QUISTE PARAPROSTÁTICO OSTEOCOLAGENOSO.DESCRIPCIÓN DE UN CASO CLÍNICOF.G Laredo, A. Agut, M.J. Fernández del Palacio,

M.A. Gómez Sánchez",M.C. Tovar, J. Murciano.

RESUMEN

Se describe un caso de quiste paraprostáticoosteocolagenoso en un perro Pastor alemán de 8años de edad con un historial de distensiónabdominal, constipación y disuria de 7 días deduración. Esta es una lesión prostática pococomún que consiste en la presencia de un quistecon una pared compuesta de tejido conectivo conáreas de metaplasia ósea. Su diagnóstico clínico serealiza por palpación abdominal y rectal, puncióndirecta y mediante técnicas de diagnóstico porimagen, aunque este tipo de quiste aún no seencuentra bien documentado a nivel ecográfico. Apesar de que su etiología es desconocida eltratamiento quirúrgico presenta buenos resultados.

Palabras clave: Quiste paraprostáticoosteocolagenoso; Ultrasonografía; Próstata;Perro.

INTRODUCCIÓN.Las enfermedades prostáticas se diagnosticande forma frecuente en perros seniles no castra-dos(2,3,S,12).Aproximadamente el 80% de perrosmayores de 10 años las presentan, mientras quesólo un 0,6% de perros menores de 4 años sevan a encontrar afectados'v. A pesar de que sedescriben en todas las razas caninas, las demayor tamaño, especialmente el Dobermann y elPastor alemán, tienen una incidencia mayor(S).Estas enfermedades abarcan a un grupo ampliode patologías donde destacan, por su mayor fre-cuencia de aparición, la prostatitis, los abscesos,los quistes intraprostáticos, la hiperplasia benignay las neoplasias(1,2,S), siendo las prostatitis bacte-rianas las que presentan una incidencia másalta(3,S).

Departamento de Patología Animal."Departamento de Anatomía,Anatomía Patológiea Comparaday Tecnología de los Alimentos.Facultad de Veterinaria.Campus de Espinardo.30100 Murcia.

ABSTRACT

An osteocollagenous paraprostatic cyst isdescribed in a 8 years oId German shepherdpresented with an hystory of abdominal dis-tension, constipation and dysuria of one wcek'sduration. It is arare prostatic lesion consisti¡ng of.a large cyst with a wall composed of bone andconnective tissue. Its clinical diagnosis is carriedout by abdominal and rectal palpation, centesisand diagnostic imaging techniques however, theultrasonographic appearance of this type of cystis not well documented. Although the etiology isunknown, surgical removal provides goodresults.

Key words: Osteocollagenous paraprostaticcyst, Ultrasonography; Prostate; Dog.

Los quistes paraprostáticos, por el contrario, se, presentan de forma infrecuente, oscilando su inci-dencia entre ell, 1% y el 6% del total de casos deenfermedades prostáticas(4,9,12,13). No obstante,su incidencia real en la población canina en gene-ral es desconocídaüêl. Diversos mecanismos hansido propuestos para explicar su origen, que inclu-yen el desarrollo anómalo del conducto de Müllerremanente (utriculus prostaticus), la expansiónlocalizada de un área prostática por acúmulo desecreciones debido a obstrucciones ductales (quistesde retención), así como secuelas de hematomasprostáticos (hematoquiste)(1,2,12). En cualquiercaso, estos quistes alcanzan un tamaño considera-ble, clasificándose en función de éste, en peque-ños, medianos y grandes según que el volumende líquido que contengan, sea respectivamente

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de 100 mi, 100-500 mi o mayor de 500 ml(13).Los quistes para prostáticos presentan como sig-nos clínicos asociados dolor abdominal, inapeten-cia, disuria, constipación, tenesmo o incontinen-cia, debidos a la compresión sobre estructurasadyacentes(1,2,8,9l. Su diagnóstico clínico se efec-túa mediante palpación abdominal y rectal, pun-ción directa y mediante técnicas de diagnósticopor imagen(5,lO,13).Un tipo especial de quiste paraprastático es elosteocolagenoso, del que existen pocas descripcionesdada su escasa presentación. Este quiste se caracteri-za a nivelhistopatológico por la presencia de áreas demetaplasia de hueso esponjoso en su pared(6,9,l0,12).En cuanto a su diagnóstico por imagen, las descrip-ciones radiográficasson escuetas e inespecíficas, y, apesar de que la ecografia se utilizaampliamente en elestudio de la próstata, su aspecto ecográfico no seencuentra aún bien documentado.En este artículo, se expone un caso clínico dequiste paraprastático osteocolagenoso describien-do su aspecto radiográfico y ecográfico, así comosu manejo quirúrgico y evolución ulterior,

Fig. 1. Se observa la distensión abdominal causada por el quiste paraprostá-tico osteocolagenoso .

Fig. 2. Proyección lateral del abdomen caudal donde aparece una gran masaovalada de densidad tejido blando con zonas mineralizadas en su contorno einterior. que se extiende caudalmente estrechándose en el canal pélvico.

CASO CLÍNICO

Un perro macho de raza Pastor alemán de 8 añosde edad fue remitido a los Servicios Clínicos de laFacultad de Veterinaria con un historial de disuria yconstipación acompañado de distensión abdominalde 7 días de duración (Fig. 1). A la exploración físi-ca se detectó una masa en la porción abdominalcaudal izquierda de consistencia dura y no despla-zable. La palpación rectal reveló un incremento deltamaño de la próstata, así como una gran estructu-ra anómala de consistencia dura, situada en lavecindad de esta glándula. A la exploración fisicano se evidenciaran otras alteraciones, siendo latemperatura rectal de 38,2 oc.Se realizaron radiografías laterales de la porcióncaudal del abdomen y cavidad pelviana observán-dose una estructura redondeada de densidad teji-do blando con zonas calcificadas en su interior yen su pared que se estrechaba a nivel del bordepélvico craneal (Fig. 2). La masa desplazaba elcolon descendente dorsalmente, no pudiéndoseapreciar la silueta prostática ni la vejiga de laorina. Posteriormente, el examen ecográficoidentificó a esta masa como una gran estructuraredondeada con contenido hipoecogénico (Fig. 3)que presentaba una pared fina en algunas áreas ymás gruesa en otras y zonas hiperecogénicas,acompañadas de sombras acústicas, compatiblescon áreas calcificadas tanto en la pared del quistecomo en su interior (Fig. 4). La próstata aparecíasimétrica con patrón ecogénico normal peroaumentada de tamaño, no siendo posible identifi-car una conexión entre la misma y el quiste. Enun corte craneodorsal de la región caudal abdo-minal se encontró una pequeña estructura anecó--qena que podía corresponderse con la vejiga de la

Fig. 3. Ecografia longitudinal de la zona craneal de la masa donde se apreciauna estructura de pared gruesa e hiperecogénica con un contenido hipoeco-génico y en algunas zonas hiperecogénico (asterisco) con sombra acústica.

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de tipo quirúrgico. Tras la valoración del pacienteéste se clasificó como ASA III.Se administró cefa-zolina IV (30 mg/Kg) como soporte antibióticopreoperatorio. Se realizó una premedicación IMcon acepromacina (0,03 mg/Kg) y morfina (0,2mg/kq), efectuándose una inducción IV con unasolución de tiopental sódico al 2,5 % (8 mg/Kg).Tras la intubación, el paciente se conectó a un cir-cuito circular semicerrado alimentado con un flujode oxígeno de 50 ml/Kg/min y se mantuvo laanestesia con halotano (1,5 %) permitiendo la res-piración espontánea. Durante todo el procedi-miento se monitorizó de forma no invasiva alpaciente mediante ECG, pulsioximetría y cap no-metria, también se registró la temperatura corpo-ral y la presión arterial. Se realizó una laparoto-mía media caudal exteriorizando parcialmente elquiste. A la exploración directa se observó unagran estructura nacarada muy vascularizada ycon áreas de color rojo azulado (Fig. 5), que pre-sentaba amplias y sólidas adherencias con la veji-ga lo que impedía su completa resección (Fig. 6),ante lo cual se optó por su vaciado y posteriormarsupialización. Se realizó una punción en supared y se aspiraron 975 mi de líquido serohe-morrágico; a pesar del vaciado, la fuerte consis-tencia de sus paredes, su tamaño y la presencia deadherencias impidieron confirmar un posible ori-gen intraprostático. Posteriormente, se realizóuna incisión de 10 cm lateral al pene y parame-dial a la laparotomía procediéndose a la suturacontinua de la pared del quiste con el peritoneo,fascia interna y fascia del recto interno con nylon2/0. A continuación, se realizó una incisión de lapared del quiste lo que permitió identificar en suinterior estructuras calcificadas en forma de coli-flor, de consistencia dura y color amarillo que

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orina. Para confirmar este punto se sondó la ure-tra llegando a la vejiga, se recogió orina, para suanálisis posterior, y se introdujo solución salinafisiológica, lo que permitió visualizar la apariciónde burbujas intravesicales. Posteriormente, se rea-lizó una aspiración ecoguiada de la masa que per-mitió obtener un líquido serohemorrágico que nocoagulaba, compuesto mayoritariamente por eri-trocitos y escasos leucocitos (neutrófilos segmen-tados y linfocitos maduros); el cultivo de este líqui-do resultó negativo:La orina analizada presentaba un color amarilloturbio, pH 8, densidad 1,015, leucocitos (500 ul),eritrocitos (250 ul), albúmina (30 mg/di), y susedimento contenía abundantes células del epite-lio de transición, eritrocitos y leucocitos. Lahematología y bioquímica sanguínea, así como lostest diagnósticos de leishmaniosis y filariosis seencontraron dentro de los valores normales dereferencia.La masa se diagnosticó clínicamente como unquiste para prostático indicándose un tratamiento

Fig. 4. Ecografía longitudinal de la zona caudal de la masa donde se venestructuras hiperecogénicas con sombras acústicas, que denotan calcificacio-nes quisticas compatibles con un quiste para prostático osteo colagenoso.

Fig. 5. Tras efectuar una laparotomía media se aprecia el quiste como unagran estructura nacarada y muy vascularizada.

Fig. 6. Se observan las grandes adherencias existentes entre la vejiga de laorina (derecha) y el quiste (izquierda).

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emergiendo desde su pared invadían la luz tabi-cando parcialmente su interior. Se recogió porexcisión una muestra de la pared del quiste parasu posterior estudio histopatológico. Se efectua-ron repetidos lavados del quiste con una soluciónyodada antes de suturar sus bordes con la pielmediante puntos sueltos con nylon de 2/0 creán-do así una fístula marsupial. Finalmente, se pro-cedió al cierre rutinario de la laparotomía y a lacastración del paciente.Al terminar el procedimiento se permitió que elpaciente respirase oxígeno (4l/min) hasta la extu-bación, controlando el dolor con buprenorfinaO,O1mg/Kg cada 8 horas durante las primeras36 horas del postoperatorio. El procedimientoanestésico-quirúrgico se desarrolló sin complica-ciones.Durante el postoperatorio y a lo largo de tressemanas se efectuaron lavados del quiste y de laapertura marsupial con solución fisiológica, anti-bióticos. y solución yodada. Se administró cafazo-tina 1M durante una semana. Semanalmente seefectuaron radiografías de control que demostra-ron la involución del quiste, lo que concordabacon la paulatina mejora del paciente. Se mantu-vieron los lavados durante una semana más, yante la ausencia de complicaciones durante esteperíodo, se permitió la cicatrización espontáneade la fístula marsupial.El estudio histopatológico del quiste reveló lapresencia de un tejido conectivo moderadamentedenso, con presencia de vasos sanguíneos y abun-dante sustancia fundamental amorfa. En el inte-rior de esta matriz conectiva se observaron áreasmetaplásicas de naturaleza diversa, existiendozonas de tejido condroide bien definido que evo-

Fig. 7. Microfotografia de la pared del quiste donde se observa la presenciade tejido condroide bien definido (asterisco) que evoluciona hacia un tejidoosteoide que empieza a calcificar (estrella). U '& E (xlO).

lucionaban a tejido osteoide (Fig. 7), para final-mente calcificar y originar áreas de tejido óseolaminar con presencia de tejido medular afuncio-nal rico en grasa entre las laminillas óseas (Fig. 8).Asimismo, a nivel histopatológico no se eviden-ciaron signos de inflamación. El diagnóstico defi-nitivo fue el de quiste para prostático osteocolage-naso.

DISCUSIÓN.Los quistes para prostáticos son estructuras sacci-formes con un contenido líquido o semisólidosituados entorno a la próstata como grandesestructuras de paredes finas y contenido líquidodirigidas craneocaudalmente desde la región abdo-minal caudal hasta la fosa perineal'J- 2,13). Estos sepresentan de forma infrecuente, oscilando su inci-dencia entre ell, 1% y el 6% del total de casos deenfermedad prostátícat". 9, 12, 13), lo que podríaexplicar que aún existan muchos aspectos desco-nocidos o al menos poco claros entorno a ellos.Sus posibles etiologías son diversas y difíciles dedeterminar e incluyen el desarrollo anormal delconducto de Müller, hematomas prostáticos y obs-trucciones ductalesü-- 13). Este origen oscuro haprovocado que su nomenclatura y clasificación clí-nica sea muy variada en función de la literaturaconsultadatò. Algunos autores reservan de formaexclusiva el término paraprostático, para aquellosquistes que situados en la proximidad de la prós-tata no tienen conexión aparente con ella, ya pre-senten o no reminiscencias müllerianas, y clasifi-can aparte, como quistes de retención, a los queemergiendo desde la próstata presentan una

Fig. 8. Microfotografia de la pared del quiste donde se aprecian 1aminillas detejido óseo trabecular con presencia de médula ósea afuncional rica en tejidograso. H & E (x20).

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conexión glandular obvia(6,9,10).Sin embargo, clí-nicamente, los casos de quistes paraprostáticos enlos que ha podido ser confirmado con certeza unorigen mülleriano son poco frecuentesü- 12). Estamisma situación se repite en aquellos quistes decontenido sanguinolento donde se ha propuestoun origen secundario a hemorragias prostáticas yque, por ello, se denominan hematoquistesü a.Por lo tanto, la baja incidencia de quistes donde sehan comprobado las etiologías anteriores, podríasugerir que el mecanismo patogénico predomi-nante en su desarrollo sea el desencadenado porobstrucciones ductales que dan lugar a quistesparaprostáticos de retención.En cualquier caso, consideramos más prácticoutilizar criterios de clasificación topográficos envez de etiológicos, ya que son poco claros, por loque hemos optado en este trabajo por aplicar deforma general el término para prostático a todaestructura quística de tamaño considerable situadafuera pero en vecindad con la próstata, presenteo no conexión patente con ella, tal y como refie-ren otros autoresí-. 12).

Las patologías prostáticas se presentan con unafrecuencia mayor en razas grandes de perros(3, 8).Krawiec y Heflin (1992) en un estudio retrospec-tivo donde revisaron un total de 177 casos deenfermedades prostáticas encontraron que lasrazas más afectadas fueron el Dobermann y elPastor alemán, que representaron respectivamen-te el 9 y 5,6 % del total de casos. Además, se hadescrito una mayor frecuencia de aparición dequistes paraprostáticos en razas caninas gran-desIS, 6, 13), lo que coincide con nuestro casodonde se trataba de un Pastor alemán. En estesentido, de las escasas descripciones clínicas dequistes osteocolagenosos encontradas en la litera-tura, dos se presentaron en perros de raza Pastoralemán(9, 10) y el restante en un Doberrnann'v'.Otro factor a considerar epidemiológicamente, esla edad del animal ya que ésta se relaciona positi-vamente con la presentación de enfermedadesprostáticas. La edad de nuestro paciente era de 8años, coincidiendo así con el segmento cronoló-gico de mayor riesgo. Además, la edad en elmomento del diagnóstico de los tres casos descri-tos de quiste osteocolagenoso fue de 6 años' endos ocasiones'v- 9) y de 8 años en el restante(1O).Nuestro paciente presentaba un historial dedisuria y constipación acompañado de fuerte dis-tensión abdominal de 7 días de duración lo quecoincide con los signos clínicos característicos deenfermedad prostátícaü- 2, 5, 8, 9). Aunque estos

hallazgos puedan ser considerados poco específi-cos, creemos destacable el hecho de que a laexploración física se comprobara una fuerte dis-tensión abdominal que se correspondía a la pal-pación con una masa no desplazable y de consis-tencia dura situada en la porción abdominal cau-dal izquierda, así como que a la exploración rectalse palpara la próstata incrementada de tamañojunto con una estructura para prostática anómalade gran tamaño. Coincidimos con White et al.(1987) en la relevancia clínica de la distensiónabdominal a la hora de establecer el diagnósticode los quistes paraprostáticos, ya que denota lapresencia de masas abdominales y/o pélvicascompatibles con su presencia; así como, en elinterés de la palpación rectal, técnica simple yefectiva en la detección y localización de los quis-tes paraprostáticos'Jê'.Los resultados del análisis de orina resultaroncompatibles con los de cistitis por obstrucción.Los valores analíticos, por su parte, se encon-traban dentro de los valores de referencia lo que-permitió descartar la presencia de infecciones dela próstata y/o del quiste, lo que se confirmó porlos resultados negativos del cultivo efectuado. Eneste sentido, hay autores que afirman que el con-tenido de estos quistes es siempre estéril, mientrasque otros preconizan que pueden presentarseinfecciones secundarias que producen un exudadopurulento y abscesos'I. 12).

En cuanto al diagnóstico por imagen del quisteparaprostático osteocolagenoso existen pocasdescripciones dada su rara presentacíón'v- 9, 10).Las descripciones radiográficas son escuetas, y, apesar de que la ecografía se utiliza ampliamenteen el estudio de la próstata, pensamos que estequiste no se encuentra aún bien documentadoecográficamente. En nuestro caso, las radiografíaslaterales permitieron observar una estructuraredondeada de densidad tejido blando con zonascalcificadas en su interior y periferia que despla-zaba al colon descendente dorsalmente, hallazgoscoincidentes con descripciones ya realizadas paraeste quíste'>. 13). No obstante, las radiografias sim-ples no permiten efectuar un diagnóstico específi-co ya que puede existir confusión con otras lesio-nes abdominales que cursen con mineralización, yademás no es fácil distinguir el quiste de otrasestructuras de densidad semejante como son lavejiga o la propia próstatatl-". La técnica de cisto-grafia positiva ha sido recomendada como unauxiliar diagnóstico útil a la hora de localizar losquistes paraprostáticos y diferenciarlos de la veji-

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ga tal y como reflejan White et al. (1987). Noobstante, nosotros hemos optado por la confir-mación ecográfica de la vejiga utilizando soluciónfisiológica como "contraste" tal y como describenClosa et al. (1995), por considerarla una alterna-tiva sencilla, económica y menos invasiva. Et exa-men ecográfico del quiste reveló una gran estruc-tura redondeada con contenido hipoecogénicoque presentaba una pared fina en algunas áreas ymás gruesa en otras y zonas hiperecogénicas,acompañadas de sombras acústicas, que eviden-ciaban áreas calcificadas en su pared e interior.Algunas descripciones ecográficas de los quistespara prostáticos reseñaban grandes estructurasovoides con contenido anecóico o hipoecóico ymárgenes internos hsos'>- 13). No obstante,Stowater y Lamb (1989) encontraron una granvariedad de aspectos destacando, así, la ausenciade un patrón uttrasonográfico concreto asimilablecon las características clínicas e histopatológicasde cada tipo de quiste paraprostático. En nuestrocaso, la. presencia de calcificaciones en la pareddel quiste y, en su interior, comprobables ecográ-ficamcnte y productoras de sombras acústicas hapermitido caracterizar bien este tipo de quiste.Por tanto, creemos que la ecografía podría consi-derarse eficaz en el diagnóstico definitivo de estetipo específico de quiste, máxime si considera-mos, como discutiremos con posterioridad, que

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En cuanto al manejo quirúrgico de estos quistesse han propuesto diversas alternativas terapéuticasque incluyen la resección parcial o total, marsu-pialización y ornentalízacíóntê- 11, 13). En nuestrocaso, el gran tamaño del quiste, su consistenciapétrea y la gran cantidad de adherencias encon-tradas, nos obligó a optar por su drenaje y marsu-pialización. Esta técnica sencilla junto a la castra-ción realizada han permitido la resolución total delproblema sin que hasta la fecha se hayan presen-tado complicaciones postoperatorias ni recidivas.

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