psychopathie - the mask of sanity

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  • Rev Med Brux - 2009 577

    ARTICLE DE SYNTHESE

    La psychopathie : depuis The Mask ofSanity aux neurosciences socialesPsychopathy : from The Mask of Sanity to socialneurosciencesS. J-J. Leistedt1,2, S. Braun1, N. Coumans1 et P. Linkowski11Laboratoire de Recherches psychiatriques, Service de Psychiatrie, Hpital Erasme,2Aspirant au Fonds National de la Recherche Scientifique (FNRS)

    RESUME

    Bien que le diagnostic de psychopathie soittraditionnellement considr comme un troublede la personnalit, il a souvent t et est toujoursutilis, tort, de manire quivalente celui depersonnalit antisociale du Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders, fourthedition, text revision (DSM-IV TR) ou depersonnalit dyssociale, ces deux derniresappellations tant surtout bases sur descomportements. Lobjectif de cet article est defournir une revue clinique et scientifique sur leconcept de psychopathie. Larticle dbute avecune introduction historique sur luvre de HerveyCleckley, The Mask of Sanity, et prsente ensuiteles dfinitions et autres classifications de lapsychopathie, en se focalisant spcifiquementsur la distinction entre le psychopathe antisocialet le psychopathe social. La discussion aborderaensuite les aspects pidmiologiques etdiagnostiques, spcialement les outilspsychomtriques utiliss dans lvaluation de lapsychopathie, en particulier loutil actuel derfrence : lchelle de psychopathie de Hare (PCL-R). La seconde partie de larticle aborde lesdonnes en matire dimagerie structurelle etfonctionnelle dans la psychopathie. La dernirepartie discute des traitements et autresinterventions possibles, ainsi que desperspectives en matire de recherche, enparticulier en termes de prvention. Cette revuedmontre bien tout lintrt des tudes et desprojets en neuro-imagerie via des techniquestelles que la rsonance magntique nuclairefonctionnelle et la magnto-encphalographie,capables de dcrire la neuro-anatomie desmotions humaines. En effet, aujourdhui, lesneurosciences sociales et cognitives constituentune voie prometteuse dans ltude de lapsychopathie.

    Rev Med Brux 2009 ; 30 : 577-87

    ABSTRACT

    Although psychopathy has traditionally beencited as a disorder of personality, confusionarises as the term is used interchangeably withthe terms antisocial personality disorder of theDiagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, fourth dition, text revision(DSM-IV TR) or dissocial personality disorder,both of which are largely behaviorally based. Thispaper aims to provide a clinical and scientificoverview of the literature on the topic ofpsychopathy, which examines this conundrum.This article begins with a wee bit of history aboutHervey Cleckleys work, The Mask of Sanity, andthen presents the definitions and nosography ofpsychopathy, focusing on the distinction betweenthe antisocial psychopath and the successfullpsychopath. The discussion will then lead on theepidemiological aspects and diagnosis, especiallypsychometric and measurement tools used toassess psychopathy in the individual : HaresPsychopathy Checklist-Revised (PCL-R), as thisis the most frequently used and validatedmeasure of psychopathy. The second section ofthe article reviews several studies dealing withstructural and functional neuroimaging inpsychopaths. The final part of this overviewconsiders the treatment and interventions that areavailable to psychopathic offenders and theimplications for future research, especially interms of prevention.This review demonstrates that studies and furtherresearch are still required in psychopathy,particularly using functional neuroimagingtechniques, as fMRI and magnetoencephalo-graphy, that can describe the functionalneuroanatomy of human emotion. Today, cognitiveand social neurosciences constitue one of themost promising way to study psychopathy.

    Rev Med Brux 2009 ; 30 : 577-87

    Key words : psychopathy, serial killers, functionalneuroimagery

  • Rev Med Brux - 2009578

    Les esprits diffrent plus que les visages .Voltaire

    Jattends une vraie bonne occasion doffrir desfleurs ma femme. Son enterrement par exemple .

    Alfred Hawthorn Hill

    1941 : THE MASK OF SANITY

    Cest en 1941 que le psychiatre amricainHervey Milton Cleckley (1903-1984), alors professeurde psychiatrie et de neurologie la Facult deMdecine de lUniversit de Gorgie (Medical Collegeof Georgia, Augusta, GA, USA), publie ce qui sera sonuvre principale, et sans nul doute, une avancemajeure dans le domaine de la psychopathologieclinique : The Mask of Sanity : An Attempt To ClarifySome Issues About the So-Called PsychopaticPersonality1.

    Dans son ouvrage, Hervey Cleckley dcritminutieusement, et pour la premire fois, les grandescaractristiques de la personnalit psychopathique(tableau 1). Aprs de nombreuses heures passes interroger un grand nombre de patients (venantdhpitaux psychiatriques scuritaires, ambulatoires,etc.), il identifiera un type diffrent et minoritaire depatients. Des individus qui se distinguent avant tout par

    Tableau 1 : Caractristiques de la personnalitpsychopathique selon Hervey Cleckley (adapt de la rf-rence 1).

    1. Charme superficiel et bonne intelligence

    2. Absence de dlires ou de tout autre signe de penseirrationnelle

    3. Absence de nervosit ou de manifestationspsychonvrotiques

    4. Sujet sur qui on ne peut compter

    5. Fausset et hypocrisie

    6. Absence de remords et de honte

    7. Comportement antisocial non motiv

    8. Pauvret du jugement et incapacit dapprendre de sesexpriences

    9. Egocentrisme pathologique et incapacit daimer

    10. Ractions affectives pauvres

    11. Incapacit dintrospection

    12. Incapacit de rpondre adquatement aux manifestationsgnrales qui marquent les relations interpersonnelles(considration, confiance, gentillesse, etc)

    13. Comportement fantaisiste et peu attirant lorsque sous leffetde lalcool, voire mme sans le dit effet alcool

    14. Rarement port au suicide

    15. Vie sexuelle impersonnelle, banale et peu intgre

    16. Incapacit de suivre quelque plan de vie que ce soit

    leur froideur affective, leur capacit manipuler lautreet surtout leur grande indiffrence par rapport aux dlitsdont ils sont responsables. Sympathique , charmant , intelligent , alerte , impression-nant , inspirant la confiance et un grand succsauprs des femmes : voil les types de descriptionsque Hervey Cleckley a utiliss de nombreusesreprises dans sa clbre tude de cas sur lespsychopathes1.

    A tel point que certains spcialistes prcisentque, souvent, les psychopathes, en apparence,semblent avoir en abondance les traits de personnalitles plus convoits par les personnes normales . Laconfiance en soi sereine et inbranlable despsychopathes semble presque un rve impossible etest gnralement ce que les personnes normales cherchent acqurir quand elles suivent des cours deformation pour laffirmation de soi, ... Dans bien descas, lattraction magntique des psychopathes pour lespersonnes du sexe oppos semble presquesurnaturelle2.

    Lensemble de ces descriptions forme le fameux masque de normalit , que le psychopathe utilisedans sa vie quotidienne pour voluer : gagner laconfiance des gens qui lentourent, progresser dansles diffrentes couches socitales, spolier, trahir, Nous y reviendrons ultrieurement1.

    A travers les mdias, la littrature, le cinma etmme au sein des milieux dits spcialiss ,beaucoup de choses errones sont dites ou crites surla psychopathie. Lobjectif de cet article est de donnerun aperu gnral, le plus juste possible, des conceptsactuels de la psychopathie, principalement dans lesdomaines clinique, pidmiologique, neurobiologique,et thrapeutique. Les hypothses dveloppementaleset autres concepts psychodynamiques ne seront pasabords dans cet ar ticle. Nous terminerons parquelques perspectives en termes de recherche.

    DEFINITION ET NOSOGRAPHIE

    La dfinition mme de la psychopathie a connudes modifications importantes depuis plus dun sicle, tel point que le terme psychopathie a disparu dela terminologie psychiatrique officielle depuis plusieursannes (en particulier du DSM-IV et du DSM-IV TR)3.Tant au sein de la littrature que dans la pratiqueclinique, le diagnostic de psychopathie a souvent, tort, t et est toujours utilis de manire quivalente celui de personnalit antisociale du Diagnostic andStatistical Manual (DSM) (American Psychiatr icAssociation, 1980, 1987, 1994)3. Il sagit pourtant dedeux concepts diffrents. Alors que la personnalitantisociale du DSM-IV TR dcrit et existe surtout pardes compor tements, la notion de psychopathiesattache surtout au noyau affectif et aux lmentsinterpersonnels qui caractrisent ces individus3-5.

    La dfinition de la psychopathie se rattache aucourant anglo-saxon reprsent par Hervey Cleckley

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    dans son ouvrage The Mask of Sanity, dont lesconceptions cliniques ont inspir les travaux empiriquesde Robert Hare1,6-8. Ce dernier est lorigine dudveloppement de l instrument diagnostiqueoprationnel de rfrence utilis aujourdhui en pratiqueclinique de psychiatrie mdico-lgale, lchelle depsychopathie de Hare (PCL-R) (PsychopathyChecklist-Revised, Hare, 1991) (tableau 2)6,7.

    Tableau 2 : Lchelle de psychopathie de Hare-Rvise(PCL-R). Comportements et traits de personnalit valus(adapt de la rfrence 6).

    1. Loquacit et charme superficiel

    2. Surestimation de soi

    3. Besoin de stimulation et tendance sennuyer

    4. Tendance au mensonge pathologique

    5. Duperie et manipulation

    6. Absence de remords et de culpabilit

    7. Affect superficiel

    8. Insensibilit et manque dempathie

    9. Tendance au parasitisme

    10. Faible matrise de soi

    11. Promiscuit sexuelle

    12. Apparition prcoce de problmes de comportement

    13. Incapacit de planifier long terme et de faon raliste

    14. Impulsivit

    15. Irresponsabilit

    16.