ptme 2011

PTME 2011

Pr C. Courpotin

20/04/23 1DIU Bujumbura

Plan

• Généralités sur la PTME• Le TARV chez les femmes enceintes• La prophylaxie ARV chez les femmes enceintes• L’allaitement protégé

20/04/23 DIU Bujumbura 2

Objectifs pédagogiques

• Savoir énumérer les grands principes qui président à la conduite de la PTME

• Réfléchir sur l’organisation de la PTME dont la réussite conditionne l’efficacité de la PTME

• Savoir évaluer le statut immunitaire d’une femme enceinte

• Connaître les facteurs d’éligibilité d’une femme enceinte


Objectifs pédagogiques

• Savoir conduire le TARV d’une femme enceinte• Connaître les différentes options de prophylaxie

chez la femme enceinte• Savoir décrire les avantages de l’allaitement

maternel sur l’allaitement artificiel• Connaître les principes de la mise en œuvre de

l’allaitement protégé• Savoir comment réalisé l’allaitement protégé.


DIU Bujumbura 5

La PTME

• Aussi longtemps que le placenta et les membranes sont intactes le VIH ne passe pas de la mère à l’enfant

• La transmission du VIH de la mère à l’enfant dépend de la charge virale plasmatique

520/04/23

Transmission Mère-Enfant du VIH-1

25-45%

~1% Dépistage anténatalTAR maternelTAR néonatalAllaitement protégé

DIU Bujumbura 620/04/23

DIU Bujumbura 7

Etapes de la PTME

a.Prévention Primaire

b.Planning familial

Accès au dépistage

PTME

In utéro

PTME

Per partum

PTME

Post partum : allaitement

après

la contaminationavant

la contamination

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Un défi : la cascade

A : Venir à la CPN

B : accepter, faire et recevoir le résultat du test

C : évaluation immunitaire de la femme enceinte Clinique et CD4

D poser l’indication prophylaxie ou TARV

E : bonne observance de la prophylaxie ou du TARV

F : allaitement protégé

G : prophylaxie enfant

H : Diagnostic enfant (PCR) et PEC


Le véritable enjeu de la PTME : la « Cascade »

100 femmes VIH +avec PTME Sans PTME

Vues en CPN : 92 %

92 8

Conseil , test et CD4 :75 %

68 32

Reçoivent des ARV50 %

34 66

Protocoles appliqués TME ARV

Enfants infectés TMEspontanée

TME globale

NVP d.u. 8 % 3 + 16,5 25%

19,5%

NVP du + AZT 3 % 1 17,5%

HAART 2 % 0,6 17,1%

D’après P. Barker, WHO Mtg Nov 20089DIU Bujumbura20/04/23

DIU Bujumbura 10

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Travail et accouchement

6 mois 12 mois

Post Natale

Au moins 1/3 des infections en rapport avec l’allaitement maternel

1020/04/23

Ante natale

DIU Bujumbura 11

PTME : In Utero

• Le point essentiel :

traitement ARV ou prophylaxie ?

• Comment l’évaluer ? - détermination du stade clinique

(examen clinique + anamnèse) - CD4

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Critères pour initier un TARV ou une prophylaxie chez une femme enceinte

CD4 non

disponible

CD4 disponiblesStade OMS CD4 < 350 CD4 > 350

1 Prophylaxie ARV

TARV Prophylaxie ARV

2 Prophylaxie ARV

TARV Prophylaxie ARV

3 TARV TARV TARV4 TARV TARV TARV


Quand commencer le TARV chez une femme enceinte ?

• Les femmes enceintes infectées par le VIH qui ont besoin d’un TARV pour leur propre santé doivent commencer un TAR le plus vite possible quel que soit l’âge gestationnel et le continuer tout au long de la grossesse, de l’accouchement, durant l’allaitement au sein (en cas d’allaitement au sein) et par la suite.


Le traitement 1ère ligne de la femme enceinte

2 INRT + 1 INNRTAZT + 3TC + NVP / EFV*

• Les autres schémas possibles sont :TDF + 3TC (ou FTC) + NVP et

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV.

* EFV à partir du 2ème trimestreDIU Bujumbura 1420/04/23

Cas particuliers : femmes déjà exposées aux ARV par la PTME

Caractéristiques de l’exposition préalable

Recommandation

NVP-du (+/- AZT de courte durée) sans couverture d’INRT au cours des 12 mois qui précèdent

Commencer un schéma thérapeutique sans INNRT Préférer 2 INTI + IP plutôt que 3 INTI

NVP-du (+/- AZT de courte durée) avec couverture d’INRT au cours des 12 mois qui précèdent

Commencer un schéma thérapeutique à base d’INNRTFaire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml 20/04/23 PTME Bujumbura 15

Cas particuliers : femmes déjà exposées aux ARV par la PTME

Caractéristiques de l’exposition préalable

Recommandation

NVP-du (+/- AZT de courte durée) avec ou sans couverture d’INTI plus de 12 mois

auparavant

Commencer un schéma thérapeutique à base d’INNTIFaire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant un IP si la charge virale est

supérieure à 5000 copies/ml Tous les schémas prophylactiques associant trois ARV, quelles que soient la durée pendant laquelle ils ont été pris

et la durée depuis l’exposition

Commencer un schéma thérapeutique à base d’INNTI Si le schéma prophylactique associant trois ARV utilisé précédemment était à base d’INNTI et qu’il a été arrêté sans l’administration d’une couverture d’INTI, faire un test de la charge virale à 6 mois (s’il est disponible) et changer pour un TAR de deuxième intention contenant

un IP si la charge virale est supérieure à 5000 copies/ml

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Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV

• Connaître exactement l’histoire de son TARV• Connaître la composition de son traitement

actuel et en particulier rechercher des molécules ou des associations toxiques (EFV ou ddI + d4T)

• contrôler l’efficacité de son TARV


Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV avec EFV

• Si un diagnostic de grossesse est posé avant le 28ème jour de grossesse chez une femme sous EFV, il faut arrêter l’EFV et le substituer par de la NVP (donner d’emblée 200 mg x 2) ou un IP. Si le diagnostic de grossesse est posé après le 28ème jour de grossesse, il faut continuer l’EFV. La prise d’EFV au cours du premier trimestre de la grossesse n’est pas une indication d’avortement.


Grossesse chez une femme qui est déjà sous TARV avec échec thérapeutique

• Rechercher les causes de l’échec : – Compliance +++

• Changer le plus rapidement possible le TARV en tenant compte des ARV déjà reçus

• En contrôler l’efficacité après 6 mois ( CV si possible le plus près possible de l’accouchement)


Traitement femme après NVP du pour PTME


Grossesse chez une femme dont le partenaire est VIH négatif

• C’est une indication à mettre sous TARV la femme.

• Le partenaire doit être évalué– Circoncision– IST

• Des préservatifs doivent être utilisés à chaque rapport jusqu’à CV indétectable (ou au mois 4 mois)


Séroconversion en cours d’allaitement

• Dans les pays d’épidémie généralisée il est recommandé de faire un test durant le 3ème trimestre lorsque le test initial est négatif

• Le risque de contamination de l’enfant est de 30% lorsque la femme est infectée durant l’allaitement


Séroconversion en cours d’allaitement

Conduite à tenir :• Traiter la primo infection de la femme• Entreprendre le sevrage sur 1 mois• Prophylaxie à l’enfant par NVP pendant toute

la durée de l’allaitement maternel


Prophylaxie du Nourrisson chez une femme éligible au TARV

• Tout nourrisson (qu’il soit allaité au sein ou reçoive une alimentation de substitution), né d’une mère infectée par le VIH qui reçoit un TARV pour sa propre santé, doit recevoir de la NVP une fois par jour ou de l’AZT deux fois par jour à partir de la naissance et jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines.


Posologie de la prophylaxie du nouveau né

AZT 15 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg par dose deux fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines

NVP 15 mg de suspension orale une fois par jour si le poids de naissance est > 2500 g (ou 10 mg une fois par jour si le poids de naissance est ≤ 2500 g), de la naissance jusqu’à l’âge de 4 à 6 semaines


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PROPHYLAXIE

• Quelle prophylaxie utiliser ?• A partir de quand ?• Problèmes en rapport avec la prophylaxie• Pendant combien de temps ?

20/04/23

Principes de la PROPHYLAXIE chez les femmes enceintes

2 données nouvelles :

• Début à 14 semaineset

• Allaitement protégé


Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour

leur propre santé

Option A : AZT maternel Option B : prophylaxie maternelle par 3 ARV

mère mère• AZT prénatale dès 14 SA• NVP du débute de travail*• AZT + 3TC* au cours du travail et de l’accouchement• AZT + 3TC pendant 7 jours après l’accouchement

* il n’est pas nécessaire de donner NVP du et AZT + 3TC si la mère a reçu plus de 4 semaines d’AZT au cours de la grossesse

Association de 3 ARV dès 14 SA et jusqu’à une semaine après la fin de l’exposition au lait maternel• AZT + 3TC + LPV/r• AZT + 3TC + ABC• AZT + 3TC + EFV• TDF + XTC + EFV


Options de prophylaxie par ARV chez les femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour

leur propre santé


Nourrisson Nourrisson

Nourrisson allaité au sein• Administration quotidienne de NVP à partir de la naissance et jusqu’à une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternelNourrisson qui n’est pas allaité au sein• AZT ou NVP pendant 6 semaines

Nourrisson allaité au sein • Administration quotidienne de NVP jusqu’à 6 semaines

Nourrisson qui n’est pas allaité au sein• AZT ou NVP pendant 6 semaines


Recommandations pour une posologie simplifiée prolongée de NVP chez le nourrisson

Âge du nourrisson Posologie quotidienne de NVPDe la naissance** à 6 semaines

Poids de naissance 2000 à 2499 g

Poids de naissance > 2500 g

10 mg une fois par jour

15 mg une fois par jour De > 6 semaines à 6 mois 20 mg une fois par jour De > 6 mois à 9 mois 30 mg une fois par jour De > 9 mois jusqu’à la fin de l’allaitement au sein

40 mg une fois par jour


Diagnostic fait chez la mère en cours de travail



mère Mère (si allaitement maternel)• NVP du dès que possible au cours du W • AZT + 3TC* deux fois par jour pendant 7 jours

Association de 3 ARV au cours du travail et jusqu’à une semaine après la fin de l’exposition au lait maternel

Diagnostic fait chez la mère en cours de travail



Nourrisson Nourrisson

Nourrisson allaité au sein• Administration quotidienne de NVP à partir de la naissance et jusqu’à une semaine après l’arrêt de toute exposition au lait maternelNourrisson qui n’est pas allaité au sein• AZT ou NVP pendant 6 semaines

Nourrisson allaité au sein • Administration quotidienne de NVP jusqu’à 1 semaine après arrêt de l’allaitement maternel

Nourrisson qui n’est pas allaité au sein• NVP pendant 6 semaines

Prophylaxie du nourrisson

• En cas d’option B et de doute sur l’observance de la mère durant l’allaitement protégé, on peut être amené à prescrire chez l’enfant une prolongation de la prophylaxie par la NVP

• Chez les 3016 nourrissons des essais SWEN, PEPI, SIMBA et BAN, l’administration de NVP jusqu’à 6 mois s’avère sans danger (légère agmentation des la toxicité cutanée dans l’essai BAN < 2%)


Objectifs retenus en pédiatrie atelier RESAPSI (Saly septembre 2010)

2 objectifs essentiels à mettre en œuvre :• OPTION B pour la PTME• Diagnostic précoce pour traitement précoce

chez l’enfant


Peut on arrêter la prophylaxie à l’issue de l’option B ?

• Données de SMART : pas d’arrêt d’un TARV une fois qu’il est institué

• Est on dans la même situation ?• Recommandation RESAPSI

– Si femme > 500 CD4 arrêter la prophylaxie– Si femme < 500 CD4 continuer la prophylaxie….

Début d’un TARV


Risque de transmission par le lait de mère

• Quand il est pratiqué de la façon habituelle, l’allaitement au sein présente un risque de transmission de 0,8 à 1,2 % par enfant et par mois (BHITS, 2004) ;


DIU Bujumbura 37

Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study

(Humphrey J et al. 12th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106))

Mode d’allaitement

N 6 mois 12 mois 18 mois

AME 256 1.3%

(0.0 – 3.3%)

3.4%

(0.7 – 6.8%)

6.9% (2.0 – 12.9%)

AME prolongé

490 3.0%

(1.6 – 4.8%)

7.3%

(5.0 – 9.8%) 8.6%

(5.5 – 11.6%)

A Mixte

prolongé

1,414 4.4%*

(3.3-5.5%)

8.4%*

(6.8 – 10.2%)

13.9%*

(11.6-16.3%)

Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI)

20/04/23

Données récentes en matière d’allaitement

• Supériorité de l’allaitement maternel sur l’allaitement artificiel en terme de morbidité et de mortalité à 2 ans

• Efficacité de l’allaitement protégé• Risques au cours d’un sevrage trop rapide


DIU Bujumbura 39

Stratégies pour prévenir la TME durant l’allaitement maternel

• Prophylaxie de l’enfant durant les premières 6 semaines ou durant la totalité de l’allaitement maternel

• HAART chez la mère durant toute la durée de l’allaitement maternel

• Combinaisons de plusieurs ?20/04/23

Les recommandations OMS 2010

• Les mères connues comme VIH + et dont les enfants sont connus comme non infectés ou ceux dont le statut infectieux n’est pas déterminé devront pratiquer un allaitement maternel exclusif pendant au moins 6 mois, introduire les aliments complémentaires appropriés à partir de cette date, continuer à allaiter jusqu’à 12 mois et ne cesser l’allaitement que lorsqu’un régime approprié sans lait de mère est donné.


Les recommandations OMS 2010

• Quand la mère VIH + décide d’arrêter l’allaitement, quel qu’en soit le moment, elle devra le faire de façon progressive sur une durée de 1 mois. Les mères et/ou les enfants qui ont reçu une prophylaxie ARV devront continuer cette prophylaxie jusqu’à une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement maternel. Stopper rapidement l’allaitement maternel n’est pas recommandé


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