Laboratorio General de Enfermedades Reumáticas

Dr. Gonzalo Cepeda H.Residente de Tercer Año

Especialidad Medicina Interna

Exámenes Generales Básicos

HEMOGRAMA COMPLETO

En todas las enfermedades de curso cronico.

Perdida crónica de sangre en

tubo digestivo.

USO DE AINES.

Macrocitica

Deficiencia de Fe

Hipocromica microcitica

Normocítica - normocrómica

AnemiaAnemia hemolitica en LES

Por drogas inductoras de remisión

(sales de oro)

Se observa en pacientes con espondiloatropatias seronegativa, en la AR y en pacientes que reciben corticoesteroides.

Enfermedades como vasculitis necrotizante, AI juvenil, Enfermedad de Still del adulto y artritis séptica.

Leucocitosis

superiores a

Leococitosis moderada

Se presenta con frecuencia en: Poliartritis inflamatorias como el LES.Enfermedad Mixta del Tejido. Conectivo(EMTC) y Síndrome de Sjogren (SS).Uso de metotrexate o inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida.

Leucopeni

a

En casos similares a los descritos en leucopenia.

Uso de fármacos.

Es frecuente en la AR activa, se correlaciona

con el grado de actividad de la enfermedad.

Trombocitopenia

Trombocitosis

EXAMEN PARCIAL Y CITOQUÍMICO DE ORINA

• Problemas glomerulares.

Se manifiestan con presencia de

sedimento urinario activo:

• Leucocituria, cilindruria o proteinuria.

Pueden verse en pacientes con:

• LES• sales de oro o D-

penicillamina.• Vasculitis• Uso de

medicamentos modificadores del curso de la artritis sales de oro o D-penicillamina.

Debe observarse con detenimiento la presencia de elevación del pH, este

se ha asociado a problemas tubulares como acidosis tubular renal en

el SS, o al uso prolongado de AINES.

Examen de orina alterado se debe

complementar con:

creatinina sérica, depuración de creatinina y albúmina en orina de 24

horas

Depuración de creatinina puede disminuir aún manteniendo niveles

normales de creatinina sérica.

Eventualmente es necesario estudios de imágenes o biopsia renal ya que usualmente el compromiso renal ensombrece los pronósticos.

Otras pruebas generales

Prueba de función hepática

Se utiliza para descartar compromiso

sistémico. Ej. Vasculitis.

Frecuentes con el uso de metotrexate, AINES

como la aspirina, diclofenac, piroxicam e incluso con dosis altas

de acetaminofén.

Diagnostico diferencial en caso

de cáncer

Descartar compromiso hepático previo a la

iniciación de FARMEs, como lo requiere el

metotrexate.

EXAMENES GENERALES REUMATOLOGICOS

Los exámenes generales reumatológicos comprenden:

VSG PCR ASTOACIDO ÚRICO

REACTANTES DE FASE AGUDA

1 • Suero de pacientes con infecciones graves

2• Procesos traumáticos,

de malignidad y reacciones de hipersensibilidad.

3• Asociados a procesos

inflamatorios crónicos, cambian su concentración

4 •PCR, complemento, ferritina, fibrinógeno, amiloide sérico, alfa 1 antriptisina, ceruloplasmina, haptoglobina.

REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG Y PCR De

diferente

origen

Establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio. 

PCR Responde más

rápido a las alteraciones inflamatorias (6 a 8 hr) y pico 48 hrs

Se eleva antes que la VSG

Suele ser el mejor marcador temprano de los procesos inflamatorios. (IAM)

Sintetizada en el hígado , como respuesta IL6.Normalmente pequeñas cantidades en sangre

Por Turbidimetria VN de 0.6mg/dl hasta 1mg/dl.De 1ª 10mg/dl moderadamente 10 muy elevada

PCRELEVADA

fiebre reumática AR, vasculitis,

 espondiloartropatías

DISMINUIDA

LES,  la dermatopolimiositis

,escleroderma y enfermedad mixta del

tejido conectivo, hepatitis autoinmune

Diagnóstico diferencial de la fiebre en LES

eleva precozmente en los procesos inflamatorios

indica probablemente que la fiebre es secundaria a la infección y no a actividad

Pacientes con LES, febriles, pueden estar tanto activos  (serositis, sinovitis), como infectados muy

Detección temprana de la actividad inflamatoria

Seguimiento de la actividad Remisión del proceso inflamat

orio por efecto de los medicamentos

Las principales indicaciones de la PCR

VN PCR <1mg/dl

ADN

fosfolípidos

PCR

2-3 d

18h

Elevación menor a 1mg/dl

Ejercicio, resfriado, embarazo, gingivitis EVC, convulsión, angina

1-10 mg/dl

IAM, Neoplasia, pancreatitis, Infección de mucosas, enfermedad reumática

Más de 10 mg/dl

Infección, traumatismo, vasculitis

Fiebre reumatica Artritis reumatoideArtritis Idiopatica juvenilAr. PsoriasicaEspondilitis anquilosanteVasculitis sistemica

Ar. ReactivaLES (infeccion, serositis, sinovitis)GotaPolimialgiaGranulomatosis de Wegener

Enfermedades Reumaticas con PCR elevada

PCR

DISCREPANCIAS DE LA VSG Y PCRSind. Sjogren, LES y purpura hipergammaglobulinemica puede tener PCR normal y la VSG muy elevada

AnemiaPolicitemia

Velocidad de agregación de los eritrocitos

VSGSe define como la velocidad, expresada en mm. con la que los eritrocitos se precipitan en una hora en muestra de sangre no coagulada

Se 48 hrs despues de un proceso inflamatorio y se normaliza 10 despues de normalizarse.

VN hasta 50 años 0 a 15mm/h y 0 -20 en mujeres

Mayores de 50 años se divide la edad entre 2.

Su se debe a cambios morfologicos en globulos rojos como anemia de celulas falciformes, hemoglobinopatias, por alt. De proteinas plasmaticas

Es la prueba tamiz para diferentes entidades inflamatorias. De gran utilidad para diferenciar procesos inflamatorios de los no inflamatorios• tener en cuenta que los VN no descartan el diagnostico de AR,Lupus, enfermedad muscular

inflamatoria o cualquier otra enfermedad reumática.• Además de esto los valores suelen ser normales en entidades como la fibromialgia y osteoartrosis

degenerativa y altos en otras entidades como la obesidad debido a la secreción de IL6 por los adipocitos.

Más util para seguimiento de pcte.

con ER

VSGMenos sensible

Wintrobe, disponible en nuestro medio

Mas sensible

Westergreen, Zetasedimentación

Método de laboratorio más usado en Reumatología

No se modifica con los niveles de hemoglobinaVSG = CONECTIVOPATÍAS

La actividad de la enfermedad en pacientes

con AR y polimialgia reumática 

VSG por encima de 50mm (Westergreen)

Neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de anticonceptivos orales y de estados como el embarazo

Otras causas de elevación de la VSG

ASTOSugiere la posibilidad de una fiebre reumática. Debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones

• Poliartralgias migratorias

•  Carditis•  Corea menor•  Eritema margin

ado • Nódulos

subcutáneos

CRITERIOS MENORES

ASTO, la fiebre y la PCR positiva

(< 20 años)

cultivo faríngeo a los pacientes vistos de

primera vez.

Ag dirigidos contra hemolisina O de estreptococo B hemolítico del

grupo A

Un título anormal es decir elevado de ASTO no es diagnostico de

fiebre reumática

un titulo positivo de ASTO solo indica que el individuo ha tenido alguna infección estreptocócica

en los últimos seis meses

ACIDO URICOValores > 7mg/dl sugieren la posibilidad de una artritis gotosa aguda

EXAMENES INMUNOLOGICOS

FACTOR REUMATOIDEO

Aglutinar Hematíes de carnero con suero de conejo sensibilizado con anticuerpos anti carnero

Látex con Ig G purificada

Nefelometría

ELISA

Fracción FC de IGG

ENFERMEDADES REUMATICASARTRITIS REUMATOIDESINDROME DE SJOGRENLESESCLEROSIS SISTEMICAPOLIMIOSITIS/DERMATOMIOSITISENFERMEDAD MIIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

%70 – 80%70-90 %15-30%20-30%5-10%40-60%

ENFERMEDADES NO REUMATICASENDOCARDITIS BACTERIANAENFERMEDADES HEPATICAS CRONICASINFECCIONES VIRALESSARCOIDOSIS ENFERMEDADES NEOPLASICASENFERMEDAD PULMONAR INSTERSTICIALMAYORES DE 70 AÑOS

%25-50%15-40%15-60%5-30%5-25%10-50%10-25%

2 años

70-90% si se usan los criterios ACR como diagnóstico

Enfermedad temprana

Negatividad no excluye

10-30% van a ser siempre seronegativos

Falsos positivos:Síndrome SecoCirrosis biliar.InfecciónNeoplasiaPatología pulmonar

1-8% de las personas sanas lo tiene positivo sin asociar enfermedad.

FACTOR REUMATOIDEO

Si el entorno clínico no es concluyente la sensibilidad del FR es baja. 20-36%

Enfermedad poliarticular o alteración radiográfica su sensibilidad es de un 90%

Poco poder para el diagnósticoPositivo sin artritis es siempre falso positivo

Progresión radiológica

Enfermedad con manifestaciones sistémicas

NódulosVasculitisRiesgo cardiovascular

FACTOR REUMATOIDEO

Fibroblastos SinoviocitosCélulas B y T

Macrófago

ObesidadApoptosisCigarroCafeína

FilagrinaFibrina y fibrinógenoFibronectinaVimectinas

Anti CCP3

ELISA donde el Ag es un péptido sintético

98% de especificidad

ANTI CCP

Determinantes antigénicos que contienen AA el cual esta citrulinado, Lo que implica la modificación de los residuos de arginina por la enzima peptidil arginina desaminasa.

Por medio de múltiples estudios se encontró que la sensibilidad es de 78 % y especificidad de 98 %.

Cuando se combina el factor reumatoide clásico con el anti –CCP La especificidad diagnostica es del 99.5 %, lo que indica es un marcador efectivo y que ayuda a detectar tempranamente y a predecir complicaciones como la enfermeded articular erosiva.

Anticuerpos antinucleares (ana)

Diferentes componentes nucleares (DNA,antígenos

nucleares extractables (ENA), histonas,

RNA) y citoplásmicos (RNA de trasferencia)

Contra los cuales se pueden existir autoanticuerpos 

Mimetismo molecular, Respuesta dirigida por

antígenos Formación de inmunocom

plejos e incluso penetración celular

inducidos por cualquiera de los mecanismos inmunológicos postulados

ANAPatrón homogéneo (difuso)

Patrón moteado

Patrón periférico (perfil)

Patrón nucleolar

Patrones de tinción por inmunofluorescencia por anticuerpos antinucleares

Homogéneo Anular Moteado Nucleolar

Anti- histonas Anti-DNA de doble tira

Anti-RNP o Anti-Sm

Anti-Scl 70

Inespecífico AR Lupus por fármacos

Lupus eritematoso generalizado

Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo

Escleroderma

• Esta técnica es la prueba tamiz para identificar los patrones, no determina la especificidad del anticuerpo. Para ello, se recurre a técnicas especiales como inmunodifusion inmunoblot y principalmente ELISA que es la más frecuentemente utilizada.

• No sirven: AR, Fibromialgia

• La determinación de los ANA es muy útil para el diagnostico y seguimiento – pronostico de los pacientes con enfermedades autoinmunes.

• Se encuentran principalmente en: lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjogren

• Un resultado de AAN (-) persistente es un argumento en contra de diagnostico de LES.

• Positivos mayor a 1:160• Método Inmunofluorescencia con células Hep-2 que son células epiteliales

humanas derivadas de un carcinoma laríngeo.• Positivos en muchas enfermedades• No son el diagnóstico definitivo

Aproximadamente el 3% de los individuos sanos pueden tener ANA (+) con títulos de 1:320 y hasta el 32% con titulo 1:40

Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos ocurren usualmente en enfermedades musculares inflamatorias y en el algunas entidades hepáticas.

SENSIBILIDAD DE LOS ANA EN ENFERMEDADES REUMATICAS Y NO REUMATICAS

Enfermedades reumaticasLESEMTCEsclerosis sistemicaSindrome de SjogrenARPolimiositisPoliarteritis nodosaLES inducido por medicamentosLupus discoide

%98-100%100%60-90%40-70%50-60%60-80%18-20%100%

15%

Enfermedades no reumaticasHepatitis cronica activaMiastemia gravisMacroglobulinemia de walderstronDiabetes mellitusTiroiditis de hashimotoEnfermedad de GravesHipertension pulmonar primaria

%100%50%20%

25%46%5%40%

• Los patrones que se observan a la inmunofluorescencia son la clave de la especificidad del anticuerpo pero no determinar su tipo.

• Los ANA producen gran variedad de patrones de fluorescencia que pueden variar en el mismo individuo según las circunstancias.

• Por inmunofluorescencia indirecta (células Hep-2) se identifican 6 patrones.

Patrón homogéneo difuso Anticuerpos reaccionan con complejo ADN-histona, anti ADN doble cadena y sencilla. Titulo > 1:640 es sugestivo de LES o lupus inducido por drogas y títulos< en otras entidades.

Patrón periférico en anillo Se produce por anticuerpos que reconocen ADN nativo. Títulos > exclusivo de LES . Anticuerpo contra ADN y reconocen proteínas del poro nuclear.

Patrón moteado fino Anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extracelulares (ENA). Reaccionan con proteínas no histonas, proteínas acidas y ribonucleoproteinas (Sm.U1 RNP, Ro, ARNp II y III). En LES, Enf, mixta T . Conectivo. AR

Patrón nucleolar Anticuerpos dirigidos contra componentes del nucléolo, puede a su vez dar patrón moteado u homogènico. Antígenos: Topoisomerasa-1 o Scl-70 y RNAp I, II y III. Frecuente en formas difusas escleroderma. Compromiso renal y pulmonar.

Patrón centromérico Se produce contra los centrómeros, similar al moteados pero puntos de fluorescencia nuclear son uniformes, mas grandes y fáciles de contar. En síndrome de CREST, < frecuente en enf. Raynaud, esclerodermia difusa, LES.

Patrón citoplasmático Anticuerpos contra componentes del citoplasma: ribosomas, mitocondrias, aminoaciltRNA sintetasa y proteínas citoesqueleto. En Enf. Inflamatorias del musculo, Enf. Hepáticas y LES (anti- P ribosomal)

• La denominación de anticuerpos anti-DNA, en la actualidad, se refiere casi exclusivamente a aquellos que se unen a DNA de doble hebra (dsDNA) TEC: IFI, Farr (RIA), ELISA

ANTICUERPOS ANTI-DNA

• Se usan para el diagnóstico de LES con una alta especificidad (95%) pero con baja sensibilidad (30-70%).

• Utilidad de anticuerpos anti- DNA en LES:– 1. Determinación por IFI: diagnóstico– 2. Determinación por Farr: seguimiento

Subtipos de anticuerpos antinucleares

patron Enfermedad asoacida

Anti-DNA de doble cadena (periferico) Muy especifico pero poco sensible para LES

Anti-Sm (moteado) Muy especifico pero poco sensible para LES

Anti-Ro (moteado) LES, sindrome de Sjogren, LES neonatal

Anti-La (moteado) LES, sindrome de Sogren, LES neonatas

Antihitonas (homogeneo o difuso) LES, AR, LES inducido Med., envejecimiento

Anti-RNP(moteado) LES, EMTC

Anticentromero Esclerodermia limitada, (S. CREST: calcinosis, Raynaud, disfuncion esofagica, esclerodactilia, telangiectasias)

Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido

ANCA Granulomatosis de Wegener

Anti - Jo-1 Dermatopoliomiositis

ANA Y SUS PATRONES EN LA INMUNOFLUORESCENCIA

Sospecha clínica

IFI sobre Hep-2

Negativo o menos de 1:80

LES poco probable

Núcleo positivoMayor de 1:80

homogéneo Moteado

A-dsDNA ENAS Ribosonal

Citoplasma positivoMayor de 1:80

Difuso

LES probable

Rheumatol Int (2012) 32:1225–1229

Algoritmo Diagnóstico

Algoritmo y aproximación diagnóstica

Anticuerpos anti-antígenos extractables del núcleo

(ENA)

• En general se puede afirmar que al anticuerpo anti-Sm es especifico para LES, que el anti-Ro y anti-La se asocian principalmente con el Síndrome de Sjogren.

• Títulos altos de anti-Sm criterio dx para el LES aunque solo es el 15-30% de los pacientes pero es útil cuando anti-ADN de doble cadena es (-). Puede estar en pacientes hasta 1 año y medio antes de desarrollar LES.

• Se incluye el anti-Sm, el anti-RNF, el anti.Ro (SSA) y el anti-La (SSB). Estos anticuerpos se caracterizan por poseer potencial diagnostico y pronostico, pueden aparecer varios años antes que las manifestaciones clínicas.

El anti-RNP en el 25 -47% de los pacientes con LES y títulos > se asocia con Enf. Mixta de T. Conectivo. Asociado con el anti-Sm es mas importante para el dx de los pacientes

con LES

El anti-Ro en 50% de pacientes con LES y en un 90% Síndrome Sjogren. Se

acompaña de anti-La. Determinación en mujeres

con dx LES, que estén o deseen estar embarazadas, sospecha LES con AAN (-) y

sospecha síndrome Sjogren,

ANTICUERPOS ANTI- CITOPLASMA DEL NEUTROFILO (ANCA)

Dirigidos contra proteínas del citoplasma de neutrofilos y

monocitos. Marcadores serológicos de vasculitis necrosantes sistémicas

(granulomatosa de Wegner y poliangeitis microscópica).

Se detectan principalmente por inmunofluorescencia, se observa

dos patrones: (c-ANCA) y perinuclear (p-ANCA)

ANTICUERPOS ANTI- CITOPLASMA DEL NEUTROFILO (ANCA)

• En el caso del ANCA es característico la inmunofluorescencia difusa fina del citoplasma.

C- ANCA• indica que los anticuerpos están dirigidos fundamentalmente contra

proteinasa-3 Granulomatosis de Wegener (80% en no tratados)• Poliangeitis microscópica• Glomerulonefritis rápidamente progresiva• LES• No especifico

P- ANCA

• indica que los anticuerpos están dirigidos fundamental- mente contra mieloperoxidasa (Churg-Strauss)

Exámenes Especiales

El principal examen es la artrocentesis; que se utiliza para el estudio del liquido sinovial

El estudio del liquido sinovial (LS) incluye

1. EXAMEN FISICO: aspecto, color, viscosidad, volumen. Cuando el L.S. es muy viscoso, se puede dificultar la realización de bioquímicos.

Se debe digerir con hialuronidasa durante varias horas antes del análisis.

2. EXAMEN CITO-QUIMICO: recuento leucocitario y diferencial, estudio de cristales, glucosa, proteínas

3. ESTUDIO MICROBIOLOGICO: - Tinciones: KOH, Gram; Ziehl Neelsen

- Cultivo: se recomienda el uso de botellas de hemocultivo que incrementan el aislamiento de patógenos

Otros exámenes de laboratorio:Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas

Hemograma: leucocitosis. Elevación de VSGProteína C reactiva: elevada