CICLO DE CONFERENCIAS MEDICAS XXI

DR. MARCO A. COVARRUBIAS

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS CON INVOLUCRO OCULAR

DR. SAÚL CORTÉS QUEZADA

INTRODUCCIÓN

Uveítis o Inflamación del tracto uveal (iris, cuerpo ciliar y coroides) es la tercer causa de ceguera.

Inflamación ocular puede ser el primer signo de presentación de una condición reumática

Inflamación ocular tiene un pronóstico malo para la enfermedad sistémica

ARTRITIS REUMATOIDE

Los hallazgos más comunes son Sx de Sjogren en 90 % Queratitis Marginal Queratopatía ulcerativa periférica confiere una mortalidad 30 % Causa más común de escleritis en

enfermedades Reumáticas Vasculitis Retinal en 20 %

OJO SECO

OJO SECO

QUERATOPATIA ULCERATIVA PERIFERICA

ESCLERITIS NECROTIZANTE

ARTRITIS REUMATOIDE

Manejo: Masaje , aseo de párpado, compresas

calientes como medidas generales en queratitis sicca

Lágrimas artificiales Inmunomoduladores e

inmunosupresores si hay datos de escleritis y queratopatia ulcerativa periferica

MANEJO

Quirúrgico: resección conjuntival en caso de queratopatia periférica ulcerativa

Tarsorrafia para ojo seco severo Queratoplastia penetrante o lamelar Escleritis Necrotizante: esclerectomia e

injertos corneoesclerales. Previa inmunosupresión.

ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL

Menores de 16 años y más de 6 semanas de duración

7 subtipos Niña , Tipo pauciarticular, ANA positivo Factor Reumatoide negativo Uveítis Anterior 4 % a 40 % Glaucoma 15 a 45 % Queratopatía en banda 80 % Catarata en 60 %

UVEITIS ANTERIOR EN ARJ

CATARATA Y QUERATOPATIA EN BANDA

MANEJO

Uveitis : esteroides tópicos y cicloplejicos Control de la enfermedad con el uso de

metrotexate y si no hay control usar infliximab

Queratopatía en Banda : debridación y quelación

Catarata: cirugía si ya 3 meses sin inflamación

Glaucoma: uso de agentes tópicos, pero la mayoría requerirá trabeculectomía

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

Espondilitis Anquilosante Síndrome de Reiter Artritis Psoriasica Artritis enteropática ANA y FR negativos HLA B27 positivos

CARACTERÍSTICAS

Uveítis anterior en espondilitis anquilosante Conjuntivitis en Sx de Reiter Retina tiene en un 20 % alteraciones En ocasiones puede haber Edema Macular,

papilitis ó vasculitis retinal

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

PAPILITIS

MANEJO

Esteroides tópicos y cicloplejicos

50 % requerirá esteroide sistémico 30 % biológico para el control total

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Las manifestaciones más comunes son ojo seco y la retinopatía lúpica

La retinopatía es un marcador de actividad Antes de esteroides el 50 % la presentaba Ahora va del 3 % al 30 % Casi siempre inicia la retinopatía y después

ocurre una exacerbación de la enfermedad (renal y cerebral) de 2 a 6 meses

Anticuerpos antifosfolípidos = Retinopatía Vasooclusiva

ANORMALIDADES RETINEALES

Oclusión Arterial: Oclusión de Arteria central de retina

Perdida de visión súbita, indolora, Defecto Pupilar Aferente,

OCLUSIÓN DE VENA CENTRAL DE LA RETINA

Hemorragias intraretineales: aumento en mortalidad

Retinopatia Leve: exudados algodonosos y tortuosidad vascular

Retinopatia Moderada: constricción arteriolar,

Retinopatía Severa: Oclusión arteria central, isquemia retinal, retinopatia proliferativa,

COROIDOPATÍA LUPICA

Desprendimiento CoroideoSon los inmunocomplejos que se depositan en los capilares de la coroidesResponde a la terapia inmunomoduladora

EXUDADOS ALGODONOSOS

Oclusión microvascular = exudados algodonosos = fluxo axoplasmico en capa fibras nerviosas

NEOVASOS EN PAPILA

Retinopatía Vaso-oclusiva

RETINOPATÍA PROLIFERATIVAOBSTRUCCIÓN RAMA RETINAL EN PACIENTE DE LUPUS Y SAF

NECROSIS RETINAL AGUDA

TRATAMIENTO

Neovascularización : Laser Edema Macular : uso de antiangigénicos, así

como ciclosporina sistémica Lubricantes , ciclosporina tópica para

tratamiento del ojo seco Retinopatía : requiere por lo menos

tratamiento con esteroide sistémico, así como el uso de inmunomoduladores

ARTERITIS TEMPORAL

Emergencia Asociación con Polimialgia Reumática La manifestación ocular más común es la NEUROPATIA OPTICA ISQUEMICA ANTERIOR Perdida visual súbita Involucra 1 ojo El segundo ojo se afectara en 2 semanas en

el 70% 25 % de estos pacientes son ciegos

totalmente

NEUROPATIA ISQUÉMICA OPTICA ANTERIOR

MANEJO

Laboratorial: VSG aumentada, así como la biopsia.

Iniciar esteroides sistemicos ante la sospecha Prednisona 60 mg al dia por por 7 días y

despúes dosis decreciente Si ya se ha afectado 1 ojo: mterilprednisolona

1 gr al dia y despues 250 mg cada 6 horas hasta mejoria.

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Vasculitis autoinmune de pequeñas arterias y venas

Triada: Vasculitis granulomatosa de tracto respiratorio,

Glomerulonefritis segmentaria focal y Vasculitis necrotizante de pequeñas arterias Manifestación ocular más común es orbitaria

en el 30 % de los casos : granuloma orbitario

Se caracteriza por proptosis, diplopia, miopatia restrictiva.

Otras: PUK, escleritis necrotizante,

GRANULOMA ORBITARIOPRODUCE PROPTOSIS

GRANULOMATOSIS DE WEGENER

Evaluación : Proteinuria y hematuria Alteraciones en la Radiografía de Tórax

( cavitaciones) VSG y PCR aumentadas ANCA –c positivos Proteinasa 3 positiva Gold: histopatológico, pero hasta el 50 % no

concluyente en pacientes con granulomatosis de wegener.

TRATAMIENTO

Uso de terapia sistémica Corticoides y ciclofosfamida.

POLIARTERITIS NODOSA

Arterias de mediano calibre Afecta áreas de bifurcación Alteraciones oculares en un 20 % La alteración más común: Vasculitis

Coroidea Se observan las manchas de Elschnig Proptosis Parálisis de musculos extraoculares Amaurosis Fugax Síndrome de Horner ó Nistagmus Queratitis Periférica Ulcerativa

SX DE HORNER

ISQUEMIA COROIDEA

MANEJO

Corticoide sistémico más ciclofosfamida Se puede realizar una resección conjuntival

mientras el efecto inmunosupresor toma efecto en un paciente con queratitis periférica ulcerativa

ARTERITIS DE TAKAYASU

Vasculitis autoinmune crónica Afecta vasos grandes Mujeres en la 4ta y 5ta década Se caracterizan por pulsos asimétricos Presión arterial asimétrica Eritema nodoso La manifestación más común: Vasculitis de

Retina con isquemia que produce una retinopatía proliferativa así como glaucoma neovascular.

ARTERITIS DE TAKAYASU

ARTERITIS DE TAKAYASUGLAUCOMA NEOVASCULAR

ADAMANTIADES-BEHCET

Vasculitis de etiología desconocida Afecta arterias y venas de cualquier tamaño Se caracteriza por ulceras bucales,

ulceras genitales y uveítis. Manifestación ocular en un 80 % Uveitis no granulomatosa con Hipopion. Uveitis posterior ó panuveitis Vasculitis Retinal agresiva

BEHCET

INFILTRADOS INTRARETINALES

MANEJO

Cuando hay daño al segmento posterior se necesita terapia inmunosupresora

Uso de inhibidores de TNF , ciclosporina.

SARCOIDOSIS

Las manifestaciones oculares se presentan en el 50 % de los casos.

Manifestación ocular más común: Uveitis granulomatosa Se presenta también una vasculitis retinal Afecta casi exclusivamente a venas

retinales Las arterias casi no se afectan y si las afecta

son en parches.

UVEÍTIS GRANULOMATOSADEPÓSITOS EN GRASA DE CARNERO

ENVAINAMIENTO EN PARCHES DE LAS VENAS

MANEJO

Tratamiento con corticoide sistémico y ciclosporina.

SX DE CHURG STRAUSS

Granulomatosis alérgica Vasculitis de pequeños vasos Tiene características de PAN y GW Pacientes con años de asma Eosinofilia P-ANCA positivo La manifestación ocular más común son los

granulomas en párpado y conjuntiva Otros: Proptosis, neuropatia óptica isqémica,

parálisis nervios craneales especialmente del 4to nervio, panuveitis.

GRANULOMAS

TRATAMIENTO

Remisión con corticoide sistémico y ciclofosfamida.

Después de mantenimiento: azatrioprina, metrotexate, o micofenolato

La PAN, GW y SCC tienen una sobrevida de 10 % a 5 años sin tratamiento cuando hay daño ocular.

GRACIAS