Protocolo Hipertensión Arterial en Pediatría

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<ul><li><p>7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p> 1/22</p><p>1 de diciembre de 2013</p><p>Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p>FCM-UNAH</p><p>Internado de Pediatra; IV Rotacin</p><p>HIPERTENSI NARTERIALENPEDIATRIARESUMEN: En los ltimos aos la hipertensin arterial (HTA) en nios ha tenido un</p><p>importante avance en relacin a definiciones, manejo y evolucin, aunque persiste elproblema de la no deteccin por falta de la toma de la presin en los nios, este sigue</p><p>siendo un aspecto fundamental para prevencin y diagnstico. Se define HTA cuando la</p><p>PA sistlica y/o diastlica estn por encima del percentil 95 especfico para edad, sexo y</p><p>talla, en 3 o ms ocasiones. La prevalencia en nios es significativamente menor que en</p><p>adultos y flucta entre 1 y 3%.</p><p>INTRODUCCIN:</p><p>En los ltimos aos la hipertensinarterial (HTA) en nios ha tenido un</p><p>importante avance en relacin adefiniciones, manejo y evolucin, aunquepersiste el problema de la no deteccinpor falta de la toma de la presin en losnios, este sigue siendo un aspectofundamental para prevencin ydiagnstico.1 Antes que hubieraestadsticas de presin normal en laniez se utilizaban las cifras tensinalesdel adulto.2 Aunque la hipertensin</p><p>habitualmente se ha consideradoenfermedad del adulto, es importanteidentificar la hipertensin en la poblacinpeditrica, donde su origen puede estaren la niez con la posibilidad decomplicaciones a largo plazo, como unainsuficiencia cardiaca congestiva,accidente cerebro vascular, insuficienciarenal y enfermedades coronarias. 3Unade las peculiaridades ms importante dela presin arterial (PA) en la infancia es</p><p>que es un parmetro variable con unaamplia distribucin de los valores de lapresin arterial que aumentan</p><p>progresivamente en relacin alcrecimiento y desarrollo personal a lolargo de los aos, comportamiento que</p><p>adems difiere de acuerdo a la edad,sexo y talla. Los valores de normalidadpublicados por la Task Force for bloodpreasure in children, han sidomodificados.5</p><p>DEFINICIN:</p><p>Se define PA normal cuando la PAsistlica y diastlica son inferiores alpercentil 90 para edad, sexo y talla. Sedefine HTA cuando la PA sistlica y/o</p><p>diastlica estn por encima del percentil95 especfico para edad, sexo y talla, en 3o ms ocasiones. Los valores de PAsistlica y/o diastlica que son percentil90th pero </p></li><li><p>7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p> 2/22</p><p>1 de diciembre de 2013</p><p>Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p>FCM-UNAH</p><p>Internado de Pediatra; IV RotacinTabla I Definicin de Hipertensin Arterial</p><p>Percentil de PAS y/o PAD</p><p>Normal Menor 90</p><p>Normal-Alto(pre hipertensin)Mayor o igual 90 a 95Mayor o igual 120/80, aun si menor de 90 enadolescentes</p><p>Hipertensin Estadio I 95 al 99 ms 5 mmHg</p><p>Hipertensin Estadio II Mayor 99 ms 5 mmHgTask Force on High Blood Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics 2004</p><p>EPIDEMIOLOGA:</p><p>La prevalencia en nios es</p><p>significativamente menor que en adultosy flucta entre 1 y 3%. Lo ms frecuentees que se deba a un proceso subyacente(hipertensin secundaria)6,7,4. Sinembargo, en la adolescencia aumenta encuatro a cinco veces, con evidencias queuno de los factores determinantes es laobesidad. El hecho de que la medicin dela PA, no sea una rutina, tal como lo sonel peso y la talla, permite suponer que latasa de HA podra ser mayor.</p><p>Una de las peculiaridades msimportantes de la PA en la infancia esque es un parmetro variable con unaamplia distribucin de los valores de PAque aumenta progresivamente enrelacin al crecimiento y desarrollocorporal a lo largo de los aos, 8comportamiento que adems difieresegn el sexo deben tomarse en cuentalas grandes variaciones en el pesocorporal, estatura, edad y otrosparmetros propios de los menores. Si laHTA (sistlica o diastlica) se encuentrapor encima de un percentil de 90, lamedicin debe repetirse en al menos dosocasiones durante la misma sesin antesde interpretar el resultado.</p><p>1Debera estar incluida en el examenfsico, en los controles sanos o por lomenos una vez por ao. Si uno de lospadres es hipertenso, el riesgo del niode serlo aumenta entre un 15 a un 20%,pero si ambos lo son, el riesgo aumentahasta en un 50%; en estos casos, lapresin debera ser tomada en cadaexamen fsico.</p><p>1Al igual que en los adultos, la HTA sepuede clasificar en esencial o secundaria,y aguda crnica. La mayora tienen un</p><p>aumento moderado de la PA y se losubica como HTA esencial. El 10%presenta PA ms elevada y caen en elrubro de HTA secundaria.3 En lospacientes peditricos, en cerca del 80%de los casos es posible demostrar unacausa clara que permita explicar laelevacin de las cifras tensionales (HTAsecundaria), tan solo un 10% de estossern considerados en el grupo dehipertensin arterial esencial (HTA</p><p>primaria). De acuerdo con los distintosgrupos etarios se puede considerar laposible etiologa 1 En este grupo, el 80 a90% de los nios tienen como causa unaenfermedad renal, un 10% renovascular yun 5% coartacin artica. Mientras mspequeo es el nio, mayor es la</p></li><li><p>7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p> 3/22</p><p>1 de diciembre de 2013</p><p>Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p>FCM-UNAH</p><p>Internado de Pediatra; IV Rotacinprobabilidad que su HTA sea secundaria.Las causas de HTA varan segn la edad.En los nios de 1 a 5 aos, lasenfermedades del parnquima renal,</p><p>coartacin artica y estenosis de laarteria renal. En los de 6 a 10 aos,estenosis arterial renal, enfermedad delparnquima renal e HTA esencial. En losadolescentes es la HTA esencial, seguidapor las enfermedades del parnquimarenal.</p><p>6Muchos de estos adolescentes tienenuna PA levemente aumentada, razn porla cual son asintomticos. La mayora de</p><p>ellos tienen una HTA primaria o esencialy esto hace que en ellos se puedanrealizar intervenciones simples queresuelven el problema actual y futuro.Por el contrario, la HA es frecuentementesintomtica y severa en los nios mspequeos y es en estos donde prevalecela HA secundaria.</p><p>MANIFESTACIONES CLNICAS:</p><p>El conocimiento de los valores normales,para sexo y grupo etario permitira hacerdiagnstico de HTA, as como identificarnios asintomticos hipertensos enriesgo de algn compromiso orgnico, 4partiendo con una anamnesis y examenfsico completo.3 Los sntomas de HTAson escasos, poco relevantes y aparecentardamente o cuando las cifras depresin se han elevado mucho, estosconsisten en cefalea occipital al</p><p>despertar, que disminuye a lo largo delda, nauseas, vmitos, letargia, fotopsias,tinitus y epistaxis, a veces convulsiones.7</p><p>Aproximadamente el 15% de los niosroncan y 1% al 3% presentan alteracinen la respiracin durante el sueo (apneadel sueo), por lo anterior debe</p><p>evaluarse el patrn del sueo y susalteraciones3. La parlisis de Bell es unsigno precursor de hipertensin arterialsevera1. El examen fsico del hipertenso</p><p>frecuentemente es normal, excepto porla elevacin de la presin, sin embargopuede brindar una gua que permitaidentificar las diferentes etiologas. 3</p><p>El examen fsico debe enfatizar:</p><p>1. La bsqueda de formas curables dehipertensin.</p><p>2. Estimar cuantitativamente los efectoscolaterales o repercusin sistmica de</p><p>la hipertensin.7</p><p>Inspeccin: La facies del nio puedecorresponder a diferentes sndromes;como los sndromes de Williams (faciesde duende), de Cushing (facies de lunallena) o de Turner, que muchas vecescursan con HTA. La piel puede estarplida o enrojecida en elfeocromocitoma. La presencia de</p><p>manchas caf con leche puedecorresponder a neurofibromatosis. Losadenomas sebceos estn presentes enla esclerosis tuberosa y el exantemamalar en el lupus eritematoso sistmico4.</p><p>Crecimiento y desarrollo: El peso y laestatura son importantes, una detencindel crecimiento puede estar indicandouna enfermedad renal crnica, unaacidosis tubular distal, hipertensin</p><p>severa. La obesidad de tipo central seasocia a hipertensin esencial3.</p><p>El examen fsico se debe iniciar con ladeterminacin de percentiles para peso ytalla e ndice de masa corporal3.</p></li><li><p>7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p> 4/22</p><p>1 de diciembre de 2013</p><p>Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p>FCM-UNAH</p><p>Internado de Pediatra; IV RotacinTabla II: Presin arterial manual segn e dad, gnero y percentil de talla 7</p><p>PresinArterial</p><p>Edad(aos)</p><p>Percentil Talla</p><p>Nios Nias</p><p>p5 p25 p75 p95 p5 p25 p75 p95</p><p>Sistlica</p><p>3 104 107 111 113 104 105 108 1106 109 112 115 117 108 110 112 114</p><p>10 114 117 121 123 116 117 112 114</p><p>13 121 124 128 130 121 123 126 128</p><p>16 129 132 136 138 125 127 130 132</p><p>Diastlica</p><p>3 63 64 66 67 65 65 67 68</p><p>6 72 73 75 76 71 72 73 75</p><p>10 77 79 80 82 77 77 79 80</p><p>13 79 81 83 84 80 81 82 84</p><p>16 83 84 86 87 83 83 85 86</p><p>Cerebro: Convulsiones, ictus, alteracionesvisuales y cambios vasculares retinianosson complicaciones asociadas con la HTAgrave en nios e incluso en lactantes,aunque su frecuencia es escasa debido aldiagnstico precoz y a la instauracin deun tratamiento antihipertensivo eficaz.</p><p>Oftalmoscopia: En fases tempranas deldesarrollo de la HTA pueden darselesiones vasculares en pequeas arterias</p><p>(estrechamiento de las arteriolas). Sinembargo, hasta la fecha se han realizadopocos estudios en que se hayan evaluado</p><p>las alteraciones retinianas en nios conHTA. En un estudio en el que se incluy a97 nios y adolescentes con HTAesencial, se observ que el 51%presentaba alteraciones retinianas, quese detectaron mediante oftalmoscopiadirecta. Recientemente Mitchell et al,utilizando anlisis cuantitativo de lasimgenes retinianas digitales, observaronque, incluso en nios de edadescomprendidas entre 6 y 8 aos, cada</p><p>incremento de 10 mmHg en la PAS seasociaba con un estrechamiento de lasarteriolas de 1,432,08 mm. 5</p><p>Tabla III: Cambios vasculares en fondo de ojo en pacientes con hipertensin</p><p>sostenida crnica </p><p>Grado Cambios vasculares en fondo de ojo</p><p>Grado 1 Estrechamiento arteriolar mnimo</p><p>Grado 2Aparicin de arteriolas con aspecto de alambre de cobre debido a</p><p>engrosamiento y prdida del brillo de los vasos alreflejo luminoso.Grado 3 Retinopata angioespstica secundaria o espasmo arteriolar, hemorragias,</p><p>exudados algodonosos y edema retiniano.</p><p>Grado 4 Adems de lo que se presente en el tercer grado hay papiledema.</p></li><li><p>7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p> 5/22</p><p>1 de diciembre de 2013</p><p>Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p>FCM-UNAH</p><p>Internado de Pediatra; IV RotacinCuello: Se debe realizar la palpacin deltiroides y la auscultacin de soplos. 7</p><p>Aspecto cardiovascular: Palpacin depulsos, los pulsos deben tomarse en</p><p>decbito y de pie y en las 4extremidades, la desaparicin odisminucin en intensidad de los pulsosen las extremidades inferiores inclinanhacia coartacin de la aorta, hecho quese acenta si previamente se hasometido el individuo a ejercicios fsicos,as como un gradiente mayor de15mmHg en la toma de la TA entremiembros superiores e inferiores. 4</p><p>Auscultacin: La aparicin de un cuartoruido, ritmo de galope, de soplos y laauscultacin de frotes bilaterales en lasbases pulmonares puede indicar una fallaventricular izquierda, secundaria a lahipertensin3, en presencia de HTArenovascular, enfermedad de Takayasu yotras enfermedades de la pared arterialpueden existir soplos. La taquicardia nosorienta hacia hipertiroidismo,feocromocitoma, neuroblastoma.4 El</p><p>corazn es un rgano de choque de lahipertensin y responde con hipertrofiadel ventrculo izquierdo, constituyendohasta la actualidad la manifestacin msextensamente documentada en nios yadolescentes del dao orgnico causadopor la HTA.9</p><p>Otros aspectos: El examen abdominal esimportante. Deben buscarse masas deorigen renal (Wilms) o extrarrenal, como</p><p>el feocromocitoma,</p><p>7</p><p>Pueden palparse losriones en el rin poliqustico, lahidronefrosis o los riones displasicos 4La existencia de soplos puede indicar unaestenosis de arteria renal. La evaluacinde los caracteres sexuales secundarios esnecesaria, ya que en el sndromeadrenogenital hay desarrollo precoz en</p><p>hombres y virilizacin en mujeres.7 Esimportante buscar signos y sntomassugerentes de enfermedad renal, comoedema, hematuria y proteinuria.1</p><p>Evaluacin de las causas de hipertensin</p><p>arterial sistmica secundaria.</p><p>La HTA secundaria es ms comn ennios, por esto se debe considerar, entodo nio con tensin arterial elevada, laposibilidad de presentar un patologa debase que tal vez genera la hipertensin.Una regla general es que mientras menores el paciente o ms severa es lahipertensin, ms alta es la probabilidadde que la HTA sea secundaria a algunacondicin subyacente.3</p><p>En la hipertensin arterial secundaria labsqueda debe ser de lo ms sencillo a loms complejo:1. Identificar los sntomas y signos quesugieren una patologa determinada.2. Descartar que sea secundaria afrmacos o a la ingesta de drogas.</p><p>Cuando la hipertensin es menos severay se establece en forma crnicacontribuye a dao de rgano blancosiendo los rganos ms afectados rin ycorazn. 7</p><p>DIAGNSTICO:</p><p>Para realizar un diagnstico adecuado,oportuno y certero de hipertensinarterial en la infancia se debern tenerdiferentes factores en cuenta; elconocimiento de la diversidad de causaya sean primaria o secundaria; El niohipertenso debe evaluarseindividualmente segn edad, gnero,niveles de PAS y PAD, partiendo con unaanamnesis y examen fsico completo,exmenes complementarios, adems</p></li><li><p>7/22/2019 Protocolo Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p> 6/22</p><p>1 de diciembre de 2013</p><p>Protocolo de Investigacin Hipertensin Arterial en Pediatra</p><p>FCM-UNAH</p><p>Internado de Pediatra; IV Rotacindeben evaluarse factores de riesgogenticos y ambientales de HTA. Debeinvestigarse antecedentes de HTA y/oenfermedades cardiovasculares</p><p>familiares y sobre mecanismos genticosrelacionados con la PA.</p><p>Registro de Presin Arterial La PA debemedirse con el nio en decbito dorsal,con el brazalete del esfigmomanmetrocubriendo dos tercios de la extensin delbrazo derecho, en ambiente tranquilo,temperatura agradable y despus dereposar, al menos 5 minutos. El mangodebe rodear completamente lacircunferencia del brazo, cubriendo el75% de su longitud, (distancia entre elacromion y el olecranon), dejandoespacio suficiente en la fosa ante cubitalpara colocar la campana delfonendoscopio. En caso de no contar conel mango adecuado, es mejor usar unolevemente ms ancho. El mango msestrecho entrega cifras ms elevadas dePA. La presin arterial sistlica (PAS) se</p><p>registra cuando aparece el primer ruidoarterial (fase I de Korotkoff), y la presinarterial diastlica (PAD), con ladesaparicin completa el ruido (fase V deKorotkoff).7 Se debe utilizar brazaletesadecuados para cada paciente. Estosdeben tener una cmara inflable menordel 40% de la circunferencia del brazo yse debe ubicar en un punto medio entreel acromion y el olecranon.</p><p>Comercialmente existen los brazaletesestandarizados para cada grupo de edad(Tabla 1). 3</p><p>Los mtodos ms usados en pediatrapara medir la PA son:Medicin Directa: se obtiene empleandoun transductor de presin unido a un</p><p>catter que ha sido instalado en unaarteria. Es una tcnica invasiva y puedeimplicar complicaciones. Es exacta yreproducible. Auscultacin con</p><p>esfigmomanmetro de mercurio (oanaeroide): es el ms usado en laprctica clnica, confiable, fcilmentereproducible y junto al directo y eloscilomtrico son los nicos que midenPAD. Ultrasonido (Dopple...</p></li></ul>

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