rapport préliminaire

RETENTION SOUS TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL (TAR) ET DETERMINATION DES INDICATEURS D’ALERTE PRECOCE (IAP)

Rapport Préliminaire

Robert Philippe, M.Sc.Directeur Exécutif de SEFIS

Consultant National

Plan de la présentation1. Introduction

Contexte Objectifs

2. Méthodologie Méthode de collecte Outil de collecte Echantillonnage Choix des sites Processus de validation

3. Résultats

Portée géographique de l’étude

Caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients

Rétention sous TAR Les IAP

4. Conclusion et recommandations

Introduction Contexte Garder les patients sous TAR le plus longtemps possible

Réduire les risque de résistance du VIH aux antirétroviraux

Etude de rétention a long terme sont rares

Rendre disponible des données de rétention à long terme et

les IAPs

Objectif Général

Objectif général de l’étude Mesurer la rétention à moyen et long terme des patients

sous traitement antirétroviral et évaluer les indicateurs

d’alerte précoce.

Objectifs spécifiques

Mesurer le taux de rétention à 12 mois de la cohorte 2011



Évaluer 6 Indicateurs d’Alerte Précoce (IAP)

Méthodologie Définition des cohortes

Cohorte 2011 : Patients enrôlés sous TAR du 1er janvier au 31 décembre 2011 (rétention à 12 mois).



Méthodologie Méthode de collecte

La collecte de données a été faite par la revue des registres ARV et des dossiers médicaux électroniques (DME).

Outil de collecte Fichier excel de 2012 mise à jour Respect du principe de confidentialité des

informations du patient

Méthodologie Processus de collecte et validation des données

Période de collecte: 7 au 17 janvier 2014 (9 départements) et décembre et janvier pour l’Ouest DRO/Data clerc sous supervision de l’équipe M&E PNLS

Figure 1: Model de validation

Méthodologie Variables

Sociodémographiques comme : sexe, âge, âge à l’enrôlement, commune de résidence ;

Cliniques comme : CD4, poids, Stade OMS, régime ARV ; Statut : actif, perdu de vue, décès, transféré arrêt; Alerte précoce : comme pratique de prescription, rétention

sur première ligne de traitement, retrait des médicaments, respect des rendez-vous, continuité d’approvisionnement en ARV.

Méthodologie Variables et définitions

Taux de Rétention à n mois : pourcentage de patients vivants et actifs sous TAR n mois après initiation sous TAR.

Pratique de prescription : Pourcentage d’individus débutant un traitement ARV à qui on a prescrit un régime de première ligne standard.

Patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du TAR : pourcentage de patients qui, au cours des 12 premiers mois, ont manqué un rendez-vous de consultation et qui n’ont pas retiré d'ARV dans les 90 jours qui suivent la date du dernier rendez-vous manqué, ou dans les 90 jours (_ 90 jours) suivant la dernière date d'épuisement du TAR.

Méthodologie Variables et définitions

Rétention sur première ligne de traitement : Pourcentage de personnes débutant la première ligne ARV qui sont toujours sur une régime de première ligne 12 mois plus tard.

Retrait des médicaments : Pourcentage de patients de la cohorte qui ont retiré tous les ARV qui leur ont été prescrits dans les délais et à deux reprises consécutives après un retrait de base.

Respect des rendez-vous : Nombre de patients ayant honoré deux rendez-vous de consultation consécutifs programmés ou attendus dans les délais après la consultation de base dans la cohorte 2011

Continuité d’approvisionnement en ARV : Pourcentage de mois pour lesquels il n’y avait aucune rupture de stock de médicament.

Méthodologie Taille de l’échantillon

La formule: n=Z2*p (1- p)/α2 ou

Z : le niveau de confiance à 95% (valeur type de 1.96) ;

p : la proportion estimative de la rétention sous ARV en

Haïti (75%);

α : la marge d'erreur à 2% (valeur type de 0.02).

Méthodologie

Tableau 1: Taille des échantillons par cohorte

Cohorte Population (N)

Taille de l’échantillon

(n)

Nombre de sites

Poids de sondage

Taux de sondage

2007 6859 1930 37 4 28%

2010 6271 6271 52 1 100%

2011 8922 1802 48 5 20%

Résultats

Note méthodologique Ecarts observés entre l’échantillon de départ et final

Cohorte 2007: 37 sites vs 34 et 1930 patients vs 1531

Cohorte 2010: 6271 patients vs 6582

Cohorte 2011: 1802 patients vs 1844

Résultats

Tableau 2 : Taille de l’échantillon final par cohorteCohorte Population

(N)Taille de

l’échantillon (n)

Nombre de sites

Poids de sondage

Taux de sondage

2007 6 220 1 531 34 4 25%

2010 6 582 6 582 52 1 100%

2011 8 922 1 844 47 5 20%

Tableau 5 : Taille de l’échantillon final par cohorte

RésultatsTableau 3 : Répartition des patients par département selon

la cohorteCohorte

Département

2007 2010 2011Nbre sites Nbre de

patientsNbre sites

Nbre de patients

Nbre sites

Nbre de patients

Artibonite 4 184 5 850 5 228Centre 8 125 8 346 3 51Grande Anse 1 44 3 211 2 50Nippes 1 55 2 149 2 36Nord 4 188 5 718 6 188Nord-Est 1 25 2 138 2 35Nord-Ouest 2 87 3 317 3 88Ouest 10 663 21 3 330 20 1 019Sud 2 107 2 396 3 111Sud-Est 1 53 1 127 1 38

Haïti 34 1 531 52 6 582 47 1 844

RésultatsTableau 4 : Répartition des patients par réseau selon

la cohorte Réseau Cohorte 2007 Cohorte 2010 Cohorte 2011

Sites Patients Sites Patients Sites Patients

CMMB 5 183 6 525 6 157GHESKIO 12 600 14 2 910 12 771I-TECH 1 69 2 161 2 58MSH 2 98 4 591 4 113PIH 10 285 12 1 010 7 227UGP 2 201 13 1 027 15 428UM 1 94 1 358 1 91Réseau National

34 1 531 52 6 582 47 1 844

RésultatsTableau 5 : Caractéristiques à l’enrôlement des

patients selon la cohorteCaractéristique à

l’enrôlement

Cohorte 07 (%)

Cohorte 10 (%) Cohorte 11 (%)

Total Patients 1 531 6 582 1 845Médian âge - IQR

Médian âge à l’enrôlement -IQR

43 (37-50)

37 (31-45)

40 (33-48)

37 (30-45)

39 (32-47)

37 (30-45)

SexeHommeFemme

644 (42)887 (58)

2700 (41)3882 (59)

709 (38)1136 (62)

Age15-2425-3435-4445-5455 et +

101 (7)450 (32)517 (36)239 (17)122 (9)

509 ( 8)1937 (32)1991 (33)1130 (19)486 ( 8)

171 (10)533 (31)565 (33)311 (18)131 (8)

[1] Interquartile Range

RésultatsTableau 5 : (suite)

Caractéristique à l’enrôlementCohorte 2007

(%)Cohorte 2010

(%)Cohorte 2011

(%)

Stade OMSI et IIIIIIV

693 (55)440 (35)118 ( 9)

3783 (67)1112 (20) 731 (13)

1107 (71) 378 (24) 68 ( 5)

Poids<45 kg45 -60 kg>60 kg

146 (15)414 (45)419 (40)

591 (10) 1416 (24)3903 (66)

198 (13)438 (29)894 (58)

CD4< 5050-200>200

174 (15) 644 (55)346 (30)

807 (14)2006 (35)2953 (51)

156 (12)608 (48)501 (40)

[1] Interquartile Range

RésultatsFigure 2: Rétention des patients sous TAR au niveau national

3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

Taux de retention par cohorte

Cohorte Taux de Rétention Ajustée (en %)

3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m

2007

96(95.0 96.9)

79(76.9 81.0)

73(70.8 75.2)

67(64.6 69.4)

61(58.6 63.4)

55(52.5 57.5)

54(51.5 56.5)

2010 99 81 77 68

201198

(97.4 98.4)83

(81.3 84.7)76

(74.1 77.9)

RésultatsTableau 6 : Taux de rétention brute par cohorte

CohorteTaux de rétention ajustée (%)

3m 6m 12m 24m 36m 48m 60m

2007 95.4 77.8 70.5 63.4 57.4 51.1 48.5

2010 98.8 79.2 75.3 65.4

2011 97.8 81.8 73.3

RésultatsFigure 3 : Raisons d'inactivité des patients sous TAR:

Cohorte 2007, Haïti

3m

6m

12m

24m

36m

48m

60m

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

3%

6%

7%

9%

9%

9%

10%

57%

34%

33%

33%

35%

32%

35%

33%

57%

57%

54%

54%

50%

52%

7%

3%

4%

4%

3%

9%

3%

REF DCD PDV ARR



3m 6m 12m 24m0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

6% 7% 8% 9%

14%26% 26% 25%

77%64% 61% 61%

4% 4% 5% 5%

REF DCD PDV ARR



3m

6m

12m

0% 20% 40% 60% 80% 100%

13%

6%

9%

43%

26%

23%

45%

61%

62%

0%

7%

7%

REFDCDPDVARR

RésultatsTableau 7 : Taux de rétention des patients après 12 mois de suivi

Cohorte 24m 36m 48m 60m

2007 90% 91% 92% 93%

2010 86%

RésultatsFigure 6 : Taux de rétention sous TAR à 12, 24 et 60

selon le département

Artibon

iteCen

tre

Grand Anse

NippesNord

Nord-Es

t

Nord-Ouest

Ouest Sud

Sud-Es

t0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Rétention par département

RésultatsFigure 7 : Raisons d'inactivité après 12 mois de suivi

par département: Cohorte 2011

Artibonite

Centre

Grand Anse

Nippes

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest

Sud

Sud-Est

27

0

5

0

0

0

30

4

0

0

39

78

36

20

32

11

56

12

29

22

24

22

45

20

55

89

11

78

51

33

10

0

14

60

13

0

4

6

20

44

Arret DCD PDV REF

RésultatsFigure 8 : Raisons d'inactivité après 24 mois de suivi par

département: Cohorte 2010

Artibonite

Centre

Grand Anse

Nippes

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest

Sud

Sud-Est

8

2

18

13

3

0

8

2

18

0

41

56

36

41

35

26

31

13

25

37

44

35

31

15

51

72

58

78

35

33

8

7

14

31

11

2

3

6

21

31

Arret DCD PDV REF

RésultatsFigure 8 : Raisons d'inactivité après 60mois de suivi

par département: Cohorte 2007

Artibonite

Centre

Grand Anse

Nippes

Nord

Nord-Est

Nord-Ouest

Ouest

Sud

Sud-Est

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

6

2

7

3

1

0

12

1

7

4

48

72

46

61

42

42

71

16

56

29

39

22

21

26

46

42

10

74

9

58

7

4

25

10

11

17

7

9

28

8

Arret DCD PDV REF

Rétention par Réseau

RésultatsFigure 9 : Taux de rétention des patients sous TAR à 12, 24

et 60 par réseau

CMMB GHESKIO I-TECH MSH PIH UGP UM0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

%

RésultatsFigure 10 : Raisons d'inactivité par réseau après 12 mois

de suivi: Cohorte 2011

CMMB

GHESKIO

I-TECH

MSH

PIH

UGP

UM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

0

2

0

0

0

24

0

26

14

36

24

64

24

14

33

78

27

66

34

47

71

41

7

36

10

2

6

14

Arret DCD PDV REF

RésultatsFigure 10 : Raisons d'inactivité par réseau après 24mois de

suivi: Cohorte 2010

CMMB

GHESKIO

I-TECH

MSH

PIH

UGP

UM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

4

3

0

3

1

17

4

39

15

37

20

53

20

27

27

74

35

74

40

57

62

31

8

29

3

5

7

8

Arret DCD PDV REF

RésultatsFigure 12 : Raisons d'inactivité par réseau après 60 mois de

suivi: Cohorte 2007

CMMB

GHESKIO

I-TECH

MSH

PIH

UGP

UM

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

4

2

3

0

3

7

0

44

20

31

27

61

45

43

33

65

52

64

34

38

58

19

12

14

8

2

11

0

Arret DCD PDV REF

RésultatsTableau 8: Indicateurs d’alerte précoces

Indicateur Nom de l'indicateur Valeur Seuil OMS

IAP 1

Pratique de prescription 97% 100%Numérateur : Nombre de patients de la cohorte de 2011 initiant un TAR auxquels a initialement été prescrit un TAR de première ligne (régime préférentiel/standard). 1457Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1500

IAP 2

Patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du TAR 17%

≤ 20%

Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 qui, au cours des 12 premiers mois, ont manqué un rendez-vous de consultation et qui n’ont pas retiré d'ARV dans les 90 jours qui suivent la date du dernier rendez-vous manqué, ou dans les 90 jours (_ 90 jours) suivant la dernière date d'épuisement du TAR. 256Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous TAR dans la cohorte 2011. 1531

RésultatsTableau 8: Indicateurs d’alerte précoces (suite)

Indicateur Nom de l'indicateur ValeurSeuil OMS

IAP 3

Rétention sur première ligne de traitement 100%

≥ 70%

Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 initiant un TAR de première ligne et qui y sont encore 12 mois après le début du TAR. 1450Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous TAR dans la cohorte 2011. 1457

IAP 4

Retrait des médicaments 77% ≥ 80%Numérateur: Nombre de patients de la cohorte 2011 qui ont retiré tous les ARV qui leur ont été prescrits dans les délais et à deux reprises consécutives après un retrait de base. 983Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1275

RésultatsTableau 8: Indicateurs d’alerte précoces (suite)

Indicateur Nom de l'indicateur Valeur

Seuil OMS

IAP 5

Respect des rendez-vous 70% ≥ 90%Numérateur: Nombre de patients ayant honoré deux rendez-vous de consultationconsécutifs programmés ou attendus dans les délais après la consultation de base dans la cohorte 2011.

985Dénominateur: Nombre total de patients enrôlés sous ARV dans la cohorte 2011 1406

IAP6

Continuité d’approvisionnement en ARV 98% 100%Numérateur: Nombre de mois pour lesquels il n’y avait aucune rupture de stock de médicament (année 2011) 177Dénominateur: Nombre de mois (2011) 180

Conclusion le taux de rétention des patients sous TAR a considérablement

diminué avec le temps: 73% à 12 mois à 67% à 24 mois et 54% à 60 mois pour la

cohorte 2007 77% à 12 mois à 68% à 24 mois pour la cohorte 2010

Principales causes d’inactivité sont les décès et les perdus de vue

Perdus de vue est le goulot d’étranglement pour la rétention des patients sous TAR

Evidence de l’importance des décès précoces

Conclusion Les résultats des IAP sont satisfaisants pour 2 indicateurs:

rétention des patients sous régime de première ligne après

12 mois de suivi (100%)

patients perdus de vue au cours des 12 premiers mois du

TAR (17%).

Trois autres IAP sont très proches du standard de OMS, le

respect des rendez-vous a le pire score (70% vs 90%)

RecommandationsAu Ministère de la santé publique (MSPP/PNLS) Mobiliser des ressources supplémentaires pour renforcer la mise en

œuvre de la stratégie nationale de surveillance et de prévention des

résistances évitables du VIH aux ARV, afin de maintenir le plus

longtemps possible à un niveau adéquat l’efficacité du traitement de

première ligne.

Encourager les directions départementales sanitaires à réaliser des

études départementales sur la rétention au TAR et les IAP afin des

sensibiliser les sites sur la surveillance et la prévention des résistances

évitables du VIH aux ARV.

RecommandationsAu Ministère de la santé publique (MSPP/PNLS) Initier et renforcer la capacité de mesure de la charge virale au

niveau du programme de lutte contre le HIV.

Renforcer la capacité de supervision technique du PNLS afin

d’aider les DDS et les sites à documenter et partager les leçons

apprises dans la mise en œuvre du programme. Il va falloir

former les sites les superviseurs de PNLS dans la demande de

données et utilisation de l’information pour la prise de décisions

cliniques et programmatiques.

RecommandationsAux Directions départementales sanitaires (DDS) Appuyer les sites/réseaux dans le renforcement de la

stratégie de tracking des patients perdus de vue. Réaliser une fois l’an une étude sur la rétention des

patients sous TAR a 12 mois et des IAP et un atelier départemental de leçons apprises sur la surveillance et la prévention des résistances évitables du VIH aux ARV.

Documenter et partager les leçons apprises dans la mise en œuvre du programme de prise en charge au niveau départemental, national et dans les conférences internationales.

RecommandationsAux responsables de Réseaux et aux sites de prise en charge Renforcer la stratégie de tracking des patients perdus de

vue. Enrôler sous TAR le plus tôt possible les patients éligibles

afin de réduire les décès précoces. Il est démontré que l’enrôlement tôt sous TAR a un effet positif sur les décès des patients VIH positifs.

Assurer un suivi régulier des indicateurs d’alerte précoce afin de suivre et de prévenir les résistances évitables du VIH aux médicaments ARV et de de déterminer l’émergence de la pharmaco résistance du VIH dans les sites.

rapport préliminaire

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