Psicosis en el paciente con enfermedad médica

María Camila Arango GranadosUniversidad ICESI – Fundación Valle del

Lili08201079

Síndrome caracterizado por

un cambio radical en la personalidad y la distorsión o

disminución del sentido de realidad.

Síndrome en relación con trastorno mental primario:

psicosis funcional

PSICOSIS

Trastornos psicóticos

Esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido

Trastornos del estado de ánimo Trastorno depresivo mayor o trastorno

afectivo bipolar I o II con episodio depresivo mayor grave con síntomas psicóticos

Trastorno afectivo bipolar I con episodio maníaco grave con síntomas psicóticos

Trastornos de ansiedad Trastorno de estrés postraumático con

síntomas psicóticos

Trastornos Mentales Asociados con la Aparición de Psicosis

Esquizofrenia

Grupo de trastornos que se

caracterizan por alteración de tipo cognoscitivo, afectivo y

del comportamiento que producen desorganización severa del funcionamiento

social

Comienzo en la juventud Hoy en día el riesgo de

padecer esquizofrenia en la vida es del 1%

Prevalencia mundial: 0.9-3.8 casos/ 1000 habitantes

Mayor concentración en clases sociales bajas

Definición

Comprende alteraciones de tipo : perceptivo (alucinaciones) Auditivas

pensamiento sonoro: “eco del pensamiento” Visuales Somáticas

ideativo (ideas delirantes y percepción delirante) Intuición especial y asociaciones individuales como

respuesta a una percepción normal Ideas delirantes: influencia, persecusión,

acosamiento, autorreferencia o idea delirante de alusión

experiencias de pasividad Paciente controlado por agentes externos: “en mi

cabeza hay pensamientos que no son míos” Despersonalización: “me quitan todo lo que pienso”

trastornos ideoverbales Desorganización conceptual, expresión

fragmentaria, ausencia clara de significación

Relacionados con aumento de actividad dopaminérgica cerebral

Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Positiva

Expresados en forma precoz (antes de la

adolescencia), y son el resultado de alteraciones en el neurodesarrollo, de

probable etiología genética, que producen displasia y desconexión de los circuitos

cerebrales relacionados con la modulación afectiva y la cognición

Intensidad aumenta después de cada episodio delirante alucinatorio, y es la responsable del cuadro de deterioro

Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Negativa

Trastorno del lenguaje y del pensamiento (alogia) Disminución de la producción y comunicación verbal

Trastornos de la actividad Abulia (pérdida de la iniciativa) Anergia

Trastornos afectivos Aplanamiento afectivo Ambivalencia afectiva

Trastornos de la sociabilidad Retraimiento social

Deterioro cognoscitivo Falta de insight

Síntomas básicos (observables antes de la aparición de los síntomas psicóticos)

Dificultad para discriminar las calidades emocionales, trastornos en la mímica y en los gestos, interferencia en el pensamiento, bloqueo del pensamiento, trastornos del lenguaje receptivo (leído/escuchado), trastornos en el lenguaje expresivo, dificultad para distinguir entre fantasía y realidad, tendencia inmediata a la autoreferencia, visión parcial de los eventos o trastornos en la percepción del propio rostro.

Manifestaciones Clínicas: Sintomatología Negativa

No hay etiología clara

Vulnerabilidad genética Alteraciones del neurodesarrollo Tubo neural / Apoptosis y prunning Ventrículos agrandados Pérdida de asimetría normal por

disminución del volumen temporal izquierdo y aumento del derecho

Alteraciones en orientación de células piramidales, ectopias celulares: área prefrontal, corteza entorrinal, región mesial temporal, lóbulo temporal, amígdala, sistema límbico.

Hipótesis dopaminérgica Exceso de neurotransmisión

dopaminérgica secundario a alteración de células glutaminérgicas del núcleo accumbens

Resultado de pruebas terapéuticas: neurolépticos vs anfetaminas

Etiología

Serotonina Concentraciones plaquetarias aumentadas Papel modulador sobre sistema

nigroestriado dopaminpergico Hipótesis inmunológica Disminución en producción de IL-2,

aumento en receptores solubles de IL-2 y aumento en niveles séricos de IL-6

Pacientes nacidos en invierno o primavera, madres con antecedente de infección viral

Hipótesis de la red displástica Proyección axonal entre regiones corticales

se encuentra comprometida en el desarrollo del cerebro pre-esquizofrénico

“Desconexión funcional” entre cortezas prefrontal dorsolateral y parietal izquierdas

Teoría de la mente Mecanismo de identificar y suponer

intenciones está alterado

Etiología

Diagnóstico

Paranoide Predominan síntomas delirantes y alucinatorios Conservación de personalidad Aparición más tardía Catatónico Alteraciones de la conducta motora: estupor o excitación Catalepsia/flexibilidad cérea, mutismo, ecopraxia,

obediencia automática Agitación, movimientos estereotipados, conducta

violenta, ecolalia Hebefrénico Síntomas afectivos e ideativos: euforia insulsa, risa fácil,

desinhibición sexual, apetito exagerado Simple Ausencia de síntomas perceptivos e ideativos Abulia, apatía, hipoactividad, embotamiento afectivo Indiferenciada Síntomas de varios subtipos, sin criterios clasificatorios Residual Estado crónico Enlentecimiento psicomotor, apatía, embotamiento

afectivo, pasividad, mutismo, falta de insight, etc...

Subtipos Clínicos

Delirium

Tendencia a ser agudo

Trastornos afectivos Manía/Depresión En la

esquizofrenia, los síntomas de psicosis suelen anteceder a los afectivos

Otros trastornos psicóticos

Diagnóstico Diferencial

Fase aguda

Antipsicóticos Benzodiacepinas (2-4 mg de

lorazepam /12h, 1-2 mg de clonazepam / 12h)

Fase de sostenimiento Dosis del antipsicótico no

debe ser reducida durante los primeros 6 meses

Síndrome metabólico Olanzapina, clozapina

Tratamiento psicosocial

Tratamiento

Trastorno Bipolar

Alteración patológica del estado de ánimo que se manifiesta por la presencia tano de

episodios depresivos como maníacos mixtos o hipomaníacos, por lo general

separados por intervalos asintomáticos.

Prevalencia en ColombiaBipolar I: total 1.8, hombre 2.1, mujeres

1.8Bipolar II: total 0.1, hombre 0.1, mujeres

0.2Espectro bipolar: 3-6.5

Definición

Clasificación

Factores genéticos:

Se postula transmisión genética: riesgo 8%

Bipolar I: 7 veces más frecuente en los familiares de un paciente que en el de los controles

Bipolar II: aumento de riesgo en pariente

Cambios en cromosomas 4, 5, 11, 12, 18, 21, 22

Asociación con la ceguera de colores

Etiología

Factores bioquímicos, neuroendocrinos y neurosicológicos

Se postulan los mismos cambios en los neurotransmisores cerebrales, función hipotalámica, y en los registros polisomnográficos que en el episodio depresivo.

Aumento en la transmisión dopaminérgica, con niveles elevados de su metabolito Ac. Homovanílico en el LCR, alteraciones gabaérgicas, aumento de la respuesta de TSH, TRH, pero en la manía una curva aplanada.

Las fases maníacas están precedidas por aumento de ACTH Pérdida difusa de materia gris en áreas prefrontales (déficit neuropsicológicos

compatibles con disfunción del frontal) Agrandamiento ventricular Pérdida regional de tejido en ganglios basales, estructuras temporales y mesiales

Hallazgos no concluyentes

Factores psicológicos Factores psicológicos del niño (sobre todo en los 2 primeros años) predisponen a

psicosis y manía

Factores psicosociales Crisis precipitadas por eventos externos, por lo general desagradables

En ocasiones, la alteración consiste

en exaltación del ánimo y aumento de la actividad, y en otros de la disminución del estado de ánimo y de la vitalidad.

Los episodios maníacos únicos también se consideran trastorno bipolar.

Lo más común es que la manía preceda a la depresión (predomina la apatía sobre la tristeza, y la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad).

Manifestaciones Clínicas

Episodio Hipomaníaco

Episodio Maníaco

Episodio Maníaco

Episodio Mixto

Trastorno Bipolar I Por lo menos un episodio maníaco o mixto Por lo general tiene episodios depresivos (su ausencia no elimina el diagnóstico)

Trastorno Bipolar II Episodios depresivos mayores con al menos un episodio hipomaníaco Episodio maníaco excluye el diagnóstico

Trastorno Ciclotímico Numerosos períodos de síntomas hipomaníacos que alternan con depresivos Durante un periodo de dos años no hubo un período libre de síntomas mayor de 2 meses Riesgo 15-20% de convertirse en bipolar

Trastorno Bipolar con ciclado rápido Por lo menos 4 episodios (depresivo, maníaco, hipomaníaco, mixto) en 1 año Refractarios al tratamiento Se postula trastorno tiroideo predisponente

Espectro

Bipolar I:

Episodios maníacos inducidos por sustancias Episodios maníacos debidos a una condición médica general Esquizofrenia Trastorno esquizo-afectivo Bipolar II Ciclotimia

Bipolar II Trastorno orgánico del ánimo Bipolar I Ciclotimia Trastorno de la personalidad fronteriza

Diagnóstico Diferencial

Hospitalización Manías agudas con síntomas psicóticos severos Depresión severa

Terapia electroconvulsiva Manía severa Depresiones psicóticas

Farmacoterapia Hipomanía

Carbonato de Litio 600-2700 mg/día Ácido valpróico 500-1500 mg/día

Manía Litio hasta niveles plasmáticos de 1-1.5 mEq/L +benzodiacepinas / antipsicóticos

Depresivo Estabilizadores del estado de ánimo: litio,

ácido valproico, carbamazepina, lamotrigina + antidepresivo: bupropión, ISRS, IMAO (NO

triciíclicos) Profiláctico

Litio hasta 0.8-1.2 mEq/L Psicoterapia

Psicoeducación cognitiva conductual Regulación de ritmos biológicos y sociales Comportamental Psicoanálisis

Tratamiento

Psicosis Funcionales en el Paciente con

Enfermedad Médica

La esquizofrenia y los trastornos psicóticos tienen una prevalencia del 1 al

2% en la población general, por tanto, deben ser considerados al evaluar un paciente con síntomas psicóticos en el hospital general.

Los medicamentos antipsicóticos se eligen dependiendo de la enfermedad de base.

Complicaciones potenciales en el paciente con trastorno psicótico primario: obesidad, diabetes, etc.

Menor adherencia a tratamientos habituales de las enfermedades médicas.

Alteración en la percepción y manifestación de los síntomas.

Conclusión: alta tasa de comorbilidad médica.

Consideraciones

Trabajo interdisciplinario

Dirigido a conservar la integridad del paciente, y a la vez realizar el adecuado estudio y/o tratamiento

Ej: estabilizar síntomas psicóticos para realizar procedimientos médicos o quirúrgicos

Elegir medicamentos de acuerdo a la enfermedad de base y a los potenciales efectos adversos

Efecto sedante adicional: quetiapina u olanzapina Restricción de vía oral: haloperidol, olanzapina, risperidona Enfermedad cardiaca: evitar haloperidol endovenoso o ziprasidona (potencial

arritmogénico) Alteración de función hepática: haloperidol, risperidona, zisprasidona Alteración de función renal: titulación y uso escalonado de medicamentos Moderar las benzodiacepinas por mayor incidencia de efectos paradójicos

Adecuada psicoeducación

Manejo Médico del Paciente con Psicosis

Primaria

BIBLIOGRAFÍA

Tirado, Juan David, and Hernan Gilberto Hoyos. Medicina psicosomatica y psiquiatria de enlace. 1. ed. Medellín: CIB (Corporacion para Investigaciones

Biologicas), 2010. Print.

Vélez, Hernán, William Rojas, Jaime Borrero, and Jorge Restrepo. Psiquiatría. Medellín: CIB (Corporacion para Investigaciones Biologicas), 2010. Print.