urgencias reumatologicas, artritis septica , artritis reumatoide , dr german fermin gamero
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MONOARTRITIS AGUDAS
Microcristalinas : Gota (15-27 %) Condrocalcinosis
Infecciosas : Bacteriana no gonococicas (8-27 %) Gonococicas
Agudización monoarticular artrosis (5-17 % )
Traumáticas
GOTA -Depósito de cristales de urato monosódico.
-Más frecuentes en varones mayores de 40 años
-Desencadenantes : · Trauma local ·Ingesta excesiva de alcohol ·Exceso dieteticos ·Diureticos ·Inicio de hipouricemiante ·Cirugias
-En jóvenes descartar enfermedades hematológicas
-Clínica : ·Afectacion primera articulacion metatarsofalangica(podagra), tambien rodilla , tarso , tobillo y muñeca. ·Brotes recurrentes · Puede asociar descamacion cutanea y fiebre .
CONDROCALCINOSIS -Depósito de cristales de pirofosfatos cálcico-Mayores de 50 -60 años -Más frecuente en mujeres -En jóvenes descartar : Hemocromatosis ,Hiperparatiroidismo ,Hipotiroidismo , Enf wilson , Hipomagnesemia.-Brotes recurrentes -Presencia de calcificación en meniscos o el ligamento triangular del carpo en la radiografía .
INFECCIOSAS
Bacterianas no gonocócicas (8-27 %) :
No Venéreas Bacilo Gram - E.coagulasa --S. Aureus - Inmunodeprimidos - Protesis articulares-Estreptoco grupo A - ADVP - Cirugia articular -Enterobacterias - AR
-El 80-90 % A.Bacterianas son monoarticulares-Afectan a grandes articulaciones ( Rodilla)-ADVP pueden afectar a la union esternoclavicular o sacroiliacas-Clinica : Dolor intenso incluso en reposo e impotencia funcional
Bacterianas Gonocócicas:
-Poco frecuente en nuestro medio -N.Gonorrhoeae-Jóvenes sexualmente activos- Oligoartritis migratoria febril ,asociada a tenosinovitis y lesiones cutáneas .
OTRAS ETIOLOGIAS:
-Agudización monoarticular artrosis 5-7 % > Ancianos >Perfil mecanico
-Traumáticas : >Post traumatismo > Pueden asociar lesiones meniscales , hemartros, desgarros musculares , fracturas.
3-.Pruebas complementarias: A-.Estudio liquido sinovial Artrocentesis 2-5 ml B-.Estudio microbiológico Tinción gram urgente y cultivo C-.Datos de laboratorio Hemograma, VSG , PCR , bioquimica. D-.Estudio de imagen Rx simple Ecografia (tecnica de eleccion ) RMN E-.Biopsia sinovial Nunca se hace de urgencias
TRATAMIENTO > ARTRITIS SEPTICAS : -Medida generales Ingreso hospitalario Inmovilizar la articulación sin carga y en extensión -Aines y Antitermicos
-Drenaje ( diarios por artrocentesis , drenaje continuos o lavados artroscopico)
- Antibioterapia
ANTIBIOTERAPIA EMPIRICA :
Sospecha alta infección bacteriana
Deacuerdo a datos clínicos ,edad del paciente y tinción de gram
Duración del tratamiento:
15 días de tratamiento E.V 2-4 semanas por vía oral hasta completar un total de 4-6 semanas si es por estafilococo y bacilos gram negativos pauta no menor de 6 semanas
Tincion de Gram
Cocos gram positivos :
Cloxacilina 2 gr c/d 4 horas o Cefazolina 1 gr c/d 8 horas i.v SAOR: Vancomicina 15-20mg/kg/8-12 horas i.v Linezolid 600 mg cada 12 horas v.o /v.i
Cocos gram negativos : Ceftriaxona 2 gr /24 horas i.v o Cefotaxima 1 gr /8 horas i.v
Bacilos gram negativos : Ceftriaxona 2 gr /24 horas i.v o Cefotaxima 1 gr /8 horas i.v Valorar asociar amikacina 15 mg/kg/dia i.v pot 3-5 dias
Si alergia a betalactamicos : Ciprofloxacino 400 mg i.v c/ 8 horas + Amikacina i.v
No Tinción Gram
Adultos :
Cloxacilina 2 gr / 4 horas +Ceftriaxona 2 g /24 horas
Si alergia a Betalactamicos : Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 horas i.v o Linezolid 600 mg c/d 12 horas v.o o I.v + Ciprofloxacino 4000 mgi.v c/d 8 horas o Amikacina i.v Monoterapia con Tigeciclina 1 dosis 100 mg i.v , seguido 50 mg cada 12 horas
Mordedura o Herida sucia : Amoxicilina /clavulanico 2 gr /8 horas i.v Meropenem o Imipenem 0.5/1 gr /6-8 horas i.v
Prótesis articular , post operados o post inyección articular :
Vancomicina o linezolid i.v + Ceftazidima 1-2 gr cada 8 horas i.v
ARTRITIS MICROCRISTALINAS:
A-.Artritis por deposito de cristales de acido úrico (Gota): Colchicina ( colchimax 0.5 mg ; colchicine 1 mg ) Primeras 12-24 horas Dosis 0.5-1 mg cada 8 horas en los primeros 5 dias Dosis de mantenimiento 0.5-1 mg cada 24 horas Si ERC reducir dosis al 50% y si CR <10 evitar Dosis maxima diaria 8 mg /dia
AINE En combinación con colchicina Indometacina 25 mg c/d 8 horas/ Naproxeno /Diclofenaco Si riesgo de sangrado digestivo : COXIB
Glucocorticoides Si están contraindicados o no responden a colchicina o AINES Tras descartar causa infecciosa Prednisona 10-20 mg /dia oral O Metilprednisolona 30 mg /24 horas i.v en 5-7 dias
“NO RETIRAR EL TTO HIPOURICEMIANTE NI DISMINUIR LA DOSIS “
Tratamiento de mantenimiento Evitar ingesta de alcohol y derivados malteados Evitar ingesta de alimentos ricos en uratos (casqueria ,carnes rojas y mariscos) Evitar el sobrepeso Si toma diureticos ( tiazidicos o furosemidas) por losartan( efecto uricosurico)
B-Artritis por deposito de cristales de pirofosfato calcico dihidratado ( Pseudogota)
POLIARTRITIS
Síndrome caracterizado por la presencia de cuatro o mas articulaciones inflamadas.
Diagnostico : historia clínica , anamnesis y exploración física .
Exploración complementarias :
Laboratorio :
Hemograma , Bioquímica PCR, VSG , Proteinograma y sedimento urinario
Radiología :
Rx de tórax , Rx manos y pies ( búsqueda de erosiones) y Rx de articulación afecta
ETIOLOGIA DE POLIARTRITIS
1. Poliartritis infecciosa
2. Artritis reumatoide(AR)
3. Lupus eritematoso sistémico (LES)
4. Espondiloartropatias:
Espondilitis anquilosante Artritis psoriasica Artritis reactiva Artritis enteropatíca
POLIARTRITIS INFECCIOSAS VIRICAS
A-.Parvovirus B-19 : Precedida de cuadro pseudogripal o no Cuadro clínico de mialgia, artralgias , fiebre, malestar general, cefalea y escalofríos Resolución en pocas semanas Diagnostico detección en suero de Ig M No hay tratamiento especifico Tratamiento sintomático con AINES
B-.VHB :
Afectación simétrica ( manos y rodillas) Ictericia
C-.VHC :
Poliartritis Purpura palpable Afectación neurológica Crio globulinas en sangre Tratamiento sintomático y el del virus si procede
D-.VIH :
Cuadro oligoarticular en MMII Duración menor de 6 semanas Tratamiento sintomático o GC , hidroxicloroquina o sulfasalazina.
FIEBRE REUMATICA
Sospechar en jóvenes con poliartritis de inicio agudo y desproporcionado por el grado de sinovitis.
Puede asociar afectación cardiaca o neurológica (corea)
Solicitar serología de infecciones estreptocócicas (ASLO o exotoxina Streptococcus) y confirmarlo con cultivo faríngeo.
Diagnostico basado en criterios Jones
Tratamiento AINES + Antibioterapia ( penicilina , amoxicilina)
ENFERMEDAD DE LYME
Infección por Borrelia burgdoferi trasmitidas por garrapatas
Cursa en fase precoz con sintomatología vírica y en la tardía oligoarticular
Clínica : Fiebre , cefalea, poliartralgias , mialgias …
Diagnostico : Clínica Exposición área endémica a la picadura de garrapata Serología positiva ( ELISA )
Tratamiento : Doxiciclina o amoxicilina v.o por 1 mes AINES
ARTRITIS REUMATOIDE
Mas frecuente en mujeres Inicio insidioso pero puede presentarse de forma aguaSe caracteriza por se aditiva y simétrica ( manos y pies )80 % tiene factor reumatoide +
Tratamiento : “Fase aguda o exacerbación “
AINES Glucocorticoides Fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) en los primeros 3 meses (MTX) Terapia biológica si mala evolución
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
El 70 % presenta poliartralgias
Afecta a pequeñas articulaciones (manos y pies), se diferencia de la AR por que las deformidades se pueden reducir y no producen erosiones (artropatía de jaccoud)
Clínica
Serositis , rasch cutáneo , fiebre , citopenias , histocomplementemia .
Diagnostico
Clínica ANA +
Tratamiento
Similar al tratamiento articular de AR Tratamiento antipaludico (hidroxicloroquina) Glucocorticoides
ESPONDILOARTROPATIAS
HLA B 27 +
Artritis axiales ( espondilitis , sacroileitis )
Pueden tener afectación ocular , cutánea y entesopatia
Patrón oligoarticular y asimetrico de grandes articulaciones MMII ( cadera y rodilla)
No presentan factor reumatoideo o ANA +
Tipos :
Espondilitis anquilosante Artritis psoriasica
ARTRITIS REACTIVA
Triada : Conjuntivitis +Uretritis + Oligoartritis
Afectan a grandes articulaciones MMII
Comienza 1-2 semanas después de cuadro infeccioso
Asociadas a infección gastrointestinal y urogenital
Manifestaciones extra articulares ( balanitis circinada , queratordermia )
Tratamiento : AINES por 14 días Tratamiento ATB si procede Glucocorticoides Si no respuesta uso de FAME (aziatoprima o sulfasalazina) Anti TNF en casos refractarios
ARTRITIS ENTEROPATICA
Poliarticular y asimetrica no erosiva
Precede por años o meses a la EII
Suele responder al tratamiento EII
Clínica : Espondilitis + Dolor abdominal + Eritema nodoso o pioderma gangrenoso
Tratamiento : AINES y COXIB ( Solo de forma puntual ) Glucocorticoides exacerbaciones FAMES ( azatiprina y sulfasalazina ) usados en EII Anti TNF en casos refractarios o con afectación axial
BIBLOGRAFIA
1. Manual de diagnostico y terapéutica 12 del hospital universitario 12 de octubre.
2. Reumatología en atención primaria , J .Paulino Tevar .
3. Rheumatological emergencies in clinical practice , R Handa , P Aggarwarl .
4. Manual de la sociedad española de reumatología 5 edición .