin ja HRO-riskiin (Houston ym. 2008; Meng ym. 2009;

Isanejad ym. 2015). Proteiini-energiavajaaravitsemuksella on myös löydetty yhteyksiä

krooniseen matala-asteiseen tulehdustilaan (Boirie ym. 2014).

Suosituksia runsaammalla proteiinin saannilla on todettu tutkimuksissa olevan lihaskadolta

suojaava vaikutus (Meng ym. 2009). Mengin ja kumppaneiden tutkimuksessa yli 1,6 g/kg

proteiinia saaneet ikääntyneet naiset ylläpitivät 20 % enemmän lihasmassaa verrattuna vähiten

saaviin (0,85 g/kg/vrk) (Meng ym. 2009). Myös proteiinin laadulla on joissakin tutkimuksissa

löydetty terveysvaikutuksia lihasmassan ylläpitämiseen sekä luunterveyteen liittyen. Keski-

iältään 68-vuotiailla naisilla tehdyn prospektiivisen poikkileikkaustutkimuksen mukaan

(n=554) suosituksia runsaampi proteiinin saanti voisi suojata ikääntyneitä naisia lihaskadolta

sekä saattaisi ylläpitää parempaa toimintakykyä vähemmän proteiinia saaviin verrattuna

(Isanejad ym. 2015). Kasviproteiinilla oli löydetty edullista vaikutusta luuntiheyteen ja

luumassaan ja siten suojaavan luunterveyttä. Eläinproteiinilla oli todettu taas olevan

positiivista yhteyttä lihasmassaan ja lihasvoimaan, kasviperäisellä proteiinilla tätä yhteyttä ei

löytynyt (Isanejad ym. 2015). Nämä tulokset puoltavat monipuolisen ruokavalion ja

19

proteiininlähteiden käyttöä ikääntyneen ruokavaliossa parhaan terveyshyödyn saavuttamiseksi.

Nykyisiä suosituksia runsaammalla proteiininsaannilla saattaa olla lisähyötyjä ravitsemustilaan

ja toimintakykyyn liittyen, mutta täytyy ottaa huomioon mahdolliset munuaisten toiminnan

vajaudet, jolloin proteiininsaanti on pidettävä suositelluissa rajoissa (1,2-1,4 g/kg/vrk) tai

tapauskohtaisesti rajoittaa korkeintaan 1,0 g: aan/kg/vrk.

Proteiinin kokonaissaannin lisäksi merkittävänä tekijänä on proteiinin jakautuminen päivän

aterioille. Yli 75-vuotiailla kotona asuvilla ikääntyneillä tehty saksalainen

poikkileikkaustutkimus osoitti, että proteiinin saannin epätasainen jakautuminen päivän

aterioille on yhteydessä ikääntyneiden haurauteen eli HRO-tilaan (Bollwein ym. 2013).

Haurailla ikääntyneillä proteiinin saanti keskittyi lounaalle ja oli merkittävästi vähäisempää

aamupalalla, päivällisellä ja iltapalalla, kun taas ei-haurailla tutkittavilla proteiinin saanti oli

tasaisesti jakautunut päivän kaikille aterioille (Bollwein ym. 2013). Proteiinin

kokonaissaannilla oli tulosten mukaan saannin jakautumista vähäisempi merkitys (Bollwein

ym. 2013). Tutkimus suoritettiin Nürnbergin seudulla kotona asuvien yli 75-vuotiaiden

ikääntyneiden keskuudessa vuosina 2009-2010. Proteiinin tasaisen saannin merkitystä selittää

mm. sen parempi hyödynnettävyys lihasten rakennusaineena verrattuna yhteen suureen

proteiiniannokseen, jolloin kaikkia aminohappoja ei pystytä hyödyntämään kerralla ja ne

menetetään virtsaan (Bollwein ym. 2013). Proteiinin kerta-annoksen aterialla pitää silti olla

riittävän suuri, vähintään 20 g/ateria, jotta lihasten proteiininsynteesikynnys ylittyisi ja

lihaskudoksen uusiutuminen olisi mahdollista (Houston ym. 2008).

2.2.4 Ikääntyneen väestön ruokavalion laatu Suomessa

Vuoden 2012 Finravinto-tutkimuksen mukaan kaikki ikääntyneiden ryhmät käsittävässä

väestössä esiintyi folaatin (sekä miehillä että naisilla), raudan ja jodin (naisilla), kalsiumin

(miehillä), kuidun (sekä miehillä että naisilla), sekä B12-vitamiinin (naisilla) ja A- ja D-

vitamiinin (sekä miehillä että naisilla) puutteellista saantia. Tyydyttyneen rasvan saanti taas

ylitti suositellun 10 E%:n rajan ja on ikääntyneessä 65-75-vuotiaassa väestössä 13 E% tasoa

(Helldan ym. 2012). Myös suolan käyttö ylitti suositellun 5 g/vrk.

Palvelutaloympäristössä ikääntyneillä esiintyi energian, proteiinin ja suojaravintoaineiden

puutteellista saantia (Vikstedt ym. 2010). Energian puutteellista saantia (alle 1570 kcal/vrk)

esiintyi tutkimuksen aikana 46 %:lla tutkituista ja riittämätöntä proteiinin saantia (alle 60 g

proteiinia/vrk) vastaavasti 47 %:lla tutkituista. Muut kriittisimmät ravintoaineet olivat

20

tutkimuksen mukaan kuitu, D-vitamiini, E-vitamiini ja folaatti, joiden puutteellisen saannin

yleisyydeksi on saatu vastaavasti 98 %, 98 %, 38 % ja 86 % (Vikstedt ym. 2010). Erityisesti

vähemmän koulutetuilla ja yksin asuvilla miehillä C-vitamiinin, folaatin ja E-vitamiinin saanti

näytti niukalta, johtuen todennäköisesti vähäisestä kasvisten, hedelmien, marjojen sekä

täysjyväviljatuotteiden käytöstä.

Jyväkorven väitöskirjassa (2015) on tutkittu laaja-alaisesti erilaisessa elämäntilanteessa ja

terveydentilassa olevia ikääntyneitä henkilöitä Helsingin ja Porvoon seudulta: kotona asuvia

terveitä johtajatehtävistä eläkkeelle siirtyneitä, jotka osallistuivat ruoanvalmistuskurssille

(n=54), kotona asuvia Alzheimerin tautia sairastavia ikääntyneitä (n=99) ja heidän iäkkäitä

omaishoitajiaan (n=97), Porvoon sarkopenia- ja ravitsemustutkimukseen osallistuneita

(n=208) sekä pitkäaikaishoidossa asuvia ikääntyneitä (n=374) (Jyväkorpi 2015). Kaikista

tutkituista 77 %:lla proteiinin saanti oli suosituksiin nähden riittämätöntä. Myös

suojaravintoaineiden saannissa esiintyi puutteita kaikissa tutkituissa otoksissa. Yleisintä oli D-

ja E-vitamiinin, folaatin ja tiamiinin (B1-vitamiinin) puutteellinen saanti. Tutkittaessa kaikki

otokset yhdessä poikkileikkausasetelmassa saatiin tulokseksi, että suuremmat ravintoaineiden

saannin puutokset olivat yhteydessä korkeampaan ikään, naissukupuoleen, vähäisempään

liikkumiseen, laitosasumiseen sekä kognitiivisten kykyjen laskuun (Jyväkorpi 2015). Korkein

vajaaravitsemuksen ja sen riskin yleisyys (17 % ja 68 %) oli pitkäaikaishoidossa asuvilla

ikääntyneillä. Korkeiden prosenttilukujen taustalla on todennäköisesti se, että laitoshoitoon

päätyvät lähtökohtaisesti korkeammassa vajaaravitsemuksen riskissä olevat henkilöt, joilla on

monia vajaaravitsemuksen kehittymiselle altistavia tekijöitä (monisairaus, paljon lääkkeitä

säännöllisessä käytössä, toimintakyvyn ja kognitiivisten kykyjen heikentyminen).

2.2.5 Vajaaravitsemuksen ja sen riskin ehkäisy ja hoitokeinot

Suomalaisissa ikääntyneiden ravitsemussuosituksissa kuvataan keskeiset keinot ikääntyneen

väestön vajaaravitsemuksen ehkäisemiseksi ja vajaaravitsemuksen hoitamiseksi (Valtion

ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ikääntyneiden on suositeltavaa syödä useita pieniä ruoka-

annoksia pitkin päivää, koska heidän ruoansulatuksensa ei pysty käsittelemään kerralla suuria

ruokamääriä ja kylläisyys tulee nopeammin kuin nuoremmalla iällä (Valtion

ravitsemusneuvottelukunta 2010). Ikääntyneiden ravitsemuksessa on kiinnitettävä erityistä

huomiota ruokailutilanteen järjestämiseen. Ikäihmisille on tarjottava riittävän usein

21

mieliruokia ruokahalun ylläpitämiseksi ja yksilöllisten tottumusten ja mieltymysten

huomioiminen ruokailun toteutuksessa on erittäin tärkeässä roolissa.

Vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat ikääntyneet hyötyvät yleisesti yksilölliset

erityistarpeet huomioivista ja hyvin toteutetuista kotiateriapalveluista sekä säännöllisestä

ravitsemustilan seurannasta (Wright ym. 2015). Suomessa noin 25 % yli 80-vuotiaista

henkilöistä on kotiateriapalveluiden asiakkaina (Alden-Nieminen ym. 2009). 65-79-vuotiaiden

ikäryhmässä kotiateriapalvelujen asiakkaina on vain noin 10 % (Alden-Nieminen ym. 2009).

Tärkeää kotiateriapalvelun onnistumisessa ovat yksilöllisten maku- ym. mieltymysten

täyttäminen, toimituksen sopiva ajoittaminen ja sopivan hinta-laatusuhteen ylläpitäminen

(Nykänen ym. 2016). Tyytymättömyys ateriapalvelun toteutukseen ja ruoan laatuun on

tutkitusti yhteydessä suurempaan vajaaravitsemuksen riskiin ja masennukseen

ateriapalveluiden käyttäjien keskuudessa (Nykänen ym. 2016). Yleisesti ateriapalvelun

asiakkaiden keskuudessa vajaaravitsemuksen riski on suurempi verrattuna ateriapalveluita

käyttämättömiin saman ikäisiin henkilöihin johtuen todennäköisesti siitä, että ateriapalveluiden

piiriin tulevat lähtökohtaisesti heikommassa kunnossa ja suuremmassa tuen tarpeessa olevat

ikäihmiset (Nykänen ym. 2016).

Ikääntyneiden säännöllinen painon seuranta on erittäin tärkeässä roolissa, sillä tahaton

laihtuminen lisää sairauksien komplikaatioita, infektioiden ja kuolleisuuden riskiä (Sahyoun

ym. 2004). Vajaaravitsemustilaa tai vajaaravitsemuksen riskiä voidaan epäillä, kun paino on

laskenut vähintään 5 % kuukauden aikana tai vähintään 10 % kuuden kuukauden aikana

(Hrnciarikova ym. 2012). Sitä nopeampi painonlasku viittaa vakavaan vajaaravitsemukseen.

Riskiryhmään ravitsemuksen suhteen kuuluvat erityisesti yksinäiset ikäihmiset ja ne

ikäihmiset, joilla on monia sairauksia. Esimerkiksi aistiongelmat (heikko näkö ja kuulo) ja

liikkumisvaikeudet hankaloittavat kaupassa käyntiä, ruoanvalmistusta ja ruokailua. Sairaudet

ja lääkitykset voivat viedä ruokahalun. Nieleminen voi sairauksien seurauksena olla hyvin

työlästä. Ruoansulatuskanavan leikkaukset heikentävät ravintoaineiden imeytymistä ja lisäävät

toisaalta niiden erittymistä elimistöstä (Corish ym. 2000).

Viimeaikaisten tutkimustulosten perusteella tiedetään, että yksilöllinen ravitsemustilan

kartoitus ja ravitsemushoitosuunnitelman laatiminen ja sen säännöllinen päivittäminen yli 70-

vuotiaille kotihoidon piirissä oleville ikäihmisille auttaa parantamaan heidän

ravitsemustilaansa ja toimintakykyään ja tehostamaan toipumista akuuteista taudeista sekä

22

pysymään mahdollisimman omatoimisina ja fyysisesti ja henkisesti vireinä mahdollisimman

pitkään (Vikstedt ym. 2011; Pölönen ym. 2016). Säännöllinen ravitsemustilan tarkistaminen ja

vajaaravitsemusriskin seulominen ovat ensiarvoisen tärkeitä, jotta ravitsemustilan

heikkeneminen voitaisiin huomata ajoissa ja ehkäistä sen myötä ravitsemustilan ja

toimintakyvyn lasku. Huomaamatta jäänyt virheravitsemus saattaa aiheuttaa pitkittyessään

jopa palautumattomia haitallisia muutoksia aineenvaihdunnassa, immuunijärjestelmän

toiminnassa, lihaksissa ja luustossa ja mm. vauhdittaa HRO-esiastetilan kehittymistä

kliiniseksi HRO-tilaksi (Ahmed ym. 2007).

2.3 Vajaaravitsemuksen seulontamenetelmät ikääntyneillä

Ikääntyneessä väestössä ravitsemustilan seuraaminen ja vajaaravitsemuksen riskin seulominen

erilaisilla menetelmillä on erittäin tärkeää, sillä ikääntyminen ja siihen liittyvät tekijät, joita on

käsitelty edellisissä luvuissa, aiheuttavat haasteita optimaalisen ravitsemustilan ylläpitämiselle.

Suomalaisissa ikääntyneiden ravitsemussuosituksissa suositellaan säännöllistä ravitsemustilan

ja ravintoaineiden saannin arviointia (Suominen ym. 2010; Valtion ravitsemusneuvottelukunta

2010). Ravitsemustilan seulontojen tiheys vaihtelee kohderyhmän mukaan: tiheimmät

seulonnat pitkäaikaishoidossa ja sairaalahoidossa oleville vajaaravituille, harvemmat seulonnat

terveille itsenäisesti asuville ikääntyneille (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010).

Ikääntyneiden ravitsemustilan arviointi on usein hankalaa. Tähän vaikuttaa lihasmassan ja

rasvakudoksen osuuksien sekä nestetasapainon muuttuminen. Tällöin paino ja painon

muutokset eivät aina kuvaa ravitsemustilaa samalla tavalla kuin nuorilla ja aikuisilla.

Painonmuutokset ovat kuitenkin yksi tärkeimmistä menetelmistä ravitsemustilaa arvioitaessa,

mutta tietojen analysoinnissa painonmuutostiedot on suhteutettava muihin esitietoihin, kuten

sairauksiin ja lääkkeiden käyttöön, ruokailutottumusten muutoksiin, mahdolliseen paastoon,

lääkityksen muutoksiin ja hoitotoimenpiteisiin (Hrnciarikova ym. 2012). Kehonkoostumuksen

ja aineenvaihdunnan muutoksista johtuen ikääntyneelle väestölle käytetään aikuisväestöstä

hieman poikkeavia BMI-viiterajoja. Yli 65-vuotiaille suositeltava BMI:n viitealue on 24-29,

ylipainosta taas puhutaan sen ollessa yli 29-30 (Dey ym. 2001). BMI:n ollessa alle 24

sairastuvuus ja kuolleisuus on ollut laajan ruotsalaisen epidemiologisen tutkimuksen (n=2628)

tulosten mukaan merkitsevästi suurempaa verrattuna suositellulla BMI:n viitealueella oleviin

saman ikäisiin (Dey ym. 2001).

23

American Dietetic Assosiation (ADA), Academy of Nutrition and Dietetics (AND) sekä

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) suosittelevat käyttämään

kliinisessä työssä seuraavia ravitsemustilan mittareita arvioitaessa ikääntyneiden henkilöiden

ravitsemustilaa: energiantarpeeseen nähden riittämätön energian saanti; painon lasku;

ihonalaisen rasvakudoksen menettäminen; lihasmassan menettäminen; paikallinen tai yleinen

nesteen kertyminen eli turvotus; toimintakyvyn merkittävä lasku. Vajaaravitsemuksen

kliiniseen diagnoosiin tarvitaan kahden tai useamman kriteerin täyttyminen edellä mainittujen

joukosta (White ym. 2012).

Käytetyimmät vajaaravitsemusriskin seulontaan kehitetyt validoidut seulontamenetelmät ovat

Nutritional Risk Screening-2002 (NRS-2002), Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST), Subjective Global Assessment (SGA) ja Mini Nutritional Assessment (MNA) tai sen

lyhyt versio Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF). Vähemmän käytettyihin

kuuluvat Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), Nutritional Risk Index (NRI), Instant

Nutritional Assessment (INA), Nutrition Screening Initiative (NSI), Short Nutritional

Assessment Questionnaire (SNAQ), Detailed Nutritional Assessment (DNA) sekä

Malnutrition Screening Tool (MST).

MNA sekä sen lyhytversio MNA-SF on laajasti käytössä oleva helppokäyttöinen ikääntyneiden

ravitsemustilan arviointimenetelmä, jonka tekemiseen menee vain noin 10 minuuttia.

Ravitsemustilan arvioinnin neljä pääkohtaa ovat antropometriset mittaukset (BMI, painon

lasku, käsivarren ja pohkeen ympärysmitta), yleinen arviointi (asumismuoto, monilääkitys,

akuutit sairaudet, liikuntakyky, dementia/masennus, painehaavaumat), ravinnonsaanti

(aterioiden lukumäärä, ruokavalion laatu ja proteiinin saanti, ruokahalu, nesteen kulutus,

omatoimisuus ruokailussa) ja potilaan oma arvio terveydentilastaan ja ravitsemustilastaan

(Vellas ym. 2000). MNA-testi ei siis mittaa ainoastaan ravinnon ottoa ja fysiologisia tekijöitä

vaan myös ikääntyneen fyysiseen ja psyykkiseen terveydentilaan, toimintakykyyn ja

sosiaaliseen ympäristöön liittyviä tekijöitä, joilla on vaikutusta ravitsemukseen. Testissä

saadun pistemäärän perusteella ravitsemustila voidaan luokitella hyvään (MNA>24),

aliravitsemusriskiryhmään (MNA 17–23,9) ja aliravitsemustilaan (MNA<17).

Maksimipistemäärä on 30 (Vellas ym. 2000). Tutkimusten tulosten mukaan MNA-testin

tulokset korreloivat tilastollisesti merkitsevästi mm. albumiini-, prealbumiini- sekä

kokonaiskolesterolipitoisuuksien kanssa (Vellas ym. 2000; Zhang ym. 2017).

24

Metaboliset biomarkkerit täydentävät vajaaravitsemusseulontamenetelmiä ja antavat

kokonaisvaltaisemman kuvan heikon ravitsemustilan etiologiasta. Zhangin ja kumppaneiden

meta-analyysin mukaan BMI, albumiini-, prealbumiini-, hemoglobiini- ja

kokonaiskolesterolipitoisuus olivat tilastollisesti merkitsevästi pienemmät (p-arvo <0,001)

MNA-, SGA- ja NRS-2002 -testien mukaan korkeassa tai kohtalaisessa

vajaaravitsemusriskissä olevilla ikääntyneillä henkilöillä verrattuna normaalissa

ravitsemustilassa oleviin ikääntyneisiin (Zhang ym. 2017). Seuraavassa kappaleessa esitetään

tarkemmin metabolisten markkereiden merkitystä ravitsemustilan ja vajaaravitsemuksen riskin

arvioinnissa sekä pohditaan biomarkkereiden käytön rajoituksia.

2.4 Metaboliset biomarkkerit ikääntyneiden vajaaravitsemusriskin seulonnassa

Metabolisella biomarkkerilla tarkoitetaan biologista muuttujaa, joka toimii normaalien

metabolisten prosessien, patologisten prosessien tai farmakologisten vasteiden indikaattorina

ja jonka avulla pystytään arvioimaan ja tarkasti mittaamaan mm. terapeuttisen intervention

vaikutuksia (Weir ja Walley 2006). Metabolisia biomarkkereita ovat verinäytteistä sekä muista

kehon kudoksista määritettävät muuttujat, kuten hemoglobiini, CRP, albumiini, virtsan

proteiinipitoisuus ja hiusten mineraalipitoisuudet.

Metaboliset biomarkkerit ovat tärkeässä roolissa ravitsemustilan arvioinnissa yleisesti käytössä

olevien luvussa 2.3 käsiteltyjen seulontamenetelmien rinnalla. Metabolisten biomarkkereiden

etuna seulontalomakkeisiin nähden on niiden suurempi riippumattomuus tutkijan

kokemuksesta (Blanck ym. 2003; Zhang ym. 2017). Seulontalomakkeiden käytössä

virhelähteinä on mm. käyttäjän kokemuksesta johtuva vajaaravitsemusriskin ali- tai yliarviointi

(Zhang ym. 2017). Metabolisten biomarkkereiden kohdalla vastaavaa virhelähdettä ei ole, sillä

yleisesti käytössä on validoidut menetelmät ja kaikki verinäytteet käsitellään samalla tavalla.

Ainoastaan näytteiden säilytysajassa ja laboratorioon kuljetusajassa saattaa olla pientä

vaihtelua, jolla on käytännössä hyvin marginaalinen merkitys (Blanck ym. 2003).

2.4.1 Metabolisten biomarkkereiden analyysiin ja tulkintaan liittyvät tekijät

Metabolisia biomarkkereita käytettäessä on huomioitava joitakin laboratoriomäärityksiin

liittyviä (analyyttisiä) sekä biologisia (preanalyyttisiä) tekijöitä (Blanck ym. 2003).

Analyyttisiin tekijöihin kuuluvat laboratorion protokollan noudattaminen näytteenoton,

25

säilytyksen ja käsittelyn osalta, kontaminaatioiden välttäminen, sopiviksi asetetut viitevälit,

sopivat laitteet ja myös se, että markkeriaine määritetään sopivasta näytteestä (veriseerumi,

veriplasma, virtsa, kuivattu kokoveri) on tärkeässä roolissa (Blanck ym. 2003; Zhang ym.

2017).

Preanalyyttisiin variaatioita ja virheitä aiheuttaviin tekijöihin kuuluvat mm. yksilölliset erot

henkilöiden välillä (sukupuoli, ikä, geenit, erilainen aineenvaihdunta, ravintoaineiden

imeytyminen, ruokavalio, terveydentila, fyysinen aktiivisuus, hormonaaliset tekijät jne). Myös

erilaiset fysiologiset ja patologiset tilat voivat vaikuttaa suuresti metabolisten biomarkkereiden

määritysten tuloksiin. Esimerkiksi hemoglobiinitaso voi olla korkeampi heikosta

ravitsemustilasta huolimatta silloin, kun kyseessä on leukosytoosi (korkea veren

leukosyyttipitoisuus), lipemia (korkea kylomikronipitoisuus veren plasmassa), dehydraatiotila

tai polysytemia (poikkeavan korkea erytrosyyttien määrä veressä johtuen vähäisestä hapen

saannista, jonka taustalla voi olla mm. tupakointi, keuhkoahtaumatauti tai sydänvika). Myös

vuorokausi- ja vuodenaikavaihtelut ovat olennaisia huomioita vaativia tekijöitä joissakin

tapauksissa, kuten esimerkiksi leukosyyttien, paastoglukoosin ja kilpirauhashormonien

kohdalla (Blanck ym. 2003). Hemoglobiinin ja albumiinin kohdalla myös asennolla on

vaikutusta tuloksiin siten, että makuuasennossa otetuissa näytteissä tasot ovat keskimäärin 10

% matalammat verrattuna pystyasennossa otettuun näytteeseen johtuen veren tilavuuden

muutoksesta (Blanck ym. 2003). Monien biomarkkereiden kohdalla oikean tuloksen saaminen

edellyttää paastotilaa eli ruokailu ennen näytteenottoa saattaa häiritä määritystä merkittävästi.

Näin on mm. transferriinin, trombosyyttien, paastoglukoosin, veren rasva-arvojen ja monien

vitamiinien ja kivennäisainemääritysten kohdalla (Huslab 2018).

Metabolisia biomarkkereita voidaan käyttää ikääntyneiden henkilöiden ravitsemustilan

arviointiin seuraavilla ehdoilla: viitevälit on tarkistettu ikäryhmälle sopiviksi; albumiinin ja

muiden veren proteiinien kohdalla on huomioitu tulehdusvaste sekä maksan ja munuaisten

mahdollinen toimintavajaus; tulosten analysoinnissa huomioidaan yksilölliset tekijät, kuten

terveydentila, sairaudet, lääkitykset, liikunta, painonmuutokset, kehonkoostumuksen

muutokset ja muut olennaiset tekijät (Zhang ym. 2017).

Kirjallisuuden mukaan tärkeimmät metaboliset markkerit ikääntyneiden ravitsemustilan

arvioinnissa ovat hemoglobiini, plasman typpiarvo, plasman proteiineista albumiini ja

prealbumiini ja niihin liittyvä maksan toiminnan biomarkkeri alaniiniaminotransferaasi

(ALAT) sekä C-reaktiivinen proteiini (CRP), plasman lipidit (kokonaiskolesteroli, HDL-

26

kolesteroli, LDL-kolesteroli, triglyseridit), B12-vitamiini, folaatti ja D-vitamiini (Hrnciarikova

ym. 2012).

Tuoreen meta-analyysin mukaan albumiini, prealbumiini, hemoglobiini, kokonaiskolesteroli ja

kokonaisproteiini näyttäisivät olevan potentiaalisesti käyttökelpoisia metabolisia

biomarkkereita ikääntyneiden henkilöiden vajaaravitsemusriskin seulomisessa niin akuutisti

sairaiden kuin kotona asuvien terveiden ikääntyneidenkin kohdalla (Zhang ym. 2017). Edellä

mainittujen biomarkkereiden spesifisyyttä tutkittiin MNA-, NRS-2002, SGA- ja GNRI-

seulontojen tuloksiin suhteuttamalla. MNA-seulonnan mukaan vajaaravitsemuksen riskissä

olevien ja vajaaravittujen henkilöiden BMI oli tilastollisesti merkitsevästi matalampi

verrattuna normaalissa ravitsemustilassa olevien BMI:in (p-arvo ≤0,001). Tilastollinen

merkitsevyys oli samaa tasoa myös albumiinille, prealbumiinille, hemoglobiinille sekä

plasman kokonaiskolesterolille. Plasman kokonaisproteiiniarvon kohdalla merkitsevyys oli

pienin eli p-arvo ≤0,05 (Zhang ym. 2017).

2.4.2 Yleisimmät ravitsemustilaa kuvaavat metaboliset biomarkkerit

Hemoglobiini

Hemoglobiini on luuytimessä muodostuva rautapitoinen hapen kuljetukseen erikoistunut

proteiini, joka muodostaa kolmasosan punasolun rakenteesta (Fairweather-Tait ym. 2014).

Viitevälit veren hemoglobiinin pitoisuudelle (B-Hb) ovat 134-167 g/l miehille ja 117-155 g/l

naisille (Islab 2018). Matala hemoglobiinitaso voi johtua mm. raudan puutteellisesta saannista

ravinnosta, raudan menettämisestä mm. verenvuotojen seurauksena, merkittävästä kroonisesta

tulehduksesta (reuma), munuaissairaudesta (uremia), sekä B12-vitamiinin tai folaatin

puutoksesta (Fairweather-Tait ym. 2014). Kroonisessa matala-asteisessa tulehdustilassa raudan

aineenvaihdunnan on raportoitu muuttuvan, mikä johtaa usein anemiaan ja matalampiin veren

Hb-pitoisuuksiin (Fairweather-Tait ym. 2014). Myös ikä vaikuttaa jonkin verran

hemoglobiinin tasoihin punasoluissa. Hemoglobiinitasoissa näyttää tapahtuvan laskua 80-

ikävuoden jälkeen, lasku on jonkin verran voimakkaampaa miehillä (Nilsson-Ehle ym. 2005).

Hemoglobiinia käytetään yleisesti rautastatuksen metabolisena biomarkkerina, mutta myös sen

käytöstä yleisenä ravitsemustilaa kuvaavana markkerina on näyttöä. Zhangin ja kumppaneiden

meta-analyysin mukaan veren hemoglobiinipitoisuudet erosivat merkitsevästi

vajaaravitsemuksen korkeassa riskissä olevilla ja ei-riskissä olevilla ikääntyneillä (määriteltynä

27

MNA-, SGA- ja NRS-2002-seulontojen mukaan), myös silloin, kun analyysiin otettiin mukaan

akuutisti sairaat ikääntyneet (Zhang ym. 2017). Hemoglobiinin ei-sensitiivisyys akuuteille

sairaustiloille tekee siitä hyvän yleisen ravitsemustilan ja rautastatuksen biomarkkerin.

Hemoglobiinin tasoihin vaikuttavat kuitenkin tietyt edellä mainitut tekijät, kuten sairaustilat,

lääkitykset, liikkuminen sekä kehon nestetasapaino, ja myös geneettisiä eroja esiintyy

(Fairweather-Tait ym. 2014).

Albumiini

Albumiini on verenkierron yleisin suurikokoinen proteiini, jonka tehtäviin kuluu osmoottisen

tasapainon säätely sekä nonspesifiset proteiinien kuljetustehtävät (albumiini kuljettaa monia

hormoneja mm. aldosteronia, kilpirauhashormoneja, steroideja ja androgeenisia hormoneja)

(Snyder ym. 2012). Albumiini kuuluu myös ns. akuuttifaasin proteiineihin, mikä tarkoittaa sitä,

että se reagoi elimistön akuutteihin vasteisiin, kuten tulehdusreaktioihin, jotka vähentävät

albumiinin synteesiä maksassa ja lisäävät sen poistumista verenkierrosta (Kuzuya ym. 2007;

Snyder ym. 2012).

Plasman albumiinipitoisuus (B-Alb) on yksi tärkeimmistä ikäihmisten vajaaravitsemustilaa

kuvaavista markkereista, joka kuvaa suhteellisen luotettavasti pidempiaikaista

vajaaravitsemustilaa silloin, kun tulehdus ja maksan toimintahäiriöt voidaan sulkea pois

(Omran ja Morley 2000; Hrnciarikova 2012).

Albumiinitason viiteväli yli 70-vuotiailla henkilöillä on 34-45 g/l (Huslab 2018).

Albumiinitason lasku on yhteydessä ennusteen huononemiseen ja indikoi ravitsemustilan

heikkenemistä pidemmällä aikavälillä (Corti ym. 1994; Morley ym 1998; Omran ja Morley

2000; Hrnciarikova ym. 2008). Albumiini ei sovi akuutisti kehittyvän vajaaravitsemustilan

markkeriksi, sillä sen puoliintumisaika on suhteellisen pitkä (20-21 vuorokautta) (Omran ja

Morley 2000). Albumiinipitoisuuteen vaikuttavat monet tekijät, kuten elimistön neste-

elektrolyyttitasapaino, maksan ja munuaisten toiminta, sydämen vajaatoiminta sekä krooninen

tai akuutti tulehdustila (Snyder ym. 2012). Albumiinin ja CRP:n välillä on negatiivinen

korrelaatio eli mitä korkeampi on tulehdustilan markkeri CRP, sitä matalampi on albumiinitaso

(Fernandez-Garrido ym. 2014). Tulehdustiloissa sytokiinireaktiot (erityisesti TNF-alfa, CRP

ja IL-6) vähentävät maksan albumiinin synteesiä ja lisäävät albumiinin hajotusta ja samalla

lisäävät akuuttivasteeseen liittyvien proteiinien tuotantoa maksassa (Moldawer ja Copeland

1997; Sullivan ym. 2007; Snyder ym. 2012). Myös munuaisten ja maksan toimintahäiriöt,

ruoansulatuskanavan verenvuodot, palovammat, painehaavat, ravintoaineiden malabsorbtio,

28

raudanpuuteanemia, maligniteetit ja muut sairaustilat voivat pienentää albumiinin pitoisuutta

(Huslab 2018; Bharadwaj ym. 2016). Myös asennolla on vaikutusta albumiinipitoisuuteen

veren tilavuuden muutosten kautta (Kuzuya ym. 2007). Pystyasennossa albumiinipitoisuus on

keskimäärin 6,5-7,7 % korkeampi verrattuna makuuasentoon (Miida ym. 1996). Luotettava

albumiinin määritys pystytään tekemään, kun tutkittava on ollut pystyasennossa noin tunnin tai

enemmän ennen verinäytteen ottoa (Hyltoft ym. 1980). Albumiinin määritys antaa paremman

kuvan ravitsemustilasta, jos samaan aikaan tutkitaan CRP, prealbumiini ja transferriini

(Kuzuya ym. 2007).

Albumiini kuten muutkin plasman proteiinit, on myös yhteydessä elimistön hydraatiotasoon.

Kuivumistila voi vaikuttaa näiden biomarkkereiden tasoihin sekoittavasti niin, että

albumiinipitoisuus on korkeampi kuin normaalissa nestetasapainossa (Corish ym. 2000;

Bharadwaj ym. 2016). Nestetasapainon korjaantuessa albumiinipitoisuus voi näyttäytyä

todellista matalampana veren tavallista suuremman nestepitoisuuden vuoksi. Myös vakavasta

vajaaravitsemustilasta toipuessa ravitsemushoidon tehostaminen aiheuttaa alussa

albumiinipitoisuuden laskemisen entistä matalammaksi, sillä verisuonten sisällä vallitseva

korkeampi osmoottinen paine saa aikaan nesteen siirtymisen kudoksista verisuonten sisään,

jolloin albumiinipitoisuus näyttäytyy todellista matalampana korkeamman veritilavuuden

vuoksi (Omran ja Morley 2000).

Ikääntyneessä väestössä albumiinin käyttöön vajaaravitsemusmarkkerina liittyy myös muita

sekoittavia tekijöitä. Albumiinimääritys saattaa olla epätarkka vajaaravitsemustilan markkeri

ryhmässä, jossa toimintakykyä kuvaava muuttuja ADL on matalin (Kuzuya ym. 2007). Kun

ADL on keskitasoa tai korkeampi, albumiinia voidaan käyttää luotettavammin ravitsemustilan

markkerina (Kuzuya ym 2007).

Kyseisessä tutkimuksessa 80 % 65-95-vuotiaista tutkittavista, jotka oli luokiteltu kuuluviksi

alimpaan ADL-ryhmään ja joilla oli SGA-seulassa todettu normaali ravitsemustila, seerumin

albumiinipitoisuus oli viitearvojen alapuolella (<35 g/l). Syyksi on esitetty se, että alhainen

lihasmassa alimmassa ADL-ryhmässä selittää ravitsemustilasta riippumatta viitearvoja

alhaisemman plasman albumiinipitoisuuden ikääntyneillä (Baumgartner ym. 1996; Kuzuya

ym. 2007). Albumiinipitoisuus näyttäisi useiden tutkimusten tulosten perusteella olevan

epäsuorasti yhteydessä lihasmassan määrään, todennäköisesti ravitsemustilan ja fyysisen

aktiivisuuden kautta (Omran ja Morley 2000; Kuzuya ym. 2007). Albumiinipitoisuus laskee

29

keskimäärin 0,8 g/l vuosikymmenessä 60-vuoden jälkeen, mutta laskuun voivat vaikuttaa iän

ohella muut tekijät (Omran ja Morley 2000).

Tutkimusten perusteella albumiini kuvaa hyvin energia-proteiiniravitsemustilaa ikääntyneillä.

Zhangin ja kumppaneiden (2017) laajan meta-analyysin tulosten mukaan

albumiinipitoisuuksissa oli tilastollisesti merkitseviä eroja MNA-, GNRI- ja SGA-seulonnan

mukaan korkeassa vajaaravitsemusriskissä ja ei-vajaaravitsemusriskissä olevien ikääntyneiden

välillä. Albumiinipitoisuus toimi luotettavana vajaaravitsemusriskin markkerina (tilastollisesti

merkitsevästi matalampi pitoisuus niillä, joilla korkea vajaaravitsemuksen riski verrattuna

niihin, joilla ei vajaaravitsemuksen riskiä) myös akuutisti sairailla ikääntyneillä, kun

vajaaravitsemusriski määriteltiin kolmella edellä mainitulla seulontatavalla (Zhang ym. 2017).

Prealbumiini

Prealbumiini on albumiinia tarkempi ja sensitiivisempi metabolinen biomarkkeri, kun kyseessä

on akuutti vajaaravitsemustilan kehittyminen (Omran ja Morley 2000; Ingenbleek ym. 2015).

Prealbumiinia kutsutaan toiselta nimeltään transtyretiiniksi, sillä sen tehtäviin elimistössä

kuuluu mm. kilpirauhashormonien (tyroksiinin) kuljetus kohdesoluille. Prealbumiini on

maksan syntetisoima plasman proteiini, joka on yleensä sitoutunut retinolia sitovaan proteiiniin

(RBP4), ja muodostaa sen kanssa stabiilin kompleksin. Tämän kompleksin avulla prealbumiini

osallistuu A-vitamiinin (retinolin) kuljetukseen. Prealbumiinin puoliintumisaika on hyvin lyhyt

(noin 2 vuorokautta), mikä tekee siitä parhaiten sopivan biomarkkerin ravitsemustilan lyhyen

aikavälin muutoksia tai ravitsemusintervention vaikutuksia arvioitaessa (Omran ja Morley

2000; Huslab 2018). Plasman prealbumiinin (P-Prealb) viiteväli on 180-390 mg/l naisilla ja

200-430 mg/l miehillä (Islab 2018). Iän myötä terveillä ikääntyneillä

prealbumiinipitoisuudessa ei tapahdu merkittäviä muutoksia, vasta yli 90-vuotiailla miehillä

on havaittu pitoisuuden pienenemistä naisten viitevälejä vastaaviksi (Thietz ym. 1992).

Prealbumiinin pooli eli varastot elimistössä ovat pienet, mikä parantaa sen sensitiivisyyttä

ravitsemustilan muutoksille (Omran ja Morley 2000).

Prealbumiinipitoisuuteen vaikuttavat herkästi elimistön tulehdusreaktiot:

akuuttitulehdustiloissa sytokiinireaktiot käynnistävät katabolisen prosessin, jonka seurauksena

typpivarastot hupenevat ja prealbumiinin pitoisuus seerumissa vähenee (Ingenbleek ja

Bernstein 2015). Myös maksasairaudet, vakavat elimistön stressitilat ja raudanpuutostila voivat

alentaa prealbumiinin pitoisuutta plasmassa. Prealbumiinipitoisuutta voivat suurentaa mm.

steroidien käyttö sekä munuaisten vajaatoiminta (Rask ym. 1981). Silloin, kun tiedetään

30

komordibiteettien (munuaisten vajaatoiminta, maksataudit) olemassaolosta,

prealbumiinipitoisuuden muutosten seuraaminen on parempi tapa arvioida ravitsemustilaa

verrattuna yksittäiseen prealbumiinipitoisuuden määritykseen (Omran ja Morely 2000).

Tehostetulla ravitsemushoidolla matala prealbumiinipitoisuus suurenee keskimäärin 10 mg/l

vuorokaudessa. Sitä hitaampi prealbumiinipitoisuuden suureneminen on yhteydessä

huonompaan ennusteeseen ja suurempaan kuolleisuusriskiin (Katz ym. 1986).

Zhangin ja kumppaneiden meta-analyysin mukaan prealbumiinimäärityksellä päästään pitkälle

samoihin tuloksiin vajaaravitsemuksen riskin seulonnassa MNA- ja GNRI-seulontojen kanssa

(Zhang ym. 2017). NRS-2002- ja SGA-seulontojen mukaan määritellyissä

vajaaravitsemusriskiryhmissä prealbumiinipitoisuuksien keskiarvot eivät meta-analyysin

tulosten mukaan eronneet merkittävästi toisistaan eli prealbumiinimäärityksellä ei päästä

samoihin tuloksiin verrattuna SGA- tai NRS-2002 -seuloilla saataviin tuloksiin tutkittaessa niin

terveitä kuin akuutisti sairaita ikääntyneitä (Zhang ym. 2017). Prealbumiinimäärityksellä on

taas saatu yhdenmukaisia tuloksia MNA-seulonnalla tehtyihin vajaaravitsemusriskin

määrityksiin nähden sekä terveillä että akuutisti sairailla ikääntyneillä. Myös GNRI-seulonnan

ja prealbumiinimääritysten välillä oli nähtävissä yhdenmukaisuutta sekä terveillä että akuutisti

sairailla ikäihmisillä (Zhang ym. 2017). GNRI:n ja prealbumiinimäärityksen tulosten

yhdenmukaisuutta selittää osaltaan GNRI-seulonnan perustuminen mm. albumiinipitoisuuden

määritykseen, joihin prealbumiinipitoisuus on yhteydessä (Boullaine ym. 2005). Prealbumiinin

pienet varastot ja sensitiivisyys proteiiniravitsemustilan muutoksille tekee siitä erittäin

käyttökelpoisen biomarkkerin ikäihmisten ravitsemustilan määrittämisessä ja ravitsemustilan

seurannassa sekä ravitsemusinterventioiden tehon arvioinnissa.

CRP

CRP (C-reaktiivinen proteiini) on tärkein akuuttivasteen proteiini, joka kuuluu pentraksiineihin

(Hrnciarikova ym. 2012). Se kuuluu synnynnäisiin immunipuolustusmekanismeihin (Ledue ja

Rifal 2003). CRP aktivoi komplementtijärjestelmän mm. sitoutumalla hajonneiden solujen

proteiineihin. Se vaikuttaa myös granulosyytteihin ja monosyytteihin aktivoimalla

fagosytoosin, trombosyytteihin prostaglandiinisynteesiä aktivoimalla; opsonisaatioon sekä

myös estää T-lymfosyyttien stimuloitumista ja lymfokiinien erittymistä (Hrnciarikova ym.

2012). CRP-proteiinien synteesi, kuten muidenkin plasman proteiinien synteesi, tapahtuu

maksassa. CRP-pitoisuus veressä nousee keskimäärin 6-8 tunnin jälkeen stimulaatiosta ja on

huippulukemissa 24-48 tunnin jälkeen. Sen nousu tapahtuu siis nopeammin kuin muiden

31

akuuttivasteen proteiinien. CRP-pitoisuus nousee tyypillisesti maligniteeteissä, akuuteissa

infektioissa, tulehduksissa ja vammojen yhteydessä, mutta myös kroonisissa

tulehdussairauksissa kuten reumassa. CRP:n viiteväli on 0-10 g/l (Huslab 2018). Silloin kun

CRP-pitoisuus on yli 10 g/l, se viittaa bakteeri- tai virusperäiseen tulehdukseen eli infektioon

elimistössä (Ledue ja Rifai 2003). CRP nousee 50-100 g/l tasolle vakavissa infektioissa ja

tasolle 150-200 g/l silloin, kun kyseessä on vakava vamma (Ledue ja Rifai 2003).

Tulehdusreaktion hiipuessa CRP-pitoisuus plasmassa laskee nopeasti, sillä CRP:n

puoliintumisaika on suhteellisen lyhyt (noin 19 tuntia). Normaalissa ikääntymisessä CRP-

pitoisuuksissa ei tapahdu muutoksia verrattuna työikäiseen väestöön (Omran ja Morley 2000).

Ns. herkkä CRP (hs-CRP) on ravitsemustilan arvioinnissa käytettävä metabolinen biomarkkeri,

joka havaitsee mm. metaboliseen oireyhtymään liittyvän matala-asteisen tulehdustilan (Ridker

2004). Herkän CRP:n viitevälit ovat 0,05-2,5 miehillä ja 0,05-3 mg/l naisilla (Huslab 2018).

CRP:ta ei perinteisesti pidetä suorana ravitsemustilan markkerina, sillä sen pitoisuuden

suureneminen kuvaa ensinnäkin elimistön tulehdusvasteista johtuvaa katabolista tilaa, ei

vajaaravitsemustilaa sinänsä (Omran ja Morley 2000). CRP on kuitenkin yhteydessä

typpitasapainoon ja sitä kautta voi toimia epäsuorana vajaaravitsemustilan biomarkkerina

muiden yleisesti käytössä olevien biomarkkereiden (albumiinin, prealbumiinin ja

hemoglobiinin) ohella. CRP-pitoisuuden laskun on todettu korreloivan lyhyen

puoliintumisajan proteiinien (prealbumiinin ja fibronektiinin) pitoisuuksien nousun kanssa

(Bernstein 1995). CRP kuuluu myös kliinisessä käytössä olevaan PINI-indeksiin. PINI-indeksi

(Prognostic Inflammation and Nutritional Index) kuvaa komplikaatio- ja kuolleisuusriskiin

vaikuttavia tulehduksellisia ja ravitsemuksellisia tekijöitä (sisältää CRP-, prealbumiini-, alfa1-

glykoproteiini- ja albumiinimuuttujat) ja auttaa arvioimaan potilaiden komplikaatioriskiä

(Vellas ym. 1999).

Kohonnut CRP-pitoisuus on liitetty joissakin tutkimuksissa HRO-esiastetilaan. Walstonin ja

kumppaneiden poikkileikkaustutkimuksessa (Walston ym. 2002) Fried-kriteerien mukaan

HRO-esiastetilassa olevien henkilöiden CRP-pitoisuus oli 37 % korkeampi kuin terveillä

saman ikäisillä henkilöillä (keskiarvo vastaavasti 3,7 mg/l ja 2,7 mg/l). Toisaalta Hubbardin ja

kumppaneiden tutkimuksessa ei löytynyt tilastollisesti merkitsevää yhteyttä esi-HRO-tilan ja

CRP-pitoisuuden välillä, mutta tuloksissa oli viitteitä siihen suuntaan (CRP-tasot esi-HRO-

henkilöillä ja terveillä henkilöillä vastaavasti 4 mg/l ja 3 mg/l) (Hubbard ym. 2009).

32

Espanjalaisen meta-analyysin mukaan (Fernandez-Garrido ym. 2014) epäedulliset muutokset

vajaaravitsemustilaa ilmentävissä metabolisissa biomarkkereissa, kuten albumiinissa,

prealbumiinissa sekä niihin liittyvässä CRP:ssä voisivat osaltaan selittää ja olla indikaattorina

esi-HRO tilan kehittymisessä HRO-tilaksi. Tämä tukee HRO:n ja kroonisen tulehdustilan

välisen vahvan yhteyden hypoteesiä, johon liittyy käsite inflammageing, joka tarkoittaa

ikääntymiseen liittyvien degeneratiivisten prosessien ja kroonisen tulehduksen vahvaa

vuorovaikutussuhdetta (Franceschi ym. 2007).

Alaniiniaminotransferaasi

Alaniiniaminotransferaasi (ALAT) on maksan syntetisoima entsyymi, jota käytetään yleisesti

maksan toiminnan metabolisena biomarkkerina (Huslab 2018). Sen viitearvot ovat alle 35 U/l

naisille ja alle 50 U/l miehille (Islab 2018). P-ALAT-arvo nousee maksan toiminnan häiriöissä

kuten hepatiiteissa, kirrooseissa sekä maksan kasvainten yhteydessä. ALAT-tason nousun voi

aiheuttaa myös verenmyrkytys, keuhkoinfarkti, lihassairaudet, sydämen vajaatoiminta ja

munuaisten vajaatoiminta (Islab 2018). ALAT määritetään yleisesti yhdessä albumiinin ja

muiden plasman proteiinien määritysten kanssa, sillä maksan toiminnan ongelmat, joiden

markkerina ALAT toimii, voivat selittää plasman proteiinien normaalia matalamman

pitoisuuden. Silloin, kun maksan toiminnassa on häiriöitä, albumiini- ja prealbumiini eivät ole

luotettavia markkereita proteiini-energia-vajaaravitsemuksen seulonnassa.

Transferriini

Transferriini on rautaa (kaksi ferrimuodossa olevaa rautaionia) kuljettava plasman

kuljettajaproteiini. Sen on esitetty olevan yksi potentiaalinen ravitsemustilan metabolisista

biomarkkereista, joka voisi sopia myös esi-HRO-tilassa olevien riskiryhmään kuuluvien

henkilöiden tunnistamiseen (Shamsi ym. 2012).

Tranferriinin puoliintumisaika on noin 7-9 vuorokautta, joten se sopii suhteellisen hyvin lyhyen

aikavälin ravitsemustilan muutosten arviointiin (Omran ja Morley 2000). Tranferriinin (fP-

Transf) viiteväli terveillä henkilöillä on 1,75-3,13 g/l (Huslab 2018). Transferriinin käytön

ongelmana on kuitenkin sen korkea riippuvuus rautastatuksesta, joka täytyy huomioida

transferriinimäärityksen yhteydessä (Cynober 2011). Transferriinin pitoisuuteen veren

plasmassa vaikuttavat suurentavasti seuraavat tekijät: alentunut rautastatus, maksan

toimintavajaus (jonka taustalla mm. kirroosi), munuaisten vajaatoiminta ja imeytymishäiriöt.

Transferriinipitoisuus plasmassa saattaa olla viitearvoa korkeampi myös mm. hepatiitissa tai

pitkäaikaisen rautasuplementtien käytön yhteydessä (Huslab 2018). Transferriinipitoisuus

33

pienenee viitevälin alapuolelle, kun kyseessä on mm. maksan toimintavajaus (vähentynyt

proteiinin synteesi), syövät ja muut vakavat systeemisairaudet, proteiinin menetys virtsaan

(nefroosi), tulehdustilat sekä joidenkin antibioottien käyttö (Omran ja Morley 2000; Huslab

2018).

Transferriini on hyvä rautastatuksen markkeri, mutta sopii huonosti vajaaravitsemuksen riskin

arviointiin ikääntyneillä (Omran ja Morley 2000). Tuoreen systemoidun katsauksen tulosten

mukaan transferriinin käytölle vajaaravitsemuksen biomarkkerina ikääntyneillä ei ole vielä

riittävän laajaa tieteellistä näyttöä (Zhang ym. 2017).

Ferritiini

Ferritiini on maksassa ja veren plasmassa esiintyvä proteiini, jonka tehtäviin kuuluu sitoa

rautaa varastointia tai kuljetusta varten (Huslab 2018). Sen (P-Ferrit) normaali viiteväli naisilla

on 5-100 µg/l ja miehillä 10-220 µg/l (Huslab 2018). Alle 12 µg/l plasmataso viittaa melko

luotettavasti rautavaraston tyhjenemiseen maksassa (Fairweather-Tait ym. 2014). Ferritiiniä,

kuten useita muitakin proteiineja, syntetisoi maksa, jonka toiminnan heikkeneminen vaikuttaa

suoraan proteiinien synteesiin. Ferritiini on pitkäikäinen proteiini sen varastointifunktion

vuoksi. Sen taso alenee raudanpuuteanemiassa ennen kuin rautastatuksen heikkeneminen

voidaan nähdä hemoglobiinitason laskuna. Ferritiini on akuuttifaasin proteiini, jonka pitoisuus

veren plasmassa kasvaa tulehdusreaktioiden ja kudostuhon yhteydessä (Fairweather-Tait ym.

2014). Sen tason nousu korreloi selvästi CRP-tason nousun kanssa siten, että CRP-tason

noustessa myös ferritiinitaso nousee. Ferritiinitason nousun syynä voi myös olla maksavaurio

(jolloin maksan rautavarastot tyhjenevät verenkiertoon), syövät (kuten myeloinen leukemia),

krooniset tulehdukselliset sairaudet kuten reuma, ja akuutit tulehdukset (Huslab 2018).

Ferritiinin taso laskee puolestaan mm. aspiriinin ja joidenkin muiden lääkkeiden kroonisen

käytön yhteydessä (Fleming ym. 2001). Ferritiiniä voidaan käyttää ikääntyneiden

rautastatuksen arviointiin yhdessä transferriini- ja hemoglobiinimäärityksen kanssa

(Fairweather-Tait ym. 2014). Ferritiini ei nykykäsityksen mukaan sovellu laajemmin

ravitsemustilan metaboliseksi biomarkkeriksi esim. energia-proteiinivajaaravitsemuksen riskin

seulomiseen (Hrnciarikova ym. 2012).

Retinolia sitova proteiini RBP (retinol binding protein)

Retinolia sitova proteiini (RBP) on maksan syntetisoima pienikokoinen proteiini, joka sitoo ja

kuljettaa biologisesti aktiivista A-vitamiinin muotoa eli retinolia kohdesoluille sitoutuneena

prealbumiiniproteiiniin (Omran ja Morley 2000). RBP:n puoliintumisaika on hyvin lyhyt, vain

34

puoli vuorokautta (11-12 tuntia) ja määrä elimistössä on suhteellisen pieni, joten tämä

biomarkkeri on erittäin herkkä ravitsemustilan muutoksille. RBP-määrityksen huonoina

puolina on sen kallis hinta ja suuri riippuvuus munuaisten toiminnasta ja A-vitamiinistatuksesta

elimistössä (Cynober 2011). A-vitamiinin puutostiloissa RBP:n plasmapitoisuus vähenee

dramaattisesti ja korjaantuu nopeasti A-vitamiinin saannin korjaantuessa (Omran ja Morley

2000). RBP-pitoisuus laskee myös tulehdustiloissa ja stressitiloissa, samalla tavalla kuten

prealbumiinin plasmapitoisuus. RBP:n plasmapitoisuus nousee merkittävästi munuaisten

vajaatoiminnassa, sillä RBP:n poistuminen virtsan mukana on tällöin estynyt (Omran ja Morley

2000). Kuitenkin tilanteissa, joissa tulehdukset, munuaisten vajaatoiminta ja A-vitamiinin

puutos voidaan sulkea pois, RBP voi tutkimusten mukaan toimia hyvänä ravitsemustilan

markkerina. Ingenbleekin ja kumppaneiden tutkimuksen tulosten perusteella RBP-taso laskee

merkittävästi vajaaravitsemuksessa ja nousee ravitsemustilan kohentuessa (Ingenbleek ym.

2015). RBP voisi olla potentiaalisesti hyvä ravitsemustilan biomarkkeri ikääntyneiden

vajaaravitsemusriskin seulonnassa, ellei sen käyttöä rajoittaisi määrityksen korkea hinta. RBP

kuuluu myös akuuttivasteproteiineihin yhdessä transferriinin, albumiinin ja prealbumiinin

kanssa, jolloin RBP-tulokset on aina suhteutettava CRP-tasoihin (Cynober 2011).

Kokonaiskolesteroli ja muut veren rasva-arvot

Kokonaiskolesterolipitoisuuden on esitetty joissakin tutkimuksissa olevan hyvä ikääntyneiden

ravitsemustilaa kuvaava metabolinen biomarkkeri (Zhang ym. 2017). Sairaalahoidossa olevilla

ikääntyneillä tehdyssä tutkimuksessa nähtiin merkittävä ero hyvässä ja huonossa

ravitsemustilassa olevien potilaiden albumiini-, prealbumiini- ja

kokonaiskolesterolipitoisuuksissa siten, että hyvässä ravitsemustilassa olevien

biomarkkeripitoisuudet pysyivät samoina, mutta potilailla, joiden ravinnonotto väheni

merkittävästi, pitoisuudet laskivat merkittävästi (Sullivan ym. 1999). Alle 4 mmol/l

kolesterolipitoisuus ennusti osastohoidossa olevien ikääntyneiden potilaiden (keski-ikä 78

vuotta) korkeampaa kuolleisuus- ja komplikaatioriskiä italialaisessa tutkimuksessa (Onder ym.

2003). Erittäin merkitsevä (p<0,001) käänteinen yhteys säilyi silloinkin, kun sekoittavat tekijät

oli huomioitu (Onder ym. 2003). Solichovan ja kumppaneiden tutkimuksen tulosten mukaan

pienentynyt kokonaiskolesterolipitoisuus voi toimia HRO-riskin biomarkkerina (Solichova

ym. 2001). Sen sijaan HDL- ja LDL-kolesterolin ja triglyseridien kohdalla tarvitaan lisää

tutkimusta (Solichova ym. 2001).

35

Zhangin ja kumppaneiden meta-analyysin mukaan plasman kokonaiskolesterolipitoisuus ei ole

riippuvainen tulehdustilasta ja sairaustiloista samalla tavalla kuin plasman proteiinit, jotka ovat

sensitiivisiä tulehduksille ja maksan toimintakyvylle. Sekä MNA- että SGA-seulonnoissa

määritetyt vajaaravitsemusriskiryhmät erosivat kokonaiskolesterolin perusteella merkittävästi

siten, että korkeammassa riskissä olevien kokonaiskolesterolipitoisuus oli merkittävästi

matalampi, mutta NRS-2002 ja GNRI-seulonnoissa ja kokonaiskolesterolin välillä taas ei ollut

yhdenmukaisuutta (Zhang ym. 2017).

Kokonaiskolesterolin käyttöä vajaaravitsemuksen ja sen riskin biomarkkerina rajoittaa

ikääntyneessä väestössä yleinen kolesterolilääkitys, joka näyttää tutkimusten mukaan olevan

Suomessa yleisempää kuin muissa Pohjoismaissa. Statiinilääkityksen käytön yleisyys oli

farmakoepidemiologisen tutkimuksen tulosten mukaan Suomessa 29 % 60-69-vuotiaiden

ryhmässä, kun Ruotsissa vastaava luku oli 21 % (Furu ym. 2010).

Muut metaboliset biomarkkerit

Leukosyytit eli totaalivalkosolumääritys (TLC) on korreloinut joissakin tutkimuksissa

ikääntyneiden ravitsemustilan kanssa, mutta nykykäsityksen mukaan se on enemmän

immunologinen biomarkkeri, joka ei sovi yleiseen käyttöön ravitsemustilan biomarkkeriksi

(Zhang ym. 2017). Totaalivalkosolumäärä ei liene sopiva myöskään HRO-riskiryhmään

kuuluvien ikääntyneiden seulontaan: totaalivalkosolumäärä ei ole Hubbardin ja kumppaneiden

tutkimuksen mukaan merkittävästi kohonnut esi-HRO-tilassa verrattuna terveisiin

ikääntyneisiin henkilöihin (Hubbard ym. 2009).

Muita tutkittuja ravitsemustilan biomarkkereita ovat mm. triglyseridit, rautaioni, retinoli, alfa-

tokoferoli, C-vitamiini, folaatti, D-vitamiini, B-vitamiinit (Omran ja Morley 2000; Vellas ym.

2000; Solichova ym. 2001; Zhang ym. 2017). Nämä biomarkkerit ovat tärkeitä terveydentilaa

ja yksittäisten ravintoaineiden saantia kuvaavia markkereita, mutta eivät sovellu laaja-alaisen

proteiini-energiaravitsemustilan arviointiin.

Perusverenkuvaan kuuluva hematokriitti oli turkkilaisen tutkimuksen mukaan merkitsevästi

yhteydessä vajaaravitsemuksen riskiin kotonaan asuvilla yli 70-vuotiailla henkilöillä (Ulger

ym. 2010). Hematokriitin biomarkkerina käytön tueksi ei ole kuitenkaan vielä riittävästi

tieteellistä näyttöä. Zhangin ja kumppaneiden meta-analyysin mukaan plasman

triglyseridipitoisuus, rautaioni ja hematokriitti eivät sovellu vajaaravitsemuksen metabolisiksi

biomarkkereiksi ikääntyneillä riittävän tieteellisen näytön puuttuessa (Zhang ym. 2017).

Paastoglukoosi toimii sokeriaineenvaihdunnan markkerina, ja sitä voidaan käyttää

36

täydentävänä markkerina ravitsemustilan arvioinnissa, kun huomioidaan mahdolliset sairaudet

(mm. tyypin 1 tai 2 diabetes). Ulgerin ja kumppaneiden tutkimuksessa paastoglukoosi oli

merkitsevästi yhteydessä ikääntyneiden kotona asuvien henkilöiden vajaaravitsemuksen

riskiin, mutta lisää tutkimusta aiheesta tarvitaan (Ulger ym. 2010). Samassa tutkimuksessa

vajaaravitsemuksen riskiin liittyivät merkitsevästi myös hemoglobiini, albumiini, punasolujen

lasko sekä masennus ja toimintakyvyn mittari IADL (Instrumental Activities of Daily Living)

(Ulger ym. 2010). Albumiinin ja hemoglobiinin suhteen tieteellinen näyttö on vahva ja nämä

biomarkkerit ovat vakiintuneet laajasti kliinisessä käytössä vajaaravitsemuksen

biomarkkereina. Lasko (eli senkka) on puolestaan enää hyvin harvoin käytettävä biomarkkeri

epäspesifisyytensä vuoksi. Sen käyttöä ovat korvanneet tarkemmat ja spesifisemmät

biomarkkerit, kuten CRP (Kermani ym. 2012). Kirjallisuuden mukaan perusverenkuvaan

kuuluvat erytrosyytit, trombosyytit, leukosyytit ja punasoluindeksit MCV, MCH, MCHC eivät

ole spesifejä ravitsemustilaa kuvaavia biomarkkereita, joten niitä ei käsitellä tarkemmin tässä

työssä.

Ravitsemustilaa ja inflammaatiotasoa kuvaavat metaboliset biomarkkerit täydentävät

vajaaravitsemusriskin laajoja seulontamenetelmiä (MNA, MNA-SF, SGA, NRS-2002) ja ovat

tärkeässä roolissa tunnistettaessa vajaaravitsemuksen riskiryhmään kuuluvia henkilöitä, jotka

voisivat hyötyä ravitsemustilan kohentamiseen ja toimintakyvyn heikkenemisen hidastamiseen

tähtäävistä interventioista (Zhang ym. 2017).

2.5 Ravitsemusinterventiot ikääntyneiden ravitsemustilan parantamiseksi

Suurimmassa osassa ikääntyneiden ravitsemusinterventiotutkimuksista kohderyhmänä on

laitoshoidossa tai pitkäaikaisessa osastohoidossa olevat heikoimmassa kunnossa olevat

ikääntyneet henkilöt, joilla on monia komordibiteetteja. Kotona asuvilla tai kotihoidossa

olevien parempikuntoisten ikääntyneiden ravitsemusinterventiotutkimuksia on tehty

merkittävästi vähemmän (Puranen ym. 2013). Kotihoidon piirissä olevat ikääntyneet sijoittuvat

kunnoltaan laitoshoidossa olevien ja itsenäisesti kotona suoriutuvien hyväkuntoisten

ikääntyneiden väliin niin toimintakykynsä kuin ravitsemustilansakin perusteella. Näiden eri

kuntoisten ikääntyneiden ryhmien vajaaravitsemuksen ja sen riskin yleisyyttä on käsitelty

tarkemmin luvussa 2.2 ja taulukossa 1. Kotihoidon piirissä olevilla ikääntyneillä

vajaaravitsemuksen riski on hyvin yleistä niin maailmalla kuin Suomessakin tehtyjen

tutkimusten tulosten mukaan ja vaihteluväli on tutkimusasetelmasta riippuen 28-80 % (Gaskill

37

ym. 2008; Soini ym. 2011; Kiesswetter ym. 2014; Kaipainen ym. 2015). Ikääntyneillä

tehdyissä ravitsemusinterventiotutkimuksissa käytetään paljon erilaisia vaikuttavuuden

mittareita, joista yleisemmin käytettyjä ovat seulontatestit (MNA, MNA-SF, SGA), painon

muutokset, toimintakyvyn sekä elämänlaadun mittarit (ADL, IADL, EuroQol-5D), metaboliset

biomarkkerit (albumiini, prealbumiini, hemoglobiini), energian ja proteiinin saannin

mittaukset. Myös yöpaaston pituutta on käytetty intervention vaikuttavuuden mittarina

(Lorefält ja Wilhelmsson 2012).

Ikäihmisten ravitsemustilan kohentamiseen tähtäävissä ravitsemusinterventioissa on käytetty

erilaisia lähestymistapoja ja usein monialaista yhteistyötä, sillä ikääntyneiden henkilöiden

vajaaravitsemuksen ja mm. heikentyneen ruokahalun taustalla on lukuisia tekijöitä, joita on

käsitelty edellisissä luvuissa. Ravitsemusinterventiot voidaan jakaa karkeasti viiteen luokkaan

niissä käytettyjen keinojen mukaan: ruokapalveluiden muuttaminen, ruoan laadun

kehittäminen, ruokailuympäristön kehittäminen, omaishoitajien tai hoitohenkilökunnan

kouluttaminen sekä ruokailussa avustaminen (Abbott ym. 2013). Tutkimukset, joissa on

käytetty metabolisia biomarkkereita ravitsemustilan ja vajaaravitsemusriskin seulontaan

voidaan jakaa yleisesti suhteellisen terveillä kotona asuvilla, lievästi avustetussa ympäristössä

(ryhmäkodit tai vastaavat) tai kotihoidon piirissä asuvilla toteutettuihin ja toisaalta

ympärivuorokautisen hoidon piirissä asuvilla monisairailla, akuutisti sairailla tai muistisairailla

toteutettuihin tutkimuksiin. Tässä työssä keskityn suhteellisesti paremmassa terveydentilassa

olevien kotihoidon piirissä olevilla tai kokonaan hoidon piirin ulkopuolella olevien

ikääntyneiden keskuudessa toteutettuihin tutkimuksiin, jotka vastaavat MAVIRE-

välipalaintervention kohderyhmää.

Tärkein tekijä ikäihmisten vajaaravitsemusriskin minimoinnissa on riittävä energian saanti,

jonka turvaaminen edellyttää säännöllistä ja riittävän tiheää ateriarytmiä. Säännöllisen

ateriarytmin toteutuminen edellyttää taas monien (varsinkin kotihoidon piirissä tai muuten

ulkopuolisen avun tarpeessa olevien) kohdalla turvautumista ateriapalveluun, kaupan

kuljetuspalveluun tai muuhun ulkopuoliseen apuun. Näin ollen sopiva ruokapalvelu on

tärkeässä roolissa vanhempien, heikommassa terveydentilassa olevien sekä niiden

ikääntyneiden kohdalla, joiden toimintakyky on syystä tai toisesta heikentynyt.

Ruokapalvelujen toteuttamistavan vaikutuksia ikääntyneiden ravitsemustilaan käsitellään

lyhyesti taulukossa 2.

38

Tässä työssä keskityn toiseen tärkeään ikäihmisten ravitsemustilaan ja vajaaravitsemusriskiin

vaikuttavaan tekijään eli ruokavalion laadun kehittämiseen, energian, proteiinin ja muiden

ravintoaineiden saantia tehostamalla sekä ravitsevien välipalojen merkitykseen ikääntyneiden

ravitsemuksessa. Ruokailuympäristön kehittäminen viihtyisämmäksi, ruokailussa avustaminen

tarvittaessa sekä hoitohenkilökunnan tai omaishoitajien kouluttaminen ravitsemusasioissa ovat

tärkeitä osatekijöitä ikääntyneiden ravitsemustilan kohentamisessa, mutta niitä ei käsitellä

tarkemmin tämän työn puitteissa.

Välipaloilla on suuri merkitys ikääntyneiden ruokavaliossa, sillä välipalojen käytön on todettu

olevan yhteydessä parempaan energian ja ravintoaineiden saantiin ikääntyneellä väestöllä

(Zizza ym. 2007). Taustalla ovat edellisessä luvussa 2.1 käsitellyt fysiologiset muutokset mm.

ruoansulatuskanavan toiminnassa. Myös suoravitsemussuositukset puoltavat välipalojen

runsaampaa käyttöä ikääntyneillä (Valtion ravitsemusnneuvottelukunta 2010). Koska

välipaloilla on suuri merkitys ikääntyneiden ruokavaliossa, niiden on oltava täysipainoisia ja

ravintoainetiheitä.

Ruotsalaisessa monitekijäisessä mm. välipalojen lisäämisen merkitystä tutkineessa

ravitsemusinterventiotutkimuksessa saatiin ravitsemustilaa kohentava vaikutus 9 kk

seurannassa (Lorefält ja Wilhelmsson 2012). Paino, BMI ja energian saanti kasvoivat

tilastollisesti merkitsevästi, yöpaaston pituus lyheni ja energian tarpeen ja energian saannin

epätasapaino korjaantui merkitsevästi. MNA-pisteiden suhteen interventiolla saatiin

merkitsevä positiivinen tulos vain 3 kk seurannassa. Tutkimuksen loppua kohti seurantojen

harventuessa ravitsemustilassa oli havaittu lievää laskua kaikissa MNA-luokissa. MNA-pisteet

eivät kuitenkaan laskeneet lähtötasolle (Lorefält ja Wilhelmsson 2012). Kyseinen tutkimus

painottaa tiheän ateriarytmin, lyhyemmän yöpaaston, ja yksilöllisten välipalojen käytön

tärkeää roolia ikääntyneiden vajaaravitsemusriskissä olevien henkilöiden keskuudessa.

Välipalojen säännöllinen käyttö näyttää tutkimusten valossa olevan tehokas keino lisätä

ikääntyneiden energian ja ravintoaineiden saantia sekä lyhentää yöpaaston pituutta minimoiden

sen haitalliset kataboliset vaikutukset (Milne ym. 2005; Zizza ym. 2007; Lorefält ja

Wilhelmsson 2012).

Simmonsin ja kumppaneiden tutkimuksen tulosten mukaan tavallisista ruoka-aineista

koostuvat monipuoliset välipalat säännöllisesti käytettynä ovat kliinisiin

täydennysravintovalmisteisiin verrattuna kustannustehokkaampi keino ehkäistä ikääntyneiden

painonlaskua palvelutaloympäristössä (Simmons ym. 2010). Milnen ja kumppaneiden laajassa

39

systemaattisessa meta-analyysissä on tultu siihen johtopäätökseen, että myös valmiilla

kaupallisilla kliinisillä täydennysravintovalmisteilla on pidemmällä aikavälillä käytettynä

pientä mutta johdonmukaista positiivista vaikutusta ikääntyneiden erikuntoisten henkilöiden

painoon sekä pieni kuolleisuusriskiä vähentävä vaikutus (Milne ym. 2005).

Monissa interventiotutkimuksissa ravitsemustilan koheneminen oli todettavissa vain

lähtötilanteessa vajaaravittujen tai vajaaravitsemuksen riskissä olleiden ikääntyneiden

kohdalla, mikä vahvistaa oletusta siitä, että ravitsemusinterventioita olisi kohdennettavaa siitä

eniten hyötyviin ikääntyneen väestön ryhmiin (Payette ym. 2002; Badia ym. 2015). Laajassa

kaksi vuotta kestäneessä monitekijäisessä interventiotutkimuksessa (n=328, ikä ka 86 v) oli

saatu aikaan ravitsemustilan lievä koheneminen vajaaravittujen ikääntyneiden kohdalla, muttei

vajaaravitsemusriskissä tai hyvässä ravitsemustilassa olevien ikääntyneiden kohdalla (Badia

ym. 2015). Tutkimuksessa on käytetty keinoina räätälöityä terveys- ja ravitsemusneuvontaa

omalääkärin, ravitsemusterapeutin, fysioterapeutin sekä hoitajien toteuttamana.

40

Taulukko 2. Ravitsemusinterventiotutkimukset kotona tai hoitokodissa asuvien ikäihmisten ravitsemustilan

parantamiseksi

Viite Tavoite Tutkimustyy

ppi

n

(interventio

/kontrolli)

Ikä

(v,

ka)

Menetelmät Kest

o

Tulokset

Badia ym.

2015 Espanja

Ravitsemustilan

parantaminen

yksilöllisellä

ravitsemusneuvonnalla

ja ravitsemukseen

keskittyvällä

moniammatillisella

interventiolla

RCT, single

blind kotonaan

asuvat

127/98

85-

86

Kogn. toimintojen lasku ja

komordibiteetit ei

poissulkukriteerejä.

Mittaukset: MNA, BMI,

MMSE, ADL (BI),

EuroQol-5D, Charlson

index (komordibiteetit),

hoitohistoria, Alb, Hb, Kol,

HDL, Ferrit, Ca,

sosiaalidemografiset tiedot.

Baseline ja 24 kk seuranta.

Toimenpiteinä räätälöity

rt:n laatima

ravitsemushoitosuunnitelm

a, sekä moniammatillisesti

laadittu

kuntoutussuunnitelma.

2 v Vaj.rav.riskissä

olleiden MNA-

pisteet ↑ 1,13 2 v

seurannassa.

Muistiongelmat

riippumattomasti

vahvasti yhteydessä

ravitsemustilan

laskuun. Hb tasot

korkeammat

interventioryhmässä

.

41

Beck ym.

2008

Tanska

Ravitsemustilan,

toimintakyvyn ja

suuterveyden

parantaminen hoitokodin

asukkailla

Prospektiivine

n

interventiotutk

imus, within

subjects

design,

hoitokodin

asukkaat

115 yli

65

Ravitsemusinterventio:

suklaa 25 g ja

runsasenergiset ja -

proteiiniset välipalajuomat

150 ml (sis. 400 kcal, 9 g

prot.) sekä

kuntoharjoittelun jälkeen

proteiinijuomat 2×vk,

suuhygienistin ohjaus

alussa. Mittaukset:

painomuutokset, BMI,

puristusvoima,

ravintoaineiden saannit

(puolistrukturoitu 3 vrk

ruokapäiväkirja, rt:n

ohjauksessa),

tasapainotesti ja kuntotesti

(Senior Fitness test), ADL

11

vk

Interventioryhmäss

ä fyysinen kunto ↑,

paino ja BMI ↑ (2 kg

ero ryhmien välillä)

, prot saanti ↑ (7 g

ero ryhmien välillä),

suunterveydessä ei

eroja

Endevelt ym.

2011

Israel

Tutkia intensiivisen

ravitsemusterapiainterve

ntion vaikutusta

ikäihmisten

ravitsemustilaan

RCT, kotona

asuvat

68/59 65-

74

Satunnaistaminen DIT (rt:n

ohjaama interventioryhmä,

räätälöity

ravitsemusohjaus) ja MT

(yleislääkärin ohjaama

ryhmä-standardihoito) sekä

UNG (untreated group)

kontrolliryhmä, jossa ei

ohjausta.

Mittaukset: Alb, kol, TLC,

paino, MMSE, MNA

6 kk DIT-ryhmässä

kogn.toiminnot

(MMSE) ↑, hh, prot,

rasvan, B6, B1-vit

saannit ↑,

masennusoireet ↓;

verikokeiden

tuloksissa ei eroja

ryhmien välillä

42

Lorefält ja

Wilhelmsson

2012

Ruotsi

Tutkia räätälöityjen

välipalojen vaikutuksia

energiansaantiin,

proteiininsaantiin,

BMI:iin ja MNA-

pisteisiin

Prospektiivine

n

interventiotutk

imus, within

subjects

design

(tutkittavat

toimivat

omina

kontrolleina),

hoitokodin

asukkaat

67 83-

86

Mieltymysten perusteella

valikoitujen välipalojen

(×3) käyttöönotto,

henkilökunnan

kouluttaminen. Mittaukset:

painomuutokset, MNA,

BMI, E- ja prot saanti,

yöpaaston pituus

3 kk Paino (2,3 kg) ja E-

saanti (376 kcal/pv)

↑, yöpaaston pituus

↓, energiatasapaino

+61 kcal/vrk 9 kk

seurannassa, MNA-

pisteet ↑ 3 kk, 9 kk

seurannassa ei eroa

alkumittaukseen

Roy ja Payette

2006

Kanada

Kotiateriapalvelun

vaikutukset hauraiden

kotonaan asuvien

ikäihmisten

ravitsemustilaan ja

ravintoaineiden

saanteihin

Prospektiivine

n ei-

satunnaistettu

kuvaileva

tutkimus,

kotona asuvat

51 Ateriapalvelun käyttäjien

vertailu ei-käyttäjiin.

Mittaukset: E- ja

ravintoaineiden saanti

8 vk Molemmissa

ryhmissä

ravintoaineiden

saanneissa

puutoksia.

Ateriapalvelun

käyttäjillä E:n,

prot:n, rasvojen ja

tiamiinin saanti

korkeampia kuin ei-

käyttäjillä.

Payette ym.

2002

Kanada

Tutkia

ravitsemusneuvonnan ja

proteiini-energiarikkaan

täydennysravintojuoman

vaikutuksia korkeassa

vajaaravitsemuksen

riskissä olevien

RCT, kotona

asuvat

kotihoidon

asiakkaat

42/41 80±

7

Mittaukset: Painon

muutokset, E- ja prot

saanti, antropometriset

mittaukset: ihopoimu,

reisi- ja

käsivarsiympärysmitta,

puristusvoima

16

vk

Interventioryhmäss

ä E-saanti ja paino ↑

merkitsevästi: ero

kontrolliryhmään

500-600 kcal, 14 g

prot, painoero n. 2

kg

43

kotihoidon asiakkaiden

ravitsemustilaan

Pölönen ym.

2017

Suomi

Tutkia yksilöllisen

ravitsemusneuvonnan

vaikutuksia kotihoidon

asiakkaiden (MNA-

pisteet ≤ 24, P-Alb ≤ 35

g/l) ravitsemustilaan

Ei-

satunnaistettu

kontrolloitu

interventiotutk

imus,

vajaaravitsem

uksen riskissä

olevat ja

vajaaravitut

kotihoidon yli

75-v asiakkaat

127/100; 70

% naisia

84 Mittaukset: MNA, BMI, P-

Alb

6 kk 6 kk seurannassa

interventioryhmässä

MNA-pisteet ↑ 2,3,

P-Alb↑ 1,6 g/l;

kontrolliryhmässä

arvot laskivat

hieman

Wright ym.

2015

USA

Tutkia kotiateriapalvelun

vaikutusta

ravitsemustilaan kotona

asuvilla ikääntyneillä

RCT,

kotona asuvat

62

yli

55

Mittaukset: E- ja

ravintoaineiden saanti

(24h-ruoankäyttökysely,

MNA-SF, WHO well-

being questionnaire)

2 kk

Energian ja prot:n

saanti↑, 51 %:lla

tutkimusryhmässä

ravitsemustila

koheni

merkittävästi, 3

%:lla huononi

44

Kanadalaisen satunnaistetun interventiotutkimuksen (n=83) tulosten mukaan runsaasti

energiaa ja proteiinia sisältävien täydennysravintojuomien (Ensure ja Ensure plus, 1-2 × 235

ml) käyttö oli tehokas keino lisätä hauraiden ja korkeassa ravitsemusriskissä olevien

kotihoidon asiakkaiden energian ja proteiinin saantia sekä ylläpitää tai nostaa heidän painoaan

(Payette ym. 2002). Erityisesti hyvin tutkimukseen sitoutuneet henkilöt (n=23), jotka nostivat

päivittäistä energiansaantia vähintään 250 kcal, erottuivat positiivisesti verrokeista

energiansaannin ja proteiinin saannin suhteen (ero kontrolliryhmään 600 kcal, 14 g proteiinia).

Antropometrisissa ja toimintakyvyn mittauksissa ryhmät eivät kuitenkaan eronneet toisistaan

merkitsevästi, mikä johtuu todennäköisesti ravitsemusintervention vaikutuksia tukevan

samanaikaisen lihaskuntoharjoittelun puuttumisesta tutkimusasetelmassa.

Toinen saman tutkimusryhmän tutkimus keskittyi ateriapalvelun vaikutusten selvittämiseen

kotona asuvilla haurailla ikääntyneillä henkilöillä (n=51). Sekä ateriapalvelun asiakkailla, että

palvelun ulkopuolella olevilla ikääntyneillä esiintyi yleisesti energian ja ravintoaineiden

riittämätöntä saantia, mutta ravitsemuksen puutteet olivat yleisempiä ei-käyttäjillä (Roy ja

Payette 2006). Myös muut kotiateriapalvelun vaikutuksia selvittäneet tutkimukset tukevat sitä

johtopäätöstä, että korkeassa vajaaravitsemuksen riskissä olevien ikääntyneiden ryhmässä

tarvittaisiin intensiivisempiä energia- ja proteiiniravitsemuksen parantamiseen tähtääviä

interventioita sekä tehostettuja ateriapalveluratkaisuja (Kretser ym. 2003; Roy ja Payette 2006;

Wright ym. 2015).

Myös ravitsemusterapeutin toteuttamalla intensiivisellä ravitsemusinterventiolla on saatu

positiivisia muutoksia kotona asuvien vajaaravitsemuksen riskissä olevien ikääntyneiden

ravitsemuksessa (Endevelt ym. 2011). Tutkimusryhmässä olevien henkilöiden energian,

proteiinin ja B-vitamiinien saanti nousi merkitsevästi verrattuna lääkärin ohjauksessa olleeseen

kontrolliryhmään. Myös tutkimusryhmän kognitiivisissa toiminnoissa mitattuna MMSE-

testillä sekä masennustestin tuloksissa oli merkitsevästi paremmat tulokset. Interventio- ja

kontrolliryhmän metabolisissa biomarkkereissa (albumiini, kokonaiskolesteroli, leukosyytit)

sekä painossa ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja 6 kk seurannassa (Endevelt ym. 2011).

Metabolisia biomarkkereita käytetään kirjallisuuden mukaan melko suppeasti kotihoidon

asiakkaiden ravitsemusinterventioiden vaikuttavuuden mittareina. Hemoglobiini ja albumiini

ovat yleisemmin käytettyjä biomarkkereita (Endevelt ym. 2011; Badia ym. 2015). MNA sekä

painon muutokset ovat yleisimmin käytettyjä ravitsemusinterventioiden vaikuttavuuden

mittareita kotihoidon piirissä olevilla ikääntyneillä tehdyissä tutkimuksissa (Payette ym. 2002;

Kretser ym. 2003).

45

3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

MAVIRE-projektin tavoitteena oli kehittää marja- ja maitopohjaisia välipalatuotteita

ikääntyneiden ravitsemustarpeita ja mieltymyksiä vastaaviksi sekä tutkia niiden vaikutusta

ikääntyneiden henkilöiden ravitsemustilaan, toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Tämän

opinnäytetyön tavoitteena oli arvioida ravitsemusintervention (MAVIRE-välipalainterventio)

vaikutuksia MNA-testin tuloksiin, painoon sekä verinäytteistä määritettäviin ravitsemustilan

metabolisiin biomarkkereihin (hemoglobiini, albumiini, prealbumiini, herkkä CRP) yli 70-

vuotiailla kuopiolaisilla kotihoidon asiakkailla.

46

4 AINEISTO JA MENETELMÄT

Tämä opinnäytetyö on osa laajempaa ravitsemusinterventiotutkimusta, MAVIRE –

Räätälöidyt ravitsemusratkaisut ikäihmisten ravitsemuksen ja hyvinvoinnin parantamiseen,

jonka toteuttivat Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kaupunki, Servican liikelaitoskuntayhtymä ja

yrityskumppanit. MAVIRE-tutkimus toteutettiin syksyllä 2015 ja keväällä 2016 Itä-Suomen

yliopistossa kliinisen ravitsemustieteen yksikön tutkijoiden ja opinnäytetyöopiskelijoiden

voimin. Tutkimuksen tekoon saatiin luvat Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettiseltä

toimikunnalta ja Kuopion kaupungilta. Tutkimuksen rahoittajina olivat Tekes (Teknologian ja

innovaatioiden kehittämiskeskus), Euroopan aluekehitysrahasto (EAKR) ja Itä-Suomen

yliopisto. Tutkimus kuuluu Innovatiiviset kaupungit (INKA) -ohjelman Tulevaisuuden terveys

- Yksilöllinen ravitsemus -teemaan.

4.1 Aineisto

Alkuperäinen tutkimusotos koostui 89 yli 70-vuotiaasta Kuopion kaupungin kotihoidon

asiakkaasta, joista 25 oli miehiä (28 %) ja 64 naisia (72 %). Heistä ylivoimaisesti suurin osa

sai ateriapalvelut Servican kotiateriapalvelun kautta, muutama henkilö oli muiden

ruokapalveluiden piirissä (esimerkiksi kaupan kotiinkuljetuspalvelu). Tutkimuksen

ulkopuolelle jätettiin henkilöt, joilla oli tiedossa edennyt muistisairaus tai muu vakava sairaus,

joka olisi esteenä tutkimukseen osallistumiselle. Alussa rekrytoinnin suorittivat kotihoidon

palvelujen hoitajat hoitokäyntien yhteydessä, mutta koska siten ei saatu riittävästi osallistujia

tutkimukseen, päädyttiin ratkaisuun, jossa tutkittavia rekrytoi ravitsemustutkija ja pääkohteeksi

otettiin palvelutalot. Tutkittavista 31 henkilöä asui omissa kodeissaan ja 58 henkilöä asui

palvelutaloissa.

Tutkimuksen aikana 4 henkilöä keskeytti osallistumisensa ja lisäksi yhteensä 6 henkilöä

kieltäytyi verinäytteenotosta. Tutkimusotokseksi muodostui näin ollen 79 henkilöä. MNA-

testin perusteella hyvässä ravitsemustilassa olleet henkilöt (n=20) jätettiin pois analyyseistä.

Tutkimuksen otoskoko oli siten 59 (n=35 välipalaryhmässä ja n=24 vertailuryhmässä).

Välipalaryhmässä tutkittavien keski-ikä oli 82,2 (keskihajonta 1,2) ja vertailuryhmässä keski-

ikä oli vastaavasti 84,0 (keskihajonta 1,8).

47

Välipala- ja vertailuryhmään kuuluneet henkilöt eivät eronneet merkitsevästi verikokeiden,

MNA-testin tulosten sekä antropometristen testien tulosten perusteella (Taulukko 1). Ainoana

tilastollisesti merkitsevänä erona oli naisten kohdalla ALAT-pitoisuuksien ero välipala- ja

vertailuryhmien välillä. Ero ei ole kuitenkaan kliinisesti merkittävä. Tutkimuksen

keskeyttäneet tai muusta syystä poisjääneet henkilöt (n=10) eivät eronneet tutkimuksessa

jatkaneista henkilöistä BMI:n, lihasmassan ja elämänlaatupisteiden perusteella, joten otosta

voidaan pitää kohderyhmää hyvin vastaavana.

Lopullisiin analyyseihin käytettiin vain vajaaravitsemuksen riskissä olleiden tai vajaaravittujen

59 henkilön tiedot, sillä aiemman tutkimusnäytön perusteella tiedetään, että

ravitsemusinterventiolla on mahdollista saavuttaa ravitsemustilan parantuminen vain

vajaaravituilla ja vajaaravitsemuksen riskissä olevilla ikääntyneillä (Payette ym. 2002; Badia

ym. 2015). Taulukossa 3 on kuvattu tutkittavien taustatietoja intervention alussa

tutkimusryhmittäin. MNA-testin mukaan tutkimuksen alussa 2 (6 %) välipalaryhmään

valituista henkilöistä oli vajaaravittuja ja 33 henkilöä (94%) oli vajaaravitsemuksen riskissä.

Vertailuryhmässä vastaavasti vajaaravittuja oli 4 (17 %) ja vajaaravitsemuksen riskissä olevia

oli 20 (83 %).

48

Taulukko 3. Tutkittavien perustiedot tutkimuksen alussa (keskiarvot, suluissa SD ellei

toisin mainittu)

Välipalaryhmä n=35 Vertailuryhmä n=24 P-arvo*

Ikä (v) 82,2 (1,2) 84,0 (1,8) 0,393

Sukupuoli

Miehet, n

Naiset, n

8 (22,9 %)

27 (77,1%)

7 (29,2 %)

17 (70,8%)

0,762

BMI, kg/m²

Miehet

Naiset

Kaikki

24,9 (1,8)

28,7 (1,7)

27,8 (8,2)

28,3 (1,9)

25,5 (1,2)

26,3 (4,9)

0,233

0,133

0,373

MNA-pisteet

Miehet

Naiset

Kaikki

19,9 (3,2)

20,5 (0,4)

20,4 (2,2)

19,1 (4,2)

20,5 (0,7)

20,1 (3,3)

0,713

0,953

0,693

MNA-luokitus:

17,0-23,5

(vajaaravitsemuksen riski)

alle 17,0 (vajaaravittu)

33 (94,3 %)

2 (5,7 %)

20 (83,3 %)

4 (16,7 %)

0,212

Albumiini (g/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

37,1 (1,8)

36,4 (4,8)

36,6 (4,8)

35,9 (1,8)

36,7 (4,6)

36,5 (4,6)

0,631

0,841

0,931

Prealbumiini (g/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

0,23 (0,06)

0,22 (0,06)

0,22 (0,05)

0,20 (0,05)

0,22 (0,05)

0,22 (0,05)

0,323

0,633

0,923

Hemoglobiini (g/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

133,5 (9,7)

128,2 (15,0)

129,4 (14,0)

132,3 (13,6)

129,5 (16.4)

130,3 (15,4)

0,841

0,791

0,821

Herkkä CRP (mg/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

4,7 (5,5)

5,0 (8,6)

4,9 (7,9)

6,0 (5,6)

2,9 (4,4)

3,9 (4,9)

0,633

0,253

0,603

Leukosyytit (E9/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

6,4 (2,0)

6,2 (1,5)

6,3 (1,6)

6,7 (1,7)

6,6 (1,3)

6,7 (1,4)

0,761

0,331

0,321

Erytrosyytit (E12/l)

Miehet

Naiset

4,3 (0,4)

4,2 (0,3)

4,2 (0,5)

4,2 (0,4)

0,641

0,771

49

Kaikki 4,2 (0,4) 4,2 (0,5) 0,971

Hematokriitti (%/100)

Miehet

Naiset

Kaikki

0,40 (0,03)

0,40 (0,04)

0,40 (0,04)

0,40 (0,03)

0,40 (0,05)

0,40 (0,05)

0,881

0,741

0,781

MCV (fl)

Miehet

Naiset

Kaikki

94,2 (4,4)

93,9 (4,2)

94 (4,2)

96,4 (6,6)

94,0 (6,1)

94,7 (6,7)

0,463

0,983

0,623

MCH (pg)

Miehet

Naiset

Kaikki

31,0 (1,7)

30,6 (1,8)

30,7 (1,8)

31,7 (2,2)

30,5 (2,6)

30,9 (2,5)

0,493

0,883

0,783

MCHC (g/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

330,5 (5,1)

325,0 (11,1)

326,1 (10,3)

329,6 (10,5)

324,4 (11,9)

326,0 (11,6)

0,831

0,891

0,931

Trombosyytit (E9/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

192,0 (47,3)

233,5 (50,5)

224,0 (52,2)

208,4 (66,8)

244,4 (47,2)

233,9 (54,8)

0,591

0,481

0,491

Paastoglukoosi (mmol/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

5,8 (0,8)

6,2 (1,5)

6,1 (1,4)

7,3 (4,6)

6,9 (2,5)

7,0 (3,1)

0,873

0,353

0,383

ALAT (U/l)

Miehet

Naiset

Kaikki

18,6 (10,6)

14,5 (4,9)

15,5 (6,7)

18,3 (16,7)

18,8 (6,9)

18,6 (10,3)

0,613

0,023

0,163

ALAT=Alaniiniaminotransferaasi; B=määritys kokoverestä; BMI=Body Mass Index, painoindeksi (kg/m2

); CRP=C-

reaktiivinen proteiini, tulehduksen markkeri; Hb=Hemoglobiini; MCV=punasolujen keskitilavuus; MCH=punasolujen

keskimääräinen hemoglobiinin määrä; MCHC= punasolujen keskimääräinen hemoglobiinikonsentraatio; MNA=Mini

Nutrtional Assessment, P=määritys veren plasmasta; SD=Standard Deviation, keskihajonta; *P-arvon merkitsevyyden raja-

arvona <0,05; Käytetyt testit: 1) t-testi; 2) χ² -testi; 3) Kruskal-Wallisin testi

50

4.2 Tutkimusasetelma ja –menetelmät

Tutkimus toteutettiin satunnaistettuna rinnakkaistutkimuksena. Välipalaryhmässä tutkittavat

saivat nauttia kuutena päivänä viikossa kahdentoista viikon ajan 1,6 dl maitopohjaista

proteiinijuomaa sekä noin 1 dl:n annoksen marjapohjaista pakastevalmistetta joko sellaisenaan

tai muun ruoan yhteydessä välipalatyyppisesti. Säännöllisen käytön varmistamiseksi

tutkittaville jaettiin käytön seurantalomakkeet (Liite 1), joihin interventioon osallistuvia,

heidän omaisiaan tai hoitohenkilökuntaa pyydettiin tekemään merkintä, kun päivän

tutkimustuotteet oli syöty. Kaikille välipalaryhmään kuuluville tutkittaville jaettiin myös

kirjalliset ohjeet (Liite 2). Kotihoidon henkilökuntaa ohjeistettiin tutkimuksen kulusta ja

välipalatuotteiden käytöstä.

Vertailuryhmässä tutkittavat henkilöt eivät saaneet välipalatuotteita ja jatkoivat tavanomaisen

ruokavalionsa noudattamista. Heille jaettiin lyhyt kirjallinen ohje muistutukseksi tutkimukseen

osallistumisesta (Liite 3). Sekä välipala- että vertailuryhmässä oleville tutkimukseen

osallistujille jaettiin tiedotteet, joissa oli kerrottu tutkimuksen pääkohdat sekä tutkijoiden

yhteystiedot (Liite 4).

Kaikille tutkittaville tehtiin lähtötasomittaukset sekä tutkimusmittaukset 12 viikon jälkeen

(paino ja pituus; lihasmassan arviointi ihopoimu-, pohkeen paksuuden ja käsivarren paksuuden

mittauksilla; perusverenkuva (B-PVK+T), plasman albumiini (P-Alb) ja prealbumiini (P-

Prealb), plasman alaniiniaminotransferaasi (P-ALAT), plasman paastosokeri (fB-Gluk) sekä

plasman C-reaktiivinen proteiini herkällä menetelmällä (P-hs-CRP). Perusverenkuva-

analyysiin kuuluvat hemoglobiini (B–Hb), punasolut (B–Eryt), hematokriitti (B–HKR),

leukosyytit (B–Leuk), trombosyytit (B–Tromb), punasoluindeksit eli punasolujen

keskimääräinen hemoglobiinin määrä (E–MCH), punasolujen keskimääräinen

hemoglobiinikonsentraatio (E–MCHC) ja punasolujen keskitilavuus (E–MCV) (Islab 2018).

Verinäytteet otti tutkimushoitaja tutkittavien kotona. Verinäytteitä analysoitiin Itä-Suomen

laboratoriokeskuksessa eli Islab-laboratoriossa vakioiduilla analysointimenetelmillä.

Tutkittavat oli ohjeistettu paastoamaan noin 9-10 tuntia ennen näytteenottoa. Näytteenoton

yhteydessä tutkittavat myös punnittiin (0,1 kg tarkkuudella) ja heidän pituutensa arvioitiin joko

seisten seinää vasten tai demispan-menetelmällä, jos seisominen selkä suorana ei onnistunut.

Demispan-mitta tarkoittaa pituutta keskisormen ja nimettömän sormen tyvestä rintalastan

keskikohtaan. Demispan-mitan perusteella pituus voidaan laskea kaavalla: 1,35 ×

51

0,5×demispan (cm) + 60,1 (naiset) ja 1,40 × 0,5×demispan (cm) +57,8 (miehet) (VRN 2010).

Painoindeksi (BMI) laskettiin jakamalla paino pituuden neliöllä.

Tutkijat täyttivät sekä välipala- että vertailuryhmään kuuluvien henkilöiden kanssa MNA-

lomakkeen (Liite 5). MNA-lomakkeeseen kuului olkavarren keskikohdan ympärysmitan

mittaus (cm) ei-dominoivasta kädestä ja pohjelihaksen paksuimman kohdan ympärysmitan

mittaus ei-dominoivan käden kanssa kehon samalla puolella olevasta jalasta. Mittauksissa

käytettiin kertakäyttöistä paperimittanauhaa.

Kaikki tutkittavat allekirjoittivat suostumuslomakkeen (Liite 6). Tutkimukseen saatiin luvat

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettiseltä toimikunnalta.

Alla olevassa kaaviossa on esitetty tutkimuksen kulku (Kuva 1).

52

Kuva 1. MAVIRE-välipalatutkimuksen kulku kaaviona.

4.3 Tutkimustuotteet

Välipalainterventiossa käytettiin marja- ja maitopohjaisia välipalatuotteita, joita

välipalaryhmään kuuluneet henkilöt saivat käyttää omien mieltymystensä mukaan joko

sellaisenaan tai yhdistäen muihin ruokiin, esimerkiksi jogurttiin tai puuroon. Marjat valittiin

osaksi välipalatuotteita, sillä ne toimivat erinomaisina vitamiinien, kivennäisaineiden, kuidun

sekä bioaktiivisten, mm. tulehdusta hillitsevien yhdisteiden lähteenä ja vastaavat hyvin

53

suomalaisten ikäihmisten makumieltymyksiä. Maitotuotteet taas toimivat erinomaisina

aminohappokoostumukseltaan laadukkaan ja hyvin imeytyvän proteiinin sekä kalsiumin, B12-

vitamiinin, jodin ja D-vitamiinin lähteinä ja myös vastaavat ikäihmisten makutottumuksia.

4.3.1 Marjapohjaiset välipalatuotteet

Interventiossa käytettiin erityisesti tutkimuksen kohderyhmälle kehitettyjä runsaammin

energiaa ja monityydyttymättömiä rasvoja sisältäviä marjasoseita (Taulukko 4).

Marjapohjaiset välipalat kehitettiin yhteistyössä Pakkamarja Oy:n (Suonenjoki) kanssa ja

koemaistettiin ennen intervention alkamista kohderyhmän kaltaisella raadilla.

Soseisiin oli lisätty sokeria kirpeän maun peittämiseksi, rypsiöljyä välttämättömien

rasvahappojen saannin ja energiasisällön parantamiseksi sekä guarkumia koostumuksen

parantamiseksi. Marjasoseet oli valmistettu kokonaisista marjoista siten, että kaikki

ravintoaineet ja kuidut säilyivät lopputuotteissa. Marjojen bioaktiiviset yhdisteet myös

neutraloivat suuremman sokeripitoisuuden vaikutukset verensokeritasoihin, mikä on tärkeää

ottaen huomioon, että diabetes on yleistä tutkimuksen kohderyhmässä. Marjat päätettiin tarjota

tutkittaville sosemaisessa muodossa, jotta myös puremis- ja/tai nielemisvaikeuksista kärsivät

henkilöt pystyisivät käyttämään tuotteita. Marjasoseiden valmistuksessa marjojen siemenistä

vapautuu runsaasti ravitsemuksellisesti arvokasta monityydyttymättömiä rasvahappoja

sisältävää siemenöljyä, jolloin tuotteiden ravitsemuksellinen arvo ja ravintoaineiden

hyödynnettävyys paranee merkittävästi.

Tuotteet jaettiin välipalaryhmän tutkittaville 200 g pakkauksissa pakasteina ja ohjeistettiin

käyttämään tuotetta 100 g/päivä eli päiväannos oli noin puolet yhden pakkauksen sisällöstä.

Marjapohjaisia välipaloja oli neljä eri makuyhdistelmää seuraavasti:

1) Punaherukka-mansikka-raparperisose rypsiöljyllä (sokeria 11,5 %, guarkumia 1 %)

2) Mustaherukka-punaherukkasose rypsiöljyllä (sokeria 14 %, guarkumia 0,5 %)

3) Puolukkasose rypsiöljyllä (sokeria 15,5 %, guarkumia 1 %)

4) Mustikka-mustaherukkasose kylmäpuristetulla rypsiöljyllä (sokeria 13 %, guarkumia 1

%)

Taulukossa 4 on esitetty tutkimuksessa käytettyjen marjapohjaisten välipalatuotteiden

ravintosisällöt.

54

Taulukko 4. Marjatuotteiden ravintoainesisältö tutkimusannoksessa (100 g/päivä)

Punaherukka-

mansikka-

raparperi

Mustaherukka-

punaherukka

Puolukka Mustikka-

mustaherukka

Energia (kcal)

150

160

155

155

Rasva (g)

7

7

7

7

Tyydyttynyt rasva (g)

0,4

0,4

0,4

0,4

Hiilihydraatit (g)

17,5

20

20,5

18

Sokerit (g)

17,5

20

20,5

18

Kuitu (g)

3,5

4,5

2,5

4

Proteiini (g)

0,7

0,9

0,3

0,6

C-vitamiini (mg)

21,5

58,6

7,7

35,6

4.3.2 Maitopohjaiset välipalatuotteet

Maitotuotteina käytettiin Osuuskunta Maitomaan (Suonenjoki) valmistamia valmiita

tavallisista ruokakaupoista löytyviä maitopohjaisia TEHO Sport runsasproteiinisia

palautusjuomia (proteiinia 28 g/3,3 dl pakkaus), joita oli 3 makuvaihtoehtoa: suklaa, mansikka

ja banaani-suklaa. Juomien proteiinipitoisuudet olivat lähellä apteekeissa myytävien kliinisten

täydennysravintovalmisteiden proteiinipitoisuutta. Juomat olivat laktoosittomia.

Tutkimusannos oli 1,6 dl/päivä eli puolet pakkauksen sisällöstä.

Vaihtoehtona juomille tutkittaville tarjottiin myös kotimaista raejuustoa (laktoositon, 14 %

proteiinia, 2 % rasvaa). Sen käyttö tutkimuksessa rajoittui syksyyn 2015 tuotteen lyhyen

säilyvyysajan vuoksi. Tutkimusannos oli 100 g/päivä (puolet 200 g pakkauksesta). Taulukossa

5 on esitetty maitopohjaisten tuotteiden ravintosisällöt.

55

Taulukko 5. Maitotuotteiden ravintoainesisältö tutkimusannoksessa (juomat 1,6

dl/päivä, raejuusto 100 g/päivä)

Suklaa-

juoma

Mansikka-

juoma

Banaani-suklaa-

juoma

Raejuusto

Energia (kcal) 122 120 125 84

Proteiini (g) 14 14 14 14

Hiilihydraatit (g) 14 14 15 2,7

Rasva (g) 1,1 1,0 1,0 2,0

Kuitu (g) 0,5 0 0,3 0

Kalsium (mg) 282 290 288 70

D-vitamiini (μg) 1,5 1,5 1,5 0,1

B2-vitamiini (mg) 0,3 0,3 0,3 0,2

B12-vitamiini (μg) 0,6 0,6 0,6 0,7

4.4 Tilastolliset analyysit

Tutkimuksen alkuvaiheen tutkittavien tiedot analysoitiin riippumattomien otosten t-testillä

(normaalisti jakautuneet muuttujat) sekä ei-parametrisillä testeillä (Kruskal-Wallisin testi, ei-

normaalisti jakautuneet muuttujat). Tutkimuksessa saadut tiedot (intervention vaikutukset eli

ryhmien sisäiset ja ryhmien väliset muutokset) analysoitiin ANOVA-testillä (toistettujen

mittausten analyysi, General Linear Model -testi). Ei-normaalisti jakautuneille muuttujille

tehtiin LN-muunnos. MNA-pistejaottelun erot ryhmien välillä tutkittiin χ²-testillä. Kaikki

tilastolliset analyysit suoritettiin IBM SPSS Statistics ohjelmalla (IBM SPSS Statistics, v. 19,

Armonk, NY). Tilastollisesti merkitsevänä erona pidettiin eroa, jonka p-arvo oli pienempi kuin

0,05.

56

5 TULOKSET

Tutkimustuotteiden käytössä ei ilmennyt ongelmia tutkimuksen aikana ja tutkimuksen lopussa

saatujen kirjallisten palautteiden (Liite 7) mukaan interventioryhmän tutkittavat olisivat

halunneet jatkaa tuotteiden käyttöä. Alla olevassa taulukossa (Taulukko 6) on eritelty

välipalaryhmässä olleiden tutkimushenkilöiden tutkimustuotteista saadut päivittäiset

ravintoaineiden määrät. Marjavälipalatuotteista saadun kuidun määrä oli noin 4 g päivässä ja

C-vitamiinin määrä karkeasti arvioituna oli marjasoseesta riippuen 8-60 mg päivässä.

Taulukko 6. Ravintoaineiden saanti tutkimusvälipaloista päivää kohti (laskettu

valmistajien ilmoittamien tietojen perusteella)

Ravintoaine Saanti/pv

Energia 272-282 kcal

Rasva 8,1 g

Proteiini 14,3-14,9 g

Hiilihydraatit 31,5-34,5 g

Kuitu 3,0-5,0 g

Kalsium 282 mg

D-vitamiini 1,5 µg

B2-vitamiini 0,3 mg

B12-vitamiini 0,6 µg

C-vitamiini 7,7-58,6 mg

Lähtötilanteessa interventioryhmässä oli 33 vajaaravitsemuksen riskissä ollutta henkilöä ja 2

henkilöä olivat vajaaravittuja. Vertailuryhmässä vajaaravitsemuksen riskissä oli 20 henkilöä ja

4 olivat vajaaravittuja. Tilastollisten analyysien perusteella interventio- ja vertailuryhmät eivät

lähtötilanteessa eronneet toisistaan merkitsevästi MNA-luokituksen suhteen (p= 0,212).

Intervention loppumittauksessa ryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero MNA-

pisteluokituksen suhteen (p= 0,028). Interventioryhmässä oli loppumittauksessa 11 hyvässä

ravitsemustilassa olevaa henkilöä, 24 oli vajaaravitsemuksen riskissä, ja vajaaravittuja

henkilöitä ei enää ollut. Vastaavasti vertailuryhmässä hyvässä ravitsemustilassa oli 4 henkilöä,

vajaaravitsemuksen riskissä oli 15 henkilöä ja vajaaravittuja oli 4 henkilöä. Yhden

vertailuryhmään kuuluneen henkilön kohdalla MNA-testin tekeminen jäi tekemättä, jolloin

MNA-testin tulosten loppuanalyyseissä pystyttiin käyttämään 23 vertailuryhmän tutkittavan

tiedot.

57

Intervention vaikuttavuuden tilastollisten analyysien perusteella välipala- ja vertailuryhmien

välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero plasman albumiinitasoissa (p= 0,034) sekä MNA-

pisteissä (p= 0,024) (Taulukko 6). Muiden muuttujien kohdalla ei tässä pienessä otoksessa

havaittu merkitseviä eroja ryhmien välillä. Ryhmien sisällä tapahtui joitakin tilastollisesti

merkitseviä muutoksia intervention aikana (Taulukko 7). Vertailuryhmässä albumiini- ja

prealbumiinipitoisuudet pienenivät tilastollisesti merkitsevästi (p= 0,007 ja p= 0,039). Myös

vertailuryhmän hemoglobiinipitoisuus pieneni merkitsevästi (p= 0,021). Välipala- eli

interventioryhmässä tapahtui merkitsevä MNA-pisteiden nousu (p <0,001, Kuva 2). Tulos (2,5

pistettä) on myös kliinisesti merkittävä (Kuva 2).

58

Kuva 2. Intervention vaikutus MNA-pisteisiin ryhmien välillä ja ryhmien sisällä (keskiarvot ja

95 % luottamusvälit)

59

Taulukko 7. Intervention vaikutukset ravitsemustilan metabolisiin biomarkkereihin sekä

MNA-pisteisiin ja BMI:iin (välipalaryhmän ja vertailuryhmän sisäiset muutokset,

suluissa p-arvo sekä ryhmien välisen muutoksen p-arvo)

Välipalaryhmä

(ryhmän sisäinen

muutos ja sen p-

arvo)

Vertailuryhmä

(ryhmän sisäinen

muutos ja p-arvo)

Ryhmien välinen P-

arvo*

Albumiini, g/l +0,7 (p=0,138) -1,8 (p=0,007*) p=0,0341*

Prealbumiini, g/l + 0,01 (p=0,352) -0,02 (p=0,039*) p=0,2931,2

Hemoglobiini, g/l +0,829 (p=0,497) -4,1 (p=0,021*) p=0,4011

Herkkä CRP, g/l -1 (p=0,080) -0,23 (p=0,361) p=0,5471,2

MNA-pisteet +2,5 (p<0,001*) -0,04 (p=0,958) p =0,0241,2*

BMI, kg/m² +0,1 (p=0,285) -0,4 (p=0,939) p=0,8411,2

*Merkitsevyyden raja-arvona p-arvo˂0,05, 1) GLM, toistettujen mittausten analyysi, 2) ln-muunnos

Albumiinipitoisuuksien keskiarvojen ero ryhmien välillä oli tutkimuksen loppumittauksessa

2,7 g/l, mitä voidaan pitää kliinisesti merkittävänä erona. Vertailuryhmässä tapahtunut noin 2

yksikön suuruinen pieneneminen albumiinipitoisuudessa on myös kliinisesti merkittävä ja

kertoo ravitsemustilan heikkenemisestä. Nämä tulokset tarkoittavat sitä, että välipalaryhmässä

olleiden tutkittavien albumiinipitoisuus oli suurentunut hieman intervention aikana, kun taas

vertailuryhmässä albumiinipitoisuuksissa oli tapahtunut merkittävää pienenemistä, jonka

voidaan olettaa johtuneen ruokavalion tehostuksen puutteesta.

Prealbumiinipitoisuuksissa tapahtui pieniä muutoksia, jotka eivät ole kliinisesti merkittäviä.

Interventioryhmässä prealbumiinipitoisuuksissa voidaan nähdä pieni nousu, kun taas

vertailuryhmässä trendi on päinvastainen ja vertailuryhmän prealbumiinipitoisuuden lasku (-

0,02 g/l) on myös tilastollisesti merkitsevä (Taulukko 7).

CRP-pitoisuudessa on nähtävissä tilastollista merkitsevyyttä lähenevä laskeva trendi

interventioryhmässä (p= 0,080). Kliinisesti tarkastellen CRP-pitoisuudessa oli merkittävää

laskua useiden interventioryhmässä olleiden tutkittavien kohdalla.

60

BMI:n suhteen ryhmien välillä ei tullut esille tilastollisesti merkitsevää eroa intervention

loppumittauksessa. Ryhmien keskiarvojen ero loppumittauksessa oli 2 kg/m², joka ei ole

tilastollisesti merkitsevä. Ryhmien painoindeksiero ei ole myöskään kliinisesti merkittävä.

Paastoglukoosimittauksissa ilmeni ongelmia johtuen siitä, että tutkittavat eivät usein

muistaneet tai pystyneet olemaan syömättä vähintään 7-8 tuntia ennen verinäytteenottoa. Näin

ollen paastoglukoosinäytteitä saatiin vain vähäinen määrä ja siten paastoglukoosimittausten

tulokset jätettiin tarkastelun ulkopuolelle.

Myöskään ALAT:n kohdalla ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa (p = 0,253),

joten tutkittavien maksan toiminnan voidaan olettaa säilyneen normaalilla tasolla tutkimuksen

aikana. Tutkittavien arvot olivat lieviä poikkeamia lukuun ottamatta normaalien viitevälien

sisällä, joten mahdollisten maksan toimintahäiriöiden vaikutukset albumiini- ja

prealbumiinipitoisuuksiin voidaan sulkea pois tulosten tarkastelussa.

Muissa metabolisissa biomarkkereissa ei tässä otoksessa saatu esille tilastollisesti merkitseviä

eroja välipala- ja vertailuryhmien välillä: E-MCV (p = 0,544), B-HKR (p = 0,696), B-Eryt (p

= 0,779), E-MCH (p = 0,289), E-MCHC (p = 0,383), B-Tromb (p = 0,191) ja B-Leuk (p =

0,718). Nämä biomarkkerit eivät ole kirjallisuuden mukaan luotettavia ravitsemustilan

markkereita, joten niitä koskevia tuloksia ei tarkastella tarkemmin.

61

6 POHDINTA

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää maito- ja marjapohjaisilla välipaloilla täydennetyn

ruokavalion vaikutuksia kotihoidon piirissä olevien kuopiolaisten ikäihmisten ravitsemustilaan

mitattuna metabolisilla biomarkkereilla (verikokeet), painonmuutoksilla sekä MNA-pisteillä.

6.1 Aineisto

Alkuperäinen tutkimusotos jäi huomattavasti tavoitetta pienemmäksi (n=89 vs. tavoite n=150),

mihin vaikutti rekrytoinnin vaikeus. Rekrytointia hidasti vastuun jakautuminen kotihoidon

hoitajille, joiden työtaakka oli muutenkin merkittävä, jolloin rekrytointitoimintaan ei jäänyt

riittävästi aikaresursseja. Rekrytoinnin vastuun siirtäminen tutkijoille nopeutti tutkittavien

rekrytointia merkittävästi. Tavoiteotokseen ei silti päästy osittain siitä syystä, että Kuopion

kaupungissa oli viime vuosien aikana tehty paljon ikääntyneiden ravitsemukseen liittyviä

tutkimuksia, mikä saattoi vähentää potentiaalisten tutkittavien halukkuutta osallistua vielä

yhteen tutkimukseen. Tutkimuksen keskeytti 4 henkilöä ja laboratoriokokeista kieltäytyi 6

henkilöä. Lopullisissa analyyseissä käytettiin kuitenkin vain 59 tutkittavan tiedot, sillä

tarkasteluista jätettiin pois 20 lähtötilanteessa MNA-pisteiden perusteella hyvässä

ravitsemustilassa ollutta henkilöä (MNA-pisteet yli 24), sillä aikaisemman tutkimusnäytön

perusteella ns. kattoefekti estää ravitsemusintervention tehon osoittamista hyvässä

ravitsemustilassa olevilla tutkittavilla (Payette ym. 2002). Tutkimuksen otoskoko jäi hieman

pienemmäksi kuin useimpien energia-proteiinisupplementaation vaikutuksia tutkineiden

interventioiden otoskoko (Payette ym. 2002; Beck ym. 2008; Lorefält ja Wilhelmsson 2012).

Jos otoskoko olisi ollut lähempänä tavoitetta, tilastollisesti merkitsevien tulosten määrä olisi

voinut olla suurempi.

Välipala- ja vertailuryhmien välillä ei tutkimuksen alussa ollut tilastollisesti merkitseviä eroja

eli ryhmät olivat vertailukelpoisia keskenään (Taulukko 1). Näin ollen tutkittavien jakaminen

välipala- ja vertailuryhmiin onnistui ja tutkimuksen lopussa saatuja tuloksia voidaan pitää

luotettavina ja vertailukelpoisina.

Yleisesti ikääntyneeseen väestöön kohdistuvissa tutkimuksissa sekoittavina tekijöinä pidetään

ikää ja sukupuolta. Tässä aineistossa niin iällä kuin sukupuolellakaan ei ollut tilastollisten

analyysien perusteella merkitsevää vaikutusta käytettyjen metabolisten markkereiden kohdalla,

62

minkä syynä voidaan pitää miesten vähäistä osallistujamäärää sekä aineiston heterogeenisyyttä

kunnon suhteen. Jos miesten osallistujamäärä olisi ollut suurempi, aineistossa olisi

todennäköisesti näkyvissä selkeämpi sukupuolen vaikutus. Aivan tasainen sukupuolijakauma

olisi kuitenkin epärealistinen tavoite, sillä yli 70-vuotiaiden ikäryhmässä naisten osuus on

merkittävästi miesten osuutta suurempi, mikä näkyy muissakin tutkimuksissa (Payette ym.

2002; Nykänen ym. 2014; Pölönen ym. 2017). Osallistujien kunnon suhteen homogeenisempi

aineisto saattaisi auttaa saamaan esille selkeämmän iän vaikutuksen verikokeissa, mutta

kunnon suhteen homogeenisen otoksen saavuttaminen on käytännössä erittäin vaikeasti

toteutettava tavoite, sillä ikääntyneessä väestössä saman ikäisten ja samankaltaisessa

elämäntilanteessa olevien yksilöiden väliset erot ovat usein merkittäviä eli aineiston

heterogeenisyys on tunnusomaista tämän tyyppisissä tutkimuksissa. Sama ilmiö näkyy myös

monissa ikääntyneiden ravitsemusinterventiotutkimuksissa (Beck ym. 2008; Endevelt ym.

2011; Nykänen ym. 2014; Pölönen ym. 2017). MAVIRE-intervention otokseen valittiin sekä

kotona että palvelutaloissa asuvia kotiateriapalvelun ja kotihoidon asiakkaita, jolloin otos

edustaa kattavasti Kuopion kaupungin yli 70-vuotiaita kotiateriapalvelun ja kotihoidon

asiakkaita.

Sekoittavana tekijänä saattaa olla mahdollinen tutkimushenkilöiden valikoituminen

tutkimukseen siten, että tutkimukseen halusivat osallistua keskimäärin terveemmät ja

ravitsemuksesta kiinnostuneemmat ikääntyneet. Toisaalta myöskin omaisten kiinnostuneisuus

ravitsemuksesta ja halu panostaa ikäihmisen terveyden ja toimintakyvyn edistämiseen on

saattanut vaikuttaa tutkimukseen osallistumispäätökseen.

Tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin henkilöt, joilla oli tiedossa edennyt muistisairaus tai muu

vakava sairaus, joka estäisi tutkimukseen osallistumisen tai voisi vaikuttaa sekoittavasti

tutkimuksen tuloksiin. Esimerkiksi munuaissairaudet ja syöpäsairaudet vaikuttavat

verikokeista määritettäviin biomarkkereihin, mikä vaikeuttaisi merkittävästi tulosten tulkintaa

(Zhang ym. 2017).

6.2 Menetelmät

Tutkimushaastattelut ja mittaukset suoritti neljä tutkijaa, jolloin tuloksissa saattaa esiintyä

tutkijoista johtuvaa pientä vaihtelua mm. MNA-testiin kuuluvissa antropometrisissa

mittauksissa. Tulosten luotettavuutta pyrittiin parantamaan siten, että sama tutkija suoritti

63

saman tutkittavan sekä alku- että loppuhaastattelun mittauksineen. Kaikki tutkijat suorittivat

myös MNA-koulutuksen, mikä parantaa tulosten luotettavuutta. Muissa vastaavissa

tutkimuksissa mittaajasta aiheutuvaa virhelähdettä pyrittiin eliminoimaan siten, että jokaisen

mittauksen suoritti kaksi tutkijaa sekä niin, että sama tutkija suoritti mittauksen useamman

kerran, jolloin lopullinen tulos laskettiin näiden tulosten keskiarvona (Payette ym. 2002).

Verinäytteistä tehdyissä mittauksissa tutkijasta johtuvaa vaihtelua ei taas ollut, sillä kaikki

verinäytteet otti sama tutkimushoitaja ja verinäytteet analysoitiin validoiduilla menetelmillä.

Laboratoriomäärityksissä ilmeni haasteita johtuen mm. laboratoriokokeista kieltäytymisestä.

Luotettavien paastoglukoositietojen saaminen ei onnistunut, sillä suurin osa tutkittavista ei

muistanut olla syömättä ennen verinäytteenottoa. Ikääntyneen väestön ravitsemukseen

liittyvissä tutkimuksissa edellä mainitut ongelmat ovat erittäin yleisiä, joten tämän tutkimuksen

tuloksia voidaan silti pitää luotettavina ja vertailukelpoisina.

Tutkimuksessa käytettiin edellisissä tutkimuksissa kohderyhmällä hyviksi todettuja validoituja

menetelmiä: MNA-testiä vajaaravitsemusriskin seulontaan ja laboratoriomittauksia, joita

käytetään yleisesti proteiini-energiavajaaravitsemuksen määrityksiin ja seulontaan.

Ikääntyneiden henkilöiden kohdalla monet sairaustilat sekä monilääkitys voivat vaikuttaa

sekoittavasti laboratoriomittausten tuloksiin ja niiden luotettavuuteen vajaaravitsemuksen

seulonnassa. Muissa ravitsemusinterventiotutkimuksissa on käytetty MNA:n ohella laajemmin

metabolisia biomarkkereita (Endevelt ym. 2011; Badia ym. 2015) sekä energian ja proteiinin

saannin muutoksia (Payette ym. 2002; Kretser ym. 2003; Beck ym. 2008). Tutkimusten

tulosten vertailua hankaloittaa se, että tutkimusasetelmat ja kohderyhmät eroavat tutkimusten

välillä. Tutkimusten valossa näyttää kuitenkin siltä, että useampien mittareiden käytöllä

päästään tarkempiin tuloksiin ja vältytään vajaaravitsemusriskin yli- tai aliarvioinneilta (Zhang

ym. 2017).

Aiempien tutkimusten mukaan MNA-testi vastaa pitkälle metabolisten biomarkkereiden ja

antropometristen mittausten tuloksia vajaaravitsemusriskiä arvioitaessa ikääntyneillä (Vellas

ym. 2000; Zhang ym. 2017). MNA on validoitu ravitsemustilan arviointimenetelmä, joka sopii

osastohoidossa olevien, hoitokodeissa, palvelutaloissa tai vastaavissa asumismuodoissa

olevien sekä kotihoidon piirissä olevien kotona asuvien ikääntyneiden henkilöiden

ravitsemustilan ja vajaaravitsemuksen riskin arviointiin (Vellas ym. 2006). MNA-testi on

kuitenkin validoitu vain kehittyneiden maiden väestöissä, ja sen käyttöön saattaisi liittyä

suurentunut virhetulkintojen riski, kun kyseessä ovat etnisesti, kulttuurisesti tai muulla tavalla

64

poikkeavat ikääntyneet yksilöt (Chumlea ym. 1999). MNA:n etuna on tutkimusten mukaan se,

että negatiiviset muutokset ravitsemustilassa pystytään havaitsemaan jo ennen kuin paino

kääntyy laskusuuntaan ja albumiinitasoissa tapahtuu merkittävää laskua (Vellas ym. 2006).

MNA-lomakkeen täyttäminen ei vie paljon aikaa (3-15 min) ja on vaivaton sekä kivuton

tutkittavan näkökulmasta. Näin ollen MNA soveltuu erinomaisesti kliiniseen käyttöön sekä

mm. kotihoidossa toimivien hoitohenkilökuntaan kuuluvien työntekijöiden käyttöön.

Antropometriset mittaukset sekä biomarkkerimääritykset soveltunevat taas harvemmin

toteutettavaan vajaaravitsemuksen ja vajaaravitsemusriskin seulontaan ja täydentävät MNA-

seulonnan tuloksia silloin, kun virheravitsemuksen etiologiaa (raudanpuuteanemia,

mikroravintoaineidenpuutostilat, proteiini-energiavajaaravitsemus) halutaan selvittää

tarkemmin (Zhang ym. 2017).

Interventiossa käytetyt välipalatuotteet oli suunniteltu ja valittu erityisesti kohderyhmän

ravitsemustarpeita ja makumieltymyksiä huomioiden, mikä edisti tutkittavien sitoutumista

tuotteiden käyttöön 3 kk intervention aikana. Välipalaryhmään kuuluvien tutkittavien

sitoutuneisuus tutkimustuotteiden käyttöön oli käytön seurantalomakkeiden perusteella hyvällä

tasolla.

Yhden päivän maitotuoteannoksen energiapitoisuus (noin 125 kcal) jäi alle puoleen kliinisten

täydennysravintovalmisteiden tyypillisistä energiapitoisuustasoista (noin 300 kcal), mutta

yhden päivän marja-annoksen parannettu energia- ja ravintoainesisältö (Taulukko 4) tasoitti

tämän eron. Näin ollen tavallisista ja edullisista tutkimuksessa testatuista tuotteista saatava

energia- ja proteiinimäärä oli samaa tasoa kuin silloin, jos tutkittaville olisi tarjottu kliinisiä

täydennysravintovalmisteita.

MAVIRE-tutkimuksessa käytettyjen välipalatuotteiden etuna oli suurempi antioksidatiivisten

polyfenolien pitoisuus, täyttä marjaa sisältävien marjasoseiden ansiosta. Tutkimustuotteiden

osalta MAVIRE-välipalainterventiota voidaan pitää ainutlaatuisena, sillä marjatuotteiden

käyttöä ei ole raportoitu muissa vastaavissa ikääntyneiden ravitsemusinterventioissa. Marjoja

ja maitoa sisältävät välipalat ovat luontaisesti ravintoainetiheitä ja tarjoavat ikääntyneille

tuttuja ja miellyttäviksi koettuja makuja. Marjoilla on todettu olevan edullisia vaikutuksia

muistiin ja muihin kognitiivisiin toimintoihin sekä potentiaalisesti muistisairauksilta suojaava

ja niiden etenemistä hidastava vaikutus (Dai ym. 2006; Krikorian ym. 2010; Devore ym. 2012).

Marjat ovat erinomaisia vitamiinien (erityisesti C- ja E-vitamiinin sekä folaatin) ja

kivennäisaineiden, kuidun sekä bioaktiivisten yhdisteiden, kuten polyfenolisten yhdisteiden

65

lähteitä. Polyfenoleihin kuuluvat antosyaanit, joita on mm. mustikassa, mansikassa ja

mustaherukassa, edistävät tutkimusten mukaan verisuonten terveyttä vähentäen sydän- ja

verisuonisairauksien, tyypin 2 diabeteksen, muistisairauksien ja metabolisen oireyhtymän

riskiä (Mursu ym. 2014; Törrönen 2017). Marjojen käyttö on myös yhteydessä pienempään

matala-asteisen tulehduksen riskiin, joka liittyy moniin sairaustiloihin mm. ikääntyneiden

hauraus-raihnausoireyhtymään (Törrönen 2017). Tärkeää on myös se, että marjat tarjoavat

ikäihmisille ennestään tuttuja makuelämyksiä, mikä edistää heidän ruokahaluaan mm.

positiivisten muistojen kautta.

Marjojen käyttöön marjasoseiden muodossa liittyy monia etuja ikäihmisten kohdalla.

Marjasoseiden valmistusprosessissa marjojen siemenistä vapautuu monityydyttymättömiä

rasvahappoja sisältäviä siemenöljyjä, joilla on tutkimusten mukaan edullisia vaikutuksia mm.

sydän- ja verisuoniterveyden kannalta (Törrönen 2006). Lisäksi soseiden etuna on se, että

marjasoseita pystyvät käyttämään myös nielemis- ja puremisvaikeuksista kärsivät ikääntyneet.

Proteiinipitoisuudeltaan MAVIRE-interventiossa käytetyt tuotteet vastaavat muissa

vastaavissa tutkimuksissa käytettyjä tuotteita (Beck ym. 2008; Lorefält ja Wilhelmsson 2012).

Maidolla ja maitopohjaisilla runsasproteiinisilla tuotteilla on tutkitusti suotuisa vaikutus

ikääntyneiden henkilöiden lihasmassan ja luuston kunnon ylläpitämisen kannalta (Norton ja

Jakeman 2013). Maidon proteiini sisältää runsaasti välttämättömiä aminohappoja, joiden

riittävä saanti suojaa sarkopenialta (Morley ym. 2010). Maitotuotteet ovat myös erinomaisia

kalsiumin, magnesiumin, jodin ja D-vitamiinin lähteitä (VRN 2014). Maitotuotteet ovat

ikäihmisille tuttuja ja yleisesti makumieltymyksiä vastaavia tuotteita, mikä edistää tutkittavien

sitoutumista tutkimustuotteiden käyttöön.

Kaikki MAVIRE-välipalaintervention tutkimustuotteet olivat maistuneet interventioryhmän

tutkittaville ja palautteiden perusteella ylivoimaisesti suurin osa heistä ilmoitti olevansa

halukkaita käyttämään vastaavanlaisia tuotteita myös jatkossa. MAVIRE-intervention kesto

vastasi useiden vastaavalla kohderyhmällä tehtyjen ravitsemusinterventiotutkimusten kestoa,

joissa oli havaittu merkitseviä muutoksia tutkittavien ravitsemustilassa (Payette ym. 2002;

Beck ym. 2008).

6.3 Tulokset

Tutkimuksessa oli tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä MNA-pisteissä ja plasman

albumiinipitoisuudessa. Erot olivat myös kliinisesti tarkasteltuna merkittävät. Ryhmien sisällä

66

havaittiin välipalaryhmän MNA-pisteiden merkitsevä nousu (2,5 pistettä) sekä vertailuryhmän

albumiini-, prealbumiini- ja hemoglobiinipitoisuuksien merkitsevä pieneneminen.

Vertailuryhmän albumiini-, prealbumiini- ja hemoglobiinipitoisuuksien keskiarvojen

merkitsevä lasku kertoo ravitsemustilan heikkenemisestä vertailuryhmässä olevilla tutkittavilla

ja sen voidaan olettaa olevan seurausta ravitsemuksen tehostamisen (eli ravitsevien

välipalojen) puuttumisesta heidän ruokavaliostaan. Mielenkiintoisena havaintona voidaan pitää

sitä, että vertailuryhmän MNA-pisteissä ei tapahtunut merkitsevää laskua, vaikka

tutkimusnäytön mukaan MNA-pisteet ja albumiini- sekä prealbumiinipitoisuudet korreloivat

monien tutkimusten tulosten mukaan vahvasti keskenään (Vellas ym. 2000; Zhang ym. 2017).

On myös epäselvää, miksi välipalaryhmässä ei havaittu albumiini- ja

prealbumiinipitoisuuksien suurenemista MNA-pisteiden nousun myötä. Syynä saattaa olla se,

että MNA mittaa laajasti ravitsemustilaan vaikuttavia tekijöitä ja proteiini-

energiaravitsemuksen arviointi muodostaa vain osan siitä. On myös mahdollista, että

suuremmassa otoksessa albumiini- ja prealbumiini- sekä muiden biomarkkereiden

pitoisuuksien suureneminen tulisi paremmin esille. Tässä tutkimuksessa ei dokumentoitu

tarkasti tutkittavien infektioita ja muita sairastumisia, joiden aiheuttama fysiologinen stressi

saattoi pienentää plasman proteiinien (albumiinin ja prealbumiinin) pitoisuuksia ja on saattanut

siten vaikuttaa tuloksiin.

MNA-pisteet nousivat merkitsevästi välipalaryhmässä, mikä kertoo ravitsemustilan

parantumisesta ja näkyy merkittävänä hyvässä ravitsemustilassa olevien tutkittavien osuutena

sekä vajaaravittujen henkilöiden puuttumisena välipalaryhmässä tutkimuksen lopussa.

Vertailuryhmässä puolestaan vajaaravittujen määrä (n=4) pysyi samana tutkimuksen aikana,

mutta toisaalta osalla ravitsemustila parani, sillä myös vertailuryhmässä oli hyvässä

ravitsemustilassa olevia henkilöitä (n=4) tutkimuksen loppumittauksissa. Ravitsemustilan

paraneminen vertailuryhmässä on saattanut johtua ns. sekoittumisilmiöstä, sillä erityisesti

palvelutaloympäristössä vertailuryhmään kuuluvat henkilöt olivat usein vuorovaikutuksessa

välipalaryhmän henkilöiden kanssa. Pelkkä ravitsemustutkimukseen osallistuminen on

muissakin vastaavissa tutkimuksissa vaikuttanut vertailuryhmässä olleiden henkilöiden

ravitsemustilaan ja toimintakykyyn, ravitsemukseen ja terveysasioihin kohdistuvan

lisääntyneen huomion seurauksena (Badia ym. 2015).

Metabolisia markkereita käytettäessä merkitsevien tulosten saaminen on ollut vaikeaa monissa

muissakin tutkimuksissa (Endevelt ym. 2011; Badia ym. 2015). Tähän saattaa vaikuttaa

67

moninaisten sekoittavien tekijöiden, kuten lääkkeiden, sairaustilojen ja hoitojen, aiheuttamat

vaikutukset. Prealbumiinin kohdalla pienet pitoisuuksien lukuarvot myös hankaloittavat erojen

tunnistamista erityisesti pienissä tutkimuksissa. Mm. maun vahvistaminen ja ruokailutilojen

kehittäminen viihtyisimmiksi ei ole vaikuttanut merkitsevästi tutkittavien hemoglobiiniin ja

prealbumiiniin ja painossa ei ole myöskään tapahtunut merkitseviä muutoksia siitä huolimatta,

että tutkittavien energian saanti kasvoi merkitsevästi (Mathey ym. 2001a; Mathey ym. 2001b;

Remsburg ym. 2001). Myöskään pitkässä monitekijäisessä interventiotutkimuksessa

vaikutuksia metabolisiin markkereihin ei havaittu, lukuun ottamatta lievää interventioryhmän

hemoglobiinitasojen nousua (Badia ym. 2015).

Muissa kuin edellä mainituissa metabolisissa biomarkkereissa ei tullut esille merkitseviä eroja

välipala- ja vertailuryhmien välillä. Välipalaryhmän plasman CRP-pitoisuuksissa havaittiin

tilastollista merkitsevyyttä lähenevä laskutrendi. Kliinisesti tarkasteltuna plasman CRP-

pitoisuudet laskivat merkittävästi monen välipalaryhmässä olleen tutkittavan kohdalla. CRP-

pitoisuuksien pieneneminen johtuu hyvin todennäköisesti marjasoseiden säännöllisestä

käytöstä ja siten marjojen matala-asteista tulehdustilaa hillitsevästä vaikutuksesta. Tilastollista

merkitsevyyttä ei kuitenkaan pystytty saavuttamaan mitä todennäköisemmin sekoittavien

tekijöiden (tutkimuksen kohderyhmässä hyvin yleisesti esiintyvät infektiot ja tulehdukset) sekä

otoksen pienen koon vuoksi.

MAVIRE-tutkimuksessa ei tullut esille merkitsevää vaikutusta painoon niin ryhmien sisällä

kuin ryhmien välilläkään. Painon suhteen tilastollisesti merkitsevien tulosten saaminen on ollut

vaikeaa myös muissa vastaavissa tutkimuksissa. Lisääntynyt energian saanti saattaa lisätä

ikääntyneiden henkilöiden liikkumista, ja myös mahdolliset neurologiset ja muistisairaudet

voivat aiheuttaa lisääntynyttä energian kulutusta, jolloin painonnousun aikaansaaminen on

epärealistinen tavoite ja interventioilla tavoitellaan laihtumisen ehkäisemistä ja painon

pitämistä stabiilina. Muissakaan tutkimuksissa merkittävästi kasvanut energian ja proteiinin

saanti (noin 370 kcal/vrk lisäenergia tai 25 % kasvanut energian ja proteiinin saanti) ei johtanut

tutkittavien tilastollisesti merkitsevään painonnousuun (Elmstahl ym. 1987, Shatenstein ja

Ferland 2000). Myöskään useimmissa metabolisissa biomarkkereissa ei ilmennyt muutoksia

näissä tutkimuksissa. Elmstahlin ja kumppaneiden tutkimuksessa 370 kcal energian saannin

lisäys on kuitenkin ollut yhteydessä tutkittavien plasman folaatin, kreatiniinin ja retinolin

pitoisuuksien suurenemiseen (Elmstahl ym. 1987). Parantunut energiansaanti on parantanut

tutkittavien elämänlaatua Shatensteinin ja Ferlandin tutkimuksen tulosten mukaan (Shatenstein

68

ja Ferland 2000). Tuoreemmassa Lorefältin ja Wilhelmssonin ravitsemusinterventiossa (2012)

hoitokotiympäristössä tutkittavien lisääntynyt energiansaanti (150-500 kcal/vrk) on johtanut

lievään (2 kg), mutta tilastollisesti merkitsevään painon nousuun 3 kk seurannassa.

Ikääntyneiden ravitsemustilaan vaikuttavista interventioista suurin osa on tehty osastohoidossa

olevilla tai osastohoidosta kotiin siirretyillä potilailla (Milne ym. 2009). Pelkästään kotona tai

kotiin verrattavassa paikassa asuvilla ikääntyneillä tehtyjä ravitsemusinterventiotutkimuksia

on suhteellisen vähän. MAVIRE-tutkimus on Suomen ensimmäisiä tutkimuksia, jossa oli

tutkittu erityisesti ikääntyneille kehitettyjen ravitsevien välipalojen vaikutusta kotona asuvien

kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden henkilöiden ravitsemustilaan, joten tulosten

vertaaminen toisessa vastaavassa tutkimuksessa saatuihin tuloksiin on vaikeaa. Tutkimuksen

vahvuutena on edustavan otoksen valinta ja tarkasti valitut tutkimusmenetelmät. Tutkimuksen

heikkouksiin kuuluu pieneksi jäänyt otoskoko ja kunnoltaan heterogeeninen tutkimusotos (osa

tutkittavista liikkui itsenäisesti, osa liikkui pyörätuolin tai muun apuvälineen avulla,

pienemmällä osalla oli vakavia liikkumisrajoituksia). Tutkimuksessa ei dokumentoitu

tutkittavien akuutteja sairastumisia ennen tutkimusta sekä tutkimuksen aikana, lääkitysten

muutoksia eikä puremis- ja nielemisongelmia tai ruoansulatukseen liittyviä ongelmia, joilla on

kaikilla voinut olla vaikutusta ravitsemustilaan ja sitä kautta ravitsemusintervention tuloksiin.

Ravitsemusohjauksen vaikutusten selvittämiseen keskittyvissä interventiotutkimuksissa

sekoittavat tekijät pyrittiin huomioimaan dokumentoimalla laajasti tutkittavien liikkumista,

terveydentilaan liittyviä tekijöitä sekä syömiseen liittyviä ongelmia, kuten mm. kuiva suu ja

ruokahaluttomuus (Endevelt ym. 2011; Badia ym. 2015; Pölönen ym. 2017).

Jatkotutkimuksissa olisi tärkeää huomioida laajemmin edellä mainittujen ja muiden tekijöiden

vaikutuksia ravitsemusintervention tulosten tarkastelussa. MAVIRE-intervention tuloksia ei

voida suoraan yleistää muissa maissa asuviin eikä muulla tavalla tämän tutkimuksen

kohderyhmästä poikkeaviin ikääntyneisiin kotihoidon asiakkaisiin.

Tutkimuksissa, joissa tutkittiin ikääntyneiden yksilöllisen ravitsemusohjauksen, kotihoidon

henkilökunnan kouluttamisen sekä räätälöityjen ja tehostettujen ateriaratkaisujen vaikutuksia

ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilaan, saatiin pääsääntöisesti positiivisia

vaikutuksia ravitsemustilaan (Lorefält ja Wilhelmsson 2012; Pölönen ym. 2017).

Ravitsemusohjauksen vaikuttavuus näyttää tutkimusten tulosten valossa olevan suurempaa

terveemmillä kotona asuvilla ikääntyneillä (Endevelt ym. 2011; Pölönen ym. 2017).

Vajaaravitsemuksen riskissä olevien tuetummin asuvien ikääntyneiden keskuudessa proteiini-

69

energiasuplementaatio runsaasti energiaa ja proteiinia sisältävillä täydennysravintovalmisteilla

on pelkkää ravitsemusohjausta tehokkaampi ravitsemustilan parantamiseen tähtäävä

interventio (Parsons ym. 2017). Näin lienee myös MAVIRE-intervention kohderyhmässä,

vaikka tutkimusasetelmaan ei kuulunut ravitsemusohjauksen ja energia- ja proteiinirikastetuilla

välipaloilla suplementaation vertaaminen keskenään.

Tuloksista voidaan päätellä, että MAVIRE-ravitsemusinterventio on auttanut välipalaryhmässä

olevien tutkittavien ravitsemustilan pysymistä entisellä tasolla ja estänyt heidän

ravitsemustilansa laskua verrattuna vertailuryhmään. Ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden

kohdalla ravitsemustilan pitämistä stabiilina voidaan pitää jo erittäin hyvänä intervention

tuloksena, sillä kohderyhmään kuuluvien ikääntyneiden ravitsemustilassa tapahtuu yleisesti

spontaania heikkenemistä, jonka pysäyttäminen on ensiarvoisen tärkeää toimintakyvyn

ylläpitämisen ja elämänlaadun kannalta. Marja- ja maitopohjaisten välipalojen avulla

ravitsemusriskissä olevien sekä vajaaravittujen ikääntyneiden ravitsemustilaa voidaan ylläpitää

ja parantaa pidemmällä aikavälillä. Ilman ruokavalion tehostamista välipaloilla tai muilla

keinoin, näiden haavoittuvaiseen ryhmään kuuluvien ikääntyneiden ravitsemustila saattaa

laskea hyvin nopeasti.

Ravitsemustilan säännöllinen määrittäminen MNA-seulontatestillä sekä

proteiiniravitsemuksen arvioiminen albumiini- ja prealbumiinimäärityksellä muiden

verikokeiden yhteydessä olisi erittäin tärkeää kotihoidon piirissä olevien ikääntyneiden

keskuudessa, sillä myös tämän tutkimuksen aikana vertailuryhmässä havaittiin muutama

lähtötilanteessa vajaaravitsemuksen riskissä olevan tutkittavan päätyminen MNA-pisteillä

määriteltynä vajaaravitsemusryhmään tutkimuksen lopussa. Tästä voidaan päätellä, että

ravitsemuksen tehostaminen voisi auttaa suuremmassa vajaaravitsemuksen riskissä olevien

ikääntyneiden kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilan parantamisessa tai ainakin

ylläpitämisessä, mikä auttaisi ehkäisemään heidän toimintakykynsä heikkenemistä ja

vähentäisi tarvetta laitoshoidolle.

70

7 JOHTOPÄÄTÖKSET

Marja- ja maitopohjaisiin välipalatuotteisiin perustunut MAVIRE-interventio ylläpiti yli 70-

vuotiaiden kuopiolaisten kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilaa. Vertailuryhmässä

ravitsemustila heikkeni. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että MAVIRE-välipalaintervention

kaltaisella interventiolla olisi mahdollista edistää vajaaravitsemusriskissä olevien sekä

vajaaravittujen kotihoidon asiakkaiden ravitsemustilaa ja estää ravitsemustilan heikkenemistä.

Intervention tuloksia voidaan hyödyntää suoraan kotihoidossa olevien vajaaravitsemusriskissä

olevien ja vajaaravittujen ikäihmisten ravitsemustilan edistämiseen.

71

LÄHTEET

Abbott RA, Whear R, Thompson-Coon J, Ukoumunne OC, Rogers M, Bethel A, Hemsley A,

Stein K. Effectiveness of mealtime intervention on nutritional outcomes for the elderly living

in residential care: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev 2013; 12: 967-981.

Ahmed N, Mandel R, Fain MJ. Frailty: An emerging geriatric syndrome. Am J Med 2007; 120:

748-753.

Alden-Nieminen H, Raulio S, Männistö S, Laitalainen E, SuominenM, Prättälä R. Meal

patterns among Finnish elderly. Monitoring project of mass catering. 2009.

Aliabadi M, Kimiagar M, Ghayour-Mobarhan M, Shakeri MT, Nematy M, Ilaty AA, Moosavi

AR, Lanham-New S. Prevalence of malnutrition in free living elderly people in Iran: a cross-

sectional study. Asia Pac J Clin Nutr 2008; 17: 285-289.

Atkins JL, Ramsay SE, Whincup PH, Morris RW, Lennon LT, Wannamethee SG. Diet quality

in older age: the influence of childhood and adult socioeconomic circumstances. Br J Nutr

2015; 13: 1441-1452.

Badia T, Formiga F, Ferrer A, Sanz H, Hurtos L, Pujol R. Multifactorial assessment and

targeted intervention in nutritional status among the older adults: a randomized controlled trial:

The Octabaix study. BMC Geriatr 2015; 15: 45-57.

Baumgartner RN, Koehler KM, Romero L, Garry PJ. Serum albumin is associated with skeletal

muscle in elderly men and women. Am J Clin Nutr 1996; 64: 552-558.

Beck AM, Damkjaer K, Beyer N. Multifaceted nutritional intervention among nursing home

residents has a positive influence on nutrition and function. J Nutr 2008; 24: 1073-1080.

Beck AM, Wijnhoven HA, Ostergaard Lassen K. A review of the effect of oral nutritional

interventions on both weight change and functional outcomes in older nursing home residents.

Eur e-J Clin Nutr Metab 2011; 6: 101-105.

Bernstein L. Measurement of visceral protein status in assessing protein and energy

malnutrition: standard of care (Prealbumin in Nutritional Care Consensus Group). J Nutr 1995;

11:169.

Bharadwaj S, Ginoya S, Tandon P, Gohel TD, Guirguis J, Vallabh H, Jevenn A, Hanouneh I.

Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterol Report 2016; 4: 272-

280.

Black CR. A randomized clinical trial comparing liberalized diets and therapeutic diets in long-

term-care residents. Mississippi State University, ProQuest Dissertations Publishing 2010.

Blanck HM, Bowman BA, Cooper GR, Myers GL, Miller DT. Laboratory issues: Use of

nutritional biomarkers. J Nutr 2003; 133: 888–894.

Boirie Y, Morio B, Caumon E, Cano NJ. Nutrition and protein energy homeostasis in elderly.

Mech Ageing Dev 2014; 136-137: 76-84.

72

Bollwein J, Diekmann R, Kaiser MJ, Bauer JM, Uter W, Sieber CS, Volkert D. Distribution

but not amount of protein intake is associated with frailty: a cross-sectional investigation in the

region of Nurnberg. Nutr J 2013; 12:109.

Bouillanne O, Morineau G, Dupont C, Coulombel I, Vincent JP, Nicolis I, Benazeth S, Cynober

L, Aussel C. Geriatric Nutritional Risk Index: a new index for evaluating at-risk elderly

medical patients. Am J Clin Nutr 2005; 82: 777-783.

Candela M, Biagi E, Brigidi P, O`Toole PW, De Vos WM. Maintenance of a healthy trajectory

of the intestinal microbiome during ageing: A dietary approach. Mech Ageing Dev 2014; 136-

137: 70-75.

Cawley J, Moran J, Simon K. The impact of income on the weight of elderly Americans. Health

Econ 2010; 19: 979-993.

Chumlea WC, Hall G, Lilly F, Siervogel RM, Guo SS. The Mini Nutritional Assessment and

body composition in healthy adults. Nestle Nutrition Workshop Series Clinical & Performance

Programme 1999; 1: 13-21.

Cluskey M, Dunton N. Serving meals of reduced portion size did not improve appetite among

elderly in a personal-care section of a long-term-care community. J Am Diet Assoc 1999; 99:

733-735.

Collino S, Martin F-P, Karagounis LG, Horcajada MN, Moco S, Franceschi C, Kussmann M,

Offord E. Reprint of: Musculosceletal system in the old age and the demand for healthy ageing

biomarkers. Mech Ageing Dev 2014; 136-137: 94-100.

Corish, C.A., Kennedy, N.P. Protein-energy undernutrition in hospital in-patients. Br J Nutr

2000; 83: 575-591.

Corti MC, Guralnik JM, Salive ME, Sorkin JD. Serum albumin level and physical disability as

predictors of mortality in older persons. JAMA 1994; 272: 1036-1042.

Cuervo M, Garcia A, Ansorena D, Sanchez-Villegas A, Martinez-Gonzalez MA, Astiasaran I,

Martinez JA. Nutritional assessment interpretation on 22007 Spanizh community-dwelling

elders through the Mini Nutritional Assessment test. Public Health Nutr 2009; 12: 82-90.

Cutler DM, Lleras-Muney A. Understanding differences in health behaviors by education. J

Health Econ 2010; 29: 1-28.

Cynober L. Some laboratory measures of response to nutrition. Kirjassa: Sobotka L, toim.

Basics in Clinical Nutrition. ESPEN/Galen 2011:421-425.

Dai Q, Borenstein AR, Wu Y, Jackson JC, Larson EB. Fruit and vegetable juices and

Alzheimer`s disease: the Kame Project. Am J Med 2006; 119: 751-759.

Devore EE, Kang JH, Breteler MM, Grodstein F. Dietary intakes of berries and flavonoids in

relation to cognitive decline. Ann Neur 2012; 72: 135-143.

Dey DK, Rothenberg E, Sundh V, Bosaeus I, Steen B. Body mass index, weight change and

mortality in the elderly. A 15 years longitudinal population study of 70 y olds. Eur J Clin Nutr

2001; 55: 482-492.

73

Di Francesco V, Zamboni M, Dioli A, Zoico E, Mazzali G, Omizzolo F. Delayed postprandial

gastric emptying and impaired gallbladder contraction together with elevated cholecystokinin

and peptide YY serum levels sustain satiety and inhibit hunger in healthy elderly persons. J

Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60: 1581-1585.

Donini LM, Savina C, Cannela C. Eating habits and appetite control in the elderly: the anorexia

of aging. Int Psychogeriatr 2003; 15:73-87.

Dreyer HC, Volpi E. Role of protein and amino acids in the pathophysiology and treatment of

sarcopenia. J Am Coll Nutr 2005; 24 (2): 140-145.

Duffy VB, Backstrand JR, Ferris AM. Olfactory dysfunction and related nutritional risk in free-

living elderly women. J Am Diet Assoc 1995; 95: 879-884.

Dunne TE, Neargarder SA, Cipolloni PB, Cronin-Golomb A. Visual contrast enhances food

and liquid intake in advanced Alzheimer`s disease. Clin Nutr 2004; 23: 533-538.

Elmstahl S, Blabolil V, Fex G, Kuller R, Steen B. Hospital nutrition in geriatric long-term care

medicine. I. Effects of a changed meal environment. Compr Gerontol A 1987; 1: 29-33.

Endevelt R, Lemberger J, Bregman J, Kowen G, Berger-Fecht I, Lander H, Karpati T, Sharar

R. Intensive dietary intervention by a dietitian as a case manager among community dwelling

older adults: the edit study. J Nutr Health Aging 2011; 15: 624-630.

Fairweather-Tait SJ, Waver AA, Gillings R, Jennings A, Myint PK. Iron status in the elderly.

Mech Ageing Dev 2014; 136-137: 22-28.

Fernandez-Garrido J, Ruiz-Ros V, Buigues C, Navarro-Martinez R, Cauli O. Clinical features

of prefrail older individuals and emerging peripheral biomarkers: a systematic review. Arch

Gerontol Geriatr 2014; 59: 7-17.

Finravinto 2012-tutkimus. The national FINDIET 2012 Survey. Helldan A, Raulio S, Kosola

M, TapanainenH, Ovaskainen M-L, Virtanen S. THL raportti 16/2013. Tampere; Juvenes

Print- Suomen Yliopistopaino Oy 2013.

Fleming DJ, Jacques PF, Massaro JM, D`Agostino RB Sr, Wilson PW, Wood RJ. Aspirin

intake and the use of serum ferritin as a measure of iron status. Am J Clin Nutr 2001; 74: 219-

226.

Fried LP, Tangem CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R,

Kop WJ, Burke G, McBurnie MA. Cardiovascular Health study Collaborative Research Group.

Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56: 146-

156.

Franceschi C, Capri M, Monti D, Giunta S, Olivieri F, Sevini F, Panourgia MP, Invidia, L.

Celani M, Scurti E, Cevenini GC, Castellani S, Salvioli C. Inflammaging and anti-

inflammaging: a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans.

Mech Ageing Dev 2007; 128: 92-105.

Furu K, Wettermark B, Andersen M, Martikainen J, Almarsdottir AB. The Nordic Countries

as a Cohort for Pharmacoepidemiological Research. Basic Clin Pharmacol Toxicol 2010; 106:

86-94.

74

Gaskill D, Black LJ, Hassall S, Sanders F, Bauer JD. Malnutrition prevalence and nutrition

issues in residential aged care facilities. Australas J Ageing 2008; 27: 189-194.

Helldan A, Raulio S, Kosola M, Tapanainen H, Ovaskainen M, Virtanen S. Finravinto 2012 –

tutkimus – The National FINDIET 2012 Survey. Helsinki 2013: THL julkaisut.

Hickson M. Malnutrition and ageing. Postgrad Med J 2006; 82 (963):2-8.

Hooper L, Kroon PA, Rimm EB, Cohn JS, Harvey I, Le Cornu KA, Ryder JJ, Hall WL, Cassidy

A. Flavonoids, flavonoid-rich foods, and cardiovascular risk: a meta-analysis of randomized

controlled trials. Am J Clin Nutr 2008; 88: 38-50.

Hooper L, Bunn D, Jimoh FO, Fairweather-Tait SJ. Water-loss dehydration and aging. Mech

Ageing Dev 2014; 136-137:50-58.

Houston DK, Nicklas BJ, Ding J, Harris TB, Tylavsky FA, Newman AB, Lee JS, Sahyuon NR,

Visser M, Kritchevsky SB. Dietary protein intake is associated with lean mass change in older,

community-dwelling adults: the health, aging and body composition (Health ABC) Study. Am

J Clin Nutr 2008; 87: 150-155.

Hrnciarikova, D., Zadak, Z., Juraskova, B., Hyspler, R., Klemera, P. Bioindicators of

malnutrition and inflammation in the elderly. Kirjassa: Bernhardt, N.E., Kasko, A.M. editors.

Nutrition for Middle Aged and Elderly. New York: Nova Publishers, 2008: 371-387.

Hrnciarikova D, Juraskova B, Hronek M, Zadak Z. Specifics of malnutrition in elderly.

Kirjassa: Knudsen J, toim. Malnutrition: Risk Factors, Health Effects, and Prevention. New

York Nova Science Publishers, Inc: 2012, s. 28-44.

Hubbard RE, O`Mahony MS, Savva GM, Calver BL, Woodhouse KW. Inflammation and

frailty measures in older people. J Cell Mol Med 2009; 13: 3103-3109.

Hughes G, Bennett KM, Hetherington MM. Old and alone: Barriers to healthy eating in older

men living on their own. Appetite 2004; 43: 269-278.

Huslab. Tutkimusohjekirja. Paastoa vaativat tutkimukset. (Päivitetty 26.03.2018).

Hyltoft PP, Felding P, Horder M, et al. Effects of posture on concentrations of serum proteins

in healthy adults. Dependence on the molecular size of proteins. Scand J Clin Lab Invest 1980;

40: 623–628.

ISLAB. Itä-Suomen laboratoriokeskuksen liikelaitoskuntayhtymä. Web-ohjekirja.

https://ekstra1.kuh.fi/csp/islabohje/labohje.csp (luettu 26.3.2018).

Ingenbleek Y ja Bernstein LH. Plasma Transthyretin as a Biomarker of Lean Body Mass and

Catabolic States. Adv Nutr 2015; 6: 572–580.

Irz X, Fratiglioni L, Kuosmanen N, Mazzocchi M, Modugno L, Nocella G, Zanello G.

Sociodemographic determinants of diet quality of the EU elderly: A comparative analysis in

four countries. Public Health Nutr 2014; 17: 1177-1189.

75

Isanejad M, Mursu J, Sirola J, Kröger H, Rikkonen T, Tuppurainen M, Erkkilä AT. Dietary

protein intake is associated with better physical function and muscle strength among elderly

women. Br J Nutr 2015; 115: 1281-1291.

Johansson L, Sidenvall B, Malmberg B, Christensson L. Who will become malnourished? A

prospective study of factors associated with malnutrition in older people living at home. J Nutr

Health Aging 2009; 13: 855-861.

Jyrkkä J, Vartiainen L, Hartikainen S, Sulkava R, Enlund H. Increasing use of medicines in

elderly persons: a five-year follow-up of the Kuopio 75+Study. Eur J Clin Pharmacol 2006;

62: 151-158.

Jyväkorpi S. Nutrition of older people and the effect of nutritional intervention on nutrient

intake, diet quality and quality of life. Academic dissertation. University of Helsinki 2015.

Kaipainen T, Tiihonen M, Hartikainen S, Nykänen I. Prevalence of risk of malnutrition and

associated factors in home care clients. J Nursing Home Res 2015; 1: 45-51.

Katz MD, Lor E, McGhan WF. Comparison of serum prealbumin and transferrin for nutritional

assessment of TPN patients: a preliminary study. Nutr Supp Serv 1986; 6:22.

Kermani T, Schmitt J, Crowson CS, Ytterberg SR, Hunder GG, Matteson EL, Warrington KJ.

Utility of erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein for the diagnosis of giant cell

arteritis. Vasculitis 2012; 41: 866-871.

Kiesswetter E, Pohlhausen S, Uhlig K. Prognostic differences of the Mini Nutritional

Assessment short form and long form in relation to 1‐ year functional decline and mortality in

community‐ dwelling older adults receiving home care. J Am Ger Soc 2014; 62: 512–7.

Kirkwood TB. Understanding the odd science of ageing. Cell 2005; 120: 437-447.

Krikorian R, Shidler MD, Nash TA, Kalt W, Vindqvist-Tymchuk MR, Shukitt-Hale B, Joseph

JA. Blueberry supplementation improves memory in older adults. J Agric Food Chem 2010;

58: 3996-4000.

Kretser AJ, Voss T, Kerr WW, Cavadini C, Friedmann J. Effects of two models of nutritional

intervention on homebound older adults at nutritional risk. J Am Diet Assoc 2003; 103:329-

336.

Kuzuya M, Izawa S, Enoki H, Okada K, Iguchi A. Is serum albumin a good marker for

malnutrition in the physically impaired elderly? J Clin Nutr 2007; 26: 84-90.

Ledue TB, Rifai N. Preanalytic and analytic sources of variation in C-reactive protein

measurement: Implications for cardiovascular disease risk assessment. Clin Chem 2003; 49:

1258-1271.

Lesourd B. Nutritional factors and immunological ageing. Proc Nutr Soc 2006; 65:319-325.

76

Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, van den Berghe G, Pichard

C. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and

General Topics. Clin Nutr 2006; 25:180-186.

Lorefält B, Wissing U, Unosson M. Smaller but energy and protein-enriched meals improve

energy and nutrient intakes in elderly patients. J Nutr Health Aging 2005; 9: 243-247.

Lorefält B, Wilhelmsson S. A multifaceted intervention model can give a lasting

improvement of older people`s nutritional status. J Nutr Health Aging 2012; 16: 378-382.

Macintosh CG, Morley JE, Wishart J, Morris H, Jansen JB, Horowitz M, Chapman IM.

Effect of exogenous cholecystokinin (CCK)-8 on food intake and plasma CCK, leptin and

insulin concentration in older and young adults: evidence for increased CCK activity as a

cause of the anorexia of ageing. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5830-5837.

Mathey MF, Siebelink E, De Graaf C, Van Staveren W. Flavor enhancement of food

improves dietary intake and nutritional status of elderly nursing home residents. J Gerontol

Med Sci 2001a; 656: 200-205.

Mathey MF, Vanneste VG, de Graaf C, de Groot LC, van Staveren WA. Health effect of

improved meal ambiance in a Dutch nursing home: a 1-year intervention study. J Prev Med

2001b; 32: 416-423.

Meng X, Zhu K, Devine A, Kerr DA, Binns CW, Prince RL. A 5-year cohort study of the

effects of high protein intake on lean mass and BMC in elderly postmenopausal women. J

Bone Miner Res 2009; 24: 1827-1834.

Miettinen M, Tiihonen M, Hartikainen S, Nykänen I. Prevalence and risk factors of frailty

among home care clients. BMC Geriatr 2017; 17: 266.

Miida T, Sasaki H, Sato K, Makino Y, Ona S, Yanuki K, Inano K, Nakamura Y, Okada M.

Postural change and within day variation in total cholesterol and high-density lipoprotein-

cholesterol levels. Rinsho Byori 1996; 44: 860-864.

Milne AC, Avenell A, Potter J. Protein and energy supplementation in elderly people. Ann

Intern Med 2006; 144: 37-48.

Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly

people at risk from malnutrition. Cochrane Database Sys Rev 2009; 15(2): CD003288.

Mojet J, Christ-Hazelhof E, Heidema J. Taste Perception with Age: Generic or Specific

Losses in Threshold Sensitivity to the Five Basic Tastes? Chem Senses 2001; 26: 845-860.

Moldawer LL, Copeland EM. Proinflammatory cytokines, nutritional support, and the

cachexia syndrome: interactions and therapeutic options. Cancer J 1997; 79: 1828-1839.

Moore DR, Churchward-Venne TA, Witard O, Breen L, Burd NA, Tipton KD, Phillips SM.

Protein ingestion to stimulate myofibrillar protein synthesis requires greater relative protein

intakes in healthy older versus younger men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2015; 70: 57-

62.

77

Morley JE, Thomas DR. Anorexia and aging: pathophysiology. Nutr J 1999; 15: 499-503.

Morley JE. Frailty and sarcopenia: The New Geriatric giants. Rev Inves Clin 2016; 68: 59-

67.

Morley JE, Argiles JM, Evans WJ, Bhasin S, Cella D, Deutz NE, Doehner W, Fearon KC,

Ferrucci L, Hellerstein MK, Kalantar-Zadeh K, Lochs H, MacDonald N, Mulligan K,

Muscaritoli M, Ponikowski P, Posthauer ME, Rossi Fanelli F, Schambelan M, Schols AM,

Schuster MW, Anker SD. Nutritional recommendations for management of sarcopenia. J Am

Med Dir Assoc 2010; 11: 391-396.

Mursu J, Virtanen JK, Tuomainen TP, Nurmi T, Voutilainen S. Intake of fruit, berries, and

vegetables and risk of type 2 diabetes in Finnish men: the Kuopio Ischaemic Heart Diseases

Risk Factor Study. Am J Clin Nutr 2014; 99: 328-333.

Nieuwenhuizen WF, Weenen H, Rigby P, Hetherington MM. Older adults and patients in

need of nutritional support: Review of current treatment options and factors influencing

nutritional intake. Clin Nutr 2010; 29: 160-169.

Nijs K, de Graaf C, Siebelink E, Blauw YH, Vanneste V, Kok FJ, van Staveren WA. Effect of

family-style meals on energy intake and risk of malnutrition in Dutch nursing home residents:

a randomized controlled trial. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006; 61: 935-942.

Nilsson-Ehle H, Bengtsson BA, Lindstedt G, Mellström D. Insulin-like growth factor-1 is a

predictor of blood haemoglobin concentration in 70-year-old subjects. Eur J Haematol 2005;

74: 111–116.

Norton C, Jakeman P. Towards a sustainable dairy sector: The underppreciated role of dairy

protein in the preservation of lean tissue mass in the elderly. Int J Dairy Technol 2013; 66: 3.

Nykänen I, Lönnroos E, Kautiainen H, Sulkava R, Hartikainen S. Nutritional screening in a

population-based cohort of community-dwelling older people. Eur J Public 2013; 23: 405-409.

Nykänen I, Rissanen TH, Sulkava R, Hartikainen S. Effects of individual dietary counseling as

part of comprehensive geriatric assessment (CGA) on nutritional status: a population–based

intervention study. J Nutr Health Aging 2014; 18: 54-58.

Nykänen I, Tiihonen M, Hartikainen S. Factors associated with the use of meals-on-wheels

among home care clients: The NutOrMed Study. J Nutr Health Food Sci 2016; 4:1-4.

Omran MI, Morley JE. Assessment of protein energy malnutrition in older persons, Part Ⅱ:

Laboratory evaluation. Nutr J 2000; 16:131-140.

Onder G, Landi F, Volpato S, Fellin R, Carbonin P, Gambassi G, Bernabei R. Serum

cholesterol levels and in-hospital mortality in the elderly. Am J Med 2003; 115: 265-271.

Parker BA, Chapman IM. Food intake and ageing-the role of the gut. Mech Ageing Dev 2004;

125:859-866.

78

Parsons EL, Stratton RJ, Cawood AI, Smith TR, Elia M. Oral nutritional supplements in a

randomized trial are more effective than dietary advice at improving quality of life in

malnourishedf care home residents. Clin Nutr 2017; 36: 134-142.

Payette H, Boutier V, Coulombe C, Gray-Donald K. Benefits of nutritional supplementation in

free-living undernourished elderly people: A prospective randomized community trial. J Am

Diet Assoc 2002; 102: 1088-1095.

Pirlich M, Lochs H. Nutrition in the elderly. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2001; 15: 869–

884.

Pouyet V, Giboreau A, Benattar L, Cuvelier G. Attractiveness and consumption of finger foods

in elderly Alzheimer`s disease patients. Food Qual Prefer 2014; 34: 62-69.

Puranen TM, Jyväkorpi SK, Pitkälä KH, Eloniemi-Sulkava U, Pöysti MM, Suominen MH.

Nutritional intervention of patients with Alzheimer`s disease living at home with their spouse:

A randomized controlled trial. Baseline findings and feasibility. J Aging Res Clin Pract 2013;

2: 236-241.

Pölönen S, Tiihonen M, Hartikainen S, Nykänen I. Individually tailored dietary counseling

among old home care clients - effects on nutritional status. J Nutr Health Aging 2017; 21: 567-

572.

Rask L, Anundi H, Böhme J, Eriksson U, Fredriksson A, Nilsson SF, Ronne H, Vahlquist A,

Peterson P. The retinol-binding protein. Scand J Clin Invest 1980; 40: 45.

Raynaud-Simon A, Revel-Delhom C, Hebuterne X. Clinical practice guidelines from the

French health high authority: Nutritional support strategy in protein-energy malnutrition in the

elderly. Clin Nutr 2011; 30:312-319.

Remsburg RE, Luking A, Baran P, Radu C, Pineda D, Bennett RG, Tayback M. Impact of a

buffet-style dining program on weight and biochemical indicators of nutritional status in

nursing home residents: A pilot study. J Acad Nutr Diet 2001; 101: 1460-1463.

Ridker PM. High-sensitivity C-reactive protein, inflammation, and cardiovascular risk: From

concept to clinical practice to clinical benefit. Am Heart J 2004; 148:19-26.

Roy MA, Payette H. Meals-on-wheels improves energy and nutrient intake in a frail free-living

elderly population. J Nutr Health Aging 2006; 10: 554-560.

Russell CA, Elia M. Malnutrition in the UK: where does it begin? Proc Nutr Soc 2010; 69:

465-469.

Räihä I. Ikääntyneiden ravitsemus. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Uusitupa M, toim.

Ravitsemustiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012, s. 281-293.

Sahyuon NR, Serdula MK, Galuska DA, Zhang XL, Pamuk ER. The epidemiology of recent

involuntary weight loss in the United State population. J Nutr Health Aging 2004; 8: 510-517.

79

Saletti A, Johansson L, Yifter-Lindgren E, Wissing U, Osterberg K, Cederholm T. Nutritional

status and a 3-year follow-up in elderly receiving support at home. J Gerontol 2005; 51: 192-

198.

Saletti A, Yifter-Lindgren E, Johansson L, Cederholm T. Nutritional status according to Mini

Nutritional assessment in an institutionalized elderly population in Sweden. J Gerontol 2000;

46: 139-145.

Santos-Eggimann B, Cuenoud P, Spagnoli J, Junod J. Prevalence of frailty in middle- aged and

older community-dwelling Europeans living in 10 countries. J Gerontol A Biol Sci Med Sci

2009; 64:675–681.

Shamsi KS, Pierce A, Ashton AS, Halade DG, Richardson A, Espinoza SE. Proteomic

screening of glycoprotein in human plasma for frailty biomarkers. J Gerontol A Biol Sci Med

Sci 2012; 67: 853-864.

Shatenstein B, Ferland G. Absence of nutritional or clinical consequences of decentralized bulk

food portioning in elderly nursing home residents with dementia in Montreal. J Am Diet Assoc

2000; 100: 1354-1360.

Simmons SF, Zhuo Xiaohui, Keeler E. Cost-effectiveness of nutrition interventions in nursing

home residents: A pilot intervention. J Nutr Health Aging 2010; 14: 367-372.

Sintonen H. The 15D instrument of health related quality of life: properties and applications.

Ann Med 2001; 33: 328-336.

Smit E, Crespo CJ, Michael Y, Ramirez-Marrero FA, Brodowicz GR, Bartlett S, Andersen RE.

The effect of vitamin D and frailty on mortality among non-institutionalized US older adults.

Eur J Clin Nutr 2012; 66:1024-1028.

Snyder CK, Lapidus JA, Cawthon PM, Dam TT, Saka LY, Marshall LM. Serum Albumin in

relation to change in muscle mass, muscle strength and muscle power in older men. J Am

Geriatr Soc 2012; 60: 1663-1672.

Soini H, Routasalo P, Lauri S, Ainamo A. Oral and nutritional status in frail elderly. Spec Care

Dentist 2003; 23: 209-215.

Soini H, Suominen MH, Muurinen S, Strandberg TE, Pitkälä KH. Malnutrition according to

the mini nutritional assessment in older adults in different settings. J Am Geriatr Soc 2011; 59:

765-766.

Solichova D, Juraskova B, Blaha V, Bratova M, Kusalova M, Zdansky P, Zadak Z. Bioanalysis

of age-related changes of lipid metabolism in nonagenarians. J Pharm Biomed Anal 2001; 24:

1157-1162.

Starling RD, Poehlman ET. Assessment of energy requirements in elderly populations. Eur J

Clin Nutr 2000; 54: 104-111.

Sullivan DH, Sun S, Walls RC. Protein-Energy Undernutrition Among Elderly Hospitalized

Patients. JAMA 1999; 281: 2013-2019.

80

Sullivan DH, Roberson PK, Johnson LE, et al. Association between inflammation-associated

cytokines, serum albumins, and mortality in the elderly. J Am Med Dir Assoc. 2007; 8: 458–

463.

Suominen MH, Kivistö SM, Pitkälä KH. The effect of nutrition education on professionals´

practice and on the nutrition of aged residents in dementia wards. Eur J Clin Nutr 2007; 61:

1226–1232.

Suominen M, Muurinen S, Routasalo P, Soini H, Suur-Uski I, Peiponen A, Finne-Soveri H,

Pitkälä KH. Malnutrition and associated factors among aged residents in all nursing homes in

Helsinki. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 578-83.

Suominen M. Ikääntyneen ravitsemus ja erityisruokavaliot - opas ikääntyneitä hoitavalle

henkilökunnalle. Ravitsemusterapeuttien yhdistys ry. Vammalan Kirjapaino Oy 2008,

Vammala.

Suominen MH, Jyvakorpi SK, Pitkala KH, Finne-Soveri H, Hakala P, Mannistö S, Soini H,

Sarlio-Lähteenkorva S. Nutritional guidelines for older people in Finland. J Nutr Health Aging

2014; 18: 861–867.

Suominen MH, Sandelin E, Soini H, Pitkälä KH. How well do nurses recognize malnutrition

in elderly patients? Eur J Clin Nutr 2009; 63: 292-296.

Tietz N, Shuey D, Wekstein R. Laboratory values in fit aging individuals— sexagenarians

through centenarians. Clin Chem 1992; 38:1167.

Tilastokeskus 2015. Tilastokeskuksen PX-Web tietokanta. Väestöennuste 2015 iän ja

sukupuolen mukaan 2015-2065. (Päivitetty 30.10.2015).

Törrönen R. Tutkimustietoa mansikan, vadelman, mustaherukan, mustikan ja puolukan

terveysvaikutuksista. Kirjallisuusselvitys. Hyvinvointia elintarvikkeista -hanke. 2017

Törrönen R. Tutkimustietoa marjojen terveellisyydestä ja terveysvaikutuksista.

Elintarvikkeiden terveysvaikutusten tutkimuskeskus (ETTK), Kliinisen ravitsemuksen

yksikkö, Kuopion yliopisto 2006.

Ulger Z, Halil M, Kalan I, Yavuz BB, Cankurtaran M, Gungör E, Ariogul S. Comprehensive

assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling

older adults. Clin Nutr 2010; 29: 507-511.

Valtion ravitsemusneuvottelukunta. Ravitsemussuositukset ikääntyneille. Helsinki: Edita

Publishing Oy 2010.

Vellas B, Guigoz Y, Baumgartner M, Garry PJ, Lauque S, Albarede JL. Relationships between

nutritional markers and the mini- nutritional assessment in older persons. J Am Geriatr Soc

2000; 48: 1300-1309.

81

Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, Albarede JL. The

Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly

patients. Nutr J 1999; 15: 116-122.

Vikstedt T, Suominen M, Joki A, Muurinen S, Soini H, Pitkälä K. Nutritional Status, Energy,

Protein, and Micronutrient Intake of Older Service House Residents. J Am Med Dir Assoc

2011; 12: 302-307.

Visser M, Deeg DJ, Lips P. Low vitamin D and high parathyroid hormone levels as

determinants of loss of muscle strength and muscle mass (sarcopenia): The longitudinal aging

study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5766-5772.

Volkert D. The role of nutrition in sarcopenia. Wiener medizinische Wochenschift 2011; 161:

409-415.

Walston J, McBurnie MA, Newman A, Tracy RP, Kop WJ, Hirsch CH, Gottdiener J, Fried LP.

Frailty and activation of the inflammation and coagulation systems with and without clinical

comordibities: results from the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2002; 162:

2233-2241.

Weir CJ, Walley RJ. Statistical evaluation of biomarkers as surrogate endpoints: a literature

review. Stat Med 2006; 25: 183 – 203.

Wellman NS, Kamp BJ. Nutrition in Aging. Kirjassa: Mahan LK, Raymond JL, toim. Krause`s

Food and the Nutrition Care Process. St Louis Missouri: Elsevier 2017, s. 367-378.

White J, Guenter P, Jensen G. Consensus statement: Academy of nutrition and dietetics and

American society for parenteral and enteral nutrition: Characteristics recommended for the

identification and documentation of adult malnutrition (undernutrition). J Parenter Enter Nutr

2012; 36: 275.

WHO. Malnutrition key facts. http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition

(päivitetty 26.2.2018).

Williams RJ, Spencer JP. Flavonoids, cognition, and dementia: Actions, mechanisms, and

potential therapeutic utility for Alzheimer disease. Free Radic Biol Med 2012; 52: 35-45.

Wolfe RR, Miller SL, Miller KB. Optimal protein intake in the elderly. Clin Nutr 2008; 27:

675-684.

Wright L, Vance L, Sudduth C, Epps JB. The impact of a home-delivered meal program on

nutritional risk, dietary intake, food security, loneliness, and social well-being. J Nutr Gerontol

Ger 2015; 34: 218-227.

Yang Y, Brown CJ, Burgio KL, Kilgore ML, Ritchie CS, Roth DL, West DS, Locher JL.

Undernutrition at baseline and health services utilization and mortality over a 1-year period in

older adults receiving Medicare home health services. J Am Med Dir Assoc 2011; 12: 287-

294.

Zamboni M, Rossi AP, Fantin F, Zamboni G, Chirumbolo S, Zoico E, Mazzali G. Adipose

tissue, diet and ageing. Mech Ageing Dev 2014; 136-137: 129-137.

82

Zhang Z, Pereira SL, Luo M, Matheson EM. Evaluation of Blood Biomarkers Associated with

Risk of Malnutrition in Older Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients

2017; 9: 829-849.

Zizza CA, Tayie FA, Lino M. Benefits of snacking in older Americans. J Am Diet Assoc 2007;

107: 800-806.

Liite 1 (1/1) Liite 1. Tutkimustuotteiden käytön seurantalomake

MAVIRE-tutkimus: välipalatuotteiden käyttö

Syö joka päivä marja- ja maitovälipala. Merkitse ruksi (x), kun olet syönyt välipalan.

Marjavälipala: puoli purkkia marjasosetta Maitovälipala: puoli tölkkiä tehojuomaa TAI puoli purkkia raejuustoa

Viikonpäivä Päivämäärä Marjasose Tehojuoma Huomautuksia

tai raejuusto Viikko 40 Maanantai 28.9. Tiistai 29.9. Keskiviikko 30.9. Torstai 1.10. Perjantai 2.10. Viikonloppu 3.-4.10.

Viikko 41 Maanantai 5.10. Tiistai 6.10. Keskiviikko 7.10. Torstai 8.10. Perjantai 9.10. Viikonloppu 10.-11.10.

Viikko 42 Maanantai 12.10. Tiistai 13.10. Keskiviikko 14.10. Torstai 15.10. Perjantai 16.10. Viikonloppu 17.-18.10.

Viikko 43 Maanantai 19.10. Tiistai 20.10. Keskiviikko 21.10. Torstai 22.10. Perjantai 23.10. Viikonloppu 24.-25.10.

Tutkittavan numero ja nimi:

Liite 2 (1/1) Liite 2. Ohje välipalaryhmälle

MAVIRE-tutkimus

OHJE TUTKITTAVALLE (tutkimusryhmä) 7.6.2015 Olette mukana MAVIRE-tutkimuksessa. Tässä ohjeessa kuvataan Teille tehtävät toimenpiteet. 1. Omahoitaja antaa Teille ohjeet laboratoriokokeisiin valmistautumisesta. Sen jälkeen yliopiston

laboratoriohoitaja tulee kotikäynnille ottamaan Teistä verinäytteitä. 2. Omahoitaja antaa Teille ohjeet elämänlaatukyselylomakkeen täyttämisestä ja palautuksesta. 3. Kotikäynnin aikana ravitsemusterapeutti

punnitsee painonne ja mittaa pituutenne, mittaa lihasmassanne ja käden puristusvoimanne, selvittää ravitsemustilaanne haastattelemalla,

tarkistaa täyttämänne elämänlaatukyselyn. 4. Servica toimittaa kolmen kuukauden ajan Teille kotiin ruokalähetyksen mukana tutkimuksessa

nautittavat marja- ja maitotuotteet. Saatte joka toinen päivä: yhden 200 gramman purkin marjasosetta ja

yhden laktoosittoman maitotuotteen, joka on joko 3,3 desilitran tölkki juomaa tai 200 gramman purkki raejuustoa.

Teidän tulee nauttia päivittäin (6 päivänä viikossa) 3 kuukauden ajan

puolet marjasoseesta (noin 100 g) sekä puolet juomasta (noin 1,6 dl) tai puolet raejuustosta (noin 100 g).

Voitte nauttia tuotteet esim. välipalalla. Tutkimuksen kannalta on tärkeää, että nautitte päivittäin sekä marja- että maitotuotetta annetun ohjeen mukaisesti.

Toimenpiteet 1, 2 ja 3 tehdään uudestaan kolmen kuukauden (3 kk) kuluttua.

Liite 3 (1/1) Liite 3. Ohje vertailuryhmälle

MAVIRE-tutkimus

OHJE TUTKITTAVALLE (vertailuryhmä) 7.6.2015 Olette mukana MAVIRE-tutkimuksen vertailuryhmässä. Tässä ohjeessa kuvataan Teille tehtävät toimenpiteet. 1. Omahoitaja antaa Teille ohjeet laboratoriokokeisiin valmistautumisesta. Sen

jälkeen yliopiston laboratoriohoitaja tulee kotikäynnille ottamaan Teistä verinäytteitä.

2. Omahoitaja antaa Teille ohjeet elämänlaatukyselylomakkeen täyttämisestä ja

palautuksesta. 3. Kotikäynnin aikana ravitsemusterapeutti

punnitsee painonne ja mittaa pituutenne, mittaa lihasmassanne ja käden puristusvoimanne, selvittää ravitsemustilaanne haastattelemalla,

tarkistaa täyttämänne elämänlaatukyselyn. Toimenpiteet 1, 2 ja 3 tehdään uudestaan kolmen kuukauden (3 kk) kuluttua.

Liite 4 (1/3) Liite 4. Tutkimustiedote

TIEDOTE TUTKIMUKSESTA 26.8.2015 MAVIRE - Räätälöidyt ravitsemusratkaisut ikäihmisten ravitsemuksen ja hyvinvoinnin parantamiseen Pyyntö osallistua tutkimukseen

Teitä pyydetään mukaan tutkimukseen, jossa tutkitaan marjoista ja maidosta valmis-tettujen välipalojen vaikutuksia ikäihmisten ravitsemukseen, toimintakykyyn ja hyvin-vointiin. Sovellutte tutkimukseen, koska olette vähintään 70-vuotias Kuopion kaupun-gin kotihoidon ja Servican ateriapalvelun asiakas, eikä Teillä ole muistisairautta tai muuta sellaista lääketieteellistä syytä, joka voidaan katsoa esteeksi tutkimukseen osallistumisellenne. Tämä tiedote kuvaa tutkimusta ja Teidän osuuttanne siinä. Pe-rehdyttyänne tähän tiedotteeseen Teille järjestetään mahdollisuus esittää kysymyksiä tutkimuksesta, jonka jälkeen Teiltä pyydetään suostumus tutkimukseen osallistumi-sesta.

Tutkimuksesta vastaa: dosentti Riitta Törrönen, Itä-Suomen yliopisto Rekisterinpitäjä: Itä-Suomen yliopisto

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta on arvioinut tutkimus-suunnitelman ja antanut siitä puoltavan lausunnon. Tutkimuslupa on saatu myös Kuopion kaupungilta.

Vapaaehtoisuus

Tutkimukseen osallistuminen on täysin vapaaehtoista ja voitte keskeyttää tutkimuk-sen koska tahansa. Tutkimuksesta kieltäytyminen tai sen keskeyttäminen ei vaikuta millään tavalla hoitoonne tai potilas-lääkärisuhteeseenne.

Tutkimuksen tarkoitus

Tämän tieteellisen tutkimuksen tarkoituksena on: 1. suunnitella ja valmistaa marja- ja maitopohjaisia välipalatyyppisiä tuotteita, joissa

otetaan huomioon ikäihmisten ravitsemukselliset tarpeet ja mieltymykset 2. selvittää marja- ja maitopohjaisten välipalatuotteiden säännöllisen käytön vaiku-

tukset ravitsemustilaan, toimintakykyyn ja hyvinvointiin Kuopion kaupungin koti-hoidon ja Servican ateriapalvelun asiakkailla.

Tutkimuksen kulku

Suostumuksen antaneet tutkittavat arvotaan kahteen ryhmään; 100 henkilöä tutki-musryhmään ja 50 henkilöä vertailuryhmään. Jos olette tutkimusryhmässä, Teidän osaltanne toteutuvat kaikki tutkimusvaiheet 1-6. Mikäli kuulutte vertailuryhmään, Teille ei tarjota välipalatuotteita eli vaihe 5 jää pois, mutta Teille tehdään kaikki tutkimukset vaiheiden 1,2,3,4 ja 6 mukaisesti. Vertailuryhmä on tutkimuksen kannalta yhtä tärkeä ja arvokas kuin tutkimusryhmä.

Liite 4 (2/3)

1. Saatte omahoitajalta ohjeet laboratoriokokeita varten ennen verinäytteen ottamis-

ta. Yliopiston laboratoriohoitaja tulee kotiinne ottamaan verinäytteitä, joista teh-dään ravitsemustilaanne kuvaavia määrityksiä (perusverenkuva, paastoglukoosi, albumiini, prealbumiini, ALAT ja herkkä CRP).

2. Saatte omahoitajalta täytettäväksenne 15D-elämänlaatukyselyn, jossa arvioitte elämänlaatuanne ja terveydentilaanne 15 kysymyksellä. Lomakkeen voitte pa-lauttaa ravitsemusterapeutille hänen käyntinsä aikana. Hän tarkastaa yhdessä kanssanne, että lomake on täytetty oikein.

3. Tämän jälkeen ravitsemusterapeutti punnitsee painonne, mittaa pituutenne, sel-vittää ravitsemustilaa haastattelulomakkeen avulla, arvioi lihasmassan olkavarren ympärysmitan ja ihopoimun paksuuden perusteella sekä mittaa käden puristus-voiman.

4. Teille voidaan tehdä myös aktiivisuutta ja sydämen toimintaa selvittäviä mittauk-sia (nämä tehdään vain osalle tutkimukseen osallistuvista).

5. Vain tutkimusryhmään kuuluville: Ravitsemusterapeutin käynnin jälkeen Servica toimittaa Teille kotiin tutkimuksen aikana syötäviä marja- ja maitotuotteita. Koti-hoidon hoitajat ohjaavat Teitä näiden tuotteiden nauttimisessa. Kaikki tutkimus-tuotteet valmistetaan kotimaisista marjoista ja maidosta paikallisissa yrityksissä. Marjatuotteet ovat pakasteita ja maitotuotteet laktoosittomia. Tämä tutkimusvaihe kestää kolme (3) kuukautta.

6. Tutkimusjakson lopussa, kolmen (3) kuukauden kuluttua Teille tehdään samat tutkimukset kuin alussa (vaiheet 1,2,3,4).

Tutkimuksen mahdolliset hyödyt

On mahdollista, ettei tähän tutkimukseen osallistumisesta ole Teille henkilökohtaisesti hyötyä. Tutkimus auttaa selvittämään, voidaanko marja- ja maitopohjaisten välipala-tuotteiden säännöllisellä käytöllä parantaa ikäihmisten ravitsemustilaa, toimintakykyä ja hyvinvointia. Siitä saatavaa tietoa voidaan myöhemmin hyödyntää mm. ikääntyneil-le suunnattujen välipalojen tuotekehityksessä sekä ateriapalvelujen kehittämisessä.

Tutkimuksesta mahdollisesti aiheutuvat haitat ja epämukavuudet

Tutkimukseen ei liity merkittäviä haittoja tai riskejä. Tutkittavat välipalatuotteet ovat elintarvikekäyttöön tarkoitettuja ja niiden ravintoainesisältö on sopiva ikääntyneille. Tutkimuksen alussa ja lopussa tehdään ravitsemustilaa ja toimintakykyä selvittäviä mittauksia sekä otetaan verinäytteitä. Verinäytteet ottaa kokenut laboratoriohoitaja. Tutkimuksen aikana otettavien verinäytteiden yhteismäärä on 30 millilitraa. Aktiivisuut-ta ja sydämen toimintaa mittaavat laitteet ovat helppokäyttöisiä, kivuttomia ja turvalli-sia. Sydänfilmilaitteessa käytettävät tarrat voivat joillakin herkkäihoisilla henkilöillä ai-heuttaa lievää ihoärsytystä ja kutinaa. Tällöin mittaus voidaan tarvittaessa keskeyttää. Mikäli Teillä havaitaan poikkeavuuksia laboratorioarvoissa tai sydänfilmissä tai sai-rauksia, Teidät ohjataan kotisairaanhoidostanne vastaavan lääkärin tai tarvittaessa vastaanoton lääkärin hoitoon jatkotutkimuksia varten. Tutkimuksen aikana Teidän ti-laanne seurataan koko ajan. Mikäli ongelmia ilmenee, tutkimus keskeytetään.

Tietojen luottamuksellisuus, säilytys ja tietosuoja

Keräämme Teistä tietoa ravitsemustilaanne selvittävällä kyselylomakkeella sekä veri-näytteistä tehtävillä määrityksillä, fyysistä aktiivisuuttanne ja toimintakykyänne selvit-tävillä aktiivisuus- ja sykemittauksilla sekä elämänlaatuanne kyselylomakkeella. Teis-tä kerättyä tietoa ja tutkimustuloksia käsitellään luottamuksellisesti henkilötietolain edellyttämällä tavalla. Yksittäisille tutkimushenkilöille annetaan tunnuskoodi ja tieto säilytetään koodattuna tutkimustiedostossa. Tulokset analysoidaan ryhmätasolla koo-dattuina, jolloin yksittäinen henkilö ei ole tunnistettavissa ilman koodiavainta. Koodia-vainta, jonka avulla yksittäisen tutkittavan tiedot ja tulokset voidaan tunnistaa, säilyt-tävät vastuullinen tutkija ja tutkimushoitaja eikä tietoja anneta tutkimuksen ulkopuoli-

Liite 4 (3/3)

sille henkilöille. Lopulliset tutkimustulokset raportoidaan ryhmätasolla eikä yksittäisten tutkittavien tunnistaminen ole mahdollista. Tutkimustiedostoa ja tutkimuksen yhtey-dessä kerättyjä näytteitä säilytetään Itä-Suomen yliopiston tiloissa enintään 15 vuotta, jonka jälkeen ne hävitetään. Luottamuksellisia tietoja sisältävät paperit kerätään lukol-liseen turvasäiliöön, jonka tyhjentämisestä ja sisällön hävittämisestä huolehtii Encore Tietoturvapalvelu. Teistä otetut verinäytteet hävitetään sen jälkeen kun määritykset on tehty.

Tutkimuksen kustannukset ja rahoitus

Välipalatuotteet ja kaikki tutkimukset ovat Teille ilmaisia.

Tutkimus tehdään Tekesin (Teknologian ja innovaatioiden kehittämiskeskus) ja EU:n aluekehitysrahaston (EAKR) myöntämällä rahoituksella, johon sisältyy 5 % rahoitusta kotimaisilta elintarvikealan ja mittausteknologian yrityksiltä (Pakkasmarja Oy, Osuus-kunta Maitomaa, Suomen Sokeri Oy, Kankaisten Öljykasvit Oy ja Mega Elektroniikka Oy) sekä 5 % Itä-Suomen yliopistolta. Yritykset antavat valmistamiaan tuotteita tutki-muksen käyttöön, mutta eivät osallistu tutkimuksen toteutukseen. Tutkimuksen toteut-tajat ovat työsuhteessa Itä-Suomen yliopistoon eivätkä saa tutkimuksen suorittami-sesta erillistä korvausta.

Tutkittavien vakuutusturva

Mikäli Teille tehtävistä toimenpiteistä tai tutkimuksista aiheutuu terveydellistä haittaa, Itä-Suomen yliopiston potilasvakuutus korvaa aiheutuneet kustannukset ja vahingot.

Tutkimustuloksista tiedottaminen

Tutkimuksen tulokset julkaistaan tieteellisinä artikkeleina sekä ravitsemustieteen opiskelijoiden pro gradu –tutkielmina.

Tutkimuksen päättyminen

Tiedossa ei ole erityisiä syitä tutkimuksen keskeyttämiseksi tutkimuksen suorittajan taholta.

Lisätiedot

Pyydämme Teitä tarvittaessa esittämään tutkimuskäynteihin liittyviä kysymyksiä tutki-ja Irma Nykäselle.

Tutkijan yhteystiedot

Irma Nykänen Itä-Suomen yliopisto, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Puh. 040 355 2991 Sähköposti: irma.nykanen@uef.fi

Liite 5 (1/3) Liite 5. MNA-testilomake

MAVIRE-tutkimus

Mini Nutritional Assessment MNA® Tutkittavan numero_________

Paino Pituus (nykyinen) Pituus (nuoruus) SEULONTATESTI: 1. Onko ravinnonsaanti vähentynyt viimeisen kolmen kuukauden aikana

ruokahaluttomuuden, ruoansulatusongelmien, puremis- tai nielemisvaikeuksien takia? 0kyllä, ravinnonsaanti on vähentynyt huomattavasti 1kyllä, ravinnonsaanti on vähentynyt hieman 2ei muutoksia

2. Painonpudotus kolmen viime kuukauden aikana 0painonpudotus yli 3 kg 1ei tiedä 2painonpudotus 1–3 kg 3ei painonpudotusta

3. Liikkuminen 0vuode- tai pyörätuolipotilas 1pääsee ylös sängystä, mutta ei käy ulkona 2liikkuu ulkona

4. Onko viimeisen kolmen kuukauden aikana ollut psyykkistä stressiä tai akuutti sairaus? 0 kyllä 2 ei

5. Neuropsykologiset ongelmat (haastattelijan arvio) 0 vaikea ja keskivaikea dementia tai depressio 1 lievä dementia 2 ei psykologisia ongelmia

6. Painoindeksi (BMI) = paino kg/( pituus m) 2

0 BMI on alle 19 1 BMI on 19 tai yli mutta alle 21 2 BMI on 21 tai yli mutta alle 23 3 BMI on 23 tai enemmän

SEULONTATESTIN PISTEYTYS: (MAKSIMI 14 PISTETTÄ)

12–14 pistettä: Normaali ravitsemustila 8–11 pistettä: Riski virheravitsemukselle kasvanut 0–7 pistettä: Aliravittu

Liite 5 (2/3)

7. Asuuko haastateltava kotona? 1 kyllä 0 ei

8. Onko päivittäisessä käytössä enemmän kuin kolme reseptilääkettä? 0 kyllä 1 ei

9. Onko iholla painehaavaumia tai muita haavoja? 0 kyllä 1 ei

10. Päivittäiset lämpimät ateriat (sisältää puurot ja vellit? 0 1 ateria 1 2 ateriaa 2 3 ateriaa

11 Sisältääkö ruokavalio vähintään * 1 annoksen maitovalmisteita (maito, juusto, piimä, viili) päivässä kyllä ei * 2 annosta tai enemmän kananmunia viikossa (+ruuissa olevan) kyllä ei * lihaa, kalaa tai kanaa joka päivä kyllä ei 0,0 jos 0 tai 1 kyllä vastaus

0,5 jos 2 kyllä vastausta 1,0 jos 3 kyllä vastausta

11 Kuuluuko päivittäiseen ruokavalioon kaksi tai useampia annoksia hedelmiä

tai kasviksia? 0 ei 1 kyllä

12 Päivittäinen nesteen juonti 0,0 alle 3 lasillista 0,5 3–5 lasillista 1,0 enemmän kuin 5 lasillista

14. Ruokailu 0tarvitsee paljon apua tai on syötettävä 1syö itse, mutta tarvitsee hieman apua 2syö itse ongelmitta

15. Oma näkemys ravitsemustilasta 0vaikea virhe- tai aliravitsemus 1on epävarma ravitsemustilastaan 2ei ravitsemuksellisia ongelmia

16. Oma näkemys terveydentilasta 0,0 ei yhtä hyvä 0,5 ei osaa sanoa 1,0 yhtä hyvä 2,0 parempi

Liite 5 (3/3)

17. Olkavarren keskikohdan ympärysmitta, puoliväli (OVY cm)

0,0 OVY on alle 21 cm 0,5 OVY on 21–22 cm 1,0 OVY on yli 22 cm

18. Pohkeen ympärysmitta (PYM cm) 0 PYM on alle 31 cm 1 PYM on 31 cm tai enemmän

Arviointi (maksimi 16 pistettä)

Seulonta

Kokonaispistemäärä (maksimi 30 pistettä)

Ravitsemustilan arviointiasteikko 24–30 pistettä Normaali ravitsemustila

17–23,5 pistettä

Riski virheravitsemukselle kasvanut

alle 17 pistettä

Aliravittu

Liite 6 (1/1) Liite 6. Suostumuslomake tutkimukseen osallistumisesta SUOSTUMUS TUTKIMUKSEEN MAVIRE – Räätälöidyt ravitsemusratkaisut ikäihmisten ravitsemuksen ja hyvinvoinnin parantamiseen Itä-Suomen yliopisto, Kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö Minua ______________________________ on pyydetty osallistumaan yllämainittuun tieteelliseen tutkimukseen, jonka tarkoituksena on tutkia marjoista ja maidosta valmistettujen välipalojen vaiku-tuksia ikäihmisten ravitsemukseen, toimintakykyyn ja hyvinvointiin. Olen lukenut ja ymmärtänyt saamani kirjallisen tutkimustiedotteen. Tiedotteesta olen saanut riittävän selvityksen tutkimuksesta ja sen yhteydessä suoritettavasta tietojen keräämisestä, käsittelystä ja luovuttamisesta. Tiedotteen sisältö on kerrottu minulle myös suullisesti, minulla on ollut mahdollisuus esittää kysymyksiä ja olen saanut riittävän vastauksen kaikkiin tutkimusta koskeviin kysymyksiini. Tiedot antoi ___________________________ ___ / ___/ 20 ____. Minulla on ollut riittävästi aikaa harkita osallistumistani tutkimukseen. Olen saanut riittävät tiedot oikeuksistani, tutkimuksen tarkoituksesta ja sen toteutuksesta sekä tutkimuksen hyödyistä ja riskeistä. Minua ei ole painostettu eikä houkuteltu osallistumaan tutkimukseen. Ymmärrän, että osallistumiseni on vapaaehtoista. Tiedän, että tietojani käsitellään luottamukselli-sesti eikä niitä luovuteta sivullisille. Olen tietoinen siitä, että mikäli keskeytän tutkimuksen, minusta keskeyttämiseen mennessä kerättyjä tietoja käytetään osana tutkimusaineistoa. Olen myös tietoi-nen, että voin peruuttaa suostumuksen tutkimukseen milloin tahansa. Tässä tapauksessa minusta kerättyjä tietoja ei käytetä tutkimustarkoituksessa, ellei tietoja ole jo analysoitu. Allekirjoituksellani vahvistan osallistumiseni tähän tutkimukseen ja suostun vapaaehtoisesti tutkimushenkilöksi. _____________________ ____________ ______________________________________ Tutkittavan nimi Syntymäaika Osoite

_____________ ____________________________ _____________________________ Päivämäärä Allekirjoitus Puhelinnumero

Suostumus vastaanotettu

________________________ _____________ _______________________ Hoitajan nimi Päivämäärä Allekirjoitus (Suostumuksen vastaanottaja) Alkuperäinen allekirjoitettu tutkittavan suostumus sekä kopio tutkimustiedotteesta jäävät tutkijan arkistoon. Tutkimustiedote ja kopio allekirjoitetusta suostumuksesta annetaan tutkittavalle.