ASISTEN A PALIATIV LA DOMICILIU A PACIEN ILOR ONCOLOGICILucian MironClinica de Oncologie, Spitalul Clinic de Urgen e Sf. Spiridon Ia i

Cancerul continu , la nceputul secolului XXI, s r mn o problem de s n tate pretudindeni n lume.

12,5% din toate decesele (> HIV/SIDA + TBC + malarie)

n anul 2000, n ntreaga lume:

10,4 milioane cazuri de cancer 6,5 milioane decese prin cancer peste 25 milioane de persoane n via

cu cancer

C tre anul 2020:

15 milioane cazuri noi n fiecare an (70% n

rile n curs de dezvoltare)

Cancerul tinde s devin o boal cronic cu supravie uiri ndelungate n stadiile avansate.

NGRIJIREA PALIATIV

Studiul i managementul pacien ilor cu boal activ , progresiv , foarte avansat , n care prognosticul este limitat i focalizarea se face pe calitatea vie ii.

specialitate medical relativ nou , recunoscut formal n Romnia arie distinct de practic derivat din ngrijirea spitaliceasc

Hospice concept originar n Evul Mediu conceptul modern (asisten a pacien ilor cu stare terminal ) fundamentat de Dame Cicely Saunders (St Christophers Hospice) hospicehospice-urile i ngrijirile paliative s-au dezvoltat mpreun , ntr-o sntrmi care mondial cu obiective comune (ex. terapia durerii n cancer).

CARACTERISTICILE SERVICIILOR DE NGRIJIRE PALIATIV DOMICILIAR

Ofer cuno tin e i expertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor avansate de cancer i recunoa terea faptului c acestea (ex.: durerea) prezint , pe lng componenta fizic , i una social , psihologic i spiritual . Recunoa terea unui rol educa ional i de cercetare. ngrijirea este centrat pe asisten a pacientului la domiciliu, dar include i servicii de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de doliu/suferin . doliu/suferin Asisten a este administrat n sistem multidisciplinar, incluznd medici specializa i n ngrijiri paliative, asistente (nurse), asisten i (nurse), sociali, terapeu i ocupa ionali, asisten i spirituali i psihoterapeu i.

PROBLEME FRECVENTE N CANCERUL AVANSAT

Durerea (75% dintre pacien i) Gre urile i v rs turile Constipa ia Astenia fizic Dispneea Ascita / pleurezia malign ngrijirea pl gilor Limfedemul Inhibi ia m duvei osoase (anemie, limfopenie) Tulbur rile de nutri ie (sindromul de anorexie-ca exie) anorexieAnxietatea i depresia Confuzia Reabilitarea i efectele secundare pe termen lung ale tratamentelor

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU(CANCERUL MAMAR)

Cunoa terea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i tratamentului Poten ialul de leziuni tisulare asociate evolu iei tumorii i tratamentului

limitarea riscului de infec ii: evitarea traumatismelor, a procedurilor ii: invazive i a presiunii excesive / constric iei la bra ul homolateral facilitarea circulatiei venoase: exerci ii fizice moderate, ridicarea bra ului venoase: cnd este posibil, utilizarea masajelor terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indica iilor medicale anun area medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul asigurarea c pacienta i-a nsu it m surile de precau ie, regulile de imonitorizare i faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele (eritem cutanat, tumefac ie, durere la nivelul bra ului).

Durerea datorat evolu iei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)

eliminarea sau controlul durerii

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE LA DOMICILIU(CANCERUL MAMAR)

Perturb ri importante ale imaginii corporale datorate bolii sau tratamentului Stresul psihologic datorat diagnosticului, tratamentului, posibilit ii de recidiv

ncurajarea pacientei cu privire la rezultatele tratamentului se vor ini ia test ri psihologice i m suri educative se va proceda la reinser ia profesional i familial a pacientei

Posibilitatea apari iei unor perturb ri ale comportamentului sexual sau intimit ii, prin modific rile psihologice determinate de boal sau de tratament

evaluarea func iei sexuale prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimit ii i func iei sexuale educarea pacientei despre posibilit ile de tratament a perturb rilor sexuale existente

ASISTEN A ST RII TERMINALE

Chiar i la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacien ii diagnostica i cu cancer vor deceda datorit bolii n decurs de c iva ani. Datele statistice nu explic n totalitate aspectele reale ale bolii i consecin ele pentru individul care tr ie te cu cancer, familia i prietenii s i. Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s mai fie vindecarea sau prelungirea supravie uirii. n aceast perioad stresant i dificil , terapeu ii trebuie s - i continue eforturile pentru a trata suferin a pacientului i a combate simptomele principale.

PRINCIPIILE NGRIJIRII DE HOSPICE

Promoveaz via a. Nu i propune s gr beasc , dar nici s amne moartea, ce este privit ca un proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical. Trateaz durerea i alte simptome. Ofer asisten i sus inere pacientului, n manier constructiv .

Ofer un sistem de sus inere pentru a ajuta oamenii n suferin s r mn ct mai activi i creativi posibil, pn n momentul mor ii. Ofer un sistem de sus inere a familiilor i prietenilor n cursul suferin ei, i ulterior, al doliului. ulterior,

OBIECTIVELE NGRIJIRII DE HOSPICE

Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic, combaterea suferin ei, ameliorarea calit ii vie ii, att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta presupunnd ac iuni n 4 direc ii: fizic, emo ional, spiritual i social. Starea terminal poate fi definit dup urm toarele criterii:

pierdere ponderal > 8 kg n ultimele 3 luni valorile proteinelor totale < 35 g/l nivelul LDH > 700 UI/l Durere Dispnee Respira ie zgomotoas Grea i v rs turi Confuzie Agita ie Mi c ri necontrolate Incontinen Reten ie urinar Transpira ie Anorexie 51% 22% 56% 14% 9% 42% 12% 32% 21% 14% 80%

Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de via :

DIREC II DE ASISTEN

N HOSPICE

ngrijirile st rii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe controlul medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale fiind: necesitatea combaterii optime a durerii combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin aplicarea ngrijirilor de c tre medici i personal sanitar antrenat care manifest o atitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ respectul pentru dorin ele pacientului rela ia de ncredere i comunicare deschis ntre medicpacient medicpacient familie, ce permite dep irea anxiet ii i preg te te familia i pacientul pentru deces

M SURI PALIATIVE N STAREA TERMINAL

Tratarea simptomelor trebuie s r mn o prioritate n evolu ia final a cancerelor. Pe m sur ce starea general a pacientului devine mai grav , cauzele simptomelor finale devin tot mai complexe i limiteaz capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari. Frecvent, etiopatogenia simptomelor este multifactorial sau neclar i/sau cauzele nu pot fi corectate prin tratament.

DUREREA

Durerea continu s r mn simptomul dominant, cauzator de team i de multe ori subtratat la pacien ii cu cancer n stadii finale, la care prezint numeroase dimensiuni i este adesea descris ca durere total . Tratarea durerii n stadiile terminale presupune: Evaluarea permanent a medica iei i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la ob inerea dispari iei ei necondi ionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic. Morfina este cel mai puternic opioid de elec ie, i trebuie administrat pn la calmarea total a durerii. Doza optim este considerat aceea care contribuie la calmarea complet a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare.

URM RIREA ALTOR SIMPTOME

Alte simptome din st rile terminale vor fi tratate pe m sur ce survin, innd cont n permanen c principalul scop este promovarea confortului pacientului i nu ameliorarea supravie uirii / vindecarea. Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interven iile optime fiind cele care prezint un impact minim asupra calit ii vie ii. Oncologul practician va evita acele m suri care nu sunt neap rat necesare, scad confortul pacientului i pot contribui fie la cre terea suferin ei acestuia, fie la gr birea evolu iei nefavorabile. Se contraindic unele m suri ale medicinei tradi ionale, analizele de laborator i explor rile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor vitale.

ADMINISTRAREA MEDICA IEI

Att timp ct calea de administrare oral este utilizabil , se va folosi! Cnd degluti ia nu mai este posibil , sau absorb ia gastro-intestinal gastroeste alterat , se va c uta o cale alternativ de administrare a medica iei (transdermal , sublingual , subcutanat sau rectal /vaginal ). Administrarea altor medica ii esen iale se poate efectua intravenos (I.V.) numai dac este absolut necesar, i aceast cale de acces este imediat accesibil . Scopul principal este utilizarea celor mai pu in invazive mijloace posibil, pentru a ob ine un beneficiu maxim.

ADMINISTRAREA MEDICA IEI

Se ntrerupe medica ia bolilor asociate: antihipertensive, antiaritmice, diuretice, cardiotonice, hipoglicemiante, antibiotice, laxative, preparate de fier, vitamine, hormoni. Se vor administra maximum 3 medicamente pe calea oral , din urm toarele grupe: analgezice morfina S.C, fentanil transdermic

anticonvulsivante midazolam S.C., diazepam intrarectal

anticolinergice (controlul secre iilor) hioscin S.C., glicopironium S.C., Scobutil S.C.

antiemetice metoclopramid S.C., domperidon intra-rectal, haloperidol S.C. intra-

tranchilizante haloperidol S.C., levomepromazin S.C., fenobarbital S.C.

HIDRATAREA I NUTRI IARefuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu firesc al st rii terminale. Foamea rareori este o surs de disconfort!

La cererea familiei, terapeutul tinde s instituie m suri de hidratare I.V. sau s instaleze o sond de nutri ie enteral nu este necesar (nu prelunge te supravie uirea, nu amelioreaz starea de nutri ie i pierderea ponderal i nu face pacientul s se simt mai puternic; de asemenea, au ca efect cre terea distan ei emo ionale fa de familie)

Deshidratarea n starea terminal scade secre iile pulmonare i cre te dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinen ei, i minimalizeaz posibilitatea apari iei vomismentelor. Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai cnd pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea.

PRINCIPII DE SUPORT NUTRITIV LA PACIENTUL TERMINAL

Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutri ia parenteral total (NPT), i administrarea parenteral a medica iei; se va prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare nutri ional (hipodermocliza), care combate deshidratarea. Se va promova pe ct posibil nutri ia oral , ns pacientul nu va fi for at s m nnce; alimentarea for at poate accentua senza ia de grea sau cre te riscul de aspira ie. Se indic controlul secre iei salivare etc. scopolamina (30-60 mg (30I.V./S.C.), sau hioscina hidrobromid (400-800 mg). (400Igiena cavit ii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa, diminu senza ia de sete i senza iile nepl cute locale. Anorexia final nu va fi comb tut prin tentative de alimenta ie for at ; nici o medica ie disponibil actual nu este eficace n combaterea acesteia.

Pacientul nu moare pentru c nu m nnc , ci nu m nnc pentru c moare

MODIFICAREA STATUSULUI MENTAL

n preajma mor ii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune, ntrmanifestat prin modificarea de scurt durat i tranzitorie a st rii de con tien , ce precede coma final . Aceast stare se poate manifesta prin mhnire, suferin profund , agita ie fizic (pn la punctul n care pacientul dore te s coboare din pat); dac agita ia se prelunge te, pacientul manifest dispnee i trebuie sedat n mod adecvat. n acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este un eveniment final, component a bolii probabil datorat hipoxiei profunde ce necesit sedare, i nu un semn de suferin fizic sau emo ional , sau de refuz a mor ii.

IMPORTAN A COMUNIC RII

Un subiect important n ngrijirea terminal este realizarea unei comunic ri consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacien i i familia acestora. Cele 6 subiecte de importan n comunicarea cu pacientul cu cancer n stare terminal sunt urm toarele: a vorbi cu sinceritate i onestitate a fi capabil s vorbe ti despre moarte a da ve tile proaste ntr-o manier ntrsensibil a asculta pacien ii a ncuraja ntreb rile pacien ilor a fi sensibil la momentul cnd pacientul este preg tit s vorbeasc despre moarte

ASISTEN A PSIHOLOGIC FAMILIAL NAINTEA MOR II

Familia necesit un contact strns i comunicare cu medicul i personalul de ngrijire atunci cnd sfr itul pacientului este aproape. Terapeu ii trebuie s ndrume familia prin momentul dificil pe care membrii familiei l parcurg, cu empatie i n elepciunea experien ei. Fiecare experien de moarte este unic , individualizat , i poate afecta comportamentul personalului medical de ngrijire.

Cea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea mor ii este: Ct timp mai are de tr it pacientul? Cel mai bun r spuns este explicarea n termeni simpli a semnifica iei fiec rui semn care apare (modific rile respiratorii, modificarea culorii pielii, sl birea pulsului, starea de somnolen etc.), care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a dorin ei de a- i lua r mas-bun. amas

Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic .

CONCLUZII

Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste i devotament. Nu va fi for at s m nnce i nu se vor indica manevre agresive de restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutri ie parenteral pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de solu ii izotone pe ven periferic sau hipodermocliz . Decizia terapeutic va ine cont n primul rnd de confortul pacientului, n condi iile n care ncerc rile de suplimentare caloric a pacien ilor cu cancer n faz terminal nu au demonstrat un impact semnificativ asupra supravie uirii i a calit ii vie ii. Se va insista predominant asupra amelior rii simptomelor dominante (dureri, dispnee, somnolen , v rs turi, hipersecre ii, respira ie zgomotoas , insuficien sfincterian ), l snd aportul alimentar n plan secundar. Explicarea situa iei i implicarea, pe ct posibil, a pacientului i familiei n deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic.