QuanddemanderuneVO2max?

LaurentBoyerMCU-PH,Physiologie-Explora6onsFonc6onnelles

HôpitalHenriMondor,Créteil

ArnaudTiendrébéogoAssistant,Physiologie-Explora6onsFonc6onnelles

HôpitalHenriMondor,Créteil

QuanddemanderuneVO2max?

•  Introduc6on•  Lesrecommanda6onsERS2009/ACPP2013•  Actualités•  Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoracique

ChirurgieetcancerbronchiqueMeilleureop6onàunstadeprécocepourlespa6entsayantuneformelocalisée

Tabac,cancerdupoumonetcomorbiditéssystémiques

FacteurspronosAques

•  Déterminerdesfacteurspronos6cs:

o Durisquepériopératoireàcourtterme

o le risque à long terme de limita6on pulmonaire, avec possible

réduc6ondelasurvieparrapportàl’absencedechirurgie

•  Rôleclédelafonc6onrespiratoire,delaDLCOetdelaVO2max

VO2max:examenclé

VO2max:principes

Repos

Echauf-ment

Effortincrémental

RécupéraAon

PicVO2Seuil

ven6latoire

GroupeV1,pré-opéra6veVO2max>15ml/kg/min;groupeV2,pré-opéra6veVO2max<15ml/kg/min.

incidencedescomplica6onspost-opératoirestra6fiéeselonlaVO2max

VO2maxetcomplicaAonspost-résecAonpulmonaire

(LiZérature)incidencedescomplica6onspost-opératoirestra6fiéeselonlaVO2max

Difficultésdesétudesdesrela/onsVO2maxetautrescomplica/onsquecellescardio-pulmonaires:

•  pe6tetailledeséchan6llonsdeplusieursétudes•  hétérogénéitédespopula6onsétudiéessurletyped’exérèsepra6qué

VO2maxetcomplicaAonspost-résecAonpulmonaire

Algorithmededécision–ERS2009

Algorithmededécision–ERS2009VEMSDLCO

VO2max

VEMS/DLCOpostoppred

VO2maxPsotoppred

Evalua6oncardiaque

RésecAonEnfoncAondu%calculé

RésecAonJusqu’àla

pneumonectomie

RésecAonNonrecomandée

>80%

Et/ou<80%

<20ml/kg/min

10-20ml/kg/min

<10ml/kg/min

>30%

10ml/kg/min

<10ml/kg/min

Valeurspréditespost-opératoiresousplitfuncAonstudy

•  Es6ma6ondelapar6cipa6onfonc6onnelledelazoneàréséquer

•  Variablesu6lisables:VEMS,DLCO,VO2maxoupic

•  Évalua6onduparenchymefonc6onnelpostrésec6on

Calculdesvaleurspréditespost-opératoiresduVEMS–VEMSpop

Avantunelobectomie(tomodensitométriequan6ta6ve)VEMSpop=VEMSpréopératoirex(1– volume de parenchyme fonctionnel à réséquer/volume total de parenchyme fonctionnel )

Avantunepneumonectomie(scin6graphieparperfusion)VEMSpop=VEMSpréopératoirex(1-frac6ondelaperfusiontotaledupoumonàréséquer)

VEMSpréopératoire:meilleurevaleurduVEMSmesuréeaprèsbronchodilata/on

Scin/graphiedeperfusion++++

Algorithmededécision-ACCP2013

Stairclimbingtestoutestdemontéedesescaliers

Principesdutest•  Montéeàsonrythmedunombremaximumd‘escaliers

parlepa6ent•  Arrêtencasd'épuisement,dedyspnée,defa6guedes

jambesoudedouleurthoracique.•  Accompagnésparunmédecin.•  Enregistrementdunombred’escaliers(enconnaissant

lahauteurd’unemarched’escalier)etdutempsmis

Stairclimbingtestoutestdemontéedesescaliers

Design•  Etudeprospec6veetobserva6onnellede640

pa6entsdont533ontsubiunelobectomieet107unepneumonectomie

•  Test de montée d’escaliers dans le bilanfonc6onnelpréopératoirede rou6neà tousles pa6ents incluant aussi un bilancardiologique, des EFR ; réalisa6on sélec6vedelaVO2max

•  Évalua6onde lamorbiditéetde lamortalitépost opératoires survenue dans les 30 joursaprèslachirurgie

Conclusions•  Trèsrentabilitédutestdemontéedesescalierspourstra6fierlerisquechirurgical.•  Recommanda6on d'u6lisa6on ini6ale de ce test simple et économique pour tous les candidats à la

résec6onpulmonaire.•  Principalelimite:variabilitéméthodologiqued’uneétudeàl’autre.

Mortalité,morbidité,séjoursetcoûtspost-opératoiresstra/fiésselonlahauteurdemarcheautestdemontéedesescaliers

Stairclimbingtestoutestdemontéedesescaliers

Shu]lewalktestoutestnave]e

Principes•  Marche entre deux cônes distantes de 10mètres à unrythmeprogressivementcroissant.

•  Chaque incrément est signalé par une audiocasseZeen6èrementcalibrée.

•  Arrêtdutestdèsque lepa6entnepeutplusmaintenirlavitesserequiseoudevienttropessoufflé.

•  Enregistrement de la satura6on en oxygène et de lafréquencecardiaquetoutesles30secondes.

•  Dyspnéeévaluéeendébutetfindutest(ScoredeBorg).

Shu]lewalktestoutestnave]e

Rela/onshipofshuLlewalktestandlungcancersurgicaloutcome(WinT,2004)

Corréla/onVO2picversusdistanttestdenaveLe

Conclusions:disparitédesobjec/fsdesdifférentesétudes

•  Rela6onsentrelescomplica6onspostopératoiresetladistanceparcourueautestdenaveZe

•  TestdenaveZe:reproduc6bilitéetfortecorréla6onàlaVO2pic(Unedistanceparcouruedemoinsde

250mètresautestdenaveZesuggèreuneVO2picd’environà10ml/kg/min)

Algorithmededécision-ACCP2013

Actualités

•  VE/VCO2•  Chirurgieparvidéo-thoracoscopie•  Chimiothérapienéoadjuvante

Algorithmededécision-ACCP2013

VE/VCO2•  Reflète le niveau de ven6la6on pour un

volumerejetédonnédeCO2•  Normalement, 20-25l/min de ven6la6on

pour1 litrerejetédeCO2(doncpenteVE/VCO2normale<30)

•  probable indicateur u6le pour affiner lastra6fica6on des risques indépendammentduniveaudeVO2maximal.

VE/VCO2

Figure3:penteVE/VCO2

Rela6onsentrelesvaleursdeVE/VCO2etl’incidencedecomplica6ons

respiratoires

UnepenteVE/VCO2>35estassociéeàuneincidencederisquedecomplica/onspulmonairestroisplusélevéesparrapportauxpentesdeVE/VCO2plusbasses.

BrunelliA,2012

VE/VCO2

VE/VCO2

Rela6onsentre lesvaleursdeVE/VCO2etl’incidence de complica6ons respiratoireschezlespa6entsavecunVO2pic>/<à15ml/kg/min

UnepentehautedeVE/VCO2estassociéeàunrisquedecomplica/onsrespiratoiresnonseulementpourdebassescapacitésaérobiesmaisaussi,àdesniveauxélevéesde

VO2pic(>15mL/kg/min).

BrunelliA,2012

Figure7:analysedesurvieKaplanMeyerpourunepenteVE/VCO2>35

PenteVE/VCO2>35:prédicteurleplusfortsurlamortalitéetdelamorbiditépostrésec/onpulmonaire

VE/VCO2

ShafielkH,2016

•  Lobectomieparthoracoscopiesousassistancevidéoo Pa6entsfragiles

o Diminu6ondescomplica6onsrespiratoires

o Diminu6ondesduréesdeséjourparrapportàlachirurgieconven6onnelle

•  Algorithmesprécédentso chirurgiethoraciqueconven6onnelle

o applicabledansceZeindica6on?

Chirurgieparvidéothoracoscopie

Probabilitéprévisibledecomplica6onspulmonairespostopératoiresmajeuresselonleVEMS(A)oulaDLCO(B)préopératoires(n=106pa6ents)

A B

ContrairementauVEMS,laDLCOn'étaitpasliéeauxcomplica/onspulmonairesmajeurespostrésec/on

Chirurgieparvidéothoracoscopie

BenaeaA,2016

VO2max(25sujets)pasdifférenteentrepa/entsaveccomplica/ons/sanscomplica/onspostopératoires

Chirurgieparvidéothoracoscopie

BenaeaA,2016

Paramètres associés à la survenue de complica6ons pulmonairespost-opératoiresmajeures(analysemul6variée)

Chirurgieparvidéothoracoscopie

Modèlederégressionlogis6quedesfacteursderisquedecomplica6onsrespiratoiresparapprocheopératoire.

Enanalyseséparéeparapprocheopératoire,laDLCOetleVEMSnesontplusdesprédicteurs

significa/fsdelamorbiditérespiratoirepostrésec/onpulmonaireparthoracoscopie

BerryMF,2010

VO2maxetchimiothérapienéoadjuvante

Designdel’étude

•  Essaicontrôlérandomisésur49moiso  réalisa6ond’unCPETchezo  34 sujets aZeints de cancer dupoumonnon-pe6tes cellules de stade IIIA / IIIB

consécu6fs

o  chirurgiepulmonaireélec6veprogrammée.

•  Comparaison des résultats de CPET chez des sujets recevant ou non unechimiothérapienéoadjuvante FresardI,2016

Pa/ents sous chimiothérapienéoadjuvante enaLentedechirurgiethoracique•  Aprèsajustements,VO2maxétaitplusbassechezles

pa/ents avec chimiothérapie néo adjuvante / sans:5.3mL/min/kg

•  Timing VO2max? / réentrainement à l’effort préchirurgical?

VO2maxetchimiothérapienéoadjuvanteCaractéris6quesdebasedessujets

FresardI,2016

Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoracique

•  Autreindica6ondelaCPET•  Sousu6lisa6onactuelleenraisonde:

o  donnéesscien6fiquespeuimportantes

o  contrainteslogis6quesliéesàladuréelimitéepréopératoire.

Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoraciqueDuréed’hospitalisaAon

ComplicaAonpost-operatoires

GarciaRS,2016

Réentrainementàl’effortpréchirurgiethoracique•  Pa6ents BPCO: améliora6on des performances physiques avant résec6on chirurgicale

(StefanelliF,2013)

o  augmenta6onminimedunombredepa6entsadmissiblesàlachirurgie

o  persistancedubénéficefonc6onnelenpostopératoire.

•  REE courthaute intensité : essai clinique randomisé (74/77), 25 jours (LickerM, Journalof

ThoracicOncology2016)

o  Améliora6onfonc6onnelle(VO2max)

o  Pasdedifferencesignifica6vedescomplica6onspostopératoires(p=0,08)etdeladurée

d’hospitalisa6on

o  Diminu6ondescomplica6onsrespiratoires(atelectasis)

Conclusion

La décision ul6me sur la ques6onde savoir si un pa6ent aZeint de cancer

bronchiqueestuncandidatopératoireestcons6tuéed’unecombinaison:

•  testspulmonairesfonc6onnels(VEMSetDLCO),

•  +/-testdel’escalieroudelanaveZe

•  évalua6on plus qualita6ve de l'état fonc6onnel du pa6ent, avec la VO2maxcommeexamenclé.

•  Réentrainementàl’effort

BonGOLF2017