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Ramos dorsales Tóraco-LumbaresIntroducción

Traducción: F. Colell (GBMOIM)

©2003 Jean-Yves Maigne, MD

Introducción a las disecciones Nos interesamos en las ramas posteriores que emergen de la charnela tóraco-lumbar a raíz de los estudios de Robert Maigne sobre las lumbalgias provenientes de esta región. Este autor había remarcado que algunos dolores lumbares bajos eran de hecho proyecciones de la charnela dorsolumbar y había practicado algunas disecciones de estos ramos dorsales. Concluyó que el mapa propuesto por Keegan et Garett no se correspondía a la realidad. La región glútea estaba inervada por ramas nacidas de las raíces de T11, T12 y L1 y no por las provenientes de L4, L5 o S1. En 1990, iniciamos un estudio con 37 disecciones, lo que nos permitió confirmar esta noción, y evidenciar la posibilidad de un síndrome canalar cuando el ramo más interno cruza la cresta ilíaca. Son las disecciones que presentamos aquí.

El célebre mapa de dermatomas Keegan y Garett. Nuestros resultados no confirman este mapa en lo que concierne a la región lumbar baja. Se resumen en los tres esquemas siguientes (trabajo sobre 37 disecciones).

Nuestros resultados se han publicado en: The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoracolumbar junction. An anatomical study on 37 dissections, Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R. Surg Radiol Anat 1989;11:289-93. Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study, Maigne JY, Maigne R. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1991;72:734-7.

El mapa de dermatomas que las disecciones nos a permitido establecer.

Disposición más frecuente (64% de los casos): el ramo cutáneo más bajo es el L1.

En el 26% de los casos, el ramo cutáneo más bajo es el L2.

En el 10% de los casos, el ramo cutáneo más bajo es el L3, pero solo lo hemos encontrado más que en anastomosis de L2.

En los tres casos, advertir que el nervio más interno cruza la cresta ilíaca a una distancia constante, a unos 7 cm de la línea media. Para más detalles, ver las disecciones.

Bibliografía

Maigne R. Low back pain of thoracolumbar origin. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 1980;61:389-395.

Maigne JY, Doursounian L. Entrapment neuropathy of the medial superior cluneal nerve. Nineteen cases surgically treated, with a minimum of 2 years' follow-up. Spine 1997 May 15;22:1156-9.

Maigne JY, Maigne R. Trigger point of the posterior iliac crest: painful iliolumbar ligament insertion or cutaneous dorsal ramus pain? An anatomic study. Arch Phys Med Rehabil 1991 Sep;72(10):734-7.

Maigne JY, Doursounian L, Maigne R. [Tunnel syndrome of the dorsal ramus of L1 at the iliac crest. Treatment by neurolysis] Rev Rhum Mal Osteoartic. 1991;58:230-1.

Maigne JY, Lazareth JP, Guerin Surville H, Maigne R.The lateral cutaneous branches of the dorsal rami of the thoraco-lumbar junction. An anatomical study on 37 dissections. Surg Radiol Anat 1989;11(4):289-93.

Maigne JY, Lazareth JP, Maigne R. [Anatomical study of the cutaneous innervation of the lumbosacral region. Application to the physiopathology of certain lumbalgias]. Rev Rhum Mal Osteoartic. 1988;55:107-11.

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Trayecto Profundo

La raíz espinal torácica baja y sus ramas de división: el ramo ventral delante (nervio intercostal) ; y el ramo dorsal detrás, muy corto, dividiéndose inmediatamente en una rama lateral gruesa (muscular y cutánea) y una rama medial más delgada (que inerva al arco posterior y los multífidos).

Vista lateral del foramen T11-12 izquierdo. Arriba la 11ª costilla, delante los dos cuerpos vertebrales. La raíz sale del foramen intervertebral para formar el nervio intercostal. Se visualiza el ramo dorsal y sus dos ramas, la rama medial pasa por la base de la articulación zigoapofisaria de T11-12, cuya cápsula se ha incidido. Hacia delante parte el ramo comunicante destinado a la cadena simpática.

Vista similar de otra disección. La flecha muestra la rama posterior antes de su división. Se ven los cuerpos vertebrales de T11 y T12. El disco T12-L1 (fibras blancas verticales) aparece muy espeso. Esto se debe al hecho de que las fibras anulares más laterales no se insertan en los platillos vertebrales sino en la parte lateral del cuerpo vertebral.

Vista dorsal tras ablación de los arcos posteriores, mostrando el saco dural. Se ve la faceta derecha de la vértebra inferior y su contacto con la rama posterior. El nervio acaba de atravesar un orificio delimitado lateralmente por los músculos intercostales, que aquí se ve por su cara posterior. La cara ventral de este orificio se estudió en « foramen Intervertebral de los ramos posteriores torácicos”. La rama lateral (muscular y cutánea) desciende lateralmente. Se ha seccionado la rama medial y se ha colocado artificialmente sobre la faceta.

Otra vista lateral de la charnela tóraco-lumbar (lado derecho). Se han retirado las costillas. Aparecen, el nervio intercostal y las ramas posterior y lateral. La flecha negra señala al ligamento inter-transverso.

Vista lateral (raquis en primer plano) de las ramas posteriores de T11 (a la izquierda), T12 (en el centro) y L1 (a la derecha). Los músculos paravertebrales se han retirado, y la fascia tóraco-lumbar que los recubría se ha levantado. Se aprecian los orificios a través de los que pasan estos nervios para hacerse superficiales.

Misma visión tras ablación de la fascia tóraco-lumbar. Las tres chinchetas marcan la cresta ilíaca.

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Trayecto Superficial

Una primera vista general de las ramas posteriores cutáneas torácicas bajas. El raquis a la izquierda. La fascia tóraco-lumbar se ha reclinado a la derecha (como la página de un libro) para ver los nervios. Las flechas negras marcan los puntos en los que perforan la fascia para hacerse superficiales.

Una segunda vista general. Los músculos erectores del raquis se han seccionado a la altura de L3-L4. Las dos chinchetas superiores se han colocado en las espinosas de T12 y L1. Las dos inferiores marcan las Espinas Ilíacas Póstero Superiores (EIPS). Esta disposición no se parece a la descrita por Keegan et Garett.

Lado izquierdo. La cinta métrica se ha colocado sobre las espinosas lumbares. Las dos chinchetas marcan la EIPS (a la derecha) y la parte lateral de la cresta (a la izquierda). Se distinguen los ramos cutáneos de L1 (hacia adentro), T12 (en el centro), y T11 (arriba a la derecha).

Lado izquierdo. La cinta métrica está sobre las espinosas lumbares. Las dos chinchetas marcan la EIPS (a la derecha) y la parte lateral de la cresta ( a la izquierda). Se distinguen los ramos cutáneos de L1 (por dentro) y de T12 (por fuera).

Lado izquierdo. Se distinguen los músculos erectores espinales y los ramos dorsales de T12 y L1.

Lado derecho. Emergencia superficial de las ramas posteriores de T11, T12 y L1. Las dos pinzas estiran la fascia tóraco-lumbar a través de la que apareen los nervios.

Disección como la anterior. La fascia tóraco-lumbar se ha retirado. El nervio T11 cruza por encima de los otros dos, lo que no es habitual.

Otra disección que muestra que durante su cruce por la cresta ilíaca los nervios pueden estar muy cerca unos de otros. La chincheta verde marca la EIPS.

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Paso por la Cresta Ilíaca

Paso por la cresta ilíaca. La rama nerviosa más interna está siempre a unos 7 cm de la línea media. Franquea la cresta (4 flechas negras) a través de un orificio ósteo-aponeurótico (foto siguiente, flecha).

Lado izquierdo, se aprecia que este desfiladero está constituido en su parte superior por la fascia tóraco-lumbar (flecha negra) y en su parte inferior por la cresta ilíaca en la que se inserta la fascia.

Vista con detalle del paso del nervio por la cresta ilíaca (línea punteada). Se ve el arco ósteo-aponeurótico delimitado arriba por la fascia y abajo por el periostio de la cresta (flecha blanca). El nervio se hace superficial pasando a través de ella.

Vista ampliada. La fascia tóraco-lumbar se ha reclinado hacia abajo. El paso de la cresta siempre se hace a 7 cm de la línea media.

Señalar el estenosamiento de esta rama posterior que traduce la posibilidad de un síndrome canalar.

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Territorio de Inervación

Lado izquierdo. Evidencia de las ramificaciones subcutáneas de una rama posterior. La línea puntead marca la cresta ilíaca y la cinta métrica está sobre las espinosas.

Lado derecho. La línea punteada ancha es una vertical que pasa por la EIPS. Esta línea marca el límite interno del territorio de inervación de los nervios nacidos de la charnela dorso-lumbar (flechas negras). La piel retro-sacra está inervada por los ramos de L5y de S1 a S5.

Lado izquierdo, cinta métrica en la línea de las espinosas. La cresta ilíaca entre las dos chinchetas azules.

Lado derecho. Los nervios descienden en general bastante abajo, muy por debajo de una línea horizontal (punteado) trazada en la EIPS.

Lado izquierdo. La rama posterior de L1 desciende en este caso mucho más abajo que el trocánter mayor. Línea punteada = cresta ilíaca..

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Anastomosis

Compleja red de anastomosis. El músculo es el erector espinal derecho.

Anastomosis entre los ramos nerviosos de T11, T12, y L1.

Anastomosis proximal entre los ramos nerviosos de T11 y T12 en la cara posterior de la 11ª costilla.

El punteado marca la cresta ilíaca. El raquis está a la izquierda. Los ramos de L2 y l3 constituyen un solo nervio. No hay ramo cutáneo de L4.

Una disposición que solo hemos encontrado una vez: anastomosis bilaterales entre T11-T12 de un lado y de T12-L1 en el otro.

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