puerperio normal y patológico
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PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO
Int. Fabiola Schlageter G
PUERPERIO NORMAL
Período que se extiende desde el final del parto hasta 6 a 8 semanas después del mismo.
Se puede dividir en 3 etapas:
Puerperio inmediato 24 hora post parto
Puerperio temprano del 2° al 7° día
Puerperio tardío 6° semana, los órganos
reproductivos maternos han retomado su condición
previa.
PUERPERIO NORMAL: APARATO GINECOLÓGICO
•Luego de la expulsión de la placenta se inicia la retracción del útero con contracciones frecuentes, coordinadas e intensas Función hemostática•En el puerperio inmediato el útero se palpa retraído a nivel umbilical o infraumbilical (peso: 1,2 a 1 Kg); en el puerperio temprano el útero se palpa apenas sobre la sínfisis del pubis (peso: 0,5 Kg)•Decidua basal: se elimina durante el puerperio temprano loquios•Cervix: Disminuye volumen, edema, hipertrofia e hiperplasia vascular
Cambios
Uterinos
•Edema, flacidez, laceraciones superficiales desaparecen progresivamente.
Cambios vaginales
•Anovulación dependiendo del tipo de lactancia.
Cambios ováricos
•Proliferación vascular e hiperplasia del sistema ducto-alveolar proveer lactancia eficiente
Cambios mamarios
•El ciclo menstrual se reanudará dependiendo de la caída de PRL y la elevación de la FSH
Aparato endocri
no
•La volemia disminuye un 16% en el tercer dia postparto y al final del puerperio temprano llega a un 40%
Sistema cardiovascular
ASISTENCIA DEL PUERPERIO NORMAL
Observación de 1 a 6 hrs:
Signos vitales luego del parto, 1° hora, 2° hora y luego cada 6 - 8 hrs
Características de los loquios/metrorragia
Retracción uterina
Sala puerperio
Reposo: Relativo, deambulación precoz en parto normal. En cesárea el reposo es absoluto por 12 hrs, deambulación luego de esto.
Regimen: Común en parto vaginal. Regimen 0 por 6 hrs luego de parto por cesárea, luego regimen hidrico, líquido, liviano y común según tolerancia.
Oxitócicos: En parto vaginal 500cc SG 5% + 5-10U oxitocina, en cesarea 200cc SG 5% + 10U oxitocina
Cuidado episiotomia: Aseo con agua cada 8 hrs, o luego de cada miccion o evacuación intestinal
Alivio del dolor: AINES
Cuidado de las mamas: Educación de técnicas correctas de lactancia
Indicaciones al alta
Reincorporación gradual a las actividades cotidianas, evitar esfuerzos y ejercicios bruscos
Actividad sexual a partir de la 3°- 4° semana si hay buena recuperación perineal.
Lactancia materna libre demanda
Información de métodos de planificacion familiar.
Control a los 7 días, luego entre los 21 a 42 días postparto.
PUERPERIO PATOLOGICO
Hemorragia
•Hemorragia postparto•Hemorragia tardía
Infección•Tracto genital•ITU•Mastitis•Sepsis•Septicotoxemia perfringens•Shock séptico•Tromboflebitis séptica pelviana•Infección de la pared abdominal
Psíquicas
•Depresión postparto•Psicosis
Quirúrgicas
•Dehiscencia de sutura•Rotura uterina•Inversión uterina•Lesiones del tracto urinario
Médicas•Portadoras de enfermedades no obstétricas pueden agravar su condición (cardiopatias, enfermedades pulmonares crónicas, valvulopatías reumáticas)
Enfermedades desencadenadas por el periparto
•Sindrome hemolítico urémico postparto•Miocardiopatía periparto
HEMORRAGIA POSTPARTO
HHP moderada•Parto vaginal >500ml•Operación cesárea>1000ml
HHP severa•> 2500ml•Tx > 5 U
Sangrado genital excesivo que se produce luego del nacimiento del feto
Una definición más útil considera como patológica: • Pérdida de sangre que cause un cambio fisiológico
mayor cambio PA
HHP: CAUSAS
4 Ts
Tono: Mala retracción uterina postparto
Tejidos: Restros placentarios / ovulares /
coágulos
Trauma: Del tracto genital
Trombina: Trastornos de la coagulación
FACTORES DE RIESGO HPP La HPP es más frecuente en mujeres sin factores de riesgo
Sobredistención uterina
• Embarazo múltiple• PHA• Macrosomía
Trabajo de parto disfuncional
• Detención secundaria de la dilatación• Fase activa prolongada• Expulsivo prolongado
Uso de fármacos
• Uso prolongado de Oxitocina• Sulfato de Mg
RPM / Infección
• RPM prolongada intraparto• Corioamnionitis clínica
Otros• Inducción de parto• Cesárea previa• Parto instrumental• Miomatosis uterina
• Preeclampsia
• Hist. Previa HPP• Trastornos coagulación• Edad materna avanzada
FISIOPATOLOGÍA DE LA HPP
Shock leve (20% VS)• ↓ perfusión
órganos no vitales
Shock moderado (20-40% VS)• ↓ perfusión
órganos vitales• Oliguria /
anuria• Caida PA
Shock severo ( > 40% VS)• ↓ perfusión
cerebral• Agitación /
coma• Alteracione
s ECG y EEG
Desprendida la placenta la contracción uterina produce un efecto hemostático (Ligaduras vivas de Pinard)
La atonía uterina impide el efecto hemostático de la contracción miometrial
COMO EVITAR QUE SE PRODUZCA LA HPP
1° •Presencia de un profesional o persona entrenada en el momento del parto
2° •Conocer las causas de la HPP
3° •Identificar las pacientes con factores de riesgo de HPP
4° •Realizar un manejo activo del alumbramiento de TODAS las pacientes que tengan su parto vaginal en un recinto hospitalario
CORREGIR O EVITAR LOS FACTORES DE RIESGO DE HPP
•RAM precoz•Establecer proporción feto-pélvica
Sobredistención uterina
•Partograma OMS•Ingresar a pacientes en T de P activo•Establecer posible distocia de posición
Trabajo de parto disfuncional
•Uso criterioso de la oxitocina y de analgesia peridural•Evitar uso de oxitocina en mujeres en T de P latente•Utilizar sulfato de Mg en dosis establecidas
Uso de fármacos
•Manejo adecuado de pacientes con RPM prolongada intraparto•Manejo adecuado y parto oportuno en pacientes con corioamnionitis clínica
RPM / Infección
•Selección adecuada de pacientes para inducción trabajo de parto•Selección adecuada de pacientes con cesárea previa para prueba de parto vaginal•Parto instrumental en indicaciones y condiciones precisas•Diagnostico anteparto de acretismo placentarioOtros
PREVENCIÓN DE LA HPP
La atonía uterina
representa el 70-90%
de los casos de HPP
El manejo activo del
tercer estadio del parto
puede prevenir hasta el 60%
de los casos de atonía uterina
El MAA es una intervención fácil, basada
en la evidencia y
de bajo costo
Prevenir la HPP tiene un
efecto significativo
en la morbilidad y mortalidad materna
MANEJO ACTIVO DEL ALUMBRAMIENTO
Aplicación de tracción controlada del cordón y contra-tracción del útero
Monitoreo de la pérdida de sangre
FRECUENCIA DE LA HPP EN PACIENTES CON MAA V/S ALUMBRAMIENTO FISIOLÓGICO
HALLAZGOS1) MAA reduce la HPP 60%
2) MAA no aumenta el riesgo de retención placentaria
3) Se observó aumento en las necesidades de transfusión sanguínea en pacientes sometidas a manejo fisiológico del alumbramiento
4) MAA reduce la duración del alumbramiento
5) MAA aumenta la incidencia de náuseas y vómitos
6) MAA aumenta la PA
CONCLUSIÓN
El MAA debe ser la conducta de rutina para todas las mujeres que tengan su parto en un hospital
TRATAMIENTO MÉDICO DE HPP POR INERCIA UTERINA Administración precoz de cristaloides, Tx sanguínea si la
pérdida es > 30% VS o si persiste inestabilidad hemodinámica, si se sospecha CID se debe administrar factores de coagulación.
Estimulación contracción uterina con masaje uterino bimanual
Oxitocina 5-10 UI ev lento
Ergometrina 0.5 mg IM (evitar uso en pacientes hipertensas)
Seguir con infusión de oxitocina 20-40UI en 500ml SG 5%. Pasar a 100 – 125ml/hr.
Misoprostol 800 ug transrectal
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE HPP POR INERCIA UTERINA
Mientras se traslada la paciente Vendaje de extremidades Mantener compresión bimanual
Revisión instrumental y legrado uterino Si el sangrado continúa realizar taponamiento
antes de derivar (con balón o compresas)
Traslado a pabellón
TRATAMIENTO QX DE HPP POR ATONÍA UTERINA: SUTURAS COMPRESIVAS
TRATAMIENTO QX DE HPP POR ATONÍA UTERINA: DEVASCULARIZACIÓN SISTEMÁTICA
TRATAMIENTO QX DE HPP POR ATONÍA UTERINA:
Embolización radiológica
Histerectomía subtotal o total.
HPP POR TRAUMA
Desgarros del canal del parto: Reparación de la mucosa con sutura reabsorbible
Hematomas del perineo o vagina: Puede ocasionar hemorragias masivas ocultas. Sospechar: Dolor pélvico o perineal agudo,
incapacidad para miccionar, taquicardia inexplicada, hipotensión, etc
Tto: Retirar coágulos, ligadura vasos sangrantes, cierre del defecto con suturas reabsorbibles. Los ATB y taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante 24 hrs luego de evacuar grandes hematomas vaginales.
HPP POR TEJIDOS
Restos placentarios: Revisión manual / instrumental de la cavidad
uterina
HPP: OTROS Rotura uterina:
Revisión manual / instrumental de la cavidad uterina
Defecto > 5 cms Reparación defecto Inversión uterina:• Pérdida sanguínea ≈ 2L
• Dolor agudo y hemorragia profusa
• Tto: Reinversión
HEMORRAGIA PUERPERAL TARDÍA
Ocurre después de las primeras 24 hrs postparto en el 1% de las puérperas, entre el 6° y 10° día.
Causas: Subinvolución uterina Restos placentarios
Tto: Revisión instrumental Endometritis
INFECCIONES PUERPERALES Endometritis
Infección polimicrobiana por microorganismos de la flora vaginal habitual
Dg: Fiebre 2°-8° día puerperio, taquicardia, dolor a la palpación uterina, subinvolución a la palpación uterina, loquios turbios y de mal olor, masas parauterinas e induración del fondo de saco de Douglas, dolor en parametrios. Sepsis, shock en casos más graves.
Tto: Gentamicina 1,5mg/kg c/8hrs ev + clindamicina 900mg c/8hrs ev o PNC sódica 5 millones UI c/6hrs ev + metronidazol 500 mg c/8hrs ev.
Se debiera observar mejoría clínica en 48 hrs. Luego de 24 hrs afebril se puede dar el alta sin ser necesario continuar con ATB oral.
Mastitis Eritema, calor local, dolor mamario, fiebre Tto: Cloxacilina vo + vaciamiento frecuente de la mama
Infección episiotomía / herida operatoria Episiotomía: Aseo local / drenaje Herida operatoria: Aseo local /drenaje / ATB
ALTERACIONES PSICOLÓGICAS DEL PUERPERIO Disforia postparto
Cuadro muy frecuente (40 – 60% de todas las puérperas) Cuadro autolimitado, se inicia entre el 3° y 4° día después del
parto, no dura más allá de la segunda semana Síntomas: Intranquilidad, ansiedad, decaimiento, fatiga, insomnio,
labilidad emocional, irritabilidad. Depresión postparto
Comienza en el 3°-6° mes postparto Clínica: Irritabilidad, ansiedad, inseguridad, cambios rápidos del
humor, fatiga, abandono, angustia, incapacidad para concentrarse, anorexia, astenia, sentimientos negativos hacia el hijo, ideación suicida.
Tto: Depresión leve Psicoterapia Depresión moderada/severaAntidepresivos ISRS+ansiolíticos+psicoterapia
Psicosis puerperal Manifestación de enfermedad bipolar, similar a un episodio
maniaco Emergencia psiquiatrica