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Síndrome ConfusionalAgudo
Isabel Hervella GarcésMIR R2 Psiquiatría.
H. Cruces28/09/2010
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Sd Confusional AgudoDelirium, psicosis tóxica,Sdcerebral orgánico.Emergencia médica.Complicación mas frecuente en ancianos ingresados (60%).Infradiagnosticado (no reconocido en 2/3 de los casos)
sintomas comunes ancianos no tratamiento aumento
morbimortalidad.
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CONCEPTODelirium. Características:
Inicio brusco.FLUCTUANTEConcurrente:
Alteración nivel concienciaFunciones cognitivasAtención-concentración desorientación.Exaltación o inhibición psicomotriz.Alteración ciclo sueño-vigilia
CAUSA ORGCAUSA ORGÁÁNICANICA
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Mecanismo FisiopatológicoSistema colinérgico: vías centrales involucradas en:
Regulación de atención.Procesamiento de memoria.Sueño.
Sistema dopaminérgico: exceso de actividad respuesta terapéutica a bloqueadores de dopamina (haloperidol).
Muy sensibles a insultos tóxicos y metabólicos.
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Pensar en DeliriumCambio en situación respecto a días previos en:
nivel conciencia (estupor, somnolencia, agitación),atención, déficit memoria, alteración lenguaje o percepción (alucinaciones, delirios), conducta (agresividad), estado afectivo (irritabilidad, tristeza).
Característico Sundowning.
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Incidencia y prevalencia
Infradiagnosticado. Edad avanzada. Frec presentación de enfermedad aguda en ancianos.Hospital prev 3-30%.Hasta 40% en IQ caderaHasta 90% postrasplantados cardiacos.Población general < 1%.
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Etiología
Multifactorial
F. Predisponentesvulnerable
F. Desencadenantescausa
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Factores de RiesgoFactores Predisponentes (independientes) vulnerabilidad:
Compromiso visual.Enfermedad severa.Compromiso cognitivo.Deshidratación.
Factores Precipitantes: modificables y susceptibles de intervención:
1. Restricción física.2. Malnutrición.3. Uso de >3 nuevos fármacos.4. Sonda vesical.5. Cualquier evento iatrogénico
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35-59%Alto riesgo (3-4)
20%Riesgo Intermedio (1-2)
3-4%Bajo Riesgo (0 factores)
TASA DE DELIRIUMCUANTIFICACIÓN RIESGO
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Factores desencadenantesMedicamentos:
Hipnóticos, narcóticos, anticolinérgicos, polimedicación, abandono OH o determinados medicamentos. Otros: antiarrítmicos, anticomiciales, antineoplásicos, agonistas dopaminérgicos, digoxina, interferón, levodopa, ciclosporina, cimetidina, corticoidea en altas dosis,etc.
Enfermedades neurológicas:ACV (hemisf no dominante), sangrado intracraneal, meningitis o encefalitis. Tumores. Epilepsia. Estatus no convulsivo. Hidrocefalia.
Deprivación prolongada de sueño.
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Enfermedades intercurrentesDemencia, Enf. de ParkinsonPostquirúrgicos (cardíaco, cadera, transplante) HIVDiálisis Quemaduras e infecciones. Fracturas Fiebre Bolo fecal, Globo vesicalDesnutrición Fiebre, hipotermia, hipoxia. Enf. hepática crónica, enf, cardiopulmonaresTrastornos metabólicos y endocrinológicosIngreso en UCI.Sondaje urinario.Empleo de limitadores físicos.Dolor.Estrés emocional
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Causas (resumen)
D E L I R I U M (multifactorial)D: demencia, drogas.E: electrolitos.L: lungs, liver, heart, kidney, brain.I: infección.R: radiación.I: injuria, dolor, estrés.U: unfamiliar environment.M: metabolic.
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SíntomasPresentación brusca, fluctuante con empeoramiento nocturno.Fase prodrómica:ansiedad, inquietud, insomnio, alteraciones del ánimo.Fase de estado: alteración de conciencia + otras alteraciones cognitivas.
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Exploración Disminución nivel conciencia, fluctuante.Desorientación: temporal espacial persona.Atención y memoria: alterada capacidad de dirigir la atención, mantener la concentración y fijación nuevos recuerdos. Memoria remota conservada. Amnesia del episodioConducta: hiper o hipoactividad. Incluso agitación.Pensamiento y lenguaje: delirios (persecutorios, característico ocupacionales)Sensoperceptivos: alucinaciones (visuales, tbauditivas), ilusiones.Ánimo: labilidad y ansiedad.Funciones fisiológicas: peor noche, fragmentación del sueño, inversión ciclo sueño-vigilia
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Diagnóstico
CAMConfusion
Assessment Method
EEG: enlentecimientodifuso (ritmo alfa)
Diferenciar :-Desorden convulsivo
oculto.-Desorden psiquiátrico
funcional
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CAM
Diagnóstico de delirium: 1 + 2 y 3 o 4
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Paciente de alto riesgo Paciente de edad avanzada con deterioro cognitivo previo, múltiple comorbilidad, polimedicado con défictsensorial o deterioro funcional.Ingresado:
Reciente IQ.Cardiopatía.Infección respiratoria o urinaria.
Plantearnos siempre causa farmacológica y/o tóxica (intoxicación o abstinencia)
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Subtipos de DeliriumHiperactivo:
Alucinaciones ( visuales)IlusionesAgitación.DesorientaciónExcitación psicomotriz
HipoactivoConfusión moderada Desorientación ·SedaciónApatía Tendencia a la somnolencia
Mixto
DX DiferencialEsquizofrenia
DemenciaAlteración psicótica
DX DiferencialDepresiónDemencia
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Diagnóstico Diferencial
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Tratamiento.
Detección pacientes riesgo y medidas preventivas.Tratamiento de causas desencadenantes.Medidas de control de síntomas.
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Medidas GeneralesAmbiente:
Habitación con ventanas.Iluminada y tranquila.Medicación no interrumpa el sueño.
Orientación:Relojes, calendarios, lentes, audífonos.
Familiaridad:Objetos familiares al alcance, familia que acompañe, base.
Comunicación:Instrucciones claras, lentas, simples y repetidas. Contacto cara a cara, llamar reiteradamente por su nombre, presentarse.
Actividad:Evitar restricción física.Movilización temprana
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Tratamiento etiológicoCuadro grave urgencia médica.Valorar a diario el estado físico y la aparición de complicaciones fluctuante.
1. Tratar factores etiológicos específicos y complicaciones.
2. Medidas generales:1. Retirar medicación no imprescindible.2. Adecuado aporte líquidos y alimentos.3. Control de dolor.4. Si trastorno respiratorio oxigeno, evitar hipoxemia
SNC.
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Tratamiento sintomático
SOLO si estrictamente necesario:
Vía oral, dosis mínima. Vigilar función respiratoria.Tratamiento de elección:
NEUROLÉPTICOS.Tranquilizar a la familia pero advertir del Px.
Insomnio, ansiedad, trastornos de conducta
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Neurolépticos en Delirium
Haloperidol: oral, im (acción + prolong) iv, (ojo!!!) inc sc.
mas utilizado: breve Vm, escasos efectos anticolin, cardiovasc, sb función resp. Inmyectable.EA: extrapiramidales, cardiovasculares (IV) alteración conducción. Disminuye umbral convulsivo.
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10-15 gotas c/8h. Cada 2 h hasta control sintomas.
½ amp (2,5mg) IM. Valorar a los 30 min: si no control, adm 1 amp. Repetir hasta control de sintomas.
Sintomatología leve (vo)
Sintomatología grave/agitación
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Otros tratamientos
Risperidona:en ancianos (>75 años). < efectos
extrapiramidales.>> costoso. No preparado inyectable. Dificil uso en caso de agitación grave.0.25-0,5 mg cada 12 horas, máx 1-2 mg cada 12 horas.
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Olanzapina: neo aumento apetito y peso. Efectos sb estado anímico. 2,5-5 mg (noche).Quetiapina: delirium y agitación asociados a enferm subcorticales: Parkinson y demencia VIH. Empezar por 25 mg.Tiapride: hepatopatía grave o insuficiencia resp.BDZ: NO indicados, salvo en Delirium tremens. Efectos negativos sobre cognición.
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Y después?
Mantenimiento 7-10 días, posteriormente disminución escalonada y supresión.Corregida la causa, se espera remisión cuadro, en ocasiones sólo parcial (persistencia sintomas incluso 12 meses)déficit cognitivos permanentes (vulnerables: ancianos, paciente frágiles, demencias,..).
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Pronóstico
Delirium (spcial ancianos) Pxdesfavorable:
Empeoramiento funcional: capacidades físicas y cognitivas.Aumento de la mortalidad.En ingresados aumento de estancia hospitalaria.Probabilidad de muerte 14% al mes y de 22% a los 6 meses.
Importancia DX y TX precoz.
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¡Muchas gracias por su atención!