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Titre de la recherche : Evaluation de la compliance au protocole national de la prévention de la
transmission de la mère à l’enfant du VIH (PTME) aux sites PTME à Kinshasa, République
Démocratique du Congo.
Chercheur : AUGUSTIN RASHIDI MAULIDI AMBOKO, Maitrise en santé communautaire, Candidat PhD,
Etudiant chercheur au Centre de programme de recherche sur le VIH en Afrique du Sud (CAPRISA),
Université de Kwazulu Natal, Faculté des sciences de santé, Durban (Afrique du Sud)
Chef des Travaux a l’Institut Supérieur des Techniques Médicales de Kinshasa,
Consultant national et international dans le domaine du VIH
1. CONTEXTE ET JUSTIFICATION
Dans le monde entier, près de 91% de toutes les femmes enceintes vivant avec le VIH vivent seulement dans 25
pays dont la République Démocratique du Congo (RDC) classée 10e pays en nombre de femmes enceintes
vivant avec le VIH (UNAIDS, 2010). En 2010, la prévalence du VIH en RDC était estimée entre 1% et 4,3%
selon les sources (EDS+, 2007 ; PNLS, 2009) et le nombre de personnes vivant avec le VIH en 2009 était estimé
à 1 143 336 personnes, 133 202 nouvelles infections et 109 250 enfants en dessous de l’âge de 15 ans dont
l’origine pour ces derniers remontent dans la majorité de cas de naissance (UNGASS, 2010). Au delà des autres
modes de transmission du VIH, la transmission de la mère à l’enfant est l’une la plus importante et sa prévention
est l’une de plus importante stratégie.
La RDC avait adopté et intégré la PTME avec un protocole national dans plus de 231 de ses 515 zones de
santé à travers plus de 609 maternités soit 44,9% de couverture. En moyenne 2,6 structures de santé ont intégré
la PTME par zone de santé (PNLS, 2011). Le protocole national de la PTME a subi deux révisions en 2007 et en
2010 et durant ces 3 dernières années, la mise en œuvre de la PTME bénéfice chaque année de plus de 1
million de dollars (REDES, 2007 ; REDES, 2010). La PTME est mise en œuvre dans différentes structures,
publiques, confessionnelles et privées, et gérées de façon différente et plusieurs catégories de professionnels
de santé interviennent pour assurer les interventions auprès de la femme séropositive et son enfant dans un
contexte de l’existence de plusieurs protocoles nationaux de la PTME.
Cette étude se focalise sur le 3e pilier de l’approche PTME, la réduction de la transmission du VIH de la mère à
l’enfant. Ceci consiste en un ensemble d’interventions durant la grossesse, le travail et l’accouchement et la
période postnatale précoce. Il vise la réduction de la charge virale maternelle par les ARV, la prévention de
l’exposition au virus maternel lors de la naissance à travers les pratiques obstétricales améliorées et la réduction
de l’exposition au VIH à travers l’allaitement maternel exclusive pour espérer une réduction maximale et effective
de la transmission du VIH de la mère à l’enfant (Moore, 2003).
En effet, en RDC et spécialement à Kinshasa, le 3e plier de la PTME a été mise en œuvre depuis 2001. De
toutes les provinces, la province de Kinshasa présente une couverture très élevée en PTME, avec une moyenne
de 4,4 sites PTME par zone de santé et les meilleurs indicateurs anténatals de performance (PNLS, 2011). Le
rapport national du PNLS de 2004 à 2010 et une étude réalisée par Behets et coll. ont montré l’accroissement
d’acceptantes au test du VIH et de résultats positifs au VIH à Kinshasa. (PNLS, 2010, Behets et coll., 2009).
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En dépit de ces données, la prévalence du HIV du nourrisson accroit de 23,2% en 2009 à 23,3% en 2010 voire
36,7% (UNGASS, 2010, PNLS, 2010). Le rapport sur la couverture en Nevirapine à Kinshasa reste faible et
incomplète et celle de l’accouchement de femmes enceintes séropositives au VIH identifiées a montré plus de
perdues de vue, 48% enregistrés de 2001 en 2005 en dépit de la couverture (Behets et coll., 2009).
En effet, il ya un contraste entre la couverture de la PTME en termes de femmes conseillées, testées et ayant
retiré les résultats positifs au VIH et la proportion des femmes infectées par le VIH ayant accouchés à la
maternité. Aussi un contraste entre la couverture de la PTME et la prévalence du VIH chez le nouveau-né. Les
informations autour de pratiques obstétricales dans les sites PTME sont moins documentées ainsi que celles de
l’allaitement des nouveau-nés des mères séropositives au VIH voire les visites postnatales et le suivi du couple
mère-enfant. Bien que l’implication de l’homme à la PTME ait été considérée dans le protocole de la PTME 2007
et 2010 et sa mise en œuvre, les avancées sur cette question restent moins documentées. Par ailleurs, le
contexte de l’intégration dans le quel la PTME est mise en œuvre, d’une part au service de la santé maternelle et
infantile et d’autre part, du VIH dans le paquet minimum des activités de la zone de santé reste encore moins
exploré. Une PTME efficace est une intervention dans un continuum de la période prénatale jusqu’au dépistage
du VIH chez l’enfant et un lien entre les différentes unités de prestations et des prestataires (Moore, 2003).
L’attention accordée à la PTME intégrée demeure non documentée.
Ainsi, il ya nécessite d’évaluer le programme de la PTME en RDC, spécialement à Kinshasa tenant compte de
contraste observé depuis 10 ans de sa mise en œuvre. A ce jour, aucune étude n’a été réalisée examinant
comment le protocole national a été mis en œuvre. D’où la nécessité d’évaluer la compliance des femmes
infectées par le VIH et les professionnels de santé au protocole national de la PTME.
Les études réalisées dans les autres pays d’Afrique ont identifié plusieurs facteurs qui affectent le programme de
la PTME tant en rapport avec le système de santé, le protocole de la PTME et sa mise en œuvre que relatif à la
personne de la femme enceinte, accouchée ou allaitante VIH+ elles-mêmes ainsi que les professionnels de santé
(Sprague et Chersich, 2011 ; Horwood et coll., 2010 ; Rispel et coll., 2009; Asiimwe et coll., 2007; Kaseje,
2005). Mais ces facteurs varient substantiellement entre les pays de l’Afrique sub-saharienne et intra-pays, et
cette différence est relative à l’épidémiologie, l’utilisation du service de santé, opportunités de financement, le
contexte socio-économique, la performance du système de santé, la culture et les contraintes. D’où la nécessité
de considérer les facteurs locaux pour une meilleure compréhension et perception du problème de la PTME
(Friberg et coll., 2010).
Le manque d’évidence en RDC de comment le protocole national de la PTME est mise en œuvre dans le service
de sante maternelle et infantile et de pratiques de la PTME suggèrent la nécessité d’une évaluation du
programme de la PTME basée sur la compliance au protocole national ainsi que les facteurs facilitateurs and
barrières.
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La PTME est une priorité internationale et de différents agendas des programmes nationaux ainsi que des
partenaires d’appui de la RDC. Récemment, le plan stratégique national de lutte contre le sida, le plan
stratégique de lutte contre le sida du secteur de la santé, le plan de l’élimination de la transmission de la mère à
l’enfant du VUH, la sollicitation du financement du Fonds Mondial pour le round 11, et l’appui du PEPFAR
donnent une place importante à la PTME.
Les partenaires techniques et financiers focalisent actuellement leur appui et financement sur la PTME pour le
besoin d’effort de progresser vers le rapprochement des indicateurs de l’atteinte de 4e, 5e, 6e objectifs de
millénaire de développement et cela en accordant une importance à la PTME.
Tous ces différents plans, financement, efforts de progrès nécessitent une base d’information du processus et du
contexte de la PTME en termes de baseline sur les activités de la PTME, de compliance/adhérence au protocole,
d’intégration au service de santé maternelle et infantile, ainsi que les barrières et facilitateurs.
Cette étude vise donc à évaluer la compliance des femmes infectées par le VIH et les professionnels de la santé
au protocole national de la PTME. Les évidences de cette évaluation de la PTME serviront d’orientation politique,
stratégique, opérationnelle dont les décideurs et les acteurs en ont besoins sans lesquelles les effets seront
difficilement évalués. Cette évaluation informera les décideurs sur les pistes d’amélioration de la PTME pour le
progrès vers l’atteinte des OMD 4, 5,6.
2. OBJECTIFS DE L’ÉTUDE
Les objectifs primaires de cette étude sont de :
Décrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de professionnels de la santé;
Décrire le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testées positives au VIH;
Explorer les facteurs perçus comme barrières et facilitateurs du programme de la PTME.
Les objectifs secondaires de cette étude sont de :
Déterminer l’implication de l’homme dans les activités de la PTME ;
Déterminer le niveau d’intégration des activités de la PTME dans le service de la santé maternelle et
infantile.
3. CADRE CONCEPTUEL DE L’ÉTUDE
Le cadre conceptuel interdisciplinaire de compliance de professionnels de santé aux directives/ protocole
développé par Gurses et coll. (2010) sera utilisé pour évaluer la compliance au protocole national de la PMTE.
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Ce cadre permet d’évaluer la compliance de professionnels de santé, les résultats de patients soignés selon le
protocole et d’explorer multiples variables/facteurs qui peuvent influencer la compliance de professionnels de
santé et de patients à savoir le système de santé, le professionnel de santé lui-même, le protocole lui-même
ainsi que les stratégies de la mise en œuvre du protocole. Ce cadre a été modifié par le chercheur pour atteindre
les objectifs de cette étude.
La compliance était basée sur le protocole national de la PTME version 1, 2 et 3 tenant compte de la directive du
Ministère de la santé selon laquelle les précédentes versions du protocole national de la PTME devront être
utilisées jusqu'à la mise œuvre complète de la version 2010 (PNLS, 2010).
Figure 3.1 : Cadre conceptuel interdisciplinaire de Gurses et coll. modifié par le chercheur
4. QUESTIONS À ÊTRE RÉPONDUES DANS CETTE RECHERCHE
Les questions sont les suivantes:
Quel est le niveau de compliance au protocole national de PTME de professionnels de la santé à la
consultation prénatale, à la salle de travail et d’accouchement et au service de postnatale et
préscolaire ?
Quel est le niveau de compliance de professionnels de santé aux interventions/activités du
protocole national de la PTME liées au diagnostic, éducation, traitement, au suivi et de référence et
contre-référence?
Quel est le niveau de compliance au protocole national de la PTME de femmes testées positive au
VIH à la consultation prénatale, à l’accouchement, à la consultation postnatale et préscolaire ?
Quels barrières et facilitateurs sont identifiés par les professionnels de santé avec niveau faible de
compliance au protocole national en opposition à ceux avec un niveau élevé ?
Quelles sont les caractéristiques sociodémographiques y compris l’implication de l’homme
associées au niveau de compliance au protocole national de la PTME?
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Quel est le niveau d’intégration de la PTME dans le service de santé maternelle, néonatale et
infantile
5. METHODOLOGIE
5.1. Plan de l’étude
Cette étude est du type non expérimental, quantitative, descriptive et transversale. Une enquête a été conduite
dans 18 sites de la PTME sélectionnés de façon aléatoire de 35 sites de la Ville de Kinshasa qui assurent la
PTME basée sur le test précoce du VIH chez l’enfant à la 6e semaine après la naissance.
5.2. Lieu de l’étude
L’étude a été conduite à Kinshasa, Capitale de la République Démocratique du Congo. Elle comprend 35 zones
de santé dont les structures de santé sont gérées par trois secteurs, public, privé et les confessions religieuses.
Elle a une couverture de 100% d’intégration de la PTME dans les zones de sante avec une moyenne de 4 sites
PTME par zone de santé et également une mise en œuvre précoce de la PTME depuis 2001. Actuellement, 154
sites PTME de Kinshasa sont équipés et les professionnels de santé formés en PTME (PNLS, 2010a). Selon le
rapport de la coordination provinciale du PNLS, ces 154 sites sont repartis respectivement à 59 sites pour le
secteur public et confessionnel et 35 sites pour le secteur privé. Mais seulement, 35 sites fournissent les activités
de la PTME de la CPN au dépistage précoce du VIH chez l’enfant (PCR) à la 6e semaine de la naissance et le
suivi du couple mère-enfant.
Les activités de la PTME dans le site sont organisées au niveau de la CPN, la salle du travail et d’accouchement
ainsi que la consultation postnatale et préscolaire. Ces activités sont assurées par les médecins, les infirmières et
les conseillers. Approximativement 2156 professionnels de santé assurent les soins de la PTME dans les 154
sites PTME de la ville province de Kinshasa avec une moyenne de 14 professionnels de santé par site PTME.
5.3. Méthode d’échantillonnage
La population cible de cette étude comprenait deux catégories de population. Les femmes testées VIH positives
au site PTME et ayant été suivies à la PTME au cours de l’année 2010 et 2011 et les professionnels de santé
qui assurent les activités de la PTME de la CPN a la CPoN et consultation préscolaire de 35 sites PTME qui
réalisent la PTME basée sur le dépistage précoce du VIH chez l’enfant a la 6e semaine.
De ces 35 sites PTME, le chercheur a assumé de sélectionner aléatoirement 50% sites soit 18 sites dans les
zones de santé suivantes : Binza, Selembao, Ngiri-Ngiri, Matete, Kalamu 1, Kinshasa, Limete, Kokolo, Mont-
Ngafula 2, Bumbu, Mont-Ngafula 1, Masina 2 et Police.
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Tableau 5.1: Critères d’inclusion et d’exclusion et la taille de l’échantillon
Echantillon Critères d’inclusion Taille d’échantillon
Professionnel de santé
Toute catégorie de professionnel de santé impliquée dans la PTME, travaillant à la CPN, salle de travail et d’accouchement, au postpartum et à la CPS, acceptant volontairement de participer à l’étude et donnant son consentement informé.
Le chercheur a assumé de sectionner aléatoirement 30% de professionnels de santé dans chaque site de PTME et puis dans chaque unité du site PTME.
14 professionnels de santé par site *30/100}= 4.2 professionnels de santé par site *18 sites= 76 professionnels de santé
Femmes infectées au VIH
Âgées de 18-49 ans testées VIH positives, ayant entré au programme PTME en 2010 et 2011 jusqu’au mois de septembre, ayant des informations enregistrées au site PTME de la CPN, salle du travail et d’accouchement, postnatal/immunisation jusqu’ a la 6e semaine ou plus après la naissance de l’enfant
Le chercheur a assumé un degré de confiance de 95% (dont la valeur z est de 1.96) et retenu un maximum tolérable d’erreur, d, à 7% du fait de la faible prévalence du VIH chez la femme enceinte à Kinshasa. Aussi, parce qu’il n’ y avait pas une bonne connaissance sur la proportion de compliance au protocole de la PTME, le chercheur a assumé de remplacer (1 – p) par 0.25 et a utilisé l’estimation conservatrice de la taille de l’échantillon (Le, 2003).
n= (1.96)²x(.25) 150 (.07)²
La taille d’échantillon a été augmenté de 20% {(150X20)/100} =30+150=180 pour minimiser les informations incomplètes et ajuste la taille a 180 dossiers de PTME de femmes infectées par le VIH
L’étude a utilisé un échantillonnage du type probabiliste stratifié proportionnel. Cette technique a été réalisée
pour tirer l’échantillon de dossiers de femmes séropositives au VIH ayant suivi la PTME et de professionnels de
santé travaillant au site PTME.
Pour ce faire, au niveau de chaque site PTME, deux bases de sondage ont été constituées, celle de femmes
séropositives au VIH ayant fréquenté le site PTME de Janvier 2010 et 2011 et celle de professionnels de santé.
En se basant sur le nombre total de femmes séropositives de chaque site et la taille de l’échantillon de l’étude, un
échantillon par site PTME a été déterminé proportionnellement à leur taille. La même procédure a été utilisée
pour la détermination des professionnels de santé par site. Au niveau de chaque site, le dossier ou le
professionnel de santé inclus dans l’échantillon a été sélectionné aléatoirement par tirage au sort sans remise
utilisant de boule de papiers numérotée.
5.4. Variables de l’étude et instruments
5.4.1. Définition des variables de l’étude
La compliance de professionnels de santé au protocole nationale de la PTME est le pourcentage
d’opportunités auxquelles les professionnels de santé adhèrent aux recommandations de la PTME selon le
protocole national évaluées au moyen d’un questionnaire d’auto-administration.
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La compliance de femmes séropositives au VIH au protocole nationale de la PTME est le pourcentage
d’opportunités auxquelles les femmes séropositives adhèrent aux recommandations de la PTME selon le
protocole national évaluées au moyen de revue de dossiers de la PTME de femmes séropositives au VIH.
Barriere est tout facteur lié au système de santé, professionnels de santé, protocole national de la PTME lui-
même, à la mise en œuvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi qu’aux hommes perçu
freinant la compliance des professionnels de sante et/ou de la femme séropositive au VIH inscrite en PTME.
Facilitateur est tout facteur lié au système de santé, professionnels de santé, protocole national de la PTME lui-
même, à la mise en œuvre du protocole national de la PTME et aux patientes, ainsi qu’aux hommes perçu
facilitant la compliance des professionnels de santé et/ou de la femme séropositive au VIH inscrite en PTME.
5.4.2. Instruments de collecte des données
PTME-COMPLIANCE-QUESTIONNAIRE (PTME-COMPL) a été développé par le chercheur et tire son origine
du cadre conceptuel selon Gurses et coll. et du cadre pratique du protocole national de la PTME toutes les
versions ainsi que des outils d’évaluation de la PTME de FHI. Ce questionnaire du type d’auto-administration
était basé sur 5 points de l’échelle de Likert dans sa partie A et deux questions semi-ouvertes à réponses
prédéterminées à cocher et réponse additionnelle à spécifier dans sa partie B et prenait en compte les
caractéristiques sociodémographiques du répondant. Cet instrument mesurait la compliance des professionnels
de santé au protocole national de la PTME.
Sa partie A est constitué de trois sous-questionnaires relatif au continuum de la PTME (anténatale, travail
d’accouchement et accouchement, et postnatale/préscolaire). Le sous-questionnaire 001Anténatale comprend 26
items de compliance de professionnels de santé, 19 items pour 002 Accouchement et 17 items pour 003
Postnatale/préscolaire. Chaque sous-questionnaire est subdivisé en recommandations thérapeutiques, liées à
l’éducation, au diagnostic et au suivi/référence.
Les recommandations liées à l’éducation sont celles qui se rapportent aux conseils et informations de la PTME
donnés par les professionnels de santé aux femmes séropositives au VIH.
Les recommandations thérapeutiques sont celles qui se rapportent au traitement et actes de soins posés par les
professionnels de la santé aux femmes séropositives au VIH.
Les recommandations liées au diagnostic sont celles qui se rapportent aux tests diagnostiques et de suivi requis
pour la femme enceinte puis séropositive au VIH.
Les recommandations liées au suivi/référence sont celles qui se rapportent au suivi de la mère et de l’enfant au
sein et en dehors de service de santé maternelle, néonatale et infantile.
Sa partie B était identique dans les trois sous-questionnaires et comprenait 30 items-réponses liés aux
caractéristiques du système de santé, de professionnels de santé, du protocole national de la PTME et celles de
mise en œuvre du protocole national de la PTME comme barrières ou facilitateurs.
Une matrice en Excel a servi pour la revue de dossiers de femmes séropositives au VIH reprenait les variables
sociodémographiques, obstétricales, les recommandations de la PTME de la consultation prénatale à la
consultation postnatale et préscolaire.
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Cette matrice a permis de générer 13 indicateurs d’évaluation de la compliance de femmes séropositives au
protocole national de la PTME.
5.4.3. Fidélité et validité de l’instrument
La validite du contenu de l’instrument était assurée en comparant les items du questionnaire et de la matrice
avec les objectifs de l’étude et les concepts clés des cadres de référence par un jury d’opinions composé de
panel d’experts de comité de recherche. Le test-retest a permis de déterminer la fidélité du questionnaire. Le
coefficient était de 0.89 (anténatale), 0.78 (travail et accouchement) et de 0.72 (postnatal/préscolaire). Par
ailleurs, la fidélité d’équivalence a été réalisée pour la matrice de revue des dossiers utilisant deux collecteurs
des données des femmes séropositives au VIH, le coefficient de corrélation est de 0.93. Les deux instruments
étaient jugés valides et fidèles.
5.5. Collecte des données
Après obtention de l’autorisation du comité d’éthique de Faculté des sciences sociales de l’Université KwaZulu
Natal No HSS/1265/011M et l’obtention de l’autorisation de conduite de la recherche du Ministère provincial de la
Santé, le chercheur a pré-testé les instruments puis organiser et mettre en œuvre la collecte les données de
recherche.
La collecte des données a été assurée par les superviseurs de zones de santé de la ville de Kinshasa après avoir
suivi une séance de formation sur la collecte de données ( administration du questionnaire et la collecte des
données dans les registres et le partogramme). Chaque superviseur de la zone de santé a assuré l’administration
du questionnaire et la collecte des données dans les registres et le partogramme après que les membres de
l’équipe de la zone de santé soient informés et donnent leurs avis favorables à l’étude.
Après lecture de l’information sur l’étude et le consentement éclairé de participer à l’étude, le professionnel de
santé était invité à signer le formulaire de consentement. Le participant était informé qu’il est libre de refuser de
remplir le questionnaire ou de quitter participer à cette étude. Le questionnaire était remis et récupéré le même
jour.
La matrice de revue de dossiers des femmes séropositives suivies en PTME a été mise à la disposition de
chaque superviseur de la zone de santé à remplir en collaboration avec le responsable de la CPN, de la salle
d’accouchement et du postpartum et de la consultation préscolaire. Cette fiche a été dument remplie et validée
par les personnes responsables de tenues des dossiers. Pour garantir la confidentialité des données collectées
des femmes séropositives, seul un code d’identification unique à inscrire sur la colonne d’information pour
chaque femme séropositive au VIH a été utilisé dans l’étude et n’a porté aucun nom.
La collecte de données a été réalisée au niveau de sites de PTME a duré au cours du mois d’Avril –Mai 2012
sous la supervision de la coordination provinciale Programme National de Lutte contre le Sida et IST de la Ville-
Province de Kinshasa et du chercheur.
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5.6. Traitement et analyse des données
La saisie des données a été faite sur le logiciel Epi Info 3.5.1 et Microsoft Excel. Les logiciels SPSS version 19.0
et Microsoft Excel 2007 ont servi pour les analyses des données.
Concernant les variables catégorielles, le pourcentage a été calculé. Les statistiques descriptives de tendance
centrale et de dispersion ont été calculées pour les variables quantitatives. Le score de compliance au protocole
national de la PTME a été déterminé en utilisant le pourcentage moyen. Se basant sur les objectifs UNGASS du
seuil de 80%, du risque encouru de la transmission de la mère- à - l’enfant du VIH si pas d’intervention et
d’autres études sur la qualité de soins, le critère d’évaluation de la compliance a été fixé à 80% et plus. Un
intervalle de confiance de 95% a été considéré. La matrice en Excel a servi de générer les indicateurs de la
compliance de la femme séropositive au VIH au protocole national de la PTME.
L’association statistique a été établie entre le niveau de compliance de professionnels de santé et aussi celle de
femmes séropositives au VIH et les barrières et les facilitateurs de la compliance en utilisant les tests Chi-carré
d’indépendance, Kruskal-Wallis, Mann-Whitney, Odds ratio et la régression catégorielle . Ces analyses ont été
menées au seuil de signification de 0,05.
6. RESULTATS
Les résultats clés de cette étude sont les suivants :
6.1 Faible compliance de professionnels de santé au protocole nationale de la PTME et le niveau de
compliance des professionnels de santé au protocole nationale de la PTME diminue au fil du
continuum des services de la santé maternelle, néonatale et infantile
Il ressort de cette recherche que les professionnels de santé ont un niveau faible de compliance au protocole
national de la PTME. Le score moyen observé était de 80.1% (19.2) pour la période prénatale et respectivement
de 71.3% (17.9) et 67.3% (23.5) pour l’accouchement et en postnatal et préscolaire. Se référant au seuil, la
compliance au protocole national de la PTME n’a pas été atteinte exceptée au niveau de la période prénatale à la
limite. Ensuite cette compliance subit une régression tout au long du continuum des services de la santé
maternelle, néonatale et infantile. Ceci montre que plus la femme passe à travers les services de santé
maternelle, néonatale et infantile moins elle a la chance de recevoir les soins liés à la PTME respectant les
normes. Bien que cette étude a exploré la dimension cognitive de compliance au protocole national de la PTME
néanmoins elle a exposé les professionnels de santé dans une situation de la pratique en leurs demandant la
fréquence des recommandations/interventions relatives à la PTME qu’ils réalisent dans leurs activités
quotidiennes. Ceci montre que la valeur de la dimension pratique dans la dimension cognitive. A travers ces
résultats, cette étude apporte une nouvelle approche d’évaluation et la littérature dans la pratique de la PTME.
Par ailleurs, la diminution graduelle des interventions de la PTME tout au long du continuum de la santé
maternelle, néonatale et infantile a été aussi observée au Malawi (Manzi, Buhendwa, Kazima, et coll., 2005).
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Tableau 6.1: Score moyen de compliance au protocole national de la PTME tel qu’exprimé par professionnels de santé des 18 sites PTME sélectionnés de la ville de Kinshasa
Services de santé maternelle, néonatale et infantile
Score de compliance au protocole national de la PTME (%)
Minimum Maximum Moyenne Ecart-type
Consultation prénatale 22 100 80.1 19.2
Travail et accouchement 30 95 71.3 17.9
Postnatale et préscolaire 18 94. 67.3 23.5
6.2 Catégories de recommandations du protocole national de la PTME
De toutes les quatre catégories de recommandations de la PTME, seules les recommandations relatives à
l’éducation sont observées par les professionnels de santé à travers le continuum des services de la santé
maternelle, néonatale et infantile. Les recommandations liées au diagnostic constituent le maillon faible de la
PTME. La compliance de professionnels de santé reste faible tout au long du continuum de la santé maternelle,
néonatale et infantile contrairement dans beaucoup des pays, le niveau de compliance aux recommandations
liées au diagnostic est élevé par la réalisation de test du VIH, comptage de CD4 et le PCR selon le protocole
national tout au long du continuum. Certains facteurs expliqueraient cette faiblesse en RDC notamment le coût
des examens comme CD4 pour une population du niveau de pauvreté élevé, l’absence de réactifs et de
consommables des tests de diagnostic du VIH, la faible réalisation du 2e test du VIH chez la femme séronégative
avant l’accouchement et au cours de l’allaitement. Aussi, la complexité du test PCR, l’absence de clarification
de rôle de la personne chargée du prélèvement du sang pour PCR, la méthode de prélèvement, rare structure
réalisant le PCR au niveau du pays et la non systématisation du test du PCR expliqueraient cette faiblesse.
Tableau 6.2 : Score moyen de compliance au protocole national de la PTME par catégorie de
recommandation
Catégories des recommandations du protocole national de la PTME
Score moyen de compliance au protocole national de la PTME (%)
Consultation prénatale
Travail et accouchement
Postnatale et préscolaire
Education 84.5 89.3 71.6
Thérapeutique 74.2 75.3 65
Suivi/Référence 74.2 - 71.2
Diagnostic 64 69.6 61.1
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Par ailleurs, les caractéristiques individuelles des professionnels de santé telles que le niveau d’étude,
l’ancienneté et la formation en PTME n’ont été révélées comme associées à la compliance des professionnels de
santé au protocole nationale de la PTME.
6.3 Compliance/adhérence des femmes séropositives au VIH au protocole national de la PTME
Cette étude a montré que la compliance globale des femmes séropositives au VIH au protocole nationale de la
PTME était 37%. Ce pourcentage indiquait un très faible niveau d’adhérence des femmes séropositives au VIH
au protocole nationale de la PTME et cela s’est observé le long du continuum des services de la santé
maternelle, néonatale et infantile avec un très bas pic au cours de la période du travail et d’accouchement. Cette
faible niveau de compliance/adhérence aux recommandations de la PTME par la femme séropositive au VIH
jusqu’au diagnostic précoce du VIH chez l’enfant à la 6e semaine a été aussi observée dans d’autres pays de
l’Afrique sub-saharienne et a varié de 10 à 63%. Il a été noté une compliance/adhérence de 10,6% dans l’étude
de Mirkuzie, Hinderaker &Morve en 2010 à Addis Abeba, de 35% au Malawi (Manzi et coll., 2005), 52% en
Ethiopie (Mirkuzie et coll., 2011). Bien que d’autres études ont observés le pic très bas à la 6e semaine
contrairement dans cette étude le pic de non adhérence s’observe au cours de la période du travail et
d’accouchement pendant que 65% de la transmission du VIH de la mère à l’enfant se produit ( Bertolli et coll.,
1996). Par ailleurs, les caractéristiques individuelles aux femmes séropositives au VIH telles que l’état civil
mariée, 24 semaines et moins de la grossesse à la 1ere CPN et parité d’au moins 2 accouchements et
gravidité d’au moins 3 grossesses ont été révélées associées à la compliance/adhérence des femmes
séropositives au VIH au protocole nationale de la PTME diminue tout au long du continuum des services de la
santé maternelle, néonatale et infantile.
Figure 6.1: Pourcentage de compliance/adhérence de la femme séropositive au protocole nationale de la PTME tout
au long du continuum de services de la santé maternelle, néonatale et postnatale/préscolaire
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Figure 6.2: Indicateurs de compliance/adhérence de la femme séropositive au protocole nationale de la PTME tout au long du continuum de services de la santé maternelle, néonatale et postnatale/préscolaire
Cette étude montre que de 93% des femmes séropositives ayant accepté leur test positif au VIH seulement 29%
de leurs partenaires ont réalisé le test du VIH et accepté leur résultat et dans la majorité de cas, ce sont les
couples mariés. 71% des femmes séropositives ont pris les antirétroviraux et dans la majorité de cas, c’était la
dose unique de nevirapine à titre de traitement prophylactique montrant ainsi la faiblesse du programme avec
toutes les conséquences liées à la résistance et à l’efficacité tributaire de moment de prise de ce médicament.
La prise du traitement antirétroviral prophylactique chez l’enfant à 24% qui pourrait s’expliquer par la forme de
nevirapine suspension disponible, flacon de 120 ou 240 ml. Pour une dose pédiatrique de 0,6ml, la quantité du
flacon nécessite 200 ou 400 enfants pour une période de 2 mois sinon il y aura perte du produit d’où rupture et
pénurie fréquente du produit. Sur le plan spécifique des indicateurs, le faible maillon est la réalisation du
PCR, il n’y a eu que 15% des femmes séropositives qui ont pu donner à leurs enfants l’opportunité de réaliser ce
test. Ceci normalement ce passe a un point cardinal de la PTME qui est la 6e semaine. La question se pose sur
la réalisation de ce test, est-il fait au niveau de la CPS, CPoN ou bien sur référence ? Un aspect qui nécessite
exploration. L’allaitement maternel exclusif constitue un autre maillon faible avec un risque élevé de la
transmission de la mère à l’enfant du VIH, a cela s’ajoute une faible continuation de TAR prophylactique après
l’accouchement.
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6.4 Barrières à la compliance des professionnels de santé au protocole nationale de la PTME
Sept facteurs perçus comme barrières associées aux professionnels de santé ayant une faible compliance au
protocole nationale de la PTME. Ces barrières sont : manque d’habiletés de concilier les préférences de la
patiente et les recommandations de la PTME, manque de motivation financière de professionnels de santé,
conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME, manque de supervision
régulière et de feedback des activités de la PTME, niveau élevé de stigmatisation de femme séropositive au
programme de la PTME, faible accès au protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de
l’accouchement, indisponibilité protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de l’accouchement.
Tableau 6.3: Les barrières perçues associées au niveau faible de compliance de professionnels de sante au protocole nationale de la PTME: analyse de régression catégorielle
Facteurs associés Coefficient Beta standardisé (β)
P value
Corrélation
Consultation prénatale
Caractéristiques des professionnelles de santé
Manque d’habiletés de concilier les préférences de la patiente et les recommandations de la PTME
0.59 0.035 0.56
Manque de motivation financière de professionnels de santé 0.38 0.032 0.29
Caractéristiques de mise en œuvre
Conflit de leadership entre le PNLS et PNSR de conduire le programme de la PTME
0.94 0.007 0.57
Manque de supervision régulière et de feedback des activités de la PTME
0.83 0.002 0.53
Caractéristiques du protocole
Niveau élevé de stigmatisation de femme séropositive au programme de la PTME
0.32 0.040 0.52
Salle du travail et d’accouchement
Caractéristiques du protocole du système de santé
Faible accès au protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de l’accouchement
0.43 0.029 0.47
Indisponibilité du protocole de la PTME en général et spécifique aux aspects de l’accouchement
0.42 0.042 0.29
6.5 Facilitateurs à la compliance des professionnels de santé au protocole nationale de la PTME
Quatre facteurs perçus comme facilitateurs associés aux professionnels de santé ayant une compliance élevée
au protocole nationale de la PTME. Ces facilitateurs sont : clarification de rôle et de responsabilité entre
professionnels de santé de réaliser chaque étape de la PTME, la compatibilité avec les normes et valeurs des
professionnels de santé, la disponibilité d’équipement, réactifs et médicaments sans rupture de stock,
l’accessibilité et la disponibilité de protocole nationale de la PTME sous forme des directives ou de guides pour
chaque étape des activités de la PTME au niveau de la CPN et la supervision régulière et feedback.
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Tableau 6.4: Facilitateurs perçus associés au niveau élevé de compliance des professionnels de santé au protocole national de la PTME
FACILITATEURS Odds Ratio de Compliance, I C 95%
Prénatale Travail et accouchement
Postnatale/ Préscolaire
Formation a la PTME 1.18 0.84a ns (0.16-8.33)
4.28 0.23a ns (0.63-29.22)
1.06 0.94a ns (0.13-8.80)
Supervision régulière et feedback des activités de la PTME 0.48 2.07a (0.09-2.68)
0.82 1.21a ns (0.17-3.90)
4.00 0.25a ns (0.29-55.47)
Accessibilité et la disponibilité de protocole nationale de la PTME sous forme des directives ou de guides pour chaque étape des activités de la PTME au niveau de la CPN
0.37 2.70a* (0.23-0.60)
1.86 0.53a ns (0.35-9.80)
7.50 0.13a ns (0.59-93.37)
Clarification de rôle et de responsabilité entre professionnels de santé de réaliser chaque étape de la PTME
0.18 5.43a* (0.04-0.96)
2.71 0.36a ns (0.35-9.80)
3.38 0.29a ns (0.40-28.75)
Compatibilité avec les normes et valeurs des professionnels de santé
0.19 5.21a* (0.04-0.94
3.21 0.31a ns (0.66-15.59)
0.70 1.42a ns (0.09-5.43)
Disponibilité d’équipement, réactifs et médicaments sans rupture de stock
0.261 3.83a** (0.13-0.52)
1.53 0.65a ns (0.33-7.20)
7.50 0.13a ns (0.59-95.37)
a= Odds ratio réciproque *=significatif ≤0.05 **=significatif≤0.01
6.6 Le niveau de l’intégration de la PTME dans les services de santé maternelle, néonatale et
infantile
L’analyse de résultats de cette étude a permis un essai de détermination du niveau de l’intégration sur le plan
clinique de recommandations du 3e pilier de la PTME dans les services de santé maternelle, néonatale et
infantile. Il ressort que le niveau d’intégration des recommandations est très faible inferieur à 55%. Il est de
53.5% au service prénatal, de 31,5% au service de maternité et de 35% au service combiné de consultation
postnatale et préscolaire. Dans ces derniers, les recommandations se confondent aux normes et directives déjà
existant à ces différents services ce qui joue à l’atteinte de ce pourcentage.
7. FORCES ET LIMITES DE L’ETUDE
Cette étude était conduite dans les structures de santé maternelle, néonatale et infantile du secteur public, privé
et confessionnel de Kinshasa en République Démocratique du Congo. Les résultats de cette étude reflètent la
situation actuelle de la PTME et sont potentiellement applicable à un nombre important de sites de PTME à
Kinshasa. Cette étude ajoute aussi les connaissances sur la compliance/adhérence au protocole national de la
PTME mais présente quelques limitations.
La première limite est relative à la nature des études transversales laquelle limite l’évaluation de relation de
cause- à –effet entre la compliance des professionnels de la santé au protocole national de la PTME et les
facteurs dits barrières ou facilitateurs.
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La seconde limite est concernant les ’instruments de collecte des données qui sont à leur première fois
d’utilisation et nécessite plus de tests de validité et de fidélité. Par ailleurs, utilisation de revue des dossiers avec
habituellement des informations manquantes surtout dans les pays en développement constitue la faiblesse de
collecte des données rétrospectives et la qualité des données est souvent problématique. Toutefois, le calcul
des indicateurs en fonction des données disponibles et la double collecte des données en vue de validation ont
minimisé ce biais.
Troisièmement, l’échantillonnage basé sur l’approche conservatrice diminue le pouvoir de l’échantillonnage
mais rares précédentes études sur la compliance des professionnels de santé au protocole national de la PTME
dans une approche de continuité de soins ont permis de jouer sur cette approche et, aussi, l’utilisation de la
technique de sélection aléatoire a minimisé le biais.
Quatrième, l’analyse des données n’a pas été faite en les catégorisant par zones de santé, ni par secteur
public, privé et confessionnel et même par sites pour des raisons d’une vision globale de la compliance.
8. CONCLUSION
Il est ressorti de cette étude que les professionnels de santé ainsi que les femmes séropositives au VIH ont été
non compliants au protocole national de la PTME et leur compliance diminuait tout au long du continuum de
services de santé maternelle, néonatale et infantile. Si les professionnels de santé ont observé seulement les
recommandations de la PTME relatives à l’éducation à la consultation prénatale et à l’accouchement, les
recommandations liées au diagnostic étaient les moins observées, le maillon faible de la PTME au continuum de
la santé maternelle, néonatale et infantile. Par ailleurs, il a été noté un pic négatif du niveau
compliance/adhérence des femmes séropositives au cours du travail et de l’accouchement et au niveau de
l’indicateur de la réalisation du PCR chez les nouveau-nés exposés à la 6e semaine après la naissance, un point
cardinal de la PTME. Aussi certaines caractéristiques de la femme séropositive ont influencées leur
compliance/adhérence au protocole national de la PTME notamment le fait d’être mariée, d’avoir une grossesse
de 24 semaines et moins à la 1ere CPN, d’avoir eu au moins 3 grossesses et d’avoir accouché au moins 2 fois.
Un certain nombre de facteurs ont été perçus associés au niveau de compliance des professionnels de santé au
protocole national de la PTME tant facilitateurs que barrières.
Le protocole national de la PTME traduit la synthèse des évidences qui reflète la meilleure qualité des soins de la
PTME et la faible compliance des professionnels de santé représenterait une déviation de l’utilisation du
protocole national. Ainsi la compliance/ adhérence des femmes séropositives suggère l’indication de la qualité
des soins de la PTME fournie dans les structures de la PTME de Kinshasa.
Ces résultats ont des implications sur le plan de politiques de santé, de la pratique, de l’éducation et de la
recherche
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9. IMPLICATIONS AND RECOMENDATIONS
9.1 Implication pour la politique de santé
L’existence de trios versions de protocole national de la PTME fait appel a une prise de décision conséquente
pour une mise à jour et/ou revisitation du protocole national de la PTME en RDC basé sur les évidences de l’état
de connaissances de la PTME dans le monde. Aussi, l’approche de continuité des interventions de la PTME
dans les services de la santé maternelle, néonatale et infantile montre la nécessité de l’intégration complète de
la PTME à ces différents services et une clarification de rôles et responsabilités à tous les niveaux du continuum.
Ceci nécessiterait le développement et la mise en œuvre d’un protocole national, de normes et directives de la
santé maternelle, néonatale et infantile dans sa globalité ainsi le financement relatif à la PTME contribuerait à
l’amélioration de la santé maternelle, néonatale et infantile. Aussi la nécessité du développement d’outils
d’intégration de la PTME comme un registre unique en CPN avec un lien de référence et contre-référence avec
celui de la salle d’accouchement ainsi que de la CPoN et CPS pour un meilleur suivi/évaluation et rapportage des
indicateurs, y compris une fiche unique de la femme couvrant le continuum de la CPN à la CPS
Une politique de clarification de rôles et responsabilités des professionnels de santé dans le cadre de la santé
maternelle, néonatale et infantile y compris la PTME aiderait à l’efficacité et l’efficience des résultats attendus
ceux de diminuer la transmission de la mère a l’enfant du VIH, de la mortalité maternelle et infantile.
9.2 Implication pour la pratique clinique
De part ces résultats, il ya nécessité de la mise en œuvre d’un plan d’amélioration de la compliance/adhérence
au protocole national de la PTME ou un programme de qualité de soins de santé maternelle, néonatale et
infantile y compris la PTME tout au long du continuum dans différentes zones de santé et/ou au niveau des
structures se focalisant sur les professionnels de santé et les femmes tant séropositives que négatives. Aussi, ce
plan d’amélioration pourrait se focaliser au développement de stratégies basées sur des approches
communautaires orientées sur la CPN précoce, aux femmes séropositives et/ou séronégatives primipares et
primigestes aussi bien les perdues de vue et l’implication des partenaires hommes des femmes et de la
communauté en général.
9.3 Implication sur le plan de l’éducation
Ces résultats montrent les besoins de formation continue des professionnels de la santé en PTME ou bien de
façon générale aux soins maternels, néonatals et infantile y compris la PTME. Par ailleurs, l’intégration de la
PTME dans le curriculum de formation des professionnels de santé constituerait une base solide. L’attention
serait axée sur l’importance des résultats de soins et sa redevabilité, sur l’importance des soins basés sur les
évidences à travers l’utilisation des directives et normes des soins et l’importance de la tenue correcte des
documents des soins prodigués au bénéfice du client, du professionnel de santé et de l’institution de santé.
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9.4 Implication sur les futures recherches
L’explication de facteurs à la base du niveau élevé de non compliance/adhérence au protocole national de la
PTME par professionnels de la santé et des femmes séropositives ainsi que le développement et la mise en
œuvre des stratégies liées à ces facteurs s’avèrent utile . Ce qui nécessiterait une étude utilisant de la
triangulation des approches pour améliorer la compliance des professionnels de la santé et des femmes
séropositives au protocole national de la PTME.
L’exploration du non compliance de professionnels de santé aux recommandations thérapeutiques, liées au
diagnostic et au suivi et référence ainsi que le pic de non adhérence à l’accouchement par une recherche
opérationnelle serait contributive..
9.5 Recommandations
Des résultats de cette étude, nous recommandons:
a) Au Ministère de la santé
d’accélérer le processus d’intégration de la PTME dans les services de la santé maternelle,
néonatale et infantile en impliquant tous les acteurs de la santé de la reproduction et du VIH ;
qu’évaluation de l’intégration de la PTME aux services de la santé de la reproduction soit
réalisée en identifiant les gaps, les besoins et en formulant de recommandations de base pour
le processus d’intégration en termes de politiques de santé, (législation nationale, les stratégies
opérationnelles et les directives au niveau local), du systèmes de santé (partenariat,
management des ressources humaines et matérielles ainsi que les structures et le
suivi/évaluation) et enfin de prestation des services (approche pratique d’intégration au niveau
local au bénéfice de la population) ;
de développer une politique de motivation des professionnels de santé, de mettre à jour,
standardiser et de rendre disponible le protocole national de la PTME 2010 à tous les niveaux
de la pyramide de soins de santé ;
de développer et mettre en œuvre une étude pilote de cout-efficacité de la stratégie de
prescription des ARV par les infirmiers dans le cadre de la PTME et/ou du traitement
antirétroviral en générale avant sa mise en œuvre ;
développer et de mettre en œuvre d’une politique d’approvisionnement et de distribution des
médicaments et consommables PTME basés sur les besoins réels et un financement durable.
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b) A la coordination provinciale de la ville-province de Kinshasa
de standardiser les soins de la PTME en rendant disponible le protocole national de la PTME à
toutes les zones de santé de la ville de Kinshasa et ce dans le continuum des services de la santé
maternelle, néonatale et infantile ;
de renforcer la supervision de soutien en collaboration avec la coordination provinciale du
programme national de la santé de la reproduction en attendant l’intégration complète ;
renforcer les capacités de l’équipe cadre de la zone de santé.
c) A l’équipe cadre de la zone de santé
de renforcer la supervision de soutien aux sites PTME avec l’appui des partenaires et des
coordinations provinciales du PNSR et PNLS ;
de simplifier le protocole national de la PTME sous un format check-list et les rendre disponible à
chaque service du continuum, CPN, salle du travail et d’accouchement, postpartum, consultation
postnatale et consultation préscolaire de différents sites PTME ;
mettre en place un système d’acte de reconnaissance de la lecture et d’utilisation du protocole de la
PTME par les professionnels de santé comme critère de performance et une évaluation périodique.
d) Au niveau de site PTME
développer un plan local d’actions correctives en se basant des résultats de cette étude tant pour
les professionnels de santé que les femmes séropositives ;
renforcer l’éducation sur la CPN précoce en ayant une attention particulière aux femmes non
mariées, aux primigestes et paucipares, et à l’implication de l’homme aux soins maternels,
néonataux et infantiles et les conséquences des perdues de vue.
e) aux chercheurs
qu’une similaire étude soit réalisée aux autres sites PTME de la ville de Kinshasa et dans d’autres
provinces avec les mêmes outils et méthodologie.