Quadern i acpwww.quaderniacp.it

novembre -d i c emb re 2005 vo l 12 n °6

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici dellaa s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

www.acp.it

Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 1, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

231 Editoriale: L’ACP da Napoli 2005 ad Asolo 2006 233 Le ricerche in corso nell’ACP 236 Congressi controluce 238 Bambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 241 Film: Bambini invisibili 242 Influenza aviaria: proviamo a fare chiarezza 244 Nati per leggere 246 I percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 249 Quaderni acp: come lavora la redazione 250 “Nati per la musica”, un primo bilancio 254 Libri 256 Info 258 Lettere: Meglio dormire soli che “bene” accompagnati? 262 Comunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 265 I latti sono tutti uguali? 271 Una dispnea difficile da classificare 274 “Usato non garantito”... Pensaci! 275 Tenstories: Uganda, i bambini soldato al centro di una crisi umanitaria in crescendo

I bambini e la musica

La R i v i s t a è i nd i c i z za t a i n EMBASE

I

Q u a d e r n i a c pwebsite: www.quaderniacp.itnovembre-dicembre 2005 vol 12 n° 6

Come iscriversi o rinnovare l’iscrizione all’ACPLa quota d’iscrizione per l’anno 2005 è di Euro 75. Il versamento deve essere effettuato tramite il c/c postalen. 12109096 intestato a: Associazione Culturale Pediatri – via Montiferru, 6 – Narbolia (OR) indicando nellacausale l’anno a cui si riferisce la quota. L’iscrizione all’Associazione Culturale Pediatri dà diritto: a ricevereQuaderni acp, ad uno sconto del 50% sulla quota di abbonamento a Medico e Bambino, ad uno sconto di 25Euro sulla quota di iscrizione al Congresso Nazionale ACP. Per iscriversi la prima volta occorre inviare unarichiesta scritta (fax 0783 599149 o e-mail: francdessi@tiscali.it) con cognome, nome, indirizzo e qualifica, eversare la quota come sopra indicato. I soci che fanno parte di un gruppo locale affiliato all’ACP devono ver-sare la quota al loro referente locale, il quale potrà trattenerne il 30% per l’attività del gruppo.

Editoriale231 L’ACP da Napoli 2005 ad Asolo 2006

Michele Gangemi

Ricerca233 Le ricerche in corso nell’ACP

Giacomo Toffol

Congressi controluce236 Cesena: percorso nascita, le criticità

Francesco Ciotti237 Milano: dislessia, le criticità

Patrizia Elli

Medicina e storia238 Bambini e salute in Europa dal 1750 al 2000

Salvatore Murgia

Film241 Milioni di Bambini invisibili

in sette cortometraggiItalo Spada

Vaccinacipì242 Influenza aviaria:

proviamo a fare chiarezzaLuisella Grandori

Nati per Leggere244 NpL Prime valutazioni di efficacia

Red244 NpL all’estero: Germania, Spagna, Svizzera244 NpL in Toscana245 NpL in Sicilia245 NpL in Campania245 NpL in Puglia206 Una lettera: Il mio bookcrossing

Patrizia Bolla

Esperienze246 I percorsi sicuri casa-scuola.

Nati per camminare?Roberto Quadalti, M. Cristina Capriotti

Acp news249 Quaderni acp: come lavora la redazione

Red

Musical-mente250 “Nati per la musica”, un primo bilancio

Stefano Gorini

Libri254 A tavola con la Compagnia delle Orecchie

Volanti di Bianca Bianchini,Paola Lusardi, Dorina Passamai

254 Il mio bambino non mi mangiadi Carlo Gonzáles

254 Si mangia!di Montse Doménech e Eduard Estivill

255 Le mani in pasta di Carlo BarbieriInfo256 Medicinali a misura di bambino256 Sperimentazioni sui bambini256 I bugiardini256 Processo alla Merck256 Sul palivizumab ci danno ragione256 Un Premio Nobel 257 Cala la spesa per il latte artificiale257 Gap 10/90: le vecchie povertà257 Libri: le nuove povertà257 Un altro tipo di conflitto di interessi257 Il Dalai Lama? No grazie257 Creazionismo ed evoluzionismo257 È nato il 6+2 con la musicaLettere258 Meglio dormire soli che “bene” accompagnati?

Maria Luisa Tortorella,Annamaria Moschetti, Francesco Ciotti

261 Ausili Didattici

Narrative medicine262 Comunicare il rischio: aspetti problematici

per il pediatra di famigliaMichele Gangemi, Patrizia Elli,Federica Zanetto

Leggere e fare265 I latti sono tutti uguali?

Angela Alfarano et al.Il caso che insegna271 Una dispnea difficile da classificare

Paolo Siani et al.Informazioni per genitori274 “Usato non garantito” … Pensaci!

Alessandro VoltaTenstories275 Uganda: i bambini soldato al centro

di una crisi umanitaria in crescendoStefania Manetti (a cura di)

II

231 EditorialACP: from Naples in 2005 to Asolo in 2006Michele Gangemi

233 ResearchResearches in progressin Associazione Culturale PediatriGiacomo Toffol

236 Meeting synopses

238 Medical hystoryChildren and health in Europe betweenthe years 1750 and 2000Salvatore Murgia

241 Movies

242 VaccinacipìAvian influenza: lets try to make clearnessLuisella Grandori

244 Born to read

246 Personal accountsSafe routes for school: born to walkRoberto Quadalti, M. Cristina Capriotti

249 Acp news“Quaderni acp: how an editorial staff worksRed

250 Musical-mente“Born for music”, a project and a first estimateStefano Gorini

254 Books

256 Info

258 Letters

261 Didactic support

262 Narrative medicineCommunicating risk: a difficult problemfor family pediatriciansMichele Gangemi, Patrizia Elli,Federica Zanetto

265 From literature to practiceAre all milk the same?Angela Alfarano et al.

271 Learning from a caseA difficult to classify dyspnoeaPaolo Siani et al.

274 Informing parents“Second – hand not guaranteed”…Think about it! Alessandro Volta

275 TenstoriesUganda:child soldiers at centreof mounting humanitarian crisis Stefania Manetti

Quaderni acpWebsite: www.quaderniacp.itnovember-december 2005; 12(6)

Q u a d e r n i a c pbimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

a s s o c i a z i o n e c u l t u r a l e p e d i a t r i

QUADERNI ACP. NORME REDAZIONALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardantiargomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure pri-marie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalitàdella medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, sche-de informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di politica sanitaria,considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze pro-fessionali. I testi devono pervenire alla redazione via e-mail esclusivamente all’indirizzo redazione-quaderni@tiscali.it, composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e lefigure vanno inviate in fogli a parte; vanno numerate e titolate e richiamate nel testo. Scenari, casiclinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Per glialtri contributi non possono essere superate le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Lelettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono esse-re ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Iltitolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione siriserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Va indicato Istituto/Sede/Ente/Centroin cui lavorano gli Autori. Va segnalato l’indirizzo e-mail dell’Autore indicato per la corrisponden-za. Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato. Nel caso delle ricerche va necessa-riamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi,risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modificata agiudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e ininglese. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazio-ne. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme allenorme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi neltesto. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al.Esempio per le riviste: Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp

2000;5:10-4.Esempio per i testi: Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambi-

no. Il Pensiero Scientifico Ed, Roma 1998.Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della lette-ratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo,la sede e l’anno di edizione. I lavori pervenuti vengono sottoposti tutti alla valutazione della reda-zione e a due revisori. Il giudizio sarà trasmesso agli Autori in tempo ragionevole. È obbligatoriodichiarare l’esistenza o meno di un conflitto d’interesse. La dichiarazione consente alla redazione(e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cogni-zione di causa quanto contenuto nell’articolo. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni forni-tura di strumenti, attrezzature, materiali utilizzati nel lavoro. Nulla è dovuto alla rivista per la pub-blicazione. Non si forniscono estratti.

DirettoreGiancarlo Biasini

Direttore responsabileFranco Dessì

Comitato editorialeMaurizio Bonati Antonella BrunelliSergio Conti NibaliNicola D’AndreaLuciano De SetaMichele GangemiStefania Manetti Paolo SianiFrancesca SiracusanoFederica Zanetto

CollaboratoriGiancarlo CerasoliFrancesco CiottiGiuseppe CirilloLuisella GrandoriLuigi GualtieriManuela PasiniItalo SpadaAntonella Stazzoni

OrganizzazioneGiovanna Benzi

Marketinge comunicazioneDaria Zacchetti Milano, Tel. 0270121209

Progetto graficoIgnazio Bellomo

Programmazione WebGianni Piras

InternetLa rivista aderisce agli obiettivi di diffusionegratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sitoweb: www.quaderniacp.ite-mail: redazionequaderni@tiscali.it

Indirizzi

AmministrazioneAssociazione Culturale Pediatrivia Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR)Tel. 078357401; Fax 0783599149

e-mail: francdessi@tiscali.itDirettoreGiancarlo Biasinicorso U. Comandini 10, 47023 CesenaTel. e Fax 054729304

e-mail: gcbias@tin.itUfficio soci via P. Marginesu 8, 07100 SassariCell. 3939903877, Fax 0793027471

e-mail: ufficiosociacp@tiscali.itStampaStilgraf viale Angeloni 407, 47023 Cesena Tel. 0547610201 e-mail: info@stilgrafcesena.191.it

QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONEISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALEDELLA STAMPA N° 8949

© ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRIACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINA. L’immagine riproduce“Giovani musicanti” (particolare), Antoine LeNain 1640 ca., olio su tavola. CollezioneThyssen-Bornemisza, Lugano.

Quaderni acp 2005; 12(6): 231-232

231

Considero un vero piacere poter cercaredi descrivere e condividere le emozioni egli stimoli suscitati dal congresso diNapoli. Non ne farò un’analisi completama proverò a sottolineare gli spunti for-niti e come l’ACP può concretizzarli inquesto anno, prima di Asolo 2006.Dicevano Siani e Cirillo, nella presenta-zione del congresso: “Il congresso pro-pone come tema di fondo l’utopia dellacomunità intesa come sistema comples-so, dove si producono salute e malattia,entro cui vivono i bambini, le famiglie ei pediatri”. L’ACP ha iniziato il percorsodi regionalizzazione e ha il dovere e laforza di dialogare coi governi regionali edi partecipare alla stesura dei piani dizona, che nella grande maggioranza deicasi, non prevedono un coinvolgimentodella pediatria. L’ACP, richiamando l’at-tenzione ai veri bisogni della saluteinfantile, ha anche il dovere di cercare diriorientare la programmazione dellaSanità. Questo vuol dire anche saperguardare alla salute in tutte le sue com-ponenti e poter contribuire alla riduzionedelle disuguaglianze e a una corretta al-locazione delle risorse (vedi relazioneGrandori). Ci aspettiamo dai referentiregionali la capacità di trasferire i docu-menti e le azioni dell’ACP a livelloregionale. È l’inizio di un percorso chetroverà il necessario supporto del Centro,ma dovrà essere compiuto insieme neltentativo di incidere sulla programma-zione della salute per l’infanzia. Non ècerto un caso che, proprio da Castel del-l’Ovo, dove avevamo cominciato con ilbambino a rischio sociale, si riparta conl’ambizione di voler concretizzare il pen-siero sempre critico e attento alla realtàdell’ACP. Non più quindi “Ribelli percaso”, come il titolo del piacevole e iro-nico film proiettato durante il congresso,ma “Ribelli per presa di coscienza”.Da qui parte anche la riflessione sul con-flitto d’interessi, già da tempo in atto, eche è culminata in un percorso condiviso

che riguarda la gran parte dei soci. Labella e partecipata tavola rotonda, dedi-cata all’informazione scientifica, ha con-tribuito a far prendere coscienza che lasottovalutazione del condizionamentodei pediatri, da parte dell’industria, èpoco realistica e con essa dobbiamo tuttifare i conti. Lo stesso prof. ArmidoRubino nel suo saluto lo ha sottolineato enon ha sottovalutato il fatto di un con-gresso fatto non contro l’industria, masenza l’industria.A Napoli sono state presentate le propo-ste formative dell’ACP.

1. Quaderni acp, al cui indice si è ispiratotutto il programma del congresso, rappre-senta un potente strumento di formazioneper tutta l’Associazione. Nei documenticongressuali era presente una nota, ripresain questo numero, che spiega il funziona-

L’ACP da Napoli 2005 ad Asolo 2006Michele GangemiPresidente ACP

Per corrispondenza:Michele Gangemie-mail: migangem@tin.it

mento della redazione che rappresenta un“unicum” nel panorama nazionale.L’iniziativa di formazione dei collabora-tori della rivista che producono gli sce-nari dovrà costituire un patrimonio nonsolo per la redazione, ma per tutti i grup-pi locali che potranno ripensare alle loromodalità di formazione. In questa ottical’ACP e “Quaderni acp” dovranno avvia-re una seria riflessione sulla possibilità dirinunciare ai contributi pubblicitari, perquanto ridotti e da sempre privi del con-tributo dei produttori di latti.

2. La Newsletter, prodotta in collabora-zione con il CSB, ha incontrato moltiapprezzamenti e le due esperienze, pre-sentate da Dragovich e Zanetto, indicanoche i gruppi possono crescere nella loroformazione, coinvolgendo anche specia-lizzandi e ospedalieri.

232

Quaderni acp 2005; 12(6)editoriale

3. Il progetto WEBM che costituisce unesempio di formazione sul campo e sisitua nella blended learning (formazionea distanza + residenziale) rappresentauna ulteriore evoluzione della formazio-ne dei pediatri.

Sembra che poche Associazioni abbianoun’offerta così ricca e variegata che puòessere spesa dai gruppi locali in base ailoro bisogni e alle loro caratteristiche.Permettere ai pediatri di uscire da logi-che autoreferenziali e cimentarsi, colsupporto del gruppo, in percorsi di lettu-ra critica e di metodologia EBM rappre-senta una vera crescita che può contra-stare le informazioni distorte che tuttoracircolano. Questa operazione è peraltronella storia dell’ACP che ha contribuitoalla rinascita della pediatria italiana edella “Rivista Italiana di Pediatria”. Per quanto riguarda le ricerche sono statepresentate due proposte nazionali disicura rilevanza:

a. Un’assistenza integrata per la cronicitàin pediatria, presentata da Giuseppe LaGamba, ha posto le basi per la costituzio-ne di un gruppo allargato, la cui funzionesarà di saper tradurre in pratica le pre-messe ben evidenziate nell’intervento.

b. Il grado di sensibilità dei pediatri o-spedalieri e delle infermiere sulla pre-venzione e la terapia del dolore è unaindagine conoscitiva portata avanti dalgruppo ospedaliero ACP coordinato daLuciano de Seta.

Entrambi i progetti confermano l’atten-zione dell’ACP ai veri bisogni dell’in-fanzia. Il brillante intervento della signo-ra De Rinaldi, in rappresentanza del per-sonale infermieristico, conferma l’atten-zione dell’ACP a questo settore fonda-mentale dell’assistenza pediatrica ecostituisce un impegno per programmareun convegno infermieristico. La scommessa dell’ACP sarà quella disviluppare entrambi i progetti nell’otticadi una crescita contestuale di tutte lecomponenti pediatriche. La composizio-ne del nuovo Direttivo, con l’ingresso didue neonatologi, sarà una condizionefavorente lo sviluppo di una progettualitàche coinvolga tutte le componenti pedia-

triche. La ricerca sulle malattie cronichenon può, inoltre, prescindere dalleAssociazioni dei Genitori che rappresen-tano gli interlocutori assieme ai qualicostruire un percorso condiviso. Va pro-prio in questo senso l’impegno, da partedell’Assemblea, di tradurre in pratica lacarta di Firenze di ripensare il sito ACPanche per i genitori. Un esempio concre-to di sostegno alla genitorialità è rappre-sentato dal progetto Nati per Leggere. Èun progetto su cui l’ACP investe, inmaniera convinta, le sue risorse con lapreziosa collaborazione del CSB, coin-volgendo biblioteche e scuole. A Napolisi sono, inoltre, consolidate le radici diun nuovo progetto (Nati per la musica)grazie all’attività di Stefano Gorini chelo porta avanti con entusiasmo e capa-cità; a Stefano, e a Maddalena Patella, sidevono anche le copertine di Quaderniacp 2005 dedicate ai bambini e alla musi-ca. Entrambe queste iniziative sottolinea-no la volontà dell’ACP di non limitarsiallo stretto ambito pediatrico, ma disaper percorrere nuove strade in collabo-razione con altri operatori per l’infanzia. L’unica critica al congresso poteva esserela scarsa attenzione alla clinica, peraltrodominante nella gran parte degli altri con-gressi. I criteri di Roma, brillantementepresentati dal prof. Auricchio, possonorappresentare uno strumento pratico assaiutile nell’attività quotidiana del pediatra elo scenario di comunità sull’obesità harichiamato l’importanza di affrontare ilproblema in un’ottica di complessità. Ho la certezza che l’Associazione siacresciuta in termini di coesione e di visi-

bilità, e questo congresso ne è stata la piùchiara dimostrazione. L’ACP vuole rap-presentare il villaggio globale che per-metta la crescita di tutti i suoi soci e deigruppi locali. L’inizio del coinvolgimen-to degli specializzandi nelle attività diformazione può rappresentare il futuro ditutta l’Associazione che deve porsi,anche a livello locale, il problema delricambio generazionale. I colleghi veneti hanno accettato l’impe-gno di organizzare il 18° Congresso adAsolo, senza sponsor, ed evidenziando,come macrotema, il bambino e l’ambien-te. In questo ambito è attivo da circa un anno un gruppo che si sta confrontan-do e mettendo a punto un pacchetto for-mativo. Ho lasciato per ultimo il commentoall’intervento di apertura di padre Za-notelli, sovvertendo la logica delle emo-zioni. È impossibile razionalizzare un’e-mozione così forte, ma quanto ci ha chie-sto cercheremo di farlo, grazie anche allasua testimonianza.Chiudo con la sua dedica, contenuta nellibro donatomi: “Un grazie, per quelloche potete fare, per permettere ai poveridi avere accesso ai farmaci essenziali”.Ritengo che alcune delle cose fatte inACP siano la giusta premessa per rispet-tare questo impegno, ma sarà necessarioindividuare dei percorsi concreti, anchecon la collaborazione di Organizzazioniimpegnate nell’aiuto ai Paesi in via disviluppo. Un grazie finale, a nome di tutta l’ACP,agli amici napoletani, impeccabili orga-nizzatori del congresso. �

IL NUOVO CONSIGLIO DIRETTIVO DELL’ASSOCIAZIONE

Presidente Michele Gangemi Fine mandato 2006Consigliere Paolo Fiammingo Fine mandato 2006Consigliere Laura Reali Fine mandato 2006Consigliere Federica Zanetto Fine mandato 2006Consigliere Sandro Bianchi Fine mandato 2008Consigliere Angelica Bovino Fine mandato 2008Consigliere Giuseppe La Gamba Fine mandato 2008Consigliere Francesco Morandi Fine mandato 2008Revisore Arturo Alberti Fine mandato 2008Tesoriere Franco Dessì Fine mandato 2006

233

LAZIO1. SIDS: STUDIO SULLE ESPERIENZE E LEINFORMAZIONI DI 429 MAMME AL MOMEN-TO DELLA PRIMA VISITA CON IL PEDIATRADI FAMIGLIA A ROMA

Gruppi ACP coinvolti ACP LazioAltre strutture coinvolte Centro Nazio-nale di Epidemiologia, Sorveglianza ePromozione della Salute-Istituto Supe-riore di SanitàNumero di pediatri ricercatori 31Referente Federico Marolla (federico134@interfree.it)Data di inizio Aprile 2004Razionale Le linee-guida nazionali e in-ternazionali, supportate da studi clinicicontrollati e da recentissime revisioni si-stematiche della letteratura, raccomanda-no che gli operatori che lavorano nelcampo della salute materno-infantile in-formino i genitori affinché adottino mi-sure di prevenzione riguardo alla SIDS,costituite soprattutto da: mettere il bam-bino a dormire in posizione supina, evita-re ambienti surriscaldati e poco ventilati,evitare l’esposizione al fumo passivo. Scopi Conoscere il tipo e la qualità del-l’informazione riguardo alla SIDS deineogenitori e i fattori che possono influi-re sull’adozione dei comportamenti os-servati per la posizione in culla, la tempe-ratura della camera e il fumo passivo, conl’obiettivo di stabilire la necessità o menoche il pediatra di famiglia si impegni perfavorire l’adozione da parte dei genitoridei comportamenti raccomandati.Metodi 31 pediatri di famiglia distribui-ti su tutto il territorio del Comune diRoma hanno somministrato un questio-nario in occasione della prima visita di429 neonati successivi, nel periodo apri-le-giugno 2004. Le dimissioni proveni-

vano da 34 diversi Centri Nascita dellacittà. È stata condotta un’analisi bivaria-ta e multivariata per identificare le espe-rienze e le informazioni ricevute, com-presi l’esempio pratico e le informazioniverbali e scritte sulla SIDS.Risultati provvisori I genitori adottanola posizione supina per il lattante duran-te il sonno in una percentuale non soddi-sfacente (28%). L’adozione della posi-zione supina è fortemente dipendentedall’informazione ricevuta presso il Cen-tro Nascita e dal modo in cui viene postoin culla in ospedale. I Centri Nascita for-niscono scarse informazioni sulla pre-venzione della SIDS, che spesso nonsono congrue con le raccomandazioniinternazionali e, a volte, sono incoerenticon il comportamento stesso adottatoall’interno dei Centri Nascita.I dati sulle donne pluripare suggerisconoche anche i pediatri di famiglia chehanno partecipato allo studio non hannofornito sufficienti informazioni sull’ar-gomento. È auspicabile da una parte unamaggiore interazione tra tutti gli operato-ri dell’area materno-infantile al fine dicondividere e migliorare le conoscenze ei comportamenti, dall’altra è necessarioun impegno più deciso ed efficace neiconfronti della prevenzione della SIDS.Referenze(1) Moon RY, Oden RP, Grady KC. Back

to Sleep: an educational interventionwith women, infants, and childrenprogram clients. Pediatrics 2004;113:542-7.

(2) Rasinski KA, Kuby A, Bzdusek SA etal. Effect of a sudden infant deathsyndrome risk reduction educationprogram on risk factor complianceand information sources in primarilyblack urban communities. Pediatrics.2003;111:e347-54.

Stato della ricerca Elaborazione deidati.Termine previsto Ottobre 2005

2. QUALI MESSAGGI PER LATTE MATERNOE SIDS SUI CARTELLINI DI DIMISSIONE NEICENTRI NASCITA DELLA CITTÀ DI ROMA

Gruppi ACP coinvolti ACP LazioAltre strutture coinvolte Centro Nazio-nale di Epidemiologia, Sorveglianza ePromozione della Salute – Istituto Supe-riore di SanitàNumero di pediatri ricercatori 31Referente Federico Marolla (federico134@interfree.it)Data di inizio Aprile 2004Razionale Benché il cartellino di dimis-sione dal Centro Nascita sia solo unodegli strumenti per sostenere le mammenell’allattamento, e per indicare la cor-retta posizione in culla, tuttavia esso rap-presenta l’unica informazione scrittarilasciata dal Punto Nascita a tutte lepuerpere. Le informazioni fornite aigenitori in tema di allattamento al seno eSIDS al momento della dimissione daiCentri Nascita con il cartellino di dimis-sione ospedaliera sono state raccolte eanalizzate.Scopi Riflettere sull’importanza delcoordinamento dei servizi, sulla comple-mentarietà delle informazioni scritterispetto al counselling, e sulla necessitàche i contenuti siano coerenti con le evi-denze scientifiche. Sostenere la necessitàdi aggiornamento coordinato e verifica-bile nei risultati.Metodi 31 pediatri hanno raccolto 302fotocopie dei cartellini di dimissione dineonati sani e a termine, di 35 diversiPunti Nascita, di cui 22 nella città diRoma, al momento della prima visita. ICentri Nascita afferenti sono stati 9 ospe-

Le ricerche in corso nell’ACPA cura della Segreteria della ricerca

Per corrispondenza:Giacomo Toffole-mail: gitoffol@libero it

Continuiamo in questo numero, facendo seguito a Quaderni acp 2005;12(4):152-6, il resoconto delle ricerche in corso nei grup-pi dell’Associazione.

Quaderni acp 2005; 12(6): 233-235

dali pubblici (tutti), 3 cliniche univer-sitarie, 5 delle 6 case di cura accreditatee 6 delle 10 case di cura non accreditate. Risultati provvisori I messaggi conte-nuti nei cartellini esaminati sono spessonon corretti, ambigui e non coerenti conle evidenze scientifiche.L’allattamento a richiesta viene suggeritosolo nel 32% dei cartellini, mentre il 58%suggerisce, in modo confondente, sia diallattare a richiesta che di seguire un ora-rio prestampato. Sul totale dei punti na-scita solo 2 non riportano mai la prescri-zione di latte artificiale, mentre 5, cheraccolgono il 40% delle 24.000 nasci-te/anno di Roma, la riportano sempre.L’indicazione per la posizione in culla èpresente in 2 centri su 35.Referenze(1) Gartner LM, Morton J, Lawrence RA

et al. American Academy of Pe-diatrics Section on Breastfeeding.Policy Statement. Breastfeeding andthe use of human milk. Pediatrics2005:115:496-506. http://pediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/115/2/496#RFN2.

(2) Grandolfo M, Donati S, Giusti A. In-dagine Conoscitiva sul Percorso Na-scita, 2002. Aspetti Metodologici eRisultati Nazionali. Centro Nazionaledi Epidemiologia, Sorveglianza ePromozione della Salute-Istituto Su-periore di Sanità.

(3) Labarere J, Gelbert-Baudino N, AyralAS et al. Efficacy of breastfeedingsupport provided by trained clini-cians during an early, routine, pre-ventive visit: a prospective, randomi-zed, open trial of 226 mother-infantpairs. Pediatrics 2005;115: e 139-46.

Stato della ricerca Elaborazione deidatiTermine previsto Ottobre 2005

3. QUALI FATTORI INFLUENZANO L’ALLAT-TAMENTO AL SENO? RISULTATI DI UNARICERCA EFFETTUATA DAI PEDIATRI DIFAMIGLIA DI ROMA AL MOMENTO DELLAPRIMA VISITA

Gruppi ACP coinvolti ACP LazioAltre strutture coinvolte Centro Nazio-nale di Epidemiologia, Sorveglianza e

Promozione della Salute – Istituto Su-periore di SanitàNumero di pediatri ricercatori 31Referente Federico Marolla (federico134@interfree.it)Data di inizio Aprile 2004Razionale Il sostegno degli operatori sa-nitari alla donna per favorire l’allatta-mento al seno risulta determinante so-prattutto nelle prime settimane dopo ilparto e richiede coordinamento, prepara-zione specifica e periodica, valutazionecollaborativa dei risultati. La conoscenzadei fattori che possono influenzare lamodalità dell’allattamento riveste quindiuna notevole importanza, soprattutto peril pediatra di famiglia.Scopi Conoscere le informazioni, le e-sperienze e i comportamenti delle neo-mamme per implementare interventi for-mativi specifici rivolti ai pediatri di fami-glia per la promozione e il sostegno del-l’allattamento al seno.Metodi 31 pediatri di famiglia distribui-ti su tutto il territorio del Comune di Ro-ma hanno somministrato un questionarioin occasione della prima visita di 429neonati sani e a termine successivi, nelperiodo aprile-giugno 2004. Le dimissio-ni provenivano da 34 diversi CentriNascita della città. È stata condotta unaanalisi bivariata e multivariata per identi-ficare le esperienze e le informazioniricevute in precedenza, potenzialmenteassociate a un allattamento esclusivo almomento della prima visita.Risultati provvisori Alla prima visitaambulatoriale del pediatra di famiglia il70% dei bambini è allattato con modalitàesclusiva, il 25% complementare, il 5%artificiale. Mentre il 94% delle donne e-sprime desiderio di voler allattare, più diun bambino su due ha già esperienza dibiberon. Le pratiche ospedaliere si asso-ciano in modo significativo con la moda-lità di allattamento. Le donne primiparedimostrano competenze diverse dallepluripare. Referenze(1) Centro per la Salute del Bambino-

ONLUS. Pagina dedicata ai links sul-le informazioni più qualificate nazio-nali e internazionali, e ai corsi per

ricerca Quaderni acp 2005; 12(6)

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operatori. “Allattamento al seno: cor-so pratico di counselling”. Formazio-ne di Formatori. Versione integrale initaliano del corso dell’Organizzazio-ne Mondiale della Sanità (OMS).http://www.csbonlus.org/?CON-TENT=ALLATTAMENTO.

(2) Karl DJ. Using principles of newbornbehavioral state organization to facilitate breastfeeding. MCN Am JMatern Child Nurs 2004 (S); 29: 292-8.

(3) Grandolfo M, Donati S, Giusti A. In-dagine Conoscitiva sul Percorso Na-scita, 2002. Aspetti Metodologici eRisultati Nazionali. Centro Nazionaledi Epidemiologia, Sorveglianza ePromozione della Salute-Istituto Su-periore di Sanità.

Stato della ricerca ConclusaTermine Ottobre 2005

BASILICATA4. QUALITÀ DEL SONNO NEI PRIMI 3 ANNIDI VITA

Gruppi ACP coinvolti ACP Puglia -BasilicataAltre strutture coinvolte Istituto diStatistica Medica dell’Università di BariNumero di pediatri ricercatori 48Referente Anna Maria Moschetti(cetra@libero.it)Data di inizio Settembre 2004Razionale Lo studio intende conoscerela qualità del sonno della popolazionepediatrica nel periodo che va dalla nasci-ta ai 3 anni di vita, includendo il numeroe la durata dei risvegli, allo scopo di sta-bilire una distribuzione statistica delleinterruzioni di sonno nella popolazione enelle epoche della vita studiate, di valu-tare l’organizzazione globale del sonno edi individuare e definire il sonno varian-te rispetto alla norma per numero di ri-svegli, durata degli stessi, numero di oredormite. Sarà espressamente studiata,nella popolazione in esame, la distanzafisica del bambino dalla madre neimomenti di sonno e all’atto dei risvegliper verificare se e come le modalità del-l’addormentamento e il luogo, intesocome distanza dalla madre, in cui il lat-

tante dorme, possano o no funzionare daattivatori di un comportamento fisiologi-co di attaccamento e ostacolare il sonnodeterminando ripetuti risvegli.Scopi Studiare la qualità del sonno nellaprima infanzia nella popolazione me-diante numero e durata dei risvegli, inter-venti parentali sulla sede del sonno (letti-no, letto matrimoniale, stanzetta) e sul-l’addormentamento. Indagare la preva-lenza nella popolazione in esame deldisturbo di sonno definito dall’ICD10come “Insonnia non organica e Disturbonon organico del ritmo sonno-veglia”.Metodi Saranno reclutati tutti i bambiniche si presentano alla visita per un bilan-cio di salute da 0 a 3 anni (esclusi quellicon gravi patologie perinatali). A ognibilancio di salute saranno somministratiun questionario e un diario del sonno dacompilare per una settimana.Risultati provvisori Non disponibiliReferenze(1) Richman N. A community survey of

characteristics of one- to two-year-olds with sleep disruptions. J AmAcad Child Psychiatry 1981; 20:281-91.

(2) Anders TF, Halpern LF, Hua J. Slee-ping through the night: a develop-mental perspective. Pediatrics 1992;90:554-60.

(3) Goodlin-Jones BL, Burnham MM,Gaylor EE et al. Night waking, sleep-wake organization, and self-soothingin the first year of life. J Dev BehavPediatrics 2001;22:226-33.

Stato della ricerca Reclutamento in attoTermine Raggiungimento di un campio-ne statisticamente significativo per l’ ipo-tesi testata.

5. DISTURBI DEL SONNO E ATTACCAMENTOIN ETÀ PEDIATRICA

Gruppi ACP coinvolti ACP Puglia-BasilicataAltre strutture coinvolte Dipartimentodi Psicologia e Istituto di Statistica Me-dica dell’Università di BariNumero di pediatri ricercatori 13Referente Anna Maria Moschetti(cetra@libero.it)

Data di inizio Settembre 2004Razionale Lo studio intende esplorarein particolare il rapporto tra tipo di attac-camento madre-bambino e risvegli not-turni. Dal versante materno gli studi hanno dimostrato la correlazione tra la qualità dell’attaccamento rappresenta-to nella mente della madre, esploratoattraverso il test dell’Adult AttachmentInterview (AAI) e il tipo di attaccamentodel bambino testato con la StrangeSituation.In relazione al sonno alcuni lavori su pic-coli numeri stabiliscono una correlazionesignificativa tra disturbi del sonno e attaccamento insicuro nella madre, studiato col test dell’AAI. Lo studiointende verificare questa ipotesi su gran-di numeri.Scopi Indagare la correlazione tra even-tuali disturbi del sonno e tipo di attacca-mento materno attraverso la sommini-strazione dell’AAI.Metodi Ogni pediatra recluta 12 neona-ti (esclusi quelli con gravi patologie peri-natali), con effettuazione dell’AAI allemadri entro il 1° mese di vita e compila-zione del questionario e diario del sonnoa tutti i bilanci di salute fino al 36° mese.Risultati provvisori Non disponibiliReferenze(1) Benoit D, Zeanah CH, Boucher C,

Minde KK. Sleep disorders in earlychildhood: association with insecurematernal attachment. J Am AcadChild Adolesc Psychiatry 1992;31:86-93.

(2) Scher A. Attachment and sleep: astudy of night waking in 12-month-old infants. Dev Psychobiol 2001;38:274-85.

(3) Morrell J, Steele H. The role of atta-chment security, temperament, ma-ternal perception, and acre-givingbehavior in persistent infant sleepingproblems. Infant Mental Health Jour-nal 2003;24:447-468.

Stato della ricerca Reclutamento in attoTermine Raggiungimento di un campio-ne statisticamente significativo per laipotesi testata. �

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L’INQUINAMENTOUN NUOVO COLPEVOLE

PER LA SIDS?Una ricerca di Autori californiani(Arch Dis Child 2005;90:750-3) hacercato di capire se esiste un rap-porto fra livelli outdoor di mo-nossido di carbonio (CO) e di bios-sido di azoto (NO2) e morti perSIDS. Il rapporto, in una ricerca su169 casi e 169 controlli, sembraesistere particolarmente per il bios-sido di azoto. Le morti per SIDSerano significativamente correlate(OR 2.34: IC 95%: 1.13-4.87) conuna elevazione dei livelli di NO2

nelle 24 ore precedenti il decesso.Un rapporto significativo fra SIDSed elevati valori di NO2 e SO2 èstato rilevato di recente anche inCanada (Pediatrics 2004:113:e628-31); per questo il lavorocaliforniano merita la dovuta atten-zione.L’uso di combustibili fossili generaun complesso di gas (composti chi-mici e particelle) potenzialmentepericoloso per la salute: negli adul-ti è aumentata specialmente la mor-talità per cause cardiovascolari.Nei bambini il danno è potenzial-mente più alto per una più elevataventilazione al minuto. In tal modo,per la stessa concentrazione di pol-lutante, le vie aeree dei bambiniricevono una esposizione più alta diquella degli adulti. Tutti i processi dicombustione in aria (quindi anche ilgas di città) producono ossidi diazoto. Il biossido di azoto si formaanche quando l’ossido di azoto(NO) emesso dai veicoli reagiscecon l’ozono dell’atmosfera. Si puòcalcolare che anche in Italia, comein Gran Bretagna, la metà circadell’NO2 si formi per il traffico vei-colare. Ci sono, però, alcuni limitinella ricerca degli Autori california-ni. In un commento editoriale si fanotare che il monitoraggio dei livel-li di NO2 e di CO è stato effettuatoin centraline che sono collocate adiverse distanze (anche alcuni chi-lometri) dalle abitazioni dei bambi-ni deceduti per SIDS; essendo que-sto il solo valore utilizzato per lacorrelazione, non viene poi valuta-to, né nei casi né nei controlli, ilvalore “indoor” di NO2. Il dato e-merso dalla ricerca non modifica,ovviamente, le attuali indicazioniper la prevenzione della SIDS, madeve porre attenzione alla com-prensione di un problema di nonpoco conto. Va ricordato che i valo-ri tollerati di NO2 sono per il 2005di 50 mcg/m3 e diminuiranno a 40mcg/m3 nel 2010.

ricerca Quaderni acp 2005; 12(6)

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Quaderni acp 2005; 12(6): 236-237

Cesena:percorso nascita,le criticitàUna giornata su questo tema a Cesena siè articolata in due parti: la prima, centra-ta sulla teoria e sulla ricerca, dedicataalle prove di efficacia dei sostegni allagenitorialità; la seconda, sulle prassi esulle organizzazioni, dedicata alla disa-mina di luci e ombre del percorso nasci-ta “reale” praticato nella AUSL diCesena.La prima parte ha visto il prof. Ammanitiper Roma e Francesco Ciotti per Cesenaillustrare i propri progetti di ricerca, ana-loghi per alcuni versi e differenti per al-tri, relativi a interventi di sostegno domi-ciliare a popolazioni di madri a rischio.Questa sessione è stata chiusa dall’inter-vento di Dante Baronciani del CeVEASdi Modena, che ha preso in esame le pro-ve di efficacia esistenti sugli interventi disostegno alla genitorialità e alla luce diqueste ha analizzato anche il valore e ilimiti delle ricerche presentate. Gli inter-venti di sostegno alla genitorialità sonodifficili da analizzare con i criteri del-l’EBM perché è difficile formulare ilquesito. Come esempio Baronciani haconfrontato l’intervento di sostegno allagenitorialità con la somministrazione diacido folico. Prendendo in esame il casosuddetto, si possono definire con chia-rezza:– la popolazione destinataria dell’inter-

vento (donne che programmano unagravidanza);

– l’intervento (supplementazione diacido folico);

– la popolazione di controllo (donnesenza supplementazione);

– l’esito (riduzione dei difetti del tuboneurale nel concepito).

Nelle ricerche sul sostegno alla genito-rialità nessuno di questi termini è defini-to o definibile con chiarezza. – La popolazione destinataria dell’inter-

vento è quella universale o una popo-lazione a rischio (nei casi presentati: aRoma le madri sia a rischio socialeche a rischio depressivo e a Cesenasolo le madri a rischio sociale).

– L’intervento di sostegno può differire:

per metodo, durata e intensità, figuradi sostegno e abilità a essa richieste(nella ricerca di Roma, giovani lau-reate psicologhe o assistenti socialispesso senza esperienza di maternitàcon interventi domiciliari settimanalidalla gravidanza al primo anno di vitadel bambino; in quella di Cesena,madri della stessa comunità con uno opiù figli alle spalle che facevanointerventi domiciliari per lo più quin-dicinali nel primo anno di vita).

– Il gruppo di controllo è definito dagenitori cui viene offerto l’intervento“abituale”, ma il problema è che l’in-tervento abituale differisce da conte-sto a contesto, da sistema sanitario asistema sanitario, da azienda adazienda.

– La maggiore variabilità riguarda gliesiti misurati: vanno dallo sviluppopsicomotorio a quello intellettivo, aiproblemi comportamentali, all’usodei servizi, alla frequenza della de-pressione, all’incidenza di abuso. Lavariabilità degli esiti misurati dipen-de dal fatto che il framework, ovverol’impalcatura e il modello causaleche dovrebbero collegare interventoed esiti, o non è esplicito oppure èdiverso da ricerca a ricerca. Nellaricerca di Roma il modello causale sibasava sulla teoria dell’attaccamento,per cui una relazione “buona” disostegno con la madre dovrebbe faci-litare una relazione “buona” framadre e figlio; quindi si sono presicome esiti misurabili gli indicatorirelativi alla responsività e alla dispo-nibilità materna verso il figlio. Nellaricerca di Cesena, che non esplicitavail modello causale, si sono misuratigli esiti più citati in letteratura: svi-luppo psicomotorio del bambino eall’indice HOME dell’adeguatezza albambino dell’ambiente familiare.Una revisione della letteratura raccol-ta in un rapporto di Technology As-sessment indica che gli interventidomiciliari sono associati al miglio-ramento di: problemi comportamen-tali, sviluppo intellettivo, tasso diallattamento al seno, depressionepost-partum, lesioni accidentali delbambino. Non risultano invece asso-

ciati allo sviluppo motorio tassi divaccinazione, accesso ai servizi diprevenzione o ospedalieri. In genera-le, sicuramente l’esito di un interven-to basato sulla relazione difficilmentepuò riferire indicatori di misura quan-titativi e invece deve ricorrere a indi-catori qualitativi meno misurabiliquali l’accettazione, l’empatia ecc.Inoltre la maggior parte degli studi dimetanalisi si riferisce a interventi inpopolazioni ad alto rischio, per cuirisulta sempre difficile l’estrapolazio-ne di questi risultati a popolazionicon diverso rischio o universali. Glistudi presi in esame rilevano moltialtri limiti: non si occupano dei fatto-ri protettivi e di altre differenze dicontesto non misurabili ma a volteillimitate; la descrizione nel dettagliodell’intervento è insufficiente e ilpercorso formativo delle figure disostegno non è chiarito; il follow-upè limitato nel tempo e mai a lungotermine; tali studi hanno campioni dipiccole dimensioni e con molte perdi-te al follow-up (che sembrano riguar-dare le popolazioni con rischio mag-giore). Dunque è difficile trarre infor-mazioni dalla letteratura scientificasecondo il metodo indicato dallamedicina basata sulle prove di effica-cia in questo ambito. Si tratta di pro-blemi complessi, ad alto numero divariabili, centrati sulla relazione u-mana e sulla mente anziché di pro-blemi semplici basati sul mondooggettuale e sul corpo. Qualunquerelazione umana, e a maggior ragionequella madre-bambino, è unica e haesiti incerti, tali così come tante sonole variabili biologiche, psicologiche esociali, che possono influenzarla perun lungo lasso di tempo. Rendere lerelazioni umane misurabili e con-frontabili fra loro e fra osservatori èuna delle scommesse più difficili senon impossibili del metodo scientifi-co, oggi applicato allo studio dellamente umana. Si potrebbe tuttaviaproporre di passare dall’EBM allaBUEM (Better Use of Evidence inMedicine) ovvero a un uso migliore epiù pragmatico delle informazioniscientifiche disponibili integrandolenella pratica medica.

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Passare dalla teorizzazione complessa pro-posta da Baronciani riguardo alla necessitàdelle prassi quotidiane nel campo del-l’assistenza, a una nuova vita parrebbeimpresa impossibile, se non fosse appuntonecessaria. Nei fatti gli operatori e-sercitano verso la puerpera e il bambinocerte prassi: sono corrette, coerenti fra lo-ro, migliorabili? Qui inizia la seconda par-te del convegno. Partendo dal concreto, ireferenti di Cesena per la UO di Ostetricia,per il Consultorio familiare, per la Pe-diatria di comunità, per la Pediatria ospe-daliera, per la Pediatria di base, per ilComune di Cesena, hanno analizzato que-ste prassi nelle loro modalità e nei col-legamenti a monte e a valle degli interventidi ciascuno. Le criticità: l’UO di Ostetriciarileva, rispetto al parto, informazioni talo-ra incomplete sul periodo della gravidanzae fornisce sul travaglio e sul post-travaglionotizie insufficienti al pediatra che prendein cura il bambino; il comfort alberghieroè migliorabile e l’incidenza del taglio cesa-reo al 27% è riducibile. Il pediatra di base,che è la figura cardine della presa in curadel bambino nel primo anno di vita, rilevainformazioni e collaborazioni insufficientirispetto al proprio ruolo-guida, da partedella UO di Neonatologia per le notizierelative alla nascita, da parte del Con-sultorio familiare, che a volte segue la pue-rpera anche nei corsi post-partum, da partedel Servizio sociale e della Neuropsichia-tria infantile per i bambini a rischio socia-le o con handicap, e infine da parte del-l’assistente sanitaria che esegue una visitadomiciliare a tutte le primipare. A questo proposito la collaborazione conl’assistente sanitaria visitatrice pare basi-lare per lo scambio di reciproche infor-mazioni e la progettazione di piani di in-tervento o sostegno, in special modo allefamiglie a rischio sociale; da qui nasce laproposta di un team nucleare tra pediatrae assistente sanitaria sugli assistiti del pe-diatra nel primo anno.Questo team dovrebbe essere fondamen-tale anche per i collegamenti con ilCentro per le famiglie dei Comuni e conle Associazioni, per attivare interventi disostegno alle madri a rischio sociale,depressivo e di isolamento attraversointerventi domiciliari, gruppi di autoaiu-to, gruppi per il massaggio al neonato.

Attualmente queste iniziative sono aofferta e a richiesta e sono per lo più sco-nosciute al pediatra, e in genere sonorichieste dalla popolazione di cetomedio-alto a minor rischio. Oltre ai pro-blemi di collegamento, vi è per il pedia-tra un problema di formazione all’indivi-duazione del rischio psicosociale e delladepressione post-partum. A questo scoposi stanno programmando e attuando con ipediatri due corsi di formazione medio-lunghi, uno sul counselling in ambulato-rio pediatrico orientato sulla coppiamadre-bambino piccolo, e l’altro su stru-menti di individuazione e interventosulla depressione post-partum.

Francesco Ciotti

Milano:dislessia, le criticitàAttività svolte, criticità e prospettive so-no state presentate a Milano dall’Asso-ciazione Italiana Dislessia (AID) ai diffe-renti “attori” coinvolti, a vario titolo, nelpercorso diagnostico e nel sistema dicura: dislessici adulti e non, genitori,medici, psicologi, logopedisti, insegnan-ti, dirigenti scolastici, pedagogisti.L’impressione emersa è quella di un’or-ganizzazione molto attiva nella promo-zione di formazione e aggiornamento(l’AID è riconosciuta dal MIUR comeente accreditato per la formazione degliinsegnanti), e nella sensibilizzazione aivari livelli istituzionali. Molteplici infat-ti sono i problemi ancora irrisolti e le cri-ticità che caratterizzano la situazioneattuale italiana:– la diagnosi di dislessia, in genere tar-

diva, è un processo complesso, doveentrano attori differenti, in vari modi,con diversi linguaggi, e dove vienereso realtà un problema che, di origi-ne costituzionale, è indipendente dafattori morali, relazionali, ambientali;

– la gestione diagnostica presso i servizinon è omogenea per quanto riguardacriteri e strumenti utilizzati, operatoricoinvolti, procedure e tempi di attesa;

– il servizio sanitario pubblico rimaneil riferimento principale, nonostantecarenze e inefficienze che condizio-

nano la disponibilità di percorsi pre-coci, integrati, finalizzati e non inva-sivi;

– la collaborazione tra servizi sanitari emondo della scuola è gravementeinsufficiente. Il contesto scolasticodal canto suo, talvolta inconsapevol-mente, mette in atto comportamenti aloro volta fonte di perturbazioni,senza favorire elementi di competen-za e presenza di risorse aggiuntive;

– la famiglia, in preda a sentimenti diansia, incredulità, rifiuto (talora an-che sollievo – la dislessia non è unadiagnosi di ritardo di sviluppo), deveriorganizzare alcune proprie abitudinied essere supportata nella ricerca difattori interni ed esterni che riducanogli elementi di vulnerabilità ed eviti-no il ricorso a soluzioni facili e nel-l’immediato (la gestione del proble-ma dislessia è un percorso che richie-de grandi mediazioni, autocontrollo,perseveranza, automotivazione);

– ancora poco conosciuto e poco diffu-so è l’uso delle misure compensativee dispensative (nota MIUR alle scuo-le del 5/10/2004, prot. n. 4099/A/4),nell’ottica di una didattica che preve-da per il cittadino dislessico sceltemetodologiche diverse, ma ugualiobiettivi formativi rispetto al restodella classe;

– la tutela dei diritti di chi è dislessicoè un problema complesso, con laricerca di vie alternative alla certifi-cazione, normate da specifici provve-dimenti legislativi (v. legge 5997 art. 21, legge sull’autonomia DPR275/99, legge 104 del 5/2/92, legge517/77, nota 1/3/2005 prot. n. 1787sugli esami di stato 2004-2005).

La sfida per tutti gli operatori coinvolti(compresi i pediatri, finora “anello debo-le” della catena) è dunque la creazione diuna nuova cultura sul problema dislessia,anzitutto attraverso un linguaggio comu-ne e una rete efficace fra scuola e servizisanitari. L’Associazione si propone comeluogo privilegiato in cui elaborare propo-ste e strategie per la formazione, la didat-tica, la gestione del percorso di cura.

Federica Zanetto

congressi controluce Quaderni acp 2005; 12(6)

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Quaderni acp 2005; 12(6) 238-240

e storia

bito dilagante nel centro Europa – di scru-tare con una nuova ottica il bambino (2).In Svizzera, in Germania, ma anche inItalia con Pietro Verri, si assiste alla na-scita di una sorta di pediatria e puericul-tura dei Lumi, in cui – più che il pro-gresso morale e intellettuale – è il corpoinfantile ad assumere una centralità ine-dita: i temi ricorrenti sono infatti l’allat-tamento materno, la dieta semplice e ipo-proteica, la nocività del cullare, la pre-scrizione di bagni tiepidi o freddi ancheai neonati, l’eliminazione delle fasciatu-re. Gli studi sono ancora insufficienti perstabilire quanto questo sapere extra-me-dico sia debitore verso la nascente pedia-

tria scientifica nel senso moderno del ter-mine (si pensi all’influsso di Rosen vonRosenstein). È facilmente intuibile chequesto “deposito” di saperi potrebbe rap-presentare una fonte preziosa di informa-zioni per lo studio dei legami tra medici-na accademica e medicina alternativa.Per passare invece dall’ambito privato alpubblico, si apprende che il primo libret-to sanitario dedicato all’infanzia nasce inFrancia nel 1869, per iniziativa dell’igie-nista Jean-Baptiste Fonssagrives, il cuimotto “la madre constata, il medico in-terpreta”, riassume la visione paternali-stica del medico in quell’epoca (3).Il libretto di Fonssagrives – ben prestotradotto nelle principali lingue europee –si colloca nel momento di passaggiodalla tesi dominante del carattere eredita-rio delle malattie alla teoria microbiolo-gica appena formulata da Louis Pasteur.Nel secondo dopoguerra del ’900 illibretto sanitario finirà col cadere ineso-rabilmente nell’orbita dello statalismoaccentratore, che ne cambierà profonda-mente i connotati: alla mamma che os-serva e annota le tappe evolutive e i mu-tamenti antropometrici del figlio, sisostituisce il medico, l’unico abilitato aosservare con obiettività e a interpretarecorrettamente ogni fenomeno fisiologicoo patologico. Quasi tutti gli stati europei(con l’eccezione della Svizzera e dell’Ir-landa) nel corso del ’900 utilizzarono illibretto sanitario, confermando l’impor-tanza dell’approccio preventivo allasalute. Ciò che li differenzia non è tantol’adozione del documento in sé, quantola natura del legame tra esso e i servizisanitari, e l’intento educativo più o menoaccentuato. Se da una parte il modellobritannico-svedese si caratterizza perl’approccio educativo e partecipativo,non molto dissimile da quello belga,ceco e portoghese, il prototipo tedesco-lussemburghese sarà invece strettamentecondizionato dal concetto di sicurezzasociale.

Bambini e salute in Europadal 1750 al 2000Salvatore MurgiaClinica Pediatrica, Ospedale S. Giovanni di Dio, Cagliari

Per corrispondenza:Salvatore Murgiae-mail: salvamur@tiscali.it

Nell’ambito della storiografia medicaitaliana, non vi è dubbio che gli studi de-dicati alle cure dell’infanzia abbiano co-nosciuto negli ultimi anni una felice sta-gione di rivitalizzazione, sia a opera dimedici dediti alla ricerca storica sia permerito di studiosi di estrazione umanisti-ca, come dimostrato dagli Autori di unvolume monografico di “Medicina &Storia. Rivista di Storia della Medicina edella Sanità”, il cui numero 7 è dedicatoproprio a “Bambini e Salute in Europa,1750-2000” (1). Si parte dal secolo dei Lumi, quando pa-dri intelligenti e colti appartenenti all’éli-te aristocratica inaugurano la moda – su-

AbstractChildren and health in Europe between the years 1750 and 2000It is an original review by social medicine historians (and not only) regarding infant’scondition in the last three centuries: Lumi’s puericulture which observes infants’bodies in opposition to babies in wraps, the oldest infant health care booklet createdby the French and soon emulated by other european countries. Florence’s “Innocenti’sHospital” was one of the first Italian experimental neonatology between the year ‘800and ’900; a real mine of infants’epidemiological data. Infantile mortality in London’ssuburbs at the beginning of 1900 and the different experimental trials regarding com-munity medicine during the brief season of open air danish schools. The review con-siders also France’s decline of infantile mortality rates symbolically coinciding withthe improvement of midwifes’ working conditions, labour’s medicalization and hospi-talization and the knowledge derived from infant observation, of great aid for profes-sionals operating in high risk context.Quaderni acp 2005; 12(6): 238-240Key words Health booklet. “Innocenti” Hospital. Birth control. Open air schools.Infant observationUna recente monografia riporta un’originale rassegna sulla condizione dell’infanzianegli ultimi tre secoli, tracciata da storici professionisti che si occupano di medicinasociale e non solo. La puericultura dei Lumi che scruta i corpi infantili e si oppone allefasciature. Il più antico libretto sanitario per l’infanzia ideato dai francesi e ben pre-sto emulato dalla maggior parte dei Paesi europei. Lo Spedale degli Innocenti di Fi-renze, svelato come una delle prime neonatologie sperimentali italiane tra ’800 e ’900,vera miniera di informazioni epidemiologiche sulla prima infanzia. La mortalità infan-tile nei suburbi di Londra all’inizio del ’900. I tentativi di medicina di comunità speri-mentati nella breve stagione delle scuole danesi all’aperto. Il declino della natalità inFrancia, simbolicamente coincidente con la messa sotto tutela delle levatrici e con lamedicalizzazione e l’ospedalizzazione del parto. Il patrimonio conoscitivo scaturitodalla infant observation, un prezioso aiuto per il personale medico-infermieristico ope-rante in contesti ad alto rischio. Parole chiave Libretto sanitario. Spedale degli Innocenti. Controllo delle nascite.Scuole all’aperto. Infant observation.

Il frutto della ricerca di Patrizia Guar-nieri è il ricco studio “Dall’accoglienzaalla cura. La riforma sanitaria nel brefo-trofio degl’Innocenti di Firenze 1890-1918” (4). Esso intende focalizzare l’at-tenzione sui brefotrofi che alla finedell’800, in seguito al processo di medi-calizzazione, si trasformano quasi incon-sapevolmente in osservatori privilegiatisullo stato di salute della primissimainfanzia. L’archivio dello Spedale degliInnocenti diventa così una miniera difonti da cui possono scaturire alcuni filo-ni di ricerca finora inesplorati, almeno inItalia. L’assistenza medica offerta dal-l’antica istituzione fiorentina si distingueper la meticolosa tenuta delle cartelle cli-niche, per la precocità dell’età dei sog-getti assistiti e per la durata temporaledell’intera osservazione: nel passaggiotra Otto e Novecento erano rare le istitu-zioni italiane che ricoveravano bambinicosì piccoli e per così lungo tempo.Tra gli aspetti più interessanti di questaricerca, spicca senz’altro la netta distin-zione tra “deposti” ed “esposti”, i primiintendendosi i figli legittimi di madri la-voratrici in gran parte attempate, “deposi-tati” al brefotrofio fino allo svezzamento.Ebbene, nei confronti degli “esposti” ille-gittimi, in 4 anni e su circa 4000 pesate,proprio i deposti legittimi risultavano sot-topeso di oltre 200 g e generalmente inpeggiori condizioni di salute rispettoall’altra categoria di neonati. Dunque nonera sufficiente aiutare le donne a partori-re, bisognava tutelarne la gravidanzaalmeno dal quinto mese e sostenerle finoal termine dell’allattamento. È quello checercò di attuare il direttore della clinicaostetrica di Firenze Ernesto Pestalozza,con l’aiuto materno che – a imitazionedel modello francese – forniva gratuita-mente il latte vaccino sterilizzato e con-servato in apposite boccette. L’unicoobbligo era la visita settimanale del bam-bino, che veniva pesato, misurato e visi-tato dal medico, cui spettava anche ilcompito di dare gli opportuni consigli perl’allevamento. Più specificamente dedi-cati alle madri nubili furono gli asili ma-terni, e soprattutto la Casa di Maternitàaggregata allo Spedale degli Innocenti,concepiti per accogliere le gestanti dagliultimi mesi di gravidanza fino ad al-lattamento inoltrato. Gli effetti sono ben

evidenti: i figli risultavano costantementepiù forti con peso mediamente più alto,tanto che anche a livello nazionale – vistii risultati positivi – la tendenza fu di favo-rire l’allattamento materno, senza l’ob-bligo del riconoscimento da parte dellamadre nubile (principio sancito anche dauna Circolare ministeriale del 1917). Tra le considerazioni finali si trova tral’altro una documentata smentita a certastoriografia, secondo cui l’istituzionedell’ONMI nel 1925 rappresenterebbe ilprimo e concreto impegno pubblico a fa-vore della madre e del bambino nell’Ita-lia post-unitaria. Lungi dall’essersi gua-dagnata una simile benemerenza, la crea-zione dell’ONMI coinciderebbe in molticasi con l’affossamento di iniziativemoderne e di provata efficacia che ven-nero private di adeguati finanziamenti,perché forse troppo svincolate dal con-trollo dello Stato accentratore. Il saggio di Anna Davin, Poor children’shealth in early twentieth-centuryLondon, si sofferma sulle condizioniigieniche della capitale britannica e dialtri centri urbani del Regno Unito aiprimi del Novecento, messe in relazionecon lo stato di salute della popolazione ingenerale, ma con particolare riguardoall’infanzia (5). Nonostante l’indiscusso miglioramentodelle condizioni igieniche e dell’approv-vigionamento idrico, nella realtà urbanacostituivano ancora un serio problema disalute pubblica l’inquinamento atmosfe-rico, gli aspetti climatici (importanticause di malattie respiratorie) e un siste-ma fognario inadeguato (fonte di contagie infezioni). Nel 1890, il tasso di morta-lità infantile dei bambini londinesi sottol’anno era intorno al 160 per mille, consensibili differenze a seconda dei quar-tieri esaminati. Parallelamente, anche itassi di mortalità materna risultavano an-cora elevati. Molto istruttiva risulta unarilevazione statistica del 1909, che tendea correlare il tasso di mortalità infantilecon il numero delle stanze della casa:dalla mortalità di 219 per mille nei nucleifamiliari che disponevano di una stanza,si passa a 157 e 141 rispettivamente condue e tre stanze, fino alla drastica ridu-zione a 99 per quattro o più stanze. Lepiù diffuse malattie infettive presentava-no una virulenza e una letalità ancora

preoccupanti. Tra queste, in testa la difte-rite, il morbillo, la febbre reumatica e ilvaiolo. Le affezioni tubercolari si presen-tavano in forma endemica, per lo piùnella forma linfoghiandolare, mentre icasi polmonari riguardavano l’età adole-scenziale. Verso l’inizio del 1900 il temadella “salute della nazione” era partico-larmente sentito come una questione diStato, nel senso che un popolo numerosoe robusto era il prerequisito della prospe-rità economica e la garanzia più sicuraper la conservazione della supremaziadell’Impero Britannico minacciata daiprincipali rivali del momento, rappresen-tati dalla Germania e dagli Stati Uniti.Per il trattamento dei bambini gracili nonaffetti da tubercolosi conclamata furonorealizzate scuole all’aperto, come nelcaso della Danimarca all’inizio del ’900(Ning de Coninck-Smith, Healty souls inhealthy environments. The open-airschool movement in Copenhagen 1905-1938) (6). Questa particolare categoria dibambini, chiamata infatti “pretubercola-re”, assommava alcune stigmate peculia-ri, sostanzialmente rappresentate dalbasso peso corporeo, dalla malnutrizionee dall’anemia. L’isolamento del bacillotubercolare nel 1882, per quanto classifi-cato tra gli “accadimenti” di laboratorio eperciò teoricamente destinato a essereconfinato nell’ambito delle scienze dibase, trova invece un immediato riscon-tro pratico: l’igiene, l’aerazione e l’illu-minazione diventano infatti i capisaldidella medicina preventiva e relegano aimargini i princìpi del costituzionalismodogmatico. Al di là della sua reale concretizzazione,il fenomeno delle scuole danesi all’aper-to – pur circoscritto per diffusione e perdurata – è un capitolo significativo dicome un movimento d’opinione elitariosia stato capace di incidere significativa-mente non solo sulla mentalità dell’opi-nione pubblica, ma anche sui fondamen-ti della scuola danese di igiene pubblicae sui servizi di medicina scolastica dellacapitale. Le scuole all’aperto (che trova-rono in Christian Jensen un fervidosostenitore), a causa del clima umido eventoso della regione, si svolgevano ingenere solo nel periodo estivo. Oltre allematerie di studio, si inculcavano le piùelementari regole di igiene, come la puli-

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zia dei denti, il lavaggio delle mani, siservivano pasti frequenti e abbondanti,ed erano proibite le punizioni corporali. Non può suscitare meraviglia l’ossessivaattenzione dedicata dalle istituzioniecclesiastiche e statali alle levatrici, per-cepite come le esclusive depositarie dellacapacità di facilitare e limitare le nascite,e perciò individuate come massa di ma-novra a sostegno delle diverse politichedemografiche (Alessandra Gissi, Leva-trici e controllo delle nascite nell’Europadel Novecento) (7). Meno scontato inve-ce appare il dato del declino della natalitàin Francia fin dalla fine del ’700, da cuiscaturirono alcuni movimenti non gover-nativi a favore della natalità, il cui suc-cesso fu coronato – per impellenti esi-genze demografiche – alla fine dellaprima guerra mondiale. Proprio unalegge del 1920 proibì la pubblicità e lavendita dei contraccettivi e l’istigazioneall’aborto. Ma negli anni successivi iltasso di natalità continuò a diminuire, percui risultò evidente il fallimento delleleggi appositamente emanate. Un rappor-to del 1939, nel denunciare che la mag-gior parte degli aborti in Francia (analo-gamente a quanto accadeva in GranBretagna) non era da attribuire alla nubi-li, ma a donne coniugate già al secondo oal terzo figlio, intendeva dimostrare chel’interruzione della gravidanza era unatto di vera e propria pianificazionefamiliare e non l’ultima salvezza possibi-le per “ragazze sole e disonorate”. Larepressione dell’aborto subì un particola-re inasprimento con il regime di Vichy econobbe significativi strascichi fino aiprimi anni del secondo dopoguerra, an-che sotto la spinta della “ricostruzionenazionale”.L’esautorazione delle levatrici francesiavvenne entro il primo ventennio del’900, da una parte attraverso la lorodequalificazione professionale attuatacon il divieto dell’uso di strumenti chi-rurgici e della prescrizione di medicinali,dall’altro con la progressiva medicaliz-zazione e ospedalizzazione del parto. Ilrisultato fu un più stretto controllo sul-l’operato delle levatrici ma anche sulcomportamento delle puerpere. Degno dinota il quadro complessivo anomalo deiPaesi Bassi, rappresentato – nel passag-gio tra XIX e XX secolo – dall’istituzio-

ne di corsi professionali per levatrici, dalrifiuto dell’ospedale come luogo delparto, e dalla crescita costante della nata-lità nel corso del ’900.L’ultima rassegna critica è dedicataall’innovativa metodologia dell’osserva-zione del neonato in famiglia, ideata daEsther Bick, cui si deve la suggestivadescrizione dello stato di angoscia delneonato che, persa la protezione dell’am-biente intrauterino, viene catapultato inun mondo completamente nuovo come“un astronauta privo di tuta spaziale”(Laura Mori, Mezzo secolo di infantobservation, 1948-2002) (8). La tecnicadell’infant observation, al di là degliaspetti puramente speculativi e formati-vi, si è rivelata di grande utilità nellaprassi operativa, soprattutto in contestiad alto rischio, come ad esempio nel per-sonale medico e infermieristico deireparti di Terapia intensiva neonatale enei reparti per malati cronici e terminali.Soprattutto essa ha dimostrato una chiaraefficacia nell’aiutare a concentrarsi, oltreche sui bisogni fisici, sulla dimensioneemotiva e relazionale dei piccoli ricove-rati e dei loro familiari, favorendo unapproccio terapeutico qualitativamentemigliore. �

Bibliografia(1) Guarnieri P. Bambini e Salute in Europa, 1750-2000. Medicina & Storia. Rivista di Storia dellaMedicina e della Sanità 2004;7:202-12.(2) Becchi E. Corpi infantili e nuove paternità: agliinizi della puericultura. Medicina & Storia. Rivistadi Storia della Medicina e della Sanità 2004;7:15-30.(3) Rollet C. Le carnet de santé pour les enfants enEurope. Medicina & Storia. Rivista di Storia dellaMedicina e della Sanità 2004;7:31-55.(4) Guarnieri P. Dall’accoglienza alla cura. Lariforma sanitaria nel brefotrofio degl’Innocenti diFirenze, 1890-1918. Medicina & Storia. Rivista diStoria della Medicina e della Sanità 2004;7:57-100.(5) Davin A. Poor children’s health in early twen-tieth-century London. Medicina & Storia. Rivistadi Storia della Medicina e della Sanità 2004;7:101-19.(6) De Coninck-Smith N. Healthy souls in healthyenvironments. The open-air school movement inCopenhagen, 1905-1938. Medicina & Storia.Rivista di Storia della Medicina e della Sanità2004;7:121-38.(7) Gissi A. Levatrici e controllo delle nascitenell’Europa del Novecento. Medicina & Storia.Rivista di Storia della Medicina e della Sanità:2004;7:139-66.(8) Mori L. Mezzo secolo di infant observation(1948-2002). Medicina & Storia. Rivista di Storiadella Medicina e della Sanità 2004;7:167-83.

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Network Italiano

PROMOZIONEDELL’ACIDO FOLICO

PER LA PREVENZIONEPRIMARIA

DI DIFETTI CONGENITISi è costituito presso l’Istituto Su-periore di Sanità (ISS) il “NetworkItaliano Promozione Acido Folicoper la Prevenzione Primaria di Di-fetti Congeniti”, promosso dal Cen-tro Nazionale Malattie Rare - ISS(dott.ssa D. Taruscio) e dall’Interna-tional Centre on Birth Defects (prof.P. Mastroiacovo), in collaborazionecon il Birth Defects and Develop-mental Disabilities Centers for Di-sease Control and Prevention ofAtlanta (dott. L.D. Botto).

L’obiettivo principale del Network èdi promuovere, armonizzare e ren-dere più visibili azioni in favore diun maggior apporto di acido foliconel periodo peri-concezionale, co-me strategia necessaria per attuareprogrammi di prevenzione primariadi alcuni difetti congeniti.

Il Network ha già elaborato e ap-provato la Raccomandazione perl’uso peri-concezionale dell’acidofolico e, attualmente, si sta adope-rando per darne massima diffusio-ne su tutto il territorio nazionale.

Per sviluppare le attività del Net-work sono stati formati i seguentigruppi di lavoro: “Advocacy”, “Ali-mentazione appropriata e fortifica-zione degli alimenti”, “Disponibilitàdi prodotti farmaceutici, OTC e spe-cialità”, “Formazione del personalesocio-sanitario”, “Promozione edinformazione alla popolazione”,“Ricerca”, “Sorveglianza e valuta-zione dell’impatto”. Il coordinamen-to del Network è costituito dallaSegreteria, curata dal CentroNazionale Malattie Rare - ISS, e daiResponsabili dei gruppi di lavoro.L’ISS finanzierà alcune attività deigruppi di lavoro identificate comeprioritarie.

Si invitano tutti i colleghi che inten-dono partecipare attivamente alleattività progettuali del Network acontattarne la Segreteria (ISS,Dott.ssa Domenica Taruscio, taru-scio@iss.it; tel. 06 49904016) perinformazioni sulle modalità di par-tecipazione e collaborazione.

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Partiamo da una serie di dati desuntidalle stime ufficiali dell’UNICEF eriguardanti milioni di bambini che, acausa dell’egoismo e della crudeltà degliadulti, vedono i loro diritti negati dasfruttamento, guerre, malnutrizione, vio-lenza, povertà: 300 milioni soffrono lafame, oltre 100 milioni non sono maientrati in un’aula scolastica, ogni anno48 milioni non vengono registrati allanascita e conseguentemente non hannodiritti legali per poter accedere all’assi-stenza medica, all’educazione e a tutte lealtre tutele statali. In conclusione: unterzo dei bambini esistenti nel mondoufficialmente non esiste.A tutti loro è dedicato il film All theInvisible Children, realizzato con ilsostegno della Cooperazione Italiana alloSviluppo del Ministero degli Affari E-steri, delle Agenzie delle Nazioni UnitePAM e dell’UNICEF, che è stato presen-tato fuori concorso alla 62esima edizionedella Biennale del Cinema di Venezia eprogrammato nelle sale italiane per gen-naio 2006. Bambini invisibili, comehanno ufficialmente dichiarato i produt-tori Maria Grazia Cucinotta, ChiaraTilesi e Stefano Veneruso, mira a fareascoltare la voce, le storie e le speranzedi bambini ignorati dai media e dallamaggior parte dell’opinione pubblica.Con questo intento sono stati chiamatialla sua realizzazione registi di diversanazionalità e cultura che, in 7 drammati-che storie di appena 12 minuti ciascuna,hanno condensato le loro denunce controchi ruba l’infanzia. Storie vere, o verosi-mili, portate sullo schermo perché, comeha detto Chiara Tilesi, “il cinema, comela musica e le altre forme d’arte, è unmezzo perfetto per alzare il livello diconsapevolezza, empatia, compassione ecomprensione”.Il primo episodio, firmato da MahdiCharef e girato in Burkina Faso, narra lastoria del dodicenne Tanza, il quale, do-po avere assistito al massacro della suafamiglia, imbraccia un fucile e si uniscea un gruppo di soldati capitanato da unragazzo di 21 anni. Qualcuno di loromorirà, qualche altro farà esplodere una

scuola. Tanza, come gli altri suoi coeta-nei, lascia definitivamente alle spalleun’infanzia mai vissuta.Uros, zingarello detenuto per furto, è ilprotagonista dell’episodio diretto daEmir Kusturica che ha per titolo BlueGypsy. Uscito dal carcere, Uros deve fare i conti con suo padre che lo costrin-ge con la violenza a rubare di nuovo.Scatta, allora, in lui la convinzione cherestare in famiglia è peggio che andare ingalera. Il terzo episodio – Jesus children ofAmerica di Spike Lee – narra la vicendadi Blanca, una ragazzina afroamericanadi New York, che ha ereditato l’HIV daigenitori. La sua vita, in apparenza nor-male nonostante lo squallore e la povertàche la circonda, è condizionata dal suodebole stato di salute che la costringe afrequenti visite in ospedale. Dopo unincidente a scuola, Blanca apprende diessere sieropositiva dai compagni diclasse i quali, come dice il regista, “appe-na sentono la sua debolezza, la azzanna-no come un branco di lupi”. La regista brasiliana Katia Lund firma ilquarto episodio che narra la giornata diBilu e Joao, due bambini di San Paulo,alla ricerca di rifiuti da vendere persopravvivere nel vortice di una città glo-balizzata. I loro tesori sono lattine vuote,cartone e altri oggetti che la società gettavia. Grazie alla loro immaginazione, idue bambini sono in grado di trasforma-re lo squallido panorama urbano che li circonda nel loro magico terreno digioco. Jonathan, girato da Jordan Scott e RidleyScott, svela i fantasmi di un fotografo diguerra, incapace di sopportare gli orroriche ha visto. Disilluso, desidera adessoliberarsi dal suo passato per riscoprirel’essenza della vita attraverso l’infanzia. Ciro, un baby-scippatore napoletano, è ilprotagonista dell’episodio diretto daStefano Veneruso. Con la complicità diun amico, Ciro aggredisce un automobi-lista e gli ruba l’orologio. Dopo la fuga ela consegna della refurtiva a un adultoricettatore, Ciro va a spendere i pochisoldi ricavati al Luna Park.

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Per corrispondenza:Italo Spadae-mail: italospada@libero.it

L’ultimo episodio, Song Song & LittleCat, porta la firma di John Woo, maestrodel cinema cinese che, per l’occasione,lascia da parte i proiettili per fare ricorsoalla poesia e al neorealismo. Al centrodella sua storia l’infanzia parallela eopposta di due ragazzine – una borghesee piena di giocattoli e l’altra poverissimae adottata da un barbone – inconsapevol-mente legate tra di loro da una bambolagettata via dalla prima e finita nelle manidella seconda.Che dire di questo film, necessariamentediscontinuo sotto l’aspetto formale, mache non può lasciare indifferente chi ha acuore la salute e l’avvenire dei bambini?Prendo in prestito due dichiarazioni e leriporto fedelmente. “Quanto al messag-gio generale di un’opera come All theinvisible children spero convinca tuttiche le lacrime sono più potenti dei can-noni” (John Woo).“Senza un’identità ufficiale un bambinonon solo non è in grado di raggiungere lesue piene potenzialità perché privo deidiritti fondamentali (come la salute e l’e-ducazione), ma è soprattutto maggior-mente vulnerabile. È in balia di coloroche vogliono abusare di lui, siano essitrafficanti di bambini o sfruttatori del lo-ro lavoro” (Baronnes Nicholson, Com-missaria europea per gli Affari Esteri).Un solo consiglio agli amici lettori: nonve lo perdete. �

Bambini invisibili(All the invisible children) Regia: Mehdi Charef; Emir Kusturica;Spike Lee; Katia Lund; Jordan Scott &Ridley Scott; Stefano Veneruso; JohnWoo.Il tema musicale “Teach Me Again” èinterpretato da Tina Turner ed Elisa Italia 2005; durata: 108’

Milioni di Bambini invisibiliin sette cortometraggiItalo SpadaComitato cinematografico dei ragazzi

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Cosa c’è da sapereUna pandemia influenzale, ossia un’epi-demia grave che coinvolge il mondo inte-ro, può verificarsi quando compare unvirus sconosciuto al nostro sistema im-munitario, capace di infettare l’uomo ediffondersi nella nostra specie. I virus in-fluenzali di tipo A – che hanno come ser-batoio i volatili selvatici (contrariamenteal B e al C, che hanno come serbatoio solol’uomo) – si evolvono attraverso continuetrasformazioni, i cui meccanismi sonoancora in parte sconosciuti, passando dauna specie animale all’altra. Oggi sappiamo che le pandemie influen-zali dell’ultimo secolo (1918, 1957, 1968)sono derivate tutte da virus aviari chehanno acquisito la capacità di infettarel’uomo. I meccanismi a noi noti sono o ilriassortimento tra virus influenzali didiverse specie, o una trasformazione chemette in grado il virus aviario di trasmet-tersi direttamente all’uomo, senza passag-gi intermedi. Il maiale può diventare sededel riassortimento poiché possiede i recet-tori per entrambi gli antigeni virali (avia-rio e umano). Il comportamento del virusH5N1, attualmente oggetto di tanta atten-zione, fa ipotizzare invece una trasforma-zione diretta. Negli ultimi anni abbiamoassistito ad altri eventi di questo tipo che,fortunatamente, si sono autolimitati e nonhanno dato luogo a pandemie (1). Se, quando e come possa avvenire l’adat-tamento dell’H5N1 all’uomo, è difficileda prevedere. Qualora questo avvenisse,non possiamo stimare la virulenza delnuovo virus, tenuto conto che il salto dispecie potrebbe modificarla. L’analogiadi comportamento dell’H5N1 con il virusaviario che provocò la pandemia del 1918(la “spagnola”) fa temere ad alcuni unaparticolare aggressività, tanto da prefigu-rare scenari apocalittici (2). Altri valutanoinvece che le condizioni sociali e sanita-rie, tanto migliorate rispetto all’inizio del’900, costituirebbero un elemento di pro-tezione nei confronti della malattia, alme-no per chi vive in Paesi a elevato benes-sere economico come il nostro.Cosa è successo finora? Il virus aviarioH5N1 circola dal 1997 e ha provocato, apartire dal 2003, ampie epidemie negliallevamenti aviari nel Sud Est asiatico.

Di recente è stato isolato in analoghi alle-vamenti in Turchia, in Romania, inCroazia e negli uccelli migratori di alcu-ni altri Paesi europei (3). Dai dati perve-nuti all’OMS al 14 novembre 2005,risulta che sono state contagiate 126 per-sone a stretto contatto con animali infetti – come allevatori e macellatori – e 64 diqueste sono decedute. Il contagio da per-sona a persona è stato sospettato in 2casi, ma deve essere confermato. Si sa-rebbe trattato comunque di una diffusio-ne molto limitata: il che significa che ilvirus, per ora, non è in grado di provoca-re una pandemia.

Per tenersi informatiSulla home page del sito di Epicentrowww.epicentro.iss.it è presente un’areadedicata all’influenza aviaria molto bendocumentata. Per seguire direttamentel’andamento dell’epidemia aviaria e leindicazioni dell’OMS, si può visitare ilsito web www.who.int dove esiste unasessione dedicata all’influenza aviaria(4). Chi vuole ampliare l’informazionepuò consultare il sito dell’Organizzazio-ne Mondiale della Salute animale (OIE)(5) e quello della FAO (6) dove sono ri-portate le misure di sicurezza da adottareper gli alimenti. Per quanto riguarda l’Europa, si possonotrovare informazioni pubblicate suEurosurveillance, visibile online (7) e sulsito del CDC europeo (3). Ultimamente la rivista Nature offre lapossibilità di consultare liberamente arti-coli e news di particolare interesse sul-l’argomento (8).

I vacciniIl vaccino allestito per la futura stagioneinfluenzale non è in grado di proteggereda un’eventuale pandemia. Si tratta divirus troppo diversi tra loro. È inveceutile vaccinare le persone a stretto con-tatto con animali potenzialmente infetti – come allevatori, macellatori, veterinarie, secondo alcuni, anche i cacciatori –per evitare il riassortimento tra virusaviario e virus umano influenzale, anchese questo meccanismo non sembra esse-re alla base dell’evoluzione dell’H5N1.Non avrebbe invece alcun effetto vaccina-re a questo scopo i bambini. Non hannoun rischio aumentato di esposizione alvirus aviario. Se si volesse evitare qual-siasi incontro fortuito tra i virus bisogne-

Influenza aviaria:proviamo a fare chiarezzaLuisella GrandoriResponsabile prevenzione vaccinale ACP

rebbe vaccinare la popolazione del mondointero, cosa palesemente infattibile. L’incentivazione dell’uso del vaccinonelle persone sane viene motivata con lanecessità di favorire l’attitudine della po-polazione a vaccinarsi contro l’influenza,preparare i servizi a un incremento diattività e permettere all’industria un au-mento graduale di produzione, in vista diun’eventuale futura pandemia. I proble-mi sollevati sono reali, ma la soluzionenon appare condivisibile. Bisognerebbepiuttosto pianificare con cura le attivitàper lo stato di emergenza e stabilire ac-cordi chiari e trasparenti con l’industria. Non esiste ancora un vaccino contro ilvirus pandemico. Per diventare tale, qual-siasi virus aviario – anche l’H5N1 – do-vrebbe subire dei cambiamenti che nonsiamo in grado di prevedere. Quando ciòdovesse avvenire, sarà l’OMS a indivi-duare il virus contro il quale produrre ilvaccino. Nonostante vengano annunciatetecniche innovative rispetto a quelleattuali, capaci di abbreviare i tempi diproduzione, per allestire il vaccino saran-no necessari mesi. Le ipotesi dichiaratevariano dai 3 ai 6 mesi. La vaccinazionedei polli viene fortemente sconsigliata perla possibilità di provocare una pressioneselettiva verso ceppi virali più pericolosi.

Gli antiviraliSi afferma da più parti (9, 10, 11) che l’o-seltamivir (Tamiflu) e lo zanamivir(Relenza) – due farmaci antivirali indica-ti principalmente per il trattamento del-l’influenza nei pazienti ad alto rischio –sono risultati efficaci sul virus H5N1 nel-l’uomo. Lo zanamivir è autorizzato perl’uso solo dopo i 12 anni di età e l’osel-tamivir da 1 a 18 anni per il trattamentoe da 13 ai 18 anni per la prevenzione del-l’influenza. Tanti Paesi stanno facendoscorte di oseltamivir, ma è molto verosi-mile che un suo uso su larga scala deter-mini delle resistenze. È già accaduto chein una paziente vietnamita di 14 anni coninfezione da H5N1 sia stato necessarioaumentare il dosaggio di oseltamivir perottenere la guarigione. Il virus isolatomostrava mutazioni che gli conferivanoresistenza (12). Alcuni virologi affermano che non biso-gnerebbe affidarsi solo all’oseltamivir,ma disporre anche di una seconda oppor-tunità come lo zanamivir. Per quest’ulti-mo esistono però problemi di stoccaggio

Per corrispondenza:Luisella Grandorie-mail: luisegra@tin.it

e di somministrazione (inalatoria) nei pa-zienti gravi. Sarebbe necessario disporredi altri antivirali; l’industria è stata fino-ra poco attenta alla loro produzione cheandrebbe invece incentivata (13). Non sembra quindi che gli antivirali oggia disposizione rappresentino uno stru-mento sicuro ed efficace per difendere lapopolazione in caso di pandemia.

Che cosa si fa e che cosa servirebbe fare? Una delle azioni più utili è la sorveglian-za del virus, i suoi spostamenti geografi-ci e la sua evoluzione genetica. Tutto ciòviene garantito dall’OMS, in strettocoordinamento con l’OrganizzazioneMondiale della Sanità animale e la FAO. È poi essenziale il controllo delle impor-tazioni e degli allevamenti, così comel’adozione di misure di sicurezza daparte degli allevatori e di tutti coloro chehanno contatti stretti con animali poten-zialmente infetti. Tutto ciò è fattibiledove esistono, come da noi, servizi sani-tari efficienti e diffusi capillarmente.Altrettanto importante è il controllo degliuccelli migratori, che in Italia vengonosottoposti ad accertamenti periodici (14).Ma l’intervento prioritario e di maggioreefficacia, indicato anche dall’OMS, sa-rebbe la modifica delle condizioni igieni-che degli allevamenti e dei comporta-menti degli allevatori in Asia impedendo,ad esempio, l’eccessiva promiscuità traanimali e uomo e garantendo il risarci-mento per l’eliminazione dei capi. Lamancanza di risarcimento e il costo dellecure (in quei Paesi l’assistenza sanitaria èprivata) possono determinare facilmentel’occultazione di eventuali infezioni siadegli animali che dell’uomo.

Cosa ci insegna? Anche l’influenza aviaria evidenzia inmodo eclatante il legame stretto e inscin-dibile tra i vari popoli del mondo ancheper la difesa della loro salute. I gravisquilibri esistenti costituiscono un ri-schio per tutti (15). L’assenza di un ser-vizio sanitario capace di tenere la situa-zione sotto controllo e di agire pronta-mente per arginare l’epidemia aviarialaddove si è andata sviluppando, ha con-sentito la diffusione del virus. Stupisceche, ancora una volta, non si veda l’ur-genza di intervenire al cuore del proble-ma, invece di concentrarsi sulla difesamiope solo di alcuni di noi.

Conclusioni– È bene continuare a vaccinare contro

l’influenza i bambini a rischio au-mentato, ma non per proteggerli dal-l’influenza aviaria. Si cercherannopiuttosto strategie per raggiungerneun numero maggiore, visto che le co-perture risultano ancora troppo basse.

– L’influenza aviaria non è un motivoper allargare la vaccinazione stagio-nale a tutti i bambini sani.

– Sarà compito dei Servizi Sanitari pre-posti approvvigionarsi di farmaciantivirali da somministrare alla popo-lazione, qualora venga ritenuto ne-cessario. L’acquisto privato per farnescorta è inutile e sconsigliato.

– Saranno sempre i Servizi Sanitaripreposti ad approvvigionarsi, nelcaso, di vaccino contro il virus pan-demico. �

Bibliografia(1) Horimoto T, Kawaoka Y. Influenza: lesson frompast pandemics, warnings from current incident.Nature Microbiology 2005;3:881-900.(2) Taubenberger JK et al. Charcterization of the1918 influenza virus polymerase genes. Nature2005;437:889-93.(3) European Center for Disease Prevention andControl: http://www.ecdc.eu.int/.(4) WHO, avian influenza: http://www.who.int/csr/-disease/avian_influenza/en/.(5) Organizzazione Mondiale della Salute animale:http://www.oie.int/eng/en_index.htm.(6) Food and Agricolture Organization of the UnitedNations: http://www.fao.org/.(7) Eurosurveillance: http://www.eurosurveillance.org/index-05.asp.(8) Nature www.nature.com.(9) WHO. Responding to the avian influenza pan-demic threat settembre 2005. http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf.(10) Moscona A. Neuraminidase inhibitors for in-fluenza. N Engl Med J 2005;353:1363-73.(11) WHO, Consultation of human influenza A/H5:Avian influenza A (H5N1) infection in humans. N.Engl. J 2005;353:1374-85.(12) ECDC influenza team and Eurosurveillanceeditorial team. H5N1 virus resistant to oseltamivirisolated from vietnamese patient. Eurosurveillance2005;10(10). http:// www.eurosurveillance.org/ew-/2005/051020.asp#2.(13) Simonite T. Researcers call for more bird fludrugs. Nature news http://www.nature.com/news/2005/051010/full/051010-16.html.(14) Delogu M. Influenza aviaria nelle specie sel-vatiche: 12 anni di studio dell’ecologia della malat-tia nell’oasi WWF in Italia. Corso formazioneRegione Emilia-Romagna, Bologna 28.9.2005.(15) Maciocco G. Influenza aviaria. Tre domandeintorno alla salute globale. Il Resegone, settimana-le di Lecco (n. 34, 23.9.2005).

vaccinacipì Quaderni acp 2005; 12(6)

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Osservatorio Nazionale Specializzandi Pediatria

3° Congresso NazionaleONSP

Sciacca (AG) 22-26 maggio 2006

PROGRAMMA PRELIMINARECorso PALS:Pediatric Advanced Life SupportCorso diFisiopatologia Respiratoria PediatricaCorso di Counsellig

Confronti con l’Espertodi Gastroenterologia Pediatrica

MINI-CORSILa Fibrosi Cistica “Dalla diagnosi alle frontiere della ricerca”Sedazione e Analgesia in Pediatria“Quali procedure? Quali Farmaci?”Le Cure Palliative“A chi sono rivolte?”“Quando muore un bambino…”Tumori Cerebrali dell’età pediatrica“Dai sintomi alla diagnosi”Rischio di lesione intracranica nel bambinocon Trauma Cranico Minore“Quali implicazioni per la pratica clinica?”

PILLOLELa FenilchetonuriaTrattamento della chetoacidosi diabeticaTrattamento ipertensionre arteriosa acutaORL: dalla clinica alla chirurgia…Sanità Militare e Pediatria, in Italia e nelmondo

TAVOLA ROTONDA“La Formazione in Pediatria di Famiglia”“La Letteratura Italiana e Internazionale perla Formazione”

Segreteria Scientifica: Direttivo ONSPDr. SALATA Micheleonspediatria@libero.it (347-0121544)

Segreteria OrganizzativaDr. RAMETTA Vincenzovincram@libero.it (338-3317550)

INFORMAZIONI: congresso@onsp.it ISCRIZIONI: www.onsp.it

244

Quaderni acp 2005; 12(6): 244-245

Prime valutazioni di efficaciaUna indagine sull’efficacia di Nati perLeggere è stato compiuta dopo alcunianni dalla sua attività. Da una indagine su128 biblioteche operanti al Nord, al Cen-tro e al Sud, che hanno attuato il progettola media di tessere era di 68 nel 2001 e di109 nel 2003. La differenza è statistica-mente significativa (t-paired). Da una ri-levazione sulla attitudine alla lettura nellefamiglie, eseguita dai pediatri nel 2000 enel 2005 a Cesena, risulta che l’indicato-re è salito dal 27% al 35%.

Nati per Leggere all’esteroGermaniaGiuseppe Alessandri, addetto scolastico-culturale del Consolato italiano di Dort-mund, ci comunica una iniziativa, per“aprire” una sezione di NpL con sedepresso la biblioteca dello Zib (Zentrumfür internationale Bildung) a Unna (Lin-denplatz 1). È una biblioteca bellissima,recentemente arricchita con una primadotazione di libri italiani, procurati inFiera e acquistati presso la libreria“Giannino Stoppani” di Bologna.Il 23 maggio 2005 è stata organizzatauna conferenza stampa per presentare ilprogetto “Nati per Leggere / Zum LesenGeboren”, cui seguiranno le prime atti-vità. Sono previste 4 letture, a caratterebilingue, per i bambini e un incontro coni genitori, tra maggio e giugno. Le lettu-re saranno effettuate da lettrici professio-nali (la bibliotecaria Kirsten Dusche e la“lettrice/animatrice” Karin Kotsch intedesco) e da alcuni lettori volontari ita-liani. A fine maggio si è svolta a Unnauna Festa Italiana, con allestimento diuno stand, con i primi materiali procura-ti (le bibliografie a soffietto, il manife-

pagnati da un biglietto “Leggere fa cre-scere bene. 10 consigli per leggere adalta voce al tuo bambino” e, nel retro,“La nostra amica biblioteca” per sapermeglio come fare e dove trovare libriadatti, anche senza spendere. Al momen-to della consegna il pediatra registra nel“Quaderno del prestito” a casa di chi vail libro. Questo atto richiede qualcheminuto, ma è importante perché dimostraalle famiglie che è una cosa seria e cipermette di non perdere il libro. I libridel “Passa libro pediatrico” vengono ri-consegnati al pediatra, in genere entro unmese. In questo caso se ne può prendereun altro. Se capita che un libro non torna,non lo si considera perso perché si sa cheè a casa di …, quindi è utile. Per aiutarei pediatri nella scelta di quale libro perquale famiglia, ciascun libro ha, nella suaetichetta, un segno diverso. Un cerchioper libri a immagini, senza parole; untriangolo per le protostorie, dove leimmagini sono accompagnate da dida-scalie che non sono ancora delle storie;un quadratino per le storie brevi, sempli-ci; un rombo per le storie lunghe, com-plesse. Poi ci sono alcuni libri che hannoun segno particolare: un fiore da carta dagioco. Non sono libri destinati al “Passalibro”, poiché inadeguati alla fascia dietà interessata, ma restano in ambulato-rio, per quei bambini o ragazzi più gran-di che accompagnano i fratelli, o aspetta-no di essere visitati. Tutti i pediatri che nel Comune di Corto-na sono coinvolti nel progetto NpL de-scrivono con soddisfazione la loro parte-cipazione, poiché la presenza delle lettri-ci nelle sale d’attesa, i libri con le loroimmagini e le storie che narrano dimi-nuiscono l’ansia nei bambini e nei geni-tori, favoriscono un dialogo più serenocon il medico e una maggiore disponibi-lità durante la visita. Anche il “Passa li-bro” svolge un ruolo positivo sia nel rap-porto medico-paziente-famiglia, sia nelclima più disteso che sa creare, introdu-cendo argomenti legati alle buone abitu-dini di vita, così, i pochi minuti dedicatialla presentazione dell’iniziativa e allaregistrazione nel quaderno del prestito,sono presto recuperati nella complessivamaggiore tranquillità. Attualmente le let-trici sono presenti una volta alla settima-na in ogni punto medico; mentre sono adisposizione del “Passa libro pediatrico”circa 300 titoli.

nati sto...). Si vorrebbe anche realizzare unpieghevole in tedesco e italiano, utiliz-zando il layout in formato elettronico, illogo di Nati per Leggere con l’aggiuntadelle informazioni e dei riferimenti acarattere locale.

Spagna I colleghi catalani hanno inaugurato ilsito www.nascutsperllegir.org.Il progetto catalano vede tra i promotoril’Associació Catalana d’Infermeria Pedià-trica, l’Associació Catalana de Llevado-res, il Colegio Oficial de Bibliotecaris-Documentalistes de Catalunya, il ConsellCatalà del Llibre per a Infants i Joves e laSocietat Catalana de Pediatria. Durante iprossimi 3 anni il progetto verrà speri-mentato in 18 località (http:// www.nascutsperllegir.org/pilots.htm>). Il coordina-mento tecnico è affidato a Imma Espunesi Amoros presso il Collegio Oficial de Bi-bliotecaris-Documentalistes de Catalunya.

SvizzeraIl 19 gennaio 2006 nell’aula magna del-l’Ospedale Regionale di Lugano Gian-carlo Biasini presenterà il progetto Natiper Leggere. Saranno presenti i pediatridell’APSI (Associazione Pediatri dellaSvizzera italiana) e le infermiere pedia-triche che si occupano di seguire periodi-camente e regolarmente la crescita deineonati a domicilio o in ambulatorio.

ToscanaIn maggio 2005 a Cortona (Ar) si è svol-to il convegno Nati per Leggere a un an-no dall’avvio del progetto. Da un announ gruppo di volontarie del servizio civi-le (dopo un percorso di formazione) èpresente al Day Hospital pediatrico del-l’Ospedale, al Centro Vaccinazioni, negliAmbulatori dei pediatri di famiglia perleggere libri ai bambini. Così, il tempodell’attesa si trasforma in tempo di sco-perta, curiosità, ascolto, conversazione ei bambini, con i loro genitori, arrivano almomento dell’incontro con il medico piùsereni e spesso divertiti. La positività diquesta esperienza ha spinto il Comune diCortona a investire anche nell’acquistodi libri destinati al “Passa libro pediatri-co”. Si tratta di libri scelti, catalogati emessi a disposizione dei pediatri che liconsegnano ai genitori dei bambinidurante il bilancio di salute dei 18 mesi,e anche prima. Questi libri sono accom-

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nati per leggere Quaderni acp 2005; 12(6)

perInformazioni: Giuseppina Stellitano0575.637.224 (g.stellitano@comune.cortona.ar.it).

SiciliaAnche San Piero Patti, località dei Ne-brodi della provincia di Messina, si èattivato per il progetto Nati per Leggere.La dott.ssa Isodiana Crupi ha messo inatto le seguenti iniziative: ha pubblicatoun articolo, nell’ambito della rubrica o-biettivo salute, sul piccolo giornale diSan Piero Patti, periodico di politica, cul-tura e attualità, per sottolineare l’impor-tanza della lettura sul benessere psicofi-sico del bambino. Ha incontrato la coor-dinatrice dell’asilo nido e la psicologadel consultorio per sensibilizzarle einformarle sul benefico effetto che “l’in-namoramento” dei libri esercita in etàevolutiva. Conseguenza di tale incontro èstato l’arricchimento dell’asilo nido concoloratissimi libri, adeguati a tale fasciadi età. Sta utilizzando il libro in ambula-torio, come strumento diagnostico dellosviluppo psicomotorio del bambino. Haposto in sala d’attesa una discreta dota-zione di libri che spesso spariscono e tal-volta riappaiono. Nell’immediato futurodovrebbe aderire all’iniziativa anche labiblioteca comunale, i cui membri sem-brano essere rimasti affascinati dal pro-getto. Attualmente in fase di ristruttura-zione, la biblioteca costituirebbe unluogo privilegiato per favorire l’approc-cio dei bambini al libro e alla lettura,coinvolgendo educatori e genitori.

CampaniaUn progetto Nati per Leggere è attivo dadicembre 2004 presso la UO di PediatriaSan Leonardo dell’ASL NA5 di Castel-lammare di Stabia. È stata formata unapiccola biblioteca, che copre tutte le fascedi età. La biblioteca viene utilizzata negliorari mattutini anche dalla maestra dellaScuola Ospedaliera. La lettura è svoltaper lo più nelle singole stanze di degenza.È a disposizione un elevato numero dilettori volontari, per lo più giovani, inparte reclutati fra gli studenti delle ultimeclassi delle scuole superiori locali. I letto-ri volontari sono organizzati in piccoligruppi, supervisionati da tutor più anzia-ni, e dai medici di reparto. I volontari fre-quentano il reparto nel pomeriggio,durante tutta la settimana, muniti di bad-

ge di riconoscimento con il logo dei Natiper Leggere; firmano la loro presenza inun registro dove vengono anche segnala-ti il numero di bambini “visti”, la loro etàe le reazioni ai singoli libri utilizzati. Lafirma di presenza permette di rilasciarecrediti formativi agli studenti delle scuo-le superiori. Sinora il gradimento da par-te dei bambini e delle famiglie è stato ele-vato. Piacerebbe riuscire a “prestare” deivolontari ai Pediatri di base della zonache volessero iniziare il progetto nei lorostudi, al fine di migliorare, anche in que-sto campo, l’integrazione fra ospedale eterritorio.

PugliaNpL a “I dialoghi di Trani”I “Dialoghi di Trani” sono oramai da 4anni un punto di riferimento per la di-scussione pubblica tra protagonisti dellascena internazionale sui problemi cultu-rali di attualità, per l’incontro fra autori dilibri che prendono spunto da tesi e posi-zioni divergenti incentrate appunto sudue o più libri. Il curatore scientifico del-la manifestazione è Piero Dorlfles. Coor-dinatori delle tavole rotonde sono statiMarino Sinibaldi di Fahrenheit e Antoniodi Giacomo di Repubblica. Nel corso deidialoghi è stato presentato Nati per Leg-gere; la presenza di NpL ai Dialoghi rap-presenta un alto riconoscimento al valoredel progetto. Alla presentazione avvenutain due sedute, hanno partecipato FabioBazzoli, Stefania Manetti, Nives Benati,Giancarlo Biasini e Alessandra Sila delCoordinamento nazionale, Nicola D’An-drea e Gianfranco Geronimo, pediatri, eFranco Mercurio, dell’AIB, in rappresen-tanza del progetto pugliese per il quale èstato nominato, in una riunione tenuta il1º ottobre, il Coordinamento regionale.

Una letteraIl mio book crossingAnch’io faccio il mio book crossing. Nonè un book crossing “di marca”, ma miadeguo ai tempi delle “copie quasi con-formi all’originale”, consapevole che, inquesto campo, qualunque sperimentazio-ne volta a fare apprezzare la magia dellalettura ai nostri bambini è preziosa! Hoincominciato a lasciare in sala d’attesadel mio ambulatorio libri che i miei figliavevano letto e che non desiderava-

no conservare, oltre a qualche libro perl’infanzia, scelto di proposito su temati-che particolari (come l’educazione al va-sino per i più piccoli o il tema della pedo-filia per i più grandicelli). Lo scopo iniziale è stato quello di avere adisposizione del materiale per “ingannarepiacevolmente il tempo” in attesa dellavisita, dato che spesso mi dilungo e so-no in ritardo e, non essendo proprio “benaccreditata”, riservo ancora fasce di ora-ri di visite senza appuntamento. Con miagrande sorpresa, i libri, non esclusivamen-te cartonati, non venivano rotti e venivanoletti e spesso facevano il loro trionfaleingresso in ambulatorio in mano ai bambi-ni di età scolare che volevano terminare lalettura o in mano alle mamme che conti-nuavano a mostrare le figure al bimbo piùpiccolo durante la visita.Talvolta il libro mi veniva chiesto in pre-stito per terminare la lettura a casa oppu-re io stessa proponevo al bambino am-malato di portarsi via uno dei libri, pertrascorrere più piacevolmente il tempodel “riposo forzato” a casa; chiedevoperò di riportarlo affinché altri potesseroleggere lo stesso libro.Qualche mamma ogni tanto mi chiedevase mi interessavano i libri che i figli nonleggevano più e così pian piano il nume-ro dei libri è cresciuto e ora i libri occu-pano in 3 ceste colorate tutto il fasciatoioin sala d’attesa che dovrebbe servire perspogliare i bambini. Credo, quindi, chesia giunto il momento di acquistare unalibreria. Talvolta ho fantasticato di regi-stri di entrate e uscite dei libri, ma poi mirendevo conto che il lavoro sarebbe statotroppo faticoso per un’unica persona (giàdobbiamo registrare le malattie infettive,i tamponi, le visite filtro e quant’altro ...).Ho lasciato stare.Così, sulla scia di un trafiletto letto sullanostra rivista, che mostrava il logo dellibro “abbandonato in giro”, ho pensatoche poteva essere una buona idea ancheper i miei piccoli assistiti e per le loromamme, perché oltre ai libri “abbandona-ti” da altri, ci sono anche quelli che ab-bandono io, che scelgo con affetto e con-siderando alcune caratteristiche ben pre-cise per i miei piccoli e grandi lettori!Ora devo solo progettare un poster daappendere accanto all’area libri che spie-ghi sinteticamente ai bambini e alle loromamme ciò che dico loro a voce durantele visite. Patrizia Bolla

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La legge n. 285 del 28/08/97 “Disposi-zioni per la promozione di diritti e oppor-tunità per l’infanzia e l’adolescenza” harilanciato il dibattito sull’autonomia deibambini, dei ragazzi e sulla loro cittadi-nanza. A questo scopo ha messo a dispo-sizione risorse economiche per sostenereprogetti degli enti locali. Il Comune diCesena ha presentato un progetto finaliz-zato per mettere in sicurezza il percorsocasa-scuola della scuola elementare “G. Carducci”.Contemporaneamente, all’interno delPiano per la Salute sulla sicurezza stra-dale, il gruppo di lavoro ha individuatonell’esperienza inglese del “WalkingBus” (WB), di cui questa rivista si èoccupata 3 anni fa, un possibile ambitosul quale coinvolgere la comunità locale(tabella 1) (1). Il WB rappresenta una proposta alterna-tiva all’uso dell’auto per accompagnare i

bambini a scuola. Può essere consi-derato uno scuolabus pedonale che ogni mattina, grazie a un coordinatoreadulto, segue un percorso prestabilito e raccoglie i bambini nelle apposite fermate e li accompagna fino all’en-trata (2).Si è così dato vita a una proposta, rivoltaai 300 alunni della scuola elementare “G. Carducci”, che ha avuto come sloganquello suggerito da Tonucci nel manife-sto allegato al numero 4/2005 di Quader-ni acp: “A piedi e in bici, a scuola con gliamici”.Il progetto ha avuto la collaborazionedella scuola, di alcune associazioni divolontariato, dell’AUSL ed è stato pro-posto alle famiglie, con la consulenza esupervisione dell’associazione “CittàAmiche dell’Infanzia e dell’Adolescen-za” (C.AM.IN.A.) di Castel S. PietroTerme (BO) (3).

La progettazioneIl progetto ha cominciato a muovere iprimi passi nel dicembre 2002 con la rea-lizzazione di un laboratorio condotto daoperatori di C.AM.IN.A. con l’interven-to dei dirigenti dei settori Comunali inte-ressati, di operatori dell’AUSL, di diri-genti scolastici e amministratori di Co-muni limitrofi interessati all’esperienza(4). Nel 2003 si è costituito un gruppo dilavoro con la presenza di genitori e inse-gnanti che, tramite questionari e lavori inclasse, ha raccolto informazioni sui per-corsi casa-scuola relative ai tragitti, allemodalità di spostamento e ai punti rite-nuti pericolosi.Dopo gli accertamenti di fattibilità, ilComune ha realizzato diversi interventiinfrastrutturali per la messa in sicurezzadei punti critici della viabilità pedonale eciclabile. Ha realizzato nuovi attraversa-menti con isole pedonali, attraversamen-ti pedonali semaforizzati e protezionilungo alcuni marciapiedi. In collabora-zione con l’AUSL, e il Centro per le Fa-miglie, sono stati organizzati due incon-tri serali con i genitori ai quali hanno par-tecipato assessori, pediatri, pedagogisti,psicologi, medici, insegnanti. Il confron-to con i genitori aveva lo scopo di elimi-nare timori e di sottolineare i vantaggiper i figli dell’andare a scuola a piedi o inbici. Venivano enfatizzate la responsabi-lizzazione dei bambini, la utilità dellaconoscenza del percorso e del proprioterritorio, la socializzazione nel fareinsieme un percorso, l’attività fisica, lariduzione dell’inquinamento. Veniva poipresentato il progetto definitivo espostoin tabella 1 ai punti 1 e 2.Veniva sottolineata, per i genitori chenon possono rinunciare all’uso dell’auto,la possibilità di portare i bambini a due“punti di ritrovo” collocati a una distan-za di circa 200 e 500 metri dall’entratadella scuola, come alternativa all’accom-pagnamento fino all’entrata principale.

I percorsi sicuri casa-scuolaNati per camminare?Roberto Quadalti*, M. Cristina Capriotti***Dipartimento Sanità Pubblica, Azienda USL di Cesena; **Centro per le Famiglie, Comune di Cesena

AbstractSafe routes to school: born to walkIn order to persuade elementary school’s parents and pupils to walk to school, aproject called “Safe Routes” has been elaborated. The project’s aim is to help pupilsbeing indipendent, increase their knowledge regarding traffic rules, the ways to movearound the city and reduce pollution. In order to increase safeness “critical encounterpoints” have been identified, the classrooms have been involved in a contest, and edu-cational activities. Evening encounters with parents have been organized. After elevenmonths the number of pupils using cars to go to school decreased from 45% to 36% (z = 1.99; p <0.05).Quaderni acp 2005; 12(6): 246-248Key words Urban traffic. Environment. School. Walking bus. Participated planning

Ai genitori e agli scolari di una scuola elementare è stato proposto un progetto“Percorsi sicuri” per convincerli a raggiungere la scuola senza essere trasportati inauto fino all’edificio scolastico. L’obiettivo del progetto è quello di abituare gli sco-lari alla indipendenza, a una maggiore conoscenza delle regole del traffico e del mododi muoversi nella città e a diminuire l’inquinamento da traffico nelle aree urbane. Ilprogetto ha previsto la realizzazione di interventi per la messa in sicurezza di alcunipunti critici come l’individuazione di “punti di ritrovo”, l’aiuto di volontari, l’orga-nizzazione di un concorso tra le classi coinvolte, la realizzazione di attività educative,laboratori in classe e di incontri serali rivolti ai genitori. Rispetto a prima dell’iniziodel progetto gli scolari trasportati in auto fino alla scuola sono diminuiti in undicimesi dal 45% al 36% (z = 1,99; p < 0,05).Parole chiave Traffico urbano. Ambiente. Scuola. Walking bus. Progettazione parteci-pata

Quaderni acp 2005; 12(6): 246-248

Per corrispondenza:Roberto Quadaltie-mail: psicologia@ausl-cesena.emr.it

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Nel punto di ritrovo più lontano, i bam-bini vengono accolti da un volontario cheguida i ragazzi e gestisce gli attraversa-menti pedonali e da un altro adulto che“chiude” il gruppo. Alle 8.15 è previstala partenza della “carovana” (3).I bambini che vengono accompagnati nelpunto di ritrovo più vicino alla scuolasono accolti da un volontario che li invi-ta a formare un piccolo gruppo di alme-no 3 bambini, come forma di tutela reci-proca, e possono raggiungere la scuola inautonomia, in quanto non sono previstiattraversamenti pedonali.Per incrementare l’interesse e l’entusia-smo dei bambini, si è istituito un concor-so rivolto a tutte le classi di seconda,terza, quarta e quinta. A chi raggiunge lascuola a piedi o in bici e a coloro che sifanno accompagnare in auto fino alpunto di ritrovo e poi proseguono a piedivengono consegnati dei gettoni di pre-senza che ognuno deposita nei salvada-nai collocati all’interno di ciascuna clas-se. Al termine dell’anno scolastico per laclasse che avrà raccolto più gettoni verràorganizzata una gita in bicicletta e conse-gnato un piccolo omaggio.

I risultatiAllo scopo di valutare il successo/insuc-cesso dell’iniziativa è stata effettuata unavalutazione delle modalità con le qualigli scolari raggiungono la scuola. Si èchiesto ai ragazzi con quale mezzo di tra-sporto hanno raggiunto la scuola nelgiorno della rilevazione. Il 31 maggio 2004 può essere indicatocome il punto zero prima della iniziativa.Il 4 giugno 2004 è un giorno di primasperimentazione dei punti di ritrovo.Le valutazioni si riferiscono al 31/05/04(tempo zero) e al 4 giugno 2004 data incui è stata promossa la prima giornata (diprova) dei punti di ritrovo, allo scopo diverificare l’interesse e la partecipazionedei ragazzi e dei genitori. In quella data, rispetto al 31 maggio2004, fu accompagnato a scuola in autosolo il 13% dei bambini contro il prece-dente 45% e il 19% fu accompagnato aipunti di ritrovo. I risultati raggiunti inquesta sperimentazione suggerirono di

esperienze Quaderni acp 2005; 12(6)

TABELLA 1: IL WALKING BUS (WB)

1. Che cos’èIl WB è il più sicuro, allegro e salutare modo per andare e tornare da scuola.Possiamo tradurlo con ‘Bus a piedi’ o ‘Piedibus’ ed è stato inventato nella conteadi Hertfordshire in Gran Bretagna. Del tradizionale Scuolabus, conserva l’idea delpercorso di raccolta dei bambini con fermate intermedie (Walking Bus Stop) allequali i genitori accompagnano i figli. Ogni WB si avvale di un carrello con ruotedi gomma che viene sospinto nel tragitto da uno dei volontari, insegnanti o geni-tori che collabora all’iniziativa. Vi vengono depositati borse e qualsiasi altrooggetto.

2. L’organizzazioneOgni WB ha un coordinatore. Questi tiene un registro degli studenti che devonoaggregarsi a ogni fermata e un numero telefonico delle famiglie dei bambini chedevono salire nel caso che non siano alla fermata. Per ogni WB sono previstealmeno due figure adulte: quello che guida il gruppo e quello che, con il carrello,lo chiude. Il rapporto tra adulti e bambini varia a seconda dell’età di questi ultimie generalmente è compreso tra uno a quattro e uno a otto.Ogni WB ha un proprio nome e una propria divisa, pensata e disegnata dai bam-bini stessi, e ha una copertura assicurativa, esattamente come lo Scuolabus. Fra ivari WB si possono organizzare anche gare di disegno, di filastrocche, di canzo-ni, di corse ecc.

3. Perché il Walking BusCi sono almeno sei buone ragioni per organizzare un WB:a. passeggiando, anche solo per una decina di minuti ogni giorno, si mantiene

in attività il proprio corpo, incrementando il benessere personale;b. chi fa parte di un WB si trova in gruppo e pertanto è più visibile (anche gra-

zie alle casacche colorate) e sempre accompagnato da figure adulte;c. i bambini migliorano le proprie abilità e autonomie nel relazionarsi con la

strada e i suoi pericoli (la conoscenza di un ambiente fin da bambini sviluppaun importante senso di sicurezza);

d. durante il percorso casa-scuola i bambini hanno la possibilità di chiacchiera-re, stare insieme, conoscersi;

e. più numerosi sono i bambini che raggiungono la scuola grazie al WB, mino-re sarà la necessità di ricorrere all’uso dell’automobile; il WB riduce quindi ilivelli di traffico veicolare;

f. la ricerca scientifica ha evidenziato che chi fa brevi spostamenti in auto è espo-sto a livelli di inquinamento più alti di chi cammina (chi gira a piedi gode diaria più pulita!).

TABELLA 2: ESITO DELLE RILEVAZIONI ESEGUITE NELLE CLASSI

Modalità di raggiungimento Data rilevazionidella scuola

Accompagnati 31/05/04 04/06/04 03/12/04 31/01/05 04/05/05Tempo 0 Prova

in auto davanti alla scuola 45% 13% 35% 44% 36%al punto di ritrovo 0% 19% 16% 7% 6%in altro modo(in bicicletta, a piedi e in bus) 55% 68% 49% 50% 58%

Totale 218 243 233 204 232

dare continuità ai punti di ritrovo, a par-tire dal 29 novembre 2004 (anno scola-stico 2004-2005) fino alla conclusionedell’anno scolastico stesso, monitorandola partecipazione di genitori e figli conaltre rilevazioni.I risultati successivi nel corso di un annosolare non sono stati così brillanti comenel giorno di prova (figura 1 e tabella 2per le tappe intermedie).Valutando i bambini che hanno raggiun-to la scuola in auto (il 45% al tempozero), un anno dopo la loro percentuale siè attestata a circa il 36%, risultandosignificativamente inferiore a quella del-l’anno precedente (z = 1,99; p < 0,05).

ConclusioniA un anno circa dall’inizio del progetto,la riduzione significativa del numero digenitori che accompagnano i figli findavanti all’entrata della scuola in auto-mobile testimonia, almeno, la disponibi-lità dei genitori a modificare i propricomportamenti.Il risultato stabilizzato può essere consi-derato modesto dopo il successo dellagiornata di prova: flessione clamorosafino al 13% degli accompagnati in auto esuccessiva risalita fino al 36%. Pro-babilmente la sperimentazione ha portatoun alone di novità e di interesse che haentusiasmato gli scolari. Se una riduzio-ne “fisiologica” era preventivabile, certa-mente preoccupante è la successiva risa-lita, anche se la differenza rispetto alpunto zero è comunque significativa. Per poter migliorare i risultati del proget-to si potrà provare a sfruttarne le poten-zialità. È stata ideata una newsletter“casa-scuola news” inviata a bambini,genitori, docenti e altri operatori interes-sati e coinvolti nell’iniziativa, e realizza-ta allo scopo di promuovere il progetto einformare sugli sviluppi. Sono stati rea-lizzati laboratori su ambiente, sicurezzastradale, uso e manutenzione della bici-cletta (4,5). La nostra esperienza dimo-stra, comunque, che non è sufficiente ilsemplice e ripetuto “consiglio” ai genito-ri, ma occorre garantire alcune condizio-ni di sicurezza che nel nostro caso sonostati la messa in sicurezza di attraversa-

menti pedonali, la presenza di adulti aipunti di ritrovo e un buon clima di fidu-cia tra referenti del progetto, insegnanti,genitori e bambini (6,7).Infatti, dietro un’iniziativa che vuolesemplicemente proporre un modo piùecologico e salutare di raggiungere lascuola, si nasconde una problematicacentrale del rapporto genitori-figli (5).Così, come ogni adulto si impegna forte-mente per rendere i figli autonomi eresponsabili, altrettanti sforzi e attenzio-ne sono dedicati alla loro incolumità etutela.Negli ultimi anni, a causa dei volumi ditraffico e degli episodi di microcrimina-lità che tanto catturano l’attenzione dellacittadinanza, le città sono percepite comeluoghi sempre più pericolosi. Si pensacosì di tutelare i figli accompagnandolidi persona ovunque, magari in auto. Se, però, il tentativo di proteggerli diven-ta l’unico obiettivo educativo dei genito-ri, si rischia di privarli di quell’esperien-za fondamentale che è costituita dal rap-porto con l’imprevisto, con l’ostacolo,con ciò che può anche spaventare e, per-

tanto, di non facilitare il loro percorso dicrescita e di responsabilizzazione. Abituare i bambini fin da piccoli allaconoscenza diretta del territorio, facendoloro sperimentare in modo graduale checosa può significare muoversi per strada,essere pedone e ciclista, è un impegno alquale i genitori devono convincersi dinon sottrarsi. Anche perché è difficileimmaginare, nel breve periodo, che lenostre città possano garantire livelli disicurezza e salute tanto maggiori di quel-li attuali. �

Bibliografia(1) Editoriale: L’immagine che non c’è il Wal-kingbus. Quaderni acp 2002;1:5.(2) www.walkingbus.com.(3) www.camina.it.(4) Baruzzi V (a cura di). Bambini e bambine sifanno strada. La Mandragora 2002.(4) Tonucci F. La città dei bambini. Laterza 1996.(5) Capriotti M C. Il bambino e la città. Il PonteVecchio, 2001.(6) Maternini G. Viabilità urbana e sicurezza deibambini. Quaderni acp 2002;1:18.(7)Todesco L et al. Muoversi senza motore: ostaco-li e pericolo per i bambini. Quaderni acp 2003;10:6.

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esperienze Quaderni acp 2005; 12(6)

FIGURA 1: MODALITÀ DI RAGGIUNGIMENTO DELLA SCUOLA

(z = 1,99;p.<0,05)

…in altro modo (in bicicletta,a piedi e in bus)

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Quaderni acp: come lavora la redazioneA cura della redazione di Quaderni acp

La pubblicazione degli articoli su Qua-derni acp segue una catena decisionaleall’interno della redazione che vale lapena che i nostri lettori conoscano.

La valutazione dei contributiCominciamo dai contributi che arrivanoin redazione. Gli articoli vengono richie-sti dalla redazione o inviati spontanea-mente dagli Autori all’indirizzo redazio-nequaderni@tiscali.it. In entrambi i casigli articoli seguono un percorso analogo.Vengono collocati in un database reda-zionale elettronico (utilizzando il softwa-re Lotus Notes impostato da SalvoFedele) con cui tutti i redattori si colle-gano quasi giornalmente sulla base diuna password (vedi figura a lato).Sul database ci sono quindi tutti gli arti-coli proposti dagli Autori per la pubbli-cazione. Su questi ogni redattore deve e-sprimere un primo giudizio. Ogni nuovoarticolo viene posto nel cassetto “artico-li da valutare”. La redazione si esprimecirca la pertinenza, l’interesse e la formaeditoriale del manoscritto ricevuto, affin-ché questo possa intraprendere il percor-so di valutazione oppure essere restituitoagli Autori con motivazioni scritte. Gli articoli di Narrative Medicine, di Casiclinici, di Scenari e di Ricerca iniziano unpercorso specifico: vengono affidati a unoo più redattori e ad almeno un revisoreesterno che effettuano una valutazioneutilizzando una scheda dettagliata a pun-teggio (disponibile per i lettori della rivi-sta) e accompagnata da commenti. Sel’articolo ottiene, dai redattori incaricati,un punteggio superiore al cut off stabilitoe un parere favorevole procede lungo ilpercorso editoriale con le potenzialiosservazioni di tutti i redattori sul databa-se redazionale. Successivamente il/iredattore/i contattano gli Autori con iquali concordano le modifiche da appor-tare. Una volta definito il testo, l’articoloviene attribuito dal Direttore a un numerodella rivista; quindi ha inizio la lavorazio-ne per la stampa; anche chi segue que-st’ultima fase di produzione partecipa ailavori della redazione. Inutile ricordareche il lavoro di tutta la redazione è svoltoa titolo completamente gratuito.

I contatti fra i redattori I contatti fra i redattori avvengono se-guendo tre modalità: di una si è già detto

e riguarda i messaggi scritti nel databaseredazionale comune. A questa si aggiun-gono altre due modalità di rapporto:- riunioni telematiche (internet conferen-ce) di circa 2 ore e mezzo, dalle 21 alle23.30, cui partecipano tutti i redattori e sisvolgono circa 5-6 volte per anno;- riunioni tradizionali di redazione cui par-tecipano tutti i redattori e che si svolgonoanche queste circa 5-6 volte per anno.Nel corso delle riunioni viene fatto unesame dello stato delle rubriche e degliarticoli in giacenza, viene compilata unalista di temi da affrontare, si decidono lepriorità, si assegnano compiti ai redattorie si verificano collegialmente i risultati.Di ogni riunione si compila un sunto-verbale che viene poi sottoposto all’ap-provazione dei redattori.In questi due tipi di riunioni avviene dun-que una formazione continua dei redatto-ri i quali, tutti, hanno svolto almeno 5anni di attività all’interno della redazio-ne. Questa formazione è orientata amigliorare le competenze in vari campi:saper fare una ricerca bibliografica il piùpossibile accurata e completa utilizzandole diverse e aggiornate fonti disponibili;saper leggere criticamente la letteraturareperita; sapere, in base alle conoscenzeacquisite con questo metodo, giudicaregli articoli sottoposti per la pubblicazio-ne sulla rivista; saper utilizzare metodiper risolvere in base a concetti EBM iproblemi clinici; sapere, infine, effettua-re una comunicazione corretta ed effica-ce, di questo bagaglio di conoscenze siache essa sia indirizzata ad altri mediciche ai pazienti.

Formazione sul campoTutto questo lavoro, trattandosi di untipico corso di formazione organizzatodalla rivista, è stato sottoposto all’accre-ditamento ECM, che gli ha attribuito 42crediti, a conferma che saper leggere esaper scrivere in riviste scientifichecostituisce un esercizio formativo voltoal saper fare: è una tipica formazione sulcampo.Un’altra iniziativa intrapresa recente-mente dalla redazione, sotto gli auspicidell’ACP, è un Corso di formazione perla risoluzione di Scenari clinici, secondoi criteri della EBM, rivolto a 20 poten-ziali collaboratori della rivista (pediatri especializzandi). Il Corso è iniziato il 16settembre 2005 e avrà fine a maggio del2006. Si svolge, a Bologna presso laFondazione Aldini Valeriani, in 5 incon-tri della durata di 6 ore. Ha l’obiettivo diformare pediatri provenienti da gruppiACP anche allo scopo di favorire la dif-fusione di questo metodo di risoluzionedi problemi clinici nei gruppi locali diprovenienza dei partecipanti. Anche que-sto programma del Corso è stato sottopo-sto all’accreditamento ECM e ha ottenu-to 34 crediti: ulteriore riconoscimentodella bontà del progetto.Crediamo infatti che non siano molte le riviste scientifiche italiane che la-vorano collegialmente secondo questemodalità.

Per corrispondenza:e-mail: redazionequaderni@tiscali.it

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Quaderni acp 2005; 12(6): 250-251

“Nati per la musica”, un primo bilancioStefano GoriniPediatra di famiglia, AUSL di Rimini

“La musica è una peculiarità dell’essereumano e, al pari delle forme d’arte e dellinguaggio, svolge un ruolo fondamenta-le per lo sviluppo dell’individuo. Attra-verso la musica, infatti, il bambino svi-luppa capacità di introspezione, di com-prensione degli altri e della vita stessa e,cosa forse più importante, impara amigliorare la sua capacità di alimentareliberamente la propria immaginazione ecreatività” (Edwin E. Gordon, musicista,ricercatore e docente presso la MichiganState University).

Le vibrazioni che la musica produce den-tro il nostro corpo vengono immediata-mente colte fin dalla primissima età,addirittura durante la vita intrauterina(1). La musica fa parte dell’esperienza diogni individuo: i bambini di pochi mesisono già particolarmente attratti dallefilastrocche e dalle canzoncine che il ge-nitore utilizza per comunicare e trasmet-tere amore ai propri piccoli. Il bambinoascolta come ipnotizzato: è la “magia”della musica. Quando è più grande, istin-tivamente inizia a “fare” musica con ognistrumento improvvisato che gli capita frale mani oppure reagisce all’ascolto di unbrano mettendosi a ballare e a cantarecosì come gli viene, lontano dalle inibi-zioni di noi adulti. Insomma, la musica ègioia, divertimento, gioco, emozione,mezzo per comunicare e interagire congli altri e con l’ambiente, stimolo perconoscere e sviluppare le potenzialitàespressive e creative della persona. Da qualche anno si è andata via viaaccentuando l’attenzione verso le possi-bili influenze che la musica esercita sullesfere dell’intelligenza e della creatività.Citiamo come esempio alcuni titoli com-parsi recentemente su riviste scientifiche,ma non solo, anche per testimoniare co-me l’argomento inizi a interessare inmaniera abbastanza diffusa: “Musica egrammatica” (2), “Musicalità innata nel-l’uomo” (3), “Memoria per la Musica”(4), “La musica rafforza la memoria ver-

bale” (5) “L’impatto emotivo dellaMusica” (6), “Musica e intelletto” (7), “Ilcervello del tuo bambino” (8) ecc. Si sono tenuti, inoltre, importanti conve-gni su “Neuroscienze e Musica”, a Ve-nezia nel 2002 e a Lipsia nel maggio diquest’anno, nei quali si è indagato il rap-porto tra la pratica musicale e lo svilup-po delle attitudini matematiche e dellavelocità del pensiero… insomma abba-stanza perché anche noi pediatri inco-minciassimo a occuparcene con unacerta attenzione. A questo punto ci siamo accorti che sipotevano osservare numerosi punti dicontatto con il progetto Nati per Leggereed ecco quindi il delinearsi di un nuovopercorso che ha preso il nome di Nati perla Musica. Nel primo numero di que-st’anno dei “Quaderni acp” è uscito l’e-ditoriale di presentazione a cura di RitaValentino Merletti, studiosa di letteraturadell’infanzia, e di Paolo Cascio, musico-logo (9). L’apporto della prof.ssa RitaValentino Merletti, promotrice di Natiper Leggere, è particolarmente significa-tivo e collega idealmente le due iniziati-ve, entrambe finalizzate alla crescita e albenessere globale del bambino. Si può dunque immaginare la stretta atti-nenza fra lettura e musica nel nutrimentodel nostro cervello (“Music the food ofneurosciences?” è il titolo di un articoloapparso su “Nature” pochi mesi fa) eaffascinante è la prospettiva che coltiva-re le attitudini musicali produca benefici“effetti collaterali” anche sullo sviluppocognitivo del bambino (10).Alcuni di noi, partendo dall’amore per lamusica e già coinvolti in Nati per Leg-gere, hanno voluto approfondire l’argo-mento, sicuramente attratti inizialmentedagli aspetti più prettamente scientifici,ma scoprendo via via nel contatto conl’ambiente musicale che il piacere di faree fruire della musica ha per il bambino (eper l’individuo in generale) un valoreintrinseco immenso, al di là di ogni im-plicazione specialistica.

Forse non diventeranno grandi musicisti,ma i bambini che vanno a lezione dimusica hanno sicuramente il grande van-taggio di essere sottoposti a maggiori sti-moli intellettivi e conoscitivi rispetto achi non può usufruire di tali opportunità.Su questo argomento comparirà, su unodei prossimi numeri di Quaderni acp, unarticolo di Ester Serritti. Diventano piùintelligenti? Qualcuno lo sostiene davve-ro, certo è che il dibattito su che cosa siintenda per intelligenza (e soprattuttosulla possibilità di misurarla) è tuttora incorso. Ci sono test che valutano le capa-cità di attenzione, reazione, memoriaecc., ma le deduzioni che se ne possonotrarre hanno ancora valore relativo, datala difficoltà (impossibilità?) di controlla-re tutte le variabili sperimentali.È allora senz’altro più realistico “soste-nere l’importanza della musica fin dallanascita per la ricchezza data dalla speci-ficità dell’esperienza musicale, per lanovità e unicità che la musica porta, peril potenziamento di tutte le facoltà (intel-ligenza compresa) che entrano in intera-zione con essa” (11). Proprio l’iniziale curiosità per il rapportotra neuroscienze e musica, che ci avevainizialmente attratto, ci ha portato a co-noscere esperienze musicali talmenteoriginali che la nostra visione è ora aper-ta a tutte le componenti in gioco.Si ricorda che, proprio in occasione delCongresso nazionale dell’ACP a Pescaranel 2004, si sono individuate nelle “hu-manities” (i libri, il cinema nel sensodelle immagini in movimento e quindianche la televisione e ora, appunto, lamusica), le priorità di intervento per lapediatria che opera nella nostra realtà dipaese del “primo mondo” (12).Che cosa significhi proporre musica inmaniera non occasionale fin dai primi me-si di vita del bambino (ma anche prima, ingravidanza tramite soprattutto il canto equindi la voce della madre) e i vantaggiche questa pratica comporta per la suacrescita globale, per la famiglia e per la

Per corrispondenza:Stefano Gorinie-mail: stgorin@tin.it

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società, è dunque ciò che abbiamo ri-tenuto degno di essere messo in evidenza.Occorre specificare che abbiamo avutol’opportunità di giovarci fin dagli inizidel decisivo apporto di alcuni esperti mu-sicisti appartenenti alla SIEM (Società I-taliana per l’Educazione Musicale), aiquali va il nostro ringraziamento. Innanzitutto Maddalena Patella, insegnante, checi ha introdotto nel mondo della musica eaffiancato fin dall’inizio nel nostro per-corso.Poi Johannella Tafuri, ricercatrice e peda-gogista, che su queste pagine ha illustratoil progetto “InCanto” in atto a Bologna daqualche anno e di cui è responsabile (11).

L’iniziativa consiste nel far vivere il bam-bino in un ambiente musicalmente ricco estimolante, dove il canto della mamma haun ruolo determinante, fin dal 6° mese divita intrauterina, quando inizia a svilup-parsi l’udito nel feto. Ebbene, i documen-ti sonori che testimoniano come lattantidi 2-3 mesi siano in grado di “cantare”lasciano veramente a bocca aperta esarebbe bello far partecipare i colleghi aquesta performance in uno dei prossimicongressi dell’ACP!Abbiamo poi conosciuto Ester Serritti, e-sperta di propedeutica musicale, che si èdedicata particolarmente alla ricerca et-nomusicologica e ha curato la raccolta di

numerosi documenti di tradizione oraledel mondo infantile, che vorremmo ripor-tare nei repertori musicali per bambini.Siamo quindi venuti a contatto con l’e-sperienza di “Musica in Ospedale” del-l’“Athenaeum Musicale Fiorentino”, chegiornalmente porta conforto e gioia aibimbi ricoverati presso l’Ospedale Meyerdi Firenze e di cui è stato pubblicato unarticolo nello scorso numero della rivista.Altri contributi saranno pubblicati neiprossimi numeri.“Sappiamo quanto sia cruciale l’inter-vento dei pediatri per promuovere esostenere presso le famiglie quel com-plesso di attività che mira a sviluppareprecocemente il potenziale linguisticodel bambino e la sua “intelligenza lingui-stica”. Altrettanto importante sarebbepromuovere la precoce educazione musi-cale… Esistono, in Italia, miriadi di pic-cole iniziative locali, esempi di attivitàche vedono coinvolte persone animate daprofonda passione e convinzione. Si trat-terebbe, in una fase iniziale, quantomeno di censirle, di metterle in comuni-cazione tra loro, suggerendo un primonucleo di iniziativa comune che, propriocome nel caso del progetto Nati perLeggere, miri a raggiungere i genitori,con un’opera di informazione e di appas-sionato coinvolgimento…” (9).Vale la pena ripetere queste parole auspi-cando che, analogamente a quanto staavvenendo per Nati per Leggere, il mes-saggio raggiunga capillarmente le fami-glie e trovi in ambito istituzionale e acca-demico adeguati sostegni.

Bibliografia(1) Bellieni C. Lo sviluppo psichico prenatale,Medico e Bambino, 2003, 22(1):404-7.(2) Notiziario di “Le Scienze on line”, 24-4-2001.(3) Notiziario di “Le Scienze on line”, 5-6-2001.(4) Notiziario di “Le Scienze on line”, 26-5-2003.(5) Notiziario di “Le Scienze on line”, 31-7-2003.(6) Notiziario di “Le Scienze on line”, 25-5-2004.(7) Szpunar KK, Schellenberg EG, Pliner P.Linking memory for musical stimuli, PsycologicalScience, 8 2004, vol.15, n. 8, pp. 511-4(4).(8) Begley S, Newsweek, 19-2-1996.(9) Valentino Merletti R, Cascio P. Nati per Legge-re e Nati per la Musica, l’opportunità di non disper-dere talenti. Quaderni acp 2005;12(1):1-2.(10) Zatorre R, McGill J. Music the food of neuro-sciences. Nature vol. 434, 17-3-2005:312-5.(11) Tafuri J. Lo sviluppo musicale del bambino.Quaderni acp 2005; 12(3):96-8.(12) Biasini G. Auguri a tutti i bambini del mondo.Quaderni acp 2004;11(6):235.

musical-mente Quaderni acp 2005; 12(6)

Édouard Manet,“Piffero di reggimento”,olio su tela, 1866.Museo D’Orsay, Parigi.

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Quaderni acp 2005; 12(6): 254-255

Carlos González Il mio bambino non mi mangia.Consigli per prevenire e risolvereil problema. Bonomi Editore 2003, pp 197, euro 14,90

Carlos González, pediatra e presidentedell’Associazione Catalana per l’Allat-tamento Materno, affronta il “problemaalimentazione”. La filosofia è la stessacon la quale altre volte ha affrontato il“problema allattamento”. Cerca, in sostanza, di insegnare (omeglio ricordare) alle madri e ai pediatri

Bianca Bianchini, Paola Lusardi,Dorina PassamaiA tavola con la Compagnia delle Orecchie VolantiPintore 2005, pp 174, euro 20,00

Si tratta di un libro che, dopo una venti-na di pagine dedicate ai genitori, è so-stanzialmente dedicato a ragazzi abba-stanza grandi (anche se non mancanoinformazioni per i primi anni di vita) e ingrado di recepire informazione con basescientifica. Le autrici hanno una lunga esperienzariguardo all’educazione alimentare nellescuole, e la base pedagogica del libro èche si impara più facilmente se ci sidiverte. Le autrici tentano di provocare(suscitare) il divertimento accostando leinformazioni (che occupano un’altraventina di pagine) dedicate ai ragazzi, apersonaggi di fiabe, di romanzi, di fu-metti. Si passa così dalle fiabe classicheper bambini abbastanza piccoli (Cap-puccetto rosso, Hansel e Gretel, Bian-caneve, Cenerentola, La bella addor-mentata e altre ancora) a personaggi diDisney, agli eroi dei cartoni, fino a per-sonaggi per ragazzi come Tex Willer,Dylan Dog, Robinson Crosue, HarryPotter, Il signore degli anelli. Per ognunodi questi si accostano cibi: e quindi dallefocacce per Cappuccetto alle bisteccheper Tex, alla zucca per Harry Potter. Deicibi preferiti si danno ricette che, anchese semplici, pensiamo non possano nonrichiedere la collaborazione fra genitori eragazzi.

che sono entrambi i destinatari del libro,che mangiare è come giocare, dormire,respirare. È un semplice atto fisiologico,piacevole, sin dal suo inizio. Così comepiacevole deve essere nutrire un bambi-no con il latte materno (anche con latteartificiale, se occorre), altrettanto piace-vole deve essere la fase successiva dellosvezzamento e della completa integra-zione alimentare. E sarà tanto più piacevole quanto piùsarà, sin dall’inizio, il bambino stesso a“procurarsi” il cibo, mettendo le maninel piatto dei genitori e dei fratellini eportandolo in bocca, interessandosi deinuovi sapori, scoprendo nuove sensazio-ni, con piccoli, ma sempre più consisten-ti assaggi.Un libro che aiuta a demedicalizzare. Un libro che difende i bambini dalleaggressioni di chi vuole imporre regoleimmotivate.

Sergio Conti Nibali

Ci auguriamo che il pregevole intentoilluministico delle autrici abbia pos-sibilità di concretarsi nella pratica.Qualche difficoltà può nascere dallanotevole divaricazione del target. Comeci insegna Nati per Leggere, le fiabe dellibro sono tipiche dell’asilo nido o dellascuola dell’infanzia o al massimo delprimo ciclo elementare. I personaggi dicartoni e romanzi sono gli eroi dei ragaz-zi preadolescenti. Il libro con informa-zioni ovviamente ineccepibili necessitaperciò, almeno per i piccoli, di una per-sona che guidi il lettore: Nati perLeggere insegna che una lettura ad altavoce è resa più difficile dalla scarsità diillustrazioni. Gli auguri di successo sono comunqued’obbligo.

Giancarlo Biasini

Montse Doménech, Eduard Estivill Si mangia! Super Universale Economica 2005, pp 160, euro 8,00

Meglio pensarci per tempo e insegnare aibambini a mangiare comme il faut. Èl’intento del volume di Eduard EstivillMontse Doménech, Si mangia!Perché un bambino mangi in modo cor-retto – sostengono i due autori spagnoli –occorre motivarlo. Come? Niente urla ominacce, altrimenti se fa i capricci per

libri Quaderni acp 2005; 12(6)

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Carlo BarbieriLe mani in pastaEditrice Consumatori 2005, pp 128, euro 5,00

L’autore, Carlo Barbieri, lavora da piùtrent’anni in Coop Italia; sostenitore delforte ruolo sociale che la cooperazione diconsumo ha svolto e può continuare asvolgere, ha scritto questo libro che

buonacome egli stesso afferma: “Non è un li-bro sulla mafia. È il racconto di unsogno, di un’esperienza recente che hatrasformato il sogno in realtà”.“Le mani in pasta” racconta la storiadella cooperativa Placido Rizzotto-Libera Terra, fondata da don Luigi Ciotti:una delle prime e delle tante che sononate sulle terre confiscate a mafiosi,esempio concreto e coraggioso di gruppidi giovani che con le loro forze e compe-tenze hanno deciso di contrastare l’ege-monia mafiosa e affermare il loro ruolodi cittadini giusti e onesti.Lo smacco più grande che si possa darealla mafia, sottolinea Nando DallaChiesa nelle note introduttive al libro, èla confisca dei beni: “... confisca dei beniche vengono per sempre sottratti allefamiglie dei mafiosi e restituiti in altraforma alla collettività, alla società colpi-ta dai delitti; a quella stessa società a cui,in mille forme, quelle fortune sono statesottratte attraverso pratiche violente esanguinarie”.Il libro inizia davanti a un fumante piattodi spaghetti, un semplice piatto di spa-ghetti al pomodoro, ma che rappresentaun forte simbolo di sfida al silenzio deicodardi, all’orrore e al sopruso. È unastoria che come ci dice l’autore: “iniziadalla fine...”, dal prodotto finito, la pasta,da un percorso costato battaglie, energie,coraggio, ma alla fine raggiunto: le coo-perative nate sui terreni confiscati aimafiosi in base alla legge dello stato n. 109 del 1996.Le cooperative che vengono descritte nellibro sono espressione di un forte rinno-vamento sociale e culturale. Sono senzadubbio ancora una minoranza, ma costi-tuiscono un esempio forte e concreto dicome gli ostacoli siano superabili, dimo-strazione che il potere mafioso non èinvincibile se tutta la società civile, ditutto il paese, si impegna in questa batta-glia. Il libro ci trasmette la necessità di acqui-sire questa consapevolezza: la mafia sicombatte non solo con le forze repressi-ve ma anche con il nostro impegno,anche se “omeopatico” ma costante. Lacooperativa Libera svolge costantemente

una forte opera di pressione per la pro-mozione della legge 109 del 1996 sulreimpiego a fini socialmente utili deibeni confiscati ai mafiosi, e i risultati diquesto impegno sono dimostrati dallecifre: 34 beni soltanto confiscati allamafia dal 1982 al 1996; nel periodo1996-2003 tali beni sono stati più di2000.Attraverso un viaggio-percorso storiconei terreni delle cooperative, per toccarecon mano i frutti del lavoro di tanti uomi-ni e donne, l’autore ripercorre la storia ei posti dei più tragici crimini della mafia:dall’uccisione di Placido Rizzotto, diPeppino Impastato, alla strage di Portelladella Ginestra, all’uccisione del piccoloGiuseppe di Matteo e a tanti altri, luoghiche con il tempo dovranno diventare“luoghi della memoria”. Sono però proprio le voci delle persone,i soci delle cooperative, che emergonoforti dalle storie raccontate, le loro emo-zioni, i loro vissuti e le scelte, coraggio-se e giuste, di alto valore morale e civile,che li hanno portati a non avere timoredegli sguardi della gente e a vivere inpaesi tristemente conosciuti comeCorleone, o Gioia Tauro, a restituire aessi la normalità e la legalità.Il libro termina davanti a un piattofumante di spaghetti dal quale sprigiona,oltre che l’intenso profumo, anche unmessaggio forte, quello di non abbassaremai la guardia; è una storia solo agli iniziquesta delle cooperative, sostenuta dapersone come don Luigi Ciotti, e RitaBorsellino, ma che richiede l’appoggiodi tutti noi, attraverso la diffusione diquesto libro, per la creazione del qualetutti, dall’autore alla casa editrice, allaCoop che lo promuove e distribuisce,hanno rinunciato ai diritti. Del prezzo di copertina: tre euro sarannodonati a Libera-Associazioni, Nomi eNumeri contro le mafie, i rimanenti dueservono a coprire i costi di carta, stampae IVA. Il sostegno di tutti noi è richiesto ancheriguardo alla diffusione dei prodotti diqueste cooperative e dei valori che li ren-dono prodotti-simbolo.

Stefania Manetti

attirare l’attenzione, finirà per associarequel comportamento al suscitare l’inte-resse dell’adulto. E niente assembramen-to intorno al seggiolone; per imparare amangiare correttamente, il bambino habisogno di un ambiente tranquillo, conpochi stimoli coerenti fra loro. È bene che, in pasti diversi, le persone sialternino, ma la modalità deve essere lastessa. Sbagliato anche permettergli dialimentarsi guardando la tv o giocandocon gli oggetti tradizionali: il pericolo èche poi, per alimentarsi, abbia bisogno diquegli oggetti. Altrettanto bandite le caramelle, che con-tengono zuccheri in eccesso, inducono lacarie e stoppano l’appetito.Ma, più di tutto, “atteggiamento positivo,sempre”. E se siete sull’orlo di una crisidi nervi, passate all’ultimo capitolo – “Cosa faccio quando...?” – che consi-glia quali pesci prendere per non... divo-rare il pargolo.

Geraldina Colott

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Quaderni acp 2005; 12(6): 256-257

Medicinali a misuradi bambinoNella seduta plenaria del 7/9/2005 il Par-lamento Europeo ha adottato a largamaggioranza la relazione di FrançoiseGrossetête relativa alla proposta di rego-lamento sui medicinali a uso pediatricoche ha lo scopo di stimolare le industriefarmaceutiche a sviluppare prodotti spe-cifici che siano adeguati alle necessitàdei bambini. Procedure amministrativepiù semplici, un programma di ricercaspecifico per i bambini e certificati diprotezione supplementare per i farmaci aessi destinati, sono i principali elementidel testo approvato. Si è formato un ampio consenso tra ideputati per migliorare la proposta dellaCommissione e accelerare lo sviluppo dimedicinali destinati ai bambini. Gliemendamenti adottati tendono ad abbre-viare le procedure e i tempi amministra-tivi, nonché a migliorare la trasparenza elo scambio di informazioni, per evitaretest inutili. I deputati, inoltre, chiedonol’istituzione di un programma europeo diricerca per adattare ai bambini le sostan-ze esistenti che non sono più coperte dabrevetti, programma che si chiamerebbeMICE (Medicines Investigation for theChildren of Europe).I deputati, poi, hanno voluto rendere piùefficace l’azione del futuro Comitato pe-diatrico. Quest’ultimo, che dovrebbe es-sere istituito in seno all’Agenzia europeadei medicinali sei mesi dopo l’entrata invigore del regolamento, sarà incaricatodi valutare in modo indipendente i pianidi investigazione scientifici che gli sa-ranno sottoposti dalle industrie per poterbeneficiare degli incentivi previsti, rap-presentati dalla concessione di un certifi-cato di protezione supplementare di seimesi da aggiungere ai brevetti esistenti. Alla stesura del documento approvato hacontribuito anche l’ACP, inviando i pro-pri commenti e suggerimenti che, inparte, sono stati inseriti nel testo finale.

m.b.

Sperimentazionisui bambiniL’Institute of Medicine in USA ha richia-mato gli scienziati a un maggiore rispet-to dei diritti dei soggetti utilizzati per le

la ditta ne conosceva gli effetti seconda-ri? (“Nature” 2005;436:459).

Sul Palivizumabci danno ragioneSecondo una review comparsa su “ArchDis Child Fetal Neonatal Ed” (2005;90:F286-289) il Palivizumab è indicato, datol’alto costo, solo per i bambini nati preter-mine con malattia cronica polmonare atti-va che richiedono ossigenoterapia domici-liare o in quelli con malattia cardiaca emo-dinamicamente significativa. Si vedano gliarticoli di C. Corchia e di S. Chiappe suQuaderni acp (C. Corchia 2004;11:262-5;S. Chiappe 2005;12:175-6).

Un Premio NobelSir Richard Doll se n’è andato senza cheil Nobel gli venisse riconosciuto e asse-gnato. La comunità internazionale (civi-le, politica, scientifica) non ha saputoriconoscere adeguatamente le qualità diSir Richard e l’impatto della sua attivitàsociale, culturale, medica sulla salute (lostar bene) di tutti. Novantaduenne,comunista (ma anche baronetto-cavalieredella Regina), medico, epidemiologo,ex-fumatore, nel 1951 pubblicò, con ilsuo mentore Sir Austin Bradfor Hill, ilprimo lavoro che suggeriva che il fumodi sigaretta induce il cancro polmonare,dimostrato nel 1954 con la pubblicazionedi una delle pietre miliari della modernamedicina. Un articolo ignorato ancor og-gi dalla maggioranza dei medici, mentredovrebbe rappresentare materiale di testonella formazione universitaria. Ma i suoicontributi scientifici, tutti di grande im-patto sulla salute delle popolazioni (pu-blic health), hanno riguardato l’identifi-cazione delle cause anche di altri tumori(p. es. alla vescica e al collo dell’utero) edi alcune malattie cardiovascolari, sulrapporto rischio/beneficio dell’uso dellapillola contraccettiva, dell’esposizionealle radiazioni e ai campi magnetici.Ma il pregio principale di Doll è l’averdimostrato (e testimoniato con tenacia eperseveranza) che educare e informarecon continuità e ampia partecipazione èelemento essenziale per la prevenzione dimolte malattie. Come è anche essenzialeil più ampio coinvolgimento della comu-nità scientifica nella produzione di evi-

sperimentazioni, specie se bambini.L’occasione per il richiamo è stata datada una sperimentazione in atto sulla effi-cacia di alcune tecniche di rimozionedelle vernici al piombo nelle case dellapopolazione povera di Baltimora. Lemadri dei bambini utilizzati per la speri-mentazione, sottoposti a prelievi di san-gue, hanno denunciato gli sperimentatoriperché non avevano riferito ai bambini ealle loro famiglie il motivo del prelievo.Il tribunale del Mariland ha duramentecriticato tutta la ricerca e ha affermatoche, prima di iniziarla, va accertato escritto, nel protocollo di ricerca, che chifirma il consenso abbia compreso leragioni e le modalità della ricerca stessa(“Nature” 2005;437:451).

I bugiardiniSecondo una indagine pubblicata su“Nature” e condotta in USA su 3247 ri-cercatori uno su tre ha confessato di ave-re adottato, nei 3 anni precedenti, com-portamenti scientificamente scorretti diqualche gravità. Otto su dieci hannocommesso irregolarità più veniali: pub-blicazione degli stessi risultati in più rivi-ste, registrazione di dati non proprio cor-retta durante la ricerca. Il 2 per cento hafalsificato o fabbricato dati. Le scorret-tezze sono più frequenti fra i ricercatoripiù in là nella carriera: dopo i 44 anni(“Le Scienze” 2005;8:84).

Processo alla MerckIn Texas si svolge il primo dei 4000 pro-cessi intentati alla Merck per danni daVioox, il farmaco analgesico tolto dalcommercio con l’accusa di raddoppiare ilrischio di accidenti cardiaci e vascolari. Èpromosso dalla famiglia di Robert Ernst,un malato 59enne che usava il farmaco da8 mesi e che è morto nel 2001 per unaaritmia. Il rischio per la Merck è grosso:una sua sconfitta potrebbe incrementareil numero delle richieste di danni che èstimato in 4-20 miliardi di dollari. Lacaratteristica della “causa Ernst” sta nelfatto che la Merck inviò nel luglio del2001 una lettera ai medici riferendo glieffetti secondari del Vioox; il medico diErnst la ricevette un mese dopo la mortedel suo assistito. E se la Merck l’avesseinviata prima, poiché prima di quella data

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(800.000 nuovi casi per anno), febbreDengue (50.000.000 di nuovi casi peranno), cecità fluviale, elmintiasi (“LeScienze” 2005;8:68).

Libri: le nuove povertàQuanto costa alle famiglie mandare ascuola un bambino? “Altroconsumo” del1° settembre espone una indagine sulcosto dei libri: in prima media si spendo-no 276 euro di libri esclusi i dizionaricon un aumento di spesa del 2% rispettoal 2004. Nel 44% delle classi casi il tettoindicato dal Ministero (280 euro) è statosuperato mentre lo scorso anno il supera-mento del tetto è avvenuto nel 36% delleclassi. Nelle scuole superiori (dove nonc’è il tetto fissato dal Ministero) la mediadella spesa per alunno sarà di 310 eurocon un aumento rispetto allo scorso annodel 6,4%.

Un altro tipodi conflitto di interessiSi sta delineando un nuovo tipo di conflit-to di interessi: quello di ricercatori cheaccettano compensi per riunioni con anali-sti finanziari e li mettono a giorno dei pro-gressi dei trial clinici che possono in qual-che modo favorire l’interesse dei ri-sparmiatori e indirizzare le loro scelteverso investimenti nelle aziende interessa-te ai trial che avranno probabilmente esitisoddisfacenti. Questo riguarda special-mente, ma non solo, le ditte che produco-no farmaci (“Nature” 2005;437:191).

Il Dalai Lama? No grazieUn contributo del Dalai Lama è statoascoltato al Meeting annuale della Societàdi Neuroscienze a Washington il 12 no-vembre, all’interno di una serie di incon-tri fra scienza e società. Un altro con-tributo è in programma a cura dell’archi-tetto Frank Gehry, che ha progettato ilMuseo Guggheneim di Bilbao al congres-so dell’anno prossimo a New Orleans. All’intervento del Dalai Lama ci sonostate forti opposizioni. 500 soci dellasocietà hanno firmato una petizione perescluderlo dal programma sulla base dimotivazioni che, ufficialmente, tendononettamente a separare religione e scienzao a impedire azioni di proselitismo a

salutedenze. Nello studio nei primi anni ’50parteciparono 40.000 medici inglesi a cuifu chiesto se fumavano. A tre anni dal-l’intervista i medici furono contattatinuovamente per verificare quanti avesse-ro sviluppato un carcinoma polmonare.Un approccio “semplice” che ha indicato,nella pratica e coinvolgendo molti poten-ziali pazienti (e contemporaneamentemedici), cosa è la ricerca epidemiologica. “L’epidemiologia è il metodo più sempli-ce e diretto per studiare le cause delle ma-lattie dell’uomo e molte delle conoscenzesono state acquisite con studi che hannorichiesto solo l’abilità di contare, la logicadel pensare e una determinazione im-maginativa”, come ebbe a dire più volte.Un gentleman che ha “contato” molto emolto ci fa “pensare e immaginare”.

m.b.

Cala la spesaper il latte artificialeIl fatturato del latte in polvere è diminui-to. È passato, in termini monetari, da 212milioni di euro all’aprile 2004 a 205milioni di euro dell’aprile 2005 con unadiminuzione di 7 milioni di euro. Il cana-le farmacie ha perduto l’8,1%; quello deisupermarket è aumentato del 13,3%.Complessivamente il canale supermerca-ti ha venduto per un giro di affari del38,5% del mercato. Poiché in farmaciaun chilo di polvere costa 33 euro e neisupermercati in media 20 euro, è proba-bile che riduzione della spesa globale eaumento delle vendite nei supermercatisiano collegati (“Sole24oresanità” 26luglio-1 agosto 2005).

Gap 10/90:le vecchie povertàÈ la formula che esprime il divario esi-stente tra i destinatari della ricerca far-maceutica e le malattie più diffuse nelmondo. Solo il 10% del denaro speso persviluppo di nuovi farmaci è investitonella ricerca di cure che rappresentano il90% del carico mondiale di malattie.Esse sono “lontane” e non sono percepi-te come una minaccia: AIDS, TBC, ma-laria, schistosomiasi (200.000.000 di casitotali), leishmaniosi (12.500.000 casi),oncocercosi (18.000.000 di casi), fi-lariasi (120.000 casi), tripanosomiasi

favore del buddismo. Era comunquechiaro che il Dalai Lama non sarebbeintervenuto al congresso come scienzia-to; gli organizzatori del congresso hannofatto notare che il suo interesse ai proble-mi della ricerca è ben noto soprattutto nelcampo dei rapporti fra meditazione emodificazioni fisiologiche del cervello.La massima autorità buddista ha piùvolte sollecitato ricerche neurofisiologi-che su questo tema, e ha dato la disponi-bilità dei suoi monaci. Già qualcosa suquesto tema è stato pubblicato in rivistescientifiche. Pare che il problema realesia un altro: l’invito sarà percepito comeuna offesa alla Cina, con la quale ilgoverno di Bush non vuole litigare(“Nature” 2005;436:1071).

Creazionismoed evoluzionismoUn’aspra contesa è in atto fra le Societàscientifiche americane e il presidenteBush a proposito di una dichiarazione del1º agosto 2005, secondo la quale nellescuole americane andrebbero insegnatesia la teoria dell’evoluzione che quella diun “Intelligent design” che le Societàscientifiche ritengono essere una versio-ne alleggerita del creazionismo e giudi-cano priva di basi scientifiche tali da po-tere essere insegnata nelle scuole e quin-di alla mercè delle opinioni di chi l’an-drebbe a insegnare. Secondo i sostenitoridelle idee di Bush l’ipotesi di un “intelli-gent design” è fondata sul fatto che certiaspetti degli organismi viventi sono cosìcomplessi che non possono non esserestati progettati da una intelligenza loroesterna. Le società scientifiche interve-nute sono l’American Geophysical U-nion, l’American Institute of BiologicalSciences, l’American Physical Society,l’American Astronomical Scociety(“Nature” 2005;436:761).

È nato il 6+2con la musicaA Campobasso è nato il 6+2 che aggiun-ge al 6+1 (acido folico preconcezionale,allattamento al seno, vaccinazioni, posi-zione in culla, trasporto sicuro in auto,fumo di sigaretta, Nati per Leggere) lamusica come elemento di sviluppo per ibambini. Rallegramenti e auguri. �

info Quaderni acp 2005; 12(6)

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Quaderni acp 2005; 12(6): 258-260

Meglio dormire soliche “bene”accompagnati?Le pratiche educazionali relative alsonno, promosse principalmente dalpediatra spagnolo E. Estivill, si stannoampiamente diffondendo e vengonoapprezzate sempre più dal mondo pedia-trico italiano, come dimostra la quasicontemporanea comparsa di due articoli(Ciotti su “Quaderni acp” luglio-agosto2005 vol.12 n. 4 e Generoso su “Il Me-dico Pediatra” – periodico della FIMP –aprile 2005 vol. 14) che indicano in talipratiche il sistema per prevenire e affron-tare i problemi di sonno che sembranoincidere sempre più soprattutto nellaprima infanzia. L’approccio educazionale riconosce nel-l’accudimento attivo prossimale e princi-palmente nella condivisione del letto(“cosleeping”) la causa dell’insonnia delbambino; tale convinzione sembra rin-forzata dall’indagine eseguita nell’ASLdi Cesena al bilancio di salute dei 10mesi, rispetto alle abitudini e ai disturbidel sonno (DS), dalla quale risulta che iDS sarebbero più frequenti nei coslee-pers rispetto ai non-cosleepers e chequindi sarebbe opportuno per i pediatridedicarsi alle pratiche educative precocisul sonno dei bambini e orientare i geni-tori ad abituare il bambino ad addormen-tarsi da solo, possibilmente prima del-l’8°-9° mese di vita (epoca in cui insorgel’ansia da separazione).Noi vorremmo proporre una diversa let-tura di questi e altri dati relativi al rap-porto fra abitudini e insonnia del bambi-no. Questo non prima di una doverosaobiezione al famoso libretto divulgativodi Estivill riguardo all’indicazione pe-rentoria a dormire in stanza separata a partire dai 3 mesi di vita (e, se possibi-le, anche prima): diversi studi e revisionirecenti (Recommendations for safe slee-ping environments for infants and chil-dren. Community Paediatrics Commit-tee, Canadian Paediatric Society (CPS).Paediatrics & Child Health 2004; 9(9),659-663) dimostrano l’effetto protet-tivo nei confronti della SIDS della condivisione della stanza con i geni-

tori durante il sonno, che sarebbe con-sigliabile almeno fino al 6° mese di vita.

L’importante studio effettuato sui bambi-ni toscani fra 0 e 10 anni dall’ACPToscana (G. Rapisardi) nel 1995 mostra iseguenti risultati riportati nella tabella 1.Risulta confermato che i DS aumentanonotevolmente soprattutto nel periodo incui si esprime nella massima intensitàl’ansia da separazione (dotazione com-portamentale innata, geneticamente de-terminata, che si esprime principalmentefra i 9 mesi e i 3 anni. Bowlby 1969,1980) che determina nel bambino unostato d’ansia quando viene separato dallefigure di accudimento. L’abitudine a porre i bambini a dormireseparati dai genitori (in particolare dallamadre) in quest’epoca della vita determi-na l’attivazione dei comportamenti diattaccamento (pianto, richiamo e avvici-namento attivo). Usualmente questo si traduce nello spo-stamento del bambino dal lettino al letto-ne. Questi comportamenti decrementanonotevolmente con l’esaurirsi di questafase psicologica, e pertanto è l’ansia chedetermina il risveglio e il conseguentepassaggio nel lettone, non viceversa!Questo confermerebbe la lettura del pro-blema “insonnia” e dell’origine dell’abi-tudine a dormire nel lettone data daigenitori dei bambini studiati da Cortesi ecoll. (Dev Behav Ped 2004;25:28-33) ecioè che per la maggior parte di essi èstato il DS a indurre l’abitudine al letto-ne. Infatti, qualora si distinguano i bam-bini che dormono nel letto dei genitori in“super-cosleepers” (tabella 2) (chi con-divide il lettone per l’intera notte) e “cos-leepers” (chi passa nel lettone una partedella notte, in conseguenza di uno spo-stamento) risulta che i risvegli notturnisono significativamente minori neiprimi, osservazione confermata anchedallo studio di Latz e coll. (Arch Ped A-dolesc Med 1999;153,339) in riferimen-to all’accettazione culturale del fenome-no da parte delle famiglie giapponesi. Èpur vero che una parte di bambini pre-senta DS persistenti oltre il periodo atte-so (9 mesi-3 anni).

La letteratura scientifica dimostra che si tratta di bambini con attaccamentoinsicuro ambivalente (Morrell J, SteeleH. Infant Mental Helath Journal 2003;vol. 24(5): 447-68), che incide per il 10-15% sulla popolazione pediatrica italia-na. Gli stili di attaccamento godono diuna trasmissione transgenerazionale do-cumentata (van IJzendoorn MH. PsycholBull 1995 May; 117(3):387-403). Lostato mentale della madre riguardo all’at-taccamento, indagato in gravidanza, correla con lo stile di attaccamento del bambino a 12-18 mesi e quindi èpredittivo anche di eventuali DS persi-stenti. La scarsa influenza sui DS degli stilieducazionali, espressamente la condivi-sione del letto, è anche dimostrata daJenni e coll. (Pediatrics 2005;115;233-40), i quali hanno osservato che nellapopolazione svizzera i bambini che prati-cano il cosleeping prima dei 9 mesi di etànon differiscono dagli altri per la persi-stenza del cosleeping nei 2-3 anni suc-cessivi, diversamente da chi ha iniziato acondividere il letto dopo tale epoca (pro-babilmente in risposta all’insorgere diDS). D’altra parte, come mostra il grafi-co di Rapisardi, anche alcuni dei bambi-ni “bene educati” a dormire soli nelprimo anno di vita (78%) divengono suc-cessivamente dei cosleepers (39,6% disonno solitario a 2 anni).Qualora si ritenesse comunque desidera-bile reprimere l’espressione del compor-tamento di attaccamento (risvegli erichiami notturni), si tenga presente chequesto effetto si può ottenere, e questospiega l’efficacia degli interventi com-portamentali sul sonno (revisione siste-matica di Rachmandani e coll. in BMJ2000;320:209-13), ed è dimostrata anchedalla inibizione dei comportamenti diattaccamento dei bambini con attacca-mento insicuro-evitante al test dellaStrange Situation (Ainsworth et al.1978). La ricerca scientifica però ha dimostratoche, se l’espressione è inibita, l’ansiaperò permane anche se inespressa, ed èdocumentata dall’aumento della frequen-za cardiaca (Sroufe, Waters 1977b) e del

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livello del cortisolo (Spangler, Gross-mann 1993). Quindi l’intervento più opportuno per ilproblema dei DS da parte del pediatra cisembra quello di lasciare che i genitoriadottino le modalità di addormentamentoe sonno loro proprie culturalmente, noncolpevolizzandoli se adottano il coslee-ping, e tranquillizzandoli sulla natura as-solutamente transitoria del disturbo fra i9 mesi e i 3-4 anni. Inoltre il pediatra dovrà vigilare sull’e-mergere di DS particolarmente gravi e

persistenti che possono essere indice diuno stile di attaccamento insicuro e chemeritano una particolare attenzione,meglio se condivisa con il neuropsichia-tra infantile.

Maria Luisa TortorellaAnnamaria Moschetti

La lettera delle colleghe pugliesi dimo-stra che l’argomento trattato è di grandeinteresse pediatrico e meriterebbe forsenelle nostre riviste maggior spazio.Speriamo che la discussione serva a que-

sto scopo. I dati riferiti da Rapisardisono molto interessanti. I dati da 1 a 5anni dicono che i disturbi del sonnodecrescono gradualmente dal 48 al 20%e che questo 20% si mantiene fino allapreadolescenza (rispetto ad altre casisti-che si tratta di una popolazione con altafrequenza di disturbi del sonno). Percontro i dormitori solitari da 1 a 5 annisono assai costanti (da 57 a 52%), cosìcome i cosleepers parziali intorno al30% e il resto sono cosleepers veri ecostanti.I dati di Rapisardi nel primo anno di vitadicono anche che i disturbi del sonnoaumentano dal 34 al 48% e i dormitorisolitari decrescono dal 78 al 57%.Questi dati possono essere interpretatianche in un modo diverso da quello pro-posto dalle colleghe. Nel primo anno di vita molti lattanti nonhanno un sonno tranquillo e questoanche prima del periodo dell’ansia daseparazione (il 34% al tempo 0). Alle dif-ficoltà del sonno i genitori rispondono inmaniera diversa: la metà continua a te-nere i bambini nel proprio letto, il 10-20% li tiene sempre nel lettone, il 20-30% ha un comportamento incoerente dicosleeping parziale e alternante. Secon-do i neurobiologi Husley e Thomas sonoi cosleepers parziali a rischio di struttu-rare disturbi del sonno permanenti inquanto sono questi ad avere fasi brevi disonno profondo e frequenti risvegli. Se-condo Laztz e coll. sono i cosleeperspazrziali a rischio di strutturare i distur-bi del sonno in quanto appartengono aceti sociali in cui il dormire nel lettonenon è pratica culturalmente accettata ediffusa. Secondo i teorici dell’attacca-mento, ciò che determina il tipo di attac-camento è la risposta della madre aibisogni del bambino. Se la risposta ècoerente l’attaccamento è sicuro, se èincorente ,alternante o imprevedibile peril bambino l’attaccamento è ambivalentedel tipo ansioso-resistente. È probabileche la madre che al risveglio notturnodel figlio risponda in maniera incoerentecon il cosleeping parziale possa struttu-rare con questo comportamento e conaltri un attaccamento ansioso-resistentecon disturbi del sonno. Estivil su studi

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ETÀ (anni)

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ETÀ (anni)

TABELLA 1: DISTURBI DEL SONNO

TABELLA 2: TIPOLOGIA DEI COSLEEPERS

Dormitori Solitari Cosleepers Parziali Cosleepers Super Cosleepers

retrospettivi negli adulti con disturbi delsonno trova che da bambini soffrivano didisturbi di sonno e non si addormentava-no da soli.Poiché lo studio di Rapisardi è uno stu-dio per tagli trasversali di età e non lon-gitudinale, si può ipotizzare che di fronteall’insorgere spontaneo e fisiologico deidisturbi del sonno nel primo anno di vitaquel 20-30% di genitori che rispondonocol cosleeping parziale tra 1 e 5 anni ietà del bambino strutturino un disturbodel sonno persistente che si prolungafino all’adolescenza e all’età adulta:cioè il 20% di disturbi del sonno a 11anni sono i cosleepers parziali dell’etàprescolare.A questa ipotesi solo uno studio longitu-dinale può dare una risposta possibil-mente certa,ed è quello che suggerivoalla fine della mia lettera; anzi era l’o-biettivo della mia lettera.Nel frattempo che risposta deve dare ilpediatra alle famiglie con disturbi delsonno? Fare counselling, che è confron-tare il punto di vista del pediatra colpunto di vista della madre e trovare unanegoziazione possibile. Negoziare nonsignifica dar ragione alla madre e tran-quillizzarla sempre e comunque. È moltoprobabile che le madri che vanno a porreil problema al pediatra siano il 20% arischio di attaccamento insicuro. La ma-dre sicura della propria risposta al pro-blema non chiede al pediatra. Il pediatradeve cercare di capire il punto di vistadella madre e gradualmente convincerlaa passare da una risposta incoerente aduna coerente, che può essere di coslee-ping totale o del dormire da solo con mo-dalità possibili in quella casa. Va anchedetto che la risposta al problema propo-sta da Estivil non è di negazione delbisogno e quindi di inibizione del sistemadi attaccamento. Estivil consiglia infattidi rispondere al pianto del bambino chedorme da solo,in maniera programmatae per lui prevedibile con l’obiettivo fina-le che il sonno del bambino sia autoin-dotto e non indotto dall’adulto.Comunque la mia lettera nasceva da unbreve indagine e terminava con una pro-posta.

Francesco Ciotti

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MULTA DI 9,7 MILIONI DI EUROAI PRODUTTORI DI LATTI

Sette compagnie produttrici di sostituti del latte materno sono state condannatedall’Antitrust a una multa di 9,7 milioni di euro per avere creato un “cartello” permantenere alti i prezzi. Siamo, tuttavia, ancora in attesa della sentenza del TAR cuile ditte hanno fatto ricorso. Dovrebbe far riflettere il fatto che le stesse imprese, cinque anni fa, vennero già mul-tate per gli stessi motivi. Sorge il dubbio che le compagnie preferiscano continuarea violare la legge e incorrere poi in una multa che, viene da pensare, sarà contro-bilanciata dai maggiori introiti ricavati con la condotta scorretta; una sorta di sana-toria?L’Antitrust invita le compagnie a usare in maggior misura la promozione commer-ciale rivolta al pubblico, allo scopo di favorire la concorrenza. Sappiamo, tuttavia,che pubblicizzare sostituti del latte materno non è la stessa cosa che pubblicizzarealtri tipi di genere di consumo in quanto i primi possono avere un impatto sulla salu-te. Gli obiettivi di questa promozione sono, spesso, in contrasto con la lettera elo spirito del Codice Internazionale dell’OMS - Unicef sulla commercializzazione deisostituti del latte materno (1981), sottoscritto dall’Italia e dalle stesse imprese.La lettura della sentenza offre altri interessanti “conferme” (più volte segnalate daQuaderni acp). Ad esempio, Nutricia/Milupa dichiara che i costi di distribuzione ele spese promozionali (costi per informatori scientifici, forniture gratuite di latte, tet-tarelle e biberon alle strutture sanitarie, donazioni alle strutture sanitarie; convegni,seminari ed eventi formativi per i pediatri) in Italia sono pari, rispettivamente, al400% e al 440% della media europea.Viene da chiedersi chi rimborserà quei cittadini che, ieri come oggi, continuano adover pagare di tasca propria l’iniquo atteggiamento del “cartello del latte in pol-vere”.Intanto l’ACP insieme al CSB, da sempre impegnati nella battaglia per il conteni-mento dei prezzi dei sostituti del latte materno e per il rispetto del CodiceInternazionale per la Commercializzazione dei sostituti del latte materno, hannochiesto (in accordo con quanto auspicato da Unicef Italia) che, naturalmente se lasentenza verrà confermata dal TAR, i proventi derivanti dalle sanzioni possano esse-re reinvestiti in progetti mirati alla promozione-sostegno dell’allattamento al seno e,più in generale, in iniziative tese a promuovere la salute infantile.La sentenza e il comunicato stampa ACP-CSB sono disponibili sul sito www.acp.itnella sezione “Ultime news”.

ACP TRINACRIA PALERMOIl gruppo ACP Trinacria, in occasione del decimo anno dalla sua costituzione, orga-nizza a Palermo un Congresso in cui verranno trattati argomenti attuali che saran-no motivo di crescita culturale e professionale sia per il pediatra di famiglia sia peril pediatra ospedaliero.

10 ANNI DI PEDIATRIACOSA SAPPIAMO E COSA VOGLIAMO ANCORA SAPERE

Palermo 17-18 marzo 2006 – Hotel Splendid La TorreOrganizzazione Quicklinevia S. Caterina da Siena n. 3 - 34122 Trieste Tel. 040 773737-363586; fax 040 7606590; e-mail: congressi@quickline.itSegreteria Anna Aloisio, Biagio Amoroso, Alba Maria Barresi, Cristina D’Andrea,Benedetto Rinaudo, Sabrina SpetaleTassa di iscrizione: Pediatri e medici chirurghi euro 204,00 (IVA compresa)

Specializzandi euro 84,00 (IVA compresa)

Quaderni acp è il bimestrale dell’Associazione Culturale Pediatri; è inviato a tutti i 3000 socidell’Associazione. Della rivista sono stampate 5500 copie; 2500 copie di ogni numero sonoquindi inviate a pediatri non iscritti all’ACP.Gli indirizzi di questi pediatri vengono turnati ogni sei mesi sicché, in un anno, riceverannoalmeno tre copie della rivista quasi 8000 pediatri.

Cos’è l’ACPL’ACP è una libera associazione, costituita a Milano il 5 settembre 1974, che raccoglie 3000pediatri organizzati in gruppi locali. La composizione percentuale dei soci dell’ACP ripetequella dei pediatri ospedalieri, universitari e di comunità.La sua attività è rigorosamente no profit; la partecipazione dei pediatri, soci e non soci, allesue iniziative è subordinata alla sola copertura delle spese. L’ACP ha adottato un propriocodice di autoregolamentazione per i rapporti con l’industria.L’ACP svolge attività editoriale, di formazione, di ricerca e di supporto ai piani sanitari nazio-nali e regionali. Il suo modo di porsi come Associazione di fronte ai problemi della società,della cultura, della ricerca e della professione è quello di un’assoluta libertà di critica di fron-te a uomini e istituzioni.Ha lanciato nel 1999 il progetto Nati per Leggere, insieme al Centro per la Salute del Bam-bino e all’Associazione Italiana delle Biblioteche, cui aderiscono attualmente 800 pediatri.

Attività editorialeNel 1974 ha fondato la “Rivista italiana di pediatria” che ha successivamente ceduto, simbo-licamente per una lira, alla Società Italiana di Pediatria che tuttora la pubblica. Ha poi pub-blicato “Novità in pediatria” e la rivista “Crescita” uscite per tre anni.Dal 1990 ha pubblicato il “Bollettino ACP” e dal 1993 “Ausili didattici per il pediatra”.Le due riviste si sono fuse nel 1994 in “Quaderni acp”. La rivista si compone di due sezioni.La prima pubblica contributi su problemi collegati all’attività professionale dei pediatri, deglipsicologi dell’età evolutiva e dei neuropsichiatri infantili. La seconda pubblica materiali chepossono essere utilizzati dal pediatra (di base, libero-professionista, ospedaliero) nella suaattività. Si tratta di linee guida, casi clinici significativi, esercitazioni pratiche, EBM applicataalla clinica, narrative medicine, materiali di aiuto alle famiglie nella gestione delle malattie eche quindi possono essere riprodotti e ceduti alle famiglie.

Formazione e aggiornamentoLa “mission” principale dell’ACP riguarda la formazione e l’aggiornamento dei pediatri siariguardo alla preparazione medico-biologica (sapere, saper fare) che a quella personale(saper essere), e manageriale per quanto riguarda la gestione sia delle risorse economicheche di quelle umane.

RicercaÈ attivo in ACP un gruppo di soci che svolge attività di ricerca in vari ambiti. È attivo al suointerno un gruppo che si occupa dell’applicabilità della EBM alla pratica clinica.

La pagina Web dell’ACPL’attenzione dell’ACP ai mezzi telematici è cominciata con la pubblicazione di Quaderni acpche è redatto completamente con mezzi telematici ed è presente sul sito www.acp.it. La pagi-na Web è utilizzata anche per i rapporti fra i soci e i gruppi. Attraverso il Web è anche pos-sibile interagire con gli autori degli articoli per chiarimenti, scambi di opinioni ecc.

ausili d

idattici

Associazione Culturale Pediatri

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scelta informata da parte dei genitori erendere trasparenti le proposte prescritti-ve del medico (2).Parlare di rischio, comunicare l’incertez-za sono aspetti non previsti nell’attualeformazione medica che vuole affermarecertezze e non ama soffermarsi su condi-zioni non associate a una esperienza vis-suta, in atto, ma a un evento possibile,futuro, indeterminato, valutato in modoestremamente soggettivo e condizionatodalla complessità che oggi caratterizza ilmondo della comunicazione (2).Rischio e incertezza: Gigerenzer chiamarischio “un’incertezza quando è possibi-le esprimerla numericamente, come pro-babilità o frequenza, sulla base di datiempirici”. Si usa il termine incertezza

Comunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famigliaMichele Gangemi*, Patrizia Elli**, Federica Zanetto*** *Pediatra di base, ACP Verona; **Pediatra di base, Buccinasco, Milano; ***Pediatra di base, ACP Milano e Provincia

Per corrispondenza:Michele Gangemie-mail: migangem@tin.it

medicine

AbstractCommunicating risk: a difficult problem for family paediatriciansTwo stories from the daily experience of a family paediatrician (a “golf ball” clinicalcase in prenatal ultrasonography and a probable familial intracranial aneurysm) areanalysed. Good communicating and relational skills are in these circumstances impor-tant as professional ones. The Authors discuss about the better way to communicate arisk diagnosis and how to share with parents the search for adequate answers, consi-dering a future and possible indefinite event. Suggestions are given regarding the wayto provide correct, updated and pertinent information. This is important in order togive parents the opportunity of an informed choice, thus avoiding confusing and con-tradictory messages and inappropriate solutions. The Authors propose a way to com-municate a burdensome doubt based from what emerges (or not) from scientific lite-rature without loosing medical authority.Quaderni acp 2005; 12(6): 262-264Key words Risk. Informed choice. Counselling. Golf ball. Intracranial aneurysm

Vengono riferite due storie, tratte dall’esperienza quotidiana del pediatra di famiglia(un caso di “golf ball” in ecografia prenatale e un caso di probabile aneurisma cere-brale familiare). Nei due casi sono importanti abilità e competenze oltre che in campomedico anche in campo comunicativo e relazionale. Gli Autori discutono come comu-nicare correttamente una diagnosi di rischio e trovare insieme ai genitori risposte ade-guate di fronte a un evento possibile, futuro, indeterminato. Vengono dati suggerimentisu come fornire informazioni corrette, aggiornate, pertinenti. Queste informazionisono presupposti essenziali per una scelta informata da parte dei genitori, evitanomessaggi confusi e contraddittori e soluzioni poco appropriate a quella condizione dirischio, garantiscono trasparenza nelle proposte prescrittive. Viene presentata la pos-sibilità di comunicare un’incertezza gravosa, alla luce di quanto dice (o non dice) laletteratura e senza perdere l’autorevolezza del medico.Parole chiave Rischio. Scelta informata. Counselling. “Golf ball”. Aneurisma cerebrale

Quaderni acp 2005; 12(6): 262-264

“La condizione normale della medicinaè l’incertezza. E la saggezza – sia daparte dei pazienti sia da parte dei medi-ci – sta nel modo di affrontarla”

(A. Gawande)

Comunicare il rischio: quali informazio-ni dare? Cosa è importante che i genitorisappiano? Quanto il pediatra è in gradodi rispondere a domande che spesso sonosenza risposta? Come dare messaggi co-munque efficaci? Con quale obiettivo?Questi sono alcuni degli aspetti proble-matici in una comunicazione medica che,ancora una volta, deve essere integratanella relazione medico-paziente e deveavere un duplice obiettivo (1): garantireuna conoscenza che renda possibile una

(es. è incerto il tempo in cui sarà trovatauna cura per il cancro) “quando, man-cando dati empirici, è invece impossibileo sconsigliabile assegnare dei valorinumerici alle alternative possibili” (3).“Parlare di rischio rientra nella quotidia-nità del pediatra e, come per altri aspetti,comporta strumenti e competenze incampo comunicativo-relazionale. Com-petenza, abilità, empatia, onestà e re-sponsabilità sono tutte qualità attinentialla comunicazione di rischio: non bastarendere i fatti evidenti e spiegarli inmaniera comprensibile” (1). Questopasso di un editoriale del BMJ riassumeefficacemente perché, nel caso che oraviene descritto, qualcosa non ha funzio-nato: sono circolate informazioni con-traddittorie, domande rimaste senzarisposta, messaggi aggrovigliati.

“Golf ball” e il rischio di trisomia 211° tempo La mamma di un bambino di 3 anni, al 7°mese di gravidanza, si rivolge al suopediatra visibilmente preoccupata: haeffettuato un’ecografia prenatale, dove èstata evidenziata una immagine detta di“golf ball”, riferibile a un ispessimentodelle corde tendinee del cuore sinistro.L’ecografista le ha riferito che taleriscontro sembra sia significativamentepiù frequente nei feti con trisomia 21. Leha anche detto però che nell’immaginefetale non sono reperibili altri segni rife-ribili alla trisomia, in particolare l’imma-gine di ispessimento nucale. L’ecogra-fista appariva certa della precisione del-l’immagine, mostrata ai genitori nellafoto dell’ecografia, ma si dimostravameno certa del suo significato, tanto dascrivere nel referto che “l’immagine digolf ball non significa malformazione”. Igenitori consapevoli che al momento (7° mese) non resta che attendere ilparto, chiedono al pediatra di interessar-si del reale significato del reperto eco-grafico.

263

narrative medicine Quaderni acp 2005; 12(6)

2° tempoUn cardiologo pediatra di un centro di 3°livello conferma al pediatra che è statadescritta la possibilità dell’associazionefra l’immagine di “golf ball” e la trisomia21, ma ne dà un’interpretazione meno pes-simistica: sembra che studi longitudinaline abbiano ridimensionato il significato.Esclude comunque che vi sia la necessitàdi espletare il parto in un punto nascita di3° livello. Consiglia nel frattempo l’esecu-zione di una ecografia tridimensionale,anche se sembra scettico sulla possibilitàdi risolvere così il problema.

3° tempoIl pediatra capisce che in questo modonon può affiancarsi alla mamma, alle sueansie e ai suoi dubbi. Le propone qualchegiorno di tempo per sentire a sua volta unecografista che ritiene esperto nel campoed eventualmente per consultare la lette-ratura. Ed ecco il parere dell’esperto: laletteratura più recente esclude l’associa-zione dell’immagine di “golf ball” con latrisomia 21. È comunque certo che que-sto reperto ecografico non sposta i fatto-ri di rischio in maniera significativa; l’e-cografia tridimensionale consigliata dalcardiologo non sembra utile, perché con-ferma quello che vede la bidimensionale;non fa comunque diagnosi di sindrome diDown. Nel caso, come in qualsiasi altragravidanza, se richiesto, si può dare ilcalcolo del rischio, indipendentementedall’immagine di “golf ball”, sulla basedell’età materna e della settimana in cuiè stata effettuata l’ecografia. Al 9° mese di gravidanza nasce una bam-bina del tutto normale.

Ciò che si poteva fareDato il tipo di comunicazione fatto ai geni-tori, andava indicato immediatamente unpasso successivo, che in questo caso sareb-be stata una ecocardiografia fetale che èl’unico accertamento in grado di spostarela prognosi e cambiare l’iter: se normale, ilrischio di trisomia 21 coincide infatti con ilrischio di base di tutte le gravidanze.

L’aneurisma del padre e il rischio nei figli1° tempoIn seguito alla morte per ictus di unabambina di 7 anni, due genitori chiedono

al pediatra un colloquio; temono chepossa accadere anche ai loro figli poichéil papà ha avuto una rottura di un aneuri-sma cerebrale con esito soddisfacente.Il pediatra, dopo avere verificato le cono-scenze già in possesso dei genitori (i figlidi chi ha un aneurisma cerebrale hannoun rischio maggiore di avere a loro voltaun aneurisma), ne tiene conto e, affian-candoli nella ricerca di risposte a dubbi edomande sull’iter da seguire in questicasi, propone un nuovo appuntamentoper poter consultare la letteratura e senti-re a sua volta un collega esperto (4).

2° tempoNel corso del secondo colloquio il pedia-tra riporta i dati che ha raccolto: gli aneu-rismi cerebrali hanno una base familiare;nei soggetti con familiarità positiva, ilrischio di avere aneurismi cerebrali è 4volte maggiore rispetto alla popolazionegenerale. Il rischio di rottura non sembra inveceaumentato nei familiari di pazienti conaneurisma cerebrale rispetto alla popola-zione generale.È importante il ruolo dell’educazione neifamiliari a rischio, per prevenire l’uso ditabacco e per tenere sotto controllo l’i-pertensione. La mortalità associata al-l’intervento chirurgico di riparazione diun aneurisma non rotto è decisamentepiù bassa (da 0% a 2%) di quella degliinterventi eseguiti in rottura (che è del20%). L’esame di elezione per evidenzia-re o escludere un aneurisma cerebrale èl’angio-RMN. A una domanda della mamma sulla pre-valenza di aneurisma nella popolazionegenerale, il pediatra, resosi conto di nonavere focalizzato questo aspetto nonsecondario, risponde di non essere ineffetti in possesso di quel dato, che peral-tro andrà a rivedere in letteratura.

Le decisioni dei genitoriCon ulteriori informazioni e chiarimentirispetto all’operabilità e al rischio opera-torio (l’intervento su un aneurisma inte-gro ha molte più probabilità di riuscitarispetto a quello eseguito in emergenza ein rottura), i genitori riescono a trovareuna discreta soluzione ai loro dubbi:decidono di sottoporre i figli agli accer-tamenti del caso.

Come comunicare un rischio– Cruciale è il momento informativo:informazioni il più possibile precise rap-presentano il primo gradino su cui basarepoi messaggi di altro tipo (indicativi dicomportamenti o passi necessari o consi-gliabili), da consolidare con ulteriori pas-saggi informativi. Per essere valida edefficace un’informazione deve essere an-zitutto corretta, aggiornata, pertinente, edunque possibilmente tratta da studi i cuirisultati siano trasferibili dalla popolazio-ne in cui si sono ottenuti a quella cui ap-partiene il caso in esame in quel momen-to (5). Non deve poi essere troppo diffici-le o troppo lunga: chi ascolta accoglie econserva solo una parte del messaggioche riceve. Quindi è necessario scegliereun campo informativo alla volta, in modotale che le informazioni possano esserecomprensibili ed equilibrate rispetto aquelle da dare subito, a quelle da non dareimmediatamente, o da dare verificandonela corretta comprensione. Il messaggioefficace è quello traducibile in comporta-menti possibili per quei genitori, in quellasituazione e in quel momento.

La comunicazione di un rischiodeve essere– Chiara e comprensibile, con lin-

guaggio e terminologia noti econ lo stesso significato per chiparla e chi ascolta

– Accettabile sul piano culturale– “Circolare”, perché deve tenere

conto di esperienze e conoscenzeche possono essere anche moltodiverse, ma che comunque hannosempre un senso e un interesse,da individuare e condividere

– La percezione e la risposta alla comuni-cazione di un rischio possono esseresignificativamente influenzate dai mediao da autorità riconosciute come tali daigenitori, ma sono anche legate alla storia,alle esperienze e ai valori propri dei geni-tori e della famiglia (2). Per raccoglieredati e informazioni dai genitori il pediatradeve formulare delle domande che lo aiu-tino a esplorare le ipotesi, i timori, le con-vinzioni, le difficoltà di decisione rispettoa una malattia e a una prognosi incerte.Può anche verificare l’efficacia e le con-

seguenze della propria esposizione delrischio con domande “di ricognizione”(per esempio: “cosa vi preoccupa di piùin quello che vi ho detto?”), esplicitandoanche la possibilità di ridiscutere il rischioa distanza di tempo (1,5).– Vanno evitati interventi prematuri dirassicurazione o banalizzazione e, primadi dare immediatamente indicazioni econsigli, il pediatra valorizzerà le ipotesie le informazioni in possesso dei genito-ri, riesaminandole e chiarendole meglioinsieme a loro: il “sapere scientifico” delmedico andrà ad agganciarsi a quello chei genitori sanno già (5). Il pediatra deveessere consapevole dell’importanza delsuo ruolo anche nel reperimento di fontiinformative attendibili e aggiornate,sapendo anche, come nei nostri due casi,che spesso è necessario confrontarsi conun collega esperto nel campo. Quasi cer-tamente ci sono genitori che hanno giàfatto o faranno delle ricerche su internet:affiancarli, proponendo loro i criteri peruna corretta consultazione e, se possibi-le, gli indirizzi utili al caso specifico,permetterà loro un accesso mirato a sitiattendibili.– Un aspetto in genere poco consideratodal medico riguarda l’opportunità, quan-do si decida di esprimere il rischio condei numeri, di parlarne in termini di fre-quenza: in questo modo viene specifica-ta la classe di eventi a cui ci si riferisce(6). Il pediatra del nostro secondo caso sirende conto che, pur indicando comeclasse di riferimento la popolazione ge-nerale (dove l’aneurisma cerebrale, se-condo le diverse casistiche, è presentenell’1-5% dei soggetti), avrebbe dovutospecificare tale rischio in valori assoluti,ai fini di una maggiore comprensionedell’informazione: se l’incidenza dell’a-

neurisma cerebrale nella popolazione vada 1 a 5 su 100, nei familiari a rischio,dove è 4 volte maggiore, può dunquesalire fino a 20 su 100, con evidenti, dif-ferenti implicazioni decisionali (7).– Esaurito lo spazio informativo, il pe-diatra deve valutare attentamente le sueproposte (nei nostri due casi rispettiva-mente l’ecocardiografia fetale e l’angio-RMN) e le indicazioni ai genitori rispettoa cosa è possibile fare e a cosa non è an-cora possibile fare in quella situazione ein quel momento. È importante l’indivi-duazione di obiettivi intermedi (es. il rin-vio di un accertamento a un tempo succes-sivo), praticabili e accettabili, che rendanopossibili la ricerca di risorse effettive o larinuncia a scelte e soluzioni meno appro-priate in quella condizione di rischio.Eventuali chiarificazioni richieste posso-no essere restituite riformulando quantoproposto o ipotizzato e offrendo, se è ilcaso, informazioni aggiuntive, nell’otticadi un’alleanza in cui è il medico non sisostituisce ai genitori, ma li affianca,orientandoli in scelte spesso non facili.Parlando di rischio G. Bert scrive: “nonabbiamo certezze da imporre, ma ipotesida porre a confronto” e aggiunge dueefficaci citazioni (8):– La comunicazione del rischio è un pro-cesso interattivo costituito da numerosiscambi di messaggi sia sulla natura delrischio che sulle opinioni e sulle reazionial concetto stesso di rischio (NationalResearch Council)– La comunicazione del rischio necessitadel confronto di differenti attori a pari di-gnità, e coinvolge valori quali fiducia, cre-dibilità e partecipazione (D. Serraino). �

Bibliografia(1) Edwards A. Communicating risk. BMJ 2003;327:691-2.(2) Baronciani D, Basevi V. La percezione delrischio… rispetto alla salute “non propria”. Laparola e la cura 2004;1:22-4.(3) Gigerenzer G. Quando i numeri insegnano. Im-parare a vivere con l’incertezza. Raffaello CortinaEditore, 2003.(4) Gangemi M. Ma io non decido per voi. Janus2005;18:27-30.(5) Zanetto F, Gangemi M. Parlando di rischio: lofacciamo questo EEG? Quaderni acp 2005; 3:131-2.(6) Gigerenzer G, Edwards A. Simple tools for un-derstanding risks: from innumerancy to insight.BMJ 2003; 327:741-4.(7) Ronkainen A et al. Risk of harboring an unrup-ted intracranial aneurysm. Stroke1998;359-62.(8) Bert G. Parlare di rischio. La parola e la cura2004;1:1-2.

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Fattori che influenzano la rispo-sta alla comunicazione di unrischio– Grado di fiducia in chi informa– Rilevanza dell’informazione per

la propria quotidianità– Rapporto con altri rischi percepiti– Confronto con conoscenze ed

esperienze precedenti– Difficoltà e importanza delle

decisioni

narrative medicine Quaderni acp 2005; 12(6)

IL LATTE NESTLÉ: cinque domande

al produttore e al Ministero”Dalle prime ore di questa mattina gli uominidel Corpo forestale dello Stato sono impegnatiin tutta Italia per sequestrare circa 30 milioni dilitri di latte per bambini della Nestlé: pratica-mente tutto il quantitativo disponibile con sca-denza settembre 2006. Queste le tipologie dilatte sotto sequestro: • Mio• Mio Cereali• Nidina 2• Nidina 1 (quest’ultimo con scadenza mag-

gio 2006)A firmare l’ordinanza di sequestro è stato ilprocuratore capo di Ascoli, Ponticelli, titolaredell’inchiesta. Il latte risulta avariato da unasostanza prodotta dalla confezione che contie-ne il latte”. Quella riportata sopra è l’ANSA del22/11/2005 ore 11:52. Ma nasce qualchedomanda per Nestlé e per il Ministero.La prima: il sequestro è stato deciso dopo irisultati delle analisi dell’Arpam della RegioneMarche, che avevano riscontrato nel latte lapresenza di IsopropilThioXantone (ITX), manon è stato effettuato per una iniziativa delMinistero della Salute, che era stato avvisatofin dal 2 settembre c.a: è stato effettuato peruna iniziativa del magistrato di Ascoli Piceno80 giorni dopo che il Ministero era stato avvi-sato. Perché?La seconda: la Nestlé è stata, a ragion di logi-ca, avvisata qualche giorno dopo il 3 settem-bre. Se è stato così, perché non ha ritiratoimmediatamente dal commercio la partita dilatte in scadenza nelle due date indicate, e illatte è rimasto negli scaffali a disposizione delpubblico fino al 15 novembre?La terza: Nestlé comunica che ha sostituito ilatti con le scadenze indicate. Ha immesso sulmercato, un latte con scadenza ottobre 2006,non contaminato, che oggi (24.11.2005) èpresente negli scaffali dei negozi.Questa operazione ha richiesto un periodo ditempo notevole, nel corso del quale il latte con-taminato è rimasto in commercio. Perché laNestlé non ha tempestivamente avvisato gliacquirenti e i rivenditori di non commercializ-zare e acquistare il latte contaminato in attesadel ritiro? La quarta: perché in Spagna il latte è stato riti-rato in settembre, come ha dichiaratol’Agenzia spagnola per la sicurezza alimenta-re, e in Italia solo in novembre? La quinta: quali sono i dati in base ai qualiNestlé “ritiene (come dice il comunicato del 23novembre) che la sostanza inquinante non siatossica”? Ha dati relativi al secondo semestredi vita?Senza alcun pregiudizio saremmo lieti di avereuna risposta dalla Nestlé e dal Ministero. Perporre queste domande abbiamo chiamato pertutta la giornata del 22 e 23 novembre 2005 ilnumero verde Nestlé 800253253. Siamo sem-pre stati messi in attesa, ma non abbiamo maiottenuto risposta.

265

Quaderni acp 2005; 12(6): 265-269

scenari

Abbreviazioni: acidi grassi polinsaturia lunga catena (LC-PUFA);acido alfa-linolenico (ALA);acido eicosapentaenoico (EPA);acido docosaesanoico (DHA);acido linoleico (LA);acido arachidonico (ARA).

sono schierati a favore delle formule apiù alto costo, sostenendo che questoatteggiamento è giustificato da una mi-gliore qualità del latte. La differenza sa-rebbe data dall’aggiunta di “nutrientifunzionali”. Tra questi gli LC-PUFA. Cisiamo chiesti se effettivamente esistanodifferenze qualitative e quantitative tra ilatti adattati e se la supplementazionecon LC-PUFA migliori – come si sostie-ne – lo sviluppo neurocognitivo e l’a-cuità visiva e prevenga le allergie. Tuttoquesto in bambini sani nati a termine eallattati artificialmente.

BackgroundStudi osservazionali hanno evidenziatoin bambini allattati al seno un migliorsviluppo neurocognitivo nel primo annodi vita rispetto a quelli allattati con for-mula, suggerendo la presenza nel lattematerno di fattori responsabili del mi-glioramento delle facoltà cognitive (1,2).Tra questi fattori sono stati segnalati gliacidi grassi polinsaturi a lunga catena. Iprecursori degli LC-PUFA sono l’acidoalfa-linolenico (ALA), da cui derivanol’acido eicosapentaenoico (EPA), l’acidodocosaesanoico (DHA) e l’acido li-noleico (LA), da cui deriva l’acido ara-chidonico (ARA). Gli LC-PUFA costi-

Scenario clinico L’entrata in commercio di formule adat-tate a basso costo, disponibili, oltre chenelle farmacie, anche presso i punti ven-dita della grande distribuzione, ha accesoin Italia un interessante dibattito. Alcunineonatologi, pediatri e nutrizionisti si

I latti sono tutti uguali?Angela Alfarano*, Elena Cama*, Marina Foti*, Maria Carmela Lia*, Giuseppe De Caro***Specializzande in Pediatria; **Specializzando in Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, Università di Messina

AbstractAre all infant formula the same?In Italy all infant formula apply to the CODEX Standard for Infant Formula; they mayhave different concentration and content of the so called: “functional nutrients”: amongwhich LC-PUFA. This variability should justify the increased cost. In order to verifywhether LC-PUFA content in these formula really improves neurocognitive and visualdevelopment and prevents allergies in preterm and at term infants we searched for evi-denced based literature. There is no evidence showing the need of LC-PUFA supple-mentation in infant formula for the three outcomes considered.Quaderni acp 2005; 12(6): 265-269Key words Fatty acids unsaturated. Child development. Visual acuity. Hypersensitivity

In Italia le formule adattate presenti in commercio sono tutte conformi ai requisiti delCODEX Standard for Infant Formula, ma variano per contenuto e concentrazione deicosiddetti “nutrienti funzionali”: fra questi gli LC-PUFA. Questo giustificherebbe ladifferenza di costo. Abbiamo cercato in letteratura se esistano evidenze scientificheche giustifichino la scelta di una formula in base alla presenza o meno di acidi gras-si polinsaturi a lunga catena (LC-PUFA), responsabili, secondo alcuni Autori, di unmigliore sviluppo neurocognitivo e visivo, e della prevenzione delle allergie in bambi-ni sani e nati a termine. Gli studi pubblicati non mostrano evidenze sui benefici dellasupplementazione con LC-PUFA nelle formule rispetto ai tre outcomes considerati.Parole chiave Acidi grassi polinsaturi. Sviluppo del bambino. Acuità visiva. Ipersensibilità

Per corrispondenza:Angela Alfaranoe-mail: angela.alfarano@virgilio.it

Gli Autori di questo scenario appartengono a un gruppo di lavoro e di formazione coordinato da Giuseppe Magazzù, professoreordinario presso la Clinica Pediatrica di Messina e Direttore della UO di Fibrosi Cistica e Gastroenterologia Pediatrica, da MariaFrancesca Siracusano e Sergio Conti Nibali. Il gruppo, composto da giovani pediatri e specializzandi, collabora alla rubrica“Scenari” già da alcuni anni. Questo “Scenario” è il primo di una serie che si propone la valutazione critica con metodologiaEBM della letteratura in tema di componenti nutrizionali dei latti adattati.

TABELLA 1: CONTENUTO (G/100 ML) DI LC-PUFA NEL LATTE MATERNO E IN ALCUNE DELLE FORMULE SUPPLEMENTATE PRESENTI IN COMMERCIO IN ITALIA

LC-PUFA Latte materno (a) (17) Humana1(28) Aptamil1 (29) Nidina 1PE (28) Coop1 (28) Neolatte1 (28) Bebilac1 (28)

LA 0.71 ± 0.40 0.532 0.446 0.520 0.63 0.64 0.63ALA 0.05 ± 0.02 0.051 0.071 0.067 0.06 0.07 0.06ARA 0.02 ± 0.01 0.015 0.012DHA 0.01 ± 0.004 0.007 0.007EPA 0.003 ± 0.001

(a) x ± DS

Autore Pazienti-intervento

TABELLA 2: RCT IN DOPPIO CIECO CHE VALUTANO L’EFFETTO DELLA SUPPLEMENTAZIONE CON LC-PUFA SULLO SVILUPPO NEURO-COGNITIVO E VISIVO

Outcome Risultati Commenti

103 bambini randomizzatientro 5 gg di vita in 2 gruppi: (b) CF=52(c) DHA + ARA=51 per 52settimane

(d) ERG a 6 settima-ne di vita(e) PEV, stereoacuitàa 6, 17, 39, 52 setti-mane di vita

PEV significativamente migliori nelgruppo supplementato rispetto alcontrollo a 6, 17, 39 e 52 sett.(p<0.001) Stereoacuità significativamente mi-gliore nel gruppo supplementatorispetto al controllo a 17 settimane(p<0.001), ma non a 39 e 52 sett.

Persi al follow-up: 17%Dati espressi in medie e nonanalizzabili in tabelle 2x2I risultati relativi all’ERG nonvengono esposti ma si riman-da a un successivo articolo

Birch 2005(11)

474 bambini randomizzati neiprimi giorni di vita in 3 gruppi: (f) BF=159(b) CF=169DHA+ARA=146 per 2 mesi

A 18 mesi:(g) val. HempelBayley scales of InfantDevelopment

Nessuna differenza significativa tra ivari gruppi

Il 46% dei BF riceveva primadei due mesi DHA + ARA peruna media di 3 settimane

Bouwstra 2005(12)

271 bambini1ª coorte (245 b.): rando-mizzati, entro 1ª sett. di vita,in 3 gruppi:(h) F.A =69(h) F.A. + BF=124(i) F.H (52 b.) per 6 mesi2ª coorte (26 b.): (f) BF

A 3 e a 6 mesi:1) Bayley Scales ofInfant Development2) incidenza di infe-zioni del tratto respi-ratorio/gastrointesti-nale

Nessuna differenza significativa tra ivari gruppi

Risultati parzialmente espres-si come differenza di scoreMDI a tre mesi

Xiao-Ming 2004 (13)

397 bambini1ª coorte (250 b.): rando-mizzati, nei primi giorni divita, in 2 gruppi:(b) CF=131DHA+ARA=1192ª coorte: (f) BF=147

Qualità dei “movi-menti mediamente a-normali” (l) a 3 mesi

Incidenza di “movimenti mediamenteanormali” significativamente mag-giore nel gruppo CF rispetto al grup-po supplementato (p=0.04).NNT 8.4 (IC 95%: 4.4-78.2)

Persi al follow-up: 24%Outcome surrogato

Bouwstra 2003(14)

QI (Stanford Binet),vocabolario espres-sivo e recettivo,acuità visiva (TellerAcuity Cards) a 12,14 e 39 mesi

Nessuna differenza significativa tra ivari gruppi

Auestad 2003(15)

80 bambini randomizzati in4 gruppi e allattati, dallanascita a 120 giorni di vita,con formule aventi rispettiva-mente: - ALA 0.4% = 20 - ALA 1.0% = 20- ALA 1.7% = 20- ALA 3.2% = 20

A 1 anno:- Bayley Scales ofInfant Development(m) CAT/CLAMS(n) GM

Nessuna differenza significativa tra ivari gruppi per Bayley Scales ofInfant Development e CAT/CLAMS;Scores GM significativamente mino-ri nel gruppo allattato con formulacontenente ALA 0.4% rispetto ALA1.0% (p<0.05)

Persi al follow-up: 45%Dati espressi in medie nonanalizzabili in tabelle 2x2

Voigt 2002(16)

- PEV a 6, 17, 26 e52 settimane di vita- Stereoacuità a 17,26, 39 e 52 settima-ne di vita

Persi al follow-up: 18% Dati espressi in medie nonanalizzabili in tabelle 2x2Criticabile dal punto di vistaetico

Birch 2002(17)

PEV significativamente migliori nelgruppo supplementato rispetto alcontrollo a 17 (p<0.003), 26 e 52settimane (p<0.001).Stereoacuità significativamente mi-gliore nel gruppo supplementatorispetto al controllo (p<0.005) a 17settimane ma non ai successivi con-trolli

65 bambini (f) BF per 6 sett.(consentiti max 120 ml/diedi latte artificiale), quindirandomizzati in 2 gruppi:(b) CF = 33DHA+ARA = 32 per 1 anno. Dopo la randomizzazionesospensione allattamento alseno entro 2 settimane

266

scenari leggere e fare Quaderni acp 2005; 12(6)

277 bambini1ª coorte (197 b.) randomizza-ti nei primi giorni di vita in 3gruppi(b) CF= 65DHA= 65DHA+ARA= 66 per 12 mesi2ª coorte (80 b.): (f) BF per 3 mesi

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scenari leggere e fare Quaderni acp 2005; 12(6)

tuiscono i principali acidi grassi dellaserie n-6 e n-3 presenti nel tessuto nervo-so (3-5); il DHA è anche il maggiorecomponente dei fotorecettori di membra-na nella retina (5). Essi vengono incor-porati durante la vita intrauterina e conti-nuano ad accumularsi fino al 2° anno divita (6-8), perché il neonato è in grado disintetizzarli a partire dai loro precursori.Per quel che riguarda la prevenzionedelle allergie, è stato evidenziato che unadieta ad alto contenuto di olio di pesce,ricco di n-3, può avere effetti antinfiam-matori tramite l’inibizione competitivasul metabolismo dell’acido arachidonico,

precursore dei leucotrieni, tra i principa-li mediatori chimici responsabili dell’in-sorgenza del broncospasmo (9). Nel2001 è stata pubblicata una revisione si-stematica (10), che prende in esame 9RCT pubblicati dal 1996 al 2000, il cuioutcome era di valutare se la supplemen-tazione con LC-PUFA in bambini sani enati a termine allattati al seno o con for-mula sia sicura e abbia effetti benefici sufunzioni visive e sviluppo neurocogniti-vo valutati attraverso specifici test (nota 1).L’intervento consiste nella supplementa-zione della formula con LC-PUFA (LA,ALA e i loro derivati DHA, ARA, EPA in

varie combinazioni) e il confronto èattuato con latte materno e/o formula nonsupplementata. Gli Autori dichiaranoche: “esistono poche evidenze a suppor-to dell’ipotesi che la supplementazionecon LC-PUFA conferisca un beneficio ri-guardo allo sviluppo visivo o generalenei nati a termine...”. Scrivono anche chegli studi esaminati sono di scarsa consi-stenza metodologica nella valutazionedello sviluppo neurologico dei bambiniche assumono la formula supplementata,che la composizione delle formule utiliz-zate è molto variabile, per cui concludo-no che il beneficio deve essere dimostra-

Autore Pazienti-intervento Outcome Risultati Commenti

404 bambini1ª coorte (165 b.): (f) BF2ª coorte (239 b.): rando-mizzati, entro 9 giorni di vi-ta, in 3 gruppi (b) CF= 77(o) DHA + ARA 1 = 80(o) DHA + ARA 2 = 82

- acuità visiva (TellerAcuity Cards) a 2, 4,6, 12 mesi- Fagan Test of InfantIntelligence a 6-9mesi- Bayley Scales ofInfant Developmenta 6-12 mesi(p) Linguaggio 9-14mesi(q) Temperamento a6-12 mesi

Nessuna differenza significativa tra ivari gruppi

Auestad 2001(18)

176 bambini1ª coorte (103): (f) BF2ª coorte (73): randomizzatiin 4ª giornata di vita in 2gruppi:(r) LA/ALA 10:1= 36(r) LA/ALA 5:1= 37 per 34 settimane

PEV a 16 e 34 setti-mane

Nessuna differenza significativa tra ivari gruppi

Persi al follow-up: 28%Dati espressi in medie e nonanalizzabili in tabelle 2x2L’articolo nella descrizionedella popolazione fa riferi-mento a un altro articolo (30)dove la prima coorte non èdescritta

Makrides 2000(19)

141 bambini1ª coorte (33 b.) randomiz-zati in 3 gruppi:(b) CF = (s) NPDHA = (s) NPDHA + ARA = (s) NP 2ª coorte=79 b. randomiz-zati in 3 gruppi:(b) CF = 26DHA = 26DHA + ARA = 273ª coorte (29 b.) = (f) BF

1ª coorte: (d) ERG a6 e 17 sett.2ª coorte: PEV a 6,17, 26, 52 sett.3ª coorte: PEV a 6,17, 26, 52 sett.

1ª coorte: ERG dei gruppi supple-mentati significativamente miglioririspetto al controllo (p=0.04) a 6sett. ma non a 17 sett.2ª coorte: PEV dei gruppi supple-mentati significativamente miglioririspetto al controllo a 17 (p=0.04) ea 52 sett. (p<0.0005) ma non a 26sett.

Hoffman 2000(20)

(b) CF = formula controllo; (c) DHA + ARA = formula supplementata con DHA + ARA; (d) ERG = elettroretinogramma; (e) PEV = potenziali evocati visivi;(f) BF= latte materno; (g) Tecnica di Hempel: misura le funzioni motorie, tono muscolare, riflessi e funzionalità nervi cranici assegnando un punteggio; (h)FA= Frisolac Advanced, formula contenente LA, ALA, ARA e DHA; (i) FH = Frisolac H, formula contenente ALA + LA; (l) General movements: movimentiglobali tipici dei primi mesi di vita che interessano tutte le parti del corpo valutati mediante videoregistrazione; (m) CAT Clinical Adaptive Test; CLAMSClinical Linguistic Auditory Scale; (n) GM=Gross Motor Scale of the released gessel developmental inventory; (o) DHA+ARA 1=formula contenenteDHA+ARA derivati dall’uovo; DHA+ARA 2=formula contenente DHA+ARA derivati dall’olio di pesce e fungo; (p) MacArthur Comunicative DevelopmentInventories; (q) Infant Behavior Questionnaire; (r) LA/ALA = formula supplementata con LA+ALA nella proporzione indicata; (s) NP= dati non pubblicati

Autore Pazienti-intervento

TABELLA 3: RCT IN DOPPIO CIECO CHE VALUTANO L’EFFETTO DELLA SUPPLEMENTAZIONE CON LC-PUFA PER LA PREVENZONE DELLE ALLERGIE

Outcome Risultati Commenti

616 bambini nati da madricon asma allergico, rando-mizzati in 4 gruppi: - placebo. Non profilassiambientale = 149- placebo + profilassi am-bientale=155- (t) dieta supplementata. Nonprofilassi ambientale =159- dieta supplementata + pro-filassi ambientale =153

A 18 mesi:- valutazione di a-sma, wheeze, tosseed eczema attraver-so questionario aigenitori- prick test e IgE totali

Nessuna differenza significativa tra igruppi tranne per:- (u) asma persistente (p=0.02);OR 0,67 (IC 95%: 0,48-0,93)- wheeze > 1 sett. (p=0.04);OR 0,66 (IC 95%: 0,45-0,97) neipazienti che praticavano dieta supplementata versus i non supple-mentati

Persi al follow-up: 10%Supplementazione in epochedi vita variabili

Mihrshahi 2003 (23)

Stesse coorti dello studio pre-cedente

A 18 mesi:- valutazione di a-sma, wheeze e tosseattraverso questio-nario ai genitori- prick test e IgE totali

Nessuna differenza significativa tra igruppi tranne per: - wheeze (p=0.031)- uso di broncodilatatori (p=0.001)- tosse notturna (p<0.001) nei pa-zienti con più alti livelli ematici diLC-PUFA

Persi al follow-up: 38% Dati espressi in medie e nonanalizzabili in tabelle 2x2.Supplementazione in epochedi vita variabili.L’outcome non tiene contodelle variabili relative allaprofilassi ambientale

Mihrshahi 2004 (24)

Stesse coorti dello studio pre-cedente

A 3 anni:- valutazione di a-sma, wheeze, tosse ed eczema attraver-so questionario aigenitori- prick test e IgE totali

Nessuna differenza significativa tra igruppi tranne per:- tosse (p=0.03): OR= 0,64 (IC 95%: 0,45-0,90)- tipo di tosse: (v) atopica/non ato-pica (p=0.003): OR=0,48 (IC 95%:0.30-0.77) nei pazienti con dietaattiva rispetto ai non supplementati

Persi al follow-up: 15%Supplementazione in epochedi vita variabili

Peat 2004(25)

(t) formula supplementata con DHA + EPA fino ai 6 mesi. Capsule di olio di pesce aggiunto agli alimenti, a partire dai 6 mesi di vita o all’introdu-zione del latte artificiale; (u) asma persistente = presenza, in meno di 6 settimane, di 3 o più episodi di wheeze, almeno un episodio di tosse not-turna e uso giornaliero di farmaci antiasmatici; (v) tosse atopica e non atopica: definita in base alla positività o negatività dei prick rispettivamente

268

to da studi con prove di maggiore nume-rosità e durata. Il confronto tra le formule adattate pre-senti in commercio in Italia per qualità econcentrazione di acidi grassi mostrache, pur essendo conformi alle racco-mandazioni del CODEX Standard forInfant Formula (che prescrive solo ilcontenuto minimo di LA e del totale deilipidi), esse presentano diversa concen-trazione e composizione in LC-PUFA.La principale differenza riguarda la pre-senza di DHA e ARA: i pochi latti che licontengono hanno costo maggiorerispetto agli altri e sono acquistabiliesclusivamente in farmacia. L’ALA èinvece presente in tutti i latti, pur nonessendo raccomandato dal CODEX, conconcentrazioni spesso maggiori nei lattipiù economici. La tabella 1 mostra gli LC-PUFA pre-senti nel latte materno e quelli aggiunti

ad alcune tra le formule più diffuse incommercio, differenti per prezzo emodalità di distribuzione. La domanda Nei bambini sani a termine [POPOLA-ZIONE], la supplementazione dellaformula con LC-PUFA [INTERVEN-TO] rispetto a formule non supplementa-te [CONFRONTO] ha effetti benefici susviluppo neurocognitivo e visivo [1°OUTCOME] e sulla prevenzione delleallergie [2° OUTCOME]?Strategia di ricercaInizialmente è stata condotta una ricercanel Cochrane Database of SystematicReviews (CDSR) utilizzando il termine“Fatty Acids, Unsaturated”, che nonconteneva aggiornamenti alla revisionedel 2001, contenuta anche nel Databaseof Abstract of Reviews of Effects (DA-RE) con il termine “Fatty Acids” (10).

La ricerca delle fonti primarie Per l’ OUTCOME: sviluppo neurocogniti-vo e visivo.Dopo aver verificato l’esistenza dei termi-ni MeSH “Fatty Acids, Unsaturated”AND “Child Development” OR “Visualacuity”, abbiamo condotto la nostra ricer-ca su PubMed inserendo la funzioneLIMITS (All Infants: birth-23 months,Publication Date from 2000 to 2005, Hu-man, English, RCT). Sono stati selezio-nati 48 articoli, di cui 13 RCT in doppiocieco pertinenti (11-22), tutti effettuati su popolazioni di bambini sani e nati a ter-mine. Di questi, due sono compresi tra quelli analizzati dalla Cochrane (21,22), per cui non saranno oggetto dell’ ana-lisi. Abbiamo escluso gli articoli in cui la supplementazione con LC-PUFA avve-niva tramite alimenti diversi dalla for-mula o iniziava in gravidanza (tabella 2).Per l’OUTCOME: prevenzione delle al-

scenari leggere e fare Quaderni acp 2005; 12(6)

269

lergie. Abbiamo proseguito la nostra ri-cerca utilizzando i termini MeSH “FattyAcids, Unsaturated” AND “Hypersen-sitivity”; con la funzione LIMITS (AllInfant: birth-23 months, English,Humans, RCT). Abbiamo ristretto laricerca a 85 articoli, di cui 6 pertinenti(23-27). Di questi, uno è stato analizzatodalla Cochrane (26) e un secondo è ildesign paper dei due studi condotti dalgruppo Mihrshahi e coll. (27) (tabella 3).

RisultatiL’analisi degli RCT condotti in doppiocieco evidenzia la disomogeneità delladimensione del campione (da 65 pazien-ti a 616), della durata dell’intervento(formula supplementata somministratada 8 a 52 settimane), degli outcome e deicriteri di valutazione (tabelle 2 e 3). Degli studi esaminati che hanno come out-come lo sviluppo cognitivo uno solo (14)dimostrerebbe che la supplementazionedella formula con DHA + ARA determinauna riduzione dei “movimenti mediamenteanormali” (General Movements) chehanno, però, una dubbia predittività sullosviluppo neurocognitivo del bambino. GliAutori, giudicando significative le diffe-renze riscontrate (p=0.04), non calcolanol’NNT che risulta pari a 8.4 (IC 95% da4.4 a 78.2). Lo studio è inoltre gravato daun’alta percentuale di persi al follow-up(24%); l’analisi dei risultati non è condot-ta secondo intention to treat. Gli articoliche sostengono l’efficacia della supple-mentazione con DHA + ARA (11, 17, 20)o con solo DHA (20) nel migliorare l’a-cuità visiva a 52 settimane sono gravati daun’alta percentuale di persi al follow-up. Irisultati inoltre sono espressi in medie per-ciò, pur se statisticamente significativi,non sono valutabili in termini di stima delbeneficio atteso per il singolo paziente.Tre articoli (23-25) suggeriscono un van-taggio dell’associazione DHA + EPA inalcune forme di asma. Tali studi utilizza-no la popolazione di un unico RCT, conuna notevole percentuale di persi al fol-low-up. Va inoltre sottolineato che nonesiste attualmente in commercio in Italiauna formula contenente l’associazione diLC-PUFA utilizzata nello studio.

ConclusioniDalla revisione degli RCT in doppiocieco non sono emerse evidenze a sup-porto di un reale beneficio dell’alimenta-zione con formula supplementata con

LC-PUFA sullo sviluppo neurocognitivoe visivo e sulla prevenzione delle allergienei bambini sani e nati a termine. Non viè sulla base delle evidenze pubblicateuna obiettiva ragione per consigliare dinutrire i bambini allattati artificialmentecon una formula addizionata con LC-PUFA, che è anche più costosa. �Nota(1) Sviluppo visivo: potenziali evocati visivi (PEV)e/o misure dell’acuità visiva (Teller acuity cards).Sviluppo neurocognitivo: Bayley Scales of InfantDevelopment, test di Knobloch, Passamanick andSherrards, test di Brunet-Lézine, Fagan Test ofInfant Intelligence, Stanford Binet IQ, Problem sol-ving test, scale di sviluppo del linguaggio come laMcArthur Communicative Development Inventorye il Peabody Picture Vocabulary Test.

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scenari leggere e fare Quaderni acp 2005; 12(6)

271

da possibile laringospasmo. La mammariferisce che Vincenzo aveva avuto unacrisi identica a quella che l’ha portato alricovero attuale circa 4 mesi prima. Erastato ricoverato in un reparto di rianima-zione di un altro ospedale cittadino.

Il decorsoAll’ingresso nel reparto il bambino sipresenta gravemente obeso, pesa 68,5kg, è alto 132 cm (peso ideale 28 kg,altezza bersaglio 161 +/- 6), è in condi-zioni generali discrete, ha una facies nor-male, non presenta cianosi né dispnea;all’ascoltazione del torace si apprezzaqualche ronco, i toni cardiaci sono validi,il sensorio è integro, la SaO2 in ariaambiente è 96%.I problemi diagnostici che ci troviamo adaffrontare sono:1. l’asma 2. le crisi di tosse notturna (laringospa-smo?)

3. le due gravi crisi di insufficienza respi-ratoria che potrebbero essere consideratedue episodi molto più gravi dei prece-denti laringospasmi.

Gli esamiDurante il ricovero si eseguono esamiematochimici (Ig, sottopopolazioni linfo-citarie, anticorpi antimicoplasma e anti-clamidia, emocromocitometria, indici in-fiammatori) che risultano tutti normali.Le IgE totali risultano invece aumentate(920 kU/l) ma con IgE specifiche assentiper i più comuni pneumoallergeni.La radiografia del torace, il test del sudo-re, l’ecocardiogramma con ecocolor dop-pler, l’EEG e la RMN dell’encefalo risul-tano nella norma.Gravemente alterati risultano invece gliesami praticati per studiare l’obesità eprecisamente: colesterolo 697 mg/dl,HDL 390 mg/dl, cortisolo plasmatico 8,8ng/100 ml (VN 5–20), FT3 0,21 ng/dl,FT4 1,47 ng/dl, TSH 1,4 µU/ml risultanonella norma.Dopo circa un mese di dieta si riscontraun notevole miglioramento sia del cole-sterolo (184 mg/dl, HDL 41 e LDL 74mg/dl) che dei trigliceridi (344 mg/dl)con una perdita di 3 kg di peso.Riassumendo: ci troviamo di fronte a unbambino obeso, asmatico, senza unachiara e definita sensibilizzazione aller-gica (le IgE specifiche sono assenti),senza segni di deficit immunitari, senzasegni di flogosi, senza una eziologia bat-terica da micoplasma o clamidia. Il bam-bino però ha presentato due gravi crisi diinsufficienza respiratoria e vari episodidi possibile laringospasmo, che potreb-bero essere interpretati come episodimeno gravi delle due ultime crisi di in-sufficienza respiratoria.

Percorso diagnosticoLe due crisi acute di insufficienza respi-ratoria, così gravi da portare a cianosi econvulsioni da anossia cerebrale, erano

Una dispnea difficile da classificarePaolo Siani*, Rosario Crusco*, Bruno Del Prato**, Domenico Aronne**, Alfonso Ragozzino****UOC di Pediatria, **Servizio di Broncopneumologia d’urgenza, ***Servizio RMN, AORN A. Cardarelli, Napoli

Per corrispondenza:Paolo Sianie-mail: paolo.siani@ospedalecardarelli.it

La storia Vincenzo, di anni 9, viene trasferito nelnostro reparto dalla rianimazione pedia-trica del nostro ospedale. Vi era statoricoverato per una crisi improvvisa digrave insufficienza respiratoria, insortadi notte, con cianosi diffusa e successivacrisi convulsiva. Le condizioni clinicheerano così gravi che si era resa necessa-ria l’intubazione.Vincenzo è il quarto figlio nato da partoeutocico, con peso alla nascita di 3 kg,allattato al seno. Nella norma l’acquisi-zione delle tappe dello sviluppo psico-motorio.Dall’età di 1 anno e fino a 5 anni haavuto vari episodi di convulsioni febbrilisemplici.Dall’età di 3 anni circa soffre di asma,trattato sempre e per lunghi periodi concortisone per os e aerosol, e all’occorren-za con beta 2-stimolanti per aerosol. Haavuto anche vari episodi di tosse notturna

Quaderni acp 2005; 12(6): 271-273

AbstractA difficult to classify dyspneaA 9 year old boy with uncontrolled asthma, severe obesity, nocturnal crisis of coughso severe to need hospitalization in intensive care unit is described. A neck computedtomography reveals a tracheomalacia, but an esophageal pH-monitoring shows manyand prolonged acid reflux episodes. After a pharmacotherapy with Histamine-2 recep-tor antagonists there were no more episodes of asthma, cough or respiratory insuffi-ciency. It is well known that acidic reflux from the stomach can cause different esopha-geal, pharynx and larynx disorders; less known is the association between tracheo-malacia and gastroesophageal reflux. The vocal cord disfunction is also a syndromewhich should be taken into consideration.Quaderni acp 2005; 12(6): 271-273Key words Asthma. Tracheomalacia. Gastroesophageal reflux. Vocal cord dysfunctionViene riferita la storia di un bambino di nove anni affetto da asma mal controllatodalle comuni terapie, da grave obesità e da crisi di tosse notturna, due delle quali cosìgravi che hanno reso necessario il ricovero in rianimazione. Una TC del collo mostrauna tracheomalacia e questa apre la strada a una diagnosi certa. La pH-metria hasuccessivamente mostrato numerosi e prolungati reflussi acidi e dopo il trattamentocon anti-H2 il paziente non ha avuto più asma, né tosse, né crisi di insufficienza respi-ratoria. È noto il reflusso di succhi gastrici acidi dallo stomaco che è responsabile didisturbi a carico dell’esofago, del faringe e della laringe, ma è un po’ meno noto chealterazioni della trachea (malacia) possano associarsi a reflusso gastroesofageo. Ladisfunzione delle corde vocali (vocal cord disfunction) è sindrome meno conosciutama deve essere presa in considerazione.Parole chiave Asma. Tracheomalacia. Reflusso gastroesofageo. Disfunzione corde vocali

272

Trachea in asse, che alla transizionecervico-mediastinica e nella sua por-zione toracica superiore presenta nettariduzione del diametro AP in assenzadi compressioni ab estrinseco, diispessimenti di parete e di formazionioccupanti spazio nella colonna aerea.Conservata pervietà delle principalidiramazioni bronchiali. Lo studioangiografico mostra vasi epiaortici edi affluenza cavale di calibro e decor-so regolare con omogeneo enhance-ment del lume vasale.

La diagnosiA questo punto abbiamo accertato che sitratta di una tracheomalacia non dovuta acompressione estrinseca vascolare, comesembrava emergere dal referto radiologi-co. L’ipotesi di una malacia congenita cipareva poco sostenibile data l’età delpaziente, anche se le manifestazionierano insorte precocemente.Tra le patologie che si possono associarea una tracheomalacia secondaria e chepossono dare una sintomatologia comequella di Vincenzo, viene annoveratoanche il reflusso gastroesofageo (RGE) el’inizio della sintomatologia durante leore notturne, le precedenti crisi di tosseda laringospasmo e l’asma mal controlla-to dalle comuni terapie, potevano avva-lorare tale ipotesi (1).La pH-metria delle 24 ore registra 175reflussi, 9 reflussi acidi durati più di 5minuti (reflussi prolungati). Durante iperiodi in posizione supina si sono veri-ficati 21 reflussi acidi, 2 reflussi acididurati più di 5 minuti (5% del totale) edurante i periodi in posizione eretta ven-gono registrati 155 reflussi, 7 reflussi a-cidi di durata superiore a 5 minuti. Si ri-corda che fino a 6 reflussi acidi delladurata superiore a 5 minuti vengono rite-nuti normali.Viene iniziata la terapia con ranitidina edurante le 8 settimane di follow-up Vin-cenzo non ha presentato tosse, asma, nécrisi di apnea, né insufficienza respirato-ria ed è dimagrito di circa 5 kg. Rassicu-rati il bambino e la sua famiglia, è statodimesso dopo oltre 2 mesi di degenza.La diagnosi più probabile è perciò di crisi di insufficienza respiratoria con tracheomalacia secondaria al reflusso (3).

CommentoLa RMN con mezzo di contrasto e studioangiografico ha escluso che ci fosse unaqualsiasi compressione estrinseca e hamostrato il decorso dei vasi del tuttoregolare, mentre ha confermato la pre-senza di una malacia di tutta la pareteposteriore della trachea. L’errore di interpretazione della TC edella broncoscopia ci aveva portato fuoristrada, ma questi due esami non sonoutili per diagnosticare una malformazio-ne vascolare, invece l’angio-RMN rap-presenta il gold standard per escluderemalformazioni vascolari che spesso sonoassociate alla tracheomalacia.Tra le patologie che si associano alla tra-cheomalacia secondaria doveva esserepreso in considerazione anche il RGEcome segnalato in letteratura (1-3).La pH-metria, esame poco invasivo, an-che se ormai poco utilizzato, ci ha per-messo di porre la diagnosi e di intrapren-dere un’idonea terapia antireflusso che,assieme a una corretta dietoterapia, ci haconsentito di affrontare il caso, rassicura-re la famiglia e dimettere il bambino do-po oltre due mesi di degenza. Purtroppola lunga permanenza in ospedale gli ècostata la perdita di un anno a scuola,evento molto negativo per un bambino diuna famiglia a rischio sociale.

Cosa abbiamo imparato?1. La TC del torace ci aveva indirizzato

verso una compressione estrinseca(del dotto arterioso anonimo) sullatrachea, compressione che invece laangio-RMN ha escluso del tutto, riaf-fermando così la fallacia degli esami ela necessità che il medico sappia sem-pre interpretarli nel modo giusto,senza fidarsi ciecamente e acritica-mente del loro esito.

2. Esiste la possibilità che, oltre alla tra-cheomalacia primitiva che poi maturacol tempo e scompare, si possa instau-rare una tracheomalacia secondarianon solo a una compressione estrinse-ca, a bronchiti ricorrenti, o a lunghiperiodi di intubazione tracheale maanche a un RGE.

3. L’angio-RMN rappresenta il goldstandard per escludere malformazionivascolari spesso associate alla tra-cheomalacia.

Quaderni acp 2005; 12(6)

da considerarsi gravi equivalenti asmati-ci o gravi crisi di laringospasmo o aveva-no un’altra causa, per esempio un osta-colo meccanico (corpo estraneo)? Leultime due crisi ravvicinate nel tempoerano insorte entrambe improvvisamen-te, o erano sostenute da un’alterazioneanatomica dell’albero bronchiale?• Per affrontare questo quesito viene

eseguita una TC di torace e collo adalta risoluzione senza mezzo di con-trasto, che mostra un ridotto calibrodel lume tracheale coinvolgente unsegmento di circa 2 cm, con origineposta a circa 3,8 cm e con estremoinferiore a 2 cm dalla carena. Le pareti tracheali non appaionoispessite. Inoltre il radiologo riferisceche il tronco arterioso anonimo, chenormalmente sta sempre davanti allatrachea, ha un decorso che lo pone in“stretto contatto” con la trachea, e cisuggerisce di praticare una broncosco-pia per capire se la riduzione del lumetracheale osservata è dovuta a unacompressione del suddetto troncoarterioso anonimo.

• La broncoscopia dimostra una ridu-zione del lume al terzo medio dellatrachea, interpretabile come causatada compressione estrinseca. Durantegli atti respiratori e i colpi di tosse illume tracheale si riduce a fessura nelterzo medio per associata discinesiadella parete posteriore. I movimentidiscinetici interessano in toto l’interaparete posteriore della trachea. Illaringe è normale.Il broncoscopista si orienta, quindi,per un quadro di tracheomalacia.

• Per capire di più sulla possibile com-pressione estrinseca suggerita dallabroncoscopia e dalla TC viene prati-cata una RMN di collo, torace e me-diastino con mezzo di contrasto e stu-dio angiografico che dimostra campipolmonari simmetrici, senza apprez-zabili alterazioni focali o diffuse delsegnale. Rivestimento pleurico di o-mogeneo segnale, senza versamento.Mediastino in asse e di normale am-piezza. Non masse a livello dei com-partimenti anteriore, centrale e poste-riore né tumefazioni linfonodali dellestazioni ilo-mediastiniche.

il caso che insegna

4. Che il reflusso di succhi gastrici acididallo stomaco fosse responsabile didisturbi non solo dell’esofago maanche del faringe e della laringe eragià noto, ma che alterazioni della tra-chea (malacia) si associassero a GER,era un po’ meno noto. �

Commento della redazioneIn una ricerca bibliografica, effettuatacon la collaborazione di Pasquale Causa,con il quesito “acute inspiratory dyspneaand child” su PubMed nella mascheraClinical Queries Using Research Me-thodology Filters selezionando Therapye Sensitivity si reperiscono 5 articoli.In uno di questi (Anbar R, Hehir S.Pediatrics 2000;106:e81) viene posto ilproblema della diagnosi differenzialecon la Vocal Cord Disfunction (VCD).Successivamente con la query “acutedyspnea and child” e il filtro “età: 5-12aa” (il sistema non accetta “acute inspi-ratory dyspnea”) si reperisce un articolonon presente nella ricerca su PubMed.– Ahrens P, Seibt Y, Kitz R. Vocal cord

dysfunction in children and adole-scent. Pneumologie 2001;55:378-84.

Succesivamente sulla VCD si trovanoanche altri articoli.– Cristofer K, Wood R, Eckert R,

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– Tilles S. Vocal cord dysfunction inchildren and adolescents. Curr AllergyAsthma Rep 2003;3:467-72.

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La disfunzione delle corde vocali (VCD)è un disordine non organico del laringe,provocato dalla adduzione paradossa enon intenzionale delle corde vocalidurante la respirazione.La malattia è conosciuta dal 1983 ed ècausa di esordio acuto di stridore larin-geo con dispnea acuta. La VCD può coe-sistere con l’asma e mascherarsi daasma. La VCD porta a frequenti ricoverinei dipartimenti di emergenza, ospeda-lizzazione e raramente anche a intuba-zione e tracheotomia. Il RGE è fortemente associato alla VCD,

sebbene non ci siano evidenze che essocausi la VCD. Ahrens scrive: “sorpren-dentemente tutti questi ragazzi hanno unadiagnosi di GER patologico”. Una piùalta incidenza di malattie correlate all’an-sia sino a malattie psichiatriche è asso-ciata fortemente con la VCD. La VCD èscatenata dall’esercizio e può essere con-fusa con l’asma indotto da sforzo.Il golden standard per la diagnosi è ladimostrazione dei movimenti paradossidelle corde vocali durante un attaccoacuto. La visualizzazione dei movimentidelle corde vocali è possibile usualmentesolo durante un attacco acuto sintomati-co. La diagnosi può pertanto essere pro-blematica perché è difficile riprodurre un

attacco in un setting controllato; sonostati usati per provocare i sintomi lametacolina, l’istamina o exercises chal-lenges e l’ipnosi. Questi bambini possono sospendere laterapia con farmaci steroidei inalatoriperché non mostrano un peggioramentoquando li sospendono.

Bibliografia(1) Bibi H et al. The prevalence of gastroesopha-geal reflux in children with tracheomalacia andlaryngomalacia. Chest 2001;119:409-13.(2) Burden R J et al. Tracheobronchial malacia andstenosis in children in intensive care: bronchogramshelps to predict outcome. Thorax 1999;54: 511-7.(3) Contencin P et al. Chronic laryngitis in chil-dren: the role of gastroesophageal reflux. AnnOtolaryngol Chir Cervicofac 1999;116:2-6.

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Quaderni acp 2005; 12(6)il caso che insegna

“Regala un libro a Natale”per la promozione della

lettura ai bambini

“Un libro sotto l’albero…” è una iniziativa di Nati per Leggere ad Alessandria

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“Usato non garantito”… Pensaci!

Per corrispondenza:Alessandro Voltae-mail: a.volta@vocidibimbi.it

Alessandro VoltaOspedale di Montecchio Emilia, AUSL di Reggio Emilia

L’Assogiocattoli assieme al Ministerodelle Attività Produttive ha stampato unpieghevole per i genitori dei bambini pic-coli nel quale si spiega che carrozzine,passeggini, lettini, seggioloni, fasciatoi ebox una volta usati non offrono più“sicurezza, comfort e igiene”.Quindi dovremmo comperarli nuovi.Il pieghevole conclude: “Non semprel’usato offre le garanzie di cui tuo figlioha bisogno. Scegliere un prodotto nuovosignifica eliminare ogni dubbio”.L’Assogiocattoli dice giustamente:“Pensaci”.

Ci abbiamo pensato e abbiamo conclusoche forse questo approccio al problema èabbastanza terroristico per genitori sensi-bili e apprensivi, come sono quelli dioggi, che cercano di fare il meglio per illoro bambino. Abbiamo anche pensato che questoapproccio è molto poco economico per lefamiglie che oggi non hanno di che scia-lare, anche se è molto produttivo per ivenditori di attrezzature per l’infanzia. Abbiamo pensato, inoltre, che questi ma-teriali vengono utilizzati per pochi mesi eperciò si usurano molto poco; general-mente occorrono molti figli o molti cugi-ni, condizione sempre più rara, per arri-vare a consumarli fino a danneggiarli.Abbiamo anche pensato che, se alcuneparti dei passeggini e dei seggioloni sonosoggette a usura (ad esempio le ruote o ifreni), sarebbe sufficiente sostituire que-ste parti con pezzi di ricambio senzadover ricomprare l’oggetto integralmen-te. Ma ci saranno i pezzi di ricambio?Andando più sul grande abbiamo pensa-to che se poi ogni volta che nasce unbambino fosse veramente necessariocomprare sempre attrezzatura nuova, ilgoverno, anziché sostenere l’Assogiocat-toli, dovrebbe togliere l’IVA da questi

prodotti oppure fornire alle famiglieincentivi per la sostituzione dei passeggi-ni usati, come fa per le auto e i frigorife-ri che inquinano. Probabilmente la car-rozzina o il seggiolino per l’auto dovreb-bero avere la priorità rispetto al decoderper il digitale terrestre.Secondo il pieghevole dell’Assogiocat-toli la sicurezza riguardo a questi prodot-ti viene minata anche per la probabileperdita, dopo qualche anno, del librettodi istruzioni. Ma c’è da pensare che, per aprire un seg-giolone o un passeggino, le istruzioninon sono da considerare importanti comequelle di un elettrodomestico o di unastufa a gas. Magari non è così pericolosoperderle.La sicurezza sarebbe compromessaanche da “eventuali danni, magari nonvisibili, che hanno compromesso la sicu-rezza e l’affidabilità delle componentistrutturali e/o meccaniche”. Ma forse ilfasciatoio non è un aeroplano e abbiamopensato che questi misteriosi danni invi-sibili non si realizzano quando il fascia-toio è in solaio chiuso nel suo telo di pla-stica, ma caso mai durante l’uso, e quin-di anche con il primo figlio; se questioggetti sono così poco sicuri, forse nondovrebbero neppure essere prodotti oalmeno non dovrebbero essere cosìcostosi.Nel capitoletto dal titolo ‘comfort’ èscritto che “negli articoli destinati allaprima infanzia comfort non significasemplicemente comodità, ma anche salu-te, benessere, garanzia di uno sviluppocorretto: caratteristiche che solo un pro-dotto nuovo offre con certezza”. A questo punto della lettura magari qual-cuno potrebbe essere sul punto di arrab-biarsi un po’, ma manteniamo la calma econtinuiamo a pensare. Magari unopensa che le scarpe nuove fanno più

male di quelle vecchie e che niente è piùcomodo di un vecchio paio di jeans. Manon esageriamo e pensiamo solo cheforse per un bambino di cinque mesi ilsuo benessere, la sua salute e il suo svi-luppo non dipendono da cosa comprano isuoi genitori, né da cosa l’industria ècapace di produrre.L’ultimo punto dell’Assogiocattoli ri-guarda l’igiene. L’usato sarebbe sporco,pieno di polveri e di muffe. Forse dipen-de da come viene conservato e da comeviene lavato prima dell’uso. E ci è venu-to in mente che anche nei casi di infesta-zioni da pidocchi o da scabbia è suffi-ciente tenere gli oggetti chiusi per diecigiorni in un sacco di plastica per uccide-re completamente anche i parassiti piùresistenti. Per l’usato non dovrebbe esse-re lo stesso?E magari possiamo pensare che, ancheper chi dispone di sufficiente denaro, nonè poi molto etico gettare i passegginidopo averli usati soltanto per pochi mesie ricomprare tutto nuovo.Forse una eccezione c’è. Soltanto nelcaso dei seggiolini per auto e per bici puòessere opportuno procurarsi materialerecente, costruito seguendo le attuali nor-mative di sicurezza che possono cambia-re e sul mercato si possono trovare mate-riali sempre migliori.Anche noi pediatri, dopo l’uso fatto con inostri figli, potremmo dare il buon esem-pio regalando tutto a istituti come le casedi accoglienza per madri in difficoltà,con la certezza che altri bambini potran-no divertirsi a saltare sul passeggino o asputare mela grattugiata sul ‘vecchio’seggiolone.E infine abbiamo pensato che forse ilpieghevole dell’Assogiocattoli e delMinistero delle Attività Produttiveavrebbe fatto meglio a non invitare apensare… �

I bambini soldato emergono come figurecentrali di una tragica violenza e di unacrescente emergenza umanitaria in unPaese come l’Uganda, dove la ribellionearmata mina il progresso della nazioneverso lo sviluppo economico.La capitale dell’Uganda, Kampala, è unesempio della trasformazione in corso diuna nazione in cammino verso la prospe-rità economica dopo una lunga storia didecadimento. Con un incremento del PILdell’8% negli ultimi 3 anni l’Ugandaappare come una speranza per le altrenazioni africane. Tuttavia, la ribellionearmata delle aree a Nord e a Est del Paeseha prodotto negli anni una delle maggioridestituzioni di un popolo in Africa. La ribellione che dura da 18 anni da partedella Lord Resistance Army (LRA) controil governo ha causato la fuga di circa 1.6milioni di ugandesi, metà dei quali bambi-ni, verso campi sovraffollati per sfuggireagli eccidi dei ribelli. Il numero delle de-stituzioni, negli ultimi 3 anni, è triplicato.Continuano gli attacchi verso civili daparte di bambini soldato, molto più gio-vani delle loro vittime.L’aspetto più tragico di questa crisi uma-nitaria è la guerra combattuta da bambinicontro altri bambini; i minori costituisco-no il 90% dei soldati arruolati nel LRA.L’età di alcune reclute parte dagli 8 anni;

bambini brutalizzati e forzati a commette-re atrocità anche nei confronti dei proprifratelli. Chi tenta di fuggire viene ucciso.Per coloro che vivono in questo stato dicostante paura, la violenza diventa unostile di vita e il trauma psicologico conse-guente è inestimabile. Fiumi di bambinispesso trainati dalle madri abbandonano iloro villaggi di notte, camminando per oreper arrivare alle grandi città alla ricerca diuna sicurezza relativa, spesso per far poiritorno a casa scortati, alle prime luci del-l’alba. Circa 40.000 “pendolari notturni”dormono nelle verande, nelle scuole,negli ospedali o nei parcheggi per sfuggi-re alle truppe LRA.Dall’inizio della ribellione circa 30.000bambini sono stati assoldati come bam-bini soldato o facchini, o per servire da“mogli” per i ribelli per badare ai lorobambini. Questi numeri sono spavento-samente aumentati e negli ultimi 18 mesi10.000 bambini sono stati reclutati. Nonostante la gravità di questa situazio-ne, sono stati ricevuti meno del 10% dei130 milioni di dollari richiesti dalle co-munità umanitarie per l’anno 2004. Inalcune aree la malnutrizione raggiunge il30% tra i bambini. La paura di attacchida parte dei ribelli ha notevolmente col-pito l’agricoltura nel 2004 rischiando diaggravare la carenza di cibo esistente per

i prossimi mesi. I servizi sanitari funzio-nano a malapena per la mancanza diapprovvigionamenti e per la fuga deglistessi operatori dagli attacchi dei ribelli.Nonostante il processo di pace stia pro-gredendo nel Sudan, la pace in Uganda èresa inconsistente per tutti questi motivi.L’ immagine di un’Uganda in grande svi-luppo economico nella mente degli eco-nomisti mondiali rappresenta un fortecontrasto con la tragedia dei conflitti pre-senti nel Nord e nell’Est del Paese, con-flitti che non appaiono cessare.Per ulteriori informazioni: Mr. Chri-stian Boatswain, Political Affairs Officer,UN Department of Political Affairs(DPA); Tel: (1 212) 963-0219; e-mail:boatswain@un.org – Ms. StephanieBunker, Spokesperson (New York), UNOffice for the Coordination of Humani-tarian Affairs (OCHA); Tel: (1 917) 367-5126; e-mail: bunker@un.org – Mr A-gostinho Zacarias, Chief, Coordination,Advocacy and Programme DevelopmentUnit UN Office of the Special Adviser onAfrica; Tel: (1 212) 963-8435; e-mail:zaccarias@un.org – Mr. Henrik Hag-gstrom, Acting Chief, Outreach Unit Of-fice of the Special Representative of theSecretary-General for Children andArmed Conflict; Tel: (1 212) 963-0879, e-mail: haggstrom@un.org. �

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Ulteriori informazioni:http://www.un.org/events/tenstories/

Uganda: i bambini soldato al centrodi una crisi umanitaria in crescendoRubrica a cura di Stefania ManettiIl dipartimento delle Nazioni Uniti sulla Informazione al Pubblico (DPI) ha creato nel 2004 una lista di 10 storie. SashiTharoor, sottosegretario generale per la comunicazione e informazione dell’ONU, durante il loro lancio nella sededell’ONU a New York le ha definite “dieci storie di cui si dovrebbe parlare” (http://www.un.org/events/tenstories/).Sono storie documentate che trattano problematiche diverse, e che vengono da regioni geografiche diverse. Alcuneriguardano emergenze umanitarie e situazioni di conflitto, altre evidenziano punti cruciali per i diritti umani, la salutee lo sviluppo nel mondo. Dice sempre Tharoor: “Sappiamo che i giornalisti non possono raccontare tutto, ma credia-mo che il mondo debba conoscere queste storie”. La lista è stata preparata consultando uffici dell’ONU e programmiin atto; molti di questi potranno, si spera, beneficiare dalla diffusione di queste storie. Le storie sono 10 e non sonoassolutamente elencate in ordine di importanza.

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Quaderni acp 2005; 12(6): indice

ACP NewsModifiche della prescrizione dell’ormone della crescitaUna proposta dell’ACP 1 20 S. Bernasconi et al.Relazione del Presidente al Consiglio ACP 2005 3 114 M. GangemiCongresso Nazionale ACP 2005Elezione alle cariche direttive 3 116 RedIniziative ACP sulla formazione e sull’ambiente 3 117 F. ZanettoCongresso Nazionaledell’Associazione Culturale Pediatri 3 120 L. PiermariniCongresso Nazionaledell’Associazione Culturale Pediatri 4 158 L. PiermariniQuaderni acp: come lavora la redazione 6 249 RedAggiornamento avanzatoL’approccio al bambino con ritardo mentalee dismorfismi: la dismorfologia 2 78 M. Priolo, C. LaganàAttualitàLa Reverse anorexia: una sindrome maschile di DCA 4 143 L. Gualtieri, S. AgostiniCaso che insegna (il)Lucia e Marco non crescono 1 33 R. Lala et al.Uno strano dolore di schiena 5 224 F. Forte et al.Una dispnea difficile da classificare 6 271 P. Siani et al.Congressi controluceI trent’anni dell’ACP 1 10 P. SianiSaper comunicare in Pediatria 1 10 F. ZanettoLe ricerche sull’allattamento al seno 1 11 S. Conti NibaliTask force sull’allattamento al seno dell’ACP 2 56 S. Conti NibaliVita quotidiana con un neonato non “sano e bello” 2 56 F. ZanettoTrieste: assistenza a 360 gradi alla puerpera e al neonato 2 57 P. ElliSPES: epidemiologia al servizio della salute 2 57 M. GangemiIl congresso di Reach Out And Read 3 100 A. SilaLa Sindrome da Ipoventilazione Centrale Congenita 3 100 F. MorandiRete SPES. Il punto 3 101 RedTabiano 14 3 101 RedCesena, percorso nascita, le criticità 6 236 F. CiottiMilano: dislessia, le criticità 6 237 F. ZanettoEditorialeNati per Leggere e Nati per la Musical’opportunità di non disperdere talenti 1 1 R. V. Merletti, P. CascioI futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci? 2 47 G. BiasiniAbbiamo rubato il futuro ai nostri figliDopo due secoli di rivoluzione industriale si è rottol’ottimismo che legava le generazioni 3 93 A. PernaDemocrazia, partecipazione e salute 4 139 G. BiasiniLa “Carta di Firenze” è un impegno dell’ACP 5 185 M. GangemiL’ACP da Napoli 2005 ad Asolo 2006 6 231 M. GangemiEsperienzePrevenzione dell’emorragia tardivanel neonato con vitamina K.Una esperienza di rapporti ospedale-territorio 1 29 P. Causa, S. ManettiIl piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 2 68 P. Brunelli et al.La musica in ospedale. Un progetto e i primi risultati 5 210 A. PerondiI percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 6 246 R. Quadalti, M. C. CapriottiFilm per ragazziLes Choristes di Moscufo 1 9 I. SpadaCome può il sorriso dei bambini fare paura?Alla luce del sole di Roberto Faenza 2 61 I. SpadaI figli degli altri: Spanglish di James L. Brooks 3 102 I. SpadaNaufragi e salvataggi in Quando sei natonon puoi più nasconderti di Marco Tullio Giordana 4 165 I. SpadaLa storia di Brian in Mysterious Skin 5 201 I. SpadaMilioni di Bambini invisibili in sette cortometraggi 6 241 I. SpadaInfoLatte artificiale Coop a prezzi europei 1 18 RedLatte artificiale e regioni 1 18 RedLatti e farmacie lombarde 1 19 RedVioox. Confusione e altro alla FDA 1 19 RedAnche in Francia i “Nograziepagoio” 2 72 RedAllattamento al seno in Parlamento 2 72 RedUn altro latte a costo europeo 2 72 RedTumori di bambini e adolescenti in Europa 2 72 RedQuanto costano gli anziani 2 73 RedTsunami 2 73 Red

Vioox: lo sapevano! 2 73 RedI bambini dopo Beslan 2 73 RedAddio catena del freddo 2 73 RedIn breve 2 73 RedIl Los Angeles Times e i conflitti di interesse 3 112 RedRapporto Ceis Sanità 2004 3 112 RedMortalità materna e infantile nel mondo 3 112 RedFinanziamento del Servizio Sanitario Nazionale 3 112 RedCivette, allodole e adolescenza 3 112 RedAntibiotici e resistenze 3 113 RedNasce Ibfan Italia 3 113 RedUn successo un po’ strano 3 113 RedIn breve 3 113 RedIl regolamento europeo per i farmaci “pediatrici”non risponde ai bisogni dei bambini 4 172 RedSperimentazioni di farmaci per bambinie semestre europeo inglese 4 173 RedLa città invisibile di Milano 4 173 RedLatte artificiale e obesità 4 173 RedLatti uguali 4 173 RedLancet e il commercio delle armi del suo editore 5 214 RedTacrolimus e vaccinazioni 5 214 RedThe US National Children Study 5 214 RedListe di attesa 5 214 RedIntegrare i trial clinici con analisi economiche 5 214 RedRifugiati e disordini mentali 5 215 RedPiù bambini in Francia 5 215 RedVioox: ancora polemiche in USA 5 215 RedTest genetici fatti in casa 5 215 RedCervelli in fuga 5 215 RedTicket in Germania 5 215 RedNon solo colpa nostra 5 215 RedSpot ed etichette 5 215 RedMedicinali a misura di bambino 6 256 RedSperimentazioni sui bambini 6 256 RedI bugiardini 6 256 RedProcesso alla Merck 6 256 RedSul Palivizumab ci danno ragione 6 256 RedUn Premio Nobel 6 256 RedCala la spesa per il latte artificiale 6 257 RedGap 10/90: le vecchie povertà 6 257 RedLibri: le nuove povertà 6 257 RedUn altro tipo di conflitto di interessi 6 257 RedIl Dalai Lama? No grazie 6 257 RedCreazionismo ed evoluzionismo 6 257 RedÈ nato il 6+2 con la musica 6 257 RedInformazioni per genitoriGrassi e calorie nei cibi McDonald’s 5 226 Red“Uso non garantito” … Pensaci! 6 274 A. VoltaLeggere e fare (scenari)Prevenzione dell’emorragia tardivadel neonato con vitamina K 1 26 S. Malguzzi et al.Un ematoma toracico con frattura costale. Perché? 2 80 I. CrupiUtilizzo dell’indometacinanella pervietà del dotto di Botallo 3 128 S. Faraci, G. ScibiliaFarmaci contro la tosse? Non sono efficaci 4 178 O. Testagrossa, E. SiclariL’allattamento al seno è un fattore protettivo per l’obesità? 5 218 L. Andaloro, O. TestagrossaI latti sono tutti uguali? 6 265 A. Alfarano et al.LettereUna diversa pediatria 1 22 A. VenezianoCose che accadono dopo un congresso 1 23 M. NarducciUna regola o un rapporto? 2 75 C. PanzaQualcosa di importante è successo 2 75 O. LimpiLatte artificiale e punti nascita 3 122 A. VoltaI latti sono tutti uguali? 3 122 D. PedrottiBenetton, McDonald’s e Kellogg’s gli alfieri della salute 3 123 S. Di Mario et al.Profilassi del neonato con vitamina K 3 124 G. BuonocoreMeglio dormire soli che “bene” accompagnati? 4 174 F. CiottiLa profilassi della patologia da virus respiratoriosincinziale: una esperienza 4 175 S. ChiappeLa salute dei bambini della Nazione Europeapiù povera: il “Sud d’Italia” 4 176 F. Giovanetti

INDICE DELLE RUBRICHEVOLUME 12 GENNAIO-DICEMBRE 2005

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Quaderni acp 2004; 11(6): indice

Così ho imparato a fare Nati per Leggere 4 176 O. RighiIl Lazio regala un dvd discutibile 5 216 M. E. ArmeniMeglio dormire soli che “bene” accompagnati? 6 216 M. L. Tortorella, A. MoschettiLettureIl bambino-intruso: mille facce della violenza 2 62 C. BellieniJanusz Korczak: un precursore della pediatriaall’inizio del ’900 3 103 A. VoltaLibri: occasioni per una buona letturaI Premi Ig Nobel 1 16 P. CampoLe parole difficili 1 16 F. ZanettoQuando avevo cinque anni mi hanno ucciso 1 17 G. BiasiniDiciamolo chiaramente 1 17 F. ZanettoIl bambino di Noè 2 70 F. FuscoGoverno clinico 2 70 G. BiasiniNiente, più niente al mondo 2 71 P. CampoIn fuga 2 71 N. D’AndreaAngoscia vai via! Sui nodi alla golae sulle strette al cuore dei bambini 3 108 F. ZanettoScienza e fascismo 3 108 G. BiasiniL’ombra del grande muro 3 109 P. CampoNascere e crescere oggi in Italia 3 109 G. BiasiniPathologies of Power; Health, Human Rights,and the New War on the Poor 4 170 Dalla presentaz. editorialeBanchogi. Solo metà 4 170 A. G. GiulianelliGiocoliere, mangiafuoco e saltimbanco 4 171 M. GangemiTre metri sopra il cielo 4 171 F. FuscoRaccontare la legalità.34 scrittori interrogano una parola 5 212 P. SianiIl fuoriuscito 5 212 R. TomatisBambini affittati 5 213 F. ZanettoNostalgia. Storia di un sentimento 5 213 G. BiasiniA tavola con la Compagnia delle Orecchie Volanti 6 254 G. BiasiniIl mio bambino non mi mangia.Consigli per prevenire e risolvere il problema 6 254 S. Conti NibaliSi mangia! 6 254 G. ColottLe mani in pasta 6 255 S. ManettiMedicina e storiaBambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 6 238 S. MurgiaMusical-mente“Nati per la musica”, un primo bilancio 6 250 S. GoriniNarrative MedicineAnna e la biopsia che non ci aiuta 1 31 F. Zanetto. M. GangemiMarco e le adenoidi: gliele togliamo? 2 83 P. ElliParlando di rischio: lo facciamo questo EEG? 3 131 F. Zanetto, M. GangemiNati per LeggereNati per Leggere e Glaxo 1 12 RedUna lettera alle Regioni 1 12 RedNati per Leggere e Leggere per Crescere 2 66 G. TamburliniUna lettera di Michele Gangemi alla GlaxoSmithKline 2 66 M. GangemiE ancora su Leggere per Crescere 2 66 RedNpL in Umbria 2 66 L. PiermariniFoligno 2 67 M. FriggeriCampania 2 67 RedPiemonte 2 67 RedValli di Fiemme e Fassa in Trentino 3 106 E. VanzettaSicilia 3 106 S. SpecialeBasilicata 3 107 RedSardegna 3 107 RedAbruzzo 3 107 RedToscana 3 107 P. SeppiaLa grande avventura del leggere. Proposte per i piccolissimi 4 166 M. L. MeacciQuanto si legge in Italia. Indagine di Liber 5 202 RedUna indagine della Mondadori 5 202 L. TaisBasilicata 5 203 RedCampania 5 203 Red

Veneto 5 203 RedGuarda che faccia 5 203 G. PolizziLettura al bambino e attaccamento 5 206 C. BarbieroPrime valutazioni di efficacia 6 244 RedNati per Leggere all’estero 6 244 RedToscana 6 244 RedSicilia 6 245 RedCampania 6 245 RedPuglia 6 245 RedUna lettera 6 245 P. BollaNarrative medicineColloquio fra pediatra e specialistasulla ipercolesterolemia familiare 4 182 P. Elli, F. ZanettoSaper comunicare con i genitori alla prima visita 5 221 M. GrimaldiComunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 6 262 M. Gangemi et al.Organizzazione sanitariaMensa scolastica “mediterranea”valutazione qualitativa a punteggio 2 53 M. IaiaLa progettazione e la gestione di “reti curanti”per bambini con malattie croniche 5 194 M. FarnetiOsservatorio internazionaleLa salute dei bambini della Nazione Europeapiù povera: il Sud d’Italia 2 51 M. Bonati, R. CampiImpatto della guerra sulla salute umanae ruolo delle professioni sanitarie 4 160 A. StefaniniPunto su (il)Come affrontare la stipsi funzionale 1 43 S. Amarri, N. BurgoniLa violenza in televisione. Poco quel che si sa,meno quel che si fa 5 229 G. BiasiniResearch letterI tempi della pubertà spontanea nelle femmine:uno studio campano 2 85 N. Gasparini et al.RicercaUso di farmaci nel primo anno di vita. Studiosu una coorte di bambini in Friuli-Venezia Giulia 4 145 P. Materassi et al.Le ricerche in corso nell’ACP 4 152 Segreteria della ricercaLe ricerche in corso nell’ACP 6 233 Segreteria della ricercaSaggiLa condivisione del consenso informato in pediatria 2 48 L. Massimo, T. J. WileyLo sviluppo musicale del bambino 3 96 J. TafuriLo sport in età pediatrica: fra benessere e ossessione 4 140 L. Capra et al.Lo sport: quando cura, quando dà patologia 5 186 L. Capra et al.Salute pubblicaEquità nell’accesso ai ricoveri ospedalieriin Europa e in Italia 1 3 C. Masseria, F. PaolucciUna politica per le diseguaglianze 5 191 G. CirilloSaper fareLa prima comunicazione di handicapo di malattia cronica 1 35 D. ChiuchiùL’esame coproparassitologico nei bambiniIndicazioni e indagini raccomandate 1 39 D. Crotti et al.La comunicazione della diagnosi in adolescenza 2 87 L. GualtieriIl vissuto della frateria dei bambini con handicapmentale: dall’allattamento al disturbo mentale 3 133 A. Witgens, J. Y. HayezTen storiesUn altro tragico neo nell’assistenza sanitaria alle donne 5 228 S. ManettiUganda: i bambini soldato al centro di una crisiumanitaria in crescendo 6 275 S. ManettiVaccinacipìArriva l’influenza, teniamola d’occhio 1 8 L. GrandoriEffetti indiretti, perplessità e qualche buona novità 2 60 L. GrandoriIl nuovo Piano Nazionale Vaccini: un’occasione perduta 3 99 L. GrandoriLe vaccinazioni: una complessità in aumento 4 164 L. GrandoriPolio, rosolia, influenza: facciamo il punto 5 200 L. GrandoriInfluenza aviaria: proviamo a fare chiarezza 6 242 L. Grandori

AbusoUn ematoma toracico con frattura costale. Perché? 2 80 I. CrupiAcidi grassi polinsaturiI latti sono tutti uguali? 6 265 A. Alfarano et al.Accoglienza ambientaleIl piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 2 68 P. Brunelli et al.

Accoglienza relazionaleIl piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 2 68 P. Brunelli et al.Aciuità visivaI latti sono tutti uguali? 6 265 A. Alfarano et al.AdenoidiMarco e le adenoidi: gliele togliamo? 2 83 P. Elli

INDICE ANALITICO

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AdenoidectomiaMarco e le adenoidi: gliele togliamo? 2 83 P. ElliAdolescenzaLa comunicazione della diagnosi in adolescenza 2 87 L. GualtieriAllattamento al senoL’allattamento al seno è un fattore protettivo per l’obesità? 5 218 L. Andaloro, O. TestagrossaAmbienteAbbiamo rubato il futuro ai nostri figliDopo due secoli di rivoluzione industriale si è rottol’ottimismo che legava le generazioni 3 93 A. PernaI percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 6 246 R. Quadalti, M. C. CapriottiAneurisma cerebraleComunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 6 262 M. Gangemi et al.Anoressia nervosaLa Reverse anorexia: una sindrome maschile di DCA 4 143 L. Gualtieri, S. AgostiniArea delle cure primarieLa progettazione e la gestione di “reti curanti”per bambini con malattie croniche 5 194 M. FarnetiAscoltoIl piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 2 68 P. Brunelli et al.AsmaLo sport: quando cura, quando dà patologia 5 186 L. Capra et al.Una dispnea difficile da classificare 6 271 P. Siani et al.Assistenza territorialeLa progettazione e la gestione di “reti curanti”per bambini con malattie croniche 5 194 M. FarnetiAttaccamentoLettura al bambino e attaccamento 5 206 C. BarbieroAttività sportivaLo sport in età pediatrica: fra benessere e ossessione 4 140 L. Capra et al.AutomedicazioneFarmaci contro la tosse? Non sono efficaci 4 178 O. Testagrossa, E. SiclariBambinoLucia e Marco non crescono 1 33 R. Lala et al.La prima comunicazione di handicapo di malattia cronica 1 35 D. ChiuchiùIl bambino-intruso: mille facce della violenza 2 62 C. BellieniIl piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 2 68 P. Brunelli et al.Lo sviluppo musicale del bambino 3 96 J. TafuriLa violenza in televisione. Poco quel che si sa,meno quel che si fa 5 229 G. BiasiniBassa statura familiareLucia e Marco non crescono 1 33 R. Lala et al.BenessereLo sport in età pediatrica: fra benessere e ossessione 4 140 L. Capra et al.BiopsiaAnna e la biopsia che non ci aiuta 1 31 F. Zanetto. M. GangemiCantoLo sviluppo musicale del bambino 3 96 J. TafuriCase managementLa comunicazione della diagnosi in adolescenza 2 87 L. GualtieriCeliachiaAnna e la biopsia che non ci aiuta 1 31 F. Zanetto. M. GangemiCitogeneticaL’approccio al bambino con ritardo mentalee dismorfismi: la dismorfologia 2 78 M. Priolo, C. LaganàColestiraminaColloquio fra pediatra e specialistasulla ipercolesterolemia familiare 4 182 P. Elli, F. ZanettoComplessitàLe vaccinazioni: una complessità in aumento 4 164 L. GrandoriComportamentoLo sport in età pediatrica: fra benessere e ossessione 4 140 L. Capra et al.ComunicazioneLa prima comunicazione di handicapo di malattia cronica 1 35 D. ChiuchiùLa condivisione del consenso informato in pediatria 2 48 L. Massimo, T. J. WileyIl piccolo paziente rappresenta il “suo dottore” 2 68 P. Brunelli et al.La “Carta di Firenze” è un impegno dell’ACP 5 185 M. GangemiLa musica in ospedale. Un progetto e i primi risultati 5 210 A. Perondi

Consenso informatoLa condivisione del consenso informato in pediatria 2 48 L. Massimo, T. J. WileyControllo delle nasciteBambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 6 238 S. MurgiaCortisoneMarco e le adenoidi: gliele togliamo? 2 83 P. ElliCounsellingAnna e la biopsia che non ci aiuta 1 31 F. Zanetto. M. GangemiParlando di rischio: lo facciamo questo EEG? 3 131 F. Zanetto, M. GangemiColloquio fra pediatra e specialistasulla ipercolesterolemia familiare 4 182 P. Elli, F. ZanettoSaper comunicare con i genitori alla prima visita 5 221 M. GrimaldiComunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 6 262 M. Gangemi et al.Crisi umanitariaImpatto della guerra sulla salute umanae ruolo delle professioni sanitarie 4 160 A. StefaniniDanno muscolo-scheletricoLo sport: quando cura, quando dà patologia 5 186 L. Capra et al.Deficit di vitamina KPrevenzione dell’emorragia tardivadel neonato con vitamina K 1 26 S. Malguzzi et al.Prevenzione dell’emorragia tardivanel neonato con vitamina K.Una esperienza di rapporti ospedale-territorio 1 29 P. Causa, S. ManettiDemocraziaDemocrazia, partecipazione e salute 4 139 G. BiasiniDeterminanti socialiUna politica per le diseguaglianze 5 191 G. CirilloDiabeteLo sport: quando cura, quando dà patologia 5 186 L. Capra et al.DietaCome affrontare la stipsi funzionale 1 43 S. Amarri, N. BurgoniDieta mediterraneaMensa scolastica “mediterranea”valutazione qualitativa a punteggio 2 53 M. IaiaDieta priva di glutineAnna e la biopsia che non ci aiuta 1 31 F. Zanetto. M. GangemiDiritti del bambinoJanusz Korczak: un precursore della pediatriaall’inizio del ’900 3 103 A. VoltaDisabilità mentaleIl vissuto della fratria dei bambini con handicapmentale: dall’allattamento al disturbo mentale 3 133 A. Witgens, J. Y. HayezDiseguaglianzeEquità nell’accesso ai ricoveri ospedalieriin Europa e in Italia 1 3 C. Masseria, F. PaolucciLa salute dei bambini della Nazione Europeapiù povera: il Sud d’Italia 2 51 M. Bonati, R. CampiUna politica per le diseguaglianze 5 191 G. CirilloDisfunzione corde vocaliUna dispnea difficile da classificare 6 271 P. Siani et al.DismorfologiaL’approccio al bambino con ritardo mentalee dismorfismi: la dismorfologia 2 78 M. Priolo, C. LaganàDisturbi del comportamento alimentareLa Reverse anorexia: una sindrome maschile di DCA 4 143 L. Gualtieri, S. AgostiniDolore lombareUno strano dolore di schiena 5 224 F. Forte et al.Dotto arterioso di BotalloUtilizzo dell’indometacinanella pervietà del dotto di Botallo 3 128 S. Faraci, G. ScibiliaEducazioneIl bambino-intruso: mille facce della violenza 2 62 C. BellieniEducazione alimentareMensa scolastica “mediterranea”valutazione qualitativa a punteggio 2 53 M. IaiaEducazione musicaleNati per Leggere e Nati per la Musica 1 1 R. V. Merletti, P. CascioElmintiL’esame coproparassitologico nei bambiniIndicazioni e indagini raccomandate 1 39 D. Crotti et al.

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Emergent-literacyLettura al bambino e attaccamento 5 206 C. BarbieroEmergenza sanitariaImpatto della guerra sulla salute umanae ruolo delle professioni sanitarie 4 160 A. StefaniniEpilessiaParlando di rischio: lo facciamo questo EEG? 3 131 F. Zanetto, M. GangemiEsame parassitologicoL’esame coproparassitologico nei bambiniIndicazioni e indagini raccomandate 1 39 D. Crotti et al.EticaLa “Carta di Firenze” è un impegno dell’ACP 5 185 M. GangemiFamigliaLa prima comunicazione di handicapo di malattia cronica 1 35 D. ChiuchiùFarmaciI futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci? 2 47 G. BiasiniFarmaci antitosseFarmaci contro la tosse? Non sono efficaci 4 178 O. Testagrossa, E. SiclariFibreCome affrontare la stipsi funzionale 1 43 S. Amarri, N. BurgoniFratriaIl vissuto della frateria dei bambini con handicapmentale: dall’allattamento al disturbo mentale 3 133 A. Witgens, J. Y. HayezFrattura costaleUn ematoma toracico con frattura costale. Perché? 2 80 I. CrupiFrattura vertebraleUno strano dolore di schiena 5 224 F. Forte et al.GHModifiche della prescrizione dell’ormone della crescitaUna proposta dell’ACP 1 20 S. Bernasconi et al.Golf ballComunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 6 262 M. Gangemi et al.GuerraImpatto della guerra sulla salute umanae ruolo delle professioni sanitarie 4 160 A. StefaniniHandicapLa prima comunicazione di handicapo di malattia cronica 1 35 D. ChiuchiùHub and SpokeLa progettazione e la gestione di “reti curanti”per bambini con malattie croniche 5 194 M. FarnetiIbuprofeneUtilizzo dell’indometacinanella pervietà del dotto di Botallo 3 128 S. Faraci, G. ScibiliaIndometacinaUtilizzo dell’indometacinanella pervietà del dotto di Botallo 3 128 S. Faraci, G. ScibiliaInfant observationBambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 6 238 S. MurgiaInfluenzaArriva l’influenza, teniamola d’occhio 1 8 L. GrandoriPolio, rosolia, influenza: facciamo il punto 5 200 L. GrandoriInformazioneI futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci? 2 47 G. BiasiniInformazione al malatoLa “Carta di Firenze” è un impegno dell’ACP 5 185 M. GangemiIpercolesterolemia familiareColloquio fra pediatra e specialistasulla ipercolesterolemia familiare 4 182 P. Elli, F. ZanettoIpersensibilitàI latti sono tutti uguali? 6 265 A. Alfarano et al.Korczak JanuszJanusz Korczak: un precursore della pediatriaall’inizio del ’900 3 103 A. VoltaLassativiCome affrontare la stipsi funzionale 1 43 S. Amarri, N. BurgoniLetturaLa grande avventura del leggereProposte per i piccolissimi 4 166 M. L. Meacci

Lettura dialogicaLettura al bambino e attaccamento 5 206 C. BarbieroLeucemia linfoblastica acutaUno strano dolore di schiena 5 224 F. Forte et al.Libretto sanitarioBambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 6 238 S. MurgiaLibri per bambiniLa grande avventura del leggereProposte per i piccolissimi 4 166 M. L. MeacciMalattia emorragicaPrevenzione dell’emorragia tardivadel neonato con vitamina K 1 26 S. Malguzzi et al.Prevenzione dell’emorragia tardivanel neonato con vitamina K.Una esperienza di rapporti ospedale-territorio 1 29 P. Causa, S. ManettiMalattia cronicaLa prima comunicazione di handicapo di malattia cronica 1 35 D. ChiuchiùLa progettazione e la gestione di “reti curanti”per bambini con malattie croniche 5 194 M. FarnetiMalformazioni multipleL’approccio al bambino con ritardo mentalee dismorfismi: la dismorfologia 2 78 M. Priolo, C. LaganàMaltrattamentoUn ematoma toracico con frattura costale. Perché? 2 80 I. CrupiMediaLa violenza in televisione. Poco quel che si sa,meno quel che si fa 5 229 G. BiasiniMediciImpatto della guerra sulla salute umanae ruolo delle professioni sanitarie 4 160 A. StefaniniMenarcaI tempi della pubertà spontanea nelle femmine:uno studio campano 2 85 N. Gasparini et al.MeningococcoEffetti indiretti, perplessità e qualche buona novità 2 60 L. GrandoriMenù scolasticiMensa scolastica “mediterranea”valutazione qualitativa a punteggio 2 53 M. IaiaMercato dei farmaciI futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci? 2 47 G. BiasiniModificazioni comportamentaliCome affrontare la stipsi funzionale 1 43 S. Amarri, N. BurgoniMusicaNati per Leggere e Nati per la Musica 1 1 R. V. Merletti, P. CascioLo sviluppo musicale del bambino 3 96 J. TafuriLa musica in ospedale. Un progetto e i primi risultati 5 210 A. PerondiNeonatoIl bambino-intruso: mille facce della violenza 2 62 C. BellieniObesitàL’allattamento al seno è un fattore protettivo per l’obesità? 5 218 L. Andaloro, O. TestagrossaOrmone della crescitaModifiche della prescrizione dell’ormone della crescitaUna proposta dell’ACP 1 20 S. Bernasconi et al.Lucia e Marco non crescono 1 33 R. Lala et al.PandemiaArriva l’influenza, teniamola d’occhio 1 8 L. GrandoriParassiti intestinaliL’esame coproparassitologico nei bambiniIndicazioni e indagini raccomandate 1 39 D. Crotti et al.ParesiParlando di rischio: lo facciamo questo EEG? 3 131 F. Zanetto, M. GangemiPartecipazioneDemocrazia, partecipazione e salute 4 139 G. BiasiniPatologia dello sviluppoLa comunicazione della diagnosi in adolescenza 2 87 L. GualtieriPedagogiaJanusz Korczak: un precursore della pediatriaall’inizio del ’900 3 103 A. VoltaPercezione del suonoNati per Leggere e Nati per la Musica 1 1 R. V. Merletti, P. CascioPiano Nazionale VacciniIl nuovo Piano Nazionale Vaccini: un’occasione perduta 3 99 L. Grandori

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PolioEffetti indiretti, perplessità e qualche buona novità 2 60 L. GrandoriPolio, rosolia, influenza: facciamo il punto 5 200 L. GrandoriPolitiche vaccinaliIl nuovo Piano Nazionale Vaccini: un’occasione perduta 3 99 L. GrandoriLe vaccinazioni: una complessità in aumento 4 164 L. GrandoriPovertàLa salute dei bambini della Nazione Europeapiù povera: il Sud d’Italia 2 51 M. Bonati, R. CampiPrematuroUtilizzo dell’indometacinanella pervietà del dotto di Botallo 3 128 S. Faraci, G. ScibiliaPrevenzionePrevenzione dell’emorragia tardivadel neonato con vitamina K 1 26 S. Malguzzi et al.Prevenzione dell’emorragia tardiva nel neonato con vitamina K. Una esperienzadi rapporti ospedale-territorio 1 29 P. Causa, S. ManettiL’allattamento al seno è un fattore protettivo per l’obesità? 5 218 L. Andaloro, O. TestagrossaPrima visitaSaper comunicare con i genitori alla prima visita 5 221 M. GrimaldiPrimo anno di vitaUso di farmaci nel primo anno di vita. Studiosu una coorte di bambini in Friuli-Venezia Giulia 4 145 P. Materassi et al.ProduttivitàAbbiamo rubato il futuro ai nostri figliDopo due secoli di rivoluzione industriale si è rottol’ottimismo che legava le generazioni 3 93 A. PernaProgettazione partecipataI percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 6 246 R. Quadalti, M. C. CapriottiProtozoiL’esame coproparassitologico nei bambiniIndicazioni e indagini raccomandate 1 39 D. Crotti et al.PubertàI tempi della pubertà spontanea nelle femmine:uno studio campano 2 85 N. Gasparini et al.RagazziLa violenza in televisione. Poco quel che si sa,meno quel che si fa 5 229 G. BiasiniRelazione di aiutoSaper comunicare con i genitori alla prima visita 5 221 M. GrimaldiRelazione medico-pazienteLa “Carta di Firenze” è un impegno dell’ACP 5 185 M. GangemiResilienceIl vissuto della fratria dei bambini con handicapmentale: dall’allattamento al disturbo mentale 3 133 A. Witgens, J. Y. HayezReverse anorexiaLa Reverse anorexia: una sindrome maschile di DCA 4 143 L. Gualtieri, S. AgostiniRicoveri ospedalieriEquità nell’accesso ai ricoveri ospedalieriin Europa e in Italia 3 C. Masseria, F. PaolucciReflusso gastroesofageoUna dispnea difficile da classificare 6 271 P. Siani et al.RischioParlando di rischio: lo facciamo questo EEG? 3 131 F. Zanetto, M. GangemiComunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 6 262 M. Gangemi et al.Ritardo costituzionaleLucia e Marco non crescono 1 33 R. Lala et al.Ritardo mentaleL’approccio al bambino con ritardo mentalee dismorfismi: la dismorfologia 2 78 M. Priolo, C. LaganàRivoluzione industrialeAbbiamo rubato il futuro ai nostri figliDopo due secoli di rivoluzione industriale si è rottol’ottimismo che legava le generazioni 3 93 A. PernaRosoliaPolio, rosolia, influenza: facciamo il punto 5 200 L. GrandoriRotavirusEffetti indiretti, perplessità e qualche buona novità 2 60 L. GrandoriSaluteLa salute dei bambini della Nazione Europeapiù povera: il Sud d’Italia 2 51 M. Bonati, R. Campi

Democrazia, partecipazione e salute 4 139 G. BiasiniUna politica per le diseguaglianze 5 191 G. CirilloScelta informaticaComunicare il rischio: aspetti problematici per il pediatra di famiglia 6 262 M. Gangemi et al.ScuolaI percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 6 246 R. Quadalti, M. C. CapriottiScuole all’apertoBambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 6 238 S. MurgiaSocialeLa salute dei bambini della Nazione Europeapiù povera: il Sud d’Italia 2 51 M. Bonati, R. CampiSomministrazione di farmaciUso di farmaci nel primo anno di vita. Studiosu una coorte di bambini in Friuli-Venezia Giulia 4 145 P. Materassi et al.SorveglianzaArriva l’influenza, teniamola d’occhio 1 8 L. GrandoriSpedale degli InnocentiBambini e salute in Europa dal 1750 al 2000 6 238 S. MurgiaSportLa Reverse anorexia: una sindrome maschile di DCA 4 143 L. Gualtieri, S. AgostiniLo sport: quando cura, quando dà patologia 5 186 L. Capra et al.StatineColloquio fra pediatra e specialistasulla ipercolesterolemia familiare 4 182 P. Elli, F. ZanettoSTHModifiche della prescrizione dell’ormone della crescitaUna proposta dell’ACP 1 20 S. Bernasconi et al.StipsiCome affrontare la stipsi funzionale 1 43 S. Amarri, N. BurgoniStudio di coorteUso di farmaci nel primo anno di vita. Studiosu una coorte di bambini in Friuli-Venezia Giulia 4 145 P. Materassi et al.SuperallenamentoLo sport: quando cura, quando dà patologia 5 186 L. Capra et al.Sviluppo del bambinoI latti sono tutti uguali? 6 265 A. Alfarano et al.Sviluppo psichicoIl vissuto della fratria dei bambini con handicapmentale: dall’allattamento al disturbo mentale 3 133 A. Witgens, J. Y. HayezTosseFarmaci contro la tosse? Non sono efficaci 4 178 O. Testagrossa, E. SiclariTracheomalaciaUna dispnea difficile da classificare 6 271 P. Siani et al.Traffico urbanoI percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 6 246 R. Quadalti, M. C. CapriottiUniversitàI futuri medici conoscono i rischi del mercato dei farmaci? 2 47 G. BiasiniVaccinazioniEffetti indiretti, perplessità e qualche buona novità 2 60 L. GrandoriIl nuovo Piano Nazionale Vaccini: un’occasione perduta 3 99 L. GrandoriLe vaccinazioni: una complessità in aumento 4 164 L. GrandoriPolio, rosolia, influenza: facciamo il punto 5 200 L. GrandoriInfluenza aviaria: proviamo a fare chiarezza 6 242 L. GrandoriVaccinazione antinfluenzaleArriva l’influenza, teniamola d’occhio 1 8 L. GrandoriValutazione a punteggioMensa scolastica “mediterranea”valutazione qualitativa a punteggio 2 53 M. IaiaViolenzaIl bambino-intruso: mille facce della violenza 2 62 C. BellieniLa violenza in televisione. Poco quel che si sa,meno quel che si fa 5 229 G. BiasiniVitamina KPrevenzione dell’emorragia tardivadel neonato con vitamina K 1 26 S. Malguzzi et al.Prevenzione dell’emorragia tardiva nel neonato con vitamina K. Una esperienzadi rapporti ospedale-territorio 1 29 P. Causa, S. ManettiWalking busI percorsi sicuri casa-scuola. Nati per camminare? 6 246 R. Quadalti, M. C. Capriotti

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