¿Qué debemos saber en atención primaria para

abordar correctamente los trastornos menstruales?

Mari Fé Sánchez Flores

Mari Fé Sánchez Flores

29/09/20179/29/2017

Introducción

Conceptos básicos : ciclo ovulatorio normal, ciclo anovulatorio, definición de los distintos trastornos

Causas de amenorrea

Causas de sangrado anómalo

Criterios para el diagnóstico de SOP

Diagnóstico diferencial

Tratamientos

Casos clínicos interactivos

Bibliografía

índice

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Pueden ser diagnosticados desde nuestra consulta y, suelen ser procesos benignos.

Siempre será necesario una buena anamnesis y una exploración que orienten el diagnóstico, permitan indicar alguna exploración complementaria o tratamiento, planificar el seguimiento, evitando derivaciones innecesarias

El motivo de consulta debe ser una oportunidad para informar sobre actividades preventivas deseables (o no).

Los trastornos menstruales en la consulta del médico de familia

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Ciclo de 21 a 35 días, con sangrado vaginal de 4 ± 2 días de duración y de 30 a 80 mL de pérdida hemática por ciclo.

En mujeres adultas, la fase folicular suele durar de 14 a 21 días y la fase lútea (duración más estable) es de 14 días. En ciclos ovulatorios, la ovulación ocurre a mitad de ciclo.

La mayor regularidad del ciclo menstrual se produce entre los 20 y los 40 años.

Las irregularidades del ciclo son frecuentes 3-5 años tras la menarquia y 8-10 años antes de la menopausia.

Ciclo ovárico normal

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Ciclos ovulatorios

-Cíclicos y regulares

-Suele haber dismenorrea o tensión mamaria

-Descarga de moco cervical periovulatorio (a mitad del ciclo)

Ciclos anovulatorios

-Irregulares, no cíclicos o poco predecibles

-No dismenorrea

-Sangrado excesivo o escaso, spooting frecuente

Tipos de ciclo ovárico

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Menarquia. Inicio de los ciclos menstruales (entre los 11 y los 16 años). Los primeros ciclos suelen ser anovulatorios.

Amenorrea primaria. No aparece la menstruación a los 16 años o en los 2-3 años siguientes a la aparición de los caracteres sexuales secundarios.

Amenorrea secundaria. Cese de la menstruación > 3 ciclos habituales o > 6 meses si los ciclos eran irregulares, en mujer en edad fértil.

Oligomenorrea. Ciclos largos > 45 días, usualmente por una fase folicular prolongada.

Spooting intermenstrual. Sangrado de escasa cantidad usualmente antes de la ovulación por descenso de los niveles de estrógenos

Conceptos que debemos tener claro

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Polimenorrea. Ciclos cortos < 21 días, usualmente por disfunción lútea.

Hipermenorrea. Aumento de la cantidad de flujo menstrual (> 80 mL por ciclo).

Menorragia. Sangrado menstrual cíclico(de 21 a 35 días) pero abundante o de larga duración (> 80 mL por ciclo o > 7 días)

Metrorragia. Hemorragia uterina irregular, desligada de la ovulación, sin norma en cantidad y duración

Menopausia. Fin de la edad fértil. Cese de la regla (50 ±4 años). Menopausia establecida: a los 12 meses del último sangrado.

Metrorragia posmenopáusica. Sangrado uterino en la menopausia (> 1 año tras el cese de las reglas). Hay que descartar cáncer de endometrio

Conceptos que debemos tener claro

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Amenorrea fisiológica. Embarazo, parte de la lactancia y menopausia.

Amenorreas hipotalámicas (35 %, casi todas funcionales)Por estrés, pérdida peso, anorexia o por ejercicio intenso.

Hiperprolactinemias (30 % de las amenorreas secundarias)Idiopáticas, por alt.tiroidea, adenoma secr de PRL, o fármacos.

Amenorreas de origen ovárico (40 %). Síndrome de ovario poliquístico (SOP), insuficiencia ovárica primaria.

Amenorreas de origen uterino (7 %) Por legrados excesivos. Anomalías genéticas y malformaciones (causan amenorrea

primaria). Síndrome de Turner, imperforación de himen. Amenorrea por enfermedad sistémica. Enfermedad crónica o

proceso oncológico avanzado. Hipertiroidismo e hipotiroidismo, hiperplasia adrenal congénita, síndrome de Cushing.

Causas de amenorrea

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Causas de sangrado anómalo

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Dos o más de los siguientes criterios*

Oligoamenorrea, anovulación

Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo**, acné) o bioquímico (aumento de andrógenos)

Ovario poliquístico: criterio ecográfico***

Criterios de Rotterdam,ESHRE/ASRM: 3rd PCOS Consensus Workshop, 2012

*En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y oligoanovulación

**El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se considera hirsutismo

***Criterio ecográfico de ovario poliquístico: 12 o más folículos de 2 a 9 mm de tamaño o un aumento de volumen ovárico > 10 mL. Puede aparecer en solo uno de los ovarios

Criterios actuales del SOP en mujeres adultas

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-1. Patrón menstrual anormal para su edad (p. ej.: amenorrea, oligoamenorrea, o sangrado excesivo) persistente 1 ó 2años

-2 Evidencia de hiperandrogenismo:• Clínico (p. ej.: hirsutismo* o acné, ambos en grado

moderado a severo)• Bioquímico: testosterona sérica elevada de forma

mantenida

Rosenfield, 2015:En todos los criterios se deben excluir otras causas de hiperandrogenismo y oligoanovulación

* El hirsutismo se valora según la escala visual de Ferriman Gallwey: puntuación ≥ 8 se considera hirsutismo

Criterios actuales del SOP en mujeres adolescentes

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Anamnesis y exploración detalladas, incluido examen pélvico.

Descartar el embarazo o sus complicaciones. Valorar la repercusión de la alteración del ciclo

(hemodinámica, anemia, calidad de vida). Evaluar los riesgos (disminución de masa ósea

en amenorreas hipotalámicas, riesgo de diabetes y síndrome metabólico en SOP, de cáncer endometrial en oligoanovulación persistente).

Valorar las pruebas complementarias según la orientación (analítica hemática, hormonal, ecografía vaginal, biopsia endometrial, etc.)

diagnóstico de alteraciones menstruales

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Adolescencia

Trastorno alimentario

Hipertiroidismo o hipotiroidismo

Hiperprolactinemia

Diabetes no controlada

Fármacos: antiepilépticos, antipsicóticos

Perimenopausia

Síndrome de ovario poliquístico

patrón irregular, sangrado infrecuente o excesivo

Diagnóstico diferencial del sangrado menstrual ANOVULATORIO

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Embarazo o sus complicaciones (ectópico, aborto)Sangrado traumáticoTrastornos hemorrágicos - Enfermedad de von Willebrand - Déficit de factores de coagulación - Trastornos plaquetarios - Leucemia

Hipotiroidismo DIU de cobre, anticoagulantes, aco Enfermedad hepática avanzada Lesiones estructurales: fibromas, pólipos uterinos,

cáncer de endometrio

patrón regular cíclico, sangrado excesivo

Diagnóstico diferencial del sangrado menstrual OVULATORIO

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Siempre tras descartar patología general y obstétrico-ginecológica (incluido el embarazo y sus complicaciones).

Los sangrados con repercusión hemodinámica deben ser trasladados a un servicio de urgencias.

Tratamiento según el impacto del sangrado y las preferencias de la mujer (incluyendo el deseo gestacional/anticoncepción y el control del ciclo menstrual).

Tratamiento del sangrado uterino anormal (1)

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.SANGRADO ANOVULATORIO (escaso irregular)

- Si desea anticoncepción: anticonceptivos orales combinados

- Si no desea anticoncepción: pauta de progesterona cíclica mensual (en oligoamenorreas persistentes inducir sangrados cada 1 a 3 meses para prevenir la hiperplasia y el cáncer endometrial)

SANGRADO OVULATORIO (cíclico, excesivo)

- Si desea anticoncepción: DIU liberador de levonorgestrel

- Si no desea anticoncepción: Trat. no hormonal(ácido tranexámico, AINE) o progesterona cíclica (menos eficaz y peor tolerada)

Tratamiento del sangrado uterino anormal (y 2)

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La principal intervención es modificar el estilo de vida con ejercicio y pérdida ponderal, si existe obesidad.

Si desea gestación, tras 6 meses de infertilidad se derivará a consulta especializada de reproducción.

Si no desea gestación, el tratamiento de primera opción son anticonceptivos orales combinados (mejoran el ciclo, el acné y el hirsutismo). No hay diferencias entre ellos.

- La metformina y otros antidiabéticos no están claramente indicados en ausencia de diabetes tipo 2. - Valorar el impacto en la calidad de vida. - Valorar el riesgo metabólico y de hiperplasia endometrial a largo plazo.

Tratamiento del síndrome de ovario poliquístico (SOP)

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Casos clínicos

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a) Se trata de un caso de amenorrea primaria.

b Lo primero que se debe descartar es el embarazo.

c) Si se descarta el embarazo u otra causa fisiológica de la amenorrea, no se aconseja iniciar un estudio antes de que hayan transcurrido 3 meses de amenorrea.

D Se trata de un caso de amenorrea secundaria.

Ana tiene 28 años. Acude a la consulta por ausencia de menstruación desde hace 3 meses. Refiere ciclos menstruales previos regulares.¿Cuál es la respuesta FALSA?A

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A)Se debe solicitar una analítica básica para la valoración de la glucemia, hemograma , función renal y hepática, estudio hormonal con TSH, prolactina , FSH, LH y estradiol

B)Si hubiera signos de hiperandrogenismo , también valoraríamos testosterona(total y libre), 17-hidroprogesterona y sulfato de dehidroepiandrosterona

C) La analítica se debe realizar durante los últimos días del ciclo y a última hora para una mejor valoración de los esteroides , especialmente 17-OHP

D) A y B son ciertasD

Ana reconsulta por ausencia de menstruación, desde hace ya 6 meses. Test de embar: negativo. No trast de los hábitos alimentarios y peso estable (índice de masa corporal [IMC] 23). No ingesta de medicamentos y no hirsutismo ni virilización¿Cuál es la respuesta CORRECTA

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a) Disgenesia gonadal

b) Síndrome de Asherman

c) Hipotiroidismo

d) Síndrome del ovario poliquístico

Marta ,32 años , consulta por acné y aumento de vello en zonas andrógeno-dependientes: patillas, barbilla, cuello, areolas mamarias y por debajo del ombligo. Refiere ciclos menstruales irregulares desde la menarquia. No antecedentes quirúrgicos. Ecografía transvaginal ginecológica realizada recientemente normal, y los resultados de la analítica ( revisión de la empresa) muestran unos valores de la hormona tiroestimulante (TSH) en rango.¿Cuál es el diagnóstico de sospecha inicial?D

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A) En el síndrome de ovario poliquístico (SOP) el objetivo es disminuir la

obesidad, recuperar los ciclos menstruales, la fertilidad y prevenir los

riesgos (síndrome metabólico o hiperplasia endometrial). La mejor

intervención son las medidas higiénico-dietéticas y la pérdida ponderal, si

existe obesidad.

B) Si el hirsutismo y el acné no mejoran con tratamiento dermatológico o

fotodepilación, se pueden utilizar anticonceptivos orales.

C) En mujeres con oligoamenorrea que no desean anticoncepción, se puede

inducir sangrado por deprivación con progesterona.

D) Todas las anteriores son ciertas

Marta cuando acude a la consulta para explicarle que se ha confirmado su diagnóstico de sospecha:(SOP). Refiere que tiene muchas dudas respecto a los distintos tratamientosDe las siguientes afirmaciones, ¿cuál es la respuesta CORRECTA

?

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a)-Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse la

ingesta de fármacos y repetir los valores de hormona

tiroestimulante (TSH) y prolactina (PRL).

b) -Se considera PRL elevada solo cuando se encuentran

valores > 50 ng/mL.

c) -El hipotiroidismo suele producir un aumento de la PRL,

pero generalmente <100 ng/mL.

d) -Niveles de PRL >100 ng/mL sugieren tumor

hipofisario, por lo que debe hacerse un estudio de la silla

turca mediante tomografía computarizada (TC) o

resonancia magnética (RM).

Respecto a las alteraciones de prolactina, ¿cuál es INCORRECTA?

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A)-Dado el síndrome anémico, debe iniciarse el tratamiento con

suplementos de hierro oral.

B)-Debería valorarse la derivación a Ginecología para descartar

una patología subyacente y si se descarta, valorar la implantación

de un dispositivo intrauterino (DIU).

C)-En espera de la visita con Ginecología, le puede recomendar

tratamiento con un antinflamatorio no esteroideo (AINE) para

reducir el sangrado uterino.

D)-Todas las anteriores son correctas.

Elisa, 43 años con menorragias durante los últimos 6 meses,

acude a la consulta para ver los resultados del análisis que

usted solicitó por astenia: (Hb) 9,6 g/dL , (VCM) 76 , (HCM)

25,4 , leuco 4,6x103, plaqu 323x103,TSH 2,2 uU/mL , hierro

10 μg/dL y ferritina 15μg/L.

¿Cuál es la respuesta CORRECTA?

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NO son causa frecuente de sangrado uterino abundante:

a) Miomas

b) Síndrome de ovario poliquístico

c) Cáncer de endometrio

d) Hepatopatía avanzada

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Rosenfield RL. The Diagnosis of Polycystic Ovary Syndrome in Adolescents. Pediatrics2015;136(6):1154-65.

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria. 4ª ed. Casado Vicente, Verónica.

AMF actualización en medicina de familia .Julio 2017

PROFARM 3ªedición. Trastornos del ciclo menstrual, pag 39-61.

BIBLIOGRAFÍA

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