pulmonale und kardiovaskulre radiologie · 2013. 7. 4. · pulmonale und kardiovaskulre radiologie...
TRANSCRIPT
Pulmonale undkardiovaskul�re Radiologie
Thieme
Stefan Diederich,Dag WormannsDer pulmonale Rundherd:Neue Konzepte bei einemalten ProblemRadiologie up2date 4/2003
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Bisherige Konzepte zumManagement despulmonalen Rundherds
Die Konzepte zum Management des „pulmonalen
Rundherdes“ unterliegen derzeit dramatischen
Ver�nderungen. Bis vor wenigen Jahren bestanden
dagegen relativ klare Vorstellungen zum Umgang
mit pulmonalen Rundherden.
Rundherde > 10 mm. Die Diagnose eines einzel-
nen (solit�rer pulmonaler Rundherd, englisch „so-
litary pulmonary nodule“: SPN) oder mehrerer
pulmonaler Rundherde beruhte meist auf R�nt-
genthorax�bersichtsaufnahmen. Auf solchen
�bersichtsaufnahmen nachweisbare pulmonale
Rundherde waren – nach heutigen Begriffen –
meist relativ groß; in der Regel betrug ihr Durch-
messer mehr als 10mm, h�ufig mehrere Zenti-
meter. Im angels�chsischen Sprachraumwird
zus�tzlich zwischen „pulmonary nodule“
(Durchmesser £ 3 cm) und „pulmonary mass“
(Durchmesser > 3 cm) differenziert.
Da wissenschaftliche Untersuchungen gezeigt
haben, dass der Anteil maligner L�sionen in dieser
Gr�ßenklasse sehr hoch ist, galt die Regel, dass
jeder pulmonale Rundherd bis zum Beweis des
Gegenteils (in der Regel durch Biopsie oder Resek-
tion) als maligne anzusehen sei.
Beim solit�ren pulmonalen Rundherd galt es, ein Bronchial-
karzinom oder Karzinoid auszuschließen, bei multiplen
Rundherden war zu kl�ren, ob es sich um Metastasen
handelte.
Der pulmonale Rundherd:Neue Konzepte bei einem alten Problem
Pulmonary Nodule: New Concepts of an Old Problem
Stefan Diederich1
Dag Wormanns2
1 Institut f�r Diagnostische
und Interventionelle Radio-
logie sowie Nuklearmedizin,
Marien-Hospital D�sseldorf
1 Institut f�r Klinische Radio-
logie, Universit�tsklinikum,
M�nster
Zusammenfassung
In der Vergangenheit wurde ein pulmonaler Rundherd bis zum (histologischen) Beweis des Gegenteils als maligne
angesehen, sodass h�ufig eine invasive Diagnostik erfolgte. Der Rundherd wurde meist �bersichtsradiographisch
entdeckt und war in der Regel gr�ßer als 10mm. Mit der modernen (Mehrzeilen-)Spiral-CT werden neuerdings
zunehmend sehr kleine (£ 10mm) Rundherde gefunden; diese sind in �ber 95% benigne. Daher erfordern diese
L�sionen eine prinzipiell andere weiterf�hrende Diagnostik zum Ausschluss von Malignit�t, die ganz �berwiegend
ohne invasive Maßnahmen auskommen sollte. In diesem Beitrag werden die aktuelle Datenlage sowie differenzial-
diagnostische Methoden zur Dignit�tsbestimmung von Rundherden vorgestellt und Konzepte zur weiterf�hrenden
Diagnostik bei kleinen Lungenrundherden vorgeschlagen.
Abstract
In the past, a pulmonary nodule was considered malignant until proven otherwise, usually histologically, which
frequently required invasive diagnostic procedures. The nodule was mostly detected on conventional chest
radiographs and usually larger than 10mm. Recently, modern (multi-slice) helical CT detects an increasing
number of very small (£ 10 mm) nodules, which are benign in > 95%. Consequently, the exclusion of malignancy
demands different diagnostic procedures, which should be predominantly non-invasive. This article presents
the current data as well as imaging techniques for the determination of the nature of pulmonary nodules and
suggests concepts for the diagnostic approach to small pulmonary nodules.
Key words
Pulmonary nodule; computed tomography; contrast enhancement; volumetry; doubling time; Follow-up
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Radiologie up2date 4 Œ2003 301
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Ausnahmen waren die seltenen F�lle, in denen die
Benignit�t des Rundherdes eindeutig nichtinvasiv
zu beweisen war. So galt der Nachweis von Fett
(Hamartom oder fokale Lipoidpneumonie) bzw.
benigner Verkalkungsmuster (schalenf�rmig oder
zentral beim Granulom, schollig bzw. popcornartig
beim Chondrohamartom) als beweisend f�r beni-
gne Rundherde, und weitere diagnostische Maß-
nahmen wurden nicht empfohlen [9]
Bei den relativ großen L�sionen war in der Regel
eine perkutane oder bronchoskopische Biopsie
m�glich, ggf. wurde eine thorakoskopische Resek-
tion (video-assisted thoracoscopic surgery: VATS)
durchgef�hrt.
Rundherde < 10 mm. Die Sensitivit�t von Thorax-
�bersichtsaufnahmen f�r Rundherde mit einem
Durchmesser von weniger als 10 mm ist nur
gering: weichteildichte Rundherde mit Durchmes-
sern < 6 mmwerden auf �bersichtsaufnahmen
nicht regelm�ßig nachgewiesen; wenn ein so klei-
ner Rundherd erkennbar ist, bedeutet dies h�ufig,
dass die L�sion eine besonders hohe Dichte auf-
weist, d.h. verkalkt ist. Bei Durchmessern zwi-
schen 6 und 10 mm betr�gt die Sensitivit�t ca.
50% – abh�ngig davon, ob der Rundherd sich
ausschließlich auf Lungenparenchym oder auf Rip-
pen bzw. andere Skelettabschnitte, Herz, Media-
stinum oder Zwerchfelle projiziert [2].
Aus diesem Grund wurden kleine pulmonale
Rundherde (< 10 mm) �bersichtsradiographisch
kaum diagnostiziert, wenn doch, wurden die Kon-
zepte f�r gr�ßere Rundherde auf sie �bertragen.
Technische EntwicklungAuch heute besteht – insbesondere in den operati-
ven F�chern – die �berzeugung, dass jeder pulmo-
nale Rundherd biopsiert oder besser entfernt wer-
den sollte. Diese Ansicht verkennt den Umstand,
dass neuere technische Entwicklungen in der bild-
gebenden Diagnostik dazu gef�hrt haben, dass
vielfach „andere“ und vor allem erheblich kleinere
pulmonale Rundherde diagnostiziert werden als
vor Jahren.
Von der sequenziellen CT zurhelikalen (Mehrzeilen-)CT
Sequenzielle CT. Die Einf�hrung der CT –
zun�chst als sequenzielle CT mit relativ großer
Schichtdicke (z.B. 10 mm) – f�hrte zu der Erkennt-
nis, dass die Thorax�bersichtsaufnahme keines-
wegs den „Goldstandard“ f�r die Diagnose pulmo-
naler Rundherde darstellt.
Vielmehr ließ sich in vergleichenden Studien von
Thorax�bersichtsaufnahme und CT zeigen, dass
– h�ufig mit CT bilaterale Rundherde darstellbar
waren, wenn �bersichtsradiographisch nur uni-
laterale L�sionen diagnostiziert wurden,
– computertomographisch h�ufig multiple Rund-
herde vorlagen, wenn �bersichtsradiographisch
nur ein solit�rer Herd diagnostiziert wurde und
– sich in der CT auch dann Rundherde fanden,
wenn die �bersichtsaufnahme keine Rundherde
zeigte.
Allerdings wurden bei operativer Exploration noch
L�sionen bis zu 15 mm Durchmesser gefunden, die
in der pr�operativen CT nicht dargestellt worden
waren. Ursache war vielfach sicherlich eine sog.
Missregistrierung („misregistration“), d. h. L�sio-
nen entgingen dem Nachweis, weil die Lunge bei
den f�r die einzelnen Schichtaufnahmen erforder-
lichen Atemstillst�nden bei nicht exakt identi-
scher Atemtiefe nicht kontinuierlich erfasst
wurde.
Helikale CT. Mit der Einf�hrung der Spiral-CT
(helikale CT) wurde dieses Problem �berwunden,
da die gesamte Lunge nunmehr in einem Atem-
stillstand erfasst werden konnte. Dementspre-
chend zeigte sich bei vergleichenden Unter-
suchungen, dass mit der helikalen CT mehr Rund-
herde beim gleichen Patienten gefunden wurden
als mit sequenzieller Technik.
Die mit der Spiraltechnik m�gliche �berlappende
Rekonstruktion ohne zus�tzliche Strahlenexposi-
tion bewirkte eine Zunahme der diagnostischen
Sicherheit bzw. eine weitere Steigerung der Zahl
nachgewiesener Rundherde, wobei sich hierdurch
insbesondere L�sionen mit Durchmessern geringer
als die Schichtdicke besser darstellen ließen [3,5].
Mit der Einf�hrung leistungsf�higerer R�ntgen-
r�hren und k�rzerer Rotationszeiten war eine
Reduktion der Schichtdicke bei weiterhin kom-
pletter Erfassung der gesamten Lunge in einem
Atemstillstand m�glich. So erlaubte die Technik
prinzipiell, L�sionen mit Durchmessern gleich
oder gr�ßer als die mit diesen (Einzeilen-)CTs
erreichbaren Schichtdicke von etwa 5 mm mit
h�chster Sensitivit�t nachzuweisen:
In einer operativ-histologisch korrelierten Studie betrug die
Sensitivit�t der Spiral-CT mit einer Kollimation von 5 mm
f�r Rundherde > 5 mm ca. 95% und f�r Rundherde > 10 mm
100% [7].
302 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Dosisreduktion bei der helikalen CT. Verglei-
chende Untersuchungen von Standarddosis-
CT-Protokollen mit dosisreduzierten Protokollen
(„Niedrigdosis-CT: low-dose CT“) zeigten, dass die
Sensitivit�t f�r kleine Rundherde durch die Dosis-
reduktion praktisch nicht beeintr�chtigt wurde
[6]. Lediglich bei den kleinsten L�sionen mit
Durchmessern von wenigen Millimetern sank die
Sensitivit�t aufgrund des bei Niedrigdosis-CTs
h�heren Bildrauschens [6].
Mit der modernen (Mehrzeilen-)Spiral-CT steht also ein
Verfahren zur Verf�gung, mit dem sich auch wenige Milli-
meter große Lungenrundherde zuverl�ssig nachweisen
lassen.
Allerdings ist die Sensitivit�t eines einzelnen
Befunders f�r diese relativ kleinen Rundherde
deutlich schlechter als die mit dem Verfahren
prinzipiell erreichbare, da durch Verwechslung von
Rundherden mit Gef�ßquerschnitten und Erm�-
dungseffekte nur ein Teil der grunds�tzlich dar-
gestellten Rundherde identifiziert wird [7,14].
Multidetektor-Spiral-CT. Die Einf�hrung der
Multidetektor-Spiral-CT („multi-row detector CT:
MDCT“) erlaubte eine weitere Reduktion der
Schichtdicke in einemAtemstillstand,wodurch sich
die Schwelle der prinzipiell darstellbaren
Rundherdgr�ße auf ca. 1 mm verschieben ließ.
Das Problem der visuellen Identifizierung dieser
kleinsten L�sionen in Abgrenzung von
Gef�ßquerschnitten nahm dabei allerdings zu.
Abgrenzung der L�sionen vonGef�ßquerschnitten
MIP. Ein L�sungsansatz f�r dieses Problem besteht
z.B. in der Darstellung der Bilddaten in Maximum
Intensity Projektionen (MIP). Hierbei ergibt sich
eine „angiographische“ Darstellung der pulmona-
len Gef�ße in ihrem Verlauf, wodurch die Differen-
zierung zwischen Rundherd und Gef�ß erleichtert
wird. Um eine Maskierung kleiner Rundherde
durch Projektion auf Gef�ße zu vermeiden, k�n-
nen einerseits „thin-section sliding MIPs“ einge-
setzt werden, bei denen MIPs aus �berlappenden
Schichtstapeln relativ geringer Dicke berechnet
werden, andererseits k�nnen MIPs in verschiede-
nen Projektionen (axial, sagittal, koronar)
angefertigt werden.
CAD. Ein weiterer Ansatz, die begrenzte Sensitivi-
t�t einzelner Befunder im Nachweis kleiner Lun-
genrundherde zu verbessern, besteht im Einsatz
computerassistierter Diagnose-(CAD-)Verfahren.
Dabei werden die zusammenh�ngenden Weich-
teile von Thoraxwand und Mediastinum durch
einen automatischen Segmentierungsprozess,
basierend auf Schwellenwertverfahren zur
Abgrenzung zwischen Lunge und Weichteilen,
rechnerisch aus den Bilddaten entfernt. Anschlie-
ßend werden Gef�ße durch den Vergleich der
Dichte benachbarter Volumenelemente als l�ng-
liche weichteildichte Strukturen identifiziert und
ebenfalls subtrahiert. Dadurch lassen sich
umschriebene L�sionen mit Dichtewerten ober-
halb des lufthaltigen Lungenparenchyms identifi-
zieren, denn die schließlich verbleibenden weich-
teildichten Regionen sollten Lungenrundherden
oder anderen umschriebenen L�sionen entspre-
chen. Limitationen dieser Verfahren bestehen der-
zeit noch in falsch negativen Befunden bei Rund-
herden mit unmittelbarem Kontakt zu Gef�ßen
insbesondere in Hilusn�he und in falsch positiven
Befunden, wenn z.B. Gef�ße wegen Pulsations-
oder anderer Bewegungsartefakte nicht konti-
nuierlich dargestellt sind.
In den letzten Jahren sind in der Entwicklung
solcher CAD-Applikationen so deutliche Fort-
schritte gemacht worden, dass entsprechende Ver-
fahren zur Unterst�tzung des Befunders („second
reader“ oder „concurrent reader“) in ersten Pro-
totypen eingesetzt werden [17]. F�r einen Einsatz
als „first reader“ sind die CAD-Systeme jedoch
weder aktuell noch in n�chster Zukunft geeignet.
Mit der Verf�gbarkeit kommerzieller CAD-Syste-
me ist in den n�chsten Monaten zu rechnen.
H�ufigkeit computer-tomographischnachweisbarer kleinerLungenrundherde
10-mm-Schwelle
In der klinischen Routine werden bei computerto-
mographischen Untersuchungen der Lunge regel-
m�ßig kleine Lungenrundherde diagnostiziert.
H�ufig handelt es sich um Patienten, bei denen
Metastasen eines extrapulmonalen Prim�rtumors
oder ein prim�res Bronchialkarzinom unwahr-
scheinlich erscheinen – auf der anderen Seite
fehlen meist ebenso anamnestische Hinweise auf
eine benigne �tiologie der Rundherde (z.B. durch-
gemachte granulomat�se Entz�ndung).
Radiologie up2date 4 Œ2003 303
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Exakte Zahlen �ber die H�ufigkeit computertomo-
graphisch nachweisbarer kleiner Lungenrund-
herde in der asymptomatischen Bev�lkerung sind
uns nicht bekannt. Dagegen liegen mehrere
Studien vor, aus denen die H�ufigkeit kleiner
Rundherde bei asymptomatischen Rauchern
hervorgeht.
Der systematische Einsatz der Niedrigdosis-Spiral-
CT bei erwachsenen Rauchern ohne bekannte
Tumorerkrankung im Rahmen von Studien zur
Fr�herkennung von Lungenkrebs zeigte in
23–66% nicht verkalkte Lungenrundherde. Von
diesen waren mehr als 95% kleiner als 10 mm. Nur
1,3–7,4% aller Rundherde und insgesamt < 5% der
Herde £ 10 mm entsprachen Bronchialkarzinomen
[8,10,12,15] (Tab.1).
Somit ist davon auszugehen, dass selbst in Risikokollek-
tiven f�r die Entwicklung von Bronchialkarzinomen mehr
als 95% weichteildichter Herde £ 10 mm benigne sind.
Wichtig erscheint allerdings, dass praktisch alle
im Verlauf gr�ßenprogredienten Lungenrundherde
in den genannten Studien maligne waren.
Dagegen war bei Rundherden > 10 mm der Anteil
maligner Herde in allen Studien so hoch, dass in
dieser Gr�ßenkategorie eine histologische Kl�rung
prim�r erwogen werden sollte.
Aus dem Gesagten ergibt sich, dass ein Durch-
messer von 10 mm offensichtlich eine entschei-
dende Schwelle f�r das Risiko einer Malignit�t bei
Rundherden darstellt.
Ursachen benigner Rundherde
Die 10-mm-Schwelle ist vermutlich damit zu
erkl�ren, dass zahlreiche benigne Entit�ten vorlie-
gen, die sich als kleine Lungenrundherde pr�sen-
tieren. Die H�ufigkeit dieser Entit�ten waren
wegen der unzureichenden Sensitivit�t der
Thorax�bersichtsaufnamen in der Vergangenheit
nicht ausreichend erkannt worden:
Fokale Infektionen. So wurde in o. g. Studien
h�ufig beobachtet, dass unscharf begrenzte Herde
bei kurzfristigen Verlaufskontrollen unter oraler
Antibiotikatherapie [10] oder auch ohne antibioti-
sche Therapie [8] sich innerhalb weniger Wochen
entweder komplett oder unter Ausbildung streifi-
ger, am ehesten narbiger Verdichtungen zur�ck-
bildeten und somit am ehesten als fokale entz�nd-
liche L�sionen anzusehen waren (Abb.1).
Teilweise betraf dies auch L�sionen deutlich
gr�ßer als 10 mm.
Die betroffenen Individuen wiesen jeweils keine
klinischen Zeichen einer Infektion auf. Insofern
scheinen passagere, fokale asymptomatische
Infektionen bei starken Rauchern ein h�ufiges
Vorkommnis zu sein, das in der bildgebenden
Diagnostik als weichteildichter Rundherd darstell-
bar ist.
Intrapulmonale Lymphknoten. Eine weitere
Entit�t, die ebenfalls bildgebend als kleiner Lun-
genrundherd darstellbar ist und die in der radio-
Tab. 1 H�ufigkeit kleiner Lungenrundherde in Kollektiven erwachsener Raucher (nach
[8,10,12,15])
Probandengesamt
Probandenmit Rund-herden
Rundherdeinsgesamt
Rundherde£ 10 mm
Rundherde> 10 mm
Bronchial-karzinome
ELCAP 1000 233 (23%) 363 349 (96%) 14 (4%) 27
M�nster 817 350 (43%) 868 826 (96%) 32 (4%) 11
Mayo Clinic 1520 1000 (66%) 2244 n. a. n. a. 25
Nawa 7956 2099 (26%) 2865 n. a. n. a. 37
n. a. = nicht angegeben
Abb.1 Rundherd mit R�ckbildung im Verlauf.
a Unscharf begrenzter nicht verkalkter Rundherd im
rechten Oberlappen subpleural. b Deutliche Gr�ßen-
reduktion im Verlauf von 12 Monaten ohne Therapie
mit Ausbildung eines eher streifigen Aspektes.
304 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
logischen Literatur bislang nicht ausreichend
wahrgenommen wurde, sind regelrechte intrapul-
monale Lymphknoten. Diese sind typischerweise
in der Peripherie der Lunge – betont in den
basalen Abschnitten – als weichteildichte, h�ufig
ovale Rundherde mit einer Gr�ße von bis 12 mm
nachweisbar und k�nnen gr�ßenprogredient sein
[1,7].
Differenzierung zwischen benignenund malignen kleinen Rundherden
Aufgrund der H�ufigkeit kleiner (< 10 mm) nicht
verkalkter Lungenrundherde und des großen
Anteils benigner L�sionen in dieser Gr�ßenkatego-
rie stellt sich die Frage, welche weiterf�hrende
Diagnostik in einem solchen Fall sinnvoll oder
erforderlich ist.
Einerseits gilt es, unn�tige – und insbesondere invasive –
diagnostische Maßnahmen zu vermeiden, andererseits soll
eine maligne und damit in der Regel behandlungs-
bed�rftige L�sion zeitnah mit gr�ßtm�glicher Sicherheit
ausgeschlossen werden.
Dabei werden die folgenden Verfahren eingesetzt:
Positronenemissionstomographie(PET)
Die PET unter Verwendung von 18F-Deoxyglucose
als radioaktiv markiertem Tracer (FDG-PET) gilt
als das Verfahren mit der h�chsten diagnostischen
Genauigkeit („Accuracy“) in der Differenzierung
zwischen malignen und benignen Lungenrundher-
den. Beschrieben wird eine Sensitivit�t von ca.
95% und eine Spezifit�t von ca. 85% [4]. Allerdings
wurden diese guten Ergebnisse jeweils in Studien
an relativ großen, teilweise mehrere Zentimeter
großen Rundherden erzielt. F�r kleinere Rundher-
de, insbesondere £ 10 mm d�rfte die Treffsicher-
heit niedriger liegen.
In einer aktuellen Publikation haben Pastorino et
al. bei einem Kollektiv starker Raucher im Rahmen
einer Studie zur Bronchialkarzinomfr�herkennung
mit Niedrigdosis-CT die PET bei L�sionen > 7 mm
eingesetzt [13]. Bei Verlaufskontrolle nach
12 Monaten wurden 6 Bronchialkarzinome diag-
nostiziert, die bereits in der Ausgangsunter-
suchung nachweisbar waren. Teilweise waren die-
se offensichtlich initial mit PET untersucht worden
und das Resultat negativ gewesen, sodass die
Diagnose erst durch Wachstum im Verlauf gestellt
wurde. Diese Daten best�tigen die Limitationen
des PET bei kleinen malignen Rundherden.
Andererseits sind bei der PET in der j�ngsten
Vergangenheit leistungsf�higere Ger�te eingef�hrt
worden, die eine geringere Schichtdicke verwen-
den und dadurch auf eine Steigerung der Treff-
sicherheit hoffen lassen. Allerdings ist die FDG-
PET derzeit etwa mit der Strahlenexposition eines
Standarddosis-CT verbunden, relativ zeitaufwen-
dig, teuer und schlecht verf�gbar.
Aus allen diesen Gr�nden ist die FDG-PET sicherlich zur
Dignit�tsbestimmung einer großen Zahl von kleinen
Lungenrundherden nicht geeignet.
Kontrastmittelaufnahme vonLungenrundherden
Der Arbeitsgruppe um Swensen geb�hrt der Ver-
dienst, in systematischen Studien den Stellenwert
der Kontrastmittelaufnahme von Lungenrund-
herden in der Dignit�tsbeurteilung erarbeitet zu
haben. Sie konnten zuletzt in einer Multicenter-
Studie mit 356 Rundherden (davon 46% maligne)
zeigen, dass unter Einsatz eines standardisierten
Kontrastmittel-Injektionsprotokolls eine Schwelle
des Enhancement von > 15 Hounsfield-Einheiten
(HE) eine Sensitivit�t von 98%, eine Spezifit�t von
58%, eine Accuracy von 77% und einen negativen
pr�diktiven Wert von 96% aufwies [16] (Tab. 2).
Tab. 2 Untersuchungsprotokoll f�r Enhancement pulmo-
naler Rundherde am Einzeilen-CT (nach [16])
Parameter Werte
Kontrastmittelmenge 420 mg Iod/kgKG
Injektionsgeschwindig-keit
2 ml/Sekunde
Schichtkollimation 3 mm
Tischvorschub 3 mm/Rotation
Rekonstruktions-inkrement
lt. Literatur: 2 mm, zu empfehlen:£ 1 mm
Messregion ROI von 70% des Rundherd-durchmessers
Messzeit nativ, 60 s, 120 s, 180 s, 240 snach Injektionsbeginn
Radiologie up2date 4 Œ2003 305
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Mit anderen Worten:
– Wenn ein Lungenrundherd ein Enhancement
von weniger als 15 HE zeigt, ist mit an Sicher-
heit grenzender Wahrscheinlichkeit davon aus-
zugehen, dass der Herd benigne ist. Dies beruht
vor allem auf der fehlenden Vaskularisation
alter, �berwiegend bindegewebig organisierter
Granulome.
– Da eine Kontrastmittelaufnahme neben der
Neovaskularisation von b�sartigen Tumoren
auch auf der kr�ftigen Durchblutung entz�ndli-
cher L�sionen oder von vaskul�ren Malforma-
tionen beruhen kann, ist der positive pr�diktive
Wert der Schwelle von 15 HE geringer und
entsprechende Rundherde bed�rfen weiterer
Diagnostik (Abb. 2).
Allerdings konnten Wormanns et al. zeigen, dass
die von Swensen et al. eingesetzte, auf der Aus-
wertung jeweils einer einzelnen Schichtaufnahme
basierende Methode erhebliche Ungenauigkeiten
aufweist und in ihrer Pr�zision einer neuen, auf
Multidetektor-Technologie basierenden drei-
dimensionalen Dichtebestimmung deutlich unter-
legen ist [19]. Weitere moderne Methoden der
computerbasierten Darstellung der Kontrast-
mittelaufnahme unter Verwendung der oben
beschriebenen Segmentierungstechnik (z.B.
„enhancement-maps“) lassen eine weitere Ver-
feinerung dieser Technik erwarten. Die Unter-
suchung ist in Niedrigdosistechnik m�glich und
ist außer der intraven�sen Kontrastmittelinjektion
nichtinvasiv.
Verlaufskontrolle/Wachstum/Volumetrie
Prinzip. Maligne Lungenrundherde (z.B. Bronchi-
alkarzinom, Metastasen) zeigen praktisch aus-
nahmslos ein mehr oder weniger kontinuierliches
Wachstum, das sich bildgebend nachweisen l�sst.
Tumorvolumenverdopplungszeiten maligner
Abb. 2 Dynamische
D�nnschicht-CT.
a 5 mm großer art-
diagnostisch unklarer
Lungenrundherd im
posterioren Oberlap-
pensegment rechts.
b, c Untersuchung
mit einer Schichtkolli-
mation von 1 mm vor
(b) und 1 Minute nach
(c) Kontrastmittel-
injektion; gemessenes
Enhancement: 79 HE.
d Histologisch handelt
es sich um ein Adeno-
karzinom.
306 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
L�sionen liegen fast ausnahmslos zwischen
20 Tagen und 400 Tagen [21]. Viele benigne Rund-
herde (z.B. narbige Granulome) weisen nach ihrer
Entstehung kein weiteres Wachstum auf, andere
wachsen mit deutlich l�ngeren Volumenverdopp-
lungszeiten.
Werden nun zwei bildgebende Untersuchungen in
einem gewissen zeitlichen Abstand durchgef�hrt,
l�sst sich ggf. eine im Intervall aufgetretene
Gr�ßenzunahme nachweisen.
Je l�nger keine Gr�ßenzunahme nachweisbar ist, desto
eher kann von einer benignen Ver�nderung ausgegangen
werden. Eine konstante Gr�ße �ber 2 Jahre oder l�nger gilt
als praktisch beweisend f�r Benignit�t.
Allerdings liegen Berichte �ber Rundherde mit
�ber (bis zu 8) Jahre unver�nderter Gr�ße vor, die
histologisch Bronchialkarzinomen entsprachen.
Risiko der Metastasierung. Prinzipiell beinhaltet
das Konzept der Dignit�tsbestimmung durch Ver-
laufskontrolle das Risiko, dass ein zum Zeitpunkt
der ersten Untersuchung noch nicht metastasier-
ter maligner Tumor im Intervall bis zur Kontroll-
untersuchung zu Metastasen f�hrt. Aus diesem
Grund ist es w�nschenswert, die Aussage zur
Dignit�t nach einem m�glichst kurzen Kontroll-
intervall treffen zu k�nnen. Hierf�r sind Messver-
fahren mit gr�ßtm�glicher Pr�zision erforderlich.
Problem der Messgenauigkeit. Bei Annahme
einer sph�rischen L�sion mit gleichm�ßigem
Wachstum in allen Raumebenen entspricht die
Verdopplung des Volumens nur einer Zunahme
des Durchmessers um 26%. Insbesondere bei klei-
nen Rundherden ist eine solche Zunahme des
Durchmessers schwer zu erfassen: So liegt bereits
bei Zunahme des Durchmessers um 1 Millimeter
bei einer initial 4 mm großen L�sion eine Volu-
menverdopplung vor. Diese ist aus Gr�nden der
Messungenauigkeit m�glicherweise nicht zu
erfassen. Dagegen entspricht eine gleichartige
Durchmesserzunahme von 26% dem Wachstum
einer L�sion von 20 auf 25 mm, was sehr viel
sicherer zu erfassen ist.
Prinzipiell sollten daher insbesondere bei kleinen Rund-
herden dreidimensionale Messverfahren, die das Volumen
eines Rundherdes erfassen, den zweidimensionalen, auf der
Messung des Tumordurchmessers beruhenden Methoden
�berlegen sein (Abb. 3, Abb. 4).
Abb. 3 Computer-
assistierte Diagnose.
Screenshot der Benutz-
eroberfl�che des Pro-
gramms „Lung Care“,
Siemens, Erlangen: Ma-
ximum-Intensit�ts-Pro-
jektion (links oben),
axiale D�nnschicht
(rechts oben), korona-
re multiplanare Refor-
matierung (links un-
ten) und computerge-
st�tzter Segmentation
und Volumetrie eines
Rundherdes (rechts
unten).
Radiologie up2date 4 Œ2003 307
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Messung in der Praxis. Von Yankelevitz et al.
wurde eine Untersuchungstechnik am Einzeilen-CT
vorgeschlagen, mit der bei auf den Rundherd
fokussiertem Field of View (96 mm), einer Schicht-
dicke von 1mmund �berlappender Rekonstruktion
mit einem Inkrement von 0,5 mm ein eventuelles
Wachstum eines Rundherdes in der
Gr�ßenordnung der bekannten Tumorver-
dopplungszeiten maligner L�sionen innerhalb von
30 Tagen mit dreidimensionalen Volumetrie-
verfahren nachweisbar sein soll [20]. Allerdings
umfasste diese Studie lediglich 15 (6 benigne,
9 maligne) pulmonale Rundherde.
Die Einf�hrung der Mehrzeilen-CT l�sst erwarten,
dass eine Rundherdvolumetrie auch aus Standard-
D�nnschicht-Datens�tzen mit einer Kollimation
im Millimeter- oder Submillimeterbereich sowie
�berlappender Rekonstruktion durchgef�hrt
werden kann, wie sie in einem Atemstillstand zur
Erfassung der gesamten Lunge m�glich geworden
sind.
Mit der oben beschriebenen computerbasierten
Segmentierung von Rundherden ist die Volumen-
bestimmung automatisierbar; schnelle Rechner
erlauben dabei, das Volumen eines Rundherdes
per Mausklick zu bestimmen. Diese benutzer-
freundlichen Anwendungen sind bereits in kom-
merziell verf�gbarer Software integriert. Eine Ein-
schr�nkung f�r ihren Einsatz besteht allerdings
noch darin, dass keine endg�ltigen Daten zur
„Accuracy“ und Reproduzierbarkeit der Volumen-
messungen bei verschiedenen Untersuchungen in
vivo vorliegen.
Dabei bedeutet „Accuracy“ die �bereinstimmung
zwischen tats�chlichem und gemessenem Rund-
herdvolumen und „Reproduzierbarkeit“ die �ber-
einstimmung zweier verschiedener Messungen
des gleichen Rundherdes.
Volumetrie in vitro und in vivo. W�hrend die
Messmethoden in vitro eine große Accuracy und
Reproduzierbarkeit aufweisen, konnten Wor-
manns et al. an einem Prototyp f�r die klinische
Anwendung zeigen, dass bei zwei im Abstand
weniger Minuten durchgef�hrten getrennten
D�nnschichtuntersuchungen am 4-Zeilen-CT die
gemessenen Volumina bei unregelm�ßig begrenz-
Abb. 4 Volumetrie ei-
nes pulmonalen Rund-
herdes im Verlauf.
Programm „CT Lung
Analysis“, General
Electrics, Milwaukee,
USA. a, b Visuell keine
sichere Gr�ßen�nde-
rung eines ca. 10 mm
großen, weichteildich-
ten Lungenrundherdes
im Verlauf �ber
2 Monate (58 Tage).
c, d In der dreidimen-
sionalen Volumetrie
Zunahme des Rund-
herdvolumens von
388 mm3 auf 547mm3,
berechnete Verdopp-
lungszeit: 117 Tage.
Histologisch Lungen-
metastase.
308 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
ten Rundherden mit Kontakt zu Gef�ßen oder
Thoraxwand hinreichend reproduzierbar gemes-
sen wurden, um klinisch signifikante Gr�ßen�nde-
rungen (etwa eine Volumenverdopplung) sicher
zu detektieren. 95% der Abweichungen lagen in
einem Intervall von etwa € 25%, die �bereinstim-
mung bei scharf begrenzten intrapulmonalen Her-
den war deutlich besser [18]. Die Abweichungen
d�rften auf Probleme bei der Segmentierung auf-
grund der gegen�ber In-vitro-Untersuchungen
bestehenden Unterschiede in Atemtiefe, Herz- und
Gef�ßpulsationen zur�ckzuf�hren sein.
Vor einem klinischen Einsatz der Volumetrie zur Entschei-
dung �ber eine m�gliche Volumenzunahme ist somit der
Nachweis der Accuracy und vor allem der Reproduzierbar-
keit der jeweils in der verwendete Software implementier-
ten Messmethode erforderlich.
DiagnostischesProcedere bei Lungen-rundherden unter-schiedlicher Gr�ße
Im Licht dieser neuen Erkenntnisse zur H�ufigkeit
�berwiegend benigner kleiner Lungenrundherde
ergibt sich, dass die traditionellen Konzepte nicht
unkritisch auf diese kleinen L�sionen �bertragen
werden d�rfen.
Ein Durchmesser von 10 mm scheint eine ent-
scheidende Schwelle bez�glich des sinnvollen
Procedere in der Abkl�rung weichteildichter
Rundherde darzustellen:
Rundherde > 10 mm
Bei Rundherden > 10 mm sollte wie bisher davon
ausgegangen werden, dass die L�sion maligne ist
und dass die Dignit�t kurzfristig eindeutig gekl�rt
werden muss. Dies wird in der Regel bioptisch
(bronchoskopisch, transthorakal oder thorakosko-
pisch) erfolgen. Gegebenenfalls kann eine kurz-
fristige Verlaufskontrolle als D�nnschicht-CT
innerhalb von z.B. 2 Wochen bei denjenigen Her-
den invasive Maßnahmen �berfl�ssig machen, die
bereits in diesem Intervall eine Regredienz auf-
weisen. Diese D�nnschicht-CT-Kontrolle kann
auch mit der Durchf�hrung einer dynamischen
Kontrastmitteluntersuchung kombiniert werden.
Inwieweit aus einer fehlenden Kontrastmittelauf-
nahme oder auch aus dem negativen Befund einer
PET die Konsequenz gezogen werden darf, auf eine
Biopsie zu verzichten, muss im Einzelfall entschie-
den werden. Zu ber�cksichtigen ist hierbei auch
die insgesamt geringe Invasivit�t und Komplika-
tionsrate der bronchoskopischen und transthora-
kalen Biopsieverfahren. Der Vorschlag eines diag-
nostischen Algorithmus f�r nicht verkalkte Lun-
genrundherde > 10 mmwird in Abb. 5 wieder-
gegeben.
Abb. 5 M�glicher
Algorithmus zur wei-
terf�hrenden Diagnos-
tik bei nicht verkalk-
tem Lungenrundherd
> 10 mm.
Radiologie up2date 4 Œ2003 309
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Rundherde £ 10 mm
Dagegen sind f�r „kleine Rundherde“ (£ 10 mm)
wegen des ganz �berwiegenden Anteils benigner
L�sionen andere Algorithmen erforderlich. Ziel
muss sein, unn�tige invasive Maßnahmen bei den
zahlreichen benignen Herden so weit wie m�glich
zu vermeiden, ohne bei den wenigen malignen
Herden einen unn�tig langen Zeitverlust bis zur
Diagnose zuzulassen.
Rundherde £ 4 mm. Zun�chst ist die Frage, ob
kleinste (£ 4 mm) Lungenrundherde, die teilweise
bei mehr als 50% (rauchender) Erwachsener vor-
kommen, �berhaupt einer weiteren Diagnostik
bed�rfen. In aktuell anlaufenden randomisierten
Multicenter-Studien zum Lungenkrebsscreening
werden solche L�sionen teilweise erst im Rahmen
der j�hrlichen Routineuntersuchung kontrolliert.
Verlaufskontrollen. Basis der Dignit�tsbestim-
mung kleiner Herde kann am ehesten die Verlaufs-
kontrolle mittels nativer D�nnschicht-CT sein.
Diese sollte mit der am jeweiligen Ger�t m�gli-
chen pr�zisesten Technik (Schichtdicke so gering
wie m�glich, �berlappende Rekonstruktion, ggf.
Volumetrie) durchgef�hrt werden, ggf. kann die
erste Untersuchung auch mit einer Kontrastmittel-
dynamik kombiniert werden. Eine erste Verlaufs-
kontrolle kann beispielsweise nach 4 Wochen
durchgef�hrt werden; diese wird bei einem Teil
der L�sionen bereits die Benignit�t aufgrund von
Regredienz oder v�lliger R�ckbildung der L�sion
beweisen. Auch ein rasches Wachstum sollte nach
4 Wochen bereits sicher zu diagnostizieren sein.
Gegebenenfalls kann alternativ auf die Kontrolle
bereits nach 4 Wochen auch verzichtet werden
und eine erste Verlaufskontrolle erst nach
3 Monaten erfolgen. Dieses Intervall ist hinsicht-
lich einer Disseminierung einer malignen Erkran-
kung vermutlich zu akzeptieren, um eine hohe
Zahl von Kontrolluntersuchungen bei benignen
L�sionen zu vermeiden. Ist nach 3 Monaten keine
Gr�ßenprogredienz erkennbar, erscheint es
logisch, die Kontrollintervalle zu verl�ngern (z.B.
3, 6, 12 und 24 Monate oder 3, 12, und 24 Monate).
Wie oben ausgef�hrt beweist aber selbst ein �ber
2 Jahre konstantes Volumen keine Benignit�t –
viel weniger noch ein konstanter Durchmesser. Da
aber die Prognose von Bronchialkarzinomen mit
langen Volumenverdopplungszeiten �berdurch-
schnittlich g�nstig ist, ist diese Limitation m�gli-
cherweise akzeptabel.
Wahrscheinlich sind j�hrliche Verlaufskontrollen –
immer im Vergleich mit der �ltesten Vorunter-
suchung – zur Erfassung eines sehr langsamen
Wachstums auch bei Gr�ßenkonstanz �ber 2 Jahre
sinnvoll. Selbstverst�ndlich lassen sich diese als
Niedrigdosis-CT durchf�hren.
Abb. 6 M�glicher
Algorithmus zur
weiterf�hrenden Diag-
nostik bei nicht ver-
kalkten Lungenrund-
herden £ 10 mm.
310 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
FDG-PET. Die FDG-PET sollte bei Rundherden
£ 10 mm ohne sonstige Hinweise auf Malignit�t
derzeit nicht routinem�ßig eingesetzt werden,
einerseits weil ihr negativer pr�diktiver Wert f�r
diese kleinen L�sionen nicht ausreichend gekl�rt
ist, andererseits wegen der großen Zahl von L�sio-
nen £ 10 mm angesichts von Aufwand, Kosten und
Verf�gbarkeit der PET.
Abb. 6 gibt den Vorschlag eines diagnostischen
Algorithmus bei nicht verkalkten Lungenrund-
herden £ 10 mmwieder.
StrahlenexpositionDie Strahlenexposition durch radiologische Unter-
suchungen stellt insbesondere in Kollektiven, in
denen eine behandlungsbed�rftige oder gar mali-
gne Erkrankung unwahrscheinlich ist, einen wich-
tigen Aspekt beim Einsatz weiterf�hrender diag-
nostischer Maßnahmen dar, da prinzipiell eine
R�ntgenuntersuchung selbst Ausl�ser einer mali-
gnen Erkrankung sein kann. Nach den Berechnun-
gen der International Commission of Radiological
Protection (ICRP) ist ein Risiko von 5%/Sv f�r die
Induktion maligner Leiden anzunehmen, wobei
das Risiko bei Kindern h�her (bis zu 15%/Sv) und
bei �lteren Menschen niedriger (z.B. im
7. Lebensjahrzehnt 3%/Sv) eingesch�tzt wird [11].
Gr�ßenordnungsm�ßig liegt die Strahlenexposi-
tion
– einer Thorax�bersichtsaufnahme p.a. bei
< 0,05 mSv,
– einer Thorax�bersichtsaufnahme seitlich bei
< 0,15 mSv,
– eines Niedrigdosis-CT der gesamten Lunge bei
0,5–1,0 mSv und
– einer umschrieben Niedrigdosis-CT der Region
eines Lungenrundherdes (Region mit 6 cm kra-
niokaudaler Ausdehnung) bei 0,1–0,4 mSv.
Bei Annahme der o.g. Wahrscheinlichkeiten
bez�glich einer Malignominduktion betr�gt das
Risiko durch eine umschriebene Niedrigdosis-
CT zur Verlaufskontrolle etwa 5–20 Malignome
pro 1 Million Untersuchungen.
ZusammenfassungKleine (< 10 mm) Lungenrundherde sind bei com-
putertomographischen Untersuchungen der Lunge
h�ufig. Sie entsprechen in > 95% benignen L�sio-
nen wie z.B. fokal-entz�ndlichen Herden, intra-
pulmonalen Lymphknoten oder Granulomen.
Bei fehlender Tumoranamnese sind maligne Herde
< 10 mm so selten, dass eine invasive Diagnostik
mittels perkutaner Nadelbiopsie, videoassistierter
thorakoskopischer Resektion oder bronchoskopi-
scher Biopsie routinem�ßig nicht sinnvoll ist.
Vielmehr sollten computertomographische Ver-
laufskontrollen mit m�glichst pr�ziser Volumen-
messung erfolgen. Die R�ckbildung eines Rund-
herdes im – h�ufig schon kurzfristigen – Verlauf
ist praktisch beweisend f�r Benignit�t. Bei Volu-
menzunahme – insbesondere bei Volumenver-
dopplung zwischen 20 und 400 Tagen – besteht
der dringende Verdacht auf Malignit�t, sodass
weitere, ggf. auch invasive Diagnostik erforderlich
ist. Fehlende oder extrem langsame Volumen-
zunahme ist praktisch beweisend f�r Benignit�t.
Bei Lungenrundherden > 10 mm ist die Wahr-
scheinlichkeit einer malignen L�sion gr�ßer. Sol-
che Herde k�nnen ggf. zun�chst mit dynamischer
D�nnschicht-CT zur Untersuchung einer eventuel-
len Kontrastmittelaufnahme („Swensen-Technik“)
untersucht werden. Bei v�llig fehlender Kontrast-
mittelaufnahme ist ggf. eine Verlaufskontrolle
ausreichend. Sonst ist bei L�sionen > 10 mm in der
Regel eine histologische Kl�rung sinnvoll.
DanksagungWir danken Frau Dr. M.P. Revel, Georges Pompidou
Hospital, Paris, Frankreich f�r die �berlassung der
Abb. 4.
Lebensl�ufeStefan Diederich
Jahrgang 1961, Medizinstudium von 1981–1987 in
M�nster und Heidelberg. Assistenzarztt�tigkeit in
der Pathologie der Universit�t Bochum. Radiologi-
sche Weiterbildung im Institut f�r Klinische
Radiologie der Universit�t M�nster sowie dem
Addenbrooke�s Hospital, Cambridge, Großbritan-
nien. Facharztpr�fung 1995. Habilitation am Insti-
tut f�r Diagnostische Radiologie der Universit�t
M�nster 1998. Seit 1995 zun�chst Funktionsober-
arzt, anschließend Oberarzt am Universit�tsklini-
kum M�nster. Seit September 2002 Chefarzt des
Instituts f�r Diagnostische und Interventionelle
Radiologie des Marien-Hospitals D�sseldorf. Vor-
sitzender der Arbeitsgemeinschaft Thorax der
Deutschen R�ntgengesellschaft, Chair des Sub-
committee chest ECR 2005, Vorstandsmitglied der
European Society of Thoracic Imaging, Full mem-
ber der International Cancer Imaging Society.
Radiologie up2date 4 Œ2003 311
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Literatur1 Bankoff MS, McEniff NJ, Bhadelia RA, Garcia-Moliner M, Daly
BDT. Prevalence of pathologically proven intrapulmonary
lymph nodes and their appearance on CT. AJR 1996; 167:
629–630
2 Brogdon BG, Kelsey CA, Moseley RD Jr.. Factors affecting
perception of pulmonary lesions. Radiol Clin North Am 1983;
21: 633–654
3 Buckley JA, Scott WW, Siegelman SS, Kuhlman JE, Urban BA,
Bluemke DA, Fishman EK. Pulmonary nodules: Effect of
increased data sampling on detection with spiral CT and
confidence in diagnosis. Radiology 1995; 196: 395–400
4 Coleman RE. PET in lung cancer. J Nucl Med 1999; 44:
814–820
5 Diederich S, Lentschig MG, Winter F, Roos N, Bongartz G.
Detection of pulmonary nodules with overlapping versus
non-overlapping image reconstruction at spiral CT. Eur
Radiol 1998; 9: 281–286
6 Diederich S, Lenzen H, Windmann R, Puskas Z, Yelbuz TM,
Henneken S, Klaiber T, Eameri M, Roos M, Peters PE. Low-
dose CT of pulmonary nodules: experimental and clinical
studies. Radiology 1999; 213: 289–298
7 Diederich S, Semik M, Lentschig MG, Winter F, Scheld HH,
Roos N, Bongartz G. Helical CT of pulmonary nodules in
patients with extrathoracic malignancy: CT-surgical corre-
lation. AJR 1998; 172: 353–360
8 Diederich S, Wormanns D, Semik M, Thomas M, Lenzen H,
Roos N, Heindel W. Screening for early lung cancer with
low-dose spiral computed tomography: results of baseline
examinations in 817 asymptomatic smokers.
Radiology 2002; 222: 773–781
9 Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP (eds.):
Diagnosis of diseases of the chest. 3rd ed. Philadelphia:
WB Saunders 1989
10 Henschke CI, McCauley DI, Yankelevitz DF, et al. Early lung
cancer action project. Overall design and findings from
baseline screening. Lancet 1999; 354: 99–105
11 ICRP. Recommendations of the International Commission on
Radiological Protection (Publication 60). Oxford Pergamon
Press 1991
12 Nawa T, Nakagawa T, Kusano S, Kawasaki Y, Sugawara Y,
Nakata H. Lung cancer screening using low-dose spiral CT.
Chest 2002; 122: 15–20
13 Pastorino U, Bellomi M, Landoni C, de Fiori E, Arnaldi P,
Picchio M, Pelosi G, Boyle P, Fazio F. Early lung-cancer
detection with spiral CT and positron emission tomography
in heavy smokers: 2-year results. Lancet 2003; 362:
593–597
14 Seltzer SE, Judy PF, Adams DF, et al. Spiral CT of the chest:
comparison of cine and film-based viewing. Radiology 1995;
197: 73–78
15 Swensen S, Jett JR, Slon JA, Midthun DE, Hartman TE, Sykes
A-M, et al. Screening for lung cancer with low-dose spiral
computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:
508–513
16 Swensen SJ, Viggiano RW, Midthun DE, M�ller NL, Sherrick A,
Yamashita K, Naidich DP, et al. Lung nodule enhancement at
CT: Multicenter study. Radiology 2000; 214: 73–80
17 Wormanns D, Fiebich M, Saidi M, Diederich S, Heindel W.
Automatic detection of pulmonary nodules at spiral CT –
clinical application of a computer-aided diagnosis system.
Eur Radiol. 2001; 12: 1052–1057
18 Wormanns D, Kohl G, Klotz E, Marheine A, Beyer F, Heindel
W, Diederich S. Volumetric measurement of pulmonary
nodules at multislice CT: in-vivo reproducibility. Eur Radio-
logy 2003: im Druck
19 Wormanns D, Klotz E, Kohl G, Dregger U, Diederich S,
Fischbach R, Heindel W. Enhancement measurement of
pulmonary nodules with multirow detector CT: precision
assessment of a 3D algorithm compared to the standard
procedure. Proceedings of SPIE 2003; 5032: 795–801
20 Yankelevitz DF, Gupta R, Zhao B, Henschke CI. Small pulmo-
nary nodules: evaluation with repeat CT – preliminary
experience. Radiology 1999; 212: 561–566
21 Yankelevitz DF, Henschke CI. Does 2-year stability imply that
pulmonary nodules are benign? AJR 1997; 168: 325–328
Korrespondenzadresse
Priv. Doz. Dr. med. Stefan Diederich
Institut f�r Diagnostische und Interventionelle Radiologiesowie Nuklearmedizin Marien Hospital D�sseldorfRochusstrsaße 240479 D�sseldorf
Tel. +49 211 4400–2101Fax +49 211 4400–2102E-Mail: [email protected]
Dag Wormanns
Jahrgang 1967, Medizinstudium von 1988–1994 in
Berlin. Assistenzarztt�tigkeit in der Neurochirur-
gie am Werner-Forßmann-Krankenhaus Ebers-
walde. Radiologische Weiterbildung im Institut f�r
Klinische Radiologie der Universit�t M�nster.
Facharztpr�fung 2000. Seit 2002 zun�chst Funk-
tionsoberarzt, anschließend Oberarzt am Univer-
sit�tsklinikum M�nster. Vorstandsmitglied der
European Society of Thoracic Imaging, Mitglied
der Arbeitsgemeinschaft Thorax der Deutschen
R�ntgengesellschaft.
312 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Refresher-CMEDie folgenden Fragen beziehen sich auf den vorangehenden Beitrag. Bitte schicken
Sie uns die entsprechenden L�sungsbuchstaben. Jeweils eine Antwort ist richtig.
Die Vergabe von CME-Punkten ist an die korrekte Beantwortung der Multiple-Choice-
Fragen gebunden.
???? ?
??? ?Frage 1Wie h�ufig werden mit Spiral-CT beierwachsenen Rauchern wenigeMillimeter große weichteildichteLungenrundherde nachgewiesen?
lA 1%
lB 1 – 5%
lC 5 – 10%
lD 10 – 20%
lE > 20%
Frage 2Wie groß ist der Anteil malignerL�sionen unter weichteildichtenRundherden < 10 mm im Spiral-CTbei Patienten ohne bekanntesTumorleiden?
lA 1 – 5%
lB 5 – 10%
lC 10 – 20%
lD 20 – 30%
lE 30 – 50%
Frage 3Welche Dichtezunahme wurde alsSchwellenwert f�r die Dignit�ts-zuordnung pulmonaler Rundherdebei der dynamischen D�nnschicht-CT(„Swensen-Technik“) gefunden?
lA 0 HE Dichtezunahme
lB 15 HE Dichtezunahme
lC 50 HE Dichtezunahme
lD 100 HE Dichtezunahme
lE 150 HE Dichtezunahme
Frage 4Wie soll nach Swensen die Dichteeines Rundherdes bei der dynamischenD�nnschicht-CT bestimmt werden?
lA Voxel mit der h�chsten Dichte
lB Gr�ße des Rundherdes mit Dichtewerten >100 HE
lC Region of Interest deckt 50% des Rundherdes ab
lD Region of Interest deckt 70% des Rundherdes ab
lE Region of Interest deckt 90% des Rundherdes ab
Frage 5Auf welchem Prinzip beruht die Diagnosevon Malignit�t bei der dynamischenD�nnschicht-CT pulmonaler Rundherde?
lA Glucosestoffwechsel
lB Angioneogenese
lC Wachstum
lD Antigenit�t
lE Nachweis von Apoptose
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Radiologie up2date 4 Œ2003 313
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
Frage 6Welches nichtinvasive Verfahren hatdie h�chste diagnostische Genauigkeit(„Accuracy“) bei der Dignit�tszuord-nung solit�rer Lungenrundherde?
lA hoch aufl�sende Computertomographie (HRCT)
lB native Spiral-CT
lC dynamische D�nnschicht-Spiral-CT
lD Positronenemissionstomographie mit Fluorodeoxyglucose (FDG-PET)
lE R�ntgenthorax�bersichtsaufnahmen
Frage 7In welchem Intervall liegen typischeVolumenverdopplungszeiten malignerRundherde?
lA 2 – 100 Tage
lB 10 – 50 Tage
lC 20 – 400 Tage
lD 100 – 1000 Tage
lE 200 – 1000 Tage
Frage 8Welche Empfehlung trifft nicht zubei Zufallsbefund eines nichtverkalkten Lungenrundherdes mit8 mm Durchmesser?
lA Beschaffung m�glicherweise vorhandener Voruntersuchungen
lB ggf. kurzfristige (4 Wochen) Verlaufskontrolle mit umschriebener Niedrigdosis-CT
lC ggf. dynamische D�nnschicht-CT des Rundherdes
lD ggf. FDG-Positronenemissionstomographie (PET)
lE bioptische Kl�rung erforderlich
Frage 9Welche Empfehlung trifft nicht zu beiZufallsbefund eines nicht verkalktenLungenrundherdes mit 4 mm Durch-messer?
lA Beschaffung m�glicherweise vorhandener Voruntersuchungen
lB ggf. kurzfristige (4 Wochen) Verlaufskontrolle mit umschriebener Niedrigdosis-CT
lC ggf. Verlaufskontrolle nach 3 Monaten
lD Verlaufskontrolle nach 12 Monaten
lE ggf. Positronenemissionstomographie (PET)
Frage 10Die histologische Kl�rung eines nichtverkalkten Lungenrundherdes sollte beifolgender Konstellation angestrebtwerden:
lA Durchmesser 8 mm, Enhancement von 5 HE
lB Durchmesser 8 mm, Enhancement von 65 HE, Gr�ßenkonstanz nach 3 Monaten
lC Durchmesser 13 mm, Enhancement von 65 HE, Gr�ßenkonstanz nach 3 Monaten
lD Durchmesser 13 mm, Enhancement von 65 HE, PET positiv
lE Durchmesser 20 mm, Enhancement von 5 HE
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
314 Radiologie up2date 4 Œ2003
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
??? ? ?
CME-Antwortbogen(Bitte kopieren, ausf�llen und an die umseitig angegebene Anschrift senden. Sie finden den Antwortbogen
auch im Internet unter www.thieme.de/rad-u2d.)
A. Angaben zur Person(Teilnahmehinweise siehe Impressum)
Name, Vorname, akad. Titel:
Straße, Hausnr.: PLZ/Ort:
Ich bin Mitglied der �rztekammer: Jahr meiner Approbation:
Ich befinde mich in der Weiterbildung zum:
Ich habe eine abgeschlossene Weiterbildung in/f�r: seit/Jahr der Facharztanerkennung:
Spezialisierung innerhalb des Fachgebiets: & nein & ja, welche?
Ich m�chte folgende Zusatzbezeichnungen erwerben:
Ich habe folgende Zusatzbezeichnungen: seit:
Ich bin t�tig als: & Assistenzarzt & Oberarzt & Chefarzt in folgender Klinik:& Niedergelassener Arzt, seit & im Ballungsraum & im l�ndlichen Raum& Sonstiges (bitte eintragen):
F�hren Sie in Ihrer Praxis diagnostische und therapeutische Auftragsleistungen im Bereich des Fortbildungsthemas durch?& nein & ja, welche?
Bieten Sie in der Diagnostik und Therapie im Bereich des Fortbildungsthemas Besonderheiten in Ihrer Praxis/Klinik an?& nein & ja, welche?
Machen Sie diese ggf. als Praxisbesonderheiten geltend? & nein & ja, welche?
Ich bin Abonnent: & ja & nein, der Fragebogen ist aus/von:& Zeitschrift & thieme-connect & Kollegen & der Klinik & Bibliothek & Sonstiges
B. Didaktisch-methodische Evaluation
1. Wie viele Patienten diagnostizieren/behandeln Sie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema pro Jahr?
2. Bitte benennen Sie die 3 wichtigsten f�r Sie noch offenen Probleme in der Diagnostik des Fortbildungsthemas:
3. Bitte benennen Sie die 3 wichtigsten f�r Sie noch offenen Probleme in der Therapie des Fortbildungsthemas:
4. Bez�glich der Diagnostik/Behandlung im Rahmen des Fortbildungsthemas& f�hle ich mich nach Studium des Beitrages in meiner Strategie best�tigt,& hat sich meine Strategie folgendermaßen ver�ndert
bitte benennen:
Radiologie up2date 4 Œ2003 315
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.
5. Wurden aus der Sicht Ihrer t�glichen Praxis wichtige Aspekte des Themas
a) außer Acht gelassen? & nein & ja, welche?
b) zu knapp abgehandelt? & nein & ja, welche?
c) �berbewertet? & nein & ja, welche?
6. Etwa wie viel Prozent des Beitrages haben Ihnen
a) zur Auffrischung bereits bekannten Wissens gedient: & < 10% & < 25% & < 50% & ‡ 50%
b) zur Erweiterung Ihres Spezialwissens gedient: & < 10% & < 25% & < 50% & ‡ 50%
7. Die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema wird& von mir begonnen und vom Hausarzt weitergef�hrt& von mir begonnen und bis zur endg�ltigen Diagnosestellung bzw. Therapieeinstellung durchgef�hrt& Diagnostik, Therapie und Langzeitkontrolle erfolgen durch mich (in Abstimmung mit dem Hausarzt).& von mir �berwiegend als Auftrags-/Konsiliarleistung erbracht.
8. F�r die Diagnostik/Therapie im Zusammenhang mit dem Fortbildungsthema ziehe ich regelm�ßig andere Fachgruppen hinzu.& nein & ja, welche?
9. Ergeben sich f�r Sie aus wirtschaftlichen Gr�nden Limitierungen im Einsatz von im Beitrag genannten Diagnose-/
Therapieverfahren? & nein & ja, welche?
10. Stehen Ihnen aus logistischen Gr�nden im Beitrag genannte Diagnose-/Therapieverfahren nicht/nur eingeschr�nkt
zur Verf�gung? & nein & ja, welche?
11. Die Fragen lassen sich: & aus dem Studium des Beitrages allein beantworten& nur unter Zuhilfenahme zus�tzlicher Literatur beantworten
12. Ich habe f�r die Bearbeitung des Beitrags (inkl. Antwortbogen) Minuten ben�tigt.
C. LernerfolgskontrolleAntworten zum Quiz (nur eine Antwort pro Frage ankreuzen)
1. A & B & C & D & E &
2. A & B & C & D & E &
3. A & B & C & D & E &
4. A & B & C & D & E &
5. A & B & C & D & E &
6. A & B & C & D & E &
7. A & B & C & D & E &
8. A & B & C & D & E &
9. A & B & C & D & E &
10. A & B & C & D & E &
D. Erkl�rungIch versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbst und ohne fremde Hilfe durchgef�hrt habe.
Ort/Datum Unterschrift
Bitte senden Sie den vollst�ndig ausgef�llten Antwortbogen (Punkte A
bis D) und einen an Sie selbst adressierten und ausreichend frankierten
R�ckumschlag an den Georg Thieme Verlag, Radiologie up2date – CME,
z. Hd. Dr. O. Schneider, Postfach 301120, 70451 Stuttgart. Einsendeschluss
ist der 15. 6. 2004 (Datum des Poststempels). Die Zertifikate werden
ca. 14 Tage nach Einsendeschluss versandt. Von telefonischen Anfragen
bitten wir abzusehen.
Nicht-Abonnenten bitte hier CME-Wertmarke
aufkleben.
Oder alternativ Radiologie up2date-Abonnement-
Nummer eintragen.
Ihr Ergebnis
(wird vom Verlag ausgef�llt)
Sie haben von Fragen richtig beantwortet
und somit & bestanden & nicht bestanden.
Stuttgart,
(Stempel/Unterschrift)
316 Radiologie up2date 4 Œ2003
Der pulmonale Rundherd: Neue Konzepte bei einem alten Problem
Her
unte
rgel
aden
von
: Wer
ner
Wue
nsch
e. U
rheb
erre
chtli
ch g
esch
ützt
.