protocolo evaluacion pulmonar preoperatoria

HOSPITAL NACIONAL GENERAL DE NEUMOLOGIA Y MEDICINA FAMILIAR

“DR. JOSE ANTONIO SALDAÑA”

LINEAMIENTOS PARA EVALUACCION PRE OPERATORIA PULMONAR EN

CIRUGIA NO TORACICA.

RESPONSABLES:

DRA. ESPERANZA CAROLINA FLORES.

DR. MANUEL ARNOLDO MEJIA ESCOBAR.

DRA. EDDA LEONOR VELASQUEZ DE CORTEZ

LOS PLANES DE RENDEROS, PANCHIMALCO, SAN SALVADOR, EL SALVADOR,

CENTROAMERICA, ABRIL 2015.

1. INTRODUCCIÓN

La evaluación clínica previa a la cirugía se puede definir bajo dos directrices: evaluación pre-

operatoria quirúrgica y evaluación pre-operatoria anestésica, ambas tienen como objetivo

final determinar el riesgo peri-operatorio y complicaciones respiratorias para el paciente que

será sometido a cirugía.

Existen criterios que definirán conductas o toma de decisiones frente a un paciente con un

requerimiento anestésico y estos se pueden medir a través de diferentes escalas o definir a

través de diagramas de acción, ambas fórmulas van a contribuir a tomar decisiones en

cuanto a oportunidad de la evaluación pre- anestésica, conductas terapéuticas o diagnosticas

previas a la aplicación de la anestesia (como por ejemplo: derivaciones a otro especialista,

nuevas imágenes, necesidad de transfusiones, protección renal, suspensión de fármacos),

fármacos a utilizar durante el procedimiento, profilaxis, finalmente tipo de anestesia a

aplicar, y proyección de la recuperación post operatoria inmediata.

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GENERAL

Definir las principales indicaciones de una evaluación preoperatoria pulmonar para generar

conductas terapéuticas que disminuyan los riesgos en el paciente sometido a un

procedimiento quirúrgico y la solicitud innecesaria de la misma, que atrase una cirugía.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Establecer los criterios para solicitar la evaluación pulmonar preoperatoria.

Recopilar información clínica relevante y efectuar las pruebas de laboratorio que

sean necesarias.

Valorar los índices de riesgo anestésicos.

Reducir las morbi-mortalidad peri operatoria.

3. ALCANCE

Todo paciente que cumpla los criterios citados para evaluación neumológica Preoperatoria

que consulte el Hospital Nacional de Neumología y Medicina Familiar “José Antonio

Saldaña”.

4.0 PROCESO DE EVALUACION PRE- ANESTESICA

4.1 FACTORES DE RIESGO DE COMPLICACIONES PULMONARES

Las condiciones que nos predisponen a desarrollar complicaciones pulmonares durante la

cirugía pueden englobarse durante dos periodos: El preoperatorio (relacionados con el

paciente) y el intraoperatorio (relacionados con el procedimiento quirúrgico).

TABLA 1

FACTORES DE RIESGO PARA PREDECIR

COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS*

FACTORES DE RIESGO PREOPERATORIOS

EPOC

Edad > 60 años

Tabaquismo activo

Hipertensión pulmonar clase II

Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

Alteración nutricional (Desnutrición, obesidad Grado II)

FACTORES DE RIESGO INTRAOPERATORIOS

Sitio de cirugía: Abdominal superior, torácica, neurocirugía

Anestesia general

Uso de Pancuronio

Duración de la cirugía > 1 hora

Cirugía de emergencia

*NYHA (New York Heart Association).

4.2 TIPO DE CIRUGIA

Se deberá considerar ademas el tipo de cirugía a realizar y los riesgos potenciales que esta

podría presentar al efectuarse:

TABLA 2

GRADOS TIPO DE CIRUGIA

GRADO 1 Drenaje de abscesos

GRADO 2

Artroscopias, Reparo de hernia,

Safenectomía, Tonsilectomía,

Apendicectomía.

GRADO 3

Histerectomía abdominal total, resección

endoscópica de la próstata, tiroidectomía,

laminectomía.

GRADO 4

Reemplazo total de una articulación,

resección de colon, cirugías pulmonares,

disección radical de cuello.

NEUROCIRUGIA -

CIRUGIA

CARDIOVASCULAR -

4.3 TIPO DE ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL:

Aquella que compromete la conciencia y que supone la abolición de reflejos y la

aparición de amnesia, relajo neuromuscular hipnosis, mediante el suministro de

fármacos por vía endovenosa, inhalatoria o ambas.

ANESTESIA REGIONAL:

Administración de fármacos anestésicos locales y coadyuvantes en relación a plexos

o sistema nervioso periférico (médula espinal)

ANESTESIA LOCAL:

Aquella que elimina la sensibilidad dolorosa en un lugar específico del cuerpo,

relacionado a un dermátoma.

4.4 PRIORIDAD QUIRURGICA

En el proceso de evaluación preanestésica se deberá considerar el tipo de cirugía a realizar

para lo cual englobamos a los pacientes en dos grupos:

Pacientes electivos: corresponde a los pacientes cuyas intervenciones quirúrgicas se

programan con a lo menos un día de anticipación, el cual debe cumplir ciertos

criterios relacionados con estudio previo de acuerdo a co-morbilidad.

Pacientes de urgencia: son pacientes cuyo requerimiento quirúrgico surge de una

situación de emergencia factible de resolver con cirugía y los criterios de inclusión

anestésica son distintos a los del paciente electivo.

4.5 ESTADO CLINICO

Una de las consideraciones más importantes a la hora de establecer el riesgo de

complicaciones postoperatorias es establecer el estado clínico del paciente.

La escala que tradicionalmente se utiliza para determinar el riesgo quirúrgico y anestésico es

la de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). A pesar de que no ha sido definida en

función del tipo de enfermedad y edad, se ha mostrado relativamente precisa en la predicción

de la mortalidad quirúrgica global.

TABLA 3

ESTADO CLINICO - ASA

I Paciente sano

II

Paciente con enfermedad sistémica moderada y/o bien controlada (HTA controlada,

anemia, tabaquismo, DM controlada, asma, embarazo, obesidad, edad < de 1 año o >

de 70 años)

III

Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero que no es

incapacitante (Ángor, HTA no controlada; DM no controlada, asma, EPOC,

antecedente de IAM, obesidad mórbida)

IV

Paciente con enfermedad sistémica incapacitante, que supone una amenaza constante

para su vida (Ángor inestable, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca global,

hepatopatía, insuficiencia renal)

V Paciente moribundo que probablemente no sobrevivirá 24 horas, con o sin intervención

E

Paciente que es intervenido de emergencia, no se puede esperar la optimización de

su condición antes de realizar la intervención.

5.0 FUENTES DE INFORMACIÓN PARA UNA EVALUACIÓN PRE-

ANESTÉSICA.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico,

orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

La anamnesis

Examen físico

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de

laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el

paciente.

5.1 LA ANAMNESIS

Es la reunión de datos subjetivos y relativos a un paciente, que pueden proporcionar

información relevante para el diagnóstico. Comprende:

A. Datos de identificación: Filiación, sexo, edad, kilos de peso.

B. Aspectos principales de la enfermedad quirúrgica actual y los sistemas que se ven

afectados.

C. Antecedentes personales: Enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas y

accidentes, (preferentemente en orden cronológico y con la terapéutica aplicada),

alergias, medicamentos (dosis, duración, efectividad, efectos secundarios), Hábitos

(alcohol, tabaquismo, drogas), historia de anestesias previas (tipo de anestesia,

efectos adversos).

D. Antecedentes familiares: Con especial mención de las enfermedades influidas por

factores ambientales (asma) o hereditarias.

E. Interrogatorio y revisión por sistemas:

1. Circulatorio (HTA, ICC, Miocardiopatía, Cardiopatía isquémica, angina de

pecho, alteración del ritmo, tolerancia al ejercicio)

2. Respiratorio (Tos, esputo, estridor, asma, IRA, dificultad respiratoria)

3. SNC (Cefaleas, disturbios visuales, convulsiones,

4. Hepático ( hepatitis, ictericia)

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cl%C3%ADnico

http://es.wikipedia.org/wiki/Anamnesis

http://es.wikipedia.org/wiki/Exploraci%C3%B3n_complementaria

5. Renal

6. Gastrointestinal (nauseas, vómitos, reflujo, diarrea, pérdida de peso)

7. Endocrino ( DM, alteración tiroidea, feocromocitoma)

8. Hematológico (Sangrado excesivo, anemia)

9. Músculo esquelético ( dolor de espalda, dolor articular, artritis, grado de

pérdida de fuerza muscular)

10. Reproductivo (historia menstrual)

11. Estado dental (dentadura postiza)

12. Obesidad

5.2 EXAMEN FÍSICO

Valoración del aspecto general del paciente (peso actual, P/A, FC)

Auscultación respiratoria con estudio de la vía aérea, dentadura, apertura bucal,

medición entre el cartílago tiroides y mentón para predecir dificultades en la

intubación (Escala de Mallampati).

Exploración del sistema cardiocirculatorio (P/A, auscultación cardiaca, palpación de

pulsos centrales y periféricos).

Pulmonar

Abdominal

En extremidades, valorar edemas y alteraciones de la vascularización periférica)

SNC y neuromuscular

Zona a intervenir o bloquear ( estudio de región lumbar en caso de anestesia regional)

Valorar estado nutricional e hidratación.

5.3 EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA

Uno de los principales problemas a la hora de realizar una evaluación pulmonar preoperatoria

es la indicación de los exámenes de laboratorio a realizar, estos deberán determinarse basados

en el riesgo quirúrgico del paciente y el tipo de cirugía a realizar.

TABLA 4

GRADO I: CIRUGIA MENOR

ASA I (Adultos ≥ 16 años )

EXAMENES EDAD (Años)

≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81

Rayos X de Tórax P.A. NO NO NO NO

Electrocardiograma NO SI

Hemoglobina NO NO

Tiempos de Coagulación NO NO NO NO

Pruebas de función renal NO NO

Glucosa NO NO NO NO

Examen general de orina

ASA GRADO II (Comorbilidad respiratoria)


≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81

Rayos X de Tórax P.A. NO

Electrocardiograma NO

Hemoglobina

Tiempos de coagulación NO NO NO NO


Glucosa NO NO NO NO


Gases arteriales

Pruebas de función pulmonar NO NO NO NO

ASA GRADO III (Comorbilidad respiratoria)


≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81

Rayos X de Tórax P.A.

Electrocardiograma

Hemoglobina


Pruebas de función renal

Glucosa NO NO NO NO


Gases arteriales


TABLA 5

GRADO II: CIRUGIA RIESGO INTERMEDIO



≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81

Rayos X de Tórax P.A. NO NO NO NO

Electrocardiograma NO SI

Hemoglobina NO SI SI



Glucosa NO




≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81


Electrocardiograma NO

Hemoglobina


Pruebas de función renal NO

Glucosa NO NO NO NO


Gases arteriales




≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81


Electrocardiograma SI SI

Hemoglobina SI


Pruebas de función renal

Glucosa NO NO NO NO


Gases arteriales

Pruebas de función pulmonar

TABLA 6

GRADO III: CIRUGIA MAYOR



≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81

Rayos X de Tórax P.A. NO NO

Electrocardiograma NO SI SI

Hemoglobina SI SI SI SI


Pruebas de función renal SI SI

Glucosa




≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81


Electrocardiograma SI



Pruebas de función renal SI SI

Glucosa NO NO NO NO


Gases arteriales

Pruebas de función pulmonar NO



≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81





Pruebas de función renal SI SI SI SI

Glucosa


Gases arteriales


TABLA 7

GRADO IV: CIRUGIA DE ALTO RIESGO



≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81

Rayos X de Tórax P.A. NO NO

Electrocardiograma NO SI SI


Tiempos de coagulación


Glucosa


ASA II (Adultos ≥ 16 años )


≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81






Glucosa NO NO NO NO


Gases arteriales


ASA III (Adultos ≥ 16 años )


≥ 16 a 40 41 a 60 61 a 80 ≥ 81


Electrocardiograma SI SI SI




Glucosa


Gases arteriales


6. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

Las complicaciones pulmonares postoperatorias son un factor contribuyente importante al

riesgo de la cirugía y la anestesia.

Las complicaciones pulmonares pueden ser más acertadas que las cardiacas para predecir la

mortalidad a largo plazo después de la cirugía.

La complicación postoperatoria se define como una segunda enfermedad, inesperada, que

ocurre hasta 30 días después de una intervención quirúrgica, alterando el cuadro clínico del

paciente, y que requiere una intervención terapéutica. Las complicaciones pulmonares

postoperatorias tienen incidencia bastante variable, del 10 al 80%, dependiendo de la

población estudiada, de la definición adoptada para complicación y de la presencia de

factores de riesgo inherentes al propio paciente; entre las más frecuentes se encuentran la

atelectasia, las infecciones traqueo bronquiales, las neumonías, la insuficiencia respiratoria

aguda, la ventilación mecánica prolongada y el broncoespasmo.

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS*

COMPLICACIONES GENERALES

Atelectasias

Infección

Bronquitis

Neumonía

Broncoespasmo

Embolia pulmonar

Exacerbación de la enfermedad crónica

Falla respiratoria y prolongación de ventilación invasiva o no invasiva

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

Síndrome de distres respiratorio del adulto

COMPLICACIONES EN CIRUGIAS CARDIO-TORACICA

Lesión al nervio frénico

Derrame pleural

Fistula Broncopleural

Empiema

Anastomosis gastroesofágica

Arritmias postoperatorias

*Adaptado y modificado por Swenson.

La incidencia de trombosis venosa profunda en pacientes sometidos a cirugía abdominal sin

profilaxis antitrombótica oscila entre el 20 y el 30% y la del embolismo pulmonar entre el

0,3 y el 0,8%.

La profilaxis con heparina no fraccionada disminuye la incidencia de trombosis venosa

profunda y embolismo pulmonar al 7 y 0,1, respectivamente. Las heparinas de bajo peso

molecular son tan efectivas como la no fraccionada y se asocian con menor riesgo de

hemorragia y hematomas en la zona de punción.

FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD TROMBEMBOLICA

PERIOPERATORIA

RIESGO BAJO

Cirugía no complicada de la litiasis biliar

Toda cirugía si:

Edad < 40 años

Duración < 30 min

Sin factores de riesgo asociado

RIESGO MODERADO

Cirugía abdominal excepto (litiasis biliar no complicada y cirugía colorectal) si:

Edad > 40 años

Duración > 30 min

Sin factores de riesgo importante*

RIESGO ALTO

Cirugía colorectal

Cirugía abdominal (excepto litiasis biliar) si:

Edad > 40 años

Duración > 30 min

Factores de riesgo importante* (1 o más)

*Factor de riesgo importante: antecedente de enfermedad tromboembólica,

neoplasia, hipercoagulabilidad

7. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR RIESGO DE COMPLICACIONES

PULMONARES POSTOPERATORIAS

La valoración prequirúrgica debe detectar y cuantificar las condiciones que podrían producir

complicaciones pulmonares postoperatorias a efecto de tomar las medidas necesarias para

reducir su impacto (optimización prequirúrgica, cambio de la estrategia anestésico -

quirúrgica, área adecuada para manejo postoperatorio, etc.).

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR RIESGO DE COMPLICACIONES

PULMONARES POSTOPERATORIAS

PREOPERATORIO

Cese del tabaquismo 6 a 8 semanas antes de la cirugía

Rehabilitación pulmonar: Entrenamiento de los músculos inspiratorios

INTRAOPERATORIO

Uso de Bloqueantes Neuromusculares diferentes al Pancuronium

POSTOPERATORIO

Uso de espirómetro de incentivo

Uso de CPAP

FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN PREOPERATORIA EN CIRUGÍA NO TORACICA

Paciente candidato a

cirugía Cirugía electiva

Factores de riesgo

No amerita

evaluación

neumológica

Grado 1 y 2

No amerita

evaluación

neumológica

EVALUACIÓN

NEUMOLÓGICA

Estado clínico

ASA I y II

Tipo de cirugía

Grado 1 y 2 Grado 3 y 4

No amerita

evaluación

neumológica

EVALUACIÓN

NEUMOLÓGICA

Cirugía de Urgencia

No Si

Tipo de cirugía

Grado 3 y 4

ASA I y II

protocolo evaluacion pulmonar preoperatoria

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