protocolo hipertensión arterial en pediatría

7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra

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1 de diciembre de 2013

Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra

FCM-UNAH

Internado de Pediatra; IV Rotacin

HIPERTENSI NARTERIALENPEDIATRIARESUMEN: En los ltimos aos la hipertensin arterial (HTA) en nios ha tenido un

importante avance en relacin a definiciones, manejo y evolucin, aunque persiste elproblema de la no deteccin por falta de la toma de la presin en los nios, este sigue

siendo un aspecto fundamental para prevencin y diagnstico. Se define HTA cuando la

PA sistlica y/o diastlica estn por encima del percentil 95 especfico para edad, sexo y

talla, en 3 o ms ocasiones. La prevalencia en nios es significativamente menor que en

adultos y flucta entre 1 y 3%.

INTRODUCCIN:

En los ltimos aos la hipertensinarterial (HTA) en nios ha tenido un

importante avance en relacin adefiniciones, manejo y evolucin, aunquepersiste el problema de la no deteccinpor falta de la toma de la presin en losnios, este sigue siendo un aspectofundamental para prevencin ydiagnstico.1 Antes que hubieraestadsticas de presin normal en laniez se utilizaban las cifras tensinalesdel adulto.2 Aunque la hipertensin

habitualmente se ha consideradoenfermedad del adulto, es importanteidentificar la hipertensin en la poblacinpeditrica, donde su origen puede estaren la niez con la posibilidad decomplicaciones a largo plazo, como unainsuficiencia cardiaca congestiva,accidente cerebro vascular, insuficienciarenal y enfermedades coronarias. 3Unade las peculiaridades ms importante dela presin arterial (PA) en la infancia es

que es un parmetro variable con unaamplia distribucin de los valores de lapresin arterial que aumentan

progresivamente en relacin alcrecimiento y desarrollo personal a lolargo de los aos, comportamiento que

adems difiere de acuerdo a la edad,sexo y talla. Los valores de normalidadpublicados por la Task Force for bloodpreasure in children, han sidomodificados.5

DEFINICIN:

Se define PA normal cuando la PAsistlica y diastlica son inferiores alpercentil 90 para edad, sexo y talla. Sedefine HTA cuando la PA sistlica y/o

diastlica estn por encima del percentil95 especfico para edad, sexo y talla, en 3o ms ocasiones. Los valores de PAsistlica y/o diastlica que son percentil90th pero


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Internado de Pediatra; IV RotacinTabla I Definicin de Hipertensin Arterial

Percentil de PAS y/o PAD

Normal Menor 90

Normal-Alto(pre hipertensin)Mayor o igual 90 a 95Mayor o igual 120/80, aun si menor de 90 enadolescentes

Hipertensin Estadio I 95 al 99 ms 5 mmHg

Hipertensin Estadio II Mayor 99 ms 5 mmHgTask Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004

EPIDEMIOLOGA:

La prevalencia en nios es

significativamente menor que en adultosy flucta entre 1 y 3%. Lo ms frecuentees que se deba a un proceso subyacente(hipertensin secundaria)6,7,4. Sinembargo, en la adolescencia aumenta encuatro a cinco veces, con evidencias queuno de los factores determinantes es laobesidad. El hecho de que la medicin dela PA, no sea una rutina, tal como lo sonel peso y la talla, permite suponer que latasa de HA podra ser mayor.

Una de las peculiaridades msimportantes de la PA en la infancia esque es un parmetro variable con unaamplia distribucin de los valores de PAque aumenta progresivamente enrelacin al crecimiento y desarrollocorporal a lo largo de los aos, 8comportamiento que adems difieresegn el sexo deben tomarse en cuentalas grandes variaciones en el pesocorporal, estatura, edad y otrosparmetros propios de los menores. Si laHTA (sistlica o diastlica) se encuentrapor encima de un percentil de 90, lamedicin debe repetirse en al menos dosocasiones durante la misma sesin antesde interpretar el resultado.

1Debera estar incluida en el examenfsico, en los controles sanos o por lomenos una vez por ao. Si uno de lospadres es hipertenso, el riesgo del niode serlo aumenta entre un 15 a un 20%,pero si ambos lo son, el riesgo aumentahasta en un 50%; en estos casos, lapresin debera ser tomada en cadaexamen fsico.

1Al igual que en los adultos, la HTA sepuede clasificar en esencial o secundaria,y aguda crnica. La mayora tienen un

aumento moderado de la PA y se losubica como HTA esencial. El 10%presenta PA ms elevada y caen en elrubro de HTA secundaria.3 En lospacientes peditricos, en cerca del 80%de los casos es posible demostrar unacausa clara que permita explicar laelevacin de las cifras tensionales (HTAsecundaria), tan solo un 10% de estossern considerados en el grupo dehipertensin arterial esencial (HTA

primaria). De acuerdo con los distintosgrupos etarios se puede considerar laposible etiologa 1 En este grupo, el 80 a90% de los nios tienen como causa unaenfermedad renal, un 10% renovascular yun 5% coartacin artica. Mientras mspequeo es el nio, mayor es la


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Internado de Pediatra; IV Rotacinprobabilidad que su HTA sea secundaria.Las causas de HTA varan segn la edad.En los nios de 1 a 5 aos, lasenfermedades del parnquima renal,

coartacin artica y estenosis de laarteria renal. En los de 6 a 10 aos,estenosis arterial renal, enfermedad delparnquima renal e HTA esencial. En losadolescentes es la HTA esencial, seguidapor las enfermedades del parnquimarenal.

6Muchos de estos adolescentes tienenuna PA levemente aumentada, razn porla cual son asintomticos. La mayora de

ellos tienen una HTA primaria o esencialy esto hace que en ellos se puedanrealizar intervenciones simples queresuelven el problema actual y futuro.Por el contrario, la HA es frecuentementesintomtica y severa en los nios mspequeos y es en estos donde prevalecela HA secundaria.

MANIFESTACIONES CLNICAS:

El conocimiento de los valores normales,para sexo y grupo etario permitira hacerdiagnstico de HTA, as como identificarnios asintomticos hipertensos enriesgo de algn compromiso orgnico, 4partiendo con una anamnesis y examenfsico completo.3 Los sntomas de HTAson escasos, poco relevantes y aparecentardamente o cuando las cifras depresin se han elevado mucho, estosconsisten en cefalea occipital al

despertar, que disminuye a lo largo delda, nauseas, vmitos, letargia, fotopsias,tinitus y epistaxis, a veces convulsiones.7

Aproximadamente el 15% de los niosroncan y 1% al 3% presentan alteracinen la respiracin durante el sueo (apneadel sueo), por lo anterior debe

evaluarse el patrn del sueo y susalteraciones3. La parlisis de Bell es unsigno precursor de hipertensin arterialsevera1. El examen fsico del hipertenso

frecuentemente es normal, excepto porla elevacin de la presin, sin embargopuede brindar una gua que permitaidentificar las diferentes etiologas. 3

El examen fsico debe enfatizar:

1. La bsqueda de formas curables dehipertensin.

2. Estimar cuantitativamente los efectoscolaterales o repercusin sistmica de

la hipertensin.7

Inspeccin: La facies del nio puedecorresponder a diferentes sndromes;como los sndromes de Williams (faciesde duende), de Cushing (facies de lunallena) o de Turner, que muchas vecescursan con HTA. La piel puede estarplida o enrojecida en elfeocromocitoma. La presencia de

manchas caf con leche puedecorresponder a neurofibromatosis. Losadenomas sebceos estn presentes enla esclerosis tuberosa y el exantemamalar en el lupus eritematoso sistmico4.

Crecimiento y desarrollo: El peso y laestatura son importantes, una detencindel crecimiento puede estar indicandouna enfermedad renal crnica, unaacidosis tubular distal, hipertensin

severa. La obesidad de tipo central seasocia a hipertensin esencial3.

El examen fsico se debe iniciar con ladeterminacin de percentiles para peso ytalla e ndice de masa corporal3.


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Internado de Pediatra; IV RotacinTabla II: Presin arterial manual segn e dad, gnero y percentil de talla 7

PresinArterial

Edad(aos)

Percentil Talla

Nios Nias

p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95

Sistlica

3 104 107 111 113 104 105 108 1106 109 112 115 117 108 110 112 114

10 114 117 121 123 116 117 112 114

13 121 124 128 130 121 123 126 128

16 129 132 136 138 125 127 130 132

Diastlica

3 63 64 66 67 65 65 67 68

6 72 73 75 76 71 72 73 75

10 77 79 80 82 77 77 79 80

13 79 81 83 84 80 81 82 84

16 83 84 86 87 83 83 85 86

Cerebro: Convulsiones, ictus, alteracionesvisuales y cambios vasculares retinianosson complicaciones asociadas con la HTAgrave en nios e incluso en lactantes,aunque su frecuencia es escasa debido aldiagnstico precoz y a la instauracin deun tratamiento antihipertensivo eficaz.

Oftalmoscopia: En fases tempranas deldesarrollo de la HTA pueden darselesiones vasculares en pequeas arterias

(estrechamiento de las arteriolas). Sinembargo, hasta la fecha se han realizadopocos estudios en que se hayan evaluado

las alteraciones retinianas en nios conHTA. En un estudio en el que se incluy a97 nios y adolescentes con HTAesencial, se observ que el 51%presentaba alteraciones retinianas, quese detectaron mediante oftalmoscopiadirecta. Recientemente Mitchell et al,utilizando anlisis cuantitativo de lasimgenes retinianas digitales, observaronque, incluso en nios de edadescomprendidas entre 6 y 8 aos, cada

incremento de 10 mmHg en la PAS seasociaba con un estrechamiento de lasarteriolas de 1,432,08 mm. 5

Tabla III: Cambios vasculares en fondo de ojo en pacientes con hipertensin

sostenida crnica

Grado Cambios vasculares en fondo de ojo

Grado 1 Estrechamiento arteriolar mnimo

Grado 2Aparicin de arteriolas con aspecto de alambre de cobre debido a

engrosamiento y prdida del brillo de los vasos alreflejo luminoso.Grado 3 Retinopata angioespstica secundaria o espasmo arteriolar, hemorragias,

exudados algodonosos y edema retiniano.

Grado 4 Adems de lo que se presente en el tercer grado hay papiledema.


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Internado de Pediatra; IV RotacinCuello: Se debe realizar la palpacin deltiroides y la auscultacin de soplos. 7

Aspecto cardiovascular: Palpacin depulsos, los pulsos deben tomarse en

decbito y de pie y en las 4extremidades, la desaparicin odisminucin en intensidad de los pulsosen las extremidades inferiores inclinanhacia coartacin de la aorta, hecho quese acenta si previamente se hasometido el individuo a ejercicios fsicos,as como un gradiente mayor de15mmHg en la toma de la TA entremiembros superiores e inferiores. 4

Auscultacin: La aparicin de un cuartoruido, ritmo de galope, de soplos y laauscultacin de frotes bilaterales en lasbases pulmonares puede indicar una fallaventricular izquierda, secundaria a lahipertensin3, en presencia de HTArenovascular, enfermedad de Takayasu yotras enfermedades de la pared arterialpueden existir soplos. La taquicardia nosorienta hacia hipertiroidismo,feocromocitoma, neuroblastoma.4 El

corazn es un rgano de choque de lahipertensin y responde con hipertrofiadel ventrculo izquierdo, constituyendohasta la actualidad la manifestacin msextensamente documentada en nios yadolescentes del dao orgnico causadopor la HTA.9

Otros aspectos: El examen abdominal esimportante. Deben buscarse masas deorigen renal (Wilms) o extrarrenal, como

el feocromocitoma,

7

Pueden palparse losriones en el rin poliqustico, lahidronefrosis o los riones displasicos 4La existencia de soplos puede indicar unaestenosis de arteria renal. La evaluacinde los caracteres sexuales secundarios esnecesaria, ya que en el sndromeadrenogenital hay desarrollo precoz en

hombres y virilizacin en mujeres.7 Esimportante buscar signos y sntomassugerentes de enfermedad renal, comoedema, hematuria y proteinuria.1

Evaluacin de las causas de hipertensin

arterial sistmica secundaria.

La HTA secundaria es ms comn ennios, por esto se debe considerar, entodo nio con tensin arterial elevada, laposibilidad de presentar un patologa debase que tal vez genera la hipertensin.Una regla general es que mientras menores el paciente o ms severa es lahipertensin, ms alta es la probabilidadde que la HTA sea secundaria a algunacondicin subyacente.3

En la hipertensin arterial secundaria labsqueda debe ser de lo ms sencillo a loms complejo:1. Identificar los sntomas y signos quesugieren una patologa determinada.2. Descartar que sea secundaria afrmacos o a la ingesta de drogas.

Cuando la hipertensin es menos severay se establece en forma crnicacontribuye a dao de rgano blancosiendo los rganos ms afectados rin ycorazn. 7

DIAGNSTICO:

Para realizar un diagnstico adecuado,oportuno y certero de hipertensinarterial en la infancia se debern tenerdiferentes factores en cuenta; elconocimiento de la diversidad de causaya sean primaria o secundaria; El niohipertenso debe evaluarseindividualmente segn edad, gnero,niveles de PAS y PAD, partiendo con unaanamnesis y examen fsico completo,exmenes complementarios, adems


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Internado de Pediatra; IV Rotacindeben evaluarse factores de riesgogenticos y ambientales de HTA. Debeinvestigarse antecedentes de HTA y/oenfermedades cardiovasculares

familiares y sobre mecanismos genticosrelacionados con la PA.

Registro de Presin Arterial La PA debemedirse con el nio en decbito dorsal,con el brazalete del esfigmomanmetrocubriendo dos tercios de la extensin delbrazo derecho, en ambiente tranquilo,temperatura agradable y despus dereposar, al menos 5 minutos. El mangodebe rodear completamente lacircunferencia del brazo, cubriendo el75% de su longitud, (distancia entre elacromion y el olecranon), dejandoespacio suficiente en la fosa ante cubitalpara colocar la campana delfonendoscopio. En caso de no contar conel mango adecuado, es mejor usar unolevemente ms ancho. El mango msestrecho entrega cifras ms elevadas dePA. La presin arterial sistlica (PAS) se

registra cuando aparece el primer ruidoarterial (fase I de Korotkoff), y la presinarterial diastlica (PAD), con ladesaparicin completa el ruido (fase V deKorotkoff).7 Se debe utilizar brazaletesadecuados para cada paciente. Estosdeben tener una cmara inflable menordel 40% de la circunferencia del brazo yse debe ubicar en un punto medio entreel acromion y el olecranon.

Comercialmente existen los brazaletesestandarizados para cada grupo de edad(Tabla 1). 3

Los mtodos ms usados en pediatrapara medir la PA son:Medicin Directa: se obtiene empleandoun transductor de presin unido a un

catter que ha sido instalado en unaarteria. Es una tcnica invasiva y puedeimplicar complicaciones. Es exacta yreproducible. Auscultacin con

esfigmomanmetro de mercurio (oanaeroide): es el ms usado en laprctica clnica, confiable, fcilmentereproducible y junto al directo y eloscilomtrico son los nicos que midenPAD. Ultrasonido (Doppler): es simple,no invasivo y exacto, especialmente ennios pequeos, o con hipotensin enquienes la tcnica auscultatoria esinsegura. Mtodo Oscilomtrico: es elms usado en los hospitales. El aparatodetecta la oscilacin arterial. Cuando elmango es inflado a una presin por sobrela PAS y es gradualmente desinflado.Registro Continuo de PA: el estudio deritmo circadiano de la PA infantil harecibido mayor atencin en este ltimotiempo. El monitoreo de PA por 24 horasha resultado ser simple y exitoso en losnios pequeos, con la aparicin deaparatos livianos y silenciosos que

utilizan el mtodo oscilomtrico. 7

Los nios con antecedentes familiaresdehipertensin arterial frecuentementepresentan mediciones de TA elevadas.Los hijos de hipertensos esenciales sonnios y adolescentes normales quetienen uno o los dos padres o uno ovarios abuelos que desarrollaronhipertensin. Una vez diagnosticada una

PA elevada en un nio, (repetir medicinpor lo menos en tres diferentesoportunidades; con los instrumentosadecuados para la edad del paciente), elmdico debe obtener una adecuadaanamnesis y examen fsico para unpronto diagnstico y plan a seguir.


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Internado de Pediatra; IV RotacinRecordar que la HTA puede evolucionarasintomtica por perodos prolongados. 4

Estudio de laboratorio

Por la frecuencia de las causas renales deHTA en nios, la investigacin etiolgicase inicia con ellas. En la mayora de loscasos se recomienda realizar losexmenes que se llaman obligatorios,destinados a identificar la etiologa yvalorar el compromiso renal,cardiovascular y, en general, larepercusin secundaria de otrosparnquimas; ellos son: La suma dehistoria clnica, el examen fsico y losexmenes de laboratorio enunciadospueden permitir hacer el diagnsticoespecfico de HTA secundaria curable 7

Estudios complementarios:

Hemograma: til para detectar anemiaen la IRC. Se pueden observaresquistocitos y trombocitopenia en elsndrome urmico hemoltico.BUN y Creatinina plasmticas: evalan la

funcin renal.Perfil lipidico, cido rico: detectan losfactores de riesgo para aterosclerosis.T3, T4 y TSH:que permiten descartar unhipertiroidismo.Gases y electrolitos plasmtico: puedehallarse hipokalemia, hipernatremia yalcalosis y evidenciarse anomalas queafectan las glndulas suprarrenales. Lahipokalemia acompaa a la HTA de causamonognica y renina baja como laenfermedad de Liddle, el aparenteexceso de mineralocorticoides y la HTAsuprimible con dexametasona junto conalcalosis metablica. La hipercalemiapuede presentarse en la insuficienciarenal crnica acompaada de acidosismetablica. Si bien no siempre es posible

determinar la actividad de reninaplasmtica y de aldosterona, serecomienda efectuarla para poderdetectar la HTA de renina baja, cuya

oportunidad la tiene casi exclusivamenteel pediatra. Sirve tambin para orientarsehacia una HTA de causa renovascular.Una determinacin normal no descartaHTA de causa renovascular.Cuantificacin de catecolaminas: es tilcuando se sospecha feocromocitoma.Examen urinario: Hay que observarcuidadosamente el sedimento paradetectar la presencia de cilindroshemticos de origen glomerular. Lapresencia de hematuria y proteinuriapuede orientar hacia unaGlomerulopatias aguda o crnica. La HTAsostenida puede presentar microalbuminuria. Los pacientes coninfecciones urinarias a repeticin opielonefritis crnicas tienen alteracionesen el sedimento urinario.Ecografa renal: Muestra anomalasrenales de forma, estructura y tamao. El

Doppler de vasos renales y otros vasospuede detectar estenosis de arteriarenal. Ecocardiograma: Es sensible paradetectar HTA de larga duracin.Los estudios con medicina nuclear comoel radiorrenograma o el centellogramarenal (con prueba de captopril o sin ella)orientan hacia HTA renovascular,conjuntamente con la angiorresonancianuclear magntica es actualmente una

alternativa que se est utilizando conmayor frecuencia en pacientespeditricos o la tomografa computadahelicoidal. Este diagnstico se certificacon angiografa. 4, 1, 2Se debe tener un esquema claro a seguirpara un mejor manejo de esta patologaespecialmente en la infancia, existen


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Internado de Pediatra; IV Rotacindiversos algoritmos que proporcionanayuda y una clara referencia para llegar a

la causa de la hipertensin. (Algoritmo 1)

Algoritmo 1


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Tabla IV: Fases de los sonidos de Korotkoff

TRATAMIENTO:

Debe ser individualizado de acuerdo a la

severidad de la hipertensin, a su

mecanismo probable y a la causa, en

casos de hipertensin secundaria. Puede

ser no farmacolgico y farmacolgico. El

no farmacolgico se utiliza cuando la

hipertensin no es severa y como

coadyuvante, cuando se decide

administrar antihipertensivos.

Contempla tres tipos de medidas:

1. Cambios de estilo de vida. Si se

logra el objetivo, produce una baja de

las cifras tensionales e incluso puede

normalizar la PA. Estas medidas tienen

un bajo costo, no tienen efectos

secundarios adversos por lo que deben

incluirse en el tratamiento de cualquier

forma de HTA. Estn particularmente

indicados en los nios con PA dentro de

los percentiles 90-95.

2. Farmacolgico. Los objetivos de la

terapia son normalizar la PA, revertir el

compromiso de rganos blanco, utilizar

una mnima dosis de droga y obtener

buen cumplimiento del tratamiento. Si

existe buena adherencia a las medidas

no farmacolgicas, se podr lograr la

suspensin del tratamiento

farmacolgico a largo plazo. 7

3.Tratamiento no farmacolgico:

El control del peso no solo disminuye la

tensin arterial sino que tambin

disminuye factores de riesgo

cardiovascular como lo son la

dislipidemia y la resistencia a la insulina.

Estudios demuestran que una

disminucin del IMC de cerca del 10% a

corto tiempo, disminuye la tensinarterial en un rango de 8 a 12 mmHg.

Dieta:La reduccin en la ingesta de sodio

en nios y adolescentes se ha asociado

con una disminucin de la tensin

arterial en un rango de 1 a 3 mmHg. La

actividad fsica regular (30 60 minutos

de actividad en la mayora de los das por

semana) y la disminucin en las

actividades sedentarias (televisin ovideojuegos por < 2 horas al da) son

recomendadas para la prevencin de la

obesidad, hipertensin y otros factores

de riesgo cardiovascular. 3


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Tabla V: Clasificacin de HTA en nios y adolescentes con frecuencia de medicin yrecomendacin de terapia 3

Presin

arterialPercentil PA

sistlica/diastlicaFrecuencia de

medicin de PACambios teraputicos Terapia

farmacolgica

Normal < 90Reevaluar

prxima visita

Fomentar dietasaludable, dormir bieny hacer actividad fsica

n/a

Pre

hipertensin90, 99 + 5 mmHg

Comenzarevaluacin o

referir a unespecialista si hay

sntomas

Consejera x perder

peso si sobrepeso;introducir actividad

fsica y dieta

Iniciar terapia

Fuente: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report.

JAMA. 2003; 289: 2560-2572.


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Drogas ambulatorias para el manejo de la hipertensin en nios de 1-17 aos3

Clase Droga Dosis Intervalo dosisComentarios

Inhibidores de la

ECABenazepril

Inicial: 0,2mg/kg/d hasta 10

mg.

Mximo: 0,6

mg/kg/d hasta 40mg.

DiarioContraindicados en elembarazo. Mujeres en edadreproductiva usarcontracepcin confiable.

Monitoreo de niveles depotasio y creatinina ya que sepueden elevar.

Hay menos reportes de tos conmiembros ms nuevos.

Captopril, benazepril, enalapril ylisinopril se pueden preparar ensuspensin.

EnalaprilInicial: 0,08

mg/kg/d hasta 5mg.

Mximo: 0,6

mg/kg/d hasta 40

mg.

Diario o dos

veces al da.

LisinoprilInicial: 0,07

mg/kg/d hasta 5mg.

Mximo: 0,6mg/kg/d hasta 40

mg.

Diario

QuinaprilInicial: 510

mg/da.Mximo: 80

mg/da.

Diario

CaptoprilInicial: 0,3 mg0,5 /kg/d dosis.

Mximo: 6

mg/kg/da.

Tres veces da.

FosinoprilNios > 50 kg.

Inicial: 510mg/da.

Mximo: 40mg/da.

Diario


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Agonistas beta

adrenergicos

Atenolol Inicial: 0,51mg/kg/da.Mximo: 2

mg/kg/da hasta

100 mg/da

Diario o dos

veces al da.o Agentes no cardio-selectivos

(propanolol). Contraindicadoen asma y falla cardaca.

o Dosis limitada x disminucinF. C.

o Disminuye desempeoatltico.

o No usar en DM insulino-dependiente.

o 5. Existe preparacinpropanolol de liberacinprolongada que es 2 veces alda

Bisoprolol HCTZInicial: 2,56,25 mg/da.Mximo: 6,5

10 mg/da.

Diario

Bloqueadores del

receptor de

angiotensina

Irbersatn612 aos: 75

150 mg/d.> 13 aos: 150

300 mg/d.

Diario o Contraindicados enel embarazo.

Mujeres en edadreproductiva usar

contracepcinconfiable.

o Monitorizar nivelesde potasio y

creatinina, ya que sepueden elevar.

LosartnInicial: 0,7mg/kg/d hasta 50mg.Mximo: 1,4

mg/kg/d hasta100 mg.

Diario o 3. Losartn se puedepreparar ensuspensin.

Bloqueadores alfa y

beta adrenrgicosLabetalol

Inicial: 13mg/kg/da.Mximo: 10

12 mg/kg/da

hasta 1200

mg/da.

Dos veces al

da.1. Contraindicado en asma y falla

cardaca.

2. Dosis limitada x disminucin F.C.

3. Disminuye desempeo atltico.4. No usar en DM insulino-dependiente


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MetoprololInicial: 12 mg/kg/da.Mximo: 6

mg/kg/da hasta

200 mg/da.

Diario

Propanolol Inicial: 12mg/kg/da.Mximo: 4

mg/kg/da hasta

640 mg/da.

Dos a tresveces al da.

Bloqueadores de

canales de calcioAmlodipina

Nios: 617aos:2,55

mg/diarios.

Diarioo Amlodipina e Isradipina en

suspensin.

o Las tabletas de felodipina ynifedipina se deben ingerir

ntegras.

o Isradipina extendida se puede1 2/da.

o 4. Puede causar taquicardia.Felodipina

Inicial: 2,5mg/da.Mximo: 10

mg/da.

Diario

IsradipinaInicial: 0,150,2mg/kg/daMximo: 0,8

mg/kg/d.Hasta 20

mg/da.

Tres a

cuatro

veces al

da.

Nifedipina

extendidaInicial: 0,250,5mg/kg/da.Mximo: 3mg/kg/da.Hasta 120

mg/da.

Diario dos

veces al

da.

Agonistas alfa

centralClonidina

Nios > 12 aos:

Inicial: 0,2mg/da.Mximo: 2,4

mg/da.

Dos veces

al da.o Resequedad de la boca o

sedacin.

o Transdrmica.

o Puede generar rebote HTA alsuspender droga.

DiurticosHCTZ

Inicial: 1mg/kg/da.

Mximo: 3mg/kg/da.

Diarioo Tomar electrolitos

o tiles como segunda droga.

o Los conservadores de potasio


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Hasta 50

mg/da.pueden causar hipercalcemiasevera si se usan coninhibidores ECA o bloqueadordel receptor angiotensina.

o Uso cuidadoso de clortalidonaen pacientes renales crnicaso en falla renal severa.

ClortalidonaInicial: 0,3mg/kg/da.

Mximo: 2

mg/kg/da.

Hasta 50mg./da.

Diario

FurosemidaInicial: 0,52,0mg/kg/dosis.

Mximo: 6mg/kg/da.

Diario o

dos veces

al da.

EspironolactonaInicial: 1mg/kg/da.

Mximo: 3,3mg/kg/da.

Hasta 100mg/da.

Diario o

dos veces

al da.

TriamterenoInicial: 12mg/kg/da.

Mximo: 34mg/kg/da.

Hasta 300mg/da.

Dos veces

al da

AmiloridaInicial: 0,40,625mg/kg/da.

Mximo: 20mg/da.

Diario

Antagonistas alfa

perifricosDoxazosina Inicial: 1 mg/da.

Mximo: 4mg/da.

Diario 1. Pueden causar hipotensin y sncopeespecialmente en la primera dosis.

Prazosina Inicial: 0,050,1mg/kg/da.

Mximo: 0,5mg/kg/da.

Tres vecesda.

Terazosina Inicial: 1 mg/da.

Mximo: 20

mg/da.

Diario

Vasodilatadores Hidralazina Inicial: 0,75mg/kg/dosis.

Mximo: 7,5mg/kg/da.

Hasta 200mg/da.

Cuatroveces al

da.

o Taquicardia y retencin delquidos.

o Hidralazina puede causarsndrome lupus

Uso prolongado de minoxidilhipertricosis.


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Minoxidil Nios < 12 aos:

Inicial: 0,2mg/kg/da.

Mximo: 50mg/da.

Nios > 12 aos:

1Inicial: 5mg/da.

Mximo: 100mg/da.

Diario otres veces

al da.

o 4. Minoxidil para pacientescon HTA severa

Todas las drogas antihipertensivas se

deben iniciar con la dosis ms baja

recomendada y se hace un incremento

gradual hasta llegar al objetivo del

tratamiento. Si ese objetivo no se logra

con las mximas dosis, o si el nio

presenta efectos secundarios por ladroga, se puede adicionar un segundo

medicamento de una clase diferente y,

de ser necesario, un tercer

medicamento.En pediatra se ha

comprobado una mejor respuesta con los

inhibidores de la enzima convertidora,

vasodilatadores y antagonistas del calcio

que con diurticos.

Recomendaciones para el manejo escalonado de Hipertensin infantil3

Presin sangunea > P 90Paso 1 Cambios teraputicos en estilo de vida

Presin sangunea P95Paso 2 Farmacoterapia con las dosis mas baja. Escoger medicamento de acuerdo con el

diagnstico primario. Aumentar la dosis del medicamento en forma escalonada hastamxima recomendada. Iniciar terapia tambin en caso de sntomas a pesar de laterapia no farmacolgica o en condiciones apremiantesNo control de presin arterial

Paso 3 Aadir segundo medicamento de clase diferente. Si se logra controlar HTA, aumentardosis del segundo medicamento e ir descontinuando gradualmente el primero. Si nose controla HTA, aumentar dosis de los dosNo control de presin arterial

Paso 4 Aadir un tercer medicamento de clase diferentePaso 5 Reevaluar necesidad de terapia antihipertensiva. Considerar retirar terapia o

disminuir dosis


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Frmaco antihipertensivo para el manejo de hipertensin severa en

nios y adolescentes de 1-17 aos3

Droga Clase Dosis Ruta deadministracin

Comentarios

Esmolol Antagonistabeta

adrenrgico

100500mcg/kg/min.

Infusincontinua EV.

Actividadduracin muycorta. Mejor

infusin.Bradicardia

severa.Reduccin

modesta PA

Hidralazina Vasodilatador 0,20,6mg/kg/dosis.

EV o IM. C/4 horas enbolos EV

Nitroprusiato

sdico

0,5310mcg/kg/min.

Infusincontinua EV.

Monitorizarnivel cianuro

cuando se usa>72 h.Administrartiosulfato

sdico

Minoxidil 0,10,2mg/kg/dosis.

Oral Vasodilatadorpotente. Larga

duracin

Labetolol Bloqueadoralfa y beta

adrenrgico

Bolo: 0,21,0mg/kg/dosishasta 40 mg.

Infusin: 0,253,0

mg/kg/hr.

Bolo o infusincontinua EV.

Contraindicadoen asma o falla

cardaca

Nicardipina Bloqueador decanales calcio

13mcg/kg/min.

Infusincontinua EV.

Taquicardia

Isradipina 0,050,1mg/kg 7 dosis.

Oral Suspensin

Clonidina Agonista alfacentral

0,050,1mg/kg/dosis.Repetir hasta0,8 mg dosis

total.

Oral Resequedaden la boca y

sedacin

Enalaprilat Inhibidor de laECA

0,050,1mg/kg/dosis

hasta 1,25 mgdosis total.

Bolo EV. Hipotensin yfalla renal + en

neonatos

Fenoldopam Agonistareceptor

dopamina

0,20,8mcg/kg/min.

Infusincontinua EV.

Reduccinmodesta de PA


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Medicamentos intravenosos para crisis hipertensivas seleccionados3

Encefalopata

hipertensiva

Hipertensin,

sbita y severaTCE o hemorragia

intracraneanaProduccin

catecolaminasCiruga

perioperatoria

Nitroprusiato

O

Labetalol

O

Nicardipina

O

Diazxido

Nitroprusiato

O

Esmolol

O

Labetalol

O

Nicardipina

O

Diazoxido

Nitroprusiato

O

Labetalol

No usar

Diazxido

Hidralazina

Nicardipina

Fentolamina Esmolol

O

Labetalol

o

Nitroprusiato

O

Fenoldopam

O

Hidralazina

La HA es frecuentemente sintomtica y

severa en los nios ms pequeos y es en

estos donde prevalece la HA

secundaria.Resulta entonces ms que

obvio que el problema de la HA, est en

su deteccin y en el seguimiento

longitudinal peridico de nuestros

pacientes.6

Precauciones y efectos secundarios.

Diurticos: El furosemide y las tiazidas

pueden producir hipokalemia, alcalosis

metablica y deplecin de

volumen.Otros efectos secundarios de

las tiazidas son hiperuricemia,

hiperglucemia e hiperlipidemia. No se

deben usar en casos de insuficienciarenal. La espironolactona puede producir

ginecomastia e irregularidades

menstruales; est contraindicada cuando

la filtracin glomerular es menor a 30

ml/min por el peligro de hiperkalemia.

Bloqueadores adrenrgicos. Los

bloqueadores pueden producir

broncoespasmo por lo que estn

contraindicados en el asma. En estos

casos pueden usarse con precaucin los

cardioselectivos. Tambin producen

bradicardia y retencin de sodio; por lo

que no se deben usar en insuficienciacardaca. Otros efectos colaterales son

hipoglucemia, hipercolesterolemia y

manifestaciones neurolgicas: depresin,

confusin, somnolencia, terrores

nocturnos. El labetalol puede producir

hipotensin arterial. Los bloqueadores

selectivos 1 pueden producir

hipotensin despus de la primera dosis.

Otros efectos son taquicardia,palpitaciones, cefalea, debilidad y

edema.

agonistas de accin central. Se utilizan

poco por sus efectos secundarios. La

clonidina puede producir resequedad


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bucal, mareo, nusea, constipacin,

somnolencia y depresin. Una

complicacin grave es hipertensin de

rebote al suspender el medicamento.

Bloqueadores de los canales de calcio.Son mejor tolerados. Sus principales

efectos colaterales son taquicardia y

edema.

Bloqueadores de los receptores de

angiotensina e inhibidores de ECA. Son

bien tolerados. Ambos estn

contraindicados en el embarazo, cuando

hay el antecedente de angioedema,hipertensin reno vascular bilateral,

cuando hay un rin nico y cuando la

filtracin glomerular es menor de 30

ml/min porque pueden producir

hiperkalemia. Los inhibidores de ECA

pueden producir tos en algunos casos,

principalmente el captopril.

Vasodilatadores. Los efectos colaterales

comunes son taquicardia refleja yretencin de agua y sodio. La hidralazina

puede producir un sndrome parecido al

lupus eritematoso. El uso crnico de

minoxidil produce hipertricosis severa

por lo que su uso est limitado a

hipertensiones refractarias a otros

tratamientos. El nitro prusiato de sodio

se metaboliza a tiocianato por lo que

puede producir intoxicacin por cianuroen casos de administracin prolongada e

insuficiencia heptica o renal.

La eleccin del medicamento

antihipertensivo inicial depende de la

causa y mecanismo probable de

hipertensin.

En general conviene usar

antihipertensivos de accin prolongada.

Se inicia con un bloqueador de loscanales de calcio o inhibidor de ECA o

bloqueador de los receptores de

angiotensina. Si no hay respuesta se

pueden combinar cualquiera de estos

dos ltimos con un bloqueador de los

canales de calcio o agregar un diurtico

preferentemente tiazdico o un

bloquedor beta.

En urgencias hipertensivas, se aconseja

hospitalizar al paciente para un descenso

programado de la presin arterial. No se

debe reducir rpidamente porque

disminuye el flujo sanguneo a diversos

rganos, principalmente cerebro, rin y

corazn; por esta razn se recomiendan

los medicamentos por va endovenosa

(nitroprusiato de sodio y labetalol) con

los que se reduce la presin en forma

gradual de acuerdo a la dosis

administrada. Se recomienda calcular la

diferencia de TA real con la del percentil

95 y reducirla en un 30% en 3 a 4 horas,

otro 30% en 12 a 20 horas ms y el resto

en las siguientes 24 horas. (Dos das en

total). El mdico debe vigilar

estrechamente al paciente para ajustar la

dosis de acuerdo a la respuesta.

En caso de no contar con nitroprusiato o

labetalol; se utiliza Nifedipina sublingual,

iniciando con la dosis mnima, para

incrementar segn la respuesta. El


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descenso de tensin arterial con este

medicamento puede no ser gradual y

provocar hipotensin.Aunque se

desconocen los riesgos del tratamiento

antihipertensivo a largo plazo en

pacientes peditricos, se han visto

claramente los beneficios en poco

tiempo. La morbilidad y la mortalidad se

reducen de manera significativa con un

tratamiento antihipertensivo eficaz. 2

PREVENCION:

La prevencin de la hipertensin arterial

en los pacientes con factores de riesgo

conocido se logra con un grupo demedidas que se conoce como cambios en

el estilo de vida7 La hipertensin arterial

en el nio se ha incrementado,

relacionada con el aumento de la

obesidad y los hbitos de vida

inadecuados de nios y adolescentes.9

Una de las primeras causas de

hipertensin arterial es el sobrepeso yaque esta incrementa progresivamente

con el ndice de masa corporal y que est

presente en el 30% de los nios con

sobrepeso en especial en los

adolescentes, por ende reducir el

sobrepeso es parte de la prevencin

primaria para la hipertensin

relacionada con obesidad, la actividad

fsica regular y restriccin de la vida

sedentaria puede ayudar a mantener el

peso ideal y disminuir la presencia de la

presin arterial, la modificacin de la

dieta debe ser fuertemente animada en

el nio y adolescente sobre todo en

aquellos que se encuentran en el rango

de pre hipertensin. 3 Los pacientes

hipertensos se benefician con un

incremento de vegetales, frutas y fibra en

la dieta y una reduccin de sodio se ha

asociado a pequea reduccin en la

presin arterial en rango de 1-3 mmHg.6

se recomienda reducir la ingesta de sodio

a 1-2 g/da en nios de 4-8 de 4-8 aos y

2-5 g/da en nios mayores.1

En vista de que la enfermedad

cardiovascular es otra causa comn de

hipertensin arterial tomando medidas

adecuadas para evitar la enfermedad

aterosclertica cardiovasculardisminuiremos las cifras tensionales,

dichas medidas sugieren evitar el

tabaquismo en caso de los adolescentes,

perfil lipdico adecuado, dieta adecuada,

reduccin del sedentarismo.4 Cada vez se

cuenta con la importancia de la vida

fetal en los factores que determinan el

riesgo cardiovascular. Por ello la madre

debe adoptar medidas preventivas deforma precoz como por ejemplo.

Desconsejar el tabaquismo a la madre,

promover la lactancia materna en un

periodo de 6 a 9 meses, as mismo es

importante restringir el contenido de

sodio en la lactancia artificial, segn se

ha demostrado en un estudio en el que

se hizo seguimiento de los cambios de la

PA hasta la Edad de los 15 aos.9

Se hace necesario que todo el personal

de la salud, incluyendo a los mdicos,

tengan una buena preparacin en


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conocimientos sobre hipertensin

arterial infantil.

La HTA es una de las enfermedades del

adulto que comienzan desde la niez, y

su mejor prevencin es en la etapa de laniez y la adolescencia, por lo que es de

gran importancia tener conocimiento

sobre esta, y llevar a la prctica la

pesquisa de HTA desde etapas tempranas

de la vida. 9

La mayora de los caso de PA normal

alta e HTA en la edad peditrica, no

corresponden a HTA secundaria quedeben detectarse y tratar

especficamente. Por ella los esfuerzos

deben centrarse en comprender los

factores asociados con el fin de

normalizar los valores de PA y evitar que

valores altos de cifras tensionales en la

juventud progresen a la HTA en la edad

adulta.

Es necesario que las modificaciones en elestilo de vida deberan aplicarse de

forma generalizada en los colegios e

incluirse entre las recomendaciones que

habra que transmitir no solo a los nios

de forma individualizada si no tambin a

los padres.

En los colegios deben fomentarse las

actividades en grupo y al aire libre comoparte del plan de estudio, con el objetivo

de desarrollar un nuevo concepto de

estilo de vida al aire libre.

As mismo tanto en los nios como lasnias debern realizar ejercicio fsicointenso con cierta regularidad.3

PRONSTICO:

Est bien descrito en la literatura, que losnios que presentan hipertensin sernadultos hipertensos. 10, 11, 12. En elmundo, hoy da este tema est cobrandola importancia que requiere,priorizndose la deteccin precoz de laenfermedad en la edad infantojuvenil, notanto por la morbilidad a esta edad sinocomo un primer paso en el manejo de laentidad en la edad adulta10. La Sociedadde Hipertenion Europea, a utilizadomarcadores para demostrar daohipertensivo en rganos diana, estos son:hipertrofia de ventrculo izquierdo,engrosamiento y endurecimiento de lasgrandes arterias y excrecin urinaria dealbmina11.

En un estudio de cohorte, en el que seutiliz el Indice de Masa Corporal, latolerancia a la glucosa, niveles de

colesterol y la presin arterial comofactores de riesgo ante una enfermedadprematura (antes de 55 aos). Losresultados demostraron que la obesidad,la intolerancia a la glucosa y lahipertensin se observ que eranfactores peditricos que influan enmuertes prematuras por causaendgenas. Se demostr queespecficamente la hipertensin enpediatra se relaciona con muertes

prematuras hasta en un 95%12.


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MODIFICACIONES DISMINUCION DE LA PA

Reduccin de peso 5 a 20 mmHg/ 10kg perdidos

Dieta rica en frutas verduras y

lcteos bajos en grasa

8a 14 mmHg

Reducion de sodio 2 a 8 mmHg

Aumentar la actividad fsica 4 a 9 mmHg

Moderado el consumo de alcohol 2 a 4mmHgThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood

Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289: 2560-2572.


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protocolo hipertensión arterial en pediatría

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