Terapêutica Paliativa em OncologiaTerapêutica Paliativa em Oncologia

Papel da RadioterapiaPapel da Radioterapia

Rui P RodriguesUnidade de Radioterapia - Hospital CUF Descobertas

http://rt.no.sapo.pt

RRt t e s u m oe s u m o

◆ Intenção terapêutica

◆ Em que locais e tipos de cancro é mais eficaz.

◆ Quando deve ser prescrita.

◆ Como deve ser administrada.

◆ Quais as suas complicações.

Enquadramento da RadioterapiaEnquadramento da Radioterapia

◆ 1/4 da população da Europa e EUA têm cancro durante a sua vida.

◆ Cerca de metade dos casos de cancro têm indicação para RT.

◆ Os doentes submetidos a RT são habitualmente divididos em:

(1) os tratados com intenção curativa e (2) os tratados para paliação.

◆ A maioria dos esforços vai para o tratamento curativo.

◆ Os tratamentos paliativos são metade dos casos submetidos a RT.

Radioterapia CurativaRadioterapia Curativa

◆ Implica administrar doses elevadas (60-70Gy), em pequenas fracções

(1.8-2Gy) em periodos de tempo alargados (6-7 semanas).

◆ Este fraccionamento permite (1) a reparação de danos nos tecidos sãos

e (2) um ganho em relação ao tumor.

◆ O prolongamento exagerado do tempo é contraproducente.

◆ Teoricamente mais dose em menos tempo pode resultar num melhor

controlo tumoral.

◆ MAS fracções maiores que 2Gy aumentam o risco de complicações.

Radioterapia Paliativa - 1Radioterapia Paliativa - 1

◆ Os objectivos são (1) o alivio de sintomas e (2) a prevenção de

sintomas incipientes.

◆ Para ser eficaz não requer a eliminação total da causa do sintoma.

◆ Pretende-se a remissão do sintoma, não do tumor.

◆ Podem usar-se doses menores (30-40Gy) e fracções maiores (3-4Gy).

Radioterapia Paliativa - 2Radioterapia Paliativa - 2

Pode ser administrada:◆ de uma forma acelerada (1-2 semanas; 20-30Gy; 3-4Gy/fx):

✔ em tumores com progressão rápida

✔ se há disseminação precoce após tratamento do tumor primitivo

✔ quando a esperança de vida é curta (< 3 meses)

◆ de um modo mais convencional (3-5 semanas; 40-50Gy; 2Gy/fx):✔ na doença indolente

✔ em doentes com bom estado geral

✔ com esperança de vida superior a 3 meses

✔ em metástase solitárias com controlo do tumor primário

✔ em tumores avançados de C/P, urogenitais, ginecológicos ...

RT Paliativa - Como administrar ?RT Paliativa - Como administrar ?

◆ Técnica de tratamento simples e volume limitado.

✔ 8Gy/ 1 fx: osso sem tensões; urgências; hemorragias;

doente pré-terminal; irradiação hemicorporal.

✔ 20Gy/ 5 fx / 1 semana

✔ 30Gy/ 10 fx / 2 semana: metástases vertebrais / SNC;

esperança de vida superior a 3 meses.

✔ 40-50Gy/ 20-25 fx / 4-5 semana: cancro avançado de recto ou C/P

Eficácia da RT vs. Tipo de tumorEficácia da RT vs. Tipo de tumor

◆ A relacção entre histologia e radiossensibilidade é secundária, no

contexto da RT paliativa.

◆ A RT pode induzir uma redução de volume, suficiente para obter um

efeito marcado sobre os sintomas.

◆ Em volumes muito grandes, essa redução pode ser insuficiente.

◆ Podem ocorrer melhoria significativa dos sintomas, sem alterações

visíveis do tumor.

◆ Outros mecanismos que não a morte celular são responsáveis por

alguns dos efeitos da RT.

Eficácia da RT vs. LocalizaçãoEficácia da RT vs. Localização

◆ Quase todas as localizações são possíveis de tratar.

◆ No contexto paliativo as tradicionais são o osso e o SNC.

◆ Diversas localizações de primários são susceptiveis de RT paliativa.

◆ Algumas localizações são evitadas de todo (abdomen / figado).

Principios Gerais do Tratamento PaliativoPrincipios Gerais do Tratamento Paliativo

◆ Estar em presença de doença para além da cura.

◆ Determinar que o tumor é a causa do sintoma.

◆ Definir objectivos realista (deve ser feito tratamento? que tratamento?)

◆ Estabelecer contactos claros entre os elementos da equipa e o doente.

◆ Começar pela modalidade mais eficaz e de menor morbilidade.

◆ Evitar induzir efeitos secundário piores que o sintoma tratado.

Richter e Coia; Seminars in Oncology, 12(4):1985;375-382

RT Paliativa - Quando prescrever ?RT Paliativa - Quando prescrever ?

◆ NB: a RT é apenas uma das armas disponíveis

◆ Analgésicos ou outros medicamentos sintomáticos são muitas vezes

suficientes (e portáteis).

◆ Na ausência de sintomas a RT paliativa não é,provavelmente,

indicada.

◆ Deve evitar-se prescrever a RT como placebo.

◆ Avaliar sempre o custo do tratamento em termos de tempo.

◆ Podem decorrer quatro ou mais semanas até o efeito ser máximo.

Indicações Gerais da RT PaliativaIndicações Gerais da RT Paliativa

◆ Antiálgica: metástases ósseas; dor torácica associada ao

cancro de pulmão; compressão de nervos;

infiltração de tecidos moles.

◆ Hemostática: hemoptise; hemorragia vaginal ou rectal.

◆ Tumores vegetantes ou ulcerados

◆ Desobstrutiva: esófago; traqueia/brônquio

◆ Redução de outros sintomas: metástases cerebrais

◆ Emergências oncológicas: compressão medular; svcs

Kirkbride; Journal of Palliative Care, 11(1):1995;19-26

Complicações da Radioterapia - 1Complicações da Radioterapia - 1

◆ Efeitos secundários agudos: ocorrem durante a RT;

são previsíveis e reversíveis.

◆ Complicações tardias: aparecem meses a anos após a RT;

frequentemente imprevisíveis e permanentes;

por vezes catastróficos.

Complicações da Radioterapia - 2Complicações da Radioterapia - 2

◆ São sempre localizados à zona irradiada.

◆ A tolerância varia para diferentes tecidos.

◆ A associação de QT pode potenciar a acção em certos tecidos.

◆ Cirurgias prévias ou outras patologias podem alterar a resposta local.

◆ Não há correlação entre efeitos agudos e o risco de sequelas tardias.

Complicações da Radioterapia - 3Complicações da Radioterapia - 3

◆ Mesmo prevendo uma sobrevivência curta não exceder as doses de

tolerância.

◆ Numa RT de curta duração, os efeitos secundários agudos podem

evidenciar-se só após o fim do tratamento.

◆ Há frequentemente dissociação entre as complicações agudas e tardias.

◆ Efeitos secundários tardios (fibrose grave, lesão microvascular) podem

surgir meses a anos após a RT.

RT Paliativa - ControvérsiasRT Paliativa - Controvérsias

◆ Existe controvérsia quanto à dose e fraccionamento.

◆ Grandes volumes tumorais respondem pouco e por pouco tempo.

◆ Há quem aponte o dedo às doses relativamente baixas administradas.

◆ MAS, mesmo com doses elevadas :

✔ (1) a remissão completa de grandes volumes tumorais é rara

e

✔ (2) a esperança e qualidade de vida destes doentes não são

substancialmente alterados.

RT Paliativa - CertezasRT Paliativa - Certezas

◆ O alivio da dor ocorre com frequência.

◆ 80-90% de respostas objectivas; 50-60% de remissões completas.

◆ Dos doentes que respondem, 80% permanecem sem dor

NúmerosNúmeros

◆ Ano de 1996 1979 casos submetidos a RT no IPO de Lisboa (%)

Mama 25.9Ginecologia 22.5Cabeça e pescoço 21.2Digestivo 8.8Hematologia 7.2Pele 5.0Pulmão 2.7Urogenital 2.1SNC 2.1Outros 2.5

NúmerosNúmeros

◆ Casos submetidos a RT paliativa (%)

(n=784)* (n=588)** Pulmão 35.3 10.2

Mama 26.5 26.2Próstata 11.7 5.3Hematologia 5.2 8.8Tx 5.0 --Ginecologia -- 8.0Colorectal 3.4 11.2Pele/tec.conj. 1.4 5.3VADS 0.9 18.7SNC -- 2.0Outros 10.6 4.3

* Coia e col.; Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys., 14:1988;1261-1269 ** Rt / Ipo Lisboa 1995-1996

NúmerosNúmeros

◆ Ano de 1996554 casos (28% do total) submetidos a RT paliativa

Osso 64 % (63% axiais)SNC 23 %Outros* 13 %

Paliativo SOE 48 %Antiálgico 52 %

* recidivas locais ou locorregionais ou tumores localmente avançados

ConclusãoConclusão

◆ A Radioterapia está envolvida no tratamento de metade dos casos de cancro.

◆ A Radioterapia é uma terapêutica eficaz no tratamento da dor.

◆ A sua administração deve ser modelada ao doente e situação em causa.

◆ Se a prescrição for correcta, não há que temer os seus efeitos secundários.

◆ A sua eficiência melhora quando enquadrada num esquema multidisciplinar

incluindo quimioterapia, cirurgia, fisioterapia, anestesiologia, suporte

psicossocial, suporte nutricional, enfermagem (Richter e Coia, 1985).